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RELATRIO

A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade
Building Surveillance and Prevention for Chronic Non Communicable Diseases in the National Unied Health System
Deborah Carvalho Malta Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio de Sade, Braslia-DF Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Antnio Carlos Cezrio Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio de Sade, Braslia-DF Lenildo de Moura Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio de Sade, Braslia-DF Otaliba Libnio de Morais Neto Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio de Sade, Braslia-DF Universidade Federal de Gois, Goinia-GO Jarbas Barbosa da Silva Junior Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio de Sade, Braslia-DF

Resumo
O Brasil, ao seguir a tendncia mundial, tem passado por processos de transio demogrca, epidemiolgica e nutricional desde a dcada de 60, resultando em alteraes nos padres de ocorrncia de patologias, como um aumento signicativo da prevalncia das doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Visando responder a esse quadro desaador, o Ministrio da Sade organizou a vigilncia de DCNT. O presente artigo realiza uma reviso e descrio das principais aes na implantao do sistema nacional de vigilncia e preveno de DCNT. As principais aes estratgicas colocadas em prtica foram: organizao de rea especca na Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, a Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT); induo de aes de vigilncia de DANT em Secretarias de Estado e Municipais de Sade; denio de indicadores de monitoramento dessas aes na Programao Pactuada Integrada (PPI) de vigilncia em sade; capacitao de recursos humanos; realizao de inqurito para conhecer a prevalncia de fatores de risco em 15 capitais e no Distrito Federal em 2003, estabelecendo uma linha de base para o monitoramento; denio de indicadores padronizados para monitoramento das doenas e fatores de risco e proteo; advocacy junto a gestores de sade com o propsito de recomendar as aes para DANT como uma prioridade do Sistema nico de Sade (SUS); apoio a pesquisas para ampliar o conhecimento do problema e denir estratgias para sua conduo; e realizao de seminrio nacional para a pactuao da agenda de prioridades da rea. Palavras-chave: vigilncia de doenas crnicas no transmissveis; doenas transmissveis; fatores de risco e proteo.

Summary
Brazil, following the worlds trend, has been going through processes of demographic, epidemiological and nutritional transitions since the sixties, causing changes in the patterns of pathologic emergences, as a meaningful increase in the prevalence of chronic non-transmitted diseases (DCNT). Aiming to give a response to this challenge scene, the Brazilian Ministry of Health organized the DCNT surveillance. This article accomplishes a revision of the main actions implanting the national system of surveillance and prevention of DCNT. The main strategies put on action were: organizing an specic area in the Ministry of Healths Surveillance Secretariat, the Non-Transmitted Diseases and Agravations General Coordination (DANT); DANT surveillance induction in State and Municipality Health Secretariats, denition of monitoring indicators of these actions for the Integrated Programmed Pactuation (PPI) of health surveillance; human resource training; realization of inquiry to know the prevalence of risk factors in 15 State Capitals, and the Federal Capital, in 2003; establishing a base line to monitoring; denition of standard indicators to monitoring diseases and risk factors; advocacy along health management, showing the DCNT like a priority subject for the National Unied Health System (SUS); support for researchs to broaden the knowledge of the problem, and dene strategies to conduce them; and realization of a national seminar for pactuation of the agenda of priorities in this area. Key Words: chronic non-transmitted diseases surveillance; non-transmitted diseases; risk factors.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 70058-900 Email: deborah.malta@saude.gov.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2006; 15(1) : 47 - 65]

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Vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no SUS

Introduo A partir das ltimas quatro dcadas do sculo passado, seguindo tendncia mundial, tm-se observado, no Brasil, processos de transio que produziram, e ainda produzem, importantes mudanas no perl das doenas ocorrentes na populao. A chamada Transio Demogrca, um desses processos, resultou em signicativa diminuio das taxas de fecundidade e natalidade, no aumento progressivo da expectativa de vida e da proporo de idosos em relao aos demais grupos etrios. A Transio Epidemiolgica, um segundo processo vericado, redundou em novo perl de morbimortalidade, condicionado diversidade regional quanto s caractersticas socioeconmicas e de acesso aos servios de sade, um modelo polarizado de transio.1 Tal modelo de transio apresenta, para distintas regies, o crescimento da morbimortalidade por DCNT e a ocorrncia, todavia alta, de doenas infecciosas. A Transio Epidemiolgica, por sua vez, decorre da urbanizao acelerada, do acesso a servios de sade, dos meios de diagnstico e das mudanas culturais, expressivos nas ltimas dcadas, entre outros fatores. A Transio Nutricional, por m, advm do aumento progressivo de sobrepeso e obesidade em funo das mudanas do padro alimentar e do sedentarismo da vida moderna. As mudanas nos padres de ocorrncia das doenas tm imposto, constantemente, novos desaos, no s para os gestores e tomadores de deciso do setor da Sade como tambm para outros setores governamentais, cujas aes repercutem na ocorrncia dessas doenas. O desao do nanciamento das aes um deles. Doenas crnicas custam caro para o Sistema nico de Sade (SUS). Se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes prematuras e de incapacidades faz com que o enfretamento das novas epidemias, causadas por doenas crnicas no transmissveis (DCNT), demandem signicativos investimentos em pesquisa, vigilncia, preveno, promoo da sade e defesa de uma vida saudvel. O presente artigo realiza o diagnstico epidemiolgico das DCNT e apresenta as principais aes que o SUS est a pr em prtica, para enfrentar esses novos

problemas de Sade Pblica. No abordaremos, neste artigo, a situao epidemiolgica dos acidentes e violncias, embora tambm seja objeto de competncia da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O cenrio epidemiolgico brasileiro O cenrio epidemiolgico brasileiro complexo. Em 1930, as doenas infecciosas respondiam por cerca de 46% das mortes em capitais brasileiras. A partir de ento, vericou-se reduo progressiva; em 2003, essas doenas j responderam por apenas 5% dessas mortes, aproximadamente.2 As doenas cardiovasculares, contudo, se representavam somente 12% das mortes na dcada de 30, so, atualmente, suas principais causas em todas as regies brasileiras, respondendo por quase um tero de nossos bitos. Em segundo lugar, esto os cnceres e, em terceiro, as mortes ocasionadas por acidentes e violncias (Figura 1). Diversos fatores impulsionaram essa mudana no padro de mortalidade, inclusive a prpria mudana demogrca do Pas. Houve reduo da mortalidade precoce e aumento da expectativa de vida ao nascer. A pirmide populacional brasileira em 1980, tpica de pases em desenvolvimento, tem sua base alargada (Figura 2) e representa uma populao jovem com queda bastante rpida na fecundidade, de 4,4 para 2,3 lhos por mulher. A pirmide populacional do ano 2000 possui um achatamento da base e um alargamento dos estratos intermedirios, devidos reduo proporcional da mortalidade infantil e ao crescimento da populao de idosos. Cada ano que passa acrescenta 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, responsveis por uma demanda importante para o sistema de sade. Em um pas como o Brasil, de diferenas de nvel macrorregional importantes, a Regio Norte ainda preserva as caractersticas de uma populao jovem, enquanto a Regio Sul marcada por um processo tpico de transio demogrca (Figura 2). A esperana de vida ao nascer tem aumentado, de forma progressiva. Em 1980, encontrava-se no patamar de 62,6 anos e, para o ano de 2003, estima-se que ser de 71,3 anos com diferenciais entre classes sociais, macrorregies e Estados.3

