RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN DOLOR POR CNCER PARA EL ANESTESILOGO

INTRODUCCIN:

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Las presentes recomendaciones estn confeccionadas para servir como ayuda para el anestesilogo que desarrolla su actividad en medios que carecen de Especialista en Medicina del Dolor y Paliativa o que enfrenta por diferentes circunstancias el manejo de pacientes con este tipo de patologas. De ningn modo pretendemos reemplazar la slida formacin que se requiere para actuar en el rea del dolor por cncer, ni mucho menos en los cuidados paliativos, pero si colaborar con aquel anestesilogo que no cuenta con esa formacin, y debe de todos modos dar una respuesta inmediata en un medio en el que no hay otro profesional que lo haga. Se presenta una resea esquemtica, basada en la Escalera Analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), desarrollada en la primera seccin. Analgsicos opioides, frmacos coadyuvantes y manejo de sntomas en la segunda seccin, y en la tercera seccin se ve el cuarto escaln, en el que se enumeran sucintamente las nociones de Intervencionismo en Dolor por Cncer, sin explayarse en las tcnicas, slo sus indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones. Es importante tener en cuenta que no en toda Latinoamrica podemos contar con la totalidad de los frmacos mencionados en estas Recomendaciones. El anestesilogo usar su criterio para seleccionar cuales, de los disponibles en su medio, le sern ms tiles para aliviar a sus pacientes

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1. SECCIN DEFINICIONES EN DOLOR POR CNCER, MEDICIN DEL DOLOR Y ESCALERA ANALGSICA OMS. 1.1 DEFINICIONES EN DOLOR POR CNCER

1.1.1 Dolor: es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesin real o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. (International Association for the Study of Pain -I.A.S.P.-) 1.1.2 Origen del dolor en el paciente con cncer Por el tumor Por el tratamiento Por causas coincidentes, ajenas al tumor y al tratamiento

1.1.3 Mecanismos fisiopatolgicos del dolor por cncer Invasin tumoral de los tejidos. Infiltracin tumoral y compresin de races nerviosas, plexos y nervios perifricos. Invasin de vasos sanguneos y linfticos. Hiperactividad del sistema simptico. Dolor relacionado con la terapia antineoplsica. Otras causas de dolor en paciente neoplsico (herpes, distrofias reflejas simpticas, estomatitis, esofagitis, necrosis asptica del hueso, sndromes paraneoplsicos, etc.).

1.1.4 Tipos de dolor relacionado con el cncer segn su origen Neuroptico Somtico Visceral Mixto

1.1.5 Causas de aumento del dolor en el paciente que recibe tratamiento del dolor por cncer Crecimiento tumoral Tolerancia a las drogas analgsicas

1.1.6 Enfermedad Terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, donde concurren numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo teraputico. Est muy relacionada con la presencia, explcita o no, de muerte y con un pronstico de vida limitado (SECPAL). Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a NINGN paciente, an momentos antes de morir. A lo sumo, ser su enfermedad la que se encuentre en etapa de terminalidad teraputica. sta coincide con el momento en que el mdico comn, an hoy pronuncia la consabida frase: "no hay nada que hacer" y generalmente comienza a alejarse del paciente. Pgina 2

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1.1.7 Cuidados Paliativos: Asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en ellos el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida (IASP). El cuidado Paliativo debera comenzar al tiempo del diagnstico de la enfermedad, y prolongarse siendo cada vez ms presente en todas las etapas de la enfermedad, y si es posible abarcar la etapa de duelo con apoyo a la familia, importante herramienta para prevenir el duelo patolgico. 1.1.8 Objetivo de los Cuidados Paliativos: consiste en (OMS, informe 804/1990): Reafirmar la importancia de la vida, an en la etapa terminal. Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente. Proporcionar alivio del dolor y otros sntomas angustiantes. Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible. Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo.

1.1.9 La Medicina Paliativa: 1.2 Afirma la vida y ve en la muerte un proceso natural Su finalidad no es acelerar ni retardar la muerte Se ocupa del tratamiento del dolor y otros sntomas que aparecen durante una enfermedad crnica o terminal. Integra las necesidades psquicas y espirituales Ofrece el apoyo necesario para que el paciente pueda vivir de manera activa hasta su muerte Acompaa a familiares durante el proceso de enfermedad y los apoya durante el duelo MEDICION DEL DOLOR

Se basa en el uso de escalas, instrumentos simples y de interpretacin universal, que permiten dimensional el dolor desde la ponderacin del propio paciente. Las escalas se utilizan en cada caso segn la edad y comprensin del paciente.
EDAD 0a3 3a5 5 a 13 > 13 TIPO DE ESCALA Comportamiento Auto evaluacin Auto evaluacin Auto evaluacin NOMBRE FLACC* FLACC* Escala Facial** Escala Visual Anloga (EVA)

* Escala FLACC: Mide cada una de las cinco categoras (F) Face, (L) Legs, (A) Activity, (C) Cry, (C) Consolability medida de 0-2, lo cual resulta en un total de 10 puntos. http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08 CUADRO 1-2-1

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Es de uso prcticamente universal la eva escala visual analgica (EVA) aunque existen otras escalas como la FLACC, facial (oucher), etc.

