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Periapicopatias

Introduo: Antes de iniciarmos o estudo sobre as periapicopatias,


vamos tecer algumas consideraes sobre o peripice.A Association Americana de Endodontia conceitua o peripice (Periodontium apical) como um complexo de tecidos que circunda a poro apical da raiz de um dente: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar.As funes dos tecidos das regies periapical so as seguintes: sustentao, insero, nutritiva, nervosa e defesa.No captulo anterior, ou seja, nas pulpopatias, vimos que o tecido pulpar apresenta pouca capacidade de reparo, em virtude de estar circundado por um tecido duro (dentina) e apresenta, ainda, um suprimento sangneo restrito. No h possibilidade de formar irrigao colateral rpida na polpa. Os tecidos periapicais, ao contrrio do pulpar, apresentam condies muito satisfatrias que favorecem o reparo de sua sade. Todas as leses periapicais de origem pulpar, aparentemente so irreversveis sem tratamento endodntico. A necrose da rea apical pode ser reversvel com o tratamento, em virtude de possibilitar abundante circulao colateral. Se a fonte de irritao periapical for removida por meio de um bom tratamento endodntico, existe potencial para a recuperao apical completa. A regio periapical constituida de estruturas que apresentam ntimas relaes entre si, tais como o pice radicular, ligamento periodontal apical e osso alveolar. Ao examinar uma radiografia, o operador deve observar se o pice do dente apresenta-se nas seguintes condies: Completamente formado, Incompletamente formado, Afilado, Truncado, Reabsorvido, Espessado (cemento).

Causas das alteraes periapicais: Infeco da polpa dental


causada por crie dental, Trauma e Agentes qumicos irritantes. Os microrganismos predominantes nas alteraes periapicais de origem endodntica so as bactrias anaerbias (Bacteroides e Fusobacterium). Os Bacteroides gengivalis ocasionam abscesso com rpida disseminao. Os Bacteroides intermedius e o Bacteroides endodontalis causam abscessos localizados. As bactrias anaerbias so sensveis ao oxignio. Assim, ao realizar uma penetrao desinfetante, utilize reaes qumicas que liberem oxignio nascente. Uma infeco pode ficar localizada apenas na regio periapical ou difundir alm desta. Isto vai depender de vrios fatores de ordem local e geral. As respostas clnicas aos agentes nocivos que atravessam o forame vo fornecer um quadro clnico agudo ou crnico. Aqui ser explicada uma classificao clnica das diversas alteraes patolgicas do peripice, com o intuito de simplificar a compreenso. O desenvolvimento

das periapicopatias dinmico e o relato escrito esttico, portanto, a figura abaixo favorece o entendimento dinmico dos acontecimentos dos processos periapicais. A pericimentite apical aguda uma inflamao aguda dos tecidos situados ao redor do pice radicular de um dente.

Etiologia: Traumtica, Irritantes qumicos e Microrganismos.


Traumticos: Os fatores traumticos so comuns, principalmente em quedas, pancadas e acidentes com bicicletas, automveis e em piscinas. Os acidentes so mais comuns do que se imagina. Manobras operatrias iatrognicas:Restauraes com excesso na oclusal, dificultando os movimentos mastigatrios, principalmente os de lateralidade separao abrupta dos dentes.Uso de alavancas durante a extrao de um dente, pois o cirurgio descuidado pode usar o dente vizinho como apoio.Sobre instrumentao e sobre obturao de canais radiculares. Qumicos: A) Uso de substncias qumicas irritantes por si s ou por ao de seus vapores, quando ultrapassa o forame apical.B) Produtos txicos da degradao protica. Esses produtos podem ser levados ao pice por meio de instrumentos usados de modo incorreto no canal radicular necrosado. Microbianas: As bactrias e suas toxinas atravessam o pice e atinge o espao periodontal. Nos casos de pericementite ocasionada por traumas, tanto a polpa dental como o tecido periodontal pode estar estreis e, assim, a remoo do trauma pode levar cura. A ao de irritantes qumicos tambm pode apresentar tecido periodontal estril. O irritante deve ser removido, quando possvel, por meio da remoo do curativo colocado e irrigao do canal radicular com uma soluo que no irrite o periodonto apical, por exemplo, a gua destilada ou soro fisiolgico. Observar atentamente o comprimento de trabalho, durante a instrumentao do canal radicular, porque a sobre instrumentao pode ocasionar pericimentite traumtica e provocar desconforto ao paciente.

