Ministerio de Salud

PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONES

Programa de la MCC implementado por USAID

D I P L O M A D O

Gerencia de Inmunizaciones

MDULO

MONITOREO, SUPERVISIN, EVALUACIN Y SISTEMA DE INFORMACION EN LA ESNI

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dra. Zarela Esther Solis Vsquez Viceministra de Salud Dr. Carlos Manuel Acosta Saal Direccin General de Salud de las Personas Dr. Manuel Nez Vergara Director General de Gestin de Recursos Humanos Lic. Maria Ana Mendoza Araujo Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones

Acrnimos
MINSA ESNI POA DIRESA DISA MMD OPV PENTA SPR INEI DGE MRC NNNV Ministerio de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Plan Operativo Anual Direccin Regional de Salud Direccin de Salud Monitoreo Mensual de Dosis Vacuna antipolio oral Vacuna Pentavalente Vacuna trivrica contra el Sarampin, Paperas y Rubola Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Direccin General de Epidemiologa Monitoreo Rpido de Coberturas Nmero de Nias/nios No vacunados

Objetivos del mdulo

General
Al trmino del desarrollo de este mdulo, el (la) participante habr fortalecido sus competencias para realizar las acciones de monitoreo, supervisin y evaluacin en la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI), y conocer el sistema de informacin integrado de inmunizaciones (SIII) que le permitir tomar decisiones apropiadas para el logro de los objetivos trazados.

Especficos
Reconocer la importancia de realizar los procesos de monitoreo, supervisin y evaluacin como parte del proceso de gestin de los servicios de salud. Describir las caractersticas y diferencias entre monitoreo, supervisin y evaluacin. Conocer los instrumentos de monitoreo y aprender a analizar e interpretar sus resultados, para la toma de decisiones de la ESNI. Aplicar los instrumentos y procedimientos de monitoreo, supervisin y evaluacin de la ESNI. Conocer el sistema de informacin integrado de inmunizaciones (SIII) para la gestin de los servicios de salud.

1. INTRODUCCION
La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) est sustentada en la conjuncin de varias disciplinas que deben actuar en forma armnica para producir el resultado deseado: nios (as) sanos (as) a travs del control y erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles. Cada ao la ESNI debe vacunar al 100% de la nueva cohorte de recin nacidos con todas las vacunas del esquema nacional. Si se espera hasta fin de ao para determinar el logro de la meta ya no se podr corregir ni revertir la existencia de coberturas menores. Por esto la planificacin y programacin que la ESNI implementa cada ao debe estar acompaada de mecanismos de control de su cumplimiento, de modo que se pueda avanzar hacia las metas trazadas.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Al trmino de esta unidad l (la) participante estar en la capacidad de: Conocer el concepto del monitoreo. Reconocer la importancia del proceso de monitoreo en la gestin de la ESNI. Identificar los indicadores ms adecuados para la realizacin del monitoreo. Aplicar metodologas e instrumentos de monitoreo de la ESNI. Analizar e interpretar sus resultados, para la toma de decisiones de la ESNI.

3. CONCEPTO DE MONITOREO
El monitoreo es una actividad continua de generacin, recopilacin y anlisis de datos e informacin uniforme y confiable para comparar resultados con los que se program. A diferencia de la supervisin, el monitoreo se puede efectuar con el anlisis de los datos enviados por los diferentes niveles de gestin, sin ir al terreno. Los objetivos del monitoreo son: Realizar el seguimiento del cumplimiento de las metas del programa. Identificar logros y dificultades de manera oportuna para su correccin. El monitoreo, permite analizar la informacin para determinar el avance del plan operativo, as como para las acciones de supervisin y evaluacin.

Si bien el concepto de monitoreo es sencillo, dnde uno encuentra problemas es en la implementacin cules son los indicadores especficos?, qu informacin se necesita? Una orientacin general es contar con un Marco Lgico en el cual se clarifique el propsito, los objetivos, las necesidades de informacin as cmo, habra que medir el xito del programa. Ello asegurar que los indicadores estn vinculados con los objetivos.

PREGUNTA 1
Reconociendo la importancia de la conexin lgica entre las medidas de los productos y los efectos directos, lea la siguiente lectura: http://www.scribd.com/doc/7286232/NORAD-Enfoque-Del-MarcoLogico-como-Una-Herramienta-Para-Planificacion-y-Gestion-de-ProyectosOrient-a-Dos-Por-Objetivos

PREGUNTA 2
Haga el ejercicio de trasladar el informe anual de desempeo de un Programa de Inmunizaciones (Ver archivo articles 14975.df a la matriz propuesta en la pgina 12, en la siguiente matriz. OBJETIVOS FIN PROPOSITO RESULTADO ACTIVIDADES INDICADORES FUENTES DE VERIFICACION SUSPUESTOS

PREGUNTA 3
Revisa la siguiente aplicacin (a modo de ejemplo) de la propuesta planteada en la pgina 12, para el pas. Verifique si los indicadores estaran completos, compruebe la disponibilidad de informacin en las fuentes verificables y revise la pertinencia de los supuestos.

4. METODOLOGIA DE INMUNIZACIN

MONITOREO

DE

LA

COBERTURA

DE

La realizacin del monitoreo requiere la definicin de indicadores e instrumentos.

4.1. INDICADOR
Un indicador es una medida resumen que mide directa o indirectamente los cambios en el estado de una condicin o atributo. Especficamente, para la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones y tal como se deriva de cualquier matriz bsica de Marco Lgico, el indicador de resultado, por excelencia es la cobertura de vacunacin, que no es otra cosa que la proporcin de personas vacunadas. El desglose de este indicador por tipo de biolgico y grupo de edad tiene correspondencia con el Calendario de Vacunacin definido por el pas.

Caractersticas de un buen Indicador: Un buen indicador debe ser: Vlido, es decir, revela efectivamente los cambios que se pretende indicar. Objetivo o confiable: Permite resultados similares cuando lo utilizan diferentes personas en distintas circunstancias. Sensible: Si registran los cambios de la situacin o fenmeno que se trate. Son sensibles por lo general a ms de una situacin. Especifico: Refleja los cambios exclusivamente en la situacin o fenmeno que se quiere medir.

Operacionalizacin de indicadores: Hay varias expresiones matemticas de los indicadores: Recuento: Consiste en el conteo de hechos, objetivos o atributos, es la expresin ms simple. Ejemplo: 5 visitas, 432 promotores, 9765 vacunados. Frecuencia: Es el nmero de veces que un hecho se repite en un periodo determinado.

Razn: Es una proporcin donde el numerador y denominador son excluyentes. Proporcin: Un tipo especial de razn que expresa una relacin entre una parte y el todo. Ejemplo: 3,250 nios vacunados de 5,000 programados (3,250/5,000 = 0.65). El numerador es una parte del total y el denominador es el total. Porcentaje: Una proporcin multiplicada por 100. Por ejemplo (3,250/5,000) * 100 = 65% de nios vacunados.