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Epidemiologia e Servios de Sade

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1930 1940 1950 1960 1970


Neoplasias Causas externas

1980

1990

2000

2004

Doenas Infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho respiratrio

Doenas do aparelho circulatrio

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes de Mortalidade, 1930 a 1970; Radis 1930 a 1970

Figura 1 - Mortalidade proporcional segundo causas, para capitais de Estados. Brasil, 1930 a 2004
1980 2000

Brasil

-10

-5

10

-10

-5

10

Norte

Rio Grande do Norte

Nordeste Centro-Oeste Sudeste

-10

-5

10

-10

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Sul

Rio Grande do Sul

-10

-5

10

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-5 Mulheres

10

Homens

Figura 2 - Transio demogrca. Brasil, 1980 e 2000

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Vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no SUS

O Brasil apresenta, em suas cinco macrorregies Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste , uma heterogeneidade demogrca e socioeconmica bastante grande, que se reete em distintos padres de mortalidade e de morbidade por DCNT. Seu enfrentamento, tanto na preveno quanto na ateno s pessoas j acometidas, exige respostas diferenciadas por parte dos gestores estaduais e municipais, adequadas realidade encontrada em cada caso. A magnitude de parte das DCNT pode ser avaliada pelas doenas cardiovasculares, responsveis por 31% do total de bitos por causas conhecidas (Figura 3). As neoplasias representam a segunda causa de bitos, cerca de 15% desses registros em 2003. As estimativas para o ano de 2005 indicam que ocorrero 467.440 casos novos de cncer ao ano.4 Segundo projees do Instituto Nacional do Cncer do Ministrio da Sade (Inca/MS), os tipos de cncer com maior incidncia, exceo de pele no melanoma, sero os de prstata e de pulmo, no sexo masculino, e de mama e de colo do tero, no sexo feminino, o que coincide com a tendncia observada no mundo.4 As guras 4, 5 e 6 apresentam a evoluo das taxas de mortalidade padronizadas (a partir da populao do Pas em 2000) por acidente vascular cerebral

(AVC), infarto agudo do miocrdio (IAM) e diabetes, respectivamente, no perodo de 1996 a 2003. No caso de AVC, observa-se declnio lento e gradual das taxas do Brasil e Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Na Regio Nordeste, observa-se tendncia discreta de aumento dessas taxas. Sobre IAM, a taxa geral para o Pas manteve-se estvel, com diminuio nas Regies Sul e Sudeste e aumento nas Regies Centro-Oeste e Nordeste. E para diabetes, as taxas de mortalidade encontram-se em movimento ascendente, em todas as macrorregies e, por conseguinte, no Brasil. A carga de DCNT no Brasil No ano de 2002, o Ministrio da Sade nanciou a elaborao do primeiro estudo de carga de doena, com o propsito de desenhar um retrato mais preciso do peso decorrente das doenas mais prevalentes no Pas. A Tabela 1 mostra os resultados gerais desse estudo: as doenas no transmissveis so responsveis pelas maiores propores de anos de vida perdidos por morte prematura (59,0%) [years of life lost (YLL)], por anos de vida vividos com incapacidade (74,7%) [years lived with disabiity (YLD)] e por anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (66,3%) [disability adjusted life of years (DALY)].5

IX. Doenas do aparelho circulatrio II. Neoplasias (tumores) XX. Causas externas X. Doenas do aparelho respiratrio IV. Doenas endcrinas e metablicas XI. Doenas do aparelho digestivo I. Doenas infecciosas e parasitrias XVI. Afeces perinatais XIV. Doenas do aparelho geniturinrio VI. Doenas do sistema nervoso XVII. Malformaes congnitas 0%
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2004

5%

10%

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Figura 3 - Mortalidade proporcional segundo causas selecionadas. Brasil, 2003

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0


Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1996
51,4 35,6 34,0 60,2 61,9 47,2

1997
51,3 36,5 35,2 58,8 61,8 50,3

1998
51,5 39,0 36,9 56,9 64,5 51,8

1999
50,9 37,7 36,9 56,4 62,0 53,9

2000
47,8 36,6 32,0 53,8 59,5 50,5

2001
44,9 39,0 38,7 47,1 51,3 43,1

2002
44,0 37,4 39,2 45,7 50,0 42,6

2003
44,1 39,1 39,5 45,5 49,5 44,5

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2004

Figura 4 - Taxa de mortalidade padronizada por acidente vascular cerebral (AVC) (por 100.000 habitantes) segundo macrorregies. Brasil, 1996 a 2003

55,0
50,0

45,0
40,0

35,0 30,0 25,0


20,0 15,0

10,0
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1996
35,5 18,1 18,5 44,5 46,3 28,1

1997
35,3 18,5 20,0 43,3 45,6 27,9

1998
35,8 19,3 20,9 42,7 47,9 29,9

1999
35,4 21,0 20,6 42,1 47,4 29,9

2000
35,2 19,1 20,8 41,3 48,1 32,4

2001
34,9 20,3 23,8 40,2 44,0 31,3

2002
35,1 20,4 24,7 40,0 43,8 33,6

2003
35,4 21,9 25,7 40,2 42,8 34,3

Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, CGIAE/Dasis; e Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2004

Figura 5 - Taxa de mortalidade padronizada por infarto agudo do miocrdio (por 100.000 habitantes) segundo macrorregies. Brasil, 1996 a 2003

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Vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no SUS

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0


Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1996
16,7 9,5 13,2 20,1 16,3 13,8

1997
17,2 10,7 14,1 20,2 16,7 15,5

1998
17,5 10,9 14,3 19,9 18,0 17,1

1999
19,3 12,7 16,1 22,1

2000
20,7 14,7 18,4 22,7 21,2 19,9

2001
20,3 16,7 19,5 21,3 20,3 18,9

2002
21,0 16,6 20,4 21,4 21,8 21,4

2003
21,1 17,4 20,7 21,7 21,6 21,4

19,9 17,3

Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, CGIAE/Dasis; e Sistema de Informaes sobre Mortalidade, 2004

