2010; 12 (9): 461-468

La Creatinina y su Posible Participacin en la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares

Santos Eduardo Ruette, Raquel Avelaneda, Teresa Navas Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario, Universidad de Los Andes, Mrida, Venezuela

Resumen
El objetivo de este estudio fue establecer si la alteracin de la creatinina plasmtica guarda relacin con la ruptura prematura de membranas (RPMO). Se estudi una poblacin de 340 embarazadas atendidas en el Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes (I.A.H.U.L.A)., durante el perodo 1 de Abril al 1 de Agosto de 2007, de edad gestacional mayor a 28 semanas. La poblacin fue dividida en 170 pacientes sin RPMO (grupo control) y 170 pacientes con RPMO. Se evaluaron datos demogrficos, antecedentes obsttricos y la concentracin de creatinina, para establecer su relacin con la RPMO. Resultados: edad promedio de las pacientes 24 aos, condicin socioeconmica ubicada en estrato IV de Graffar, 15% de recin nacidos de bajo peso (RNBP) previos y control prenatal mayoritariamente por debajo de la norma en el grupo de estudio vs el grupo control. Los niveles de creatinina fueron ms bajos en el grupo de estudio que el grupo control con significacin estadstica p= 0.0001. En conclusin, la asociacin entre parmetros clnicos como semanas de embarazo, peso de la paciente al inicio, gestaciones previas, control prenatal y antecedentes de RNBP, con valores altos de creatinina, pueden representar riesgo aumentado de RPMO en estas pacientes. PALABRAS CLAVE: Embarazo, Ruptura prematura de membrabas, Alteraciones Bioqumicas, Creatinina.

Abstract
POSSIBLE ROLE OF CREATININE IN THE PREMATURE RUPTURE OF AMNIOTIC MEMBRANES
The objective of this study was to establish the possible relationship between early rupture of amniotic membranes (ERAM) and creatinine plasma levels. We included 340 pregnant women attended at the Instituto Autonomo Hospital de los Andes (IAHULA) between April 1st and August 1st of 2007; with a gestational age higher than 28 weeks pregnancy. The whole group was divided into two groups; 170 patients without ERAM (control group) and 170 patients suffering ERAM. We analyzed patients demographic data, her obstetric history and their creatinine plasma concentration. Results: average age of patients was 24 years old, social-economical status fit into IV strata Graffar scale, 15% of their newborns were underweight (UWNB) and the antenatal consult assistance was substandard when compared against the control group. Creatinine plasma levels were highers in the group with ERAM compared to the group without ERAM (p< 0.0001). In conclusion, the association between clinical findings such as gestational age, initial weight of patient, previous pregnancies, antenatal medical control and the history of UWNB; with high creatinine plasma levels may represent an increased risk of PRAM in those patients. KEY WORDS: Early rupture of amniotic membranes, Biochemical alterations, Creatinine.

