MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME PSICTICO EN EMERGENCIA

Lima 2009

Participaron en la elaboracin de este documento: Santiago Stucchi Portocarrero (Mdico Psiquiatra, Jefe del Departamento de Emergencia) Lucrecia Lozano Bravo (Enfermera, ex Jefa de Enfermera del Departamento de Emergencia) Martn Bernuy Mayta (Enfermero, ex Jefe de Enfermera del Departamento de Emergencia) Melvi Exebio Altamirano (Asistenta Social, Departamento de Emergencia) Silvana Sarabia Arce (Mdico Psiquiatra, Ex miembro de la Direccin de Adultos y Adultos Mayores) Hctor Vidal Manyari (Mdico Psiquiatra, Direccin de Adultos y Adultos Mayores) Santiago Mrquez Manrique de Lara (Mdico Psiquiatra, Direccin de Adultos y Adultos Mayores) Marcos Ronceros Arizaga (Mdico Especialista en Gestin, ex Asesor de la Direccin General)

Primera versin aprobada por Resolucin Directoral N 128-2006-SA-DG-INSMHD-HN.

CONTENIDO
Introduccin I. Nombre y cdigo II. Definicin y aspectos epidemiolgicos 1. Definicin 2. Etiologa 3. Fisiopatologa 4. Aspectos epidemiolgicos III. Factores de riesgo asociados IV. Cuadro clnico V. Diagnstico VI. Exmenes auxiliares VII. Manejo 1. Medidas generales 2. Teraputica 3. Efectos adversos de la medicacin y su manejo 4. Criterios de ingreso y de alta 5. Pronstico VIII. Complicaciones IX. Criterios de referencia X. Algoritmo XI. Referencias bibliogrficas

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INTRODUCCIN La presente Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento del Sndrome Psictico en Emergencia ha sido elaborada siguiendo la estructura de la Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Ministerio de Salud (1), e intenta servir de referencia para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los pacientes adultos y adolescentes que acuden a un servicio de Emergencia presentado sntomas psicticos agudos. Cabe sealar que no pretende ser una gua rgida y aplicable estrictamente a todas las situaciones, pues cada paciente debe ser evaluado individualmente y el juicio clnico de los evaluadores ser el que determine el mejor tratamiento para cada caso. Sin embargo, la gran variedad de medicamentos disponibles en la actualidad, la necesidad de brindar una atencin de calidad y la importancia del aspecto econmico, particularmente en nuestra sociedad, obligan a establecer ciertos parmetros de homogeneidad en el tratamiento. Asimismo, es recomendable que la presente Gua sea revisada y actualizada peridicamente. Siguiendo las especificaciones de la Norma Tcnica citada, en la presente Gua cada recomendacin ir acompaada del grado de solidez (A, B C, entre parntesis). I. NOMBRE Y CDIGO El sndrome psictico no es un diagnstico que corresponda a una entidad nosolgica independiente, sino que puede estar presente en los siguientes trastornos o enfermedades, codificados en la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) (2): Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico (F06.2). Trastorno psictico inducido por sustancias psicotropas (F1x..5). Esquizofrenia (F20). Trastornos de ideas delirantes (F22). Trastornos psicticos agudos y transitorios (F23). Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24). Trastornos esquizoafectivos (F25). Otros trastornos psicticos no orgnicos (F28). Psicosis no orgnica sin especificacin (F29). Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con sntomas psicticos (F31.2).

