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CAPTULO 8
Qualidade total no servio de Enfermagem










Administrao aplicada enfermagem Srgio Ribeiro dos Santos


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1. CONCEITOS DE QUALIDADE

O tema qualidade hoje um dos assuntos mais comentado nos congressos,
simpsios, encontros e seminrios de enfermagem. Os manuais de administrao tambm
tm contribudo para uma ampla divulgao do termo qualidade.
Mas, o que vem a ser qualidade?
Juran citado por Mezomo
9
, afirma que qualidade satisfao (do cliente) e ausncia
de defeitos. Para Crosby, conformidade com as exigncias (e expectativas) do cliente.
Segundo Deming, sentir orgulho do que se faz. Finalmente, para Chiavenato
5
, qualidade
significa conformidade e adequao com relao ao que o usurio ou cliente espera. Na
verdade, o conceito de qualidade muito subjetivo e depende particularmente da
mentalidade das pessoas e da sua percepo de qualidade. Pode-se afirmar que a cultura
da organizao capaz de influenciar tanto na teoria quanto na prtica da qualidade do
servio ou da produo. Nesse sentido, o usurio ou cliente o elemento que mantm a
relao de interdependncia com a organizao e representa a resposta afirmativa ou
negativa da qualidade do produto ou do servio que recebe. Ou seja, deve haver uma
recproca satisfao (organizao - consumidor).
aqui onde a qualidade pode caracterizar-se como um elemento importante. Sua
busca deve ser feita atravs das pessoas. Por isso, necessrio criar uma nova
mentalidade de trabalho que atenda as necessidades do cliente. A qualidade exige uma
mobilizao interna organizada e sistemtica, para realizar o que foi prometida ao cliente,
com menor margem de desvio e com maior eficcia
5
.
A qualidade tem sua origem nos ensinamentos do professor W. Edwards Deming,
nascido nos Estados Unidos em 1900. Foi durante a 2 Guerra Mundial que teve
oportunidade de aplicar, ensinar e desenvolver suas teorias. Todavia, Deming no foi
reconhecido no seu pas. Em 1947, viajou ao Japo para planejar o Censo Japons. Em
1950, a convite de um grupo de cientistas e engenheiros, voltou ao Japo com a misso de
reconstruir o pas. O trabalho seguinte foi feito com 21 dos maiores empresrios
japoneses. Desenhou, num quadro-negro, um fluxo que ligava o fornecedor ao consumidor e
convenceu-os de que sua responsabilidade era agregar qualidade matria-prima e,
sobretudo, pensar no cliente, como a parte mais importante do processo de produo
13
.
Deming pregava uma teoria estranha: quanto maior for a qualidade, menor sero os
custos de produo. A busca dessa qualidade deve ser feita passo a passo, durante todo o
processo de trabalho, e no apenas na inspeo final. So suas as seguintes idias:
prefervel o trabalho em equipe ao individual; as avaliaes individuais de desempenho so
instrumentos desagregadores dos grupos nas empresas; acabem com a administrao por
objetivo (APO); as pessoas podem produzir melhor quando no se sentirem coagidos a
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alcanar metas; ao invs de chefes, precisa-se de lderes; quebrem as barreiras entre os
escales hierrquicos e paredes que separam as pessoas; eliminem o medo no trabalho: o
medo de se acidentar, o medo de errar e o medo de ser demitido; fomentem o orgulho pelo
trabalho bem feito; persigam o aperfeioamento constante; por melhor que esteja um
processo, ele ainda pode ser aperfeioado
13
.
As teorias de Deming provocaram uma verdadeira revoluo, sem armas ou bombas,
na conjuntura japonesa que floresceu e produziu resultados. O Japo hoje um pas com
avanada tecnologia e economicamente forte.
Aqui esto os 14 pontos do Mtodo Deming de administrao:
1. Estabelecer a constncia de finalidades para melhorar o produto e o servio.
2. Adotar a nova filosofia: qualidade.
3. Acabar com a dependncia da inspeo em massa.
4. Cessar a prtica de avaliar as transaes com base nos preos.
5. Melhorar constantemente o sistema de produo de servio.
6. Instituir o treinamento em servio, de forma permanente.
7. Instituir a liderana.
8. Afastar o medo.
9. Eliminar as barreiras entre as reas e o meio.
10. Eliminar slogans, exortaes e metas para os empregados.
11. Eliminar as cotas numricas.
12. Remover as barreiras ao orgulho da execuo.
13. Instituir um slido programa de educao e aperfeioamento.
14. Agir no sentido de concretizar a transformao.

2. PRINCPIOS BSICOS DA QUALIDADE

a) O trabalho produtivo realiza-se atravs de processos. Ou seja, cada funcionrio executa
uma etapa do trabalho que se complementa existindo, portanto, uma interdependncia
de tarefas. Assim, se cada elemento do processo produtivo melhorar a qualidade do seu
trabalho, ser obtido a qualidade desejada. Isso se aplica tambm aos servios de
sade, onde o paciente assistido por uma equipe multiprofissional.
b) A administrao da qualidade est centrada no cliente. Entende-se por cliente todas as
pessoas de dentro e de fora da organizao. No hospital, por exemplo, so clientes os
pacientes e seus familiares (clientes externos), alm dos mdicos, enfermeiros e demais
funcionrios (clientes internos). Da a necessidade de se trabalhar com qualidade,
atravs de medidas que atendam as necessidades dos clientes, tanto no nvel externo
quanto no interno.
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c) O envolvimento das pessoas na execuo do trabalho com qualidade. O processo de
melhoria da qualidade exige participao integral de todos os componentes da
organizao. No hospital, por exemplo, o paciente no assistido apenas por um
profissional, mas por dezenas de pessoas que vo constituir o sistema de sade. Se
cada indivduo estiver consciente da importncia da qualidade do seu trabalho para o
bem estar do cliente, pode-se ter a melhoria da qualidade de um hospital. Todavia,
qualidade no se faz isoladamente, embora seja uma prtica comum nos servios de
sade. O envolvimento das pessoas precisa ser bem entendido. O envolvimento um
processo de transformao da cultura organizacional para utilizar a energia criativa de
todos os funcionrios na soluo dos problemas e na obteno de melhorias. Trata-se
de um processo demorado, onde as pessoas precisam ser treinadas e encorajadas a
adotar a nova cultura de melhoria continuada
11
.

