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Revista Electrnica de Psicologa Iztacala _______________________________
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Revista Electrnica de Psicologa Iztacala Vol. 12 No. 4 Diciembre de 2009
DETECCIN E INTERVENCIN A TRAVS DEL JUEGO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Leticia Snchez Encalada1 y Milagros Damin Daz2 Facultad de Estudios Superiores Iztacala Universidad Nacional Autnoma de Mxico
RESUMEN En la actualidad el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un problema de alta incidencia en los centros educativos y por las caractersticas del trastorno genera repercusiones educativas de consideracin que interfieren con el proceso de adaptacin y aprendizaje de los nios, este trastorno tiene como caractersticas esenciales la impulsividad, el dficit de atencin, y en la mayora de los casos se presenta inquietud excesiva, trastornos de conducta y dificultades de aprendizaje. El objetivo de este trabajo es describir un programa de deteccin e intervencin a travs del juego, para preescolares. En la evaluacin se llevaron a cabo observaciones, la escala de evaluacin abreviada de Conners, el EDAH y cuestionarios y entrevistas a padres y maestros. Se evaluaron a 60 preescolares en un Centro de Desarrollo Infantil del DIF, detectando a 9 nios con TDAH, a quienes se les aplic un tratamiento integral en el que destacan los modelos clsicos constructivistas de la psicologa infantil, para promover el desarrollo de habilidades y competencias, adems se dio asesora y orientacin a padres y maestros para el manejo del nio. En los resultados se compararon las evaluaciones del pretest y postest, observando mejoras notables en las conductas ms problemticas y as como el desarrollo de habilidades de interaccin.
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Profesora del rea de Educacin Especial y Rehabilitacin. Correo Electrnico: encalada@unam.mx Profesora del rea de Educacin Especial y Rehabilitacin. Correo Electrnico: mgmdd@unam.mx
_________________________________________www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin
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DETECTION AND INTERVENTION OF THE ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) SUMMARY The principal characteristics of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) are impulsivity, attention deficit, anxiety, conduct disorders and learning disabilities. The objective of this paper is to describe a program for the detection and intervention of ADHD in preschool children. In the evaluation were applied: direct observations, the Conners Rating Scale-Revised, the Attention Deficit Disorders Evaluation Scale, and interviews to parents and teachers. Sixty preschoolers were evaluated, and nine of these children were diagnosed with ADHD, we gave them a global treatment which includes two classic models in child psychology: the behavioral approach and the cognitive-behavioral approach, in order to promote the development of abilities and competencies; furthermore, there was given advise and counseling to parents and teachers for the management of the child. In the evaluation, results of the pretest and posttest were compared with the selected scales and the questionnaire for parents and teachers, observing remarkable improvements in the most problematic behaviors and the development of abilities in their social skills.
El dficit de atencin con hiperactividad constituye uno de los trastornos del desarrollo ms importantes dentro de los problemas que afectan a los nios en sus relaciones con su entorno familiar, escolar y social, de no atenderse a tiempo puede producir un efecto negativo en su aprendizaje, adaptacin e interacciones personales, por lo que estn en mayor riesgo de presentar alteraciones psicolgicas. La conducta cotidiana de estos nios se caracteriza por la impulsividad, dficit de atencin, inquietud excesiva, trastornos de conducta y dificultades de aprendizaje, (Farr y Carbona, 1998). Algunos autores se cuestionan el protagonismo de la hiperactividad en el sndrome, puesto que lo consideran un sntoma comn a otros trastornos psiquitricos, y plantean que es ms distintivo del sndrome el problema de la atencin, por lo que la Asociacin Americana de Psiquiatra en el DSM-III, propone el nuevo trmino: Trastorno por dficit de atencin, posteriormente, en el DSM-IV, la APA distingue tres formas clnicas del
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TDAH: el tipo combinado, el tipo con predominio del dficit de atencin y el tipo con predominio de la hiperactividad y la impulsividad. El trastorno por dficit de atencin se inicia en edades tempranas y es ocasionado por un mal funcionamiento neurobiolgico que afecta el comportamiento, la atencin y el aprendizaje del nio y se asocia a impulsividad y/o hiperactividad. En la actualidad este dficit es frecuente en todos los niveles educativos, afectando entre el 3% y 6% de los nios en edad escolar e incluso algunas estadsticas reportan hasta un 10%. En Mxico, aunque no hay estudios epidemiolgicos globales del trastorno en la poblacin general, extrapolando cifras, de acuerdo a datos de INEGI (2000) existen 15 494 206 nios entre 6 y 12 aos de edad (http:www.inegi.gob.mx) y tomando como referencia el 5% propuesto por la APA, se tendran al menos 774 710 nios en edad escolar afectados con este trastorno. Considerando su incidencia y prevalencia en las instituciones