REVISIN DE TEMA Semiologa en el Anciano

Carlos A. Cano Gutirrez* Leonilde I. Morelo Negrete** Victoria E. Arango Lopera**

Realizar la historia clnica de un anciano puede presentar algunas dificultades, como el ser muy extensa o el no tener un informante adecuado. El objetivo de esta revisin es dar las herramientas bsicas para elaborar en forma adecuada este proceso diagnstico, haciendo nfasis en los aspectos semiolgicos relevantes del paciente geritrico.

VALORACIN GERITRICA (VG) Se define como el proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, que en forma estructurada procede a cuantificar las incapacidades y problemas mdicos, psicolgicos, funcionales y sociales del individuo anciano, con la intencin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a corto, mediano y largo plazo. La valoracin geritrica se fundamenta en los principios bsicos de la geriatra: Complejidad de los problemas: muchos de los ancianos requieren una aproximacin diagnstica y teraputica especial. Comorbilidad. Manejo interdisciplinario del paciente. Existen mltiples aplicaciones para la valoracin geritrica. Podran resumirse de la siguiente manera: Comunicacin entre los componentes del equipo geritrico. Conocimiento de la situacin previa a la enfermedad actual. Diagnstico de enfermedades desconocidas previamente. Aproximacin en el pronstico y evolucin de una, o unas, enfermedades especficas. Ubicacin idnea del paciente segn su situacin y la ayuda que necesite. Educacin y soporte a los familiares y cuidadores. Investigacin.

Son muchas las divisiones y clasificaciones que se presentan para explicar en forma esquemtica la VG. Una de las ms utilizadas es aquella que se refiere a la funcin del anciano en torno a los dems componentes, como son los aspectos clnico, mental, fsico y socioeconmico (tabla 1).

Tabla 1 Representacin esquemtica de la valoracin geritrica Situacin clnica Situacin fsica Situacin mental Situacin sociofamiliar

Funcionalidad del anciano

La valoracin clnica es una caracterstica fundamental de la medicina. Sumado a ella se tiene un diagnstico fsico, mental y socioeconmico que orienta, de una manera ms objetiva, el diseo de un plan teraputico esclareciendo as el seguimiento y el pronstico. Para poder realizar los objetivos planteados, se cuenta con una serie de instrumentos en cada rea, los cuales pueden ser estructurados o semiestructurados. Los primeros son cuantitativos permitiendo, por ende, obtener un puntaje y una mayor posibilidad de comparacin o seguimiento. Los instrumentos de tipo semiestructurado dan una impresin global sobre un tema especfico, pero no un resultado final en forma numrica.

VALORACIN CLNICA
Uno de los aspectos de mayor importancia de la medicina en general y de la geriatra en particular, es el poder realizar un adecuado anlisis clnico del paciente. En el anciano se pueden presentar algunas dificultades, tales como la pluripatologa, la polimedicacin e incluso el desconocimiento de los procesos normales de envejecimiento. La historia clnica sigue siendo el instrumento por excelencia en la valoracin clnica y aunque en algunas oportunidades puede ser dispendiosa y compleja, siempre debe desarrollarse a profundidad. Los datos para realizarla, no siempre son fciles de obtener y es ah cuando el cuidador o persona responsable tiene un papel protagnico. El conocimiento de la situacin basal y el grado de deterioro que puede presentarse debido a la presencia de diversas enfermedades, son fundamentales a la hora de tomar decisiones. Las situaciones anteriormente descritas, se presentan con mayor prevalencia en los llamados viejos viejos (mayores de 80 aos), por tanto, cada da hay mayor inters en conocer a este grupo de personas que, definitivamente, se comporta muy diferente a las otras edades Para facilitar el recordar aspectos de notoria relevancia en este grupo de los muy ancianos, se propone tener en cuenta los llamados sndromes geritricos que se resumen en la tabla 2.