Ejemplos de construccin de un indicador: Identificar un Inmunizaciones. objetivo especfico del Programa de

Paso

Ejemplo: Asegurar la disponibilidad de biolgicos e insumos que permitan la aplicacin de las vacunas del Calendario Nacional de Vacunacin. Identificar la meta del objetivo especfico.

Paso

Ejemplo: Los 7500 establecimientos de salud del Ministerio de Salud disponen de biolgicos e insumos para aplicar las vacunas del Calendario Nacional de Vacunacin. Identificar un indicador que mida el cumplimiento de la meta. Ejemplo: Porcentaje mensual de establecimientos de salud del Ministerio de Salud que disponen de biolgicos e insumos para aplicar las vacunas del Calendario Nacional de Vacunacin. Pueden existir indicadores relacionados como:

Paso

N de vacunas adquiridas por el MINSA N de vacunas almacenadas en el Almacn Central N de vacunas distribuidas a las DIRESA N de vacunas en sub-almacenes regionales N de vacunas en establecimientos Pero ninguno de esos indicadores mide la meta del objetivo, estos indicadores aproximados son indicadores indirectos del objetivo.

Definir el indicador de manera tal que pueda operacionalizarse en campo. Ejemplo: Un establecimiento de salud ser considerado como uno que dispone de biolgicos e insumos para aplicar las vacunas del Calendario Nacional de Vacunacin, si tiene una dotacin de vacunas que le permita vacunar, de modo mensual o bimensual, a su poblacin asignada con las siguientes vacunas: BCG HVB Pentavalente Antipolio Antirotavirus Antineumoccica Antiinfluenza SPR Antiamarlica DPT

Paso

Adicionalmente, deber contar con diluyentes, jeringas, algodn y jabn para las vacunas almacenadas. Identificar el sistema de informacin del cual se obtendrn los datos. Ejemplo: En el caso del indicador Porcentaje mensual de establecimientos de salud del Ministerio de Salud que disponen de biolgicos e insumos para aplicar las vacunas del Calendario Nacional de Vacunacin la fuente de informacin ser el Sistema de Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdicos (SISMED)1administrado por la DIGEMID. Sin embargo, esta fuente de informacin no incluye los datos de poblacin programada a vacunar, por consiguiente, sera necesario complementar una segunda fuente de informacin, en este caso, usar los datos de poblacin programada a vacunar (ESNI)2. Tal como hemos visto, si el sistema de informacin seleccionado es parcial o no est actualizado peridicamente, deber mejorarse. Si eso fuera muy costoso o estuviera fuera de la competencia administrativa del usuario, debe reportar con evidencias las limitaciones del sistema para su mejora o reemplazo, siempre tomando en consideracin los costos de implementacin y su operacin antes de iniciar un esfuerzo de ese tipo.
La Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) ha incluido el indicador para inmunizaciones en el boletn de la Sala Situacional de Medicamentos que se publica grficamente, en el siguiente link (correspondiente al ltimo reporte). http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/sala/INTERVENCIONES%20SANITARIAS/Octubre.pdf
1

Paso

La fuente de informacin para la poblacin programada a vacunar es la ESNI con base a la poblacin oficial estimada por cohortes de edad y nivel de distrito proporcionado por OGEI. No obstante, con la implementacin de SIGA PPR, se podra usar las metas fsicas comprometidas en el presupuesto.
2

Tipos de indicadores: Entre los indicadores que se incluyen en este mdulo no estn todos los que se podran usar para medir el desempeo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. Se detalla los ms usados relacionados principalmente al monitoreo de la cobertura de inmunizaciones, como resultado principal del programa que son tambin aquellos para los que se puede disponer de informacin sin muchas dificultades. An siendo as, varios de estos indicadores pueden medir ms de una dimensin (por ejemplo, el indicador de cobertura con vacuna de BCG, siendo un indicador de resultado, tambin es de acceso al servicio de inmunizaciones y en cierto contexto analtico, puede ser tambin un indicador de equidad. Por ello, el intento de clasificar los indicadores para el desempeo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizacin de acuerdo a normas uniformes no es objetivo del mdulo (en general, hay an mucho debate). Lo que se debe quedar claro es que hay ms de una clasificacin de indicadores y stos fundamentalmente dependen del marco de anlisis (conceptual y lgico) que se maneje. Una clasificacin comnmente usada en salud pblica proviene del marco conceptual conocido como insumo-producto. De acuerdo a este marco hay una divisin conceptual en insumos, procesos, productos y resultados de una intervencin en salud y en cada divisin es posible definir indicadores conocidos como de estructura, proceso y resultado, tal como se presenta en la siguiente grfica:

De modo especfico a la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones, los indicadores a modo de ejemplo seran:

INDICADORES DE ESTRUCTURA Este tipo de indicador mide los recursos con que cuenta un servicio para brindar atencin a los usuarios. Por ejemplo, Tiempo de enfermera disponible para vacunacin, disponibilidad de las vacunas segn la programacin, capacidad de almacenamiento del mapa regional de cadena de frio. En trminos del nivel central, podra incluirse el nmero de establecimientos de salud que ofrecen servicios de inmunizacin.

INDICADORES DE PROCESOS Este tipo de indicador muestra la mecnica operativa de las diversas funciones que debe cumplir el servicio para la atencin de los usuarios. Por ejemplo, el tiempo requerido para la aplicacin de una dosis, un indicador indirecto de calidad del servicio en el caso de inmunizaciones, podra ser el nmero de ESAVI reportado, los tiempo de espera, entre otros.

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INDICADORES DE RESULTADO Los mismos que pueden estar referidos a los resultados inmediatos (productos) o a los resultados mediatos (tambin llamado indicadores de impacto). Entre los primeros, tpicamente se encuentran el nmero de dosis aplicadas, y la cobertura de inmunizacin. Entre los segundos, estaran los Nios Protegidos y en un mediano plazo los cambios en las tasas de enfermedad (prevenibles por vacuna) y tasas de mortalidad. En este mdulo nos enfocaremos en los indicadores que reflejan mejor los diferentes aspectos tcnicos de la estrategia de vacunacin. Para ello, nos remitiremos a la matriz de indicadores para el monitoreo y evaluacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.

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MATRIZ DE INDICADORES PARA EL MONITOREO Y EVALUACIN ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (I)

INDICADORES

FORMULA DE CALCULO
N de nios < de 1 ao con 1ra dosis de vacuna Pentavalente segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao con 1ra dosis de vacuna Rotavirus segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao con 1ra dosis de vacuna Neumococo segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao con 1ra dosis de vacuna Influenza Pediatrica segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao con 2da dosis de vacuna Pentavalente segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao con 2da dosis de vacuna Neumococo segn calendario X 100 Total de nios < de 1 ao N de recin nacidos protegidos con vacuna BCG x 100 N de recin Nacidos N de recin nacidos protegidos con vacuna HvB x 100 N de recin Nacidos N de nios < de 1 ao protegidos con vacuna Pentavalente 3ra dosis x 100 N de nios < de 1 ao. N de nios < de 1 ao protegidos con vacuna Polio oral 3ra dosis x 100 N de nios < de 1 ao. N de nios < de 1 ao protegidos con vacuna contra Rotavirus 2da dosis x 100 N de nios < de 1 ao N de nios < de 1 ao protegidos con vacuna contra Influenza 2da dosis x 100 N de nios < de 1 ao N de nios de 1 ao protegidos con vacuna SPR x 100 N de nios de 1 ao N de nios de 15 meses protegidos con vacuna Antiamarlica (AMA) x 100 N de nios de 1 ao N de gestantes protegidas con vacuna DT2 x 100 N de gestantes programadas N de mujeres en edad reproductiva protegidas con vacuna DT2 x 100 N de MER programadas

ESTANDAR

INDICADORES DE ACCESO Mide el % de los nios(as) que fueron captados o ingresados al calendario de vacunacin.

