Curso Continuado de Cirurgia Geral Captulo de So Paulo - CBC

23 de Junho de 2007

Fatores de Risco no Paciente Cirrgico

ARMANDO ANGELO CASAROLI

AVALIAO DE RISCO CIRRGICO

VERIFICAR O ESTADO CLNICO

DEFINIR O RISCO CIRRGICO

Tomar decises que beneficiam o doente manuseio per-operatrio per-

Estresse cirrgico

evoluo ps-operatria ps morbidade durao da hospitalizao

FATORES DE RISCO
Fatores relativos ao doente Procedimento a ser realizado

AVALIAO PR OPERATRIA

IDENTIFICAO DE FATORES DE RISCO

A. ANAMNESE E EXAME FSICO Melhor forma screening de doenas Aparelho cardiovascular prioridade Pacotes de exames padronizados m identificao gastos desnecessrios risco potencial risco mdico legal

AVALIAO PR OPERATRIA EXAMES LABORATORIAIS Um a cada 300 pacientes ficam alarmados com exames alterados que no significam doena. Um a cada 1746 pacientes se beneficiam com tal descoberta. Testes com resultados normais ou limtrofes so inteis. Exame que gera novo problema ou atrasa seu procedimento traz prejuzo Exame til garante condio pr operatria satisfatria ( quando
se suspeita ou diagnostica-se doena na avaliao clnica) diagnostica Exame pr operatrio anormal em assintomticos - baixo valor preditivo

AVALIAO PR OPERATRIA Exame pr operatrio til : Deve indicar grande risco de morbidade que pode ser reduzida pelo tratamento pr operatrio; As alteraes no so detectveis pelo exame clnico; Patologia investigada tem prevalncia populacional; Boa sensibilidade e especificidade proporcionando bom custo/benefcio.

Paciente assintomtico ASA I < 40 anos - sem benefcio Paciente assintomtico ASA I > 40 anos - benef. duividoso

AVALIAO PR OPERATRIA

75 anos RX DE TRAX Sintomticos Fatores de risco para DPOC

Alteraes Significativas desvios traqueais compresses massas mediastinais aneurismas aorta edema pulmonar pneumonias atelectasias fraturas dextrocardia cardiomegalia

AVALIAO PR OPERATRIA

ECG
homens acima 40 anos procedimentos de mdio e grande porte mulheres acima 50 anos procedimentos de mdio e grande porte repetir se realizado h mais de 2 meses

HEMOGRAMA
Pacientes sintomticos Maiores de 64 anos de idade Nveis aceitveis : Hb > 8 g/dl Leuccitos entre 2400 e 16000 mm3

AVALIAO PR OPERATRIA

EXAMES BIOQUMICOS Uria e Glicemia - pacientes acima de 65 anos Provas de funo heptica e renal capazes de alterar a conduta 2 a 10 % dos screenings alterados (80 % sem significado)

Transaminases se h preocupao com problemas ligdos ictercia anestsica Coagulograma histria de sangramento; cirurgias em espaos fechados

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO RESULTADO DA CIRURGIA

Relacionados ao paciente: a) Idade b) Estado Geral c) Obesidade d) Tabagismo e) Doenas associadas

Doenas associadas

Hipertenso; Doena coronariana; Arritmias; Insuficincia cardaca; Doena pulmonar obstrutiva crnica; Diabete; Insuficincia renal; Coagulopatias

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO RESULTADO DA CIRURGIA Fatores cirrgicos o Experincia do grupo cirrgico o Emergncia o Perda intersticial o Clampeamento e desclampeamentos de vasos maiores o Hipotenso transoperatria o Hipertenso ps-operatria ps-

Fatores institucionais o Comunidade, hospitais o Facilidade de exames mais especializados; o Experincia do grupo de apoio pr e pspsoperatrio

FATORES DE RISCO

Idade
Tendncia a aumento do risco cirrgico > aps 70 anos
Ann Surg, 1982

Aumento da morbidade, NO da mortalidade

Ann Int Med, 2001

Risco mais associado comorbidade No serve como fator independente

Idosos sem doenas associadas so considerados uma elite biolgicamente privilegiada

FATORES DE RISCO

ATIVIDADE FSICA Exerccio

RISCO QUANDO :

Incapacidade de aumentar FC (at 99 bpm)

Am J Med, 1990

Incapacidade de tolerar o exerccio

Arch Int Med, 1992

EXERCCIO DE TOLERNCIA O exerccio de tolerncia a determinante mais importante para avaliao do risco peri-operatrio e indicao de monitoragem invasiva. peri Avaliao do equivalente metablico (MET)
1-4
1 MET = consumo 3,5 ml O2/Kg/min