Tabla 2 Clasificacin de los problemas geritricos Problema Inmovilismo Consecuencias lceras por presin, prdida de masa muscular, neumonas, desnutricin, impactacin fecal, etc. Cadas, fracturas, hematoma subdural. lceras por presin, infecciones, aislamiento, etc. Especialmente respiratorias y urinarias. Se asocian con mayor morbimortalidad. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Impactacin fecal, delirium, incontinencia, etc. Obesidad, desnutricin, infecciones, etc.

Inestabilidad Incontinencia Infecciones

Prdida de la visin

Prdida de la audicin

Estreimiento Malnutricin

Demencia

Deterioro global, dependencia, problemtica familiar y social, etc. Deterioro global, hospitalizacin, cadas, fracturas, hematoma subdural, etc. Deterioro de la calidad de vida, depresin, etc. Deterioro global. Principal factor de riesgo para deterioro global.

Delirium

Trastornos del sueo Depresin Pobreza

VALORACIN FSICA La importancia de la valoracin fsica, ha sido demostrada ampliamente en la literatura geritrica, no slo en relacin con procesos patolgicos especficos, sino en la determinacin del pronstico y la asociacin con factores de riesgo modificables. Los instrumentos utilizados, a pesar de ser muy variados, comparten la facilidad de aplicacin, y la posibilidad de cuantificar sus variables en forma objetiva. La funcin o capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) se divide en tres categoras, que aumentan en su grado de complejidad, de la siguiente forma:

Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) Como su nombre lo dice, son aquellas que se deben realizar en su totalidad para definir a una persona como independiente desde el punto de vista fsico o funcional. Denotan por lo general tareas de autocuidado como las vistas en la tabla 3. Se puede tener incapacidad en una o varias de ellas, aumentando as la necesidad de asistencia por parte de los cuidadores.

Tabla 3 Actividades bsicas de la vida diaria

Baarse Vestirse Movilizarse o desplazarse Controlar esfnteres o continencia Asearse y usar el sanitario Alimentarse

Dentro de las mltiples escalas usadas para este fin, cabe destacar el ndice de Barthel (Anexo 1), ya que no slo es muy sencilla, sino que puede ser aplicada indistintamente para estudios, seguimiento de pacientes y como mtodo de comunicacin entre los diferentes profesionales que se relacionan con el paciente.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en la comunidad. Asimismo se suelen relacionar con la capacidad mental o cognoscitiva (tabla 4).

Tabla 4 Actividades instrumentales de la vida diaria Uso del telfono Cuidado y arreglo de la casa Preparacin de las comidas Lavado de la ropa Utilizacin del transporte Realizacin de compras Toma de la medicacin Manejo del dinero Cortarse las uas

Al igual que el grupo anterior, los instrumentos para valoracin de AIVD son muy variados y con diferentes aplicaciones. Una de las ms conocidas es la escala de Lawton, siendo modificada, adaptada y validada para nuestro medio (anexo 2).

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) Son el componente ms reciente de la valoracin fsica y el que mejor correlacin tiene con la deteccin precoz de problemas geritricos. Son igualmente llamadas actividades fsicas basadas en la ejecucin. Los aspectos ms estudiados en estas actividades, se resumen en la tabla 5. Tabla 5 Actividades avanzadas de la vida diaria Velocidad de la marcha Pruebas de balance esttico Tiempo en levantarse de una silla Alcance funcional

VALORACIN MENTAL
La valoracin mental mide dos aspectos bsicos: el cognoscitivo y el afectivo.