Figura 6 - Taxa de mortalidade padronizada por diabetes (por 100.000 habitantes) segundo macrorregies. Brasil, 1996 a 2003 Tabela 1 - Distribuio proporcional de YLLa, YLD b e DALY c em ambos os sexos segundo causas. Brasil, 1998
Causas Doenas infecciosas e parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais Doenas no transmissveis Causas externas no intencionais e intencionais
Fonte: Schramm e colaboradores 5 a) YLL years of life lost anos de vida perdidos; b) YLD years lived with disability anos de vida vividos com incapacidade; e c) DALY disability adjusted life of years anos de vida perdidos ajustados por incapacidade

YLL (%) 26,0 59,0 15,0

YLD (%) 19,8 74,7 55,0

DALY (%) 23,5 66,3 10,2

Os gastos com DCNT Por serem doenas, geralmente, de longa durao, as DCNT so as que mais demandam aes, procedimentos e servios de sade. Os gastos decorrentes dessa demanda so denominados Custos Diretos, contabilizados mediante a realizao de estimativas das internaes e atendimentos ambulatoriais. A Tabela 2

apresenta estimativas desses gastos pelo Ministrio da Sade cerca de R$3,8 bilhes em gastos ambulatoriais e R$3,7 bilhes em gastos com internao que totalizam aproximados R$7,5 bilhes/ano em gastos com DCNT.6 Ressalte-se que, ademais desses custos, os gestores estaduais e municipais devero aportar recursos de sua responsabilidade e contraparte na preveno e controle dessas doenas, aqui no conta-

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Tabela 2 - Estimativas de gastos do Ministrio da Sade com doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Brasil, 2002
Gastos SUS Estimativas de gastos ambulatoriais Gastos com internaes TOTAL de gastos com DCNT Total de gastos ambulatoriais e hospitalares R$ 3.824.175.399,40 3.738.515.448,92 7.562.690.848,32 10.938.741.553,89 % 35,0 34,2 69,1 100,0 R$/hab 22,2 21,7 44,0 63,6

Fonte: MInistrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares e Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS

bilizados. Dos chamados Custos Indiretos, decorrentes do absentesmo, das aposentadorias precoces e da perda de produtividade, o Brasil ainda no dispe de estudos que possam quantic-los. Prevalncia dos fatores de risco O monitoramento da prevalncia dos fatores de risco para DCNT, principalmente os de natureza comportamental [dieta, sedentarismo, dependncia qumica (de tabaco, lcool e outras drogas)], cujas evidncias cientcas de associao com doenas crnicas estejam comprovadas, uma das aes mais importantes da vigilncia; sobre essas evidncias observadas, podem-se implementar aes preventivas de maior poder custo-efetivo. No ano 2000, o Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade (Cenepi/Funasa), sucedido pela atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), iniciou, em parceria com o Inca/MS, o planejamento do primeiro inqurito nacional para fatores de risco de DCNT. Concludo em 2004, esse inqurito teve seus resultados publicados e, como conseqncia, o estabelecimento de uma linha de base para monitoramento dos fatores de risco em nvel nacional.7 A necessidade de adequao oramentria limitou a abrangncia do inqurito a 16 das 27 capitais de Estados, escolhidas em todas as macrorregies do Pas: Regio Norte Manaus e Belm; Regio Nordeste Fortaleza, Natal, Joo Pessoa, Recife e Aracaju; Regio Sudeste Vitria, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e So Paulo; Regio Sul Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre; e Regio

Centro-Oeste Campo Grande e Braslia. Foram entrevistadas 23.457 pessoas de 15 e mais anos de idade. O processo de mobilizao e participao em sua execuo motivou equipes a se engajarem na estruturao da vigilncia das doenas e agravos no transmissveis em seus Estados. A seguir, so apresentadas prevalncias percentuais encontradas para alguns dos fatores de risco pesquisados. Os resultados esto disponveis por cidade, segundo o nvel de escolaridade, divididos em duas categorias: ensino fundamental (at oito anos de estudo) incompleto; e ensino fundamental completo ou mais anos de escolaridade. Optou-se pela varivel escolaridade porque, alm de espelhar o nvel educacional, associa-se renda,7 de forma indireta; trata-se, portanto, de uma medida indireta da prevalncia de DCNT nos estratos sociais de menor renda.
Excesso de peso

A Figura 7 mostra a prevalncia de excesso de peso [ndice de massa corporal (IMC)>25kg/m2)], a partir das medidas de peso e altura relatadas pelos entrevistados. Nas capitais das Regies Sudeste (Belo Horizonte, Vitria, Rio de Janeiro e So Paulo), Sul (Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre), Centro-Oeste (Campo Grande e Distrito Federal), Nordeste (Recife e Aracaju) e Norte (Manaus), observou-se maior prevalncia no grupo de menor escolaridade. Em Belm (Norte), Natal e Joo Pessoa (Nordeste), contrariamente, a maior prevalncia de excesso de peso foi encontrada na populao de maior escolaridade. Apenas em Fortaleza, Regio Nordeste, as prevalncias foram iguais entre os dois grupos.

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48 37

48 34

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de to Fe de ral Be lo Ho riz on te

Ca

Dis

Incompleto
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Instituto Nacional do Cncer

Completo e mais

Figura 7 - Prevalncia de excesso de peso na populao de estudo de 15 anos ou mais, por escolaridade. Brasil, 2002-2003
Consumo de tabaco

O tabagismo mais freqente entre homens de todas as capitais. A menor proporo desse consumo por homens foi encontrada em Aracaju (16,9%), Regio Nordeste; e a maior, em Porto Alegre (28,1%), Regio Sul. Para as mulheres, a menor e a maior prevalncia de fumantes foram identicadas, tambm, nessas mesmas capitais: Aracaju (10,0%) e Porto Alegre (22,9%) (dados no apresentados). A Figura 8 distribui as prevalncias de tabagismo por nvel de escolaridade. Em relao escolaridade, a proporo de fumantes sempre foi maior entre os grupos com menor escolaridade (ensino fundamental incompleto), em todas as capitais. A razo de prevalncias entre indivduos com menor e maior escolaridade da ordem de 2: ou seja, h cerca de dois fumantes com baixa escolaridade para um fumante com maior escolaridade.
Prevalncia auto-referida de hipertenso arterial e de diabetes

tenso arterial e de diabetes, a partir de informao auto-relatada pelos entrevistados. Em todas as cidades, a proporo de indivduos que declararam serem portadores de hipertenso maior entre aqueles de menor escolaridade, variando de 25% em Belm a 45,8% em Porto Alegre. No caso de diabetes, a situao repete-se; maior, signicativamente, o percentual de indivduos que relataram serem portadores de diabetes entre aqueles de menor escolaridade, variando de 7 a 17%, enquanto aqueles de maior escolaridade auto-referiram essa prevalncia entre 3 e 6% (Figura 10).
Sedentarismo