Quadro clnico: Dor contnua, Quase sempre pulsatil,Mobilidade


dental,Sensibilidade percusso,s vezes pode ocorrer sensibilidade palpao na rea de mucosa,A radiografia pode mostrar estruturas apicais normais nos dentes polpados. O espessamento do ligamento periodontal ou rea de rarefao apical pode ser vista nos casos de dentes despolpados. Deve-se diferenciar a pericimentite apical aguda do abscesso apical agudo. A pericimentite apical aguda infecciosa a fase mais precoce do abscesso dento alveolar aguda.

Tratamento: Determinar e eliminar a causa em dentes polpados e


Realizar o tratamento endodntico nos casos de dentes despolpados. O prognstico ser favorvel ao dente e polpa nos casos de pericimentite traumtica, desde que o trauma seja retira-o nas primeiras 48 horas. Quando h necessidade de tratamento endodntico o prognstico ser favorvel ao dente. O granuloma apical uma massa de reao de granulao (tecido conjuntivo neoformado com inflamao crnica), localizado ao redor do pice radicular. O granuloma surge em resposta a estmulo nocivo de baixa intensidade, proveniente do canal radicular. O granuloma constitui-se morfologicamente de fibroblastos, macrfagos, capilares, fibras colgenos e substncia fundamental. O granuloma possui excelente capacidade de regenerao e rapidamente se converte em tecido periapical normal, quando o irritante removido, ou seja, o canal radicular tratado. Os granulomas apresentam-se em maior incidncia do que os cistos.

Quadro Clnico: O granuloma apical quase sempre assintomtico.


O dente afetado no responde aos testes de vitalidade. Radiograficamente o granuloma uma rarefao apical circunscrita com forma oval ou circular. Ainda no foi possvel realizar diagnstico radiogrfico diferencial entre cisto e granuloma. S o exame histopatolgico capaz de dar um diagnstico com segurana

Tratamento: Tratamento do canal radicular


O cisto apical classifica-se entre os cistos de origem dental, quanto localizao eles podem ser apical, lateral, inter-radicular e residual. A maneira exata de formao do cisto apical ainda desconhecida. O cisto apical se origina aps a mortificao pulpar, pela estimulao dos remanescentes de clulas epiteliais localizadas no peripice. A reao inicial tpica de formao do cisto apical a proliferao do epitlio contido no granuloma apical. O cisto apical assintomtico. O dente afetado no responde aos testes de vitalidade pulpar. *Tratamento do canal radicular e em seguida realizar a preservao. Se ocorrer regreo da leso, a cura foi obtida, caso contrrio, realiza-se cirurgia apical para a remoo do cisto. O abscesso apical ou periapical uma coleo purulenta circunscrita envolvendo os tecidos que circundam a poro apical de um dente. No que diz respeito sua evoluo o abscesso pode ser: Agudo e Crnico

Por definio, o abscesso apical agudo (AAA) um processo inflamatrio agudo, caracterizado pela formao de pus, que afeta os tecidos que envolvem a regio apical. Tem evoluo rpida e causa dor violenta.

Causas: O abscesso apical agudo pode ser causado por agentes fsicos,
qumicos e microbianos, que so responsveis por alteraes inflamatrias irreversveis do rgo pulpar, com posterior infeco. Os microrganismos que causam a infeco pulpar podem passar do interior do canal radicular para o peripice e causar o AAA. O Abscesso apical agudo pode ser causado pelo dentista, que por meio de movimentos inadequados, nos casos de penetrao desinfetante, provoca extruso de materiais txicos e microrganismos para a regio apical. Alm disso, o AAA pode desenvolver-se como seqncia de uma pericimentite apical aguda ou, ainda, de uma rarefao apical crnica, como o granuloma dental e o abscesso apical crnico. Quando o abscesso alveolar agudo se desenvolve a partir da exacerbao de um granuloma apical ou de um abscesso apical crnico, recebe o nome de Abscesso Fnix (o que ressurgiu). Quando em um caso clnico de AAA, a radiografia mostrar uma grande rea de rarefao apical, estamos diante de um Abscesso Fnix, porque o abscesso apical agudo no provoca, de imediato, rea de rarefao.

Quadro clnico: A dor e o mal estar provocado pelo abscesso apical


agudo tem aumento progressivo e rpido com caractersticas de um processo inflamatrio agudo na regio do peripice.