Introduccin

a ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se encuentra definida como la prdida de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. La prdida de lquido amnitico despus de una amniocentesis debe ser considerada como una entidad separada debido a que generalmente es un fenmeno autolimitado y con mejor pronstico. El periodo de latencia es el intervalo comprendido entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto. Cuando el perodo de latencia es superior a 24 horas se considera que es una RPMO prolongada. El tiempo que transcurre entre la ruptura y el
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parto es muy importante para la morbi-mortalidad materno-fetal. La incidencia de RPMO es alrededor del 10% despus de la semana 37 de gestacin y de 2,0 a 3,5% antes de esa semana. Cuando sta se presenta al final del embarazo (trmino) puede ser causada por un debilitamiento natural de las membranas, trauma o por la fuerza de las contracciones de Braxton Hicks. Antes de llegar al trmino, la RPMO suele ocurrir debido a mltiples factores entre los que cabe mencionar: la condicin socioeconmica baja, antecedentes de parto prematuro, tabaquismo, hemorragias durante el embarazo, infecciones y otras causas desconocidas. La RPMO es una de las causas de nacimientos de fetos prematuros, corioamnioanitis, infeccin
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puerperal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP) y otros sangrados genitales durante el tercer trimestre, compresin de cordn umbilical, parto distcico. Por otra parte, la RPMO es una de las principales causas de trabajo de parto prolongado y como consecuencia de mayor indicacin de inducciones. Esta entidad va paralela a un aumento de los costos intrahospitalarios explicado por la cantidad de das de hospitalizacin y del costo de medicamentos, especialmente de la administracin de antibiticos. Las mujeres en condiciones socioeconmicas bajas tienen menor probabilidad de recibir cuidados mdicos prenatales adecuados y es comn en ellas la carencia nutricional de larga data que se acenta durante el embarazo. Estas carencias se han asociado a debilitamiento del amnios, aumentando la fragilidad del tejido por dficit de micronutrientes o de protenas, entre los cuales se menciona la creatinina. El presente trabajo tiene como propsito estudiar si los niveles de creatinina en plasma que presentan las mujeres embarazadas con carencia marginal actan como facilitadores de la RPMO. Por esta razn, realizamos un estudio de tipo experimental longitudinal a corto plazo, tipo caso control, en pacientes con RPMO atendidas en el Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes IAHULA, un hospital regional tipo IV. Vzquez Niebla y col, realizaron un estudio de cohorte, retrospectivo, de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas en el hospital docente ginecoobsttrico"Amrica Arias", desde marzo 1998 a marzo 1999, y de los eventos del embarazo, parto, el recin nacido y el puerperio. La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2%. De los factores de riesgo estudiados se encontr asociacin estadstica significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociacin estadstica con la infeccin urinaria y el embarazo mltiple. La ruptura prematura de membrana se asoci con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operacin cesrea. Los autores recomiendan, de acuerdo a los resultados, incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma present el mayor riesgo atribuible, as como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretrmino y el ingreso de los recin nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Lpez, et al, estudiaron la incidencia de ruptura prematura de membranas en mujeres embaraza462

das y complicaciones tanto maternas como fetales, revisaron 212 historias con diagnsticos de R.P.M. del Servicio de Obstetricia del Hospital "Dr. Rafael Calles Sierra", elaboraron una tabla que obtena las variables para recolectar la informacin. Las mujeres embarazadas en edades comprendidas entre 1929 aos de edad presentaron mayor incidencia de RPM con 132 casos (62,2%). La mayor complicacin materna correspondi a corioamnioanitis, 17 casos (27,4%). Entre las complicaciones fetales se observ con mayor incidencia la prenatividad 70 casos (70%). Las infecciones vaginales constituyen un factor de riesgo importante. Otro hallazgo interesante en la citada investigacin es el hecho que cerca del 50% de las embarazadas normales entre 37 y 42 semanas de gestacin presentan carencia marginal de cinc, mientras que Hunt et al. reportaron que 57% de las embarazadas estudiadas tenan valores sricos bajos de Zn, lo que sugiere un pobre estado corporal del elemento traza. Esta carencia deber ser documentada por la realizacin de estudios adicionales, como determinacin de la actividad de la fosfatasa alcalina srica (una cinc metaloenzima) y del contenido del cinc en el pelo de las embarazadas. Es un hecho conocido que la disminucin del cinc srico por debajo de 0.60 g/ml (nivel crtico) en la embarazada normal se acompaa de trastornos del embarazo, ruptura prematura de membranas, abortos espontneos, toxemia gravdica, anemia resistente al tratamiento, gestacin cronolgicamente prolongada, partos difciles para la madre y malformaciones fetales. Carrillo et al7 presentaron un trabajo cuyo objetivo fue evaluar la utilidad de la concentracin de creatinina en fluido vaginal como mtodo diagnstico en rotura prematura de membranas en la sala de partos de la Maternidad Concepcin Palacios de Caracas. El mtodo utilizado consist en determinar la creatinina en fluido vaginal en 120 gestantes sanas, con embarazo igual o mayor a 22 semanas, divididas en 2 grupos: con rotura de membranas (grupo A) y sin ella (grupo B). Los resultados fueron los siguientes, en las pacientes del grupo A, la concentracin media de creatinina fue 0,72 0,49 mg/dL, con extremos de 0,10 y 1,80. En el grupo B no se detect creatinina en fluido vaginal. La sensibilidad y especificidad fue del 100%. Esto les permiti concluir que la concentracin de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, es un marcador confiable como mtodo diagnstico en rotura prematura de membranas.
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En 1962, Bourne describi cinco capas distintas de tejido amnitico. La superficie interna, que es baada por el lquido amnitico, es una capa ininterrumpida de epitelio cbico simple, que se considera derivada del ectodermo embrionario. Este epitelio est fijado con firmeza a una membrana basal que se conecta con la capa acelular compacta, compuesta en mayor medida de colgenos tipo I, III y V. En el lado externo de la capa compacta hay una fila de clulas mesenquimticas semejantes a fibroblastos (que estn dispersos con amplitud al trmino de la gestacin). Es probable que estas clulas deriven del mesodermo del disco embrionario. En el amnios tambin hay unos pocos macrfagos fetales. La capa ms externa del amnios es la zona esponjosa, relativamente acelular, contigua a la segunda membrana fetal, el corion liso. Los elementos faltantes importantes del amnios humano son clulas musculares lisas, nervios, linfticos y vasos sanguneos, lo que es muy importante. El presente estudio incluy 340 embarazadas, de las cuales 170 constituyeron el grupo control (A) que no presentaban RPMO y 170 el grupo de estudio (B) con RPMO.