II. DEFINICIN Y ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS 1. Definicin La psicosis es un sndrome en el cual los pensamientos, la respuesta afectiva, la habilidad para reconocer la realidad y la capacidad para comunicarse y relacionarse con los dems, estn lo suficientemente deteriorados como para interferir notablemente con la evaluacin adecuada de la realidad (3). 2. Etiologa El sndrome psictico puede presentarse en (4): Trastornos psiquitricos: esquizofrenia, trastorno psictico agudo, trastorno esquizoafectivo, trastorno delusional, depresin con sntomas psicticos, episodio depresivo del trastorno bipolar, episodio maniaco del trastorno bipolar. Enfermedades neurolgicas: epilepsia, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington. Enfermedades infecciosas / parasitarias del SNC: encefalitis virales, SIDA, tuberculosis, neurosfilis, neurocisticercosis. Enfermedades endocrinas / metablicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperinsulinismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, porfiria. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistmico, vasculitis. Uso de medicamentos: corticoides, levodopa, bromocriptina. Abuso de sustancias: alcohol, marihuana, cocana, anfetaminas, fenciclidina, ketamina, LSD. Deficiencias nutricionales: dficit de vitamina B12. Intoxicaciones: con mercurio. Traumatismos craneoenceflicos. Neoplasias cerebrales. Como puede verse, las causas de psicosis son mltiples y requieren una evaluacin exhaustiva antes de tener un diagnstico definitivo, aunque por lo general no es imprescindible llegar a ste antes de iniciar el tratamiento farmacolgico de emergencia, el cual es recomendable que se inicie prontamente debido a los riesgos que implica la sintomatologa psictica (5) (grado B).
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3. Fisiopatologa La fisiopatologa de los sntomas psicticos es desconocida, aunque una de las hiptesis ms aceptadas en la actualidad menciona un exceso de actividad dopaminrgica a nivel subcortical y lmbico (6). 4. Aspectos epidemiolgicos En el Per, el estudio epidemiolgico realizado por Humberto Rotondo y colaboradores en 1958 en el barrio de Mendocita (distrito de La Victoria, Lima), en una poblacin de 239 personas, encontr una prevalencia de psicosis del 3.27%, correspondiendo un 0.8% a esquizofrenia, 0.41% a estado paranoide, 0.41% a psicosis involutiva, 0.41% a melancola senil, 0.83% a sndrome cerebral crnico asociado a arterioesclerosis y 0.41% a sndrome cerebral crnico asociado a enfermedad senil (7). En el distrito de Lince (Lima) en 1969, Javier Maritegui y colaboradores encontraron una frecuencia de psicosis del 1.1% para una poblacin de 2901 entrevistados, correspondiendo 0.45% a esquizofrenia y 0.65% a psicosis maniaco-depresiva (8). El estudio llevado a cabo en 1983 en el distrito de Independencia (Lima) por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, sobre un total de 814 individuos, hall una prevalencia de 6 meses para esquizofrenia del 0.6% y para episodio maniaco del 0.1%, utilizando el DIS/DSM-III (9,10). El Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002, realizado en dicho ao por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi en 43 distritos de Lima y Callao, en una poblacin de 2077 personas adultas, encontr una prevalencia de vida de trastornos psicticos del 1%, y una prevalencia actual del 0.5% (11). El Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en la Sierra Peruana 2003, realizado en dicho ao tambin por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi en Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, en una poblacin de 3895 personas adultas, encontr una prevalencia de vida de trastornos psicticos del 0.3%, y una prevalencia actual del 0.1% (12). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El principal factor de riesgo para presentar sntomas psicticos que requieran atencin en emergencia, es la existencia previa de alguno de los trastornos o condiciones mencionados en el captulo II, tem 2.
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IV. CUADRO CLNICO Los sntomas clsicos del sndrome psictico son los siguientes (3): Delusiones: Creencias falsas basadas en inferencias incorrectas acerca de la realidad, que son firmemente defendidas a pesar de las pruebas en contra, y a pesar de no ser compartidas por otros miembros del mismo grupo cultural (p.ej: delusiones de persecucin, de grandeza o de control). Alucinaciones: Percepciones sensoriales falsas que ocurren en ausencia de un estmulo relevante (p.ej: escuchar voces que hacen comentarios). Pensamiento ilgico o desorganizado (p.ej: lenguaje incomprensible). Comportamiento desorganizado o inadecuado (p.ej: agitacin psicomotora). Se considera que un paciente con sntomas psicticos se encuentra en situacin de emergencia cuando requiere un tratamiento inmediato, debido a los riesgos para su propia salud y/o la de otras personas. V. DIAGNSTICO El diagnstico de un sndrome psictico es bsicamente clnico (3,5) (grado A), y est determinado por alguno de los sntomas descritos en el captulo IV. VI. EXMENES AUXILIARES Los exmenes auxiliares que ayuden a identificar una posible etiologa no psiquitrica de la sintomatologa o una condicin mdica concomitante, sern solicitados segn el criterio clnico del mdico evaluador, y no deben demorar el inicio del tratamiento en la mayor parte de los casos (grado B). Algunos de los exmenes auxiliares que se pueden solicitar se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1. Exmenes auxiliares en pacientes psicticos en situacin de emergencia (5,13) Hemoglobina Hemograma Glicemia Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin tiroidea Serologa para sfilis Serologa para VIH Serologa para cisticercosis Metabolitos urinarios para marihuana o cocana Pruebas de embarazo Electroencefalograma Electrocardiograma Tomografa computarizada o resonancia magntica cerebral Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha de deficiencia de vitamina B12 de infeccin del SNC de hipoglicemia de disfuncin heptica de disfuncin renal de hipotiroidismo o hipertiroidismo de neurosfilis de encefalitis por VIH de neurocisticercosis de consumo de dichas sustancias