3. QUALIDADE EM SERVIO DE ENFERMAGEM

O servio de enfermagem tem caractersticas prprias que o distinguem dos outros
servios no hospital. Assim, em termos de qualidade, deve ser pensado e tratado de forma
diferenciada.
Dentre estas caractersticas prprias, podem ser citadas as seguintes:
(a) O objetivo da enfermagem cuidar do paciente na sua dimenso biopsicossocial em
todos os nveis de cuidados, o que torna o trabalho da enfermagem bastante complexo
e singular.
(b) A enfermagem uma das profisses da rea de sade que apresenta uma variedade
de categorias no seu quadro funcional: auxiliar de enfermagem, tcnico de enfermagem
e o enfermeiro. Cada nvel de funo tem sua competncia estabelecida na lei do
exerccio profissional.
Portanto, o cliente assistido por fragmentos da enfermagem que precisam estar em
consonncia com a viso de qualidade na assistncia de enfermagem. Se algum membro
da equipe de enfermagem no se envolver com a busca da qualidade, o processo de
trabalho estar comprometido.
(c) A enfermagem est presente, em plena atividade no hospital, durante 24 horas.
(d) A enfermagem uma profisso eminentemente feminina. Esta caracterstica favorece
as taxas de absentesmo e de rotatividade. Todavia, devem ser levadas em
considerao as especialidades da equipe de enfermagem.
(e) Os clientes nem sempre so informados sobre as distines do pessoal de
enfermagem. Nem se quer percebem a diferena de cuidados prestados entre o
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pessoal da equipe de enfermagem. Para a maioria deles, qualquer mulher de branco,
com ou sem touca, uma enfermeira.
Diante do exposto, percebe-se que preciso trabalhar o pessoal de enfermagem com
habilidade e liderana. Alis, a enfermagem no est isolada do sistema hospitalar. Todos
os profissionais da sade precisam se engajar nessa nova mentalidade de fazer sade com
qualidade. As razes so simples:
qualidade um compromisso profissional;
qualidade faz parte da tica;
qualidade trabalho bem feito e satisfao do paciente;
qualidade um ato de sensibilidade e respeito pelo paciente;
qualidade faz o profissional sentir orgulho de superar-se a cada dia;
qualidade uma melhoria contnua do trabalho e no tem limites nem fronteiras para
o aprimoramento das aes. No servio de enfermagem o paciente o objetivo de ser
da profisso. Logo, a razo de ser da qualidade e a essncia do trabalho da
enfermagem e da organizao. Essa perspectiva exige uma nova administrao,
voltada para a participao e a responsabilidade coletiva, para a busca de um
aperfeioamento contnuo dos integrantes da organizao, flexibilidade nos planos e
objetivos. A administrao deve focalizar o aprimoramento nos processos e no cliente
ou usurio do servio a luz da qualidade est focalizada no binmio
processo/cliente; deve valorizar a criatividade e a inovao em todos os nveis,
potencializando os recursos humanos existentes, por que eles so o maior patrimnio
da organizao.

4. IMPLANTAO DA QUALIDADE TOTAL NO SERVIO DE ENFERMAGEM

A implantao do programa de qualidade total em qualquer servio de uma
organizao exige uma imediata aceitao e compromisso da administrao superior,
priorizando as aes que efetivamente contribuam para o desenvolvimento da qualidade. A
mudana de mentalidade deve iniciar-se no nvel mais elevado da organizao, a fim de ser
seguida por todos os subordinados. Todavia, essa mudana de atitude no se consegue em
curto prazo. um trabalho essencialmente educacional, ou seja, qualidade um ato
educativo. Nesse sentido so necessrias algumas estratgias:
promover cursos de aperfeioamento em todos os nveis e envolver cada servidor da
organizao, segundo sua funo;
redesenhar o processo de trabalho, a fim de que cada etapa contribua para a
qualidade final;
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controlar o desperdcio;
promover estmulos e recompensas s descobertas de erros e problemas que
comprometem a qualidade final do trabalho;
desenvolver nas pessoas a idia de que elas so capazes de melhorar o trabalho
diariamente;
redefinir o papel do enfermeiro na assistncia e na gerncia dos servios de sade.
Segundo, Mezomo
10
, a qualidade total o novo paradigma da administrao. Por isso,
o administrador de cuidados ou servios de sade precisa possuir algumas caractersticas:
conhecimento claro do significado de qualidade e da importncia dos clientes;
apoio ao desenvolvimento da qualidade e conhecimento dos instrumentos de sua
monitorao;
conhecimento do pensamento estatstico e das ferramentas de controle;
capacidade de mudana;
liderana;
criatividade e inovao permanentes;
humildade;
busca de novos padres;
fortalecimento dos empregados;
capacidade de ouvir.
Essas caractersticas associadas com algumas estratgias so fundamentais para os
preparativos da mudana organizacional, no tocante ao redesenho do processo e busca
continuada da melhoria do trabalho. importante esclarecer que a implantao do processo
de qualidade total em qualquer organizao exige tempo, pacincia, persistncia e
dedicao.