As Figuras 9 e 10 apresentam, respectivamente, os resultados encontrados para a prevalncia de hiper-

O instrumento utilizado para determinar a prevalncia de inatividade fsica leva em considerao as atividades fsicas realizadas no momento de lazer, na ocupao, no meio de locomoo e no trabalho domstico. O presente estudo considerou a prevalncia de inatividade fsica segundo grau de escolaridade, apresentada na Figura 11. Os percentuais referem-se a indivduos irregularmente ativos [A os que atingem ao menos um dos critrios da recomenda-

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ran de tri to Fe de ral Be lo Ho riz on te

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Incompleto
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Instituto Nacional do Cncer

Completo e mais

Figura 8 - Percentual de fumantes regulares de cigarros na populao de estudo de 15 anos ou mais, por escolaridade, em anos recentes. Brasil, 2002-2003

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Rio

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Incompleto
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Instituto Nacional do Cncer

Completo e mais

Figura 9 - Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de hipertenso na populao de estudo de 25 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais e no Distrito Federal. Brasil, 2002-2003

Rio

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Incompleto
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Instituto Nacional do Cncer

Completo e mais

Figura 10 - Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de diabetes na populao de estudo de 25 ou mais, por escolaridade. Brasil, 2002-2003

100 90 80 70 60
% 58 52 44 39 38 30 22 42 35 28 39 42 37 28 27 39 28 40 41 41 30 33 52 42 36 35 39 43 42 45 40 28

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Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade e Instituto Nacional do Cncer

Completo e mais

Figura 11 - Percentual de indivduos insucientemente ativos, na populao de estudo de 15 a 69 anos, por escolaridade. Brasil, 2002-2003

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o, quais sejam, freqncia de atividade fsica de cinco dias na semana ou durao de atividade fsica de 150 minutos por semana; e B aqueles que no atingiram um desses critrios da recomendao, seja de freqncia ou de durao] e a indivduos sedentrios (aqueles que no realizam atividade fsica ao menos dez minutos contnuos por semana). Segundo a metodologia adotada por esta pesquisa, ambos, irregularmente ativos e sedentrios, constituem o grupo dos insucientemente ativos. No se observa um padro uniforme para a prtica de atividade fsica nas capitais estudadas, em relao escolaridade. A capital com maior prevalncia de inatividade fsica foi Joo Pessoa 58% (indivduos de maior escolaridade), seguida do Rio de Janeiro 52% (indivduos de menor escolaridade).
Dieta

Em relao dieta, o inqurito pesquisou os tipos de alimentos consumidos. Utilizou-se de perguntas validadas em outros inquritos j realizados no Brasil, por instituies acadmicas; ou por outros pases, adaptadas realidade brasileira. As perguntas tratavam de consumo de frutas, legumes e verduras (FL&V) e gorduras animais. Em todas as Regies, observou-se um consumo de frutas, legumes e verduras sempre inferior entre pessoas de menor escolaridade, ainda que se apresentasse baixo, de maneira geral, para todos os nveis de escolaridade. O consumo de FL&V recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de cinco pores ao dia (equivalente a 400 gramas/dia), foi identicado em menos de 3% da populao das capitais pesquisadas; cerca de 50% dessa populao ingere apenas uma a trs pores ao dia. As capitais com menor consumo de FL&V foram as da Regio Norte (Manaus e Belm). Os alimentos de origem animal ricos em gorduras (gordura visvel da carne; frango com pele; e leite integral) so mais consumidos pela populao de menor escolaridade (dados no apresentados). Aes realizadas pelo Ministrio da Sade para estruturao da vigilncia de DCNT Diante desse quadro epidemiolgico, o Ministrio da Sade assumiu, como prioridade, a estruturao de um sistema de vigilncia especco para essas doenas

em funo de suas peculiaridades e possibilidades existentes de preveno e controle. A partir de 2000, no antigo Cenepi/Funasa, iniciaram-se aes pela estruturao dessa rea, consolidadas na criao da Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT)/SVS/MS, em 2003. Sua principal misso consistia na criao e implantao da vigilncia de DANT em todas as esferas do sistema de sade. Iniciativas semelhantes de vigilncia dessas doenas j ocorriam em alguns Estados, como Gois e So Paulo. No Ministrio da Sade, outrossim, o Inca executava aes de vigilncia, controle e preveno do cncer, centradas, principalmente, em sistemas de registros para estimativas de morbidade da doena; e em programas especcos, entre os quais destaca-se o Programa de Controle do Tabagismo e programas para abordagem de neoplasias passiveis de preveno por diagnstico precoce cncer de colo uterino e de mama. A realizao do III Frum Global da OMS para Preveno e Controle de DCNT na cidade do Rio de Janeiro, em novembro de 2003, potencializou o processo de construo dessa vigilncia. O evento foi importante no s para sensibilizar quanto oportunidade, como tambm para promover a capacitao tcnica dos gestores das Secretarias de Estado da Sade na vigilncia de DCNT. No Plano Nacional da Sade Um Pacto pela Sade no Brasil, da atual gesto do Ministrio da Sade, foi denido que: O incremento das iniciativas intersetoriais de preveno e controle das principais DCNT constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuao nesse contexto consistir na vigilncia integrada dos principais fatores de risco modicveis e comuns maioria das doenas crnicas, quais sejam, o tabagismo, a alimentao no saudvel e a inatividade fsica.8 Em 2004, outros marcos foram estabelecidos: em novembro daquele ano, a integrao da rea de preveno de violncias da SAS CGDANT; e em dezembro, igual integrao, agora das aes de promoo da sade, de competncia da Secretaria Executiva do Ministrio.9 No ano de 2004, foram realizados trs fruns regionais de vigilncia de DANT, nas Regies Norte e Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul, respectivamente, aos quais acudiram tcnicos de vigilncia epidemiolgica de todas as Secretarias de Estado e de Secretarias Municipais de Sade de Capitais. Esses fruns serviram