Sospecha de embarazo Sospecha de epilepsia Sospecha de cardiopata Sospecha de neoplasia, neurocisticercosis, accidente cerebrovascular o alguna otra lesin en el SNC

VII. MANEJO 1. Medidas generales Considerar las siguientes recomendaciones (5,13,14) (grado B): Realizar un triaje que determine si se trata efectivamente de una situacin de emergencia o no. Este primer paso puede obviarse si el paciente se encuentra en un estado de franca agitacin psicomotora. Si a pesar de la medicacin, el paciente se encuentra con alto riesgo de agredir a otros o de agredirse a s mismo, el mdico puede indicar la sala de aislamiento o la sujecin mecnica por el tiempo mnimo necesario; ambas medidas no deben exceder de las cuatro horas sin una reevaluacin mdica que determine la suspensin de las mismas o su continuacin si fuese muy necesario. Evitar la confrontacin o las manifestaciones de ira, fastidio o burla hacia el paciente, actitudes que pueden exacerbar la agresividad o inclusive desencadenar un cuadro de agitacin psicomotora. Las decisiones importantes referentes al tratamiento deben ser informadas a los familiares y al mismo paciente, si su condicin psiquitrica lo permite.
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Los familiares suelen encontrarse bajo un gran estrs al venir a la emergencia, lo cual puede generarles ansiedad o irritabilidad, manifestaciones que deben ser comprendidas y manejadas adecuadamente por el personal, para prevenir conflictos innecesarios. En caso de abandono o escaso soporte social, ser necesaria la intervencin del servicio social, tanto a nivel individual y familiar, como a travs de la movilizacin de la red social comunal.

Evaluacin inicial
Es recomendable que la evaluacin inicial de todo paciente psictico en situacin de emergencia incluya una anamnesis lo ms completa posible (con el paciente y sus familiares), un examen mental y -si la condicin mental del paciente lo permite- un examen fsico dirigido, que incluya funciones vitales (5,13,14) (grado B). En pacientes que presentan una recada es necesario averiguar acerca del tratamiento previo y, si fuera el caso, motivos de abandono del mismo (situacin econmica, efectos colaterales, desconocimiento o falta de conciencia de enfermedad). Tambin debe averiguarse si existen otros factores que hayan contribuido con la recada, tales como estresores ambientales, cumplimiento irregular del tratamiento o uso de sustancias psicoactivas (5,13,14) (grado B). 2. Teraputica El tratamiento del paciente psictico en emergencia tiene principalmente los siguientes objetivos (5) (grado B): Prevenir daos para el paciente y para otras personas. Reducir la severidad de los sntomas psicticos. Lo fundamental en el tratamiento de la crisis psictica es el uso de medicamentos antipsicticos, sea en pacientes sin antecedentes de sntomas psicticos (primer episodio) o en pacientes con exacerbaciones de cuadros psicticos crnicos (5,13,14) (grado A). Los antipsicticos pueden administrarse por va oral (tabla 2) si es que el paciente acepta la medicacin y no se encuentra agresivo o en estado de agitacin psicomotora, o por va intramuscular (tabla 3) en caso contrario (14) (grado B). De todos modos, la medicacin por va intramuscular no debera administrarse por ms de 3-5 das, debiendo intentarse la va oral lo antes posible (grado C).
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Tabla 2. Antipsicticos por va oral (en orden alfabtico) Nombre genrico Amisulprida (15,16) Aripiprazol (17,18) Clorpromazina (19,20) Nombres comerciales Deniban Urcin Abilify Azymol Ilimit Clomactil Largactil Presentaciones Posologa T 200 mg T 15, 30 mg T 25, 100 mg 400-1200 mg/da, c/ 8-12 h 15-30 mg/da, c/ 24 h 200-1000 mg/da, c/ 8-12 h Observaciones Antipsictico clsico (atpico?). Suele producir hiperprolactinemia Antipsictico atpico. Suele producir sedacin. Antipsictico clsico de baja potencia. Suele producir sedacin, hipotensin ortosttica y sntomas anticolinrgicos. No recomendable en ancianos. Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales. Antipsictico atpico. Suele producir sedacin y aumento de peso. Requiere controles peridicos de glicemia y funcin heptica. Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales; riesgo de prolongacin del intervalo QT. Antipsictico atpico. Suele producir sedacin y aumento de peso. Antipsictico atpico. Puede producir sntomas extrapiramidales a dosis altas. Antipsictico clsico (atpico?). Suele producir hiperprolactinemia Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales. Antipsictico atpico. Requiere ECG peridicamente por riesgo de prolongacin del intervalo 10