100%

INDICADORES DE SEGUIMIENTO Mide el % de los nios que cumple con las dosis intermedias de vacunacin.

INDICADORES DE COBERTURAS Mide el porcentaje de nias y nios que completaron sus esquemas de vacunacin. Se calcula por cada tipo de vacuna. El denominador lo constituye la poblacin programada (meta).

95%

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INDICADORES

FORMULA DE CALCULO
N de nios menores de 1 ao vacunados con 1ra dosis de vacuna Pentavalente ( 4 meses antes al periodo de estudio) - N de nios menores de 1 ao vacunados con 3dosis de vacuna pentavalente X 100 N de nios vacunados con 1ra dosis de vacuna pentavalente 1 (4 meses antes al periodo de estudio) N de nios menores de 1 ao vacunados con 1ra dosis de vacuna pentavalente ( 2 meses anteriores al periodo de estudio) - N de nios menores de 1 ao vacunados con 2da dosis de vacuna pentavalente X 100 N de nios menores de 1 ao vacunados con 1ra dosis de vacuna pentavalente ( 2 meses anteriores al periodo de estudio) N de nios menores de un ao vacunados con 1ra dosis de vacuna pentavalente (10 meses anteriores al periodo de estudio ) - N de nios de un ao vacunados con SPR X 100 N de nios menores de un ao vacunados con 1ra dosis de vacuna pentavalente (10 meses anteriores al periodo de estudio) N de distritos en riesgo (coberturas de 95%) x 100 Total de distritos

ESTANDAR

INDICADORES DE DESERCIN Permite calcular el nmero y porcentaje de nios que no completan su esquema de vacunacin, nios que se pierden al seguimiento. El denominador lo constituyen los nios captados en las primeras dosis.

INDICADORES DE RIESGO

INDICADOR DE ACCESO Mide el porcentaje (%) de los nios(as) que fueron captados por el servicio dentro y fuera del establecimiento e ingresados al calendario de vacunacin con relacin a la poblacin total de ese grupo. Se usa las vacunas que son administradas en el recin nacido como son la BCG y la HvB. As mismo, la primera dosis de vacuna Pentavalente. El numerador est conformado por el nmero de dosis administradas de BCG en los recin nacidos (RN) o menores de 30 das en un periodo determinado y el denominador lo constituyen el nmero total de los recin nacidos, por conveniencia en el pas usamos como denominador la poblacin menor de un ao. Frmula BCG x 100 Pob. < 1 ao

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Uno de los inconvenientes identificados en usar la BCG para calcular el acceso al calendario de vacunacin en nuestro pas es porque los partos institucionales se producen en establecimientos de salud con mayor capacidad de resolucin o complejidad donde por lo general no vive la familia del recin nacido y al no contar con un sistema de referencia adecuado, se recomienda usar la PENTA1, para calcular el acceso. Frmula PENTA1 x 100 Pob. < 1 ao Utilidad Conocer cuntos nios acceden efectivamente a los servicios de vacunacin.

Interpretacin Cuando el valor del indicador es del 100%, el acceso es adecuado, y la posibilidad de tener coberturas con terceras dosis superiores al 95% es factible. Cuando es menor al 100%, disminuye la posibilidad de llegar a coberturas superiores al 95%. Esto significa que hay dificultades para llegar a la poblacin de los nios (as) definidos en la programacin. Se debe identificar las causas de estos problemas, a fin de abordarlas rpidamente. Por ejemplo, en poblacin dispersa, enviar brigadas mviles, campaas de difusin masivas y/o determinar el horario ms conveniente para las vacunaciones. Esta situacin identifica reas de alto riesgo. Cuando es mayor al 100%, puede haber ms de una razn: La poblacin asignada es menor a la poblacin real. Errores en el registro de dosis respecto a (duplicaciones ) Vacunacin a nios asignados a otro mbito geogrfico o migrantes. Vacunacin a otro grupo etario

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INDICADOR DE SEGUIMIENTO: Tasa de abandono o tasa de desercin Permite calcular el nmero y porcentaje de nios (as) que no completan su esquema de vacunacin de manera independiente a cambios en la poblacin o denominador de cobertura. Este es importante porque algunas regiones y muchas redes, micro redes y establecimientos de salud (as como distritos) reportan discrepancias entre la poblacin programada oficial y la poblacin real de su mbito. En consecuencia, la tasa de desercin depende de manera ms directa del trabajo de seguimiento en el establecimiento. Se puede utilizar la vacuna anti polio, DPT/pentavalente, SPR, Neumococo, Rotavirus y otro, pero lo ms comn es medir la tasa de desercin entre la vacuna Pentavalente y SPR.

Tasa de Desercin Pentavalente Frmula

Primera dosis de pentavalente tercera dosis de pentavalente en < 1 ao x 100 1ra dosis de pentavalente en < 1 ao

Para desercin PENTA1/SPR: Numerador: N de dosis de PENTA1 administrados entre marzo 2009 y febrero 2010. Denominador. N de dosis de SPR administrados entre enero y diciembre del 2010. PENTA1 mar09/feb10 SPR ene10/dic10 PENTA1mar10/feb10 x 100

Utilidad Conocer cuntos nios (as) y mujeres han regresado al establecimiento para completar su esquema. Por defecto, saber cuntos nios faltan completar la dosis programada.

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Interpretacin La tasa de desercin o tasa de abandono indica el grado de fidelidad de los usuarios al servicio. De manera general, esta fidelidad al servicio se asocia en primer lugar, a que el personal del servicio de vacunacin haya otorgado la informacin adecuada sobre la siguiente fecha de visita al establecimiento para completar el esquema y en segundo lugar, de la importancia asumida por la madre, para retornar al establecimiento oportunamente. Cuando la tasa de desercin o abandono est por debajo del 5% es aceptable, seala que hay un buen sistema de seguimiento, y la posibilidad de alcanzar una cobertura alta es factible. Cuando la tasa de desercin o abandono est por encima del 5%, seala que hay problemas en el servicio de vacunacin y una inadecuada calidad en la oferta. Se debe investigar las causas y corregirlas. No debera observarse tasas de desercin o abandono negativas, sin embargo, dado que el sistema de informacin no es nominal (slo cuenta el nmero de dosis aplicadas), esto puede ocurrir porque se aplicaron y/o registrado mayor nmero de dosis 3. Tal como ocurre se puede apreciar en la figura 1 (los distritos en la categora<0,0 %) El sistema de informacin nominal, es el nico medio para que la tarea de seguimiento sea personalizada y se conozca a ciencia cierta qu nios completaron su esquema de vacunacin. Por el momento, se asume que el nmero de dosis 3 registradas corresponde a los mismos nios del registro de dosis 1 y dosis 2.