5. BUSCA DA PRODUTIVIDADE COM QUALIDADE

A produtividade hoje tema obrigatrio nos eventos de enfermagem. Todavia, a
grande polmica est na definio de instrumentos que meam quantitativamente o trabalho
da enfermagem. Por outro lado, a resistncia da administrao superior em remunerar o
enfermeiro nas atividades de atendimento e cuidados de enfermagem, providncia que
contribuiria para elevar a produo da organizao, tem causado constrangimentos e
frustraes. Em se tratando de servio de sade, deve-se pensar num trabalho de parceria e
cultivar o esprito de equipe. Afinal, o paciente no atendido apenas pelo mdico, mas por
toda uma equipe multiprofissional. Portanto, a busca da produtividade em enfermagem ,
antes de qualquer coisa, um desafio para a categoria.
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O incentivo da produtividade uma forma de remunerar o trabalho do profissional que
consegue fazer mais e melhor com cada vez menos. Isso significa produzir com qualidade.
Essa questo, apesar de ser muito importante para a enfermagem, pouco discutida
no Brasil. Todavia, algumas consideraes podem ser feitas, no sentido de se desenvolver
um programa de produtividade com qualidade.
a) Desenvolver uma ao conjunta com todo o hospital ou servio de sade e todo o
pessoal de enfermagem. A busca da produtividade com qualidade no deve ser uma
preocupao apenas da enfermagem, mas de toda organizao. Uma ao conjunta
vital para o envolvimento das pessoas e a criao de um clima organizacional que
possibilite a remoo de vcios e elimine a resistncia s mudanas. A parceria entre a
alta administrao da organizao com o corpo clnico e tcnico fundamental para
legitimar o programa de qualidade. A enfermagem um componente muito importante
no sistema. Porm, no pode por si s tomar medidas isoladas, pois corre o risco do
insucesso e do no reconhecimento.
b) Desenvolver um ambiente de ampla participao. Segundo Chiavenato
5
,
indispensvel descentralizao da autoridade. As decises devem ser tomadas no
ponto mais prximo da ao, atravs da consulta s pessoas envolvidas nas
formulaes de objetivos e metas a atingir, na participao, no desenho do cargo e
tarefas e na prpria formulao do programa de melhoria da produtividade.
c) Desenvolver um clima de confiabilidade e reciprocidade. O programa de produtividade
com qualidade somente alcanar resultados satisfatrios se for implantado num clima
de mtua confiana e reciprocidade.
Nas organizaes hospitalares, o paciente o ncleo das atenes. Assim, as
relaes de trabalho precisam ser gerenciadas sob a perspectiva dos fatores produtores de
motivao, a fim de interagir o trabalhador com a empresa no propsito de melhorar a
qualidade da prestao do servio de sade e, portanto, gerar satisfao no trabalho
15
.
d) Desenvolver a criatividade e o esprito de inovao. A produtividade com qualidade
depende muitas vezes de solues novas, da criatividade e da inovao. a busca
contnua da melhoria do trabalho e isso implica muitas vezes em fazer as coisas de
maneira diferente.
e) Desenvolver indicadores para a avaliao dos resultados. A produtividade deve ser
avaliada e mensurada por indicadores numricos. Da a necessidade de elaborar-se um
instrumento que seja aceito por todos de maneira participativa e consensual.
f) Desenvolver o processo produtivo com eficincia e eficcia.
A eficincia est relacionada diretamente atividade, enquanto a eficcia com os
resultados alcanados. Segundo Chiavenato
5
, se eficincia a relao entre a produo e
os resultados alcanados, o programa de produtividade deve utilizar um conceito mais
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abrangente o da efetividade que constitui o somatrio da eficincia e da eficcia. A
efetividade relaciona os recursos inicialmente aplicados com os resultados finalmente
alcanados. A busca de uma maior produtividade no servio deve vir acompanhada da
qualidade. A qualidade deve ser considerada como a adequao e a conformidade na
relao com o usurio ou cliente e suas expectativas. Nesse sentido, cada pessoa dentro da
organizao responsvel direto pela satisfao do usurio ou cliente. aqui onde a
qualidade tem sua importncia, pois exige uma mobilizao geral e sistemtica das pessoas
para realizar o que foi prometida ao cliente, com a menor margem de desvios ou erros e
com a maior eficcia. Portanto, pode-se afirmar que qualidade uma questo de
mentalidade e de cultura.
O gerente deve investir pesado no seu ativo fixo os recursos humanos. A busca
deve ser feita atravs das pessoas e em todos os nveis e interdependncias. A qualidade
um compromisso de todos em benefcio do cliente.
Nos cuidados de sade, a preocupao com a qualidade visa melhorar a assistncia
ao paciente e as condies tcnicas de tratamento com menor ndice de permanncia
hospitalar, resultando em satisfao do usurio.
Mas, o que proporciona satisfao ao cliente hospitalizado, alm da qualidade dos
cuidados recebidos pela equipe de sade? Dentre outros aspectos, podem ser destacados
os seguintes:
o nvel dos resultados obtidos com o tratamento;
a continuidade dos cuidados intra/extra hospitalares;
as expectativas atendidas (em termos de ateno, segurana, organizao e
disciplina);
uma adequada comunicao enfermeiro paciente;
a competncia tcnica da equipe de sade;
a periodicidade das visitas;
os cuidados de enfermagem (em termos de competncia, pronto atendimento,
delicadeza, clareza nas informaes);
a utilizao de tecnologia avanada (como auxiliar no diagnstico e tratamento das
enfermidades);
a qualidade dos servios de apoio clnico;
um ambiente limpo e higinico;
alimentao variada e de boa qualidade;
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uma administrao competente, comprometida com a qualidade e a satisfao do
usurio e do seu pessoal.

6. COMO MEDIR A QUALIDADE?

A preocupao com a qualidade provoca algumas questes que permitem uma
resposta definitiva: a instituio est ou no oferecendo qualidade? A resposta a essa
questo no suscita apenas uma mera formulao terica do tipo sim ou no. Na verdade, a
qualidade pode e deve ser medida e mensurada, a fim de selecionar e priorizar elementos
que sejam expressivos para o objetivo final, que a prestao de uma assistncia sade
realmente com qualidade.
Assim, podem-se mencionar alguns indicadores que iro auxiliar na busca da
qualidade:
a mdia de permanncia;
a taxa de infeco hospitalar;
a taxa de mortalidade;
o nmero de ocorrncias adversas;
o nvel de preenchimento do pronturio do paciente;
o tempo de espera do paciente para ser atendido;
o resultado da reviso de bitos;
a qualificao do quadro profissional;
o nvel de comprometimento das pessoas com o trabalho e sua qualidade;
a confiabilidade no manuseio de dados para avaliao e monitoria do processo de
trabalho.
importante lembrar que esses indicadores devem ser considerados sempre em
termos de resultados final desejado, ou seja, a satisfao do cliente. Assim, necessria a
participao de todas as pessoas que fazem parte do sistema de sade (usurios, mdicos,
funcionrios, familiares, fornecedores, enfim a sociedade).
O esforo em melhorar a qualidade nos cuidados de sade traz uma srie de
benefcios para o usurio, funcionrios e para a prpria organizao. Pode-se citar por
exemplo:
a eficincia nos resultados para o paciente;
a eficincia nos processos de trabalho;
a maior satisfao dos funcionrios e da equipe de sade;
a maior produtividade com menor custo operacional;
a maior rentabilidade e participao no mercado.
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Portanto, em virtude da necessidade de se melhorar continuamente a qualidade dos
cuidados de sade e reduzir os custos dos servios, so evidentes a necessidade de serem
tomadas medidas capazes de motivar as pessoas a trabalharem com qualidade e eficincia.
Trata-se da vontade e do desejo dos integrantes da organizao de se engajarem
entusiasticamente nas mudanas comportamentais exigidas para melhorar a qualidade dos
servios. O envolvimento das pessoas, segundo Mezomo
11
, traz muitas vantagens:
elimina a mentalidade dos ns contra eles, substituindo-a pela confiana, pela
cooperao e pelos objetivos comuns;
desenvolve a capacidade de autogerncia e as habilidades de liderana, criando um
sentido de misso e fortalecendo a confiana;
aumenta o nimo e o compromisso dos funcionrios;
incentiva a criatividade e a inovao, que so a fonte da competitividade;
ajuda as pessoas a entender os princpios da qualidade, inserindo-as na cultura
corporativa;
permite a soluo dos problemas logo que surgem;
aumenta a qualidade e a produtividade;
democratiza a soluo dos problemas.
O envolvimento dos funcionrios o modelo organizacional dominante nas empresas
lderes mundiais em qualidade. Alis, certamente mais fcil mudar a cultura organizacional
pelo envolvimento das pessoas do que atravs de palestras e exortaes de um lder.
O papel do enfermeiro na funo de gerente de servio o de harmonizar as
necessidades individuais e organizacionais, atravs de um comportamento de liderana que
possibilite o envolvimento e comprometimento da sua equipe com a melhoria continuada do
trabalho. Isso s possvel quando se cria um ambiente democrtico, onde o funcionrio
possa expressar abertamente, e sem medo de represlia, as solues para os problemas
que vm ocorrendo. Portanto, o enfermeiro deve estar aberto para enfrentar o que bom e
o que mau. Uma atitude democrtica gera confiana entre as pessoas, fato que possibilita
superar o medo e encorajar a experimentao e a cooperao. Assim, o envolvimento das
pessoas pode transform-las em elementos capazes de identificar problemas e de assumir
responsabilidades que antes eram atribudas apenas ao gerente do servio de enfermagem.





