Escuela de Medicina Campus Reaca

Inmunidad y agentes Parasitarios

Mayo, 2008

INTRODUCCIN

Primero que todo, las enfermedades parasitarias hace referencia a aquellas producidas por protozoos, helmintos (gusanos: nemtodes y platelmintos) y ectoparsitos. La mayor parte de los parsitos sufren ciclos vitales complejos y su entrada en el hombre se puede producir por picaduras de huspedes intermediarios infectados, heces, carnes animales, fomites, entre otros. Suelen producir infecciones crnicas, debido a una dbil inmunidad innata contra ellos y a la capacidad de los parsitos per se, para evadir al sistema inmunitario. Este hecho de la cronicidad de la infeccin parasitaria, hace que la respuesta inmune tambin sea continuada llegando, en muchos casos, a tener mayores consecuencias clnico-patolgicas que la propia infeccin inicial. Adems, muchos parsitos resisten el intento de lisis de la va alternativa del complemento, debido a que pueden perder los antgenos reconocidos o a que pueden adquirir protenas reguladoras del husped. Los macrfagos pueden fagocitar muchos protozoos aunque, en ocasiones, muchos resisten la muerte por este mtodo e, incluso, pueden replicarse dentro del macrfago. Tambin pueden ser atacados por mecanismos citocidas de neutrfilos y macrfagos, aunque el tegumento de los helmintos (metazoos) les hace resistentes. El principal mecanismo de defensa frente a los protozoos que sobreviven dentro de los macrfagos es la inmunidad mediada por clulas, particularmente la activacin de los macrfagos por citoquinas derivadas de las clulas T CD4+ Th1. Sin embargo, la activacin de clulas Th2 por los protozoos da como resultado un aumento de la supervivencia del parsito y exacerbacin de las lesiones, debido a las acciones supresoras de las citoquinas de las clulas Th2 sobre los macrfagos (por ejemplo, la IL-4 puede inhibir el efecto activador del IFN ).

La defensa contra muchas infecciones por helmintos est mediada por anticuerpos IgE y polimorfonucleares eosinfilos. En este tipo de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC), la IgE se une a la superficie del helminto para, posteriormente, unirse los eosinfilos que secretan las enzimas de los grnulos que destruyen a los parsitos. De lo anteriormente expuesto, queda de manifiesto que el organismo tiene un sistema especializado para hacer frente a los diversos agentes parasitarios que injurian al organismo humano. El presente taller, tiene por objetivo fundamental, estudiar los principales medios inmunolgicos que responden a agentes parasitarios que afectan al organismo humano; Tanto, en el mbito de la inmunidad innata, como adaptativa.

Mirada integral de la respuesta inmunitaria

Figura N1 El sistema inmunolgico de un individuo inmunocompetente, es altamente eficiente para reconocer sustancias extraas y diferenciarlas de las propias. Ello a objeto de controlar a los agentes patgenos.

Al tratar el tpico que nos concierne es fundamental acordar algunas definiciones y conceptos pertinentes al contexto de estudio: Primero que todo, se deben considerar 3 elementos claves en el desarrollo de una parasitosis: 1.- El parsito. 2.- El husped. 3.- El medio ambiente. 1.- El parsito: Se define como parsito a todo ser vivo, vegetal o animal, que pasa toda, o parte de su existencia, a expensas de otro ser vivo, generalmente ms potente que l (husped), del cual vive causndole o no injuria, que puede ser aparente o inaparente, y con quien tiene una dependencia obligada y unilateral. Tipos de parasitismo: 1. Parasitismo obligatorio: los parsitos necesitan para vivir hacer vida parasitaria. Este estado puede ser permanente, permanente estacionario, peridico o temporario. 2. Parasitismo facultativo: son seres de vida libre que en circunstancias favorables hacen vida parasitaria. 3. Parasitismo accidental: no son parsitos verdaderos, pero ocasionalmente pueden serlo. 4. Parasitismo extraviado: parsitos de los animales que anormalmente pueden encontrarse en el hombre. 5. Parasitismo errtico: cuando la localizacin del parsito, en el husped, no es en el rgano o tejido habituales.