Valoracin cognoscitiva
Una de las mayores preocupaciones y dificultades que se le presentan al mdico en la actualidad, es poder definir si un paciente presenta un deterioro cognoscitivo, y en forma muy especial, si se est ante la presencia de una demencia en sus estadios iniciales, o si por

el contrario es una manifestacin secundaria de otra enfermedad orgnica o psiquitrica. Muchas veces surge incluso la duda de pensar que es parte del proceso normal de envejecimiento, con los llamados cambios de la memoria relacionados con la edad, que pueden an confundir ms el amplio panorama de la valoracin cognoscitiva del anciano. Para poder aclarar lo antes referido, debemos recordar que slo las manifestaciones clnicas de la enfermedad y las ayudas diagnsticas dirigidas a cada caso, son las que pueden esclarecer su etiologa y por ende instaurar el tratamiento apropiado. La valoracin cognoscitiva, slo es parte de esas herramientas y en ningn caso puede dar un diagnstico. Son muchas las escalas que se presentan, llegando incluso a ser confusa la informacin. Una de las posibles explicaciones es que ninguna de ellas parece cumplir con las expectativas para las que fueron creadas y a esto se le suma la dificultad de ser aplicadas en un medio diferente al original, no slo por las diferencias en el idioma, sino incluso en las costumbres, nivel cultural, edad del grupo estudiado, etc. En Colombia se estn unificando criterios para utilizar un instrumento que sea adecuado al medio. Tal es el caso del examen mental mnimo o minimental, (anexo 3), que aunque tiene algunas dificultades en su interpretacin, es til en el tamizaje, bsqueda de casos, de los pacientes con demencia.

Valoracin del afecto

El objetivo es la evaluacin y ayuda diagnstica en la depresin, la ansiedad y las alteraciones del comportamiento. La depresin y la ansiedad tienen criterios diagnsticos muy claros planteados en el DSM IV. El instrumento ms utilizado es la Escala de Depresin Geritrica o de Yesavage. Existen dos versiones, la primera de 30 variables y la segunda de 15 (anexo 4), la cual ha mostrado una sensibilidad y especificidad similar a la original.

VALORACIN SOCIOECONMICA
Aunque es un profesional en trabajo social quien verdaderamente realiza un exhaustivo y completo anlisis de la situacin socioeconmica, los integrantes del equipo geritrico en general, y los mdicos en particular, deben conocer el estado social del individuo con el fin de poder plantear conductas razonables dentro de las posibilidades de cada paciente. La informacin obtenida en este tipo de valoracin es semiestructurada, por tanto aunque no se obtiene un puntaje, se detectan problemas que pueden influir en la toma de decisiones. Toda valoracin, debe incluir los aspectos referidos en la tabla 6.

Tabla 6 Aspectos incluidos en la valoracin social Familiograma Actividades sociales Relaciones sociales Soporte social Cuidadores Recursos sociales Ingresos y gastos Vivienda Servicios pblicos

En resumen, se puede decir que la valoracin geritrica en una herramienta de trabajo, que en forma estructurada ayuda en el proceso diagnstico, dinmico del anciano y en la bsqueda de un tratamiento integral.

Valoracin geritrica

Clnica

Fsica

Mental

Sociofamiliar

Diagnstico cudruple dinmico

Tratamiento integral

PARTICULARIDADES EN LA SEMIOLOGA DEL ANCIANO

Es fcil diferenciar entre el proceso normal de envejecimiento vs. el patolgico, cuando sus manifestaciones clnicas estn en los extremos, pero encontrar el punto medio es tarea difcil, en especial cuando no hay estudios claros al respecto. Un ejemplo claro son los cambios de la marcha relacionados con la edad, ya que ellos se asocian con un mayor riesgo de cadas y por ende de fracturas, se interpretan como patolgicos. En esta revisin, se har nfasis en los hallazgos semiolgicos relevantes que acompaan al proceso normal de envejecimiento, sin incluir los que an son controvertidos. Asimismo se describirn los signos clnicos caractersticos del anciano enfermo y que lo diferencian del joven. Aunque es muy escasa la bibliografa sobre este tema, hemos tomado como referencia bsica la reciente publicacin del Dr. Jaime Mrquez Arango, sobre la geriatra en la consulta diaria, en donde hace una detallada descripcin del tema.

Aspecto general e inspeccin

El contacto inicial con el paciente da informacin muy valiosa, pues muchos diagnsticos parten de sta. En la tabla 7 se destacan los aspectos ms importantes, siendo algunos de ellos muy evidentes pero altamente significativos.