rato para biometra hemtica clnica Marca Olimpus 400, previo centrifugado para separar el suero. Determinacin de hierro. La determinacin de hierro (Fe) en sangre materna y en tejidos provenientes de membranas ovulares de las placentas, se realiz en este trabajo en forma simultnea por las tcnicas de calorimetra diferencial de barrido (CDB) y anlisis termogravimtrico, usando un calormetro Q600 de TA Instruments (20-1500C), el cual presenta una apreciacin de 10-4 mg. Las muestras de sangre (3cc) fueron tomadas por puncin de las venas del antebrazo, con jeringa de plstico y agujas de acero inoxidable No. 21, entre 7 y 9 am., con el objeto de evitar las variaciones circadianas de los elementos traza en estudio. La sangre que se recolect en tubos siliconados sin anticoagulante y libres de los metales en estudio, se dej coagular espontneamente a 37C. Fueron rotuladas y registradas en el libro de control de muestras con los datos del paciente y con su historia clnica. Sucesivamente, las muestras fueron sometidas a desecacin en una estufa a 100 C hasta deshidratacin total. Este proceso puede durar de 24 a 72 horas de acuerdo al volumen de muestra. La muestra de sangre seca fue triturada en un mortero de porcelana (forma manual) hasta obtener un slido de granulometra fina. Una muestra de sangre slida (8-10 mg) fue colocada en el portamuestra (100 L) del calormetro. El anlisis se realiz en flujo de aire de 100 mL/min a temperatura programada de 10C/min, desde temperatura ambiente (20-22C) hasta 600 C. Estadstica. Luego de recolectada la informacin, se procedi a tabularla mediante estadsticas descriptivas de tendencia central y desviacin estndar. Las comprobaciones se hicieron mediante pruebas paramtricas (t de Student independiente) y pruebas no paramtricas (Chi cuadrado), Coeficiente de correlacin de Pearson. El error esperado significativo fue 0.05. Los resultados se presentan en tablas.

Pacientes y Mtodos

ara la recoleccin de los datos se utiliz como instrumento una ficha de recoleccin de datos, dividida en dos partes. La primera parte se refiere a los datos sociodemogrficos de la poblacin objeto de estudio, con un contenido de preguntas de alternativas variadas. Asimismo, una segunda parte relacionada con las evidencias bioqumicas de existencia de carencia marginal. Se determin la ruptura prematura de membranas segn criterios diagnsticos de tipo clnico bajo maniobra de Valsalva, el signo de Bonnaire o Tarnier, segn sea el caso, y la prueba del helecho, en edad reproductiva, despus de las 28 semanas de gestacin que conforman el grupo en estudio. Hematologa y Qumica sangunea. Los anlisis de biometra hemtica fueron hemoglobina, hematocrito, creatinina, leucocitos y segmentados, asimismo, las protenas totales y sus fracciones se midieron en toma matutina de 6 a 8 mL de sangre, entre 7 y 9 am para evitar las variaciones circadianas, en un tubo de ensayo sin preservadores. Se procesaron en un apaINFORMED Vol. 12, N 9, 2010

Resultados

a edad promedio fue de 24 aos 5,4 aos, la condicin socioeconmica a travs del mtodo de Graffar clasifica a la poblacin de embaraza
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das en pobreza relativa con una media de 4,4 0,6, como puede verse en la (Tabla 1).