Haloperidol (19,20) Olanzapina (21,22)

Haldol Olazapin Oleanz Prolexa Zyprexa Orap Forte

T 5, 10 mg G 2 mg/ml T 5, 10 mg

10-20 mg/da, c/ 8-12 h 10-20 mg/da, c/ 24 h 4-12 mg/da, c/ 12-24 h 300-800 mg/da, c/ 8-12 h 4-12 mg/da, c/ 8-12 h 400-1200 mg/da, c/ 8-12 h 10-40 mg/da, c/ 8-12 h 80-160 mg/da, c/ 8-12 h

Pimozida (19,20)

T 4 mg

Quetiapina (23,24) Risperidona (25,26)

Sulpirida (27) Trifluoperazina (19,20) Ziprasidona (28,29)

Neurotol Quetiazic Quetidin Seroquel Denoral Nivelan Risperdal Rispertek Zeclonex Dogmatil Finul Sulpinex Stelazine Zeldox

T 25, 100, 200, 300 mg T 1, 2, 3 mg G 1 mg/ml

T 50, 200 mg S 5 mg/ml T 5 mg C 20, 40, 60, 80 mg

Zuclopentixol (19)

Cisordinol

T 10, 25 mg G 20 mg/ml

20-50 mg/da, c/ 8-12 h

QT. Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales.

T = Tabletas G = Gotas C = Cpsulas S = Solucin

Tabla 3. Antipsicticos por va intramuscular de accin no prolongada (en orden alfabtico) Nombre genrico Clorpromazina (19,20) Nombres comerciales Clomactil Largactil Presentaciones A 25 mg Posologa Observaciones

Haloperidol (19,20)

Haldol

A 5 mg A 10 mg A 10, 20 mg

Olanzapina (30) Zyprexa Ziprasidona mesilato (31) Zeldox

Antipsictico clsico de baja 50-150 mg/da, c/ potencia. Suele producir 8-12 horas sedacin, hipotensin ortosttica y sntomas anticolinrgicos. No recomendable en ancianos. Antipsictico clsico de alta 10-20 mg/da, c/ potencia. Suele producir 8-12 horas sntomas extrapiramidales. Antipsictico atpico. No usar 10-20 mg/da, c/ con benzodiazepinas EV. 24 horas 10-40 Antipsictico atpico. No mg/da, c/ recomendable en pacientes 2-4 horas con problemas cardiovasculares.

A = Ampollas

Para la eleccin del medicamento antipsictico considerar (5,13,14) (grado B): Respuesta anterior. Efectos secundarios. Preferencia del paciente hacia determinado medicamento. Ruta de administracin. Disponibilidad. Costo. Comorbilidad. Potenciales interacciones con otros frmacos.
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Los pacientes que presentan un primer episodio psictico suelen requerir dosis menores de antipsicticos que aqullos con episodios anteriores (5,13) (grado B).

Ansiedad o agresividad
En caso de que el paciente presente mucha ansiedad o agresividad, puede ser necesario el uso concomitante de benzodiazepinas, los cuales pueden administrarse por va oral (diazepam, lorazepam, alprazolam o clonazepam), o -en pacientes agitados- por va endovenosa (diazepam) o intramuscular (midazolam) (14) (grado A). Algunos mdicos utilizan la neuroleptizacin rpida, de la siguiente manera: haloperidol 5 mg IM cada 30-45 minutos hasta llegar a un mximo de 30 mg; actualmente, sin embargo, muchos autores cuestionan este mtodo (19,32) (grado B).