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7. HUMANIZAO DA QUALIDADE NO HOSPITAL



Nos ltimos anos, a concepo de qualidade nos servios de sade foi maciamente
empregada, com a finalidade de se mensurar o potencial do trabalhador em todos os
servios. As mudanas e os avanos tecnolgicos que vm ocorrendo na rea de sade
esto exigindo de cada profissional ao cada vez mais firmes e sintonizadas com o
despontar do novo milnio. Criaram-se modismo e propaganda com o programa de
qualidade nos hospitais, com o propsito de transformar e/ou mudar suas organizaes,
procurando torn-los mais eficientes no atendimento populao e preocupados em
oferecer um servio digno ao cidado cada vez mais exigente de seus direitos. Todavia, o
sentido filosfico do processo de melhoria contnua da qualidade na assistncia sade
est relegado a um plano indefinido de prioridade pelas autoridades competentes. O que se
tem observado que o princpio da satisfao do cliente para se conceituar a qualidade
encontra-se cada vez mais distante da realidade.
Trabalhar a qualidade implica proporcionar satisfao ao cliente interno e externo,
atravs da busca contnua do conhecimento e do aperfeioamento disponibilizado pela
tecnologia. Todavia, qualidade na rea de sade tem uma conotao diferente que vai alm
da mera satisfao do cliente, ou seja, significa o ato de cuidar o ser paciente
holisticamente.
Entende-se que a interligao qualidade e humanizao da assistncia em sade so
de tal ordem, que no se podem dissociar esses termos. Na concepo de Mezomo
9
,
humanizar o hospital fazer progredir a qualidade de ser e a qualidade de vida dos que
ali trabalham ou ali permanecem. A qualidade de ser significa disposio para escuta, para
o respeito e para a valorizao do outro. Isso significa cuidados globais e polarizados no
paciente, com sua colaborao, graas a um trabalho de equipe.
Todos os profissionais de sade so responsveis direta ou indiretamente por oferecer
ao paciente uma assistncia com dignidade e humanidade e que lhe garanta o direito
constitucional sade e vida. Neste pensar, a equipe de sade tem o compromisso de
implementar aes para uma assistncia de qualidade, a fim de conduzir a questo sade
de forma integrada numa viso holstica do homem. Assim, o propsito desse artigo
pontuar algumas reflexes tericas sobre a participao dos profissionais de sade, no que
concerne humanizao da qualidade dos cuidados do ser paciente no cenrio hospitalar.
Burmester; Malik
4
destacam qualidade do atendimento como um conceito simples, mas de
definio complexa, pois seu significado varivel de acordo com a viso do observador.