CUADRO 1-2-2

En la EVA el paciente elije una ubicacin en la recta, de acuerdo a lo que interpreta como el nivel correspondiente a su intensidad de dolor, y ese ser el de referencia para futuras mediciones. EVN escala verbal numrica; el paciente expresa su nivel de dolor como un nmero entre cero (ausencia de dolor) y diez (el dolor mximo que pueda imaginar) 1.3 LA ESCALERA ANALGSICA OMS

En 1982 la OMS organiz una reunin consultiva de expertos sobre dolor por cncer, para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicacin que resuma las recomendaciones de esa y otra reunin con similares objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la ms conocida de estas conclusiones se le dio en llamar Escalera Analgsica de la OMS. Esta escalera se llama as por su propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia de los analgsicos que se van incorporando a la teraputica del dolor, segn las necesidades del paciente (escalonando). La inicial contaba con tres escalones a los que posteriormente con el desarrollo alcanzado por el intervencionismo se lo incorpor a la teraputica considerndose por algunos autores como el cuarto escaln, mientras por otros es llamado la baranda de la escalera, teniendo en cuenta que puede ser usado desde la primer etapa a la ltima, como soporte de los tres escalones. El concepto de escalera se puede representar del siguiente modo:

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3 2 1
AINEs + Opioides menores+ coadyuvantes AINEs + Opioides mayores+ coadyuvantes AINEs + Opioides mayores+ Coadyuvantes+ Intervencionismo

AINEs + coadyuvantes

Leve

Moderado

Moderado a intenso

Intenso

ESCALERA ANALGSICA OMS 1.3.1 Pautas bsicas: Por va oral: es la va de eleccin, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser comprendidos para tratar su dolor. Le siguen la va subcutnea y la intravenosa en menores proporciones. No se recomienda el uso de la va intramuscular. Reloj en mano: establecer un rgimen horario segn vida media de los frmacos es la mejor opcin para evitar perodos de dolor o sobredosificaciones. En forma escalonada: comenzar con los frmacos del primer escaln que requiera el paciente, y a partir de all emprender el ascenso A dosis titulada: la dosis de un frmaco, de inicio debe ser la mnima terica establecida para el mismo, de acuerdo a sus condiciones clnicas, y a partir de la misma comenzar un incremento lgico hasta llegar a la dosis teraputica Usar coadyuvantes (laxantes, antiemticos) Nunca usar placebo Es aconsejable contar con TABLAS DE EQUIPOTENCIAS ANALGSICAS (TEQA), tiles para la rotacin de frmacos.
Frmaco Morfina Oxicodona Metadona Tramadol Dosis (mg) 10 5 2 100

TEQA DE OPIOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-1

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Frmaco Morfina Meperidina Tramadol Fentanilo Dosis (mg) 10 100 100 0,1

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TEQA DE OPIOIDES PARENTERALES CUADRO 1-3-1-2

Frmaco Hidrocortisona Metilprednisona Dexa / Betametasona

Dosis (mg) 20 4 0,8

TEQA DE CORTICOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-3

Frmaco Morfina dosis (mg) Oral 30 Parenteral 10

TEQA S/ VIA DE ADMINISTRACION CUADRO 1-3-1-4

Nota: como esta gua est dirigida a la poblacin global de anestesilogos de Amrica Latina, en la que para cada pas el vademcum oficial es posiblemente variable y diferente al del resto, nos permitimos incluir en ella la mayor cantidad de frmacos posible, en orden de primera eleccin dentro de cada grupo, a fin de que pueda seleccionarse segn la disponibilidad con que se cuente.

SECCIN FRMACOS, COADYUVANTES Y MANEJO DE SNTOMAS.

2.1. PRIMER ESCALN

1 ESCALN 2.1.1 Frmacos: Analgsicos no opioides: cido acetilsaliclico, salicilatos, paracetamol, metamizol o dipirona, y el resto de AINEs.

Salicilatos Acido acetilsaliclico (aspirina) Trisalicilato magnsico de colina Diflunisal Salsalato

Dosis (mg) 325 - 1000 1000 - 1500 inicio 100 siguientes 500 500 - 750

Intervalo de dosis (h) 4-6 8 - 12 8 - 12 6-8

Dosis mxima (mg/da) 4000 3000 1500 3000

CUADRO 2-1-1-1

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Derivados del Paraaminofenol Acetaminofen (paracetamol) Dosis (mg) 325 - 1000 Intervalo de dosis (hs) 46

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Dosis mxima (mg/da) 4000

CUADRO 2-1-1-2
Derivados del cido propinico Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Ketoprofeno Dexketoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozin Dosis (mg) 200 - 600 inicio 500 siguientes 250 200 25 - 75 25 mg 50 - 100 60 - 1200 Intervalo de dosis (hs) 6-8 6-8 4-6 6-8 8 6-8 24 Dosis mxima (mg/da) 2.400 1.250 3.200 300 300 1800

AINEs acdicos: cidos carboxlicos CUADRO 2-1-1-3

Derivados del cido antranlico Ac. Mefenmico Ac. Meclofenmico Dosis (mg) inicio 500 siguientes 250 inicio 500 siguientes 250 Intervalo de dosis (h) 6 6-8 Dosis mxima (mg/da) 1250 1400

CUADRO 2-1-1-4
Derivados del cido actico Indometacina Sulindac Etodolac Dosis (mg) 25 - 75 150 - 200 200 - 400 Intervalo de dosis (h) 6-8 12 6-8 Dosis mxima (mg/da) 200 400 1200

Acido indolactico CUADRO 2-1-1-5

Derivados del cido actico Ketorolac * Tolmetin Dosis (mg) 10 200 - 400 Intervalo de dosis (h) 6-8 8 Dosis mxima (mg/da) adulto 90 anciano 60 1800

Acido pirrolactico CUADRO 2-1-1-6

Derivados del cido actico Diclofenac Dosis (mg) 25 - 75 Intervalo de dosis (h) 68 Dosis mxima (mg/da) 200

Acido fenilactico CUADRO 2-1-1-7

*(ketorolac: uso mximo continuado hasta 2 das va IV y 5 das va oral. Sumando ambas vas no debe superar los 7 das)

Pirazolonas Fenilbutazona Dipirona (Metamizol)

Dosis (mg) 100 500-1000

Intervalo de dosis (h) 6-8 c / 6hs.