Tabla 7 Hallazgo Mal aspecto personal Marcha lenta Comentario Se encuentra en pacientes con demencia, abandono o depresin. Se relaciona con enfermedad de Parkinson (primario o secundario a frmacos), prdida de visin o depresin. Enfermedad de Parkinson, demencias subcorticales, depresin o iatrogenia farmacolgica (neurolpticos). Podra ser normal por el aumento de la cifosis dorsal, relacionarse con osteoporosis o en pacientes deprimidos. Diferenciar entre temblor esencial y enfermedad de Parkinson Podra ser por hipoacusia, demencia o depresin.

Fascies inexpresivas Postura en flexin Temblor No respuesta al interrogatorio Dificultad

Se relaciona con enfermedad de Parkinson o en ancianos para levantarse muy viejos. Indica alto riesgo de cadas y fracturas. Pacientes amaurticos, con demencia o delirium.

Mirada indiferente Desorientacin Paciente evaluado

Se relaciona con demencias, depresin o hipoacusia. Mirar si existen lceras por presin, anquilosis de las articulaciones, retracciones musculares y prdida de masa en cama muscular. Estas ltimas de relacionan con inmovilismo mayor de 3 meses.

Cabeza y cuello
La evaluacin es similar a la de los dems pacientes, pero se destacan algunos aspectos inherentes al anciano (tabla 8):

Tabla 8 Semiologa de la cabeza y cuello del anciano rgano Hallazgos

Ojos

Arco senil. Pupilas miticas. Cataratas, degeneracin macular y glaucoma. Ectropin. Relajacin de cartlagos. Atrofia de la mucosa. Epistaxis. Relajacin de cartlagos. Presbiacusia. Fenmeno de reclutamiento. Prdida de la dentadura. Xerostoma. Atrofia de amgdalas. Ingurgitacin yugular. Estenosis carotdea. Buscar adenopatas.

Nariz

Odos

Boca y faringe

Cuello

Ojos
Es frecuente encontrar a la inspeccin el llamado arco senil, el cual no tiene generalmente ninguna implicacin patolgica. Las pupilas suelen ser miticas, dificultando la realizacin del fondo de ojo y el dilatarlas rutinariamente puede llevar a mltiples complicaciones, por lo cual se recomienda que slo lo realice personal especializado. Debemos siempre recordar las principales causas de ceguera: la degeneracin macular, las cataratas y el glaucoma de ngulo abierto, siendo las ltimas dos tratables. Hasta el

momento no existe un tratamiento preventivo o curativo para la degeneracin macular, situacin sta que deteriora inexorablemente la calidad de vida. El ectropin es la lesin ms prevalente de los prpados, siendo la ciruga la forma ms adecuada de tratamiento.

Nariz Se presenta aumento de tamao debido a modificaciones cartilaginosas. Aunque suele encontrarse una mucosa atrfica no se relaciona normalmente con enfermedad. La patologa ms frecuente es la epistaxis, la cual debe ser cuidadosamente evaluada pues el atribuirla a hipertensin arterial no es lo ms acertado debiendo estudiarse algunas otras causas locales o sistmicas.

Odos
Al igual que en la nariz, se puede presentar aumento de tamao debido a modificaciones cartilaginosas. Se debe buscar la presencia de ulceraciones, ya sean traumticas o por carcinomas de piel. El hallazgo ms frecuente relacionado con la edad es la presbiacuasia. Se perciben con mayor dificultad los tonos de frecuencias altas (consonantes) y mejor los de frecuencia baja (vocales). Asimismo se presenta el fenmeno de reclutamiento (se oye peor con la presencia de varias voces al mismo tiempo). Se recomienda que al hablarles se les mire directamente a la cara y se utilice un tono medio estable.