Ciclos de vida del parsito: 1. Ciclos directos (monoxenos): son aquellos en los que no es necesaria la presencia de un husped intermediario. Pueden ser breves donde la forma emitida es la infectante o largos, donde la forma emitida necesita un determinado tiempo en el medio (generalmente el suelo) para transformarse en infectante. En general, los parsitos con ciclos directos cortos son cosmopolitas y los directos largos estn condicionados por las situaciones climticas. 2. Ciclos indirectos (heteroxenos): son los que necesitan un husped intermediario para completar su ciclo. La presencia de estas parasitosis en un rea determinada depende de la existencia de ese husped intermediario. Caractersticas ms importantes de los parsitos: Resistencia al medio exterior: para enfrentar los factores climticos y algunos agentes qumicos, los huevos, quistes o larvas se protegen con cubiertas proteicas que los hacen resistentes. Patogenicidad: est relacionada con la morbilidad y la mortalidad. Algunos parsitos son patgenos por s mismos, y otros lo son, dependiendo de las caractersticas del husped; sto hace que un mismo parsito pueda o no producir enfermedad. Por esta razn existen el portador sano y los parsitos oportunistas, que se manifiestan en pacientes inmunocomprometidos. Autoinfeccin: es la forma para que el parsito permanezca por ms tiempo en el husped. Puede ser autoexoinfeccin, en la que est en el exterior un tiempo muy corto; o autoendoinfeccin, en la que se multiplica dentro del husped, y la recontaminacin se hace en el interior del mismo.

Prepatencia: es el tiempo que transcurre entre la entrada del parsito al husped y la demostracin de ste, o sus formas de desarrollo, ya sea por la observacin directa, estudios bioqumicos, cultivos, etc. Viabilidad: es importante que las formas emitidas al exterior por el parsito sean viables a travs de estructuras resistentes, tanto al medio como a los huspedes intermediarios. Se asegura de esta forma la continuidad del ciclo y su permanencia. Diapausa: es el estado en que muchas veces las larvas de los parsitos permanecen en el organismo del husped en forma latente encapsuladas o formando quistes para evadir la respuesta inmunolgica. Longevidad: la longevidad de un parsito admite dos formas: longevidad verdadera, cuando permanecen muchos aos en un organismo; o perpetundose por medio de la autoinfeccin aunque el parsito tenga vida muy corta. Fecundidad: la capacidad para emitir determinada cantidad de formas parasitarias le sirve al parsito para perpetuarse. Es til conocerla, ya que a travs de ello (por ejemplo, en los helmintos, postura diaria de huevos), es posible hacer el clculo aproximado del nmero de parsitos que infectan al husped. Evasin de la respuesta inmune: cuando un parsito entra en un organismo ste trata de eliminarlo al reconocerlo como agente extrao, y aqul pone en funcionamiento una serie de elementos para evadir el ataque, y poder as permanecer en el husped. Desarrolla para ello distintos mecanismos de escape, entre los que podemos citar:

1. Produccin de variaciones antignicas en la membrana: el parsito posee en su superficie glicoprotenas que funcionan como antgenos. Cuando penetra en el organismo elabora una serie de estos Ag, y el husped responde elaborando anticuerpos, pero cuando stos llegan al parsito ya se produjo una variante en el cdigo gentico de las glicoprotenas, no pudiendo ser atacado (inicialmente opsonizado). 2. Reclusin: el parsito se localiza en zonas de difcil acceso para el sistema inmune: dentro de las clulas, formando quistes, o en rganos como el ojo y el cerebro, que tienen baja respuesta inmunolgica (verdaderos santuarios inmunolgicos). 3. Rapidez de multiplicacin: algunos parsitos pueden cambiar rpidamente de un estadio a otro, con velocidad mayor que la que tiene el husped para elaborar sus anticuerpos; en consecuencia, cuando llegan para atacar al parsito no lo reconocen, porque el nuevo estadio tiene otros antgenos. 4. Dinmica de membrana o capping: el parsito tiene Ag sobre su superficie, el husped genera Ac y se forman los complejos Ag-Ac, se produce un movimiento de membrana y todos estos complejos se localizan en un punto, formando un casquete o capping que es secretado, eliminado al exterior o fagocitado. 5. Liberacin de factores bloqueantes: el husped elabora anticuerpos para eliminar al parsito, y ste responde liberando al medio sustancias bloqueantes que los inactivan.