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ao debate dos principais temas da rea, dos avanos obtidos, das diculdades e desaos para implementao dessa vigilncia. Em setembro de 2005, realizou-se o I Seminrio Nacional de DANT e Promoo da Sade, com a participao de gestores estaduais e municipais, quando foi pactuada a Agenda Nacional de DCNT, pautada em quatro eixos de ao. O trs primeiros, focados na diminuio do hbito de fumar, no fomento alimentao saudvel e em prticas de atividade fsica, foram (a) a consolidao da estrutura do sistema de vigilncia, no aperfeioamento e na ampliao das atividades de monitoramento das doenas e de seus fatores de risco e proteo, tanto para a populao geral quanto para grupos populacionais mais vulnerveis, (b) o fortalecimento da gesto do sistema de vigilncia, na sensibilizao dos gestores de sade e na capacitao de pessoas na vigilncia de DANT, e (c) o desencadeamento de intervenes e fortalecimento de parcerias intersetoriais para preveno de DANT e promoo da sade. O quarto eixo da agenda (d) constitua o desenvolvimento de estudos, pesquisas e anlise de DANT, mediante parcerias com universidades (enquanto centros colaboradores) e avaliao de efetividade das intervenes propostas.
Vigilncia de DANT

A vigilncia das DANT rene um conjunto de aes que possibilita conhecer a distribuio, a magnitude e a tendncia dessas doenas. Fontes secundrias de informaes e um monitoramento contnuo dos fatores de risco, ao identicar seus condicionantes sociais, econmicos e ambientais, devem subsidiar o planejamento, a execuo e a avaliao da preveno e controle dessas doenas.

A vigilncia de DANT estrutura-se em equipe tcnica estvel, acesso a bancos de dados, monitoramento com indicadores denidos, vigilncia dos servios e do impacto nos custos e agenda de trabalho estratgica.
O monitoramento das DANT pressupe o uxo sistemtico de dados secundrios e primrios. As prin-

cipais fontes de dados so os sistemas de informao de morbimortalidade do SUS e inquritos de sade peridicos e especiais. O processo de estruturao de um sistema de vigilncia, controle e preveno de DCNT no Brasil, alm de sua induo em Estados e Municpios, implica investimentos na capacitao de recursos humanos, estruturao de bases de dados para o monitoramento das aes e avaliao dessas aes, pesquisas e parcerias com centros colaboradores, dedicados ao ensino e pesquisa. Assim, cursos de curta ou longa durao, especializados na formao e capacitao de recursos humanos em DANT destinados a atender a demanda da clientela de tcnicos de Estados e Municpios, j foram aprovados e se encontram em fase de contratao das instituies de ensino e pesquisa responsveis por sua organizao e realizao. A CGDANT/SVS/MS procurou estabelecer, em nvel nacional, uma estratgia sustentvel, centrada nas seguintes aes: a) monitoramento das doenas; b) vigilncia integrada dos fatores de risco e proteo; c) induo de aes de preveno e controle e de promoo da sade; e d) monitoramento e avaliao das intervenes. A Figura 12 sintetiza a estratgia para a vigilncia de DANT no Brasil. A estruturao da vigilncia de DANT implica: a) equipe tcnica mnima composta de pessoas capacitadas em vigilncia de DANT, estvel, porque vigilncia de DANT pressupe acompanhamentos por tempo prolongado; b) acesso garantido aos bancos de dados de mortalidade e morbidade e a outros disponveis, que subsidiem a vigilncia; c) monitoramento das principais DANT, com indicadores denidos; d) vigilncia de fatores de risco estruturada; d) vigilncia da utilizao dos servios de sade, que aponte os impactos nos custos diretos ao sistema de sade e indiretos sociais e econmicos da epidemia de DANT para a sociedade; e e) agenda de trabalho estratgica para as atividades de sensibilizao e defesa (advocacy) intra e extra-setorial, que atenda a necessidade de priorizao das aes de preveno de DANT e de promoo da sade, demonstrando que esse investimento essencial. Monitorar, de forma contnua, a morbimortalidade das DANT uma atividade fundamental do sistema de vigilncia. Ela deve ser executada em todos os nveis gestores do sistema, do municipal ao nacional. A partir dos indicadores pactuados nos fruns regionais de

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Anlise das tendncias temporais de morbidade e mortalidade Monitoramento dos fatores de risco Inquritos de sade regulares e especiais Anlise e crtica dos resultados e fontes de dados

Subsdio para polticas sociais, econmicas e ambientais

Disseminao Discusso Capacitao Advocacia

Induo e apoio a aes de promoo sade, preveno e controle Monitoramento e avaliao das intervenes realizadas

Figura 12 - Estratgia para vigilncia de doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil 2004, Estados e capitais produziram um primeiro relatrio com a descrio das respectivas taxas de mortalidade e de morbidade para DANT, um avano no sentido do diagnstico local. Como fontes de dados para vigilncia da mortalidade, o Pas dispe do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) consolidado e descentralizado, que permite a todos os Municpios o acesso aos bancos de dados e ao clculo das taxas de mortalidade. Para estudos da morbidade, o SUS dispe de sistemas administrativos que gerenciam diversas modalidades assistenciais, em que possvel obter informaes sobre as doenas que motivaram procura pelo servio. O mais importante deles, o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), responsvel pelo gerenciamento das internaes realizadas no conjunto da rede hospitalar conveniada ao SUS, ou seja, 70% do movimento hospitalar do Pas, aproximadamente.10 Mesmo que no abranjam a totalidade das internaes, os dados do SIH/SUS permitem, de forma indireta, conhecer o comportamento temporal da ocorrncia das DANT em nvel nacional. O sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) registra a realizao de procedimentos ambulatoriais de diagnstico e terapias de alta complexidade. O Pas dispe, ainda, dos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP), implantados em 19 cidades; e dos Registros Hospitalares de Cncer, coordenados pelo Instituto Nacional do Cncer/MS, que no s dispem de informaes sobre a ocorrncia de casos de cncer como subsidiam a produo de estimativas futuras de incidncia das diferentes formas de manifestaes da doena. Alm do Inqurito Nacional de Fatores de Risco, realizado em 16 capitais no ano de 2003, graas parceria da SVS/MS com o Inca/MS, encontra-se em fase de implantao o sistema de vigilncia e monitoramento dos fatores de risco e protetores entre escolares, abordado neste artigo. Em 2006, iniciar-se- coleta de dados de fatores de risco utilizando-se linhas telefnicas, que possibilitar o monitoramento contnuo e rpido dos fatores de risco para DCNT em todas as capitais brasileiras. Alm desses inquritos, pesquisas de natureza populacional, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, realizada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (PNAD/ IBGE), possibilitam a obteno de outras informaes importantes para a vigilncia, como as de doenas auto-referidas, acesso a servios, satisfao quanto ao uso dos servios, planos de sade, entre outros. A Figura 13 resume as principais fontes de informaes para vigilncia de DCNT disponveis no Pas. Tambm foram pactuados diversos indicadores e metodologias de monitoramento para Estados e Municpios de capitais. Os indicadores de mortalidade referem-se a: mortalidade proporcional por DCNT; taxa de mortalidade por DCNT; e taxa de mortalidade por causas especcas [AVC, IAM, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)]. Os indicadores de morbidade, por sua vez, referem-se a: proporo de in-

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Informaes para vigilncia de DCNT

Fatores de risco/proteo

Morbidade

Mortalidade

Inqurito de base populacional Uso de servios

Registro de Cncer de Base Populacional

Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS)

Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

Populao especca: escolares, idosos.