Artigo publicado na Revista Temas em Sade. Edio comemorativa dos 25 anos do Coren - PB. Participao
dos autores Iolanda Beserra da Costa Santos, Eduardo Srgio S. Souza e Solange Ftima Geraldo da Costa.
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Cada pessoa possui expectativas diferentes e por vezes conflitantes em relao ao
desconhecido.
7.1 Humanizao no hospital e sua equipe de sade
Humanizao, segundo Mezomo
9
, significa tudo quanto seja necessrio para tornar a
instituio adequada pessoa humana e salvaguarda de seus direitos fundamentais.
Hospital humanizado aquele que, em sua estrutura fsica, tecnolgica, humana e
administrativa, valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a servio da mesma, garantindo-
lhe um atendimento de elevada qualidade, possibilitando ao profissional adaptar-se s
transformaes concernentes ao mercado de trabalho, para que possa aferir resultados
satisfatrios e significativos ao atendimento individual e coletivo.
A humanizao da assistncia sade no deve ser confundida como um marketing
para mostrar que se faz qualidade no hospital, promovendo o indivduo enfermo como sua
figura mais importante. Na realidade, humanizao implica uma poltica administrativa
integrada e permanentemente centrada na assistncia personalizada e sistemtica,
envolvendo toda a equipe de sade. Assim pode ser vista como prtica efetiva da qualidade,
em que se procura superar as expectativas e necessidades do cliente.
Portanto, qualidade e humanizao caminham juntas, numa filosofia de ao solidria
que deve estar sempre presente em qualquer empresa, inclusive no hospital, tendo como
objetivos diminuir a oportunidade de erros, reduzir a existncia de culpados e oferecer ao
doente um tratamento apropriado a cada caso, no momento oportuno e de acordo com os
recursos disponveis. A atitude do trabalhador, com uma mo estendida, um silncio, uma
lgrima que enxuga na face do paciente, um sorriso de apoio e otimismo, um olhar de
amizade e de confiana na assistncia sade, o compartilhamento e a solidariedade, as
dvidas e as informaes esclarecedoras, a orientao na despedida, garantem um cuidado
profissional com sentimento e emoo. Dessa forma, o profissional ideal combinaria toda a
seqncia no servio, de maneira a obter eficincia e maior benefcio para sade de seu
paciente
4
.
O resgate do cuidado no se faz custa do trabalho, mas sim, mediante uma forma
diferente de entend-lo e de realiz-lo. Para isso, o ser humano precisa voltar-se sobre si
mesmo e descobrir seu modo-de-ser-cuidado
3
. Alm do mais, todo indivduo doente, ao
ingressar no hospital para internao, precipita reaes de medo do desconhecido e, em
geral, sente um grande choque pela mudana de seu estilo de vida. Em todos os casos
uma experincia difcil, de incertezas e de insegurana, gerando conflito. H uma ruptura
brusca dos laos sociais, familiares e at espirituais, que passa a envolver o novo ambiente
em que o indivduo ir conviver. Dependendo do nvel scio-cultural e experincia de vida
de cada pessoa, o processo de adaptao nova realidade pode ser difcil, e isso reflete
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nos profissionais de sade, nos familiares e na sua recuperao, pois eles esto no mago
de todas essas circunstncias.
A qualidade, na perspectiva humanstica do hospital, to importante quanto o
tratamento tcnico que se oferece ao paciente. Nesse sentido, os profissionais de sade
devem estar conscientes de que o servio existe em funo dos seres humanos. A
beneficncia precisa ser resgatada nesse terceiro milnio na equipe de sade, sobretudo
em determinadas especialidades que esto mais presentes no ato de cuidar, executando
atividades simples, como escrever uma carta para algum necessitado, servir as refeies,
confortar, animar e assim por diante.
A internao traz muita insegurana, reao natural de qualquer pessoa. A famlia,
em geral, demonstra temor para enfrentar um resultado negativo em relao ao prognstico
de seu parente. Pensa que o caso do seu doente o nico e, por essa razo, necessita de
cuidado especial quanto ao atendimento e acolhimento. Nesse contexto, o ser paciente
deve merecer uma orientao personalizada da equipe que o assiste e deve ser iniciado,
desde o primeiro contato na recepo, at o setor de internao e de alta, abordando
aspectos, como: normas hospitalares, direitos e deveres do acompanhante e
recomendaes peculiares. A equipe de profissionais que presta assistncia ao doente
pode ajud-lo direcionando suas aes para um cuidado personalizado. Ou seja, usando as
habilidades tcnicas do ato de cuidar, numa dimenso humanstica, de acordo com a
necessidade de cada pessoa. Nessa perspectiva, a equipe de sade deve, por exemplo:
Estar atento s preocupaes do paciente ou familiar em qualquer eventualidade;
Promover um ambiente teraputico que mantenha o equilbrio motivacional da pessoa;
Tomar a iniciativa de se aproximar do paciente, apresentando-se, conversando,
informando acerca dos cuidados com a sade, sem demonstrar pessimismo em relao
ao seu estado e tratamento;
Mostrar suas acomodaes, explicar-lhe o horrio de visitas, enfim, prestar-lhe todas as
informaes e esclarecimentos necessrios, de forma calorosa e amigvel;
Garantir-lhe apoio moral, compreenso e explicaes detalhadas, a fim de se esclarecer
possveis dvidas que provoquem insegurana no decorrer da hospitalizao;
Manter um clima harmonioso entre todos os componentes da equipe, o paciente e sua
famlia.

