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ACTUALIZACIN

Tratamiento farmacolgico de las taquiarritmias

B.M. Blanco Tirados, A. Hernndez Madrid y C. Moro Serrano
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid

PUNTOS CLAVE Procainamida. til para la reversin de taquicardias en Wolff-Parkinson-White, reversin de taquicardias ventriculares. Importantes efectos secundarios. Proarritmognica. Disopiramida. Utilidad en arritmias inducidas por digoxina. Debido a sus frecuentes efectos secundarios y al potencial proarritmognico, no es un frmaco de primera eleccin. Mexiletina. Frecuentes efectos secundarios dosis dependientes, por lo que se usa en combinacin con otros frmacos. Disminucin de la frecuencia de nuevos episodios de TV/FV en pacientes portadores de desfibrilador automtico implantable (DAI). Flecainida. Especialmente til en la reversin de la fibrilacin auricular de reciente comienzo, sin cardiopata estructural, y en la prevencin de recurrencias. Proarritmia. Propafenona. Similar perfil al de la flecainida, algo menos proarritmognica. Bloqueadores beta. Uso muy importante por disminuir la mortalidad tras el infarto de miocardio. Control de la frecuencia cardaca en arritmias supraventriculares, prevencin de nuevos episodios de taquicardia ventricular. Amiodarona. Bien tolerada en pacientes con cardiopata estructural. Muy baja incidencia de arritmogenia. Importantes efectos secundarios en el uso a largo plazo. Calcioantagonistas. Empleados en la reversin de taquicardias supraventriculares. Control de la frecuencia cardaca en arritmias supraventriculares. Efectos inotrpicos negativos. Adenosina y adenosintrifosfato. Tratamiento agudo de las taquicardias supraventriculares. Digoxina. Control de la frecuencia cardaca en fibrilacin auricular o flutter cuando no se puede utilizar bloqueador beta o calcioantagonista o asociado a ellos. Estrecho margen teraputico.

Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos

La clasificacin ms extendida de los frmacos antiarrtmicos es la clsica de Vaughan Williams1, basada en las acciones farmacolgicas antiarrmicas de cada frmaco (tabla 1). Sin embargo, hay frmacos que actan mediante diversos mecanismos o tienen metabolitos con efectos distintos, y algunos frmacos antiarrtmicos no se incluyen en esta clasificacin, por lo que se ha propuesto una nueva, el gambito o tctica siciliana2, basada en la accin predominante de los frmacos en canales, receptores y bombas transmembrana, pero incluyendo tambin otras acciones que pueden ser importantes (tabla 2). Sin embargo, dada su simplicidad y su utilidad para predecir el modo de actuar de los frmacos, la clasificacin de Vaughan Williams sigue siendo la ms utilizada. Divide a los frmacos antiarrtmicos en 4 clases (I a IV), y a la clase I en tres subclases.

Antiarrtmicos de clase I
Son bloqueadores de los canales del Na, y por tanto disminuyen la velocidad y la amplitud del potencial de accin (disminuyendo la fase 0). Los frmacos de clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida) tienen, adems, moderada actividad de bloqueo de los canales de K, por lo que prolongan la duracin del potencial de accin (la repolarizacin). Adems poseen cierta actividad anticolinrgica, y tienden a deprimir levemente la contractilidad miocrdica. Los de clase IB (lidocana, mexiletina, fenitona, tocainida) no prolongan, o incluso acortan el potencial de accin. Los frmacos de clase IC (flecainida, propafenona) tienen un efecto dbil de bloqueo de los canales de K, por lo que prolongan muy poco el potencial de accin y tienen escaso efecto sobre la repolarizacin.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS TAQUIARRITMIAS

TABLA 1

Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos de Vaughan Williams

Clase IA Frmaco Quinidina Procainamida Disopiramida IB Lidocana Mexiletina Fenitona IC Flecainida Propafenona II Acota la repolarizacin Depresin de la fase 0 Enlentecimiento de la conduccin Poco efecto en la repolarizacin Bloqueadores beta Depresin del NS y NAV Propranolol Esmolol III Bretilio Sotalol Amiodarona Ibutilida Dofetilida IV Verapamilo Diltiazem Depresin de las fases 2 y 3 (bloqueo de la corriente Ca-L) Taquiarritmias auriculares Prolonga la repolarizacin Bloqueo del canal de K Flutter auricular, FA, otras TSV, TV Menor pendiente en la fase 4 Taquiarritmias TSV y TV Mecanismo de accin Depresin de la fase O Prolonga la repolarizacin Prolonga el QT Depresin de la fase 0 (ms en tejido no normal) TV, FV Uso clnico TSV y TV

torsades de Pointes, especialmente en pacientes con bradicardia, hipertrofia ventricular, alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), prolongacin del intervalo QT basal, cuando se usa la combinacin con otros frmacos que prolongan el QT y en pacientes de sexo femenino. Las torsades de Pointes se tratan con la suspensin del frmaco, administracin de sulfato de magnesio y aumento de la frecuencia cardaca, ya sea con frmacos (isoproterenol) o con estimulacin con marcapasos tras la cardioversin.

Frmacos de clase IV
Los antagonistas de los canales lentos del Ca (corriente I Ca L) verapamilo y diltiazem son los frmacos de clase IV y deprimen las clulas del ndulo sinusal y nodo aurculoventricular, cuyo potencial de accin depende principalmente de dichas corrientes de Ca. El verapamilo tiene mayor efecto sobre las clulas del NSA y NAV que el diltiazem. A continuacin se describen los frmacos antiarrtmicos, con sus principales acciones electrofisiolgicas, indicaciones y efectos secundarios, as como su dosificacin y posibles contraindicaciones.