As mismo, el 5% de desercin aceptable entre primeras de PENTA y SPR. Nunca la tasa de desercin debe ser negativa. Obsrvese en la Figura 1, como la mayora de los distritos de la Regin Huancavelica presentan altos niveles de tasa de abandono (> 10%) para vacuna pentavalente (Penta1 Penta3)

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Figura 1. Desercin de vacunacin para vacuna pentavalente (Penta 1 Penta 3) segn distritos. DIRESA Huancavelica 2009*

Fuente: DGE/OGEI-MINSA, hasta marzo 2009.

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INDICADOR DE RESULTADO:

Cobertura de vacunacin

Mide el porcentaje de los nios(as) programados que completaron sus esquemas de vacunacin, por cada tipo de vacuna. El numerador est conformado por los nios(as) que recibieron el nmero de dosis segundo para su proteccin, en el prximo cuadro se muestra el nmero de dosis requerida, sus terceras dosis para el caso de vacunas que requieran tres dosis para conferir proteccin (OPV, Pentavalente, Neumococo) o dos dosis como es el caso de la vacuna de Rotavirus o una dosis como es el caso de BCG, HvB del RN, SPR, FA, 1er refuerzo de DPT, 2do refuerzo de DPT y 1er refuerzo de SPR. El denominador lo constituye la poblacin programada segn el grupo de edad, el cual es especifico para cada vacuna. La cobertura se calcula por cada vacuna. Cobertura BCG: Grupo etareo < de 1 ao de edad: Frmula Cobertura BCG en el RN: Numerador: N de dosis de BCG administrados al RN y < de 1 mes, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin menor de un ao. BCG x 100 Pob. < 1 ao

Cobertura HvB en el RN: Numerador: N de dosis de HvB administrados al RN, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin menor de un ao. HvB x 100 Pob. < 1 ao

Cobertura Rotavirus: Numerador: N de segundas dosis de Rotavirus administrados al menor de un ao, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin menor de un ao. Rot2 x 100 Pob. < 1 ao

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Cobertura APO: Numerador: N de dosis de APO3 administrados al menor de 1 ao, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin menor de un ao. APO3 x 100 Pob. < 1 ao

Cobertura PENTAVALENTE: Numerador: N de dosis de PENTA3 administrados al menor de 1 ao, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin menor de un ao. PENTA3 x 100 Pob. < 1 ao

Cobertura en nios de 1 ao de edad: Cobertura SPR: Numerador: N de dosis de SPR administrados al nio de 1 ao, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin de un ao. SPR x 100 Pob. 1 ao

Cobertura FA: Numerador: N de dosis de Fiebre Amarilla administrados al nio de 15 meses, en el periodo del ao. Denominador: Poblacin de un ao. FA x 100 Pob. 1 ao

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Cobertura Neumococo: Numerador: N de dosis de Neu3 administrados al nio de 1 ao, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin de un ao.

Neu3 x 100 Pob. 1 ao

Cobertura 1er Refuerzo de DPT: Numerador: N de dosis de 1er Refuerzo de DPT, administrados al nio de 18 meses, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin de un ao.

1er Ref DPT x 100 Pob. 1 ao

Cobertura 2do Refuerzo de DPT: Numerador: N de dosis de 2do Refuerzo de DPT administrados al nio de 4 aos, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin de 4 aos.

2do Ref DPT x 100 Pob. 4 aos

Cobertura 1er Refuerzo de SPR: Numerador: N de dosis de 1er Refuerzo de SPR administrados al nio de 4 aos, en el periodo de un ao. Denominador: Poblacin de 4 aos.

1er Ref SPR x 100 Pob. 4 aos

La cobertura mnima aceptable desde el punto de vista de la salud pblica es del 95%. Por razones geogrficas y de dispersin poblacional, conseguir este nivel de cobertura implica realizar esfuerzos adicionales principalmente en la sierra y selva del pas.

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Utilidad Mide la proporcin (en porcentaje) de nios (as) que han recibido las vacunas establecidas en el esquema, y que por consiguiente quedan protegidos (dosis completas de antipolio, pentavalente, neumococo, rotavirus, etc).

Interpretacin El anlisis del indicador de cobertura se hace en base a estndares definidos. Por ejemplo, para eliminar el sarampin se precisan coberturas superiores al 95%. Cuando se est por encima del 95% con BCG, antipoliomieltica y pentavalente la cobertura es buena y la proteccin adecuada. Cuando se est por encima del 95% para SPR la cobertura es buena y el riesgo de epidemia es menor. Cuando la cobertura es inferior a 95% se debe identificar las causas a fin de abordarlas rpidamente. Por ejemplo, si hay poblacin dispersa enviar brigadas mviles, realizar campaas de vacunacin masiva y/o mejorar los horarios de atencin para las vacunaciones. Cuando la cobertura es mayor a 100% es probable que la poblacin asignada mayor debe ser ajustada o el registro de las dosis aplicadas no es de calidad.

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Indicadores en el marco PpR

En esta seccin, recordemos el Calendario de Vacunacin Nacional 2010 vigente en el pas y el modo en que las actividades de inmunizacin consideradas estratgicas, estn presupuestadas 3 . Hay dos grandes indicadores bsicos Nios con Vacuna Completa y Gestantes con vacuna completa. INDICADOR: NIOS CON VACUNA COMPLETA El nio con vacuna completa es aquel que ha recibido todas las vacunas establecidas en el Calendario y Esquema Nacional de Vacunacin de acuerdo a su edad y condicin. Los objetivos de vacunacin se describen en las sub-finalidades para cada grupo etreo y condicin:

PRIMERA SUB FINALIDAD: Nio Recin Nacido con vacuna completa, que haya recibido: 01 dosis de vacuna BCG: que protege contra las formas ms graves de la tuberculosis. 01 dosis de vacuna HvB: que protege contra la Hepatitis B. Indicador: Proporcin de nios RN con vacuna completa para su edad respecto al nmero total de nios programados. De las dos vacunas que recibe el nio en este grupo de edad, se tomar el menor porcentaje de cobertura alcanzada. Interpretacin: Valores altos del indicador reflejan una elevada cobertura de nios con vacuna completa para su edad. Por defecto, valores bajos reflejan problemas en la provisin y/o en el nivel de demanda del servicio, o falta de seguimiento a hospitalizacin a vacunar a los recin nacidos.

El Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) ha implementado los llamados programas estratgicos. El Programa Articulado Nutricional (PAN) incluye el Sub-Programa Nio con Vacuna Completa cuyas subfinalidades corresponde a la cobertura de vacunacin completa por cada ao de edad para nios menores de cinco aos.