Dosis mxima (mg/da) 400 4000

AINEs acdicos: cidos enlicos CUADRO 2-1-1-8

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Benzotiacinas Piroxicam Dosis (mg) inicio 40 siguientes 20 Intervalo de dosis (h) 24

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Dosis mxima (mg/da) 40 1 da, luego 20

CUADRO 2-1-1-9
Naftialkanonas Nabumetona Dosis (mg) 1000 - 2000 Intervalo de dosis (h) 12 - 24 Dosis mxima (mg/da) 2000

AINES no acdicos CUADRO 2-1-1-10

2.1.2 Prevencin: Prazoles (20 mg omeprazol/da), Abundante hidratacin, No tomarlos en ayunas

2.2. SEGUNDO ESCALN

2 ESCALN Los pacientes con dolor moderado son tratados con una combinacin de frmacos: Por una parte los de primer escaln: paracetamol, aspirina o AINEs, al que se la suma ahora un opioide dbil como dihidrocodena, codena, tramadol o propoxifeno. Tambin puede considerarse a bajas dosis de opioides fuertes como formando parte del escaln. Las dosis sugeridas de estos frmacos pueden ser incrementadas titulando segn respuesta hasta llegar a sus lmites mximos. analgsicos agonistas opioides dbiles
Frmaco
Codena Hidrocodeina Tramadol Propoxifeno Oxicodona

Dosis Inicial Recomendada (Adultos >/= 50 kg)

Oral 30 - 60 mg c/4 hs 60 mg c/12 hs 2 mg/kg c/6-8 hs 3 mg/kg/dia 5 - 10 mg c/4 hs Parenteral No disponible I.V. No disponible 1,5 mg/kg c/6 -8hs 2 mg/kg/dia No disponible

Dosis Inicial Recomendada (Adultos </= 50 kg) Oral Parenteral 1 mg/kg c/4 hs. 60 120 mg c/12 hs 2 mg/kg c/6-8 hs 4 mg/kg/dia 0,2 mg/kg c/4 hs No disponible No disponible 1,5 mg/kg c/6-8hs 3 mg/kg/dia No disponible

CUADRO 2-2-1
2.3. TERCER ESCALN

3 ESCALN 2.3.1 Morfina: De preferencia por va oral, es el frmaco ms comnmente recomendado y usado, y unas de las principales razones para ello son su efectividad, carencia de efecto techo y bajo costo relativo. Podemos sugerir el uso de morfina oral en gotas al 6%. Una gota de solucin Pgina 8

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contiene tres miligramos de morfina, y 1 ml tiene 60 mg de morfina y permite titular correctamente las dosis de morfina oral. Esta solucin es una preparacin magistral, no se vende como preparado comercial, y sus ventajas radican, adems, en la economa del preparado, y la posibilidad de administrarlo con agua, jugos, caldos, o cualquier otro tipo de lquidos, o bien sublingual. SOLUCION AL 6% (por ciento) 1 ml = 60 mg 10 ml = 600 mg 100 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr CAMINO INVERSO, MISMO RESULTADO 6 gr = 6.000 mg en 100 ml 600 mg en 10 ml 60 mg en 1 ml 60 20 = 3 mg por gota Tambin se puede preparar una solucin oral con 6 gramos de clorhidrato de morfina en polvo en un litro de agua, es al 6 y tiene 6 mg/ml. SOLUCION AL 6%o (por mil) 6 gr = 6.000 mg en 1.000 ml 600 mg en 100 ml 60 mg en 10 ml 6 mg en 1 ml CAMINO INVERSO, MISMO RESULTADO 1 ml = 6 mg 10 ml = 60 mg 100 ml = 600 mg 1.000 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr En pases en donde no se la utilice en forma habitual de este modo, y slo se dispone de morfina en preparados comerciales o bien slo al 3% u otras concentraciones, el anestesilogo debera estimular a los farmacuticos para que la preparen segn su eleccin (solucin, supositorios, cpsulas, etc.) en sus gabinetes. 2.3.1.1 La va subcutnea: Es una alternativa de segunda eleccin para morfina, ya que puede continuarse hasta la ltima etapa, sin modificar la hidratacin del paciente, y puede combinarse su administracin por la misma jeringa con otros frmacos coanalgsicos y coadyuvantes. Cuando el paciente no tolera la va oral o se dificulta el uso de esta va pasamos la morfina de va oral a subcutnea y hacemos el clculo de conversin de dosis dividiendo la dosis de morfina oral que le resultaba efectiva por 3, y ese resultado ser la dosis a administrar por va subcutnea. 2.3.2.1 Oxicodona y/o Hidromorfona: en presentaciones normal o de accin prolongada para administracin oral son una opcin oral efectiva al uso de la Morfina. Constituye una buena Pgina 9

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eleccin al momento de tener que rotar el opioide por crecimiento de tolerancia o por sntomas colaterales adversos. Adems se considera una ventaja el hecho de poder ofrecer drogas que no se llaman Morfina, para evitar la lucha contra los mitos que muchas veces se presenta en el transcurso de los tratamientos.
Frmaco Oxicodona *D. I. R. (Adultos >/= 50 kg)
Oral 10 mg c/3-4 hs Parenteral No disponible

D. I. R. (Adultos </= 50 kg)

Oral 0,2 mg/kg c/3-4 hs Parenteral No disponible

CUADRO 2-3-2-1

* D. I. R. = Dosis Inicial Recomendada 2.3.3.1 Fentanilo transdrmico: en pacientes con requerimientos estables de opioides, con dificultades para la deglucin, con intolerancia a la morfina. Dosis: 25-50 mcg/h inicialmente; 25100 mcg/h mantenimiento.