Ancianos
En pacientes ancianos, las dosis de antipsicticos suelen ser menores que en jvenes. Asimismo, en aquellos pacientes cobra mayor importancia la posibilidad de comorbilidad fsica e interacciones medicamentosas (33) (grado B).

Embarazo y lactancia
En mujeres embarazadas (particularmente durante el primer trimestre) y en mujeres en lactancia, debe evitarse en lo posible el uso de psicofrmacos (grado B). En caso de ser muy necesarios, los antipsicticos que han demostrado mayor seguridad son la clorpromazina, el haloperidol y la trifluoperazina (34) (grado B). Las benzodiazepinas parecen no llevar a un riesgo significativo de malformaciones congnitas, pero estn asociadas con un riesgo de toxicidad neonatal y sndrome de abstinencia neonatal (34,35) (grado B). Los anticolinrgicos y los estabilizadores del nimo deben evitarse por el riesgo de malformaciones congnitas (34) (grado B).

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Clozapina
El uso de clozapina debe reservarse a pacientes refractarios a los otros antipsicticos y a pacientes muy sensibles a los efectos extrapiramidales o con discinesia tarda, previa evaluacin hematolgica y con controles hematolgicos semanales durante las primeras 18 semanas y mensuales en lo sucesivo, debido al riesgo de agranulocitosis (36) (grado A).

Sntomas catatnicos
Los pacientes con sntomas catatnicos que rechazan la ingesta de alimentos y lquidos de tal forma que ponga en riesgo su vida, pueden ser candidatos a recibir terapia electroconvulsiva (37) (grado A).

Antipsicticos de accin prolongada

Luego de la atencin de emergencia, cuando exista duda razonable sobre el cumplimiento de la medicacin, pueden ser tiles los antipsicticos de accin prolongada (tabla 4), siendo necesario conocer la sensibilidad del paciente a los efectos extrapiramidales antes de iniciarlos (5,14) (grado A).

Tabla 4. Antipsicticos por va intramuscular de accin prolongada (en orden alfabtico) Nombre genrico Flufenazina decanoato (19) Haloperidol decanoato (19) Nombres comerciales Presentaciones Posologa A 25 mg A 50 mg 25-50 mg c/ 2-4 semanas 50-100 mg c/ 2-4 semanas 25-50 mg c/ 2 semanas Observaciones Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales. Antipsictico clsico de alta potencia. Suele producir sntomas extrapiramidales. Antipsictico atpico. Puede producir sntomas extrapiramidales. 13

Decanoato de Anatensol Haldol Decanoas Akroperidol Decanoato Risperidona Risperdal (38,39) Consta

A 25, 37.5 mg

A = Ampollas

3. Efectos adversos de la medicacin y su manejo Los principales efectos adversos de los antipsicticos utilizados en situacin de emergencia son los siguientes: Sedacin Hipotensin ortosttica Efectos anticolinrgicos Efectos extrapiramidales Debe tenerse en cuenta que los antipsicticos atpicos -tales como clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o aripiprazol-, en general suelen producir menos efectos extrapiramidales (con excepcin de la risperidona a dosis altas) que los antipsicticos clsicos tales como haloperidol, clorpromazina, trifluoperazina, flufenazina, sulpirida* o amisulprida*- (5,13,14,19,20) (grado A). En pacientes con antecedentes de efectos extrapiramidales severos, cuya situacin econmica no permita el uso de antipsicticos atpicos, debe preferirse el uso de antipsicticos clsicos de baja potencia (clorpromazina) a los de alta potencia (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina) (5,13,19,20) (grado A).

Efectos extrapiramidales
Los efectos extrapiramidales se producen por bloqueo dopaminrgico D2 a nivel nigroestriado. En caso de distona aguda (contraccin muscular involuntaria de inicio agudo) o parkinsonismo (rigidez muscular, hipocinesia y temblor de extremidades) puede ser necesario el uso concomitante de anticolinrgicos (tabla 5); en caso de acatisia (intranquilidad motora) puede ser necesario complementar el antipsictico (40) con benzodiazepinas o propranolol 30-120 mg/da (grado A). En caso de sndrome neurolptico maligno (rigidez muscular,

Algunos autores consideran estos medicamentos como atpicos, por su bajo perfil de sntomas extrapiramidales. 14

hipertermia, presin arterial elevada y aumento de la creatinafosfocinasa srica) debe suspenderse de inmediato el antipsictico y derivar al paciente a una unidad de cuidados intensivos por el riesgo de insuficiencia renal aguda y muerte (40) (grado A).