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SEGUNDA SUB FINALIDAD: Nio Menor de 1 ao con vacuna completa, que haya recibido: 03 dosis de vacuna pentavalente; que protege contra 5 enfermedades (diphteria, ttanos, tos ferina, haemophilus influenzae tipo B y Hepatitis B). 03 dosis de vacuna antipolio oral; que protege contra la poliomielitis. 02 dosis de vacuna antineumoccica; que protege contra las enfermedades producidas por el neumococo (meningitis, septicemia, neumonas, sinusitis aguda, otitis media). 02 dosis de vacuna contra el rotavirus; que protege contra las enfermedades diarreicas producidas por el rotavirus. 02 dosis de vacuna contra Influenza; que protege contra la gripe influenza. Indicador: Proporcin de nios menores de 1 ao con vacuna completa para su edad respecto al nmero total de nios programados. De las doce vacunas que recibe el nio en este grupo de edad, se tomar el menor porcentaje de cobertura alcanzada. Interpretacin: Valores altos del indicador reflejan una elevada cobertura de nios con vacuna completa para su edad. Por defecto, valores bajos reflejan problemas en la provisin y/o en el nivel de demanda del servicio.

TERCERA SUB FINALIDAD: Nio de 1 ao de edad con vacuna completa, que haya recibido: 01 dosis de vacuna antineumoccica en los nios que completan la tercera dosis del esquema de vacunacin iniciado en el menor de 1 ao. 02 dosis de vacuna antineumoccica en los nios que inician el esquema de vacunacin despus de los 12 meses de edad. 01 dosis de vacuna SPR; que protege contra 3 enfermedades (sarampin, paperas y rubola). 01 dosis de vacuna antiamarlica; que protege contra la fiebre amarilla. 01 dosis de vacuna DPT; que es el primer refuerzo (18 meses) contra la diphteria, pertusis y ttanos.

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02 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por primera vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por segunda vez esta vacunacin. Indicador: Proporcin de nios de 1 ao con vacuna completa para su edad respecto al nmero total de nios programados. Del conjunto de vacunas que recibe el nio en este grupo de edad, se tomar el menor porcentaje de cobertura alcanzada. Interpretacin: Valores altos del indicador reflejan una elevada cobertura de nios con vacuna completa para su edad. Por defecto, valores bajos reflejan problemas en la provisin y/o en el nivel de demanda del servicio.

CUARTA SUB FINALIDAD: Nio de 2 aos de edad con vacuna completa, que haya recibido: 02 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por primera vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por segunda vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna Antineumoccica en los nios que inician el esquema de vacunacin a partir de los 24 meses de edad. 01 dosis de vacuna SPR, si no recibi la vacuna cuando tena 1 ao edad. 03 dosis de vacuna pentavalente, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad. 03 dosis de vacuna antipolio oral, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad. Indicador: Proporcin de nios de 2 aos con vacuna completa para su edad respecto al nmero total de nios programados. Del conjunto de vacunas que recibe el nio en este grupo de edad, se tomar el menor porcentaje de cobertura alcanzada.

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Interpretacin: Valores altos del indicador reflejan una elevada cobertura de nios con vacuna completa para su edad. Por defecto, valores bajos reflejan problemas en la provisin y/o en el nivel de demanda del servicio.

QUINTA SUB FINALIDAD: Nio de 3 aos de edad con vacuna completa, que haya recibido: 02 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por primera vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por segunda vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna Antineumoccica en los nios que inician el esquema de vacunacin a partir de los 24 meses de edad. 01 dosis de vacuna SPR, si no recibi la vacuna cuando tena 1 ao edad. 03 dosis de vacuna pentavalente, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad. 03 dosis de vacuna antipolio oral, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad. Indicador: Proporcin de nios de 3 aos con vacuna completa para su edad respecto al nmero total de nios programados. Del conjunto de vacunas que recibe el nio en este grupo de edad, se tomar el menor porcentaje de cobertura alcanzada. Interpretacin: Valores altos del indicador reflejan una elevada cobertura de nios con vacuna completa para su edad. Por defecto, valores bajos reflejan problemas en la provisin y/o en el nivel de demanda del servicio.

25

SEXTA SUB FINALIDAD: Nio de 4 aos de edad con vacuna completa, que haya recibido: 02 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por primera vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna contra Influenza; en los nios que reciben por segunda vez esta vacunacin. 01 dosis de vacuna antineumoccica en los nios que inician el esquema de vacunacin a partir de los 24 meses de edad. 01 dosis de vacuna SPR, como primer refuerzo. 01 dosis de vacuna DPT, como 2 refuerzo 03 dosis de vacuna pentavalente, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad. 03 dosis de vacuna antipolio oral, si no recibi la vacuna durante sus primeros 11 meses de edad.

SPTIMA SUB FINALIDAD: Nio nacido de madre portadora del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) con vacuna completa, que haya recibido las vacunas que corresponden a su edad, pero utilizando la vacuna antipolio inyectable en lugar de la vacuna antipolio oral.

GESTANTES CON VACUNA COMPLETA La gestante con vacuna completa es aquella que ha recibido todas las vacunas establecidas en el Calendario y Esquema Nacional de Vacunacin de acuerdo a su condicin. Los objetivos de vacunacin se describen en la sub-finalidad correspondiente: SUB FINALIDAD DE SALUD MATERNA: Gestante con vacunacin diftotetnica, que haya recibido: 02 dosis de vacuna diftotetnica.

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Las nuevas sub-finalidades introducidas por el Presupuesto por Resultados miden los resultados en funcin de los nios y gestantes que reciben todas las vacunas correspondientes a su edad o condicin. Este cambio en el proceso presupuestal, requiere reportar personas (nios y gestantes en este caso) completamente vacunados (no necesariamente dosis) razn por la cual se hace necesario pasar de un sistema de informacin que cuenta produccin (en este caso dosis) a otro que permita realizar el seguimiento de la persona vacunada mediante el registro de la identificacin (registro nominal) usando un cdigo estndar, que en este caso, est propuesto sea el DNI. Actualmente, el nico sistema de informacin de salud nacional que tiene la caracterstica de ser nominal es el sistema de informacin del Seguro Integral de Salud (SIS). Se est culminando un proceso de aadir un mdulo ad hoc para inmunizaciones (llamado Sistema Integrado de Informacin de Inmunizaciones -SIII-) hara posible obtener indicadores que midan el nmero de personas que recibieron todas las vacunas para su edad y condicin.

27

Ejercicio A
1.
El distrito de Keros tiene 10 200 habitantes, 800 menores de 1 ao de edad, 720 nios (as) de 12 a 23 meses. En el perodo de setiembre 2009 a febrero 2010, los establecimientos de salud del distrito administraron 320 primeras dosis de vacuna pentavalente y anti polio, 300 segundas dosis de pentavalente y 278 terceras dosis de anti polio y 269 terceras dosis de pentavalente. En forma grupal, los participantes: Construirn los indicadores de vacunacin descritos en el texto. Realizarn la interpretacin correspondiente y emitirn un breve informe. Los resultados e interpretaciones sern socializados con los miembros del grupo de trabajo. Los participantes que tengan acceso a datos propios del nivel local pueden realizar comparaciones con los datos del ejercicio, y presentarlos en el informe.