Sistema teraputico transdrmico matricial (g/h) 25 50 75

rea de superficie activa (cm2) 10,5 21,0 31,5

Contenido de Fentanilo por parche (mg) 4,2 8,4 12,6

Presentaciones y dosis de Fentanilo transdrmico (Durogesic ) CUADRO 2-3-3-1

2.3.4.1 Fentanilo transmucoso oral: de eleccin para tratar dolor incidental, en especial en pacientes ambulatorios. Dosis 200-400 mcg (5-15 mcg/kg) cada 4-6 horas. 2.3.5.1 Metadona se puede hoy (OMS) considerar como droga de primera lnea, en particular para dolor neuroptico, pero su uso debe reservarse a profesionales con experiencia en su manejo, por las amplias variaciones individuales de su vida media plasmtica, duracin de accin y acumulacin. A pesar de lo sostenido en nuevas publicaciones, no hay consenso en que la Buprenorfina sea considerada para su uso en algn nivel de la escalera. Los pacientes con dolor severo, que necesitan urgente alivio, deberan ser tratados con opioides parenterales, vas subcutnea o intravenosa. La va intramuscular no se considera apropiada para la administracin de analgsicos, en particular por lo errtico de su absorcin y la posibilidad de complicaciones (IV inadvertida, absceso, sepsis, formacin de induraciones de tejido reaccional)

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2.3.6.1 Titulacin de Opioides: consiste en monitorear el efecto clnico del opioide. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clnica obtenida. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedacin y depresin respiratoria. Debe disponerse de equipo de reanimacin por cualquier eventualidad, y si es posible tambin del antagonista para revertir el posible efecto depresor respiratorio. 2.3.7.1 Antagonistas de opioides: En prevencin a la depresin respiratoria se debera proveer de un antagonista opioide: naloxona amp. x 1 ml = 0.4 mg. Diluir 1 ampolla en 10 ml. de solucin fisiolgica e inyectar IV titulando de a 1 ml, de la solucin cada 20 a dosis de 0,01 mg/Kg (1 amp y aprox. para un paciente 60-70 kg.) Mximo 1 amp cada 3 hasta total de 2 mg 2.4 EQUIVALENCIAS Y ROTACIN DE OPIODES La rotacin de opioides est indicada cuando el opioide administrado ha perdido utilidad teraputica (tolerancia, opioides del segundo escaln de la OMS en un cuadro de enfermedad progresiva con aumento del dolor) o bien est ocasionando efectos adversos intolerables y limitantes, entre los que se destacan: La neurotoxicidad inducida por opioides (trastornos cognitivos, sedacin severa, alucinaciones, delirio, mioclonus, convulsiones e hiperalgesia). Las nauseas y vmitos inmanejables farmacolgicamente La constipacin pertinaz. Para una adecuada rotacin debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos: Adecuar la dosificacin segn la equipotencia de los opioides rotados. Concepto de EADM ( Equivalente Analgsico Diario de Morfina) cuando es la morfina la que debe ser rotada, la dosis de inicio del opioide reemplazante debe ser el 50% del EADM, seguido de una titulacin gradual y monitorizada hasta alcanzar, si es necesario, la dosis equivalente Reconocer la posible existencia de tolerancia cruzada entre los opioides a rotar.

Para efectuar una rotacin de opioides hay que seguir una serie de pasos : Calcular la dosis diaria total del opioide. Utilizar dosis equivalentes analgsicas (ver tabla), para calcular la dosis del nuevo opioide. Establecer las dosis de mantenimiento. Proporcionar las dosis de rescate. Valorar regularmente.

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2.5 EQUIPOTENCIA DE LOS PRINCIPALES ANALGSICOS OPIOIDES La potencia relativa se compara con Morfina Oral (Droga patrn). 2.5.1 Equivalencia de Morfina en diferentes vas de administracin
Droga patrn/ Va de administracin Relacin Equiv. en mg

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Factor de conversin

RM. O/Rectal M. O/Subcutnea M. O/Intravenosa M. O/Epidural

1:1 2:1 3:1 10:1

30mg=30mg 30mg=15mg 30mg=10mg 30mg=3mg

1 2 3 10

CUADRO 2-5-1-1

2.5.2 Equivalencia con opioides dbiles (Segundo Escaln)

Droga patrn/ Opioide dbil Relacin Equivalente en mg Factor de conversin

M. O/Codena M. O/Tramadol M. O/D-propoxifeno M. O/Hidrocodona

1:12 1:10 1:6 1:1,33

30mg=360mg 30mg=300mg 30mg=180mg 30mg=40mg

0,083 0,1 0,166 0,75

CUADRO 2-5-2-1

2.5.3 Equivalencia con opioides fuertes (Tercer Escaln)

Droga patrn/ Opioide fuerte Relacin Equiv. en mg Factor de conversin

M. O/Metadona M. O/Oxicodona

5:1 2:1

30mg=6mg 30mg=15mg

5 2

CUADRO 2-5-3-1

NOTA: Las tablas publicadas pueden variar en las dosis equianalgsicas a la morfina. La respuesta clnica es el criterio que debe ser aplicado para cada paciente y la titulacin de la misma es necesaria. Puesto que no existe perfecta tolerancia entre los diferentes opioides, se hace necesario utilizar una dosis menor a la equianalgsica cuando se rotan los mismos y titular de nuevo la respuesta. 2.6 CONTROL DE SNTOMAS

Controlado el dolor, quedan muchas veces en el horizonte del paciente una constelacin de sntomas que forman parte del llamado dolor total. Poco haremos por l si no aliviamos tambin stos sntomas. Para ello se utilizan los coadyuvantes, frmacos indicados cuando aparecen sntomas asociados a la enfermedad o causados por la medicacin. Se pueden incorporar en cualquier escaln para tratar: Pgina 12