Registro Hospitalar de Cncer

Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), APACa

Causa bsica Causas mltiplas

Outros: telefone, usurios.

a) APAC: Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade

Figura 13 - Diagrama dos sistemas de iinformaes para doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil

ternaes por DCNT; taxa de internaes SUS/habitante (10.000) por DCNT; proporo de internaes por causas especcas (AVC, IAM, diabetes, DPOC); taxas de internaes por eventos especcos; indicadores de prevalncia de fatores de risco nas capitais (tabagismo, sedentarismo, consumo de FL&V); e outros. Tambm foram pactuados indicadores de acidentes e violncias, no detalhados neste trabalho. Essas fontes de informaes possibilitam o monitoramento continuado da ocorrncia da DCNT, de tal forma que os responsveis pela vigilncia podem prover os tomadores de deciso de subsdios para elaborao de programas de preveno.
Vigilncia dos fatores de risco e proteo

Essa a atividade principal a ser implementada e sustentada pelo sistema de vigilncia. Por meio de inquritos de sade de diversos formatos, o Brasil vem constituindo bases de dados que permitiro o monitoramento contnuo dos fatores de risco e proteo para DCNT. A proposta que o Pas implementa combina

grandes inquritos de fatores de risco de abrangncia nacional com inquritos locais que possam apreender a diversidade de realidades dos Municpios. Tambm so realizados inquritos com metodologias mais simples e rpidas, aplicados em grupos particularmente vulnerveis, como escolares e idosos, para orientar ou reorientar polticas especcas de reduo de fatores de risco nesses grupos. O inqurito para fatores de risco realizado entre 2002 e 2003 constituiu a linha de base estabelecida para o monitoramento dos fatores de risco. Prev-se que ele seja realizado a cada cinco anos. Atualmente, encontra-se em fase de implementao o sistema de vigilncia e monitoramento dos fatores de risco e protetores entre escolares. Para o primeiro semestre de 2006, est programada a realizao da I Pesquisa Nacional de Sade Escolar (PENSE), que investigar escolares de 13 a 15 anos, matriculados na 7a srie do ensino fundamental, sobre os fatores de risco e de proteo sade na populao adolescente. A amostra abranger escolas pblicas e privadas das

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27 capitais e uma populao-alvo estimada de 72.000 alunos. Um questionrio auto-aplicado contemplar os seguintes mdulos temticos: caractersticas sociodemogrficas; alimentao; atividade fsica; tabagismo; consumo de lcool e outras drogas; imagem corporal; sade bucal; comportamento sexual; violncias e rede de proteo; e medidas antropomtricas. Paralelamente, sero avaliadas as cantinas escolares das unidades amostradas. Essa pesquisa ser o primeiro produto de uma parceria entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao para o estabelecimento de programas para preveno de DCNT e promoo da sade no ambiente escolar. Por se tratar de um grupo populacional reconhecido pela sua vulnerabilidade, em que as aes de preveno de doenas e promoo da sade representam um investimento vital, prope-se que essa pesquisa se repita a cada dois anos, para avaliar o impacto dessas aes amide. Ainda no campo da investigao de fatores de risco no Brasil, est em andamento uma experincia de pesquisa das prevalncias de fatores de risco por entrevistas telefnicas. Essa iniciativa foi elaborada e conduzida por uma instituio de pesquisa acadmica [Ncleo de Pesquisas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo (Nupens/USP)].11 Sua metodologia de pesquisa est sendo avaliada com vistas sua implementao no mbito do SUS. Tambm so objeto de apoio do Governo Federal as iniciativas e inquritos locais para monitoramento de fatores de risco e protetores, como os inquritos em capitais, a exemplo de So Lus e Palmas em 2005. Alm desses inquritos especcos, o Pas tem ampliado sobremaneira as pesquisas epidemiolgicas nos ambientes acadmicos. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade, tem nanciado os chamados Centros Colaboradores instituies de ensino e pesquisa no desenvolvimento de estudos e tecnologias de suporte vigilncia e preveno de DCNT. Induo de aes de promoo da sade, preveno e controle de DANT A induo de aes de preveno de DANT e de promoo da sade constitui uma das principais atividades da rea de vigilncia. A partir do monitoramento contnuo da prevalncia dos fatores de

risco, da ocorrncia dessas doenas na populao e do impacto econmico e social que elas provocam, possvel construir uma forte argumentao sobre a necessidade de se prevenir DANT. Dispor informaes, argumentar e persuadir os legisladores e tomadores de deciso sobre a relevncia da preveno de DANT representa um investimento, indiscutivelmente, custoefetivo. Ademais, preciso convencer outros setores, especialmente aqueles produtores de fatores de risco com os quais as DANT esto relacionadas, sobre a possibilidade de desenvolvimento e aplicao de tecnologias produtivas mais saudveis, principalmente na produo de alimentos. O desenvolvimento de parcerias intersetoriais outra tarefa de fundamental importncia para o manejo dos fatores de risco. No Brasil, para potencializar as aes do sistema de vigilncia de DANT, o Ministrio da Sade, recentemente, integrou a esse sistema a coordenao nacional das aes de promoo da sade. Desde a adeso do Brasil s diretrizes da Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica, proposta pela OMS, a poltica ministerial tem articulado objetos de ao comuns vigilncia de DANT e promoo da sade. Monitoramento e avaliao das intervenes O acompanhamento, o desenvolvimento e a avaliao das intervenes propostas constituem componente principal das atividades da vigilncia de DCNT. Eles permitem a retroalimentao dos programas e projetos e a readequao de suas atividades de preveno e promoo da sade. A partir de proposio da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS), o Ministrio de Sade do Canad coordena o Observatrio de Polticas de Preveno e Controle de Doenas No Transmissveis (DCNT), juntamente com o Brasil e a Costa Rica. Esse projeto tem por objetivo inicial a realizao de um estudo de caso para avaliar e comparar formulaes de polticas e processos de implementao em trs pases participantes da rede CARMEN, ou Conjunto de Aes para Reduo Multifatorial das Enfermidades No Transmissveis, iniciativa da OPAS/OMS.12 No Brasil, o foco da investigao consistir de um estudo da implementao da Poltica de Alimentao e Nutrio (PNAN) e das polticas para enfrentamento do tabagismo, hipertenso/diabetes, atividade fsica e