Cuida de si, caminha com dificuldade (1,2 a 4,8 Km/h) por no mximo 2 quarteires, servio leve de casa Caminha a 6,5 km/h no plano. Correr curtas distncias Subir escadas, caminhar no morro Atividades moderadas (golfe, danar, caminhar na montanha) Executa sem dificuldades servios pesados e atividades recreativas pesadas (futebol, natao, basquete, torneio de tnis) MET < 5 FC < 100 MET >7 FC > 130 ALTO RISCO BAIXO RISCO
the Duke Activity Status Index

5-9

>10 MET

TE = isquemia TE = normal

FATORES DE RISCO

OBESIDADE
DOENA CRNICA associado a diabetes disfuno cardaca e pulmonar maior incidncia de trombose venosa infeces cirrgicas hrnia incisional dificuldades tcnicas intra-operatrias intra-

NDICE DE INFECO camada gordurosa > 3,5 cm < 3,O cm 20 % 6,8 %

Nystrom , et al, 1987

FATORES DE RISCO

TABAGISMO
1/3 dos pacientes cirrgicos = fumantes

Risco para

Complicaes pulmonares Complicaes circulatrias Infeco de stio cirrgico

mecanismos

Clearance secreo pulmonar resposta imune produo de colgeno hipxia tecidual fluxo artria coronria

FATORES DE RISCO

ALCOOL

Consumo crnico ( 60 g/ dia)

Resposta imune - reverte de 1 semana a 3 meses Plaquetas Fibrinognio Miocardiopatia

FATORES DE RISCO

ESTADO NUTRICIONAL

Perda ponderal > 15% tempo < 6 meses Hipoalbuminemia

Decrscimo Albumina

morbidade

mortalidade

4,6g/dl 2,1g/dl

10 % 65 %

1% 29 %
Gibbs et al., 1999

Classificao da A.S.A.
(ASA - American Society of Anesthesiologists)

ASA I - Normal saudvel. Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos; ASA II - Com doena sistmica leve. Sem comprometimento da atividade normal. A condio pode afetar a cirurgia ou anestesia; ASA III - Com doena sistmica grave. Com comprometimento da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia; ASA IV - Com doena sistmica grave, potencialmente letal. Com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. ASA V Moribundo. Difcil sobrevivncia por 24h com ou sem operao.

Classificao da A.S.A.
(ASA - American Society of Anesthesiologists)

ASA Mortalidade associada

1 < 0,03% 2 3 4 5 0,2% 1,2% 8% 34%

FATORES DE RISCO

Hipertenso

BAIXO RISCO PA = ou < 160 x 110 mmhg no controlada sem leso rgo alvo Ausencia de controle ideal MAIOR RISCO PA > 180 x 110 mmhg Controle a curto prazo Mudar o esquema teraputico dentro de 10 dias Hipertenso + envolvimento de rgo alvo

Adiar uma cirurgia por causa de hipertenso arterial diagnosticada Incidentalmente, ou no devidamente controlada traz grande desconforto ao paciente e equipe mdica, eleva os gastos hospitalares e no diminui o risco cirrgico.

FATORES DE RISCO CARDACO

FATORES MENORES

hipertenso no controlada histria familiar de coronariopatia hipercolesterolemia fumo alteraes ECG (arritmia, Bloq. Incompl ramo, hipertrofia VE) doena vascular perifrica IAM > 3 meses, assimtomtico, sem tratamento

FATORES DE RISCO CARDACO

FATORES INTERMEDIRIOS

angina classe I ou II ICC prvia ou compensada, FE < 0,35 idade > 70 anos diabetes arritmia ventricular histria de isquemia peri-operatria peri Ps IAM assintomtico com mxima terapia Stent ou angioplastia coronria > 6 semanas e < 3 meses ou, > 6 anos previamente ou com vasodilatadores IAM > 6 semanas ou < 3 meses

FATORES DE RISCO CARDACO

FATORES MAIORES

isquemia clnica ou arritmia malgna isquemia clnica + ICC prvia isquemia residual ps IAM angina classe III ou IV Stent ou angioplastia coronria < 6 semanas IAM < 6 semanas

NDICE MULTIFATORIAL DE RISCO (GOLDMAN)