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2.6.1 Constipacin: es muy importante la prevencin de la impactacin fecal, porque supone una molestia importante e innecesaria. Una vez instalada, debemos resolverla lo antes posible.
Peso en Kg. Volumen (ml) Dosis (mg)

38-62 62-114

0,4 0,6

8 12

Metilnaltrexona Bromuro Relistor - amp. 20 mg/ml. Antagonista de receptores opioides perifricos. Inyeccin subcutnea segn peso CUADRO 2-6-1-1

o Dieta compuesta por frutas frescas o en compotas, vegetales frescos o hervidos, salvado adicionado a caldos o jugos, cereales integrales (cebada, trigo, arroz, etc.) en grano, o Hidratacin oral abundante (superior a 2.500 ml dia de lquidos totales) o Lactulosa, una o dos cucharadas/dia o Picosulfato, 5 a 15 gotas dia o Cinitapride, 10-20 mg dia o Sal inglesa, una dosis cuando sea necesaria o Enemas: Microenema; Enemol; Enema jabonoso; Enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior; Enema de Leche y Miel: 1/2 litro de leche ms un pote de miel (1/4 kg), colocados a 50 cm de altura, y en decbito lateral izquierdo, y con las patas de la cama elevadas para adecuarse a la posicin del sigmoides (posicin de Sims). Se debe usar preferentemente todo el sistema descartable y pasar en tiempo mnimo de media hora, para evitar la repleccin brusca del recto y consecuente estimulacin del reflejo evacuatorio. 2.7.1 Proteccion gstrica Frmaco Ranitidina * Omeprazol
CUADRO 2-7-1-1

Dosis (mg) 300 mg/da 150 mg c/12 hs 10 - 20 mg/dia

*se la considera poco efectiva para la proteccin gstrica de la estimulacin de secrecin cida por frmacos 2.7.2 Nuseas y Vmitos Frmaco metoclopramida Ondansetron dexametasona haloperidol. cisapride

Dosis (mg) 10 a 20 mg c/ 6 hs 4 a 8 mg c/ 8 hs 4 a 8 mg cada 6 hs 1, 5 mg/noche v.o 1,5-5 mg cada 24 hs.s.c 10 g v.o.

cisapride cada cuanto CUADRO 2-7-2-1

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2.7.3 Hipo: puede deberse a irritacin por carcinomatosis, irritacin por uremia, tumor cerebral primitivo o secundario, tumores mediastnicos, oclusin intestinal, cncer de pncreas, etc. Tratamiento del hipo Frmaco metoclopramida atropina Clorpromacina Haloperidol Amitriptilina
CUADRO 2-7-3-1

Dosis da (mg) 40-80 0,2-1,2 mg c/8 h

25 - 100 mg c/6 hs

2 10 mg/dia 3 a 25 mg/dia

2.7-4 Suboclusin Intestinal con Nuseas y Vmitos Frmaco Metoclopramida

sin clico

Dosis (mg) 10 a 20 mg c/ 6 hs 8 a 12 dosis nica 100 a 200 mg s.c. c/24 hs 2,5-5 mg c/24 hs 6-25 mg dosis nica. infusin s.c.25-50 mg/24 hs. 60-120 mg/24 hs. 10 g v.o.

Dexametasona ciclicina haloperidol s.c.. si persiste el si no hay clico respuesta

con clico

metotrimepracina s.c. butilhioscina. Octetrido

Suboclusin Intestinal con Nuseas y Vmitos. CUADRO 2-7-4-1

2.7-5 Anorexia: por estar disminuda la percepcin del gusto, ofrecer comidas con condimentos naturales que realcen el sabor, y un aperitivo previo a las comidas. o Dexametasona 2 a 4 mg diarios. o Acetato de Megestrol 160 mg, 2 a 3 veces da. 2.7.6 Ansiedad: el dilogo es el ansioltico por excelencia. a. Diazepam 2-10 mg,/ da. Puede usarse por su efecto ansioltico. No actan sobre el mecanismo de la disnea. b. Midazolam: 5 a 15 mg/da por va oral, subcutnea o en goteo

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2.7.7 Insomnio:
Frmaco Dosis da (mg)

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Midazolam Amitriptilina Loracepan Levomepromacina

5 a 15 mg/da por va oral, subcutnea o en goteo 6 a 12 mg/noche (2 a 4 gotas) en un vaso con agua
1-2 mg cada 6 hs 25.100 hasta 600 mg c/8 h

CUADRO 2-7-7-1

2.7.8 Diarrea: Contemplar la posibilidad de que sea de origen infeccioso Dieta lquida y reposicin de sales, insistiendo en la va oral Frmaco Dosis Crema de bismuto 1-2 gr cada 6 hs Caolin 20-50 gr cada 8 hs Pectina 15 gr cada 4-6 hs Carbon activado 50 r cada 8 hs
CUADRO 2-7-8-1

2.7.8 Disnea Frmaco Levomepromacina metotrimepracina Morfina

CUADRO 2-7-9-1

Dosis
6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs

5 a 15 mg. cada 4 horas Si ya toma opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta un 50%

2.7.10 Tos Frmaco Dionina/Codena a.a 0,3 gr Agua laurel-cerezo c.s.p. 30 ml gotas Codena fosfato 0,015gr/agua csp 10 ml Codena fosfato 0,015gr/lactosa csp 0,10 gr
CUADRO 2-7-10-1

Dosis da (mg) 10 a 30 gotas cada 4 hs 10 gotas 0,015 gr cada 8 hs 15 g (una cpsula) cada 6 hs