2.- El husped: El husped es el individuo en el cual se aloja el parsito y le proporciona condiciones para su subsistencia como alimento, estmulo hormonal para su maduracin sexual, y para su crecimiento o simplemente proteccin. Se denomina husped definitivo al que permite al parsito desarrollar las formas adultas y sexuadas y, husped intermediario al que tiene formas en desarrollo, o que se reproducen de manera asexuada. El husped accidental es aqul en el cual el parsito no reside comnmente, porque las condiciones no son adecuadas para su desarrollo, y en consecuencia no puede completar su ciclo evolutivo. Para que se produzca una parasitosis es necesario que confluyan varios factores en el husped: Factores genticos y raciales: se observ que determinadas razas se infectan ms que otras, como tambin que dentro de una misma comunidad, con individuos con las mismas caractersticas sociales y raciales, algunos se infectan y otros no, lo que estara relacionado con determinados patrones genticos. Factores nutricionales: la dieta y el estado nutricional del husped son de considerable importancia en las formas clnicas de las parasitosis, tanto en la determinacin de la presencia de sntomas, como en la gravedad de ellos, ya que los parsitos para nutrirse, crecer y, a veces, reproducirse, utilizan todos los nutrientes que les provee el husped. Tambin los trastornos nutricionales graves pueden influir en la resistencia del husped, debido a sus efectos sobre los mecanismos inmunolgicos. Factores inmunolgicos: entre el husped y el parsito se establece un equilibrio de inmunorregulacin para que ambos sobrevivan. Una vez que el parsito entra en el husped, ste desarrolla una respuesta inmunolgica en la que participan anticuerpos, clulas efectoras y complemento, y aqul

desarrolla sus mecanismos de escape. Hay que destacar que para cada pareja husped-parsito hay un tipo de respuesta inmune y un mecanismo de escape especficos. Existen distintos tipos de comportamiento relacionados con la inmunidad: 1. Inmunidad esterilizante: el parsito enferma al husped, luego ste se recupera clnicamente y queda inmunizado contra ese parsito. Por ello no se produce reinfeccin. 2. Inmunidad concomitante: es el estado de inmunidad del husped a la reinfeccin o superinfeccin existente, inducida por la presencia de una poblacin parasitaria tolerada por el husped, contra una sobrecarga de esa misma poblacin. Este tipo de inmunidad no destruye a los organismos; la respuesta inmune depende de la supervivencia dentro o sobre el husped. La inmunidad desaparece cuando son eliminados los parsitos y el husped es susceptible otra vez a esa noxa. 3. Inmunidad innata: es la inmunidad presente en un organismo desde su nacimiento y comprende factores genticos, edad, desarrollo, cambios metablicos y hormonales que tienen influencia en el estado de inmunidad; ms elementos como la piel y las mucosas, que son barreras naturales. 4. Inmunodepresin: la respuesta inmune se encuentra disminuida o inhibida en forma transitoria, favoreciendo la permanencia y reproduccin de los parsitos. 5. Factores etolgicos o de comportamiento: estn directamente relacionados con los hbitos y costumbres del husped. Saber cmo vive, cmo ingiere y prepara sus alimentos, sus condiciones de higiene, etc., dan una informacin de cmo adquiere las parasitosis, y es informacin esencial para establecer una estrategia de prevencin. Factores sociales: existe una relacin directa entre parasitosis y condiciones socioeconmicas y culturales. Son factores fuertemente predisponentes:, tales como el

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hacinamiento, la falta de agua potable, las viviendas deficientes, la desnutricin y la falta de educacin sanitaria.

3.- El medio ambiente: El medio ambiente relaciona al husped con el parsito y puede ser un importante factor determinante para que exista enfermedad por parsitos. Tres elementos son fundamentales: el suelo, el agua y las condiciones geogrficoclimticas. a) El suelo: para determinadas parasitosis, sobre todo las helmintiasis, el suelo se comporta como un husped intermediario ya que recibe heces o agua contaminadas con parsitos en estadios no infectantes, y les ofrece condiciones de desarrollo, para que en determinado tiempo se transformen en estadios infectantes. Adems puede ser un excelente medio para la conservacin de estos ltimos. Los factores del suelo que favorecen la supervivencia de los parsitos son la humedad, la consistencia y composicin (arcilla, etc.) b) El agua: puede actuar como vehculo y diseminante de determinadas parasitosis; y ser necesaria para que los parsitos completen su ciclo biolgico por alojar y/o desarrollar huspedes intermediarios. c) Condiciones geogrfico-climticas: la humedad, las lluvias, la temperatura, la vegetacin, la latitud, la altitud, etc. pueden favorecer o entorpecer el desarrollo de parsitos y sus vectores o reservorios animales, determinando as la distribucin geogrfica de las parasitosis.