Tabla 1
CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DE LA POBLACIN
Parmetro (n= 340) Edad (aos) Graffar (puntaje) Peso inicial (kg) Peso al parto (kg) Talla materna (cm) IMC (kg/m )
2

Media 24,1 4,4 57,7 67,2 154 cm 24,18 1,4 4,4 36,4

DE 5,4 0,6 10,1 11,14 7,0 3,49 1,5 2,8 3,0

La edad gestacional promedio para toda la poblacin fue de 36,4 3 semanas (Tabla 1). La media para gestaciones previa era de 1,4 para toda la poblacin (Tabla 1). El 42,1% de las pacientes (n=143) cursaban su primera gestacin, con dos gestaciones anteriores (n=101) que representa el 29,7%, con una gestacin previa 30 embarazadas para un porcentaje de 8,8% y 66 pacientes que representan el 8% de multigestantes (Tabla 1). En aquellas pacientes que haban tenido gestaciones previas, el mayor porcentaje (34,0%) tena PIG. Mayor a tres aos y menor a un ao, 87 pacientes con un porcentaje de 25,6% y, entre 2 y 3 aos, slo 12,6% (Tabla 3).

Tabla 3
ANTECEDENTES OBSTTRICOS DE LA POBLACIN
Antecedentes obsttricos Gestaciones previas 0 1 2 >3 Abortos 0 1 2 3 Control prenatal <4 >4 Perodo intergensico < 1 ao 2 a 3 aos > 3 aos RNBP (previos) N 340 143 30 101 66 265 57 17 1 171 169 87 43 67 51 FR (%) 42,1 8,8 29,7 8,0 78,0 16,8 5,0 0,3 50,2 49,8 25,6 12,6 34,0 15,0

Gestaciones previas (n) Control prenatal (n) Semanas de gestacin (n) DE= desviacin estndar

Las pacientes, de acuerdo a su procedencia, se distribuyeron de la siguiente manera, el 73,% provenientes del Distrito Sanitario Mrida y en segundo lugar 17,4% del Distrito Sanitario El Viga (El Viga, Panamericana, Sur del Lago), como se observa en la (Tabla 2).

Tabla 2
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN SEGN PROCEDENCIA GEOGRFICA
Procedencia Distritos sanitarios Mrida El Viga Tovar Lagunillas Mucuches Total N 250 59 17 7 7 340 (%) 73,5 17,4 5,0 2,1 2,1 100,0

La media del peso corporal inicial del embarazo fue de 57,7 10,1 Kg. de peso y la media al momento del parto fue 67,2 11,14 Kg. El promedio de talla materna fue de 1,54 7 cm. El IMC (Kg/m2) en promedio fue de 24 3 para ambas poblaciones (Tabla 1).
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Estas pacientes no tenan antecedentes de aborto en 78% de los casos, y, con uno a tres abortos previos el 22% (Tabla 3). En referencia al control durante el embarazo, se encontr que 50,2% de las pacientes tenan cuatro consultas o menos durante el mismo. El 49,8% tuvo ms de cuatro consultas durante el tiempo que dur la gestacin (Tabla 3). Durante la investigacin, al explorar el antecedente de recin nacidos de bajo peso, se detect este problema en 51 pacientes, lo que representa 15% de los pacientes en estudio (Tabla 3). El promedio del peso placentario en la poblacin general fue de 560 190 g (Tabla 1).
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El promedio de peso neonatal de la poblacin estudiada fue de 2,798 0,552 Kg y la talla de 47 3,2 cm (Tabla 1). Valores bioqumicos. En las 340 pacientes estudiadas se encontr que el promedio de hemoglobina fue de 11,48 1,58 g/dL. El hematocrito tuvo un promedio de 34,32 4,4% como puede apreciarse en la (Tabla 4). Los niveles de creatinina tuvieron una media en todas las pacientes de 0,78 0,25 mg/dL (Tabla 4). En relacin a las protenas plasmticas se encontr que el promedio era 4,86 0,84 con una fraccin de albmina ms alterada que la fraccin de globulinas, cuyos promedios fueron 2,71 0,53 g/dL y 2,12 0,52 respectivamente (Tabla 4).