NS: ndulo sinusal; NAV: nodo auriculoventricular; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; FA: fibrilacin auricular.

Quinidina
Los frmacos de tipo IC y, menos, los IA, se unen al canal en estado activo y se separan lentamente de l, por lo que actan sobre todo con frecuencias cardacas altas (cuando no da tiempo de que se separen de los canales y, por tanto, hay mayor nmero de canales bloqueados). Por esto son especialmente tiles en detener taquiarritmias, pero a la vez pueden tener efecto proarritmognico, especialmente en pacientes con cardiopata estructural (fibrosis, hipertrofia) o isqumica. Los de clase IB se unen ms al canal en estado inactivado y se disocian ms rpidamente de l.

Eficacia
Es un frmaco antipaldico que se ha mostrado til en el tratamiento de taquicardias ventriculares y supraventriculares. Se utiliz durante muchos aos, pero actualmente, debido a sus efectos secundarios y a la presencia de otros frmacos eficaces, est en desuso.

Indicaciones Antiarrtmicos de clase II

Los bloqueadores -adrenrgicos constituyen el grupo de la clase II. Bloquean el efecto simptico sobre el potencial de accin y, por tanto, disminuyen el automatismo. Pueden adems tener un efecto dbil de bloqueo de los canales de Na. Como consecuencia de sus frecuentes y en ocasiones graves efectos secundarios se utiliza slo como frmaco de segunda o tercera lnea (tras la amiodarona, el sotalol o con bloqueador beta de otro tipo) para disminuir la aparicin de arritmias ventriculares en pacientes portadores de desfibrilador automtico implantable (DAI). En algunos casos, tambin como segunda o tercera lnea, en la FA, cuando no son posibles terapias no farmacolgicas.

Frmacos de clase III

Estos frmacos (amiodarona, bretilio, sotalol, ibutilide, dofetilide) bloquean los canales de K y, por lo tanto, prolongan la repolarizacin, la duracin del potencial de accin y el perodo refractario, pero no afectan a la velocidad de conduccin. Se unen al canal de K en su estado de reposo, por lo que tienen mayor efecto con frecuencias cardacas lentas (cuando hay mayor nmero de canales en estado de reposo). Son eficaces en prevenir la aparicin de arritmias, aunque pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares de tipo
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Efectos secundarios
Son muy frecuentes, especialmente las nuseas, vmitos y diarrea, y la hipotensin ortosttica (por bloqueo alfa-adrenrgico). Adems pueden aparecer efectos adversos graves tales como la anemia y trombocitopenia, el cinconismo (cuadro clnico que aparece con altas dosis y consiste en hipoacusia, tinnitus, visin borrosa y cuadro confusional), urticaria, y otros ms raros como la reaccin lupus-like. Puede provocar bloqueo sinoauricular o bloqueo AV. Puede proMedicine 2005; 9(36): 2380-2390

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

TABLA 2

Acciones de los frmacos antiarrtmicos (gambito siciliano)

Frmaco Na Quinidina Procainamida Disopiramida Lidocana Mexiletina Propafenona Flecainida Bloqueadores beta Amiodarona Sotalol Bretilio Ibutilida Dofetilida Verapamilo Diltiazem Adenosina F F A + A M M M D D F F D D D F F F F F + A/An M D D F M F A/An M + + + + M + + Canal Ca K F M M M D Receptor Aco M + Ade PR ECG QRS QT +

se I, es eficaz en detener arritmias, se utiliza para revertir la FA no permanente (especialmente en pacientes con aurcula no dilatada), para revertir el flutter auricular, en el tratamiento de taquicardias por reentrada intranodal (va rpida retrgrada) y para bloquear la conduccin por la va accesoria en pacientes con sndrome de WolffParkinson-White. Puede aumentar la respuesta ventricular en la FA. Tiene un metabolito activo por va heptica con actividad antiarrtmica clase III (predominio del bloqueo de los canales de K).

Indicaciones
Reversin de taquicardias ventriculares cuando son bien toleradas (en caso contrario utilizar cardioversin elctrica [CVE]), de la FA con o sin preexcitacin (como alternativa a la propafenona y la flecainida) y en el estudio electrofisiolgico (EEF), debido a su efecto depresor del sistema His- Purkinje, o para desenmascarar el electrocardiograma (ECG) tpico del sndrome de Brugada.

F: antagonista fuerte; M: moderado; D: dbil; A: agonista; A/An: agonista/antagonista; +/: prolonga/acorta un determinado segmento del electrocardiograma; Aco: acetilcolina; Ade: adenosina; Na: sodio; Ca: calcio; K: potasio; ECG: electrocardiograma.

ducir un aumento en la respuesta ventricular en la FA o el flutter. Tiene potencial proarritmognico, generalmente en forma de torsades de Pointes, cuyo tratamiento es el mismo que en la torsades de Pointes producida por los frmacos de clase III.

Contraindicaciones
Debido al efecto proarritmognico se debe evitar en pacientes con cardiopata estructural o con predisposicin gentica (sobre todo mujeres, con antecedentes de arritmia ventricular en relacin con frmacos) o con hipopotasemia. Se debe suspender el tratamiento cuando el QT corregido es mayor de 550 mseg.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios son fiebre, urticaria, fenmeno de Raynaud, psicosis y trastornos del sueo. Durante el uso prolongado pueden aparecer efectos secundarios graves como reacciones lupus-like y agranulocitosis. En infusin intravenosa rpida puede producir hipotensin, y con dosis elevadas bradicardia y bloqueo AV con automatismo ventricular reducido. Tambin tiene potencial proarritmognico, aunque menor que en el caso de la quinidina.