CRITRIOS .........................................................................................................PONTOS Idade > 70 anos............................................................................................................. 5 I.A.M. nos ltimos 6 meses..........................................................................................10 Terceira bulha ou estase jugular.................................................................................11 Estenose Artica Severa................................................................................................3 Ritmo no sinusal ou ESSV...........................................................................................7 5 ESV/ min. antes da cirurgia.........................................................................................7 Cirurgia intraperitoneal, torcica ou artica.................................................................3 Cirurgia de Emergncia................................................................................................. 4 Condies Gerais:...........................................................................................................3 a - pO2 < 60 ou pCO2 > 50 mmHg b - K < 3,0 ou HCO2 < 20 c - Uria > 50 ou Creat. > 3,0
Total de pontos possveis = 53

d - Anormalidades da TGO, sinais de doena heptica. Classe I ........( 0 a 5 pontos )..................Baixo risco Classe II........(.6 a 12 pontos )................Mdio risco ( pode ser melhorado ) Classe III.......(13 a 25 pontos ).............. Necessita criteriosa avaliao Classe IV.......(acima de 26 pontos ).......Somente as cirurgias "Salvadoras de Vida "

NDICE MULTIFATORIAL DE RISCO (GOLDMAN)

Risco na cirurgia no-cardaca noProbabilidade de no ou pouca complicao Riscos potenciais de vida Risco de morte cardaca

CLASSE

PONTOS

I II III IV

0-5 6-12 13-25 1326

99 93 86 22

0,7 5,0 11,0 22,0

0,2 2,0 2,0 56,0

Eventos cardacos adversos aps cirurgias no cardacas so relativamente infrequentes porm altamente letais. (1.29% e destes, 59.44% fatais) Urgncias, Tipo de operao e classificao ASA so importantes fatores preditivos independentes de morbidade cardaca, porm angina, IAM recente e cirurgia cardaca recente no o so. Davenport et al., J Am Coll Surg. 2007

FATORES DE RISCO

PULMONAR

presena prvia de pneumopatia (p = 0,0001), sintomas respiratrios (p = 0,0001), tempo de cirurgia superior a 210 minutos (p = 0,03), idade superior a 50 anos (p = 0,03), doena clnica associada (p = 0,007) fumo atual (p = 0,04) Complicao Pulmonar Ps-operatria Ps atelectasia com associao de alterao gasomtrica, broncoespasmo que necessitou de uso de broncodilatador, insuficincia respiratria aguda, ventilao mecnica prolongada, intubao orotraqueal prolongada, infeco traqueobrnquica com radiograma de trax normal e pneumonia.
Pereira - J. Pneumol,1996.

FATORES DE RISCO

DIABETES
Risco de coronariopatia 2 a 4 vezes maior Neuropatia dificulta a resposta vasodilatadora coronariana aos estmulos simpticos Risco de isquemia silenciosa Maior rigor na avaliao pr operatria

Diabtico sem comorbidade risco no significativo

FATORES DE RISCO

TROMBOEMBOLISMO
cirurgia prolongada, cncer, doena inflamatria crnica (ilete regional, retocolite ulcerativa), sndrome nefrtica, infeces graves, diabetes, puerprio, estados de trombofilia.

repouso prolongado no leito, imobilizao de membros inferiores, insuficincia venosa perifrica, insuficincia cardaca congestiva, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, policitemia, trauma, cirurgia ortopdica e vascular,

Idade aumenta geometricamente o risco: > 40 anos de idade o risco dobra por dcada de vida. Tabagismo e obesidade fatores complementares e no independentes de risco. Reposio estrognica apresenta evidncias conflitantes de risco primrio

Tipos de Procedimentos Cirrgicos

A Procedimento minimamente invasivo Baixo potencial para causar alteraes da fisiologia normal Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestsico Raramente requer hemotransfuses, monitorizao invasiva ou CTI no psps-operatrio. B Procedimento moderadamente invasivo Moderado potencial para alterar a fisiologia normal Pode requerer hemotransfuso, monitorizao invasiva ou CTI no ps-operatrio. psC Procedimento altamente invasivo Tipicamente produz alterao da fisiologia normal Quase sempre requer hemotransfuso, monitorizao invasiva CTI no ps-operatrio. ps-

Pacientes assintomticos + Procedimento tipo A = no precisam exames Procedimento tipo B e C = exames frequentemente necessrios

FATORES DE RISCO PARA INFECO DE STIO CIRRGICO

Relacionados ao paciente
Estado clnico doenas agudas ou crnicas descompensadas infeco em stio distante

avaliao clnica criteriosa imprescindvel !