escolares, se requiere detectar y atender oportunamente a los nios con este trastorno. El objetivo de este trabajo es describir un programa de deteccin e intervencin a travs del juego que se llev a cabo en preescolares que asisten a centros de desarrollo infantil DIF (Desarrollo Integral de la Familia) en el Municipio de Tlalnepantla. Un factor determinante para llevar este programa es la deteccin oportuna y esta va a depender de la seleccin adecuada de los instrumentos de evaluacin aplicados, para su identificacin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye al TDA dentro del grupo de los trastornos emocionales y del comportamiento durante la infancia y la adolescencia. Los especialistas lo definen como un trastorno del desarrollo que conlleva una alteracin conductual cuyo sntoma principal es la desatencin, es decir, la dificultad para mantener y regular la atencin de forma continua en las actividades que se realizan. Adems, los nios que sufren este problema suelen carecer de autocontrol, presentando conductas impulsivas e hiperactivas. Algunos autores, proponen dividir los sntomas o caractersticas para el diagnstico en primarios y secundarios, los primarios comprenden el dficit de atencin, impulsividad e hiperactividad, los secundarios son resultado de las alteraciones bsicas, son
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sntomas reactivos a los primarios por ejemplo ansiedad, depresin, baja autoestima, agresividad, dficit de habilidades sociales. Las deficiencias motoras, las dificultades de aprendizaje y los trastornos emocionales son sntomas descritos por la mayora de autores y son considerados como reactivos a los sntomas principales. Las deficiencias de la atencin pueden manifestarse en situaciones acadmicas, laborales o sociales, los sujetos con este problema pueden no prestar atencin suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares, su trabajo suele ser sucio y descuidado y pueden tener dificultades para persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo no siguen instrucciones y no llegan a completar actividades escolares u otros deberes. Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables, por lo que evitan o experimentan disgusto hacia actividades que exigen una dedicacin personal y un esfuerzo mental sostenido o una notable concentracin, suelen ser olvidadizos y no seguir las reglas de juegos o actividades. Algunos de los sntomas mejoran con el paso del tiempo y con un tratamiento adecuado, como la excesiva actividad motora, pero en la mayora de los casos, la desatencin, que es el sntoma principal, persiste en la edad adulta. El principal problema de los nios con TDAH es una alteracin de la capacidad para concentrarse en tareas de tipo cognitivo afectando a su vez la memoria, no porque este afectada directamente, sino porque la desatencin irrumpe en los mecanismos de almacenamiento y recuperacin (vila y Polaina, 2002). La hiperactividad puede variar en funcin de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto, los nios pequeos o preescolares, suelen estar constantemente en marcha y tocarlo todo. En relacin a la impulsividad, esta se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dan respuestas precipitadas, presentan dificultades para esperar su turno, interrumpen a los dems excesivamente, se apropian de objetos de otros, tocan cosas que no deberan, tienen baja tolerancia a la frustracin, es decir una pobre capacidad para tolerar los fracasos y controlar los impulsos.
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Para llevar a cabo un diagnstico adecuado es recomendable aplicar una entrevista a padres, a maestros y al propio nio, hacer observaciones y aplicar una batera de pruebas. Programa de deteccin e intervencin para los trastornos de dficit de atencin. Fase de evaluacin: Con base al fundamento terico, el programa se organiz en dos fases: la de evaluacin y la de intervencin con estrategias de juego libre y estructurado. En la fase de evaluacin se llev a cabo un mtodo multifactico de valoracin en el que se aplicaron: entrevistas, escalas de evaluacin e instrumentos diseados para la deteccin de nios en riesgo, observaciones, registros, Prueba de LPD y la escala de evaluacin abreviada de (Conners) (Kirby y Gramley, 1994), los nios detectados fueron evaluados posteriormente con la siguiente batera: el EDAH (Escalas para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad), Escalas de autorregulacin, registros para evaluar el juego libre y estructurado, autoestima y socializacin, el Bender que evala la percepcin y coordinacin visomotora y el nivel de madurez neurolgica, el SNAP cuestionario en el que se incluye la entrevista a padres, a maestros y al nio. Para la deteccin de casos se evaluaron a 60 preescolares que asistan a 3 centros pertenecientes al DIF en el Municipio de Tlalnepantla, 38 nios y 22 nias, de los cuales se identificaron a 26 casos en riesgo, quienes posteriormente fueron evaluados con la batera, diagnosticando a 9 nios con TDAH, quienes presentaban los sntomas primarios: hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad, y como sntomas reactivos manifestaron problemas emocionales y de comportamiento, deficiencias motoras, dificultades de aprendizaje, agresividad y problemas para jugar respetando reglas e interactuar positivamente. Estos nios fueron integrados a la fase de intervencin. En el cuadro 1 se observan los resultados de estas evaluaciones.