Interacciones
El propranolol, la amiodarona y el verapamilo aumentan su concentracin plasmtica y, con ello, su toxicidad. La fenitona, fenobarbital, rifampicina, nifedipina y disopiramida la disminuyen. La quinidina aumenta la concentracin plasmtica de propranolol, mexiletina, propafenona, de antidepresivos, haloperidol, cumarnicos y digoxina. Los frmacos de clase IB y los bloqueadores beta potencian su accin.

Interacciones
La amiodarona aumenta su concentracin plasmtica. Los frmacos de clase IB y los bloqueadores beta potencian su accin.

Disopiramida
Eficacia
En arritmias ventriculares y supraventriculares tiene una eficacia similar a la quinidina y otros frmacos antiarrtmicos de clase IA. Especialmente eficaz en el tratamiento de las arritmias inducidas por digoxina, tambin en los sncopes recu42

Procainamida
Eficacia
Es similar a la quinidina en taquicardias ventriculares y supraventriculares. Como otros frmacos antiarrtmicos (FAA) cla2382
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS TAQUIARRITMIAS

rrentes con respuesta vasodepresora en la prueba de mesa basculante.

nivel de conciencia. Aumentan cuando est disminuido el flujo heptico, como puede ocurrir en la insuficiencia cardaca o en el tratamiento con propranolol. Se pueden minimizar con la administracin de un frmaco anticolinrgico.

Indicaciones
Debido a su efecto proarritmognico y a la disponibilidad de otros frmacos eficaces, en ningn caso es considerada como tratamiento de primera lnea.

Contraindicaciones
Est contraindicada en la FA conducida con preexcitacin (que puede confundirse con una fibrilacin ventricular). En este caso puede facilitar el paso a fibrilacin ventricular. Tambin contraindicada en pacientes con glaucoma, miastenia gravis e insuficiencia renal.

Efectos secundarios
Son frecuentes los efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento y crisis de glaucoma. Al igual que otros frmacos de clase IA, tiene efecto proarritmognico y puede favorecer la conduccin 1:1 en el flutter auricular.

Interacciones
El propranolol y la cimetidina aumentan su concentracin plasmtica. La lidocana potencia la accin de los frmacos de clase IA.

Contraindicaciones
Debido a su efecto inotrpico negativo est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca.

Mexiletina
Eficacia

Interacciones
Disminuye la concentracin plasmtica de la quinidina. Los frmacos de clase IB y los bloqueadores beta potencian su accin. Es un anestsico local, al igual que la lidocana. Disminuye la extrasistolia ventricular y la taquicardia ventricular sostenida, aunque es menos eficaz que otros frmacos. No produce alteraciones hemodinmicas y es muy poco proarritmognica.

Lidocana
Eficacia
Acta en la red de Purkinje y el miocardio ventricular, especialmente a frecuencias cardacas altas, por lo que es eficaz en arritmias ventriculares, especialmente durante la isquemia; mucho menos eficaz en las arritmias relacionadas con infarto crnico (debidas a una cicatriz, no a isquemia aguda). No produce alteraciones hemodinmicas significativas, por lo que se puede utilizar en pacientes con hipotensin. Solamente se utiliza por va intravenosa.

Indicaciones
Est indicada como frmaco de segunda o tercera lnea para disminuir la frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes portadores de DAI que no responden a amiodarona, sotalol o procainamida, asociado a quinidina o a bloqueadores beta o como alternativa a stos. Se aconseja tambin en arritmias ventriculares en pacientes con sndrome de QT largo congnito dependiente de canales de Na (LQT3).

Efectos secundarios
Son relativamente frecuentes, sobre todo los gastrointestinales y neurolgicos, especialmente temblor, que responde a bloqueadores beta. Estos efectos limitan la dosis que se puede administrar, por lo que frecuentemente se utiliza en combinacin con otros frmacos.

Indicaciones
Indicada para detener arritmias ventriculares durante el sndrome coronario agudo y la fibrilacin ventricular extrahospitalaria. No est indicada en la prevencin de dichas arritmias3.

Interacciones Efectos secundarios

Son relativamente frecuentes los efectos secundarios neurolgicos: parestesia, diplopia, convulsiones, alteraciones del
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La quinidina aumenta su concentracin plasmtica, mientras que la fenitona, fenobarbital y rifampicina la disminuyen. La mexiletina aumenta la eficacia de la quinidina, propafenona y sotalol.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

Flecainida
Eficacia
Es muy eficaz en arritmias supraventriculares. Tiene una accin vagoltica dbil y puede prolongar el intervalo PR y el QRS, tambin puede provocar bradicardia sinusal, especialmente en pacientes con disfuncin sinusal o alteracin de la conduccin previa. Es ms eficaz con frecuencias cardacas altas. Otra caracterstica es su gran eficacia y rapidez para revertir la FA de inicio reciente, y para prevenir la recurrencia; as como en la prevencin de episodios de taquicardias supraventriculares (especialmente por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal). Cuando se usa en la FA, en algunas ocasiones (muy poco frecuente) puede dar lugar a la conversin en flutter auricular, que puede conducir con bloqueo de rama y confundirse con una taquicardia ventricular. La flecainida es muy poco arritmognica en ausencia de cardiopata.

cin de bloqueador beta (aunque reaparezca la FA, la frecuencia ser ms lenta) y bloqueo dbil de los canales de Ca.

Indicaciones
Similares a la flecainida. Reversin y prevencin de recurrencias de FA paroxstica en pacientes sin cardiopata. Prevencin de recurrencias de taquicardias supraventriculares por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal. Tratamiento agudo de la FA conducida con preexcitacin. Tambin se utiliza en el flutter auricular.