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Cadena epidemiolgica en el contexto de las infecciones parasitarias

Figura N2

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Agentes Parasitarios Existen diversos parsitos responsables de mltiples entidades patolgicas, el esquema que se presenta a continuacin, es un resumen til como recurso mnemotcnico.

Figura N3

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Protozoos Son organismos unicelulares eucariticos, con uno o ms ncleos; cada clula realiza las funciones necesarias de metabolismo (vas convergentes y divergentes) y reproduccin para vivir. Son de tamao variable, de 2 mm a 100 mm. Por su forma, pueden ser esfricos, ovoides, de simetra bilateral o polimorfos, como las amebas en estadio de trofozoto, que no tienen forma consistente debido a su citoplasma en movimiento constante. Las organelas de locomocin son: flagelos, cilios, pseudpodos y membrana ondulante. Pueden presentar estadio de quiste, que es su forma de resistir las condiciones adversas; se reproducen por fisin binaria y por fisin mltiple, aunque ocasionalmente lo hacen por conjugacin. Los protozoos intracelulares utilizan como mecanismo de evasin la rpida internalizacin celular; poseen en general un ciclo de vida con reproduccin sexual y asexual, interviniendo un vector biolgico invertebrado (insecto hematfago) y un husped vertebrado para su multiplicacin y transmisin. Ejemplos:
-Amebas (Amibiasis): Entamoeba histolytica -Flagelados: Giardia lamblia (Giardiosis), Dientamoeba fragilis. -Tricomonas: Trichomonas vaginalis (Tricomoniasis vaginal) -Apicomplexas:Cryptosporidium (Criptosporidiosis). -Ciliados: Balantidium coli (Balantidiosis) . -Otros protozoos que afectan al hombre: Cyclospora cayetanensis (Ciclosporiosis), Microsporidios (Microsporidiosis), -Blastocystis hominis (Blastocistosis). -Protozoos de la sangre: Plasmodium (Paludismo); Trypanosoma cruzi (Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas-Mazza) -Otras Tripanosomiasis: Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis) -Pneumocystis carinii

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Helmintos

Nematodos (gusanos redondos) Son gusanos de forma cilndrica, o de hilo, de simetra bilateral, no segmentados. El cuerpo es delgado, con el extremo anterior y posterior terminado en punta y est cubierto por una cutcula acelular. El tubo digestivo consta de boca, esfago, intestino y termina en el ano. Los sexos estn separados y existe dismorfismo sexual.

Ejemplos:
-Ascaris lumbricoides (Ascaridiosis) -Trichuris trichiura (Trichuriosis) -Enterobius vermicularis (Oxiuriosis) -Toxocara sp. (Larva migrans visceral y ocular) (Toxocariosis) -Trichinella spiralis (Triquinelosis)

Figura N4 Platelmintos (gusanos chatos o planos) o Cestodes Generalidades: Son de tamao variable, desde 3 a 5 mm (Echinococcus) hasta ms de 10 metros (Taenias y Diphyllobothrium) y de color blanco. La forma es acintada. Estn constituidos por: 1) un esclex o cabeza que sirve como rgano de fijacin a travs de 4 ventosas o dos botridias, y una corona o rostella que puede tener o no una corona de ganchos. 2) el cuello, que es la porcin intermedia desde donde se van generando nuevos segmentos o progltides y pueden ser inmaduros o grvidos; c) el cuerpo o estrbilo formado por los progltidas o segmentos en nmero de 3 (como el Equinococus) a centenares como las Taenias. Generalmente son hermafroditas, 15

necesitan de un husped intermediario y, algunos, de dos de ellos. Presentan formas larvarias (cysticercoides, cisticercos, caenurus, qustica, procercoide o pleocercoide). Los huevos estn constituidos por el vulo fecundado, rodeado de vitelius y envuelto en membranas embrionarias; ovalados, con una sola cubierta, y operculados o esfricos con varias cubiertas y un embrin hexacanto.