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ESCALA DE EVALUACIN PARA MAESTROS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tiene excesiva inquietud motora. Tiene explosiones impredecibles de mal genio. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. Molesta frecuentemente a otros nios. Est constantemente movindose en la silla. Tiene aspecto enfadado, hurao. Intranquilo, siempre en movimiento. Es impulsivo e irritable. No termina las tareas que empieza. Sus esfuerzos se frustran fcilmente.
ESCALA DE EVALUACIN PARA PADRES 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Es impulsivo e irritable. Es llorn. Es ms movido de lo normal. No puede estar quieto. Es destructor (ropa, juguetes, otros objetos). No acaba las tareas que empieza. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. Cambia bruscamente sus estados de nimo. Sus esfuerzos se frustran fcilmente. Suele molestar frecuentemente a otros nios.
PRUEBA DE LPD. SOCIALIZACIN A) B) C) Socializacin y Juego (7 tems) . Comportamiento en el saln de clase (7 tems). Conductas Problema (8 tems).
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Fase de intervencin: El programa se llev a cabo con los 9 casos detectados y consisti en aplicar un modelo integral para el desarrollo de habilidades y competencias, en el que se consideran las fortalezas de los nios y las actividades les son ms motivadoras, se realizaron juegos al aire libre y tareas menos estructuradas que las rutinas del saln de clases, centrndose ms que en los dficits de los nios, en las competencias, lo que ayud a prevenir el desarrollo de actitudes negativas frente al sistema escolar, la segunda parte de este modelo implic establecer programas de apoyo, estrategias psicopedagaggicas y planear ambientes de trabajo basados fundamentalmente en actividades de juego libre y estructurado. OBJETIVOS GENERALES:

escolar.
Disminuir las conductas problemticas de los nios. Promover las habilidades sociales (pautas sociales, juego
cooperativo, interacciones positivas, aprender a trabajar en equipo). Favorecer la adaptacin del nio a su entorno familiar y
Orientar a los padres y maestros sobre como manejar y tratar
a los nios con TDAH. Aprendizaje de tcnicas de autocontrol. Logro de un mayor contacto con uno mismo. Fomentar la comunicacin con los otros. Desarrollar la empata. Favorecer las interacciones con los compaeros. Aprender a resolver conflictos en forma pacfica.
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OBJETIVOS ESPECFICOS:
Desarrollar habilidades para interactuar positivamente, para
relacionarse y participar activamente de forma cooperativa. Establecer y mantener relaciones con el grupo Establecer relaciones afectivas Tomar iniciativas y establecer relaciones asertivas
PROCEDIMIENTO Se elabor un manual en el que se desarrollaron las actividades de juego diseadas para nios preescolares, propiciando el establecimiento de reglas e interacciones positivas, el programa se aplic en 15 sesiones individuales y grupales, en las que se llev a cabo el entrenamiento se llev acabo en sesiones de 2 horas, entrenamiento de la autorregulacin, economa de fichas y refuerzo social, entrenamiento en solucin de problemas cognitivos, entrenamiento en discriminacin de sentimientos, en interpretacin y solucin de problemas sociales y entrenamiento en relajacin. Los objetivos prioritarios se determinaron en funcin de cada caso, centrndose en la manifestacin de las conductas alteradas que provocan un efecto social negativo. El entrenamiento se llev a cabo en sesiones de una y dos horas tres veces a la semana, de manera individual y en grupo de 2 a 4 nios. La rutina diaria consista en la planeacin de actividades, trabajo y evaluacin la cual se llev a cabo a travs de procedimientos formales e informales, por medio del anlisis de interacciones, entrevistas, diarios desarrollados, registros, observaciones, y postests, para cada programa se elabor un formato para registrar los objetivos cumplidos de cada nio. Las estrategias utilizadas fueron:
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actividades:
Entrenamiento en tareas de solucin de problemas: obtener el
autocontrol a travs del pensamiento secuencial. Entrenamiento autoinstruccional Entrenamiento para la autorregulacin Modelado Utilizacin de contingencias.