Efectos secundarios
Son poco frecuentes y, en general, dosis dependientes. Nuseas, estreimiento, mareo, visin borrosa, temblor, sabor metlico, exacerbacin del asma (por su efecto betabloqueante). Al igual que la flecainida, puede agravar la arritmia a tratar, convirtiendo la FA en flutter con conduccin 1:1 y con QRS ancho. Puede empeorar la insuficiencia cardaca, o provocar bradicardia, bloqueo AV o bloqueo de rama de nueva aparicin en pacientes con disfuncin sinusal o trastorno de la conduccin previos.

Indicaciones
Recomendada para la reversin y prevencin de recurrencias de FA de inicio reciente en pacientes sin cardiopata estructural evidente; tratamiento agudo de la FA conducida con preexcitacin y prevencin de recurrencias de taquicardias supraventriculares por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal. Tambin se utiliza en el estudio de arritmias para desenmascarar el ECG tpico del sndrome de Brugada.

Contraindicaciones
Est contraindicada es la cardiopata estructural avanzada, isquemia miocrdica o hipertrofia ventricular importante (por proarritmogenia ventricular).

Efectos secundarios
Son poco frecuentes, tales como cefalea, visin borrosa y ataxia. Puede producir una conversin de la FA en flutter y resultar proarritmognica en pacientes con cardiopata isqumica, trastorno de la conduccin o disfuncin ventricular4.

Interacciones
La quinidina y la amiodarona aumentan su concentracin plasmtica.

Contraindicaciones
Est contraindicada en la insuficiencia cardaca y la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (por tener efecto inotrpico negativo y por proarritmia). Arritmognica en pacientes con cardiopata estructural.

Bloqueadores beta
Eficacia
Son bloqueadores de los receptores -adrenrgicos y, por tanto, disminuyen el automatismo, la excitabilidad y los pospotenciales. Pueden bloquear los canales de Na y tener efectos similares a los frmacos de clase I. Reducen la proarritmia. Son especialmente eficaces en arritmias inducidas por aumento del tono simptico, como las que aparecen en el infarto de miocardio, la intoxicacin digitlica, el hipertiroidismo y el feocromocitoma. Adems han demostrado disminuir la mortalidad tras el infarto de miocardio y, algunos, en la disfuncin ventricular. En general, todos los bloqueadores beta son igual de eficaces en el tratamiento de las arritmias y su uso individualizado depende de otras propiedades farmacolgicas (cardioselectivos, actividad simpaticomimtica intrseca, bloqueo y ).
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Interacciones
La amiodarona aumenta su concentracin plasmtica y la flecainida la concentracin plasmtica de la digoxina.

Propafenona
Eficacia
Muy eficaz en arritmias supraventriculares y muy poco arritmognica en ausencia de cardiopata. Tiene cierta ac2384
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS TAQUIARRITMIAS

Indicaciones
Estn indicados en la taquicardia sinusal, cuando la causa no es directamente corregible, como el hipertiroidismo. Controlan la frecuencia ventricular en la fibrilacin y el flutter auricular (cuando no se revierten), adems pueden disminuir las recurrencias. Tratamiento de la FA en el hipertiroidismo (tratamiento agudo y prevencin de recurrencias), arritmias asociadas a estmulo simptico, como en el feocromocitoma, anestsicos, emociones, ejercicio fsico, consumo de cocana, taquicardia auricular, taquicardia de la unin AV, extrasistolia y taquicardia ventricular, inducidas por digitlicos, tratamiento agudo de taquicardias por reentrada intranodal, prevencin de arritmias auriculares tras ciruga cardaca, taquicardia auricular multifocal, sndrome de QT largo congnito (excepto el sotalol), para disminuir la frecuencia de episodios sincopales, prevencin de recurrencias de taquicardia ventricular en combinacin con otro frmaco, de arritmias fatales en el infarto agudo de miocardio5 y en la insuficiencia cardaca.

proarritmia, lo que explica su uso extendido. Adems de bloquear los canales de K, posee acciones de clase II (bloqueador beta), clase IV (antagonista del Ca) y clase I (inhibe los canales de Na en forma inactiva). Acta en todas las clulas del sistema de conduccin cardaco y a todas las frecuencias. Tiene un metabolito activo con propiedades similares. Se acumula en muchos tejidos y su eliminacin es muy lenta. Tiene pocos efectos hemodinmicos y es muy poco arritmognica7. La preparacin intravenosa tarda unas horas en ejercer su accin, mientras que va oral tarda unos dos o tres das. La va intravenosa produce menos bradicardia, prolonga menos la duracin del QRS y del intervalo QT y puede producir cierta hipotensin.

Indicaciones
1. Fibrilacin y aleteo auricular (tratamiento agudo y prevencin de recurrencias) especialmente si es de larga duracin, o en pacientes con cardiopata isqumica y/o disfuncin ventricular, o cuando ha fracasado el tratamiento con frmacos de clase IC y sotalol. Se puede utilizar para la prevencin de FA tras ciruga cardaca. 2. Taquicardia por reentrada intranodal y por reentrada AV ortodrmica cuando ha fallado la ablacin. 3. Taquiarritmias ventriculares (tratamiento agudo y prevencin de recurrencias en pacientes portadores de DAI con descargas frecuentes y con contraindicacin o intolerancia al sotalol). De eleccin en taquicardias ventriculares cuando no est indicado el implante de un desfibrilador y la ablacin con catter no es eficaz. Cuando recidiva una taquicardia ventricular en tratamiento con amiodarona, suele ser una taquicardia lenta y bien tolerada, aunque tambin puede convertirse en una taquicardia incesante. Fibrilacin ventricular extrahospitalaria.