2.8 Morfina 2.8.1 Morfina oral (en este caso actuara como coadyuvante): En pacientes que ya toman opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea. 2.8.2 Fenotiazinas: Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Efecto ansioltico y sedante. Pgina 15

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2.8.3 Corticoides: Dexametasona 2 mg./da - 4 mg / 6-8 horas o Prednisona 10 mg - 40 mg. / da. (en disnea asociada a obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa, sndrome de compresin de vena cava superior y bronquitis crnica). 2.8.4 Oxigenoterapia: Precisa de la objetivacin previa de hipoxemia severa y de la demostracin de la eficacia en la mejora del sntoma. No es imprescindible en estas situaciones. 2.8.5 Benzodiacepinas: Diazepam 2-10 mg,/ da. Puede usarse por su efecto ansioltico. No actan sobre el mecanismo de la disnea. Midazolam: 5 a 15 mg/da por va oral, subcutnea o en goteo 2.8.6 Manejo de las crisis de disnea: o Contencin emocional o Relajacin y ejercicios de control de las respiraciones. o Dazepam oral o sublingual (absorcin ms rpida): 2 a 10 mg, o midazolan 2.9 COANALGSICOS Son frmacos que sin ser estrictamente analgsicos (antidepresivos, corticoides, fenotiazinas, anticonvulsivantes, etc.), se comportan como tales. Algunos ya han sido mencionados en el prrafo anterior. Se pueden incorporar en cualquier escaln 2.9.1 Antidepresivos Tricclicos (ADT) Bloquean recaptacin de Noradrenalina (NA) y Serotonina (5-HT)
Frmaco Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Desipramina Dosis da (mg) 10 - 300 20 - 300 25 - 150 75 - 300 Accin Serotoninrgica - dbil Noradrenrgica Noradrenrgica y Serotoninrgica Noradrenrgica y Serotoninrgica Noradrenrgica

CUADRO 2-9-1-1

Inhibidores Monoaminooxidasa (IMAO)

Frmaco Fenelzina Tranilcipromina Isocarboxazida CUADRO 2-9-1-2 Dosis da (mg) 15 - 90 10 - 45 10 - 40

Los ATD estn indicados en dolor oncolgico de tipo neuropatico o mixto (nociceptivo y neuropatico) y en situaciones de dolor asociado con trastornos del sueo o depresin. El efecto analgsico de los ATD se presenta con dosis ms bajas que las utilizadas para el tratamiento de la depresin. Precauciones y Contraindicaciones: Arritmias cardacas, Hipertrofia prosttica sintomtica, Glaucoma de ngulo estrecho. Pgina 16

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2.9.2 Corticoides

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2.9.2.1 Beta-Metilprednisolona (Meprednisona), sumunistrada a una dosis de 40mg/da, via oral, euforiza, y aumenta el apetito. El corticoide "puede" dar debilidad proximal de los miembros. Con los 40mg de Deltisona el paciente se mejora rpidamente, y luego se va modificando la dosis de a poco, para quedar generalmente entre 10 y 30 mg/da. La Deltisona tiene muy mal sabor, y para evitarlo se puede preparar en cpsulas, o bien untar el comprimido con dulce de batata o de membrillo (nunca con miel ni dulce de leche, porque con stos se pegan en el paladar y cuestan de ser tragados). 2.9.2.2 Dexamentasona: o En edemas cerebrales por metstasis, o en cuadros de oclusin o suboclusin intestinal, 1 ml=20 mg SC de Decadrn Shock pueden restituir la funcin (Decadrn Shock 5ml = 100mg de dexametasona) o En procesos menores, como la fiebre, sudoracin, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios. o En procesos mayores, como el sndrome de compresin medular o el sndrome de la vena cava superior, se pueden llegar hasta 16 a 24 y hasta 40mg diarios.
Frmaco
Hidrocortisona Metilprednisona Dexa / Betametasona

Dosis (mg)
20 4 0,8

CUADRO 2-10-2-1

2.9.2.3 Fenotiazinas
Frmaco Clorpromacina (ampliactil) Metotrimepracina o Levomepromacina (nozinan) Dosis 25 - 100 mg c/6 hs 6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs

CUADRO 2-10-3-1

2.9.2.4 Anticonvulsivantes Frmaco Clonazepan Pregabalina Gabapentina Topiramato Lamotrigina Carbamacepina*

Dosis da (mg) 0,5 - 6 75 -150 300 - 3.600 50 -100 50 -100 iniciales y hasta 500 400 a 600

3 * efectuar controles peridicos de laboratorio: hematologico y hepatograma CUADRO 2-10-4-1

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2.10 PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGSICOS

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2.11

Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele (creerle, no juzgarlo). Buscar el control multimodal del dolor: Hacer uso de analgsicos dentro del contexto de cuidados globales, de atencin integral al enfermo, Contemplar las necesidades psicolgicas del paciente, escucharlo y hablarle. Los analgsicos bsicos, si se dispone de ellos, son aspirina, codena y morfina. Los otros son alternativas con los que se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos frmacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles. Se puede asociar analgsicos perfricos (aspirina) con centrales (opioides). No es conveniente mezclar dos opioides. Las dosis sern reguladas individualmente (variaciones en el umbral del dolor) Generalmente son necesarios frmacos coadyuvantes (laxantes, antiemticos) En el alivio del dolor del cncer no rige la ley "del todo o nada" y a veces hay que conformarse con controlar el 80 a 90 % del dolor. (una relacin costo beneficio entre alivio y efectos colaterales). No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgsicos. Ejemplo: dolor neuroptico o por deaferentacin en el que hay un dao o lesin de un nervio. Los psicofrmacos deben usarse por indicacin especfica segn diagnstico (ansiedad, depresin). El insomnio debe ser tratado enrgicamente. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye el umbral del dolor, haciendo a su vez ms difcil conciliar el sueo (crculo). No puede esgrimirse ningn motivo vlido para no indicar un analgsico con la potencia adecuada para tratar a un sufriente. Cuando la analgesia no es la adecuada, se debe pasar al escaln siguiente. Retrasar el inicio de una teraputica morfnica no puede justificarse en el mito del temor a que no le haga ms efecto. No es ticamente correcto la administracin de placebos. Constituye una grave falta de respeto al sufriente. La va oral es de preferencia, y le siguen la subcutnea y la intravenosa. No se contempla como adecuado el uso de la va intramuscular Utilizar monodrogas - y no compuestos- permite variar segn necesidad los diferentes integrantes de una frmula. Emplear la mnima cantidad de frmacos, coordinando los horarios de administracin, para relacionar en forma mnima al paciente con sus frmacos. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS Evaluar antes de tratar: evitar atribuir los sntomas slo al hecho de tener el cncer, definiendo el mecanismo fisiopatolgico concreto que los provoca. Adems de la causa, evaluar intensidad, impacto fsico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada sntoma Explicar las causas de estos sntomas y las medidas teraputicas a aplicar en trminos que el paciente y la familia puedan comprender. La estrategia teraputica siempre ser mixta, general de la situacin de enfermedad terminal y especfica para cada sntoma, la que comprende a su vez medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Pgina 18

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Monitorizacin de sntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuacin o escalas analgicas), y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de sntomas). Prestar atencin a los detalles para optimizar el grado de control de los sntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las teraputicas que se aplican. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto fsico etc.), contribuyen no slo a disminuir la sensacin de abandono e impotencia del paciente, sino que adems elevan el umbral de percepcin del dolor. Nunca es tan importante como en esos casos poder mostrar el humano-mdico en su mxima expresin. SECCIN CUARTO ESCALN 4 ESCALN

3.1

TCNICAS INTERVENCIONISTAS

El conocimiento de lo que pueden aportar estas tcnicas y el trabajo interdisciplinario, ampla y posibilita un mejor control del dolor en los pacientes oncolgicos. Si bien se considera que en alrededor del 80-90 % de pacientes oncolgicos con dolor, ste puede ser manejado mediante frmacos, para tratar el dolor del restante 10-20 % debemos considerar el auxilio de otras teraputicas, y ese 80% mencionado puede verse beneficiado con una disminucin del consumo de frmacos analgsicos. Al intervencionismo, ms que 4 escaln se lo puede utilizar como baranda en la escalera, porque la tendencia es que se lo emplee en el tratamiento en forma precoz, incluso desde el primer escaln. La condicin que debera primar al enfocarse hacia las tcnicas intervencionistas, es que ellas no dan lugar a su aplicacin por profesionales no calificados. Cobra dimensin en estas ocasiones el precepto de primun non nocere de los antiguos maestros. Por lo tanto debemos hacer slo aquello que sea tcnicamente manejable por nosotros, y lo que no, saber que existe, y efectuar la oportuna derivacin a quien conozcamos est debidamente capacitado. En segundo lugar debemos efectuar una evaluacin integral del paciente, un diagnstico apropiado de la etiologa, mecanismo e intensidad de su dolor, su probable respuesta emocional frente al intra y post procedimiento, y descartar que exista otra posibilidad de tratamiento farmacolgico efectivo. Avanzando un poco ms, en pacientes que hayan tenido respuestas farmacolgicas positivas, pero con alguna colateralidad, evaluar su relacin costo-beneficio respecto a las tcnicas intervencionistas. Tambin debemos considerar el momento de la enfermedad y su posible evolucin con el tratamiento oncolgico. 3.1.1 Mtodos teraputicos 3.1.1.1 Neuromodulativos Infusin espinal Implante de catteres Implante de reservorios subcutneos Implante de bombas internas de infusin 3.1.1.2 Estimulacin medular y de nervios perifricos 3.1.1.3 Mtodos ablativos Pgina 19

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Bloqueos nerviosos Bloqueos neuroliticos Crioanalgesia Radiofrecuencia 3.1.1.4 Inhibicin bloqueo somtico: tener en cuenta que involucra adems de la sensibilidad dolorosa, la propioceptiva, motriz y simptica, con las implicancias posibles de esa falta de discriminacin. Puede efectuarse a diferentes niveles: Cabeza y cuello Extremidad superior Pared torcica Pared abdominopelviana Perin Extremidades inferiores 3.1.2 Diferentes tipos de dispositivos Clasificacin (Waldman & Coombs 1989) e indicaciones: Tipo II: catter peridural o intratecal percutneo con trayecto tunelizado conectado a bomba externa o sistema intermitente Tipo IIA: catter comn tunelizado, Tipo IIB: catter epidural silstico tunelizado en una porcin mayor a travs de una incisin y realizado en quirfano en condiciones de asepsia Tipo III: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapn obturador subcutneo para inyeccin continua o intermitente Tipo IV: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA tambin implantada Tipo V: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusin a dosis fijas Tipo VI: catter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable 3.1.2.1 Tipo I: Catter peridural o intratecal percutneo Indicaciones: Pacientes en etapas terminales en donde la expectativa de vida no supera los 7 das. En casos de crisis de dolor agudo que no puede ser manejada por otros medios 3.1.2.2 Tipo II: Catter peridural o intratecal percutneo con trayecto tunelizado subcutneo Indicaciones: las mismas que el anterior con la diferencia que al tunelizar, las chances de infeccin y desplazamiento son menores con las posibilidades de mantenerlo hasta 30 a 45 das aproximadamente. 3.1.2.3 Tipo III: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapn obturador subcutneo para inyeccin intermitente. Indicaciones: Su uso en dolor es ms puntual.