2.

Con sus coberturas alcanzadas hasta el mes de setiembre 2010, realice la evaluacin de los nios con vacuna completa, en Recin nacidos, nios menores de 1 ao y 1 ao, analice su informacin y que medidas de accin realizara.

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Monitoreo de distritos en riesgo

Definicin Distritos en riesgo son aquellos con una mayor probabilidad de tener casos de enfermedades inmunoprevenibles. Generalmente el riesgo est relacionado con bajas coberturas de vacunacin en el distrito y en consecuencia alta acumulacin de susceptibles. Otras condiciones de riesgo son los deficientes sistemas de vigilancia epidemiolgica o la proximidad con reas de brote. Debido a ello, normalmente se monitorean los distritos a travs de indicadores de vacunacin y vigilancia. Sin embargo, hay otras medidas de riesgo que tambin se pueden utilizar para identificar y vigilar los distritos en riesgo. Por ejemplo, los distritos con altos ndices de pobreza y con una alta densidad poblacional, poblacin migrante, poblacin indgena, entre otros factores, tienen mayor riesgo de brotes de las enfermedades inmunoprevenibles. Aunque aqu se trata el monitoreo de riesgo en trminos de cobertura, se pueden usar estos otros factores descritos. Frmula Nmero de distritos con cobertura por debajo del 95% x 100 Total de distritos

Utilidad Conocer la distribucin de los distritos segn el riesgo que tienen para presentar casos de enfermedades prevenibles por vacunacin. Identificar los distritos con bajas coberturas. Identificar los distritos con mayor nmero de susceptibles. Evaluar la equidad de los servicios de vacunacin y otros servicios. Identificar reas de riesgo a ser intervenidas oportunamente y en forma prioritaria. Al interior de los distritos se puede realizar el anlisis de riesgo con unidades ms pequeas, como comunidades, sectores o barrios. Alternativamente, tambin se puede realizar el anlisis de riesgo por las unidades funcionales tales como redes y microrredes. Interpretacin Depende de las metas operacionales que se tenga en cada regin y el peso poblacional de los distritos. Se debe identificar a los distritos con bajas coberturas y con otros criterios mencionados en la definicin de monitoreo de distritos en riesgo, para priorizar las actividades de vacunacin.

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En el siguiente ejemplo, a nivel de una regin, se ha identificado los distritos de riesgo para sarampin, parotiditis y rubola, considerando coberturas rutinarias de vacuna SPR < 95%. En 2009, el 85.5% de los distritos de la regin Cusco (94/105) se encontraban en riesgo de presentar casos de sarampin, parotiditis y rubeola.

Figura 3. Mapa de cobertura de vacunacin SPR segn distritos. Regin Cusco 2009*

Fuente: Direccin de Estadstica e Informtica de la DIRESA Cusco.

El anlisis de los distritos de riesgo puede realizarse tambin con series de datos anuales para un determinado mbito. En el siguiente ejemplo, se presenta en un grfico de barras, la disminucin porcentual progresiva de los distritos con coberturas de vacunacin menores a 95% en un periodo de tres aos consecutivos.

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Figura 4. Distritos segn cobertura de vacunacin con pentavalente en una regin del pas 2006-2008.

90 80

70
60 50 40 30 2007 2008 2009

20
10 0

< 95%
Cobertura

>95%

Las dos formas de representacin grfica son muy indicativas de la distribucin de las coberturas.

31

Ejercicio C
1.
Con los datos disponibles en su lugar de trabajo, elabore un grfico de los distritos de riesgo o redes/ microrredes/ localidades/ barrios/ comunidades, para el perodo de los ltimos 3 aos.

2.

Observe los resultados obtenidos y describa cmo evolucionaron las coberturas en los tres ltimos aos.

3.

Comente los resultados con el equipo de salud de su lugar de trabajo y con sus compaeros de grupo.

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Monitoreo Mensual de Dosis (MMD)

El monitoreo mensual de dosis, es una tcnica que permite realizar el seguimiento mensual y secuencial de las dosis administradas de vacunas, segn el nivel de gestin. Los resultados del MMD se analizan a travs de indicadores. El MMD permite garantizar un seguimiento minucioso dosis a dosis y mes a mes, para las vacunas que requieren ms de una dosis para generar proteccin, como son la OPV y Pentavalente. El MMD de vacunas es tambin til para los monitoreos o evaluaciones correspondientes a fracciones mensual, trimestral, semestral o cualquier periodo en que se desea hacer un corte, para conocer el nivel de avance y sobre la marcha tomar las medidas correctivas. Para el MMD se requiere disponer de informacin de las dosis administradas mensualmente por cada biolgico.

Herramienta usadas para el MMD Regularmente los servicios de salud, Microrredes, Redes, Regiones y el MINSA monitorean mensualmente el porcentaje de avance de las terceras dosis administradas para cada tipo de vacuna, usando el grafico de MMD* que se presenta grficamente.

(*) El Programa Umbral de Inmunizaciones, instalo en las computadoras de los servicios de inmunizaciones del 100% del Centro de Salud, una aplicacin en Excel para derivar el grafico de MMD del calendario 2010.

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Esto implica entonces contar con la informacin de las dosis administradas mensualmente para cada biolgico. Seguimiento y monitoreo de dosis administradas para calendarios de vacunacin con intervalo de ocho semanas (2 meses entre dosis de OPV y Pentavalente): Esta informacin debe comprender dos atributos o caractersticas previas. La primera, el objetivo final es administrar en un ao, el 100% de tercera dosis, como es lgico para ello previamente se deben haber administrado la primera y segunda dosis, por ello, no solo debemos monitorear el avance de la tercera dosis, sino tambin de la primera y segunda, concluimos entonces que no hay tercera dosis, sin segunda dosis administrada dos meses previos y no hay segunda dosis sin primera dosis administrada dos meses antes, por lo tanto el porcentaje de avance mensual es similar en las tres. Entonces, si deseo alcanzar el 100% de tercera dosis en el ao, el avance mensual de tercera dosis debe ser el 8,33%. (100% / 12 = 8,33%). Y cunto debe ser el avance mensual de segunda dosis? Por supuesto tambin igual, es decir el 8,33% (100% / 12 = 8,33%). Y cunto debe ser el avance de primera dosis? tambin el 8,33% (100% / 12 = 8,33%).