Efectos secundarios
Pueden producir fatigabilidad, broncoespasmo, vasoconstriccin perifrica, fenmeno de Raynaud, enmascaramiento de los sntomas de la hipoglucemia, alteracin de la glucemia plasmtica y perfil lipdico, impotencia, insomnio, depresin. Los bloqueadores beta cardioselectivos (atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, acebutolol) producen menos frecuentemente estos efectos. Tambin presentan efectos cardiovasculares como: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV y fallo cardaco en pacientes con disfuncin ventricular.

Contraindicaciones
Estn contraindicados en la enfermedad pulmonar con broncoespasmo, hipotensin (inestabilidad hemodinmica), bradicardia importante, fase aguda de la insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica activa con isquemia en reposo.

Efectos secundarios
Son muy frecuentes (aproximadamente el 50%) y pueden ser graves, especialmente en el tratamiento a largo plazo. Durante la administracin de la dosis de carga pueden aparecer efectos gastrointestinales tales como nuseas, vmitos, anorexia, estreimiento o diarrea, que desaparecen cuando se llega a la dosis de mantenimiento. En el tratamiento crnico pueden aparecer fotosensibilidad, elevacin de transaminasas, hipo o hipertiroidismo, depsitos corneales, efectos cardiovasculares como bradicardia sinusal, bloqueo AV (por efecto de clase II y IV), ensanchamiento del QRS y prolongacin del intervalo QT. Debe hacerse una revisin peridica de la funcin heptica y tiroidea en pacientes con tratamiento crnico. Una alteracin leve y transitoria de las transaminasas no debe llevar a la suspensin del tratamiento, s cuando las cifras son ms elevadas. Menos frecuente es la neuropata perifrica y la toxicidad pulmonar, que lleva a fibrosis pulmonar tras aos de tratamiento. Mucho menos frecuentemente se relaciona con la
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Interacciones
Potencian los efectos inotrpicos y dromotrpicos negativos de los calcioantagonistas. La combinacin con digoxina aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo AV. La quinidina, cimetidina y fluoxetina aumentan la concentracin plasmtica de algunos bloqueadores beta6. El propranolol aumenta las concentraciones plasmticas de quinidina y lidocana.

Amiodarona
Eficacia
Es muy eficaz en una amplia gama de arritmias, hemodinmicamente bien tolerada y con muy baja incidencia de
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

aparicin de taquicardia ventricular del tipo torsade de Pointes, existiendo algunas circunstancias que lo favorecen tal como la predisposicin gentica, el sexo femenino, la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La amiodarona tiene menor potencial proarritmognico que otros frmacos de clase III. En pacientes portadores de DAI la amiodarona puede enlentecer la taquicardia ventricular, dificultando as su reconocimiento por el desfibrilador, y aumentar el umbral de desfibrilacin. Debido a la frecuencia y potencial gravedad de los efectos adversos, siempre es recomendable administrar la mnima dosis eficaz de mantenimiento, y tener en cuenta que sta ser menor en mujeres o en pacientes de menor peso corporal, e igualmente menor para el tratamiento de la FA que para el de las arritmias ventriculares. En caso de recurrencia de la arritmia puede ser til asociar otro frmaco y mantener la dosis de amiodarona. Cuando se administra amiodarona por va intravenosa, se debe diluir en suero glucosado al 5% con una concentracin que no supere los 2 mg/dl si se trata de una vena perifrica para evitar la aparicin de flebitis.

clase II y III. Tambin como frmaco de segunda lnea para prevenir la recurrencia de FA en pacientes con contraindicacin de frmacos de clase I (cardiopata isqumica, disfuncin ventricular) o fracaso de stos.

Efectos secundarios
Tiene efectos bloqueadores beta como: bradicardia, bloqueo AV y fallo cardaco en pacientes con disfuncin ventricular previa. Como efecto de clase III puede provocar la aparicin de torsade de Pointes, por lo que debe iniciarse el tratamiento en rgimen hospitalario. Es una complicacin poco frecuente y dosis dependiente. La proarritmia se ve facilitada por la hipopotasemia, la insuficiencia renal, el sexo femenino y la hipertrofia ventricular.

Contraindicaciones
Son las mismas de los bloqueadore beta y la amiodarona (enfermedad pulmonar con broncoespasmo, inestabilidad hemodinmica, fase aguda de la insuficiencia cardaca, preexcitacin, aparicin de efectos adversos).

Contraindicaciones
Est contraindicada por va intravenosa en la FA conducida con preexcitacin y en paciente con intolerancia por alguno de sus efectos adversos.

Ibutilide, dofetilide y azimilide

Son frmacos de clase III de reciente aparicin, que prolongan la duracin del potencial de accin, tienen mayor efecto a frecuencias cardacas lentas y tienen potencial proarritmognico en forma de torsade de Pointes (al igual que la amiodarona).

Interacciones
Aumenta las concentraciones plasmticas de quinidina, procainamida, digoxina, cumarnicos, fenitona y flecainida. La amiodarona con sotalol a dosis bajas tiene efecto sinrgico. La combinacin con bloqueadores beta aumenta el riesgo de bradicardia, paro cardaco y fibrilacin ventricular; con calcioantagonistas existe riesgo de bradicardia y de disminucin del gasto cardaco.