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3.1.2.4 Tipo IV: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA tambin implantada Indicaciones: Pacientes con una expectativa de sobrevida mayor a los 3 meses. Las dosis son de tipo bolo intermitente controlado por el paciente 3.1.2.5 Tipo V: catter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusin a dosis fijas Indicaciones: Pacientes con expectativa de vida mayor a los 6 meses Se realizan pruebas previas para observar la respuesta y tolerancia del paciente Son bombas con tasa de infusin fija, cuando se desea ajustar las dosis se debe modificar la concentracin 3.1.2.6 Tipo VI: catter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable Indicaciones: Restringidas a pacientes oncolgicos con expectativa de vida de aos. Se utilizan ms frecuentemente en espasticidad o en pacientes con dolor crnico no oncolgico Se puede realizar todo tipo de infusiones con combinaciones de diferentes drogas Una mencin especial merecen los procedimientos de inhibicin del simptico, que pueden ser realizados segn la regin afectada, a nivel de los diferentes centros del eje simptico: Ganglio esfenopalatino Ganglio cervicotorcico (estrellado) Cadena torcica Nervios esplcnicos Plexo celaco Cadena simptica lumbar Plexo hipogstico superior Ganglio de Walther (Ganglio Impar) En estos niveles se puede efectuar la inhibicin funcional transitoria, mediante el uso de anestsicos locales, con o sin agregado de corticoides o clonidina, para continuar luego con la definitiva, empleando fenol 6% o bien ondas de radiofrecuencia. La consideracin final que es preciso remarcar, es que luego de todo procedimiento que haya producido alivio del dolor, en pacientes que estn recibiendo opiodes, debemos reconsiderar las dosis de los mismos. Esto es porque al faltar la intensidad de dolor que padeca, quedar con una sobredosis relativa de frmaco, y ser imprescindible titularlo nuevamente, partiendo de una reduccin inicial hacia un tercio de la habitual. Tampoco se aconseja la suspensin brusca, por la posible aparicin de un sndrome de abstinencia

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BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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Organizacin Mundial de la Salud. Alivio del Dolor en el Cncer. Ginebra 1987. Jost L; Roila F. Management of Cancer Pain: ESMO Clinical Recommendations. On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii119ii121, 2008 Borsook D; LeBel AA; McPeek B. Massachusetts General Hospital tratamiento del dolor. Edicin en Espaol. Marban Libros SL, Madrid. Espaa. 1999 De Conno, F et al; Morfina y Opiceos Alternativos para el Tratamiento del Dolor Oncolgico: Recomendaciones de la EAPC. Med. Pal. (MADRID) Vol. 9: N. 1; 22-29, 2002 Plancarte R; Velazquez R; Patt R. Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In Cancer Pain, J. B. Lippincott Company 1993; 22: 377-425 Patt RB, Plancarte R. Superior Hypogastric Plexos Block: A New Therapeutic Approach for Pelvic Pain. en: Waldman S, Winnie A, editors. Interventional Pain Management. WB Saunders Company, 1996:384-91. Plancarte R. et al. Anesthesiology V. 75, 3, a 751 sep. 1990 Plancarte, R; Amescua, C; Patt, RB; Aldrete, JA. Superior Hypogastric Plexus Block for Pelvic Cancer Pain. Anesthesiology. 73(2):236-239, August 1990 Waldman, Steven D. MD; Coombs, Dennis W. MD Selection of Implantable Narcotic Delivery Systems. Technical Communication. Anesthesia & Analgesia. 68(3):377-384, March 1989. Fiscella LF; Haidbauer AG. El Libro de los 1001 Clculos. Edimed. Ediciones de Autor. Olivos, Provincia de Buenos Aires, Argentina. 2003 Jegier MA; Leone FG. Esquemas y Conceptos para la Prctica de la Anestesia. Editorial Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesiologa. Estudio Sigma. Buenos Aires. Argentina. Segunda Edicin. 1999. Plancarte Snchez R; Mayer Rivera FJ. Manual de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en Pacientes con Cncer. McGraw-Hill/Interamericana. Mxico 2003 Gomez Sancho M. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Aran Ediciones, 1999. Madrid, Espaa Eulalia Lpez Imedio et al: Enfermera en Cuidados Paliativos, Editorial Panamericana, Madrid; 1 Edicin 1998, pg. IV: 275: 328. Loeser JD. Bonicas Management of Pain. Third Edition. 2001. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA USA Joseph PN; De Leon Casasola O. Neurolytic Blocks and Other Neuroablative Procedures for Cancer Pain, chapter 36 en Abram SE; Haddox JD. The Pain Clinic Manual. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA USA. 2.000

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FICHA DE IDENTIFICACIN DEL AUTOR:

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Trabajo desarrollado por miembros de la Comisin de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa Roberto Horacio Sabino- Editor Mdico Especialista en Anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Coordinador de la Comisin de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa Fundacin Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, Argentina robertosabino@speedy.com.ar Alfredo Nstor Cattaneo Mdico Anestesilogo y Experto en Tratamiento del Dolor Hospital Espaol de Mendoza, Argentina e-mail cattaneo@millic.com.ar Bernardo Ocampo Trujillo Mdico Anestesilogo. Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas. e-mail: bocampot37@une.net.co Manizales, Caldas, Colombia Maria de los ngeles Pruvost Especialista en Anestesiologa. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificada. Asociacin Civil Contigo. Crdoba, Argentina mapruvost@hotmail.com Nicols Sarria Mdico Especialista en Anestesiologa, Experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado Instituto Oulton. Crdoba, Argentina nicsarria@hotmail.com Compaginacin digital Analista Fernando E. Fernndez e-mail: ferfernandez@hotmail.com AGRADECIMIENTOS A nuestras familias, por las horas-familia sustradas en aras de este trabajo.

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