Como parte de los programas de apoyo se realizaron las siguientes -Para mejorar la concentracin y control de la hiperactividad se aplicaron ejercicios de relajacin sugeridos por Valett y Philezat, en sesiones diarias de 15 minutos. -Programa para el control de la impulsividad, se llev a cabo el entrenamiento en autoinstruccin, el aumento de la demora de respuesta y el modelaje. -Se aplic un programa para favorecer la concentracin, se estructuraron ambientes de trabajo utilizando tcnicas metacognitivas, de autocontrol y se practicaban ejercicios de discriminacin visual diseados ex profeso las cuales se derivan del fundamento de que la atencin, como cualquier otro proceso cognitivo es una habilidad que se adquiere a travs del ejercicio, por lo que el nio se debe acostumbrar a realizar ejercicios de atencin de forma sistemtica. Como parte esencial de la intervencin para TDA este programa se integraba en una serie de estrategias de aprendizaje para desarrollar las diferentes modalidades de la atencin:
Estrategias de atencin global: El nio deba atender al
mximo toda la informacin presentada, se exploraba el ambiente y se hacan rpidos desplazamientos de la atencin, por ejemplo visualizar la imagen de un libro.
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visual).
Estrategias de atencin selectiva: Ante diversos dibujos el
nio deba seleccionar la informacin que se le pidiera (discriminacin
Estrategias
de
atencin
dividida:
Conforme
el
nio
progresaba en las etapas anteriores, se iban automatizando los pasos y estrategias, teniendo ms recursos disponibles para orientar a los nios a otras tareas. Programa de orientacin a padres y maestros: Paralelamente se llev a cabo un programa tutorial para la asesora y orientacin a padres, que se enmarca en los principios de la terapia familiar sistmica y de la perspectiva ecolgica de Bronfenbrenner (1979), donde se concibe que el individuo se desarrolla en una relacin dinmica y como parte inseparable de los escenarios en los que funciona durante toda su vida, es decir se basa en la relacin de los humanos con su entorno (Shea, 2000). El programa consista en tener una atencin personalizada con los padres de los nios con TDAH acorde a las necesidades de los nios, adems se organizaron plticas para el manejo del nio en el hogar y en la escuela, en las asesoras individuales se les peda su colaboracin para darle continuidad al programa en casa. Asimismo a los maestros se les orientaba respecto a como deberan apoyar cada etapa del programa tanto para el manejo del nio como para su integracin y adaptacin al grupo. Este programa tena como objetivos bsicos que tanto los padres como los maestros aprendieran a establecer lmites y disciplina, a manejar sus propias emociones y en general a fortalecer todas aquellas conductas que favorezcan el proceso de participacin e integracin social del nio. Particularmente con los padres se pretenda que incrementaran su participacin en la vida escolar, que modelaran la expresin de sentimientos y que practicaran y tomaran conciencia de la expresin de las emociones principalmente, porque son ellos los modelos generadores ms representativos y permanentes del nio. Las asesoras se planeaban de acuerdo a las necesidades de cada familia, debido a que de las nueve mams que participaron ocho trabajaban y tenan poco
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tiempo para asistir a un entrenamiento o plticas, (nicamente se imparti una), as que las reuniones se planeaban semanal o quincenalmente y en ocasiones por escrito o por telfono, pero siempre se buscaba un medio de comunicacin. Con las tres maestras que participaron la comunicacin fue ms estrecha dado que en cada sesin de trabajo con el nio se poda hablar con ellas. Resultados En la fase de evaluacin se observa que de los 60 casos evaluados, 27 se encontraban en riesgo quienes fueron evaluados con instrumentos especficos y se identificaron 9 casos con TDAH, quienes se integraron al tratamiento. De las evaluaciones aplicadas se obtuvo un listado de las categoras ms frecuentes que mostraban los nios a partir de las cuales se tomaron como marco de referencia para el pretest y postest, en la escuela y en el hogar, se observ que el mayor problema era la hiperactividad, falta de atencin y problemas para relacionarse con los compaeros tanto en situaciones de trabajo como en juego. En el cuadro 1 y grfica 1 se muestra un desglose de las conductas identificadas como problemticas y el nmero de nios que las presentaban, as como el total de nios que en el postest cubrieron los objetivos para cada una. Los programas que tuvieron mejores resultados fueron los aplicados en la escuela y corresponden al programa de habilidades sociales, el cual result un xito en trminos de que las habilidades sociales son incompatibles con la mayora de las conductas que presenta el nio con TDAH, especficamente la hiperactividad, impulsividad y problemas de comportamiento. Respecto al programa para mejorar la atencin se muestran incrementos en la atencin selectiva, sin embargo la atencin sostenida depende mucho de la actividad que se le asigne al nio. Conductas problema Excesiva inquietud motora Explosiones impredecibles de mal genio Escasa atencin, se distrae fcilmente Pretest Postest 9 5 9 2 1 2
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Molestar a otros nios Interacciones compaeros Impulsividad Llorn Destructor No acaba las tareas que empieza nimo No respeta reglas en los juegos Desobediencia Agresividad fsica Agresividad verbal Ansiedad Cuadro 1
Figura 1. Conductas probelmaticas antes y despus de la intervencin 9 Frecuencia de las conductas en los nios atendidos 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Excesiva inquietud motora
8 con sus 9 9 7 6 8
2 1 1 1 2 3 3 1 2 2 2 3
negativas
Cambia bruscamente sus estados de 7 8 9 4 6 5
Pretest Postest
Interacciones negativas con sus compaeros
No acaba las tareas que empieza
Agresividad fsica
Conductas problemticas
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Evaluacin de la atencin.