Caractersticas Demogrficas y Obsttricas. El intervalo de confianza para la variable edad materna, procedencia, condicin socioeconmica, IMC y PIG no detect diferencias significativas en cuanto a los promedios (p>0,5), como se evidencia en la (Tabla 5). En relacin al nivel socioeconmico medido a travs de la escala Graffar no hubo diferencias significativas, es decir, las medias fueron iguales para ambos grupos, como se aprecia en la (Tabla 5). La variable semanas de embarazo mostr diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (p<0,0001) (Tabla 5). En el peso inicial y al momento del parto la diferencia de medias fue altamente significativa (p<0,0001), como lo vemos en la (Tabla 5). En relacin a la talla materna, se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los promedios de ambos grupos (p<0,0001), como lo observamos en la Tabla 5. En relacin al nmero de gestaciones previas, los valores obtenidos en las medias de ambos grupos manifiestan diferencias estadsticamente significativas (p<0,0001), como es apreciado en la (Tabla 5). En el nmero de abortos, las diferencias de las medias entre ambos grupos resultaron estadsticamente significativas (p<0,0001) (Tabla 5). El control prenatal, antecedente de RNBP, peso placentario, peso y talla neonatal dieron diferencias estadsticamente significativas (p<0,0001), como lo vemos en la (Tabla 5).

Tabla 4
VALORES BIOQUMICOS DE LA POBLACIN EN ESTUDIO
Parmetros N= 340 Hemoglobina g/dL Hematocrito (%) Creatinina mg/dL Protenas totales g/dL Fraccin albmina g/dL Fraccin globulina g/dL Media 11,48 34,32 0,78 4,86 2,71 2,12 DE 1,58 4,4 0,25 0,94 0,53 0,52

Tabla 5
CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS Y OBSTTRICAS DEL GRUPO CONTROL Y EL GRUPO DE ESTUDIO (RPMO)
Grupo control (n=170) de Grupo estudio (n=170)

Tabla 6
VALORES BIOQUMICOS DEL GRUPO CONTROL Y EL GRUPO CON RPMO
Grupo control (n=170) de Grupo estudio (n=170)

Caractersticas
Edad (aos) Graffar Procedencia Semanas de embarazo Peso inicial (kg) Peso al parto (kg) Talla (cm) IMC (kg/m2) Gestaciones previas Abortos Perodo intergensico Control Prenatal RNBP Peso Placentario (kg) Peso Neonatal (g) Talla Neonatal (cm)

Media
23 4,2 1,5 38 59,6 70,5 156 24 1,06 0,10 1,2 6,2 0,0 0,734 3,112 48,9

DE
5,2 0,6 1,3 1,2 10,4 10,8 0,06 3,6 1,24 0,34 1,66 2,16 0,0 0,09 0,370 2,1

Media
24 4,6 1,9 34 55,9 63,9 151 24 1,77 0,44 1,5 2,5 0,4 0,401 2,483 45,4

DE
5,7 0,6 1,6 2,9 9,6 10,4 0,66 3,6 1,72 0,67 2,35 2,17 0,59 0,09 0,522 3,3

p
0,5 0,49 0,06 0,0001 0,001 0,0001 0,0001 0,96 0,0001 0,0001 0,25 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Parmetros Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (vol %) Creatinina (mg/dL) Protenas totales (g/dL) Fraccin albmina (g/dL) Fraccin globulina (g/dl)

Media 12,5 37,3 0,5 5,18 2,92 2,27

DE 1,09 3-3 0,1 0,93 0,53 0,55

Media 10,36 31,3 0,9 4,54 2,49 1,97

DE 1,1 3,2 0,1 0,83 0,44 0,46

p 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

IMC= indice de masa corporal, RNBP= recien nacido de bajo peso, RPMO= ruptura prematura de membranas ovulares

