GINECOLOGIA

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 10 N 3 2007

Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas. Utilidad de la ultrasonografa 2D y 3D

Drs. Jos Craig V, Fernando Amor L, Humberto Vaccaro C, Nelson Rodrguez T, Enf/Mat. Anita Araya M. Clnica Indisa. Unidad de Ultrasonografa Gineco-obsttrica. Santiago, Chile.

Abstract The diverse types of uterine malformations and their reproductive results are analyzed. The current contribution of 2D-3D ultrasonography for the diagnosis of these anomalies is described. We propose a new way for absording in the study of infertility cases in order to visualize the endometrum cervix and uterine cavity to search several factors of this subjets. Resumen Se analiza las diversos tipos de malformaciones uterinas con sus respectivos resultados reproductivos y se describe el actual aporte de la ultrasonografa 2D / 3D en el diagnstico de estas anomalas. Palabras clave : Malformaciones uterinas, Ultrasonografa tridimensional. Introduccin La incidencia de las malformaciones uterinas (MU) es aproximadamente un 2% en la poblacin general, segn la tcnica de diagnstico utilizada (0,4-5%). De estas pacientes slo un 25% presentan problemas reproductivos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con abortos recurrentes la frecuencia de anomalas uterinas sube al 25-30% en series recientes, lo cual la convierte en una patologa importante a considerar en el estudio completo de infertilidad. Adems debe considerarse que cada tipo de MU tiene diverso resultado reproductivo y en consecuencia un enfoque teraputico diferente, lo cual explica la importancia de contar con tcnicas diagnsticas que nos otorguen una caracterizacin precisa de la malformacin. Clasificacin de malformaciones uterinas (Sociedad Americana de Reproduccin, 1988) Se basa en el tipo de falla segn su etapa embriolgica (desarrollo, fusin y reabsorcin). Tipo I: Agenesiahipoplasia (M. Rokitanski, etc.).

Tipo II: U te r o U n i c o r n e ( d e s a r r o l l o d e u n conducto) Tipo III: Utero Didelfo (falla completa de fusin) Tipo IV: Utero Bicorne (falla incompleta fusin, escotadura fondo mayor 1 cm.) Tipo V: Utero Tabicado (falla reabsorcin total o parcial del tabique, escotadura fondo menor 1 cm.) Tipo VI: U t e r o A r c u a t o ( c a v i d a d n i c a , con hendidura endometrial menor de 1 cm.) Tipo VII: Utero asociado a dietilestilbestrol DES (Caracterstica cavidad en forma de t).

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Figura 1. Clasificacin.

Resultado reproductivo segn tipo de malformacion uterina Tipo I Agenesia hipoplasia: Prcticamente nula posibilidad de RN vivo. Slo se ha reportado casos espordicos de RN con tunelizacin de cervix en hipoplasia.

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Tipo II Unicorne: (1-2% de MU) 15% de esterilidad primaria, 34% abortos, 43% prematurez, 54% de RN vivos. Tipo III Didelfo: (6% de MU), sin problemas para embarazarse, 21% de abortos, 24% prematurez, 68% RN vivos. Tipo IV Bicorne: (25% de MU) 64% de abortos, 30% RN vivos. Tipo V Tabicado: (40-50% de MU), alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y slo 28% de RN vivos. En esta anomala el tratamiento quirrgico (reseccin del tabique por histeroscopa) muestra un gran impacto, pues disminuye al 17% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%. Tipo VI Arcuato: (15% de MU), comportamiento reproductivo casi normal. Tipo VII Asociado a DES. Actualmente excepcional. Tasa de embarazo de 72%, pero con el doble de abortos y partos prematuros. Aumenta 9 veces el riesgo de ectpico. Este mal resultado reproductivo en el grupo de las pacientes con anomalas uterinas estara explicado por defectos de ampliacin de la cavidad endometrial, alteracin de la vascularizacin del tabique, falla de contractibilidad del miometrio del tabique, endometriosis por reflujo (25%), ms incompetencia cervical y sinequias secundarias a legrados reiterados. D I AG N O S T I C O D E M A L F O R M AC I O N E S UTERINAS Si bien se puede sospechar en pacientes con historia de abortos recurrentes, partos prematuros a repeticin y presentaciones distcicas (tronco), el diagnstico debe confirmarse con tcnicas de imagen o quirrgicas. Histerosalpingografa (HSG): es un mtodo clsico, ampliamente utilizado hasta la actualidad en ginecologa, que provee valiosa informacin acerca de la cavidad uterina y la permeabilidad tubaria. Se supone que cuando el ngulo entre los ostium es mayor de 90 corresponde a tero bicorne y menor a 90 es tabicado. Sin embargo, su sensibilidad para el diagnstico de MU es del 80% y la especificidad de slo 50% para detectar el tipo de anomala. Adems es moderadamente molesta y se expone la paciente a radiacin. Es invasiva y resistida por los pacientes. Resonancia magntica (RM): tcnica que ha presentado grandes avances en calidad de imagen y velocidad de procesamiento. Los resultados en el diagnstico del tipo de MU son excelentes tanto en
Figura 2. Histerosalpingografa MU.

sensibilidad como en especificidad, casi comparables a la laparoscopa-histeroscopa. Puede adems identificar otras patologas ginecolgicas preexistentes, limitada an, por su alto costo.

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Figura 3. Resonancia MU.

Laparoscopia-histeroscopa: procedimiento quirrgico que se considera el gold standard para caracterizar exactamente la clase de malformacin uterina. Su gran importancia es que el histeroscopio puede resecar el tabique (metroplasta histeroscpica) bajo supervisin del laparoscopio. Es invasiva y de alto costo.

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Figura 4. Laparoscopia Utero Bicorne.

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Ecografa 2D convencional: En la actualidad es la tcnica diagnstica de primera lnea por su amplia disponibilidad, por ser no invasiva y por la cual se sospecha la gran mayora (Figura 5. Ultrasonografa 2D de las MU), ya sea como hallazgo durante un examen ginecolgico de rutina o en el estudio de la paciente infrtil. Debe ser endocavitaria (transvaginal o transrectal) y realizarse en la fase secretora por el mejor contraste del endometrio. Tiene una sensibilidad del 70-80% en las anomalas uterinas, pero su resultado en establecer el tipo de MU es menor, especialmente en diferenciar los teros bicornes de los tabicados.

de planos ortogonales con reconstruccin del corte coronal (casi imposible en 2D), visualizando as el endometrio y la superficie externa del fondo uterino, lo cual permite caracterizar con claridad el tipo de MU. Los resultados diagnsticos de la ultrasonografa 3D han mostrado mejora progresiva, y actualmente se asemejan