9 9 8 7 no. de nios 6 5 4 3 2 1 0 0 atencin selectiva 0 atencin sostenida 5 pretest postest
Tipos de atencin
En relacin a los logros alcanzados los 9 nios mostraron cambios positivos en su conducta, especficamente las tasas de hiperactividad disminuyeron en promedio al 50%, en los postest, aplicados hubieron mejoras en las diferentes modalidades de atencin y el programa para el control de la impulsividad aunque no se concluy hubo cambios favorables en el autocotrol, cabe mencionar que los padres de los 9 nios trabajaban, y no podan asistir a un entrenamiento planeado, sin embargo se dio asesora y orientacin personalizada y a distancia (es decir a travs de folletos, por telfono y a travs de mensajes), adems se llev a cabo una pltica sobre el TDA. CONCLUSIONES El TDA afecta a una parte importante de la poblacin infantil, para su prevencin existen diversas alternativas de tratamiento, la atencin oportuna puede mejorar significativamente el pronstico, por lo que es necesario que las familias y profesores se informen adecuadamente, conozcan en que consiste y
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cuales son las alternativas de tratamiento disponibles para cada caso, la evidencia emprica reconoce la importancia de la compensacin activa del dficit, esto es a travs del tratamiento psicolgico, apoyo psicopedaggico, familiar y escolar. El programa logr sus metas, en l se plantea una alternativa para modificar el TDAH, pero el xito depender en gran medida de la seleccin de las estrategias y de la sistematizacin en su aplicacin, as como de la participacin de los padres y maestros, ya que ellos ejercen una accin educativa para ayudar al nio a progresar, a travs de la interaccin con l, apoyada con sugerencias, instrucciones, modelado, aprobar y reforzar los comportamientos acordes al contexto, exigiendo y dirigiendo el comportamiento correcto, demostrando con modelos reflexivos y apoyndolo con el ejemplo y otros recursos educativos. El programa a padres es un apoyo importante, pero el xito va a depender del grado de involucramiento de la familia y de la consistencia en la aplicacin de los aspectos clave del programa. El trabajo en s centra su objetivo en la bsqueda de formas alternativas para que los nios con dficit de atencin se adapten mejor y fortalezcan su bienestar y desarrollo emocional y cognitivo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Avila, C. & Polaina, L. (2002) Nios hiperactivos. Madrid. Alfaomega. Narcea. Baena, G. (2006) Cmo desarrollar la inteligencia emocional infantil. Mxico.Trillas. Bronfenbrenner, U. (1979) The ecology of human development. Cambridge, Massachusetts: Harvard University. Buela-Casal, G.; Carretero-Dios, H. y De los Santos-Roig, M. (2002) El nio impulsivo. Madrid. Pirmide. Condemarn, M.; Gorostegui, M. E. & Milicia, N. (2004) Dficit Atencional. Santiago, Chile. Ariel Educacin. Brickenkamp, R. (2004) Test de atencin. Madrid. TEA Ediciones. Farr, A. & Carbona, J. (1999) EDAH Escalas para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Madrid. TEA Ediciones.
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Desarrollar habilidades para interactuar positivamente, para

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Estrategias de atencin global: El nio deba atender al

Estrategias de atencin selectiva: Ante diversos dibujos el

nio deba seleccionar la informacin que se le pidiera (discriminacin

Cambia bruscamente sus estados de 7 8 9 4 6 5

Interacciones negativas con sus compaeros

No acaba las tareas que empieza

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