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Nessa perspectiva, a qualidade da assistncia no depende apenas da execuo de
aes e tcnicas bem planejadas, mas, tambm, de um sentimento de empatia. A atitude e
atuao dos profissionais de sade em relao ao paciente so fundamentais para ele
superar a situao em que se encontra. Em outras palavras, procedimentos bsicos como
um simples olhar, uma palavra, um aceno de mo, um gesto e o respeito so ferramentas
valiosas no processo teraputico, to eficaz quanto os medicamentos. Se o paciente
perceber que est incomodando muita gente e sentir a sensao de medo ou insegurana
quando o profissional de sade se aproxima dele, isso pode lev-lo a expressar sentimentos
de negao, rejeio ou alheamento, fatos que dificultam a sua recuperao e
comprometem a qualidade do servio.
Alm disso, vlido ressaltar que o indivduo deve estar consciente de que seus
familiares tambm esto participando do tratamento, embora, no possam estar
permanentemente ao seu lado, de forma que, o paciente possa sentir-se acolhido e no
abandonado.
7.2 A comunicao como estratgia para a humanizao da qualidade na
assistncia sade
A comunicao um ato intrnseco ao existir humano. Antes do nascimento j
transmitimos e recebemos mensagens do mundo. Etmologicamente a palavra comunicao
vem do latim comunicare que significa por em comum. Ferreira
7
acrescenta que a
capacidade de trocar ou discutir idias, de dialogar, de conversar, com vista ao bom
entendimento entre pessoas. Sua funo consiste em informar, persuadir, ensinar ou
discutir. Com a nova abordagem a comunicao passa a ter a funo de promover o
relacionamento entre as pessoas, de forma horizontal, para a busca de solues
2
.
Assim, a comunicao fundamental no processo de humanizao da qualidade,
porque implica a troca que ns fazemos com as pessoas e isso envolve, no s palavras,
mas pensamentos, intenes, expresses, olhares, posturas corporais, emoes. As
pessoas que esto doentes so muito vulnerveis e atentas ao que os profissionais de
sade falam. esse um momento muito propcio para assimilarem qualquer recomendao,
prestarem bastante ateno ao comportamento de quem transmite a comunicao.
Na concepo de Silva
16
, quando pensamos em comunicao e qualidade, preciso
entender de que forma vamos abordar o cliente, para o alcance dos nossos objetivos,
porque o entendimento muito complexo entre um e outro e no porque estamos falando
algo diferente. Estamos comunicando alguma coisa, da mesma maneira, considerando a
comunicao verbal apenas um tero do que est acontecendo nas relaes interpessoais.
Todas as outras formas de comunicao no verbal: cintica, toque, territoriedade tambm
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emitem mensagens sobre o significado ou interesse que ns temos em relao quela
interao.
Dentre esses aspectos, Bittes Jnior & Matheus
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enfatizam diversas barreiras que
podem ser interpretadas de forma errnea, causando frustrao aos interlocutores, estando
relacionados com a falta de capacidade de concentrao, pressuposio de entendimento,
ausncia de significao comum, influncia de mecanismos inconscientes e limitaes do
emissor-receptor.
Ento, a comunicao na qualidade para a humanizao do cuidado em sade
depende de se voltar ateno para as pessoas, de uma forma integral, porque assim
que gostaramos de ser tratados, principalmente quando estamos fragilizados pela doena.
Para isso, alguns princpios elementares de comunicao e humanizao da qualidade,
abaixo relacionada, podero fazer a diferena no hospital:
Comece o dia diante do paciente com um genuno sorriso e um "Bom Dia". A
humanizao do tratamento passa pela comunicao.
Interesse-se, sinceramente, pelo paciente em querer ajud-lo a vencer esse momento
difcil de sua vida. Lembre-se de que o seu servio est voltado para pessoas.
Faa um elogio sincero sobre a sua recuperao. Um ditado popular afirma que "a
palavra tem poder". Isso tem fundo de verdade, pois, palavras animadoras, otimistas,
elogiosas, podem provocar mudanas significativas na melhoria da sade.
Dirija-se ao paciente sempre pelo nome. No o trate pelo nmero da enfermaria ou pelo
leito tal. O nome da pessoa o som mais importante que existe em qualquer idioma.
Seja um bom ouvinte, incentivando o paciente a falar sobre ele mesmo, a desabafar suas
ansiedades e seus problemas.
Fale com o paciente sobre assuntos que sejam do interesse dele. No se preocupe com
o que voc deve dizer. Deixe-o expressar suas emoes de acordo com suas
necessidades. Na sua conversa, evite discusses, respeitando a opinio dele e nunca
dizendo "o(a) senhor(a) est errado(a)". Se ele estiver exaltado, procure amenizar o seu
estado, com a voz calma e mansa, explicando seu ponto de vista, sem, contudo, deixar
claro que ele se sinta errado.
Deixe-o falar durante a maior parte da conversa, permitindo-lhe a liberdade de
compartilhar seus pensamentos, idias, atitudes e sentimentos.
Evite comentrios imprprios na presena do paciente, pois isso pode ocasionar-lhe
interpretaes errneas ou deturpadas, e, assim, aumentar sua preocupao e seu
medo.
Demonstre conhecimento tcnico-cientfico, como tambm, habilidade e sensibilidade no
trato com o doente. Faa com que se sinta importante, mas procure faz-lo com
sinceridade.
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Elogie o menor progresso e tambm cada novo progresso alcanado na recuperao do
paciente. Seja caloroso ao incentiv-lo a continuar no tratamento durante e aps a alta
hospitalar.
Diante do que descrevemos, podemos perceber que, se no estivermos atentos a
todos os imprevistos ocorridos no processo de comunicao, tambm no estaremos
preparados para trocas significativas de experincia, tornando-se isso frustrante para o
interlocutor e vice-versa.
7.3 Estratgias para valorizao do ser paciente no contexto hospitalar
preciso lembrar que a humanizao diz respeito, tambm, defesa dos valores do
paciente e ao atendimento de suas expectativas e necessidades, devendo ser considerado
alguns aspectos relevantes para se assegurar a qualidade do cuidado humanizado:
a) Respeito privacidade do paciente - preciso compreender e aceitar a individualidade
de cada pessoa e no exp-la a situaes que o constranja, como por exemplo: coloc-lo
no leito exposto num ambiente separado por divisrias improvisadas que, muitas vezes,
no o separa por sexo, idade ou at mesmo pela gravidade da doena. Situaes dessa
natureza so comuns nos hospitais pblicos e nas enfermarias de hospitais privados que
atendem pessoas do SUS (Sistema nico de Sade), favorecendo um clima
desagradvel e quebrando a privacidade do doente. A equipe de sade deve estar atenta
e planejar mudanas que garantam a integridade e privacidade do cliente no decorrer da
hospitalizao.
b) Cuidado de sade personalizado o principal objetivo da qualidade humanizada no
servio de sade o paciente (cliente) que deve ser tratado com dignidade e respeito, o
que no significa tratar com liberdade, no sentido pejorativo, como se dirigir pessoa
como tio, tia, Seu Z ou Dona Maria. importante ressaltar que essa forma de
tratamento pode ser interpretada como uma maneira carinhosa, mas, tambm, pode
causar ressentimentos e ser interpretada como falta de respeito. O indivduo necessita
ser reconhecido como um ser humano que possui um nome prprio. Portanto, um
cuidado de sade humanizado comea com a identificao personalizada do ser
paciente. Esse conhecimento torna o doente mais seguro em relao equipe de sade.
c) Envolvimento ativo do paciente em seu tratamento considerando as caractersticas
individuais de cada um, no que diz respeito a seu estado de sade (gravidade do seu
quadro clnico, lucidez e conscincia), ao nvel de escolaridade, scio-econmico, e