Ibutilide
Eficacia Prolonga la repolarizacin y el perodo refractario en todo el sistema de conduccin, activando una corriente lenta de NA durante la repolarizacin. En el aleteo auricular, ralentiza el ciclo del aleteo y evita la conduccin a travs del istmo. No tiene efectos hemodinmicos significativos. Es eficaz en interrumpir la fibrilacin y el aleteo auricular, especialmente cuando son de corta duracin. Indicaciones Est indicada la interrupcin de la fibrilacin y aleteo auricular (especialmente este ltimo). Tambin se utiliza para facilitar la cardioversin elctrica de estas arritmias. Solamente se administra por va intravenosa, por lo que no se utiliza en la prevencin de recurrencias. Efectos secundarios En general son pocos y transitorios (nuseas, cefalea). El ms importante es la proarritmia (torsade de Pointes y otras arritmias ventriculares), por lo que es necesaria la monitorizacin
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Sotalol
Eficacia
Posee efectos de clase III (bloqueador de canales de K) y efectos bloqueadores. Al igual que la amiodarona, acta ms con frecuencias cardacas lentas, por lo que es ms eficaz para prevenir la aparicin de arritmias que para el tratamiento agudo. Es eficaz en la prevencin de arritmias ventriculares en la displasia arritmognica.

Indicaciones
Est indicado en las taquicardias ventriculares sin indicacin de implante de desfibrilador, o con ste pero con episodios frecuentes, cuando no existe contraindicacin de frmacos de
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS TAQUIARRITMIAS

durante la administracin del frmaco y hasta unas cuatro horas despus. Interacciones An no hay estudios suficientes. Se debe evitar el uso de otros frmacos que prolonguen el QT.

cardacas rpidas. Disminuyen la frecuencia del ritmo sinusal, la velocidad de conduccin en el nodo AV y prolongan los perodos refractarios (absoluto y relativo). Tambin deprimen la contractilidad miocrdica y producen discreta vasodilatacin perifrica.

Eficacia Dofetilide
Eficacia Es ms eficaz sobre el miocardio auricular, por lo que es til en la cardioversin (por va intravenosa) y prevencin de episodios (va oral) de fibrilacin y aleteo auricular. Acta igual a cualquier frecuencia cardaca. Indicaciones No est indicado en ningn caso como frmaco de primera eleccin8,9. Est aprobado su uso por la Food and Drug Administration (FDA) para la reversin del la FA y el aleteo (ms eficaz en este ltimo) y para la prevencin de recurrencias. Efectos secundarios Puede producir proarritmiogenia (torsade de Pointes), facilitada por las dosis altas, sexo femenino, intervalo QT largo previamente, antecedentes de taquicardia ventricular o de insuficiencia cardaca. No tiene efectos hemodinmicos significativos. Interacciones El verapamilo, el ketoconazol y la cimetidina aumentan la concentracin plasmtica de dofetilide, y probablemente los macrlidos y otros antifngicos. Son eficaces en las taquicardias que dependen del nodo AV, es decir, taquicardias supraventriculares por reentrada intranodal y por reentrada AV ortodrmica, control de la frecuencia cardaca en taquicardias que se conducen por el nodo AV y taquicardias auriculares multifocales de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Pueden ser eficaces en algunos tipos concretos de taquicardias ventriculares en pacientes sin cardiopata evidente.

Indicaciones
Tratamiento agudo de las taquicardias paroxsticas supraventriculares, junto con la adenosina y el ATP (se debe probar primero con maniobras vagales). Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica es preferible la adenosina. Prevencin de recurrencias de taquicardias supraventriculares por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal. Control de la frecuencia cardaca en fibrilacin y aleteo auricular cuando no se van a revertir, y de la taquicardia auricular multifocal (verapamilo).

Efectos secundarios
Presentan efectos cardiovasculares similares a los bloqueadores beta: hipotensin, bloqueo AV (ms con diltiazem), fallo cardaco en pacientes con disfuncin ventricular. Otros efectos de menor gravedad son estreimiento (relativamente frecuente con verapamilo, no con diltiazem), edemas de miembros inferiores, cefalea y sofocos faciales.

Azmilide
Eficacia Prevencin de nuevos episodios de fibrilacin y aleteo auricular. Se est estudiando su eficacia en la prevencin de arritmias ventriculares. Efectos secundarios Son raros, pudiendo aparecer neutropenia, alteracin de la funcin heptica. La proarritmogenia es menor que con otros frmacos de clase III. No tiene efectos hemodinmicos significativos.

Contraindicaciones
Estn contraindicados en taquicardias de QRS ancho con cardiopata estructural (sospecha de taquicardia ventricular), hipotensin grave o disfuncin ventricular grave. Contraindicacin relativa en taquicardias con preexcitacin (favorecen la conversin en taquicardia ventricular) y en la enfermedad del seno.

Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos como el verapamilo y diltiazem deprimen la fase 4 del potencial de accin de las clulas del ndulo sinusal y nodo AV, bloqueando los canales de Ca tipo L (principales responsables del automatismo en estas clulas). Tienen mayor efecto con frecuencias
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Interacciones
El verapamilo aumenta las concentraciones plasmticas de digoxina y quinidina, y de benzodiazepinas. La cimetidina aumenta la concentracin plasmtica de verapamilo y diltiazem. La carbamazepina, fenitona y el fenobarbital disminuyen la concentracin de verapamilo. Potencian el efecto inoMedicine 2005; 9(36): 2380-2390

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

trpico y cronotrpico negativo en combinacin con bloqueadores beta.

Efectos secundarios
Son muy frecuentes, consisten en mareo, sofoco, cefalea, molestia torcica y disnea, pero ceden rpidamente. Puede inducir broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad bronquial, que se puede tratar con aminofilina.