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vigilncia de DCNT. Os estudos desse observatrio j esto em desenvolvimento e seus primeiros resultados devero ser divulgados ainda em 2006. Como integrante da rede CARMEN, o Brasil responsvel pela elaborao de um guia metodolgico para avaliao de aes de vigilncia, preveno e controle das DCNT, bem como da iniciativa CARMEN nas Amricas, tarefas em andamento. Projetos demonstrativos de vigilncia e conduo de DCNT O Projeto Mega-Country e a iniciativa CARMEN Desde o incio da estruturao do sistema de vigilncia de DCNT, o Ministrio da Sade tem estimulado a implementao de modelos demonstrativos de preveno das DCNT, propostos pelos organismos internacionais de sade. Em 2002, foi iniciada a implementao de um projeto de vigilncia epidemiolgica em um Municpio de pequeno porte, Quirinpolis, localizado no Estado de Gois. Financiado com recursos da OMS, o projeto Mega-Country, assim denominado, tem como base metodolgica a abordagem Stepwise Approach, adaptada s condies locais. Sua implementao cumpriu os trs passos preconizados aplicao de questionrio, tomada de medidas fsicas e exames laboratoriais para fatores de risco em DCNT e, para tanto, contou com ampla mobilizao e participao comunitria, sob coordenao do gestor local de sade. Outra caracterstica desse projeto sua integrao com o Programa Sade da Famlia, esta importante estratgia de organizao da ateno bsica sade no SUS.

fatores de risco para doenas no transmissveis, com nfase na participao comunitria e nas parcerias intersetoriais. A partir de um diagnstico inicial da prevalncia dos fatores de riscos, so desenvolvidos projetos de preveno e controle de DCNT e de promoo da sade.12 A iniciativa conduzida em Municpios brasileiros desde 1998, com destaque para Goinia, capital do Estado de Gois, e a regio de Marlia, no interior do Estado de So Paulo, ambos Municpios dedicados execuo de aes de vigilncia e intervenes com o objetivo de reduzir a morbidade e a exposio aos fatores de risco.
Promoo da sade e vigilncia de DANT

A Carta de Otawa deniu a promoo da sade na defesa do bem-estar fsico, mental e social de sujeitos e coletividades, pautada em aes intersetoriais articuladas, promotoras de comportamentos e estilos de vida saudveis.
A rede CARMEN, apoiada pela OPAS, baseia-se na implementao de reas de demonstrao onde so desenvolvidos projetos de preveno integrada de

O surgimento no cenrio mundial dos primeiros ensaios de Lalonde, apresentando as bases conceituais que subsidiariam as discusses da 1a Conferencia Mundial pela Promoo da Sade, coincidiu com o reconhecimento de que as enfermidade no transmissveis representavam o principal problema de Sade Pblica para a maioria dos pases, com tendncia crescente; e de que os modelos de enfrentamento adotados pelos sistemas de sade, centrados na ateno mdica quase que exclusiva, no tinham perspectivas de equacionlo de forma custo-efetiva. A Carta de Ottawa (1986) sintetizou o resultado das discusses da citada conferncia. A promoo da sade, ento, foi denida como vinculada ao bem-estar fsico, mental e social dos sujeitos e coletividades. As aes de promoo da sade envolvem atuao intersetorial pactuada e visam ao desencadeamento de aes articuladas, em comunidades e grupos populacionais especcos, com o objetivo de promover comportamentos e estilos de vida saudveis. A Figura 14 mostra a articulao entre a promoo da sade e a vigilncia de DANT, suas interfaces, articulaes e parcerias.13 A vigilncia em DANT dever, portanto, agir no mbito interno do setor Sade, na articulao da preveno de DANT e na promoo da sade; no mbito externo, estabelecer parcerias com demais setores da administrao pblica (Educao, Meio Ambiente, Agricultura, Trabalho, Indstria e Comrcio, entre outros), empresas e organizaes no governamentais, para induzir mudanas sociais, econmicas e ambientais que favoream a reduo na ocorrncia dessas doenas. O conjunto das aes propostas tem como princpios norteadores: a reduo das desigualdades regionais e locais, que dicultam o acesso a ambientes, prticas

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Vigilncia de DANT Objeto: monitoramento, preveno e controle de DANT

Promoo da sade Objeto: promoo de modos de vida saudveis

Aplicao Interpretao Anlise de dados Coleta de dados Intervenes de preveno e promoo da sade visando interveno em fatores de risco e protetores de DCNT

Alimentao saudvel Atividade fsica Preveno de violncias Preveno do tabagismo

Estratgia: abordagem integrada de fatores de risco e de proteo visando preveno de DANT, baseada em evidncias.

Estratgia: intersetorialidade, participao comunitria e mobilizao visando melhoria da qualidade de vida.

Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de interveno em fatores de risco e protetores de DANT

Marcos: Monitoramento e avaliao da Estratgia Global para Alimentao, Atividade efetividade das aes Fsica e Sade de promoo da sade Conveno-Quadro para Controle do Tabagismo Poltica Nacional de Promoo da Sade Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia

Figura 14 - Articulao entre promoo da sade e vigilncia de doenas e agravos no transmissveis (DANT) e oportunidades de viver saudveis; e a promoo da autonomia de sujeitos e coletividades na conquista do direito sade e qualidade de vida. A aprovao da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, na 57a Assemblia Mundial da Sade, foi extremamente oportuna no sentido de potencializar o trabalho de vigilncia de DANT e promoo da sade no Brasil.14 Os argumentos de defesa e as recomendaes da Estratgia Global para o enfrentamento da epidemia de DCNT ampliaram a capacidade do Ministrio da Sade defender junto ao Governo Brasileiro a necessidade da implementar aes para cont-la. Diante da complexidade e emergncia do problema, o Ministrio da Sade estabeleceu, como uma de suas prioridades para o ano de 2005, a implementao de polticas de ao promotoras de modos de viver saudveis, enfatizando as diretrizes da Estratgia Global e a preveno do tabagismo. Como resultado desse movimento, aprovaram-se recursos, junto Comisso Intergestora Tripartite, para apoio a Estados e Municpios na implementao dessas aes. Concluses e desaos As doenas e os agravos no transmissveis (DANT) so responsveis por uma parcela signicativa e crescente na carga de doenas no Brasil. Cerca de dois teros da carga de doenas no Pas no so transmissveis (doenas do aparelho circulatrio, neoplasias, diabetes e outras) ou so provocadas por fatores externos (acidente e violncias).15 A mudana do perl epidemiolgico brasileiro, com maior carga de doenas e agravos no transmissveis, conseqn-