A dor acentuada, pulsatil com formao de pus, dando sensao de presso na rea. Pode estar presente uma tumefao no fundo do vestbulo e mobilidade dental. Sensibilidade extrema percusso e palpao. Os dentes vizinhos podem, tambm, apresentarem-se sensveis percusso, porm com vitalidade pulpar. O dente pode apresentar resposta positiva ao calor, pois este agente fsico pode provocar expanso de gases. A radiografia pode apresentar aspecto normal da rea apical ou mostrar um ligeiro espessamento da lmina dura. Quando uma rea de rarefao est presente, pode-se dizer que ocorreu a agudizao de um processo crnico (Abscesso Fnix). Quando o abscesso apical agudo est confinado na regio apical, as manifestaes de ordem geral nem sempre so severas, porm podem estar presentes: bacteremia transitria, linfadenite regional e elevao da temperatura corporal.

O pus presente na regio periapical (fase intrassea) se no drenado pelo canal, procura o caminho de menor resistncia para exteriorizar-se. Enquanto o pus procura local de escape, ocorre aumento de presso sobre o pericimento, provocando dor exacerbada. O pus, se no drenar pelo canal ou pelo ligamento periodontal, procura perfurar o osso cortical e se acumula sob o peristeo (fase sub periostal). A seguir passa para a fase submucosa e forma a fstula. Exteriorizando o abscesso, a dor severa fica bem atenuada e pode mesmo desaparecer, em virtude do alvio da presso. Caso de exteriorizao do abscesso agudo pela superfcie cutnea, pode ocorrer fstula cutnea. Algumas vezes pode ocorrer drenagem via seio do maxilar (empiema), quando o processo patolgico envolve os dentes superior posteriores. Tambm se pode verificar drenagem do abscesso na cavidade nasal, quando oriundos de dentes superiores anteriores. O abscesso apical agudo deriva de uma infeco na cavidade pulpar e o abscesso periodontal, desenvolve-se via bolsa periodontal. Nos casos de abscesso periodontal e abscesso gengival o dente pode apresentar-se com vitalidade pulpar.

Tratamento: Como em todo abscesso, o tratamento do Abscesso Apical


Agudo, consiste em se estabelecer uma drenagem oportuna e eliminar a causa. Se o paciente apresentar febre ou perturbaes txicas, devem-se administrar antibiticos apropriados para atingir um nvel sangneo alto e rpido. Caso o paciente no seja alrgico, indica-se penicilina. Caso contrrio, eritromicina. A drenagem deve ser procurada para que se possa resolver o processo mais rapidamente possvel. Esta drenagem pode ser feita via canal, via ligamento periodontal, trepanao apical e inciso. Na fase inicial do abscesso, o acesso cavidade pulpar e ou trepanao periapical para permitir a sada do exsudato ser suficiente para aliviar a dor do paciente, na maioria dos casos.

Procedimentos: (1 -) Cirurgia de acesso cmara pulpar para a


drenagem do pus. (2 -) Deixar o pus drenar livremente por alguns minutos. (3 -) Isolar o dente (colocar o grampo em outro dente) (4 -) Irrigar abundantemente o canal radicular com uma soluo halogenada. (5 -) Certificar-se que o canal radicular e o forame apical esto livres de detritos. (6 -) Realizar, quando no mais houver exsudato, o curtativo de espera. (7 -) Atender o paciente 24 horas mais tarde. A fim de auxiliar no alvio da dor, coloca-se o dente que apresenta o abscesso apical agudo em infraocluso e institui-se medicao geral (analgsico e antibitico) Aps o desaparecimento dos sintomas, realiza-se o tratamento endodntico de rotina.

Quando o paciente apresenta-se com tumefao inicial, alm de realizar o que j foi relatado, use o agente fsico frio na face (compressas frias) e aplicao de calor (bochechos com gua norma) no interior da boca. Pode-se acrescentar gua morna um pouco de sal de cozinha. O sal muda a presso osmtica e atua contra microrganismos. Esta manobra pode facilitar a drenagem do pus para a cavidade bucal e evitar que o paciente tenha drenagem pela pele, que dar uma cicatriz feia. Para estabelecer drenagem por inciso, o paciente deve estar sob ao de antibitico antes da interveno. O antibitico deve ser administrado pelo menos uma hora antes da operao. Para melhores informaes consulte livros de Cirurgia e Patologia
O abscesso apical crnico tambm conhecido como: Abscesso Periapical

Crnico e Periodontite Supurativa Crnica.

Causas: Agentes fsicos, Qumicos e Microbianos de baixa intensidade


e associados com infeco.

O abscesso crnico no apresenta sintomatologia. Ele detectado pelo exame radiogrfico de rotina. Quando ele apresenta-se com fstula, detectado pelo exame de inspeo.

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