outras. A equipe de sade, sob a liderana do mdico ou do enfermeiro assistencial, deve
elaborar um plano de cuidado que envolva as necessidades do paciente para seu
tratamento, tornando-o consciente de todos os passos teraputicos que sero adotados,
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a fim de que colabore em sua recuperao, durante o perodo de hospitalizao e nos
cuidados que lhe so dispensados.
d) Apoio psico-espiritual prestado pela equipe de sade esse aspecto muito complexo,
porm fundamental no tratamento humanizado, embora se reconhea que tratar da
esfera espiritual ou religiosa procurar compreender a liberdade que as pessoas tm de
praticar a sua religio, de professar sua crena, de se apoiar em algo que lhe d fora e
motivao para continuar lutando pela vida. Cabem a esses profissionais respeit-lo e
compreend-lo, proporcionando-lhe uma assistncia que satisfaa as suas necessidades.
No se deve discutir religio, nem tentar converter o doente a sua f, mas, apenas,
ajud-lo a alcanar foras na sua prpria f.
e) Visita dos familiares esse aspecto tem grande relevncia porque os familiares
constituem parceiros da equipe de sade nos cuidados e serve de rede de suporte.
Nesse sentido, os cuidadores devem esclarecer e orientar os familiares sobre as rotinas
do servio, as normas que regulamentam o horrio das visitas e dar informaes gerais
sobre a evoluo de seu tratamento, os procedimentos que esto sendo desenvolvidos
junto ao paciente e como ele est respondendo ao mesmo. Os familiares, quando bem
orientados, se constituem num forte aliado na recuperao do paciente.
Oliveira & Santos
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, abordando a necessidade de humanizao hospitalar, fazem
algumas recomendaes, entre as quais se destacam:
O profissional deve ouvir o paciente no que se refere aos seus interesses e
preocupaes, dando-lhe ateno adequada ou demonstrando interesse quanto a suas
necessidades, para que ele no se senta rejeitado e ainda mais isolado.
Antes da hora da refeio particularmente uma boa oportunidade para conversar com
o paciente propiciar-lhe medidas de conforto (banho, massagens), aumentando sua
estimulao fsica e, se a sua condio permitir, incentiv-lo a andar ou sentar-se em
uma cadeira.
O profissional deve explicar aos familiares os riscos que o paciente tem de apresentar
depresso ou solido. As visitas dos familiares devem ser estimuladas para se evitar
manifestaes intempestivas ou de revolta.
A equipe deve aconselhar os familiares sobre os modos de fornecerem ao doente
estmulo significativo. Muitas vezes o simples fato de ouvir , na realidade, a nica ajuda
que podemos efetivamente oferecer-lhe. Estar junto, fazer-se presente, tocar no s o
corpo, a pele, mas, tambm, o corao, uma experincia gratificante. Assim, o
profissional deve adotar medidas para melhorar o estmulo sensorial do doente atravs
de livros, revistas, rdio ou televiso. Relgio e materiais de seu interesse devem estar
disponveis.
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7.4 A multidisciplinaridade no processo de recuperao da sade do paciente
O trabalho em equipe se constitui em uma grande responsabilidade com todos os que
procuram o servio de sade para atendimento e, pode-se afirmar que o profissional de
sade quem deve estar mais envolvido e comprometido com a prestao do cuidado direto
ou indireto ao paciente. Surge da a necessidade desses trabalhadores desenvolverem
atitudes que favoream a humanizao do atendimento em grupo, que comea na
recepo, no consultrio e deve acolher a pessoa de forma a familiariz-la com o novo
ambiente.
Como a equipe de sade pode tornar agradvel a estada do paciente no hospital? No
existem princpios estabelecidos para esse fim. Todavia, algumas atitudes podem ser
praticadas para melhorar o nimo do doente durante a internao que vo desde um sorriso
at uma postura amvel dos profissionais no momento de assisti-lo. Ela pode ser a chave
para se alcanar a satisfao e a excelncia no servio hospitalar, tornando a permanncia
de qualquer pessoa, mais agradvel, apesar da enfermidade e de suas conseqncias.
Na realidade, todo indivduo tem muito a dizer de si mesmo, mas ser que as pessoas
da equipe do cuidado tm tempo para escutar? Para conhecer hbitos, desejos e crenas?
Todas as informaes bsicas podero ajudar na elaborao do plano de cuidados. Os
cuidadores no podem situar-se longe do paciente, nem podem deix-lo desinformado a
respeito do seu tratamento. Nos dias de hoje, no se concebe a idia de que o doente no
conhea nada sobre sua doena, no seja capaz de compreend-la e no tenha condies
de encarar a verdade sobre a sua situao. O fato que no se podem negar ao indivduo
informaes da parte de quem s pode e deve dar. imprescindvel o trabalho educativo na
prestao de informaes, a fim de se evitar que o paciente as tenha incompletas e mal
interpretadas, quando no deformadas, acarretando at o comprometimento do seu estado
de sade. Assim, na prestao dessas informaes, dois aspectos devem ser observados
pela equipe de sade:
O direito do paciente informao, que engloba questes que, geralmente, so uma
incgnita para a pessoa, como a durao da internao, o diagnstico e tratamento
indicado pelo mdico;
As informaes, s quais o paciente tem direito, devem estar condicionadas ao seu
estado. preciso que a equipe tenha sensibilidade e percepo necessrias para
identificar a capacidade de compreenso das pessoas, suas condies fsicas e morais.
Assim, reafirmamos a tese da assistncia personalizada. Cada pessoa deve ser
tratada com eqidade e qualidade, porm respeitando-se as diferenas individuais. Logo, o
processo educativo e de comunicao empregado pela equipe de sade para explicar algo
ao paciente nem sempre fcil, porque envolve todo um sistema conceitual prprio e
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complexo. O dilogo se torna ainda mais difcil, quando ele demonstra ser carente de
entendimento, no ousando nem fazer qualquer questionamento.
Quando as recomendaes feitas pelos membros da equipe de sade se tornam
confusas compreenso do paciente, isso pode dificultar a continuidade do tratamento, de
forma que expresses como: beba bastante lquido, mas no se diz, o quanto, que pode
ser um copo, um litro ou mais; perca peso tambm no determina quantos quilos preciso
se perder; trabalhe menos, reduo de trabalho indefinida que ser em termos de durao
ou de intensidade?; descanse, sem se estabelecer o tempo, que poder ser uma hora, um
dia ou at mesmo um ms. Como explicar isso tudo ao paciente? preciso dialogar com
ele, demonstrar-lhe segurana, expor-lhe idias e esclarecer suas dvidas ou incertezas.
Para isso, a equipe de sade pode fazer uso de um plano de informaes previamente
programado e detalhado para ajudar na elucidao das dvidas, do medo ou da ansiedade.
preciso fazer o paciente falar e saber escut-lo. Pode ser perfeitamente possvel que
a informao transmitida a ele tenha sido mal recebida ou mal interpretada, principalmente
quando no empregada na mesma linguagem. Portanto, tudo o que for argumentado pelo
paciente deve ser registrado para, posteriormente, orient-lo quanto s necessidades
apresentadas, como os acontecimentos vividos no momento da internao, durante ou aps
o tratamento, em termos de dor, sensaes desagradveis e outros problemas.
7.5 Consideraes finais
A humanizao da qualidade o caminho para se melhorar a assistncia hospitalar e
traz vantagens para a equipe de sade, para o paciente e para o hospital, todavia existem
alguns obstculos de ordem administrativa aliada a outros fatores que fogem competncia
dos profissionais que dificultam a sua operacionalizao na labuta do dia-a-dia, conforme
mostra a figura 1.