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Valores Bioqumicos. En cuanto a la Hemoglobina (Hb), protenas, fraccin de albmina y fraccin de globulina, los valores obtenidos en los promedios de ambos grupos presentaron diferencias estadsticamente significativas (p<0,0001), como puede apreciarse en la (Tabla 6). En relacin al volumen de hematocrito las diferencias de medias son altamente significativas encontrando niveles de volumen del grupo control superior al grupo de estudio, para una (p<0,0001), como lo vemos en la (Tabla 6). La diferencia entre los valores de creatinina (promedio) result estadsticamente significativa entre los dos grupos (p<0,0001), como se observa en la (Tabla 6). Riesgo Relativo. En relacin a la variable Hb el riesgo relativo indica que existe un alto riesgo de que se produzca RPMO cuando sus niveles son menores de 10 g (Tablas 6 y 7). En relacin a la variable creatinina, el riesgo relativo indica que existe 26 veces ms riesgo que se produzca RPMO cuando los niveles superan 0,9 mg/ dL (Tabla 7). En relacin a la variable protenas totales y urea en sangre, el riesgo relativo indica que aumenta tres veces con niveles de protenas menores a 4,5 g/dL y de urea mayor a 40 mg/dL, pudiendo ocurrir RPMO (Tablas 6 y 7).

Discusin

Tabla 7
RIESGO RELATIVO PARA MARCADORES BIOQUMICOS EN GRUPO DE ESTUDIO CON RPMO
Grupos Con Rotura Sin Rotura
Hb Anemia Sin anemia Creatinina Normal Sobre la normal Protenas Bajo la norma Normal Albmina Bajo la norma Normal

Total 167 173

Riesgo relativo 5,74

144 26 2 6 164 2 164 6 2 168 2

23 147 1 162 8 1 139 31 1 150 20

168 172 303 37 318 22

26,70

3,34

5,81

a RPMO, se encuentra definida como la prdida de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo.1 Suele ocurrir debido a mltiples factores, entre los que cabe mencionar: condicin socioeconmica baja, antecedentes de parto prematuro, tabaquismo, hemorragias durante el embarazo, infecciones y otras causas. Entre las descritas en este estudio, encontramos la edad materna que se encuentra enmarcada en los parmetros aceptados para lograr una concepcin en el mnimo riesgo, que est entre los 19 a 30 aos. En nuestro estudio encontramos que las pacientes tenan un promedio de 24 aos, edad adecuada para la concepcin, tanto fsica como emocionalmente. Las mujeres en condiciones socioeconmicas bajas tienen menor probabilidad de recibir cuidados mdicos prenatales adecuados y son comnes en ellas las carencias nutricionales de larga data que se acentan durante el embarazo. Estas carencias se han asociado a debilitamiento del amnios, aumentando la fragilidad del tejido por dficit de micronutrientes, entre los cuales se mencionan, Cobre, Cinc y Calcio. El nivel socioeconmico, segn el mtodo de Graffar modificado por Mndez Castellanos, en promedio para el grupo en estudio se encontr en el grupo descrito como de pobreza relativa o estrato IV, incluyndolo segn las citas como una factor de riesgo a considerar para este estudio. A pesar de que la mayora de las personas componentes del estudio procedan del casco urbano y debera inferirse que tienen un mayor acceso a los servicios mdicos, disminuyendo as su riesgo, la diferencia entre los grupos no fue significativa, puesto que result una p >0,05. Al tener en consideracin la edad gestacional, calculada por la fecha de la ltima menstruacin, se encontr en promedio 34 semanas en el grupo en estudio, resultando estadsticamente significativo, ubicando al grupo en riesgo como embarazo de pretrmino, infiriendo as mismo que no slo la rotura se produce por otros factores, sino que sta es ms frecuente en edades tempranas del embarazo. El promedio de gestaciones previas se encontr en 3; y al relacionarlo con perodos intergensicos cortos, los cuales en promedio se ubicaron menor a 3, cabe interpretar que a mayor cantidad de gestaINFORMED Vol. 12, N 9, 2010