El % de avance mensual de TERCERAS DOSIS 100% / 12 meses = 8,33% El % de avance mensual de 8,33% 100% / 12 meses = SEGUNDAS DOSIS 100% / 12 meses = 8,33%
El % de avance mensual de SEGUNDAS DOSIS 100% / 12 meses = 8,33%
El % de avance mensual de TERCERAS DOSIS

El % de avance mensual de PRIMERAS DOSIS El % de avance mensual meses = 8,33% 100% / 12 de PRIMERAS DOSIS
100% / 12 meses = 8,33%

PENTA1

PENTA 2

PENTA 3

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La segunda caracterstica importante es referente al seguimiento en el tiempo de la primera, segunda y tercera dosis, puesto que actualmente tenemos un calendario de vacunacin con intervalo entre dosis de 8 semanas y ello implica que entre la administracin de la primera y la segunda dosis y entre la segunda y tercera debe haber un intervalo de 8 semanas, es decir el nmero de nios captados con primera dosis, debe ser igual o similar a la segunda dosis administrada 8 semanas despus y al nmero de tercera dosis administrada 16 semanas despus de la administracin de la primera y 8 semanas de la segunda. Esto tiene una vital importancia en el seguimiento, como veremos a continuacin. Seguimiento y monitoreo de dosis administradas para calendarios de vacunacin con intervalo de ocho semanas entre dosis (OPV, PENTAVALENTE), Como podemos observar en el siguiente grafico:

Grfica N 1: Representacin esquemtica del porcentaje de avances mensual y el total de las primeras, segundas y terceras dosis administradas, para el ao 2010 (*).
AOS MES PENTAV 1 25 40 35 15 25 40 40 35 15 60 70 80 PENTAVALENTE POR DOSIS PENTAV 2 PENTAV 3 25 40 35 15 25 40 40 35 15 60 70 80

SETIEMBRE OCTUBRE 2009 NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO 2010 JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE N TOTAL VACUNADOS EQUIVALENCIA

480 PENTA1
set09/ago10

480 PENTA2
set09/ago10

25 40 35 15 25 40 40 35 15 60 70 80 480 PENTA3
ene10/dic10

(*): Esto es aplicable para esquemas de vacunacin con intervalos de 8 semanas entre dosis.

El esquema [grafico 1] muestra cmo para alcanzar una cobertura del 100%, lo ptimo es administrar la vacuna pentavalente 3era al 8,3% de nios(as) mensualmente, pero que para lograr esto, es necesario tambin administrar el mismo nmero y porcentaje de primeras y de segundas dosis. El avance mensual de primera y segunda dosis de Pentavalente (Pentavalente1 y Pentavalente2) debe ser tambin del 8,3% cada mes.

35

En el ejemplo: en setiembre del 2009 se vacun a 25 nios(as) con primeras dosis de vacuna Pentavalente, en noviembre 2009 los nios (as) recibirn sus segundas dosis de vacuna Pentavalente y sus terceras dosis en enero 2010. En esa misma lgica, los nios(as) que recibieron sus primeras dosis en agosto del 2009, en octubre deben recibir sus segundas dosis y en diciembre, sus terceras dosis. Siguiendo una metodologa similar se puede proceder a estimar el nmero de nios(as) que deben recibir sus dosis de SPR y FA al ao de edad, en funcin de los captados para su primera dosis de OPV PENTA, diez meses atrs. Dicho de otra manera, los nios que reciben su primera dosis de PENTA1 lo hacen en un alto porcentaje a los dos meses de edad y diez meses despus, este mismo nmero de nios deben recibir la SPR y FA, pues han cumplido los doce meses de edad. Como observamos en el grafico siguiente:

Grafico N 2: Correspondencia de dosis administradas de PENTA1 y de SPR (*)

AOS MES PENTAV 1ra DOSIS SPR

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO 2009 JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO 2010 JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE N TOTAL VACUNADOS EQUIVALENCIA

120 100 130 124 121 111 145 123 115 123 164 100

1476 PENTA1 mar09/feb10

120 100 130 124 121 111 145 123 115 123 164 100 1476 SPR ene09/dic10

(*): Esto es aplicable para esquemas de vacunacin con intervalos de 8 semanas entre dosis.

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Si deseamos podemos tambin utilizar la captacin de los recin nacidos (RN) con BCG y monitorear el seguimiento de las dosis administradas de OPV, PENTA, SPR y FA, pero aqu se nos presenta un problema operativo, pues la BCG y la HvB son administrados al RN y la mayor proporcin de partos se producen en establecimientos de salud de mayor complejidad que no corresponden al mbito de residencia habitual de la madre, adems de no contar con adecuado y oportuno sistema de referencia local de nios captados por ello se recomienda usar PENTA1 en lugar de BCG. Grafico N 2.

Conclusiones
En una estrategia de inmunizaciones que implementa mecanismos adecuados de captacin, seguimiento y proteccin de nios(as) la suma () de las primeras dosis administradas entre los meses de setiembre a agosto, deben ser iguales o similares a la suma () de las segundas dosis administradas entre noviembre a octubre y a la suma () de las terceras dosis administradas entre enero a diciembre del ao de estudio. La cobertura anual con terceras dosis, depende de las primeras dosis captadas entre setiembre del ao anterior a agosto del presente ao. Todas las primeras dosis que se administre despus de agosto ya no forman parte de la cobertura del presente ao. Las campaas de vacunacin de fines de ao contribuyen muy poco a elevar coberturas, pues solo las primera dosis aplicadas entre setiembre del ao anterior y agosto del presente ao forman parte de la cobertura y las que se administran entre setiembre y diciembre del presente ao forman parte de la cobertura del siguiente ao. Al 31 de enero se deben haber administrado el 42% de las primeras dosis, el 25% de segundas y el 8% de terceras.

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Monitoreo mensual de dosis para fracciones de tiempo del ao

Si se desea monitorear los avances de las dosis de vacuna Pentavalente administradas al 31 de marzo de 2010, de acuerdo a lo detallado anteriormente, las primeras dosis administradas entre setiembre y agosto y las segundas dosis administradas entre noviembre y octubre son las que forman parte de la cobertura. Por lo cual, al corte del 31 de marzo las primeras dosis de vacunas tienen 7 meses de ser administradas (setiembre 2009-marzo 2010) y por lo tanto el porcentaje (%) de avance debe ser 58,1% (8.3% X 7) y las segundas dosis tienen 5 meses de ser administradas desde noviembre y el porcentaje de avance debe ser 41,5% y para las terceras dosis el 25% de avance [Tabla 3].

Grafico 3: Monitoreo de dosis administradas de vacuna Pentavalente1, Pentavalente2 y Pentavalente3 para periodos (*)
Cul es el % de avance de primeras dosis a marzo 2010?

58.1%

CAPTACION 58.1% de capacitacin

Cul es el % de avance de segundas dosis a marzo 2010? 41.5 % SEGUIMIENTO

Pentavalente
Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Abril

3
Cul es el % de avance de terceras dosis a marzo 2010? 24.9 % AVANCE DE META

2009

8,3 X 7

8,3 X 5

8,3 X 3

Cobertura

2010

Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre

Esto es aplicable para esquemas de vacunacin con intervalos de 8 semanas entre dosis.