Boca y faringe
La prdida de la dentadura es la enfermedad ms prevalente de este grupo poblacional y trae mltiples consecuencias, en especial de tipo nutricional. Se recomienda para una adecuada evaluacin remover las prtesis dentales en caso de tenerlas, buscando ulceraciones dependientes de ellas o secundarias a otras patologas. Las amgdalas suelen estar atrficas y en caso contrario, en especial si es unilateral se debe descartar la presencia de una neoplasia. La queja ms frecuente es la xerostoma o sequedad de la boca, la cual puede acompaar al proceso normal de envejecimiento o ser secundaria a frmacos.

Cuello
La presencia de bocio es un hallazgo frecuente en los ancianos y su estudio depender de la situacin clnica del paciente. Las yugulares pueden estar ingurgitadas, en especial al lado

izquierdo, sin implicar un hallazgo patolgico. Desaparece con la inspiracin profunda y ayuda al diagnstico diferencial con la insuficiencia cardaca. Las cartidas pueden estar estenticas, ayudando en estos casos la palpacin y la auscultacin. El movimiento rpido del cuello puede ocasionar sncope. La presencia de adenopatas nos debe hacer sospechar en la mayora de los casos de enfermedad maligna o tumoral.

TRAX Y SISTEMA CARDIOPULMONAR Se evidencia un ligero aumento del dimetro anteroposterior, dando una falsa apariencia de trax en tonel. Este hallazgo puede modificar la interpretacin de la radiografa de trax. Debe realizarse un detallado examen de las mamas en las mujeres, dada la alta presencia de neoplasias. No siempre es fcil diferenciar a la palpacin entre calcificaciones normales o patolgicas y ante la duda debemos utilizar mtodos diagnsticos dirigidos o remitirlas al especialista. La toma de la presin arterial puede presentar algunas dificultades en el anciano, en especial por las consecuencias que conlleva la rigidez de las arterias exploradas, llevndonos a falsos diagnsticos de hipertensin sistlica. La maniobra de Osler, que puede ser positiva hasta en el 10%, es de gran ayuda. Si al inflar el manguito del tensimetro por encima de la presin sistlica auscultatoria se contina palpando el pulso, se considera positiva y no corresponde a la verdadera presin. En estos casos se recomienda evaluar el compromiso de rganos blanco antes de pautar un tratamiento farmacolgico. La auscultacin cardaca no siempre es fcil. Las maniobras respiratorias no siempre se pueden realizar y los focos auscultatorios suelen estar desplazados por los cambios del trax. Las arterias deben ser exploradas en su totalidad, buscando correlacin clnica con cada una de ellas. Un ejemplo es la presencia de lceras vasculares en miembros inferiores, donde se debe diferenciar aquellas de origen venoso de las producidas por dao arterial, pues su tratamiento y pronstico son diferentes.

ABDOMEN Y TRACTO GASTROINTESTINAL Generalmente hay un aumento en depsito de grasa abdominal. La relacin anatmica de los rganos puede modificarse especialmente en personas muy ancianas o con osteoporosis. Como consecuencia el hgado puede ser palpable, ser patolgico. El bazo involuciona con la edad y el hecho de palparlo siempre es patolgico y por tanto requiere ser estudiado. El tacto rectal es mandatorio en los ancianos, buscando no slo la presencia de neoplasias, sino la impactacin fecal, problema geritrico de alta prevalencia y que suele ser responsable de mltiples patologas como el delirium y la incontinencia urinaria, entre

otras. Asimismo su utilidad en el diagnstico de patologas prostticas sigue siendo de gran importancia. La presencia de adenopatas inguinales es frecuente en ellos y a diferencia de las del cuello no siempre se relacionan con enfermedad tumoral, siendo muchas veces, hallazgos sin importancia.

SISTEMA OSTEOARTICULAR Es uno de los que presenta mayores cambios en la poblacin anciana. La presencia de osteoartrosis es altamente prevalente y su diagnstico es clnico en la mayora de los casos, pues no suele presentar hallazgos de importancia en las pruebas complementarias, excepto en casos muy severos que produce cambios radiogrficos compatibles con dao articular. Una entidad clnica caracterstica de los ancianos es la polimialgia reumtica, la cual se puede acompaar hasta en un 30% de arteritis temporal. Las manifestaciones clnicas son: Dolor en las cinturas plvica y escapular. Imposibilidad de movilizar los miembros superiores (refieren que no se pueden peinar). Cefalea. Fiebre. Marcada astenia y adinamia. Amaurosis fugaz. Tiempo de evolucin mayor a 6 semanas.