Figura 11 Fatores que dificultam a operacionalizao da humanizao da qualidade

Falta de recursos
humanos:
Qualitativos
Quantitativos

Indiferena ao
sofrimento humano

Fragmentao
da assistncia
mdico-hospitalar
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Continuando essa linha de pensamento, Mezomo
9
diz que, o hospital mais humano
aquele em que o paciente se v rodeado por um pessoal dedicado ao trabalho e disponvel
para compreender seus desejos e para responder s suas necessidades. O relacionamento
doente-pessoal, ali, criado pela elaborao e realizao conjunta de um verdadeiro
"programa-sade". Ressalta o autor que humanizar o hospital fazer progredir a "qualidade
de ser" e a "qualidade de vida" dos que ali trabalham ou ali permanecem.
Na realidade, o paciente no deseja pessoas mecnicas ou robticas que cuidam
mais a doena do que a ele prprio, passando a impresso de que o hospital feito para as
doenas e no para cuidar do doente. Infelizmente, no possumos protocolos
administrativos potencialmente poderosos para serem usados de forma adequadas, que
possam tornar-se teis para avaliar a qualidade do servio e do atendimento que se presta
no hospital, pois cada pessoa apresenta-se diferenciada de outra, tornando-se difcil uma
aferio fidedigna nesse caso. preciso deixar claro que os profissionais de sade no
devem ser responsabilizados pela dor e pelo sofrimento de todos os que procuram o
servio para tratamento ou cura, mas, no contexto geral da hospitalizao, a equipe de
sade deve estar preparada para desenvolver a necessria compreenso e tentar ir alm
das expectativas do doente e familiar. Essa concepo de qualidade exige preparo tcnico
cientfico e tico indispensveis ao profissional nas diversas fases do cuidado em sade.
Segundo Garrafa
8
, se tem trabalhado pouco sobre a tica da responsabilidade
individual dos profissionais e auxiliares que atuam nos servios de sade. Por outro lado,
no deixa de ser um compromisso a participao destes no ato de cuidar. Por essa razo, a
equipe multiprofissional deve estar junta, falando a mesma linguagem para o paciente e
famlia, com o propsito de conquistar a confiana, atravs de informaes precisas,
promovendo um encontro do doente com a realidade que ora est vivenciando. Entende-se
que, s vezes, difcil para o paciente compreender a razo pela qual est passando por
um momento to difcil, de incerteza, na fronteira entre a vida e a morte, fato que
naturalmente deprime e preocupa. No entanto, a equipe de sade pode ajud-lo a vencer
os obstculos que dificultam sua cura, atravs de abordagens gradativas do seu estado de
sade e de palavras animadoras. preciso que se quebrem as barreiras e se permita que o
doente expresse seus pensamentos e participe do processo teraputico com mais
dinamismo.
Qualidade em relao ao paciente significa disposio para escut-lo, respeit-lo e
valoriz-lo como um ser humano. Isto quer dizer cuidados globais e polarizados no paciente,
graas a um trabalho de equipe. Assim, qualidade humanizada implica no atendimento das
necessidades materiais e aspiraes do paciente, assim como, de toda a equipe de sade.


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RESUMO

1. Qualidade a satisfao do cliente e ausncia de defeitos.
2. Origem das teorias de qualidade: toma por base os ensinamentos do Professor W.
Edwards Deming.
3. Princpios bsicos da qualidade: o processo, o cliente e o envolvimento das pessoas.
4. Estratgias para implantao da qualidade total no servio de enfermagem: promover
cursos, redesenhar processos, promover estmulos, redefinir o papel do enfermeiro,
desenvolver a idia de melhorar continuamente.
5. Para desenvolver um programa de produtividade com qualidade devemos:
desenvolver uma ao conjunta com todo hospital, desenvolver um ambiente de
ampla participao, desenvolver um clima de confiabilidade e reciprocidade,
desenvolver a criatividade e o esprito de inovao, desenvolver indicadores de
avaliao, desenvolver o processo produtivo.
6. Para medir a qualidade hospitalar devem-se levar em considerao os indicadores de
qualidade: mdia de permanncia, taxa de infeco hospitalar, taxa de mortalidade,
tempo de espera do paciente, nvel de comprometimento das pessoas, entre outros.

QUESTES PARA REVISO E DISCUSSO

1. O que voc entende por qualidade?
2. Quem foi o idealizador dos princpios da qualidade total?
3. Cite os quatorze pontos do mtodo Deming?
4. Explique os princpios bsicos da qualidade.
5. Cite as caractersticas prprias da enfermagem que interferem na qualidade do servio.
6. Por que os profissionais da rea de sade precisam desenvolver suas atividades com
qualidade?
7. Cite algumas estratgias para se implantar a qualidade total no servio de enfermagem.
8. Quais os requisitos necessrios para o administrador do servio de sade?
9. Cite as estratgias para se desenvolver um programa de produtividade com qualidade.
10. Cite os indicadores de qualidade no hospital.
11. Quais os benefcios trazidos com a implantao da qualidade total no servio de
enfermagem?
12. Qual o papel do gerente do servio de enfermagem?



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BIBLIOGRAFIA

1. ARAJO, MRN.; CHOMPR, RR. Humanizao no atendimento de enfermagem
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3. BOFF, L.. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra. Petrpolis-RJ:
Vozes, 1999.
4. BURMESTER, H.; MALIK, AM. Controle de qualidade no atendimento mdico
hospitalar. In.: Rodrigues, EAC. Infeces hospitalares: preveno e controle. So
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10. MEZOMO, JC. A qualidade da assistncia sade e o ensino mdico. Revista
Adm. e Sade, So Paulo, v. 17, n. 4, p. 194 7, 1993.
11. MEZOMO, JC. Envolvendo as pessoas no processo da qualidade. Revista
Adm. e Sade, So Paulo, v. 17, n. 3, p. 130 4, 1993.
12. MEZOMO, JC. Servio de sade com qualidade total. Revista Adm. e Sade.
So Paulo, v. 16, n. 6, p. 229 31, nov./dez., 1992.
13. MONTEIRO, JA. Qualidade total no servio pblico: questionamento e
recomendaes segundo os 14 pontos de Deming. Braslia: QA&T consultores
associados, 1991.
14. OLIVEIRA, EF.; SANTOS, IBC. Preveno e controle de infeco
hospitalar. Joo Pessoa, maio/1997. (mimeografado).
15. SANTOS, SR. Motivao no trabalho do enfermeiro fatores de satisfao e
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insatisfao. Joo Pessoa, Paraba, 1992. Dissertao de mestrado. Enfermagem em
Sade Pblica do CCS/UFPB.
16. SILVA, MJP. Comunicao tem remdio - a comunicao nas relaes inter -
pessoais em sade. So Paulo: Gente, 1996.
17. SOUZA, M.; POSSARI, JF.; MUGALAR, KH. Humanizao da abordagem nas
unidades de Terapia intensiva. Revista Paulista de Enfermagem, So Paulo,
v. 5, n. 2, p. 77 79, abr./mai./jun., 1985.