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Esto es estimar con tiempo, para evitar llegar al ltimo trimestre del ao y querer implementar campaas de vacunacin buscando elevar coberturas, pues a ese momento esto ya no es posible, pues solo las primera dosis aplicadas entre setiembre del anterior ao y agosto del presente ao forman parte de la cobertura del ao en curso. Las que se administran entre setiembre y diciembre del presente ao forman parte de la cobertura del siguiente ao. Grafico N 3. Una recomendacin importante producto de este anlisis es monitorear en cada nivel de gestin Nacional, Regional, Redes, microrredes y establecimiento de salud las dosis administradas mensualmente para tipo de biolgico. Para implementar esta recomendacin puede usarse las herramientas regulares de monitoreo de dosis aplicadas que se sugieren en el documento Increasing inmunization coverage at the health facility leve. (OMS 2002) que ha sido traducido para los participantes del Diplomado virtual de Gerencia de Inmunizaciones. Un elemento importante de este documento es que adems del grafico se incluye una serie de pasos para el monitoreo y concluye en un plan de mejora del establecimiento.

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Ejercicio D
Sobre la base de la revisin de los registros de vacunacin del establecimiento de salud/microrred /Red donde usted labora realice el Monitoreo Mensual de Dosis (MMD) para conocer el avance de las dosis de vacuna Pentavalente administradas a marzo de 2010 (periodo setiembre 2009 a marzo 2010):

Elabore una tabla con el formato de la Tabla 2 y determine los avances logrados para cada dosis de vacuna Pentavalente (Penta1, Penta2 y Penta3). Compare los resultados obtenidos con los estndares que se presenta en la Tabla 3. Elabore un breve informe y socialice con sus colegas de trabajo.

(Ver Anexo)

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Anlisis combinado de indicadores de cobertura y desercin para la identificacin de distritos segn niveles riesgo (escenarios de decisin).
El anlisis combinado de los valores de indicadores de cobertura y desercin, tiene como objetivo identificar y clasificar a los distritos de un rea geogrfica determinada en estratos de mayor a menor riesgo, para centrar los mayores esfuerzos y estrategias apropiadas de mejora de coberturas en los distritos que integran el/los estratos de mayor riesgo. Como ya se estudi en la seccin anterior, la cobertura es un indicador de resultado y la tasa de desercin un indicador de seguimiento, ambos se miden en porcentajes, esto permite realizar un anlisis cruzado entre sus valores, a partir de una tabla de doble entrada (contingencia). (Ver documento, Incremento
de coberturas en el nivel del establecimiento OMS, 2002)

En la tabla de doble entrada cada variable tiene solo dos categoras, en el caso de la cobertura de vacunacin sern de: Cobertura < 95% = mayor riesgo, porque est en niveles inferiores al estndar. Cobertura > =95% = menor riesgo, est en niveles aceptables de acuerdo al estndar.

Las categoras finales de la tasa de desercin sern: Desercin > 5% = mayor riesgo, porque est en niveles superiores al estndar. Desercin < =5% = menor riesgo, est en niveles aceptables de acuerdo al estndar.

Con esas consideraciones, se obtiene una tabla de doble entrada, que configura cuatro estratos de riesgo:

Cobertura (%) <95 >95 Desercin (%) >5 Estrato de muy alto riesgo Estrato de mediano riesgo

<5

Estrato de alto riesgo

Estrato de bajo riesgo

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Estrato de muy alto riesgo, que contiene a los distritos que presentan coberturas de vacunacin menores al 95% y tasas de desercin mayores al 5%; que requiere de una mayor atencin por parte de los servicios. Estratos de alto riesgo, que contiene a los distritos que presentan coberturas de vacunacin <95% y niveles de desercin aceptables (>5%) Estratos de mediano riesgo, que contiene a los distritos que presentan coberturas de vacunacin aceptables (>95%) y tasas de desercin superiores a 5%. Estratos de bajo riesgo, que contiene a los distritos que presentan niveles aceptables de cobertura (95%) y desercin (<5%). Una vez que se ha clasificado los distritos en estratos de riesgo, se puede mejorar el anlisis agregando el indicador Nmero de nios/nias no vacunados/as.

Procedimiento
Realice para cada uno de los distritos de la regin o provincia los clculos de cobertura de vacunacin, tasa de desercin y el nmero de nios no vacunados, para la vacuna de inters (BCG, Pentavalente, SPR). El anlisis combinado se realiza por cada vacuna. Tomando como referencia los valores de cobertura ordene a los distritos de menor a mayor cobertura.

Ejemplo La Tabla 4 muestra los valores de los 3 indicadores solicitados para la vacuna Pentavalente en una de las provincias de la regin Cusco. Obsrvese el registro de valores de cobertura superiores al 100%, y valores negativos en las tasas de desercin y el nmero de nios no vacunados; que es frecuente encontrar en la prctica diaria, probablemente debido a que la poblacin asignada es mayor o el registro de las dosis aplicadas no es de calidad.

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Tabla 4. Cobertura de vacunacin, tasa de desercin y nmero de nios de no vacunados con Pentavalente, segn distritos, provincia de Chumbivilcas-regin Cusco 2009.
Cobertura de Pentavalente (%) 63.03 75.72 93.81 91.05 96.23 98.87 100.52 105.66 90.19 Nmero Nias/nios No vacunados 78 42 6 51 4 3 -1 -9 174

Distrito

Tasa de desercin (%) 0.00 6.43 9.90 -1.76 8.11 -5.22 6.76 -22.63 -0.69

Colquemarca Llusco Quiota Santo Toms Capacmarca Livitaca Velille Chamaca Total

Fuente: Base de datos sistema de monitoreo inmunizaciones regin Cusco. Programa UMBRAL de Inmunizaciones

Con base a los clculos realizados, compare en forma visual los valores de cobertura y tasa de desercin por distrito, luego seleccione y ubique los distritos segn corresponda en los cuatro estratos de riesgo de la tabla de doble entrada, como en el ejemplo siguiente.

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Tabla 5. Estratificacin de distritos segn riesgo de acuerdo a niveles de cobertura y desercin para la vacuna Pentavalente. Provincia de Chumbivilcas, regin Cusco 2009. Cobertura (%) <95 >95
Distritos de muy alto riesgo >5 Llusco Quiota Distritos de alto riesgo <5 Santo Toms Colquemarca

Desercin (%)

Distritos de mediano riesgo Capacmarca

Distritos de bajo riesgo Chamaca Livitaca Valille

El anlisis del indicador Nmero de nias/nios no vacunados (NNNV), abona en una mejor caracterizacin de los distritos al interior de cada estrato de riesgo. As, en el ejemplo, se puede observar como el distrito de LLusco catalogado como de muy alto riesgo, registra adems un total de 42 nias/ nios No vacunados con Pentavalente, cifra considerablemente mayor a la del distrito de Quiota (NNNV= 6) y una de las cifras mayores en toda la provincia. Por su parte los 2 distritos que corresponden al estrato de alto riesgo presentan las cifras ms altas de NNNV No vacunados en toda la provincia, Colquemarca con un NNNV.de 78 y Santo Toms de 51. En cambio los distritos que corresponden a los estratos de mediano y bajo riesgo presentan cifras pequeas o no registran nias/nios no vacunados.

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Ejercicio D
Proponga un plan de mejora en este caso usando la misma referencia Incremento de Cobertura de inmunizacin al nivel de Establecimiento.

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