Adenosina y adenosintrifosfato
La adenosina antagoniza la actividad de la adenilciclasa estimulada por catecolaminas, activando los canales de K e, indirectamente, reduciendo las corrientes de entrada de Ca y la corriente If (entrada de Na y K en la fase 4). Acta en los receptores cardacos, especialmente en la zona auricular, del nodo sinusal y el nodo AV, y receptores vasculares. A nivel cardaco tiene efecto cronotrpico negativo (disminuye los ritmos automticos y los pospotenciales inducidos por catecolaminas), dromotrpico negativo (bloquea transitoriamente el nodo AV) y antiadrenrgico. No tiene efecto directo sobre el miocardio ventricular. No prolonga el QRS ni el QT. En la zona perifrica produce vasodilatacin de la circulacin coronaria y perifrica, y broncoconstriccin. Su vida media es muy corta (menor de 10 segundos) por lo que sus efectos secundarios suelen ser poco duraderos. El ATP es un precursor de la adenosina, con los mismos efectos pero que precisa de una dosis mayor.

Contraindicaciones
Se contraindica en la hiperreactividad bronquial.

Interacciones
El pretratamiento con dipiridamol aumenta su potencia, as como la carbamazepina. La cafena y la teofilina antagonizan su accin.

Digoxina
Bloquea la bomba de Na/K ATPasa, aumentando el intercambio Na/Ca, por lo que aumenta la concentracin intracelular de Ca. Esto activa la corriente de K y prolonga la fase 3 del potencial de accin. Adems la digoxina aumenta el tono vagal y disminuye el tono simptico. Disminuye el automatismo sinusal y la velocidad de conduccin, y aumenta los perodos refractarios en el ndulo sinusal y nodo AV. Potencia el automatismo del nodo AV y las fibras especializadas, y acorta el perodo refractario de las vas accesorias.

Eficacia
Revierte las taquicardias supraventriculares por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal, por bloqueo de la va lenta nodal antergrada. Las vas rpidas, as como las vas antergradas son ms sensibles a la adenosina que las vas lentas y retrgradas. Produce una terminacin rpida de la taquicardia, pero puede aparecer una recidiva inmediata. Puede interrumpir algunas taquicardias ventriculares en pacientes sin cardiopata estructural. Tiene mayor efecto sobre el nodo AV que sobre las vas accesorias, por lo que se puede utilizar para hacer evidente la preexcitacin en el ECG o su conduccin retrgrada. Cuando se administra en taquicardias en las que el nodo AV forma parte del circuito (taquicardias supraventriculares) la adenosina interrumpe la taquicardia, pero en el aleteo o la taquicardia auricular slo aumenta el bloqueo AV. A veces puede interrumpir algunas taquicardias auriculares focales aunque el nodo AV no entre en el circuito.

Eficacia
Es eficaz para interrumpir y prevenir recurrencias de taquicardias por reentrada del nodo AV y del NSA. Reduce la frecuencia cardaca en la fibrilacin y el aleteo auricular en reposo, pero no durante el ejercicio, por lo que es preferible el uso de bloqueadores beta o calcioantagonistas si se usan en monoterapia, salvo pacientes con disfuncin ventricular.

Indicaciones
Tratamiento agudo de las taquicardias supraventriculares paroxsticas con participacin del nodo AV en el circuito (taquicardia por reentrada AV ortodrmica y reentrada intranodal), es el frmaco de eleccin en pacientes embarazadas, en nios y en pacientes con hipotensin o disfuncin ventricular grave. Durante el EEF se puede utilizar para poner de manifiesto una va accesoria o su conduccin retrgrada. Tambin se utiliza como medio de apoyo al diagnstico del sncope vasovagal, la enfermedad del seno, y en algunos casos en la angioplastia primaria en los pacientes con infarto agudo de miocardio.
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Indicaciones
Control de la frecuencia cardaca en arritmias auriculares (fibrilacin, aleteo auricular), especialmente en pacientes con actividad fsica limitada o con insuficiencia cardaca. No es til en el hipertiroidismo.

Efectos secundarios
Puede tener efectos gastrointestinales (principalmente nuseas), visuales (alteracin de la visin de los colores), y sobre el sistema nervioso central. Efectos adversos cardiovasculares son:
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS TAQUIARRITMIAS

bradicardia por disfuncin sinusal, bloqueo AV, aumento del automatismo de la unin AV, taquicardia auricular con bloqueo AV, arritmias ventriculares, sobre todo bigeminismo y taquicardia ventricular bidireccional. Para tratar estas arritmias ventriculares son especialmente tiles los bloqueadores beta y los frmacos de clase IB, aunque lo principal es la suspensin de la digoxina. Dada la cantidad y, en ocasiones, gravedad de los efectos adversos, puede ser necesaria la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de la digoxina en caso de insuficiencia renal. En ocasiones la toxicidad puede presentarse con niveles teraputicos e incluso infrateraputicos, por lo que el diagnstico de intoxicacin digitlica es clnico ms que bioqumico. Hay circunstancias que facilitan la aparicin de toxicidad por digoxina, tal como alteraciones electrolticas como la hipomagnesemia, hipopotasemia (en el tratamiento diurtico), alteraciones tiroideas, hipoxemia, insuficiencia renal, utilizacin de otros frmacos antiarrtmicos (quinidina, amiodarona, calcioantagonistas, flecainida) y otros frmacos como la espironolactona o las benzodiazepinas. El tratamiento de la intoxicacin por digoxina consiste en la suspensin del frmaco y tratamiento de las arritmias que aparezcan, y si todo esto no es suficiente y hay riesgo vital, se debe emplear la fraccin Fab de los anticuerpos antidigoxina.