Tabla 5. Anticolinrgico Nombres genricos Biperideno (40) T = Tabletas Nombres comerciales Akineton Benzum A = Ampollas Presentaciones Posologa T 2 mg A 5 mg 2-10 mg/da VO, c/ 8-24 h 5-10 mg IM/EV, condicional

Efectos anticolinrgicos
Los efectos anticolinrgicos se producen por bloqueo colinrgico 1, e incluyen boca seca, visin borrosa, estreimiento, aumento de la presin intraocular, retencin urinaria, taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo QT, mareos y confusin. En pacientes muy susceptibles a los efectos anticolinrgicos (ancianos, pacientes con hiperplasia prosttica o con glaucoma), deben evitarse en lo posible los antipsicticos clsicos de baja potencia (clorpromazina, tioridazina) (19,20) (grado B). 4. Criterios de ingreso y de alta Criterios de ingreso y permanencia en la Sala de Observacin de Emergencia (grado C): Alto riesgo de autoagresin, no manejable en forma ambulatoria. Alto riesgo de heteroagresin, no manejable en forma ambulatoria. Cualquier otra conducta de alto riesgo para la salud del paciente y/o de otras personas (por ejemplo: fugas frecuentes con exposicin a situaciones de peligro, agitacin psicomotora incontrolable o restriccin importante de la ingesta de alimentos o lquidos).

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Criterios de ingreso a Hospitalizacin (grado C): Permanencia mayor de 72 horas en la Sala de Observacin de Emergencia, persistiendo todava un alto riesgo de autoagresin, de heteroagresin u otra conducta de alto riesgo. Paciente con criterios para ingreso a la Sala de Observacin de Emergencia que por su diagnstico, antecedentes y segn el juicio clnico del mdico evaluador, no va a mejorar significativamente su situacin en menos de 72 horas. Aquellos pacientes que ya no presenten los criterios descritos, podrn continuar su tratamiento en forma ambulatoria. 5. Pronstico La mayor parte de los pacientes con sntomas psicticos en emergencia responden favorablemente al tratamiento, dependiendo el pronstico del diagnstico definitivo. VIII. COMPLICACIONES Las principales complicaciones que puede presentar un paciente con sntomas psicticos en situacin de emergencia son las siguientes: Conducta heteroagresiva. Conducta autoagresiva / intento suicida. Conducta muy desorganizada / agitacin psicomotora. Restriccin importante en la ingesta de lquidos. Cuando exista un alto riesgo de que se presenten estas situaciones, y no haya la posibilidad de manejarlas adecuadamente en forma ambulatoria, se considerar el ingreso a la sala de observacin o a hospitalizacin (grado C). IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Se referir hacia un hospital general a todos aquellos pacientes que se encuentren en las siguientes situaciones (grado C):
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Posibilidad de etiologa no psiquitrica, una vez compensada la sintomatologa psictica. Paciente hemodinmicamente inestable o con cualquier otra condicin mdica no psiquitrica que requiera una atencin de emergencia.

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X. ALGORITMO: TRATAMIENTO MDICO PSIQUITRICO DE PACIENTES PSICTICOS EN EMERGENCIA

Paciente con sntomas psicticos en situacin de emergencia

Hemodin. estable? S

No

Evaluacin de medicina interna / neurologa

Posibilidad de etiologa no psiquitrica? No

Nivel de riesgo alto (alto riesgo de autoagresin, heteroagresin u otra conducta de alto riesgo)

Nivel de riesgo bajo (bajo riesgo de autoagresin, heteroagresin u otra conducta de alto riesgo)

Posibilidad mejora <72 h? S Junta de Admisin S No

Manejo ambulatorio

Rechaza medicacin? No

Sala de observacin

Hospitalizacin

Antipsictico IM (Tabla 3)

Antipsictico VO (Tabla 2)

Consulta externa

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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