Ejemplos:
-Diphyllobothrium latum -Taenia saginata -Taenia solium -Hymenolepis nana

Figura N5 o Tremtodes

Los trematodes son platelmintos que poseen un cuerpo no segmentado, de forma generalmente folicea, que presentan un tubo digestivo incompleto y una o dos ventosas. La mayora presenta un ciclo evolutivo complejo en el que intervienen uno o dos huspedes intermediarios (moluscos, peces, etc.), casi especficos para cada trematode.

Ejemplos:
-Fasciola heptica (Fasciolosis)

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Respuesta Inmunitaria del husped El husped es capaz de iniciar una extensa gama de mecanismos defensivos, pero de manera genrica es posible decir que se desarrolla una respuesta humoral cuando los parsitos invaden la circulacin sangunea, mientras que los parsitos que se desarrollan a nivel tisular, por lo comn desencadenan una inmunidad concomitante.

Figura N6

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Defensas de las superficies mucosas La IgA opsoniza y la IgE recluta agentes de la respuesta inmune al disparar la liberacin de mediadores provenientes de los mastocitos.

Figura N7 Inmunidad Humoral Las inmunoglobulinas con adecuada especificidad presentes en

concentraciones y afinidad correcta son lo suficientemente eficaces para proporcionar proteccin eficiente contra los parsitos transportados por sangre. Una cualidad slida de la respuesta inmunitaria contra las infecciones helmnticas, es la eosinofilia y el nivel elevado de IgE generados. En seres humanos pueden verse elevaciones sricas considerables en la concentracin IgE (desde valores normales de 100 ng/ml a 10000 ng/ml). Estos cambios tienen todas las caractersticas distintivas de una respuesta ante las citocinas tipo Th2 y es notable que, en los animales infectados por helmintos, la inyeccin de anti IL-4 reduce en gran medida la produccin de IgE y la de anti IL-5 suprime la eosinofilia. Citado aumento considerable de IgE, indica que esta inmunoglobulina representa una lnea importante de defensa.

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Eosinfilos e Inflamacin:

Figura N8

Sensibilizacin de mastocitos

Figura N9

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Control de agentes parasitarios por inmunoglobulinas:

A continuacin, se presenta un cuadro resumen acerca de los mecanismos que pueden ejercer las inmunoglobulinas sobre los parsitos:

Figura N10

Control de parsitos por anticuerpos

Figura N11

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Inmunidad celular Muchos parsitos se han adaptado a la vida dentro del macrfago (ejemplo: Toxoplasma Gondii) a pesar de los poderosos componentes microbicidas propios de esta clula inmunitaria, entre los que se incluye el xido ntrico (NO). De lo anterior, el sistema inmunitario debe acudir finalmente a los LT productores de citocinas que desempean un papel crucial para estimular a los macrfagos a ejercer su potencial per se, de destruccin y as eliminar al agente parasitario no deseado.

Citotoxicidad mediada por LTc:

Figura N12

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Expulsin de nemtodes del intestino humano La eliminacin de las infestaciones por helmintos del intestino es una operacin astuta, y para ello se requieren fuerzas combinadas y heterogneas de la inmunidad humoral y celular.

Figura N13

Primero se produce el dao por el parsito por IgG que pasan al interior de la luz intestinal. Las citocinas liberadas por LT activadas de manera especficas por el antgeno estimulan la proliferacin de clulas caliciformes y la secrecin de sustancias mucosas que recubren el parsito daado, y failitan su eliminacin del organismo husped por el aumento del peristaltismo, inducido por mediadores de los mastocitos, como es el leucotrieno D4, y la diarrea que es el resultado de la inhibicin de la absorcin de Na+ dependiente de la glucosa por la histamina y PGE, derivadas de los mismos mastocitos.

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Resumen de los mecanismos claves de la respuesta inmunolgica frente a parsitos:

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Inmunidad contra ectoparsitos

Efectos de la inmunidad sobre ectoparsitos

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Bibliografa Fundamentos de Inmunologa Roitt, 10. Ed., 2003. Inmunologa de esquemas, J.H Playfair; 6 Ed. Manual Prctico de Parasitologa Mdica Dra. Nlida G. Saredi 1. Ed. Buenos Aires, 2002.

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