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cia da urbanizao, de melhorias nos cuidados com a sade, de mudanas de estilo de vida e da globalizao. A maior parte dessa carga de doenas no (conforme j se apregoou) o resultado inevitvel do modelo de sociedade contemporneo; trata-se de um mal a ser prevenido, geralmente a baixo custo. As DANT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos, os quais podem ser modicados. A urgncia em deter o crescimento das DANT no Pas justica a adoo de estratgias integradas e sustentveis de preveno e controle dessas doenas, assentadas sobre seus principais fatores de risco modicveis, quais sejam: tabagismo; inatividade fsica; alimentao inadequada; obesidade; dislipidemia; e consumo de lcool. A aprovao e implementao da Estratgia Global para Alimentao, e Atividade Fsica e Sade e a raticao e implementao da Conveno-Quadro para Controle do Tabagismo, da OMS, reforam a deciso, j tomada, de preveno integrada das DANT. Experincias exitosas de intervenes de Sade Pblica na reverso e/ou mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares em diversos pases mostram que a vigilncia de DANT e aes integradas so fundamentais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade da populao. A Coordenao-Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, tem a responsabilidade de coordenar e formular, em nvel nacional, as atividades de vigilncia epidemiolgica das DANT e promoo da sade, fomentando sua implementao nos nveis estaduais e municipais do Sistema nico de Sade, SUS.9 Segundo a OMS, ainda que responsveis pela maioria das mortes, as doenas e agravos no transmissveis permanecem negligenciados, no contemplados na agenda das prioridades dos governos em todo o mundo. Por exemplo, as Metas de Desenvolvimento do Milnio no as incluram, diferentemente da considerao reservada pelo documento a outras

doenas transmissveis, que respondem por menor nmero de fatalidades, como a malria e a infeco pelo HIV/aids.16 No Brasil, a realidade igual. mister ampliar a divulgao, a advocacia e a sensibilizao dos gestores do SUS sobre o problema, de tal forma que a vigilncia e controle de DANT adquira carter de prioridade. O estabelecimento de parcerias entre os vrios rgos do governo, no s internas rea da Sade como, principalmente, entre diversos setores governamentais e no governamentais, tambm imprescindvel. Inmeras aes de promoo da sade, que dependem de decises externas a cada setor, j motivaram diversas aes e parcerias em curso, com rgos formadores e instituies de pesquisa, cuja misso institucionalizar a vigilncia de DANT, investir na capacitao continuada dos tcnicos encarregados e aprofundar a avaliao da efetividade dessas aes no mbito do SUS. Estudos j demonstraram a eccia de aes preventivas e de promoo da sade na reduo dos fatores de risco e da mortalidade por DANT. possvel retroalimentar o sistema, corrigir e adotar novas aes e ajudar a derrubar o mito de que as DANT no so passveis de preveno. Grandes desaos se apresentam aos responsveis pela conduo da preveno de DANT no Brasil. Em resposta a eles, primeiramente, est a deciso poltica do Sistema nico de Sade de priorizar a vigilncia e a preveno; em segundo lugar, a disposio e determinao de conhecer o modo de manifestao dessa epidemia na populao; para tanto, a ferramenta epidemiolgica de extrema necessidade. Os primeiros passos j foram dados. Porm, muito investimento h que ser feito para obter o melhor retrato possvel da epidemia de doenas e agravos no transmissveis no Brasil. Agradecimentos A Sandhi Maria Barreto, Elisabeth Carmen Duarte e Adriana Miranda Castro.

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Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Referncias bibliogrcas
1. Arajo JD. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS 1992;1:5-16. 2. Barbosa JB, et al. Doenas e agravos no transmissveis: bases epidemiolgicas. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia & Sade. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p. 289-311. 3. Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Tbuas completas de mortalidade 2003 [dados na Internet]. Rio de Janeiro: IBGE [acessado em 2005, para informaes de 2003]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/ noticia_ 4. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Incidncia de cncer no Brasil [monograa na Internet]. Rio de Janeiro: Inca [acessado em 2005, para informaes de 2005]. Disponvel em: http:// www.inca.gov.br/estimativa/2005/ 5. Schramm JMA, et al. Transio epidemiolgica e o estudo da carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva 2004;9(4):897-908. 6. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno das doenas crnicas no transmissveis DCNT no contexto do Sistema nico de Sade brasileiro. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2005. 7. Instituto Nacional do Cncer. Secretaria de Vigilncia em Sade. Inqurito domiciliar sobre comportamento de risco e morbidade referida de doenas e agravos no transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade; 2004. 8. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Plano Nacional de Sade 2004-2007. Braslia: MS; 2004b. 9. Brasil. Decreto no 4.726, de 9 de junho de 2003. Aprova a estrutura regimental e o quadro demonstrativo dos cargos em comisso e das funes graticadas do Ministrio da Sade e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia (DF), 10 jun. 2003. Seo 1. 10. Organizao Pan-Americana da Sade. RIPSA. Fontes de Informao: indicadores bsicos para a sade no Brasil conceitos e aplicaes. Braslia: OPAS; 2002. 11. Monteiro CA, Moura EC, Jaime PC, Lucca A, Florindo AA, Figueiredo ICR, Bernal R, Silva NN. Monitoramento de fatores de risco para doenas crnicas por meio de entrevistas telefnicas: mtodos e resultados no Municpio de So Paulo. Revista de Sade Pblica 39. No prelo 2005. 12. Organizao Pan-Americana da Sade. CARMEN Iniciativa para Conjunto de Aes para Reduo Multifatorial de Enfermidades No Transmissveis. Braslia: OPAS; 2003. 13. Secretaria de Vigilncia em Sade. Articulao da promoo da sade e vigilncia de DANT. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 14. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia de doenas crnicas no transmissveis no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 15. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004: uma anlise da situao de sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 16. Organizao Pan-Americana da Sade. Preveno de doenas crnicas: um investimento vital. Braslia: Organizao Mundial da Sade; 2005.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 15 - N 3 - jul/set de 2006

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