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ciones como antecedentes, con perodos intergensicos menores en los que no se logra una recuperacin adecuada entre una gestacin y otra, influira como factor de riesgo importante para establecer pronstico ante el hecho de una RMPO, ya que en nuestro estudio estas diferencias fueron estadsticamente significativas. Asimismo, controles prenatales inadecuados (segn criterios aceptados por el Ministerio para el Poder Popular de la Salud y Desarrollo Social), muestran una media de dos visitas para las pacientes en estudio, ubicara a las embarazadas como mal controladas y las clasificara como de Alto Riesgo Obsttrico, aumentando este hallazgo la posibilidad de presentar RPMO. El peso placentario, como promedio, se hall en 401 g. En el grupo en estudio, este peso era menor al que se espera en la mayora de las pacientes de trmino. Su comparacin con el peso de las del grupo control, con diferencia estadsticamente significativa, podra pensarse que se debe a la edad gestacional exhibida en los promedios de los dos grupos y no ser causa directa de la ruptura prematura de membranas ovulares; an considerando que no se puede descartar la posibilidad de otros dficits; entre ellos, los de micronutrientes. Igualmente, el peso neonatal para el grupo en estudio se encontr por debajo de la norma o mnimo aceptado para considerar un producto de bajo peso, aunque es lo esperado al relacionarlo con el promedio de edad gestacional que present el grupo de estudio, en comparacin con el grupo control.1,4 En los exmenes paraclnicos realizados a los sujetos incluidos en el estudio se encontr como hallazgo de muy alta significancia estadstica que las pacientes con hemoglobinas inferiores a 10,36 g/dL tienen casi 6 veces ms riesgo de RPMO que una paciente en condiciones normales. Asimismo, se encontr una alta correlacin con el grupo en riesgo, contribuyendo esto como parmetro marcador de importancia. En relacin al hematocrito, a pesar de tener alta significancia estadstica dentro del grupo problema, es un marcador muy sensible a la deshidratacin, que para el momento del estudio se trat de controlar en funcin de eliminar su sesgo, lo que, en condiciones aleatorias normales, sera una variable de difcil control que puede inducir
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a falsos positivos. En vista de esto, no se consider como un marcador de importancia. La creatinina. Es bien sabido que debido a la hipervascularizacin renal presente en el rin de la mujer embarazada, este rgano se hace altamente eficiente permitiendo aumentar su filtracin y depuracin, disminuyendo as los metabolitos txicos disponibles, sobre todo de los productos de degradacin de las protenas, aceptndose como lmite mximo para este marcador 0,8 mg/dL. Considerando que la media para el grupo en estudio de este metabolito se ubic en 0,9 mg/dL, lo que result de alta significacin estadstica y riesgo relativo aumentado 26 veces, es necesario considerarlo como un marcador de pronstico para establecer riesgo de RPMO. Al igual las protenas totales sricas y sus fracciones, cuyo promedio en el grupo en estudio arroj valores por debajo de la norma, se compagina con niveles elevados de creatinina y urea producto de su degradacin, los cuales a su vez se encontraban sobre la normalidad en el grupo problema, con correlaciones estadsticamente significativas y riesgo relativo, en promedio 3 veces ms alto que el riesgo de una paciente en condiciones de normalidad, lo cual las representa como marcadores de importancia y predictores de RPMO. De todas la pruebas bioqumicas, llama la atencin el promedio bajo la norma que se observ en el Cinc, que condiciona a la paciente a exponerse al riesgo de RPMO, 55 veces mayores que una paciente en condiciones normales. Igualmente, para el Hierro como elemento traza de importancia debido a que el riesgo se eleva 56 veces, resultando estas dos pruebas con muy alta correlacin estadsticamente significativa, se establece la posibilidad de que su disminucin est relacionada directamente con 99% de probabilidad de ruptura prematura. Se confirman los hallazgos de Sikorski que encontr en las embarazadas con RPMO concentraciones de Cinc significativamente ms bajas que los grupos controles.

Conclusiones

xiste muy alta correlacin entre variables obsttricas como semanas de embarazo, peso inicial de la embarazada, gestaciones previas, abortos, PIG, nmero de visitas de control prenatal, RNBP y las variables bioqumicas exploradas que se
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LA CREATININA Y SU POSIBLE PARTICIPACIN EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Santos Eduardo Ruette y Col.

cuentran disminuidas como la hemoglobina, el hematocrito, creatinina, protenas totales y sus fracciones, las cuales agrupadas seran marcadores de pronstico bastante objetivos para predecir la ruptura prematura de membranas ovulares.

Referencias
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