Seleccin de los FAA segn el tipo de arritmia cardaca

De forma muy esquemtica, cuando es preciso el uso de frmacos se utilizarn, segn el tipo de arritmia, de este modo:

Taquicardias de QRS estrecho: taquicardias supraventriculares (por reentrada)

Si no responden a maniobras vagales se utilizar la adenosina o los calcioantagonistas. Se optar por la adenosina en pacientes embarazadas, en nios o pacientes con insuficiencia cardaca o hipotensin grave. En la prevencin de recurrencias utilizaremos flecainida, propafenona o amiodarona.

Taquicardia auricular multifocal

Est indicado el empleo de calcioantagonistas o bloqueadores beta (los primeros si hay enfermedad pulmonar).

Fibrilacin auricular
En pacientes sin cardiopata estructural, para reversin y prevencin de recurrencias se utilizar flecainida o propafe-

Contraindicaciones
TABLA 3

Est contraindicada en la FA conducida por va accesoria.

Posologa, va de administracin y de eliminacin de los frmacos antiarrtmicos

Frmaco Quinidina Dosis de carga 200 mg/6 h vo 6-10 mg/kg/iv (mejor vo) 6-13 mg/kg iv a 0,2-0,5 mg/kg/min 1-2 mg/kg iv en 15-45 min 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min iv 250-500 mg iv en 10-15 min 400-600 mg vo 2 mg/kg iv en 10-1 min 200-300 mg vo 1-2 mg/kg iv en 10-15 min 600-900 mg vo 0,25-0,5 mg/5 min iv hasta 0,2 mg/kg 5 mg iv en 5 min 5 mg iv en 2-5 min, hasta 15 mg 150 mg en 10 min iv, despus 1 mg/min durante 6 horas y 0,5 mg/min hasta 24 horas o 800-1.600 mg/da vo durante 14-21 das 10 mg iv en 1-2 min 1 mg (o 0,1 mg/kg si < 60 kg) iv en 10 min 4-8 g/kg iv 5-10 mg iv en 1-2 min 0,25 mg/kg iv en 1-2 min 6-18 mg iv en bolo 10-50 mg iv en bolo 0,25 mg/4-6 horas hasta 0,5-1 mg iv vo 0,125-0,25 mg/d iv vo 0,1-0,5 mg/12 horas vo 100-200 mg/d vo 0,005 mg/kg/min iv o 80-120 mg/8 horas vo 5-15 mg/horas iv 120-360 mg/d vo Mantenimiento 300-600 mg/8 horas vo 50 mg/kg/d 100-300 mg/6-8 horas vo 1-4 mg/min iv 150-300 mg/12 horas vo 0,5-1 g/24 horas iv 50-200 mg/12 horas vo 150-300 mg/8-12 horas vo 10-20 mg/6-8 horas vo 50-200 mg/d vo 50-100 mg/12 horas vo 1 mg/min iv 200-600 mg/d vo Vida media 3-19 horas 2,5-4,5 horas 7-9 horas 1,5-4 horas 8-12 horas 11 horas 12-15 horas 3-6 horas 6-7 horas 3-7 horas 25-100 das Eliminacin Heptica Renal Renal Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica Renal Heptica Heptica

Interacciones
Ya se han descrito los frmacos que aumentan la concentracin plasmtica y la toxicidad de la digoxina (quinidina, amiodarona, calcioantagonistas, flecainida, espironolactona, diurticos no ahorradores de K y benzodiazepinas). La eritromicina y las tetraciclinas aumentan su biodisponibilidad, mientras que la colestiramina y los anticidos la disminuyen. Fenitona, fenobarbital y rifampicina aumentan su aclaramiento y disminuyen la concentracin plasmtica.

Procainamida Disopiramida Lidocana Mexiletina Flecainida Propafenona Propranolol Atenolol Metoprolol Amiodarona

Sotalol Ibutilida Dofetilida Azmilide Verapamilo

80-320 mg/12 horas

10-20 horas 2-12 horas 8-10 horas 4 das 3-8 horas 4-7 horas < 10 seg < 10 seg 36-48 horas

Renal Heptica Renal Heptica Heptica Heptica Endotelio Endotelio Renal

Posologa y va de administracin
Se presenta de modo esquemtico en la tabla 3.
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Diltiazem Adenosina ATP Digoxina

vo: va oral; iv: va intravenosa; ATP: aderosintrifosfato.

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nona, como alternativa tenemos la procainamida. En pacientes con cardiopata emplearemos la amiodarona para la reversin y prevencin de recurrencias, para esto ltimo tambin se pueden utilizar sotalol. Recientemente se ha introducido el uso de ibutilide para la reversin de la FA, mejor en pacientes sin cardiopata. En la FA con preexcitacin est indicado el uso de flecainida o propafenona en la FA, en el hipertiroidismo los bloqueadores beta.

talol, bloqueadores beta, procainamida, quinidina, mexiletina. Para la prevencin de arritmias fatales en el infarto agudo de miocardio: bloqueadores beta.

Bibliografa

Aleteo auricular
Para la reversin se indica la propafenona (si no hay cardiopata), la amiodarona y el ibutilide, y en la prevencin de recurrencias la amiodarona.

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Control de la frecuencia cardaca en fibrilacin auricular o aleteo

En este caso se seala la utilizacin de bloqueadores beta (no si hay enfermedad pulmonar obstructiva), calcioantagonistas, digoxina (especialmente en pacientes con insuficiencia cardaca o con actividad fsica limitada), sola o en combinacin con los anteriores.

5.

6. 7. 8. 9.

Taquicardias de QRS ancho

Est indicada la amiodarona, la procainamida y el sotalol. En el contexto del infarto agudo de miocardio se indica la lidocana, tambin en la fibrilacin ventricular extrahospitalaria junto con amiodarona. Hay que disminuir el nmero de descargas en pacientes portadores de DAI: amiodarona, so-

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