Tempo de internao pr-operatrio (por desorganizao da prunidade hospitalar ou quadro clnico do paciente)
relacionado colonizao da pele pela microbiota hospitalar

Estado nutricional - desnutrio ou obesidade

Imunodepresso e uso de corticosterides

menor inculo e retardamento do processo de cicatrizao

FATORES DE RISCO PARA INFECO DE STIO CIRRGICO

Relacionados ao procedimento cirrgico

durao do procedimento cirrgico Maior exposio ao ambiente externo Maior complexidade Pior estado clnico Menor experincia da equipe Desorganizao da sala cirrgica

Classificao da cirurgia de acordo com o potencial de contaminao Limpa Potencialmente Contaminada Contaminada Infectada

FATORES DE RISCO

Rank 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Morbidade
taxa albumina

Mortalidade
taxa albumina

ASA
Complex. Cirurgica

ASA emergncia
cancer disseminado

emergncia
estado funcional Hist. Cardiopulm. BUN >40 mg/dl Depend ventilador

idade
Rebaix. neurol Plaquet < 150.000 Perda peso > 10%
Complex. Cirurgica

idade Leuco > 11000

BUN >40 mg/dl ACS Risk Stratification, 2004

CONCLUSO

IMPORTNCIA RELATIVA DA IDADE SIGNIFICNCIA DAS DOENAS ASSOCIADAS GRAVIDADE DAS FORMAS DESCOMPENSADAS

Concluses 1) A ausncia de controle ideal da presso arterial no acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirrgico. 2) Pacientes com presso arterial igual ou inferior a 160/110 mmHg, sem leso de rgo-alvo, tm risco cirrgico rgosemelhante ao normotenso. 3) Adiar uma cirurgia por causa de hipertenso arterial diagnosticada incidentalmente, ou no devidamente controlada de acordo com os parmetros acima, traz grande desconforto ao paciente e equipe mdica, eleva os gastos hospitalares e no diminui o risco cirrgico. 4) Cirurgias eletivas em pacientes com presso arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois h risco de complicaes intra- e ps-operatrias. Nesses casos, o paciente dever ter alta hospitalar, pois o controle intra- psadequado da presso arterial pode durar semanas ou meses. 5) Controle a curto prazo da presso arterial em um ou dois dias antes da cirurgia desaconselhado, pois no traz benefcios adicionais. 6) Se a cirurgia for realizada at dentro de 10 dias, o esquema de teraputica anti-hipertensiva no deve antiser alterado, mesmo que o controle da presso arterial no seja o ideal, pois essa mudana no esquema teraputico pode aumentar a instabilidade da presso arterial intra-operatria. intra7) Toda medicao anti-hipertensiva deve ser tomada at o dia da cirurgia e ser reinstituda no ps-operatrio antipso mais breve possvel, no sentido de se evitar hipertenso ps-operatria. A via parenteral da prpria medicao psou de seus anlogos deve ser utilizada caso o paciente no possa ingerir comprimidos. 8) Nas cirurgias de urgncia e tambm nas cirurgias eletivas, o controle das oscilaes da presso arterial pelo anestesista mais importante para se evitar complicaes que o controle da presso arterial no pr-operatrio. pr9) Se o risco cirrgico da hipertenso arterial isoladamente no significativo, o mesmo no se pode dizer quando existe leso associada de rgos-alvo. Nesse caso, o risco cirrgico ampliado de acordo com a severidade do rgosenvolvimento do rgo-alvo e a magnitude do ato cirrgico. rgo-

-FATORES DE RISCO - gravidade: 1- MAIORES: -IAM < 6 meses; - ICO sintomtica: Angina Ins- tvel ou severa (classe II ou IV); Ins-Valvopatias: E. Ao. ou E. M. graves; - BAV severo; -Arritmias graves ou com FC descontrolada; -ICC descompensada. 2- INTERMEDIRIOS: - Extra-sstoles<5/min; Extra-Cardiomiopatia hipertrfica; - I.Ao ou I. Mitral; E.Ao. ou E. Mitral moderada; -ICO assintomtica; -Angina Estvel ou leve (classe I ou II); -ICC compensada; -VI- CO-MORBIDADE: VI- CO-Diabtes Melito; I -AM>6m. 3- MENORES: Doena Pulmonar: obstrutiva -Idade>70 anos; Diabetes Mellitus -HAS descompensada; Insuficiencia Renal -AVC antigo; Desordens sanguneas: -SVE; -BRE; anemia: piora DAC e ICC.

ou restritiva

policitemia e trombocitose: maior viscosidade