Siempre que se sospeche debe solicitarse una Velocidad de Sedimentacin Globular, pues en la mayora de los casos est muy aumentada.

NEUROLGICO Previamente se hizo referencia a las alteraciones que presenta un paciente con enfermedad de Parkinson respecto a su aspecto general. Simplemente debe recordarse que ellos presentan mayor asociacin con demencia y depresin. Existen algunos hallazgos al examen fsico que podran ser normales: El polgono de sustentacin suele estar aumentado; la marcha se hace ms lenta y disminuye el balanceo de los brazos al caminar, especialmente en los muy ancianos. La sensibilidad vibratoria de los miembros inferiores (MMII) suele estar disminuida hasta en el 50% de los pacientes, en especial en los muy ancianos. Alteraciones de la sensibilidad trmico-dolorosa.

 Los reflejos cutneo abdominal y aquiliano pueden estar abolidos. En los centenarios es frecuente encontrar ausencia de reflejos y en todos los casos se debe hacer una correlacin con otros hallazgos o sntomas. El reflejo patolgico de Babinski puede no tener significancia clnica, en especial cuando es bilateral o cuando aparece y desaparece. En la tabla 9 hay un resumen de los aspectos semiolgicos de mayor importancia en los sistemas cardiopulmonar, gastrointestinal, osteoarticular y neurolgico.

Tabla 9 Resumen de la semiologa del sistema cardiopulmonar, gastrointestinal, osteoarticular y neurolgico Cardiopulmonar Aumento del dimetro anteroposterior Maniobra de Osler (positiva en el 10%) Auscultacin cardaca Aumento de la grasa abdominal Prdida de la relacin anatmica de los rganos Involucin del bazo Tacto rectal Evaluacin de la prstata Evaluacin clnica de la osteoartrosis Polimialgia reumtica Arteritis temporal Modificaciones en la marcha, balanceo y sustentacin Disminucin de la sensibilidad vibratoria de MMII Alteraciones de la sensibilidad trmico-dolorosa Disminucin de los reflejos tendinosos Reflejo de Babinki bilateral en algunos casos

Abdomen

Osteoarticular

Neurolgico sustentacin

PIEL Y FANERAS
Las alteraciones de la piel son las ms evidentes y notorias, en especial en las personas de piel blanca. En su gran mayora se relacionan con el sol (dermatoheliosis), y se manifiestan principalmente como arrugas y queratosis actnicas. Estas ltimas se deben explorar cuidadosamente ya que son lesiones premalignas.

La xerosis, sequedad de la piel, es un motivo frecuente de consulta. Cuando sta se acompaa de engrosamiento de la piel, se debe pensar en hipotiroidismo. La llamada Prpura senil, en realidad no es una verdadera prpura, ya que no cursa con alteraciones de las pruebas de coagulacin o de las plaquetas. Su etiologa est asociada a prdida del soporte elstico de los vasos. Se debe tener presente el diagnstico de neoplasias de la piel, pues son dependientes de la edad. Entre ellas se destacan el carcinoma basocelular, el escamoso y el melanoma. El color amarillo de la piel puede ser debido al aumento de carotenos que se asocia al envejecimiento, ms an si se acompaa de una dieta rica en stos, como podra ser el consumo habitual de papaya. Para el diagnstico de las anemias se requiere la exploracin de conjuntivas y mucosas junto a los dems signos clnicos. La alopecia, frecuente en hombres desde edades ms tempranas o en mujeres muy ancianas. Finalmente es necesario recordar que los cambios de la piel en MMII se pueden asociar a insuficiencia venosa crnica o arterial. En la tabla 10 se presenta un resumen de las diferencias semiolgicas en cada una de ellas:

Tabla 10 Diferencias clnicas de las lceras de MMII Caracterstica Edema Temperatura Color Dolor Pulsos arteriales Prdida de faneras lceras venosas Muy frecuente Normal Pigmentacin ocre Leve Presentes Ausente lceras arteriales Poco frecuente Disminuida Palidez Severo Disminuidos Presente

BIBLIOGRAFA

1. Bennahum D.A., Forman W.B., Vellas B. and Albarede J.L. Life expectancy, comorbidity, and quality of life: A framework of reference for medical decisions. Clin Geriatr Med, 1997; 13: 33-53. 2. Fleming K.C., Evans J.M., Weber D.C., et. al. Practical functional assessment of elderly persons: A primary-care approach. Mayo Clin Proc, 1995; 70: 890-910. 3. Fletcher A.E., Dickinson E.J. and Philp I. Review: audit measures: quality of life instruments for everyday use with elderly patients. Age and Ageing, 1992; 21:142-150. 4. Gmez J.F., Curcio C.L., Gmez D.E. Capacidad funcional. En: Evaluacin de la salud de los ancianos. Manizales, Colombia, 1996; 117-40. 5. Hazzard W.R., Blass J.P., Ettinger Jr. W.H., et. al. Disease of the organ systems. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fourth edition. McGraw-Hill. New York, USA, 1999. 6. Keith R.A. Functional status and health status. Arch Phys Med Rehabil, 1994; 75: 47883. 7. Mrquez Arango, J. Principios bsicos de semiologa. En: La geriatra en la consulta diaria Tercer Mundo Editores. Bogot, Colombia, 1999; 10-22. 8. Pathy J. Medicine in old age. In: Principles an practice of Geriatric Medicine. Third edition. John Wiley & Sons. Chichester, U.K., 1998. 9. Salzman C. Clinical Geriatric Psychopharmacology. Third edition. In: Diagnosis of late-life depression. Williams & Wilkins, 1998, 153-83. 10. Yesavage J.A. Development and validation of a geriatrics depression scale. J. Psychiatr. Res. 1983; 17: 31-49. * Geriatra clnico. Director Instituto de Envejecimiento, Pontificia Universidad Javeriana. ** Geriatra clnica. Pontificia Universidad Javeriana.

ANEXO 1 NDICE DE BARTHEL Alimentacin Independiente capaz de utilizar cualquier instrumento; come en un tiempo razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, extender la mantequilla, etc., por s solo. La comida puede situarse al alcance. Necesita ayuda ej: para cortar, extender la mantequilla. Dependiente necesita ser alimentado. Lavado (bao) Independiente capaz de lavarse entero; puede ser usando la ducha, la tina o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. Dependiente necesita alguna ayuda. Vestirse Independiente capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, abrocha los botones. Se coloca el braguero o el cors si lo precisa. Necesita ayuda. Pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable. Dependiente Arreglarse Independiente realiza todas las actividades personales (ej.: lavarse manos y cara, peinarse). Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si es con mquina elctrica. Dependiente necesita alguna ayuda. Deposicin Continente. Ningn accidente si necesita enema o supositorios se arregla por s solo. Accidente ocasional raro (menos de una vez por semana) o necesita ayuda para el enema o supositorio. Incontinente Miccin Continente. Ningn accidente seco da y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo (ej.: catter) si es necesario o es capaz de cambiar la bolsa. Accidente ocasional menos de una vez por semana; necesita ayuda con instrumentos. Incontinente 10 5 0

10 5 0

5 0

10 5 0

5 0

10 5 0

Sanitario Independiente entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, limpiar y vaciar completamente la bacinilla o sanitario sin ayuda. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar barras para soportarse. Necesita ayuda capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa o usar el papel del bao. Sin embargo, an es capaz de utilizar el inodoro. Dependiente incapaz de manejarse sin asistencia mayor. Traslado silln cama Independiente sin ayuda en todas las fases, se aproxima a la cama, frena y cierra la silla de ruedas si es necesaria, desplaza el apoyapies, se mete y se acuesta en la cama, se coloca en posicin de sentado en un lado de la cama, vuelve a la silla de ruedas. Mnima ayuda incluye supervisin verbal y pequea ayuda fsica tal como la ofrecida por un cnyuge no muy fuerte. Gran ayuda capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia para salir de la cama o desplazarse. Dependiente necesita ayuda o desplazamiento por dos personas. Incapaz de estar sentado. Deambulacin Independiente puede usar cualquier ayuda: prtesis, caminador, muletas, etc. Excepto caminador; la velocidad no es importante. Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisin. Necesita ayuda supervisin fsica o verbal, incluyendo instrumentos u otras ayudas para permanecer de pie; deambula 50 metros. Independiente en silla de ruedas en 50 metros. Debe ser capaz de girar esquinas solo. Inmvil incluye ser rodado por otro. Escalones Independiente capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda o supervisin. Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastn, muletas, etc.). Necesita ayuda supervisin fsica o verbal. Incapaz necesita alzamiento (ascensor), o no puede subir escalones. Puntaje total

10

5 0

15 10 5 0

15 10 5 0

10 5 0

ANEXO 2 ESCALA DE LAWTON MODIFICADA Realiza esta actividad? Sin dificultad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Salir de la casa Caminar por las habitaciones Usar telfono Ir de compras Tomar su propio medicamento Abrir y cerrar ventanas Manejar su propio dinero Encender y apagar radio y TV. Manipular interruptores Hacer su propia comida Manipular llaves Cortarse las uas S Con dificultad pero sin ayuda Solamente con ayuda No

13 Hacer trabajo liviano en la casa, lavar platos etc. 14 Hacer trabajo pesado en la casa, lavar ventanas, pisos, etc.

Total

Modificado por Gmez, J.F. y Curcio, C.L.

ANEXO 3 MINIMENTAL Puntaje /5 Orientacin Diga en qu:

1. Ao nos encontramos 2. Mes 3. Da 4. Da / sem. 5. Hora 1. Pas nos encontramos 2. Ciudad 3. Departamento 4. Hospital (lugar) 5. Piso

(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

/5

En qu

/3

Memoria Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada uno. Reptalos hasta que el paciente los registre. Anote el nmero de ensayos requeridos Atencin y clculo Restar 100 - 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta. (93, 86, 79, 72, 65) Decir los meses del ao al revs (diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto, realizar uno u otro: (nmeros o meses). Evocacin De las palabras antes presentadas, registre el nmero de palabras que recuerde. Lenguaje Denominar dos objetos (reloj, lpiz) Repetir: en un trigal haba cinco perros Comprensin: obedecer una orden en tres etapas: Tome la hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y pngala en el suelo Lea y obedezca las siguientes rdenes: Cierre los ojos Escriba una frase Copie el diseo

(3)

/5

(5)

/3 /2 /1 /3

(3) (2) (1)

(3) (1) (1) (1)

/1 /1 /1

/ 30

puntaje

ANEXO 4 ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA O YESAVAGE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Est usted bsicamente satisfecho con su vida? Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? Siente que su vida est vaca? Se siente aburrido frecuentemente? Est usted de buen nimo la mayora del tiempo? Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Se siente con frecuencia desamparado, que no vale nada o desvalido? Prefiere usted quedarse en casa en vez de salir a hacer cosas nuevas? Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad? Cree usted que es maravilloso estar vivo? Se siente intil o despreciable como est usted actualmente? Se siente lleno de energa? Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? Cree usted que las otras personas estn, en general, mejor que usted? Puntaje total s S S S NO no NO S S S NO S s S S NO no no no s S s no no no s no NO no no

Interpretacin: sume todas las respuestas con maysculas y negrilla (por Ej. S o NO) 0 a 5 Normal 6 a 10 Moderada 11 a 15 Severa