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Patologa materna y embarazo 1.

Gingivitis hipertrfica (pulis gravdico) a) Perdida de piezas dentales b) pulis gravdico c) Sangrado con facilidad d) Medidas generales i. Vitamina c ii. higiene 2.- Nauseas y vmitos a) 60-70% de las embarazadas presenta nuseas y 30% presenta vmitos Los vmitos normales o emesis del embarazo suelen ser matutinos No guarda relacin con la ingesta, son espontneos y rpidos, tras los cuales las mujeres queda sin molestias y puede seguir comiendo. Se acompaa de sialorrea y nauseas Nunca condicionan repercusin orgnica ni de laboratorio Desaparece a las 10 semanas de embarazo Tratamiento Alimentacin fraccionada Platos pequeos Vitamina B 6 25 mg/8horas Doxilamina que acta a travs de receptos H1 pero da un poquito de sueo Pluriamin es una mezcla de vit 6 Mas doxilamina 1-2 en la noche Si no cede: metoclopramida 10 mgc/8 hrs Ondasentron 4-8 c/8 horas 3.- hipermesis gravdica Afecta a menos de 1% de las gestantes, no se caracteriza por su frecuencia sino por sus efectos en el estado general. Deshidratacin y en casos graves falla cardiaca y renal por hipocalcemia. En sus efectos metablicos cetoacidosis. Etiologa - hormonales: gonadotrofina y vmito, es mucho ms frecuente en gemelares el vmito por los niveles de gonadotrofina corionica, adems hay que pensar en una mola hidatiforme. Otra hormona es el lactgeno placentario y progesterona que adems podra causar algn grado de nuseas - psquicos: personalidades infantiles Tratamiento: - hospitalizacin y aislamiento Cuando exista: sntomas vasovagales y cetoacidosis adems de prdida de peso, hay hipokalemia e hiponatremia - reposicin hidroelectroltica debe ser ev y realimentacin fraccionada

- se usa metoclopramida endovenosa, es la que tiene mejor efecto Clorpomazina, prometacina y ondasentron

4. Estitiquez o estreimiento a) 11-40% de las embarazadas pueden padecerlo b) Requiere suplemento diettico con fibra, ingesta de abundantes lquidos y aumentar la actividad fsica c) Uso de laxantes: especialmente aquellos que aumentan el volumen del bolo fecal y fibras como el psyllium, y en un segundo plano supositorios de glicerina o lactulosa oral d) Estn contraindicados los laxantes que contengan cascara sagrada (antraquinonas), aceite de castor ( produce abortos) y fenolftalena 5.Reflujo gastro esofgico a) Afecta a ms de dos terceras partes de las embarazadas (70% primer trimestre) no se debe al aumento de la acides gstrica que por el contrario esta disminuida, sino que tiene un origen multifactorial, aunque el factor principal es la disminucin del tono del cardias por la progesterona, asociada al aumento de la presin intra abdominal por el crecimiento uterino b) Dieta, lanzoprazol, metoclopramida, ranitidina o famotidina u omeprazol 6.Resfro comn a) Reposo b) Liquido abundante c) Paracetamol 500 mg. Oral 3-4 veces/da. En caso de alza febril o dolor. No mayor a 3 gr por da por dao heptico d) Descongestionantes con pseudoefedrina oral (con precaucin), no usar ms all de 3 das y evitar sobre 12 semanas de embarazo e) Antihistamnicos (clorfenamina) f) Evitar antitusivos 7.Arritmias y cardiopatas a) Taquiarritmias i. Golden test: holter 24 hrs ii. Taquicardia sinusal o extrasstoles auriculares y ventriculares. 50-60% embarazos(por aumento dbito y anemia) evitar cafena, tabaco y drogas iii. Taquicardia sinusal: 1. Descartar anemia, infeccin(ITU), tirotoxicosis 2. Estudio funcin tiroidea y ecocardiografa iv. Taquicardia paroxstica supraventricular 1. Arritmia ms frecuente 2. Maniobras vagales, adenosina, digoxina, cardioversin 8.Cardiopatas a) 1% de las embarazadas. Manejo multidisciplinario b) Principal causa de muerte no obsttrica. Valvulopata es la ms frecuente c) Prolapso mitral i. La ms frecuente de las valvulopatias. Es bien tolerada en general y la insuficiencia se corrige por aumento del volumen ventricular

ii. Hasta 21|% de las mujeres embarazadas iii. Asintomtica o fatiga ( lo ms frecuente), palpitaciones, dolor torcico iv. Endocarditis, arritmias v. Ecocardiografa vi. Uso de betabloqueadores y digoxina d) Estenosis v mitral i. Cardiopata ms frecuente /90% embarazadas por enfermedad reumtica/25% desarrolla sntomas importantes durante el embarazo ii. Lleva a aumento de presin AI y aumento de resistencia vascular pulmonar: edema pulmonar y arritmias iii. Estudio ecocardiografico seriado iv. Disminuir actividad fsica para disminuir frecuencia cardiaca v. Uso de : beta bloqueadores ms diurticos vi. Anestesia epidural de eleccin, ya que la raqudea la hipotensiones severas vii. Monitoreo estricto aporte liquido e) Estenosis de la vlvula aortica i. Poco frecuente, pero alto riesgo si es sintomtica ii. Disminuye la capacidad de aumentar el fasto cardiaco iii. Taquicardia de reposo iv. Riesgo de RCIU y cardiopata congnita v. Disminuir actividad fsica materna vi. Uso: beta bloqueadores vii. Cuidado con aporte de volumen viii. Oxgeno en parto, inotropo (+) digoxina y morfina ( excelente analgsico que no compromete tono vascular) f) Uso de anticoagulantes en embarazo i. Cumarinicos y heparina presenta problemas en el embarazo (abortos, embriopatas, hemorragias). Pero 70% an as, estn libres de complicaciones ii. Usar heparina bajo peso molecular que no atraviesa la placenta iii. Reversin efecto de heparina, con sulfato de protamina iv. No dar heparina el da del parto, y recomenzar post-ciruga o post parto a las 24 hrs v. Se puede usar en pacientes que dan pecho g) Ecocardiografa fetal cundo pedirla? i. Materna 1. Historia materna o familiar de cardiopata congnita (50%) feto afectado 2. Diabetes pre - embarazo 3. Anticuerpos autoinmunes 4. Uso de drogas teratogenicas ii. Fetales 1. Anomalas extra cardiacas 2. Gemelos monocorial 3. Arritmia fetal iii. Ecogrficas 1. TRN (translucencia retronucal) > 3,5 mm. Mide la distancia entre la piel de la nuca y la columna y se hace entre la semana 11-14 2. 2 marcadores de aneuploidia (HN, ductus venoso)

h) No deben embarazarse i. Hipertensin pulmonar 1 o 2 (40 % de mortalidad) ii. Prtesis valvulares (mecanismos/biolgicas) iii. Coartacin aortica iv. Sndrome de marfan con dilatacin de la raz aorta v. Cardiopata congnita con shunt derecha> izquierda (T. Fallot- Eisenmenger) vi. Estenosis mitral severa y estenosis aortica severa i) Factores de riesgo fetal i. Capacidad funcional materna (CFIII y IV) 1. Dficit en flujo tero-placentario 2. Hipoxemia fetal ii. Parto pre-termino 20-30% iii. RCIU 10% iv. Aumento de la mortalidad perinatal 18% v. Bajo peso al nacer j) Criterios de hospitalizacin i. Causa maternas 1. Descompensacin maternas (CF III-IV) 2. Aparicin de arritmias: FA (cardioversin elctrica) 3. Patologa concomitante 4. Ajuste de medicamentos 5. De rutina das antes del parto ii. Causas fetales 1. RCIU 2. Deterioro unidad feto placentaria 3. Inicio trabajo de parto 4. Embarazo de 37 semanas CF materno Grado III k) Interrupcin del embarazo y va del parto i. Paciente con CF I y II: manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va del parto. Salvo que tenga endocarditis ii. Paciente CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio de trabajo de parto espontaneo en la hospitalizacin. No existe contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardiopata, pero debiera preferirse cesrea iii. Debe planificar cesrea electiva a trmino de 38.39 semanas si existen indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuaras para induccin asistida a las 39 semanas iv. Atencin del parto 1. Medidas generales: a) Permanecer en decbito lateral izquierdo, evitar uso de oxitocina, uso de bomba de infusin. Restricciones en la administracin de fluidos no ms de 75 ml /h b) Monitorizacin; uso de oximetra de pulso, evaluacin frecuente de pulso. PA y diuresis. Monitorizacin electrocardiogrfica c) En CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o swan ganz d) Analgesia: debe preferirse epidural, la cual debe ser indicada precozmente

e) Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo del parto 37 sem debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. La heparina debe ser suspendida mnimo 6 horas previo al parto f) Profilaxis endocarditis bacteriana (segn norma) g) Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de frceps profilctico h) Cesrea en: marfan con aorta > 4,5cm y CF III y IV i) Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo. Uso de tero Tnicos (masajes, oxitocina, prostaglandinas (misoprostrol, dihidroergotamina) con precaucin j) Lactancia: no existe contraindicaciones a la lactancia materna 2. Profilaxis de endocarditis a) En parto vaginal 1-5% con bacteriemia b) Riesgo moderado: amoxicilina 3 gr oral. 1 hora antes del procedimiento o al inicio del trabajo del parto. c) Riesgo alto: ampicilina 2gr ev ms gentamicina 1,5 mg /kg ev lento, 30 minutos antes procedimiento o parto. Repetir c/6hrs d) En alergia: cambiar a vancomicina 1gr ev c/12 hrs + gentamicina 1,5 mg/kg ev lento. Repetir 8 hrs 9.Asma bronquial a) 7% de las mujeres b) Efectos del embarazo en asma i. 1/3 mejora, 1/3 empeora, 1//3 no cambia c) Asma severa: 50% se complican d) Generalmente en semana: 24-35 ( debido a que la ventilacin pulmonar esta disminuida y el volumen residual es mayor) las moderadas:11-18% se complican y 60% requiere hospitalizacin e) efectos del asma bronquial en el embarazo i. Aumenta riesgo preclampsia y mortalidad ii. Bajo peso al nacer iii. Parto prematuro iv. Asma severa se agrava mas que la moderada v. Mortalidad perinatal e hipoxia neonatal f) Tratamiento i. Similar a mujer no embarazada ii. Puede tener parto normal iii. Se puede usar pg-e2 para induccin (misoprostol) iv. Se puede usar oxitocina v. Hidrocortisona 100 mg /6 horas 10.Epilepsia a) 0,5% de las embarazadas (17/10000habitantes en chile) b) Epilepsia en el embarazo i. Mayor a 90 % embarazadas sin complicaciones obsttricas y con RN sano ii. 4-6% riesgo anomalas congnitas por uso de drogas(fisura palatina, cardiopatas, disrafias) iii. Mayor riesgo epilepsia neonatal iv. Aumenta el riesgo de hipoxia fetal con convulsiones y hemorragia neonatal(vit

k) v. Parto aumenta crisis epilpticas (37%) c) Medicamentos i. Mayor riesgo de malformaciones (4-6%) 1. Madres epilpticas vs no epilpticas 2. Madres medicadas vs no medicadas 3. Madres polimedicadas vs monomedicamentadas ii. Anomalas 1. Defecto tubo neural: ac valproico 2. Labio leporino: fenitoina carbamazepina 3. Defectos cardiacos: carbamazepina iii. Categora b 1. Levetiracetam, gabapentina d) Manejo i. Alivio rpido del dolor (gatillante de crisis) ii. Vit K al RN iii. Puede dar lactancia iv. Fenobarbital y benzodiacepinas pueden sedar al RN v. Evitar uso micro dosis SCO (cit P-450) debido a que no hace efecto e) Convulsiones en embarazo i. Diagnsticos diferenciales 1. Infecciones (toxoplasmosis, encefalitis) 2. Eclampsia, hemorragia sub aracnoidea 3. Metablicas: hiponatremia, hipocalcemia 4. Drogas: anestsicos locales, antidepresivos 5. Ojo uso drogas duras (pasta base, crack. Cocana) 6. Puede realizarse puncin lumbar y RNM 11.Tiroides a) En la tercera semana de concepcin aparece esbozo de tiroides feral b) Primer trimestre: B-HCG activa receptor TSH, y eleva T3 y T4 y baja TSH ( hipertiroidismo gravdico) c) Segundo trimestre (16-20 sem) estrgenos tienen 2 efectos i. Eleva TBG por 2. Lo que eleva t3 y t4 ii. Disminuye el clearence heptico t4 iii. T4 libre se mantiene por mayor produccin d) Menos 0.1 % de hormona tiroidea cruza la placenta e) Hipotiroidismo i. 1% ii. Hipotiroidismo sub-clnico con antitiroideo debe tratarse en el embarazo iii. Embarazo no modifica hipotiroidismo iv. Si no se trata aumenta el riesgo: aborto, preclampsia, dppni,rciu v. Medir niveles TSH yT4 en embarazadas cada 4 semanas hasta la semana 20 y luego sem 30 vi. Aumentar en 25 la levotiroxina vii. Paciente eutiroidea al inicio del embarazo con TSH limite normal alto: 1. EVITAR HIDROXIDO DELAUMINIO DEBIDO A QUE DISMINUYE LA ABSOSRCOAN

2. Chequear TSH yT4 cada 4 semanas Hipertiroidismo materno i. Raro ii. 95% por ac estimulantes tiroides iii. Otras causas 1. Bocio nodular, hipermesis, mola iv. Complicaciones 1. Maternas: abortos recurrentes, falla cardiaca, tirotoxicosis 2. Fetales: prematuridad, RCIU , aumenta mortalidad perinatal g) Manejo i. Evitar tirotoxicosis ii. PKU iii. Yodo radioactivo: contraindicado iv. Ciruga: en segundo trimestre si fuera necesaria v. Frecuencia cardiaca >160: sospechar hipertiroidismo fetal 12.Lupus a) Efectos del lupus en el embarazo i. Si esta remitido 6 meses no lo altera ii. Si hay dao renal; aborto RCIU,SHE,PREMATURIDAD iii. Si hay ac anti ro/la : hay riesgo de lupus neonatal b) Efectos del embarazo en el lupus i. 33% tiene activacin de lupus renal ii. Proteinuria en el segundo trimestre iii. 21% deteriora funcin renal iv. 7% deteriora funcin general c) Crisis lupica en embarazo d) Sntomas generales, leucopenia, proteinuria del tercer trimestre, hematuria e) Aumento de anticuerpo DNA, disminucin de los niveles complemento c3yc 4 f) Manejo intraparto 13.Apendicitis aguda a) Dolos abdominal bajo, anorexia, vmitos, irritabilidad uterina b) Fiebre,blumberg puede estar ausente, el dolor no est en FII por elevacin del apndice c) Estudio: recuento de blancos , PCR , uro cultivo, ecotomografia abdominal d) Ciruga; abierta, mc burney primer trimestre o paramediana (o laparoscpica<20 sem) e) 33% riesgo de aborte segundo trimestre 14% riesgo prematuridad f) Ms frecuente segundo trimestre, la perforacin en el tercer trimestre g) Es la ciruga obsttrica ms frecuente en el embarazo 14.Colecistitis aguda a) Clnica : la habitual de la no embarazada b) Diagnstico diferencial: HELLP e hgado graso agudo del embarazo c) Tratamiento: rgimen o, SNG , hidratacin EV, analgesia d) Tratamiento quirrgico: en clicos recurrentes y complicaciones i. Mayor riesgo de pancreatitis aguda 15. Quiste ovrico complicado a) Dolor hipogstrico, nauseas , vomito, irritabilidad uterina f)

b) Taquicardia, fiebre c) Dolor localizado, blumberg+, puede estar ascendido d) Recuento de blancos, PCR, urocultivo e) Gold standard ecotomografia (abdominal y /o TV) f) Laparoscopia o laparotoma : detorsin o extirpacin si no es viable 16.Infeccin del tracto urinario a) Complicacin infecciosa ms frecuente del embarazo (3-12%) b) Causas: hidroureteronefrosis fisiolgica, disminucin peristaltismo, disminucin tono vesical, pH urinario elevado, glucosuria por filtracin glomerular aumentada (progesterona, PG, obstruccin mecnica tero) c) Formas de presentacin: i. Bacteriuria asintomtica ii. Cistitis aguda iii. Pielonefritis aguda d) Bacteriuria asintomtica i. Incidencia 3-10% segn nivel socioeconmico ii. Def: dos urocultivos positivos, al mismo germen con un recuento mayor a 100000 UFC/ml sin sntomas. Orina de segundo chorro iii. Origen es renal iv. Se asocia a 40% PN aguda sin tratamiento (15-65%) baja 0-5,3 con tratamiento v. Mayor riesgo: PNA aguda, parto prematuro y bajo peso al nacer vi. Tratamiento: segn germen causal ( cefalosporina de primera generacin, nitrofurantoina, amoxi-clavulanico) vii. Esquema: dosis nica y /o tradicional (4-7 das) viii. Urocultivo control (3 das y segundo o tercer trimestre) e) Cistitis aguda(itu baja) i. Origen vesical: grmenes: ecoli (80%),SG B , klebsiella, proteus, enterobacter ii. Tratamiento: segn URO. Frente a sntomas positivos de sed alterado iniciar esquema : NFT 100 mgc/8 hrs o cefalosporina primera generacin por 7-10 das f) Pielonefritis (purpera con fiebre pensar en mastitis y pielo) i. Forma grave de ITU ii. 2-3 % shock sptico y distres respiratorio adulto iii. 67%ocurre despus del segundo trimestre. 20% en puerperio iv. Tratamiento: hospitalizacin. Examen de urgencia v. Monitorizacin obstetricia y control de diuresis vi. Hidratacin ev vii. Antibiticos: segn el parmetro local de resistencia 1. Cefazolina 1gr EV c/8hrs 2. Luego 24-48 hrs sin fiebre cefalosporina oral de primera (cefradina) 12-14 das 3. Sin respuesta: gentamicina 4. 3 das post tratamiento sed orina ms uro 5. Si negativo: antibioprofilaxis con NFT 100 mg /da hasta parto. 20% recidivas sin tratamiento 6. Si positivo: tratamiento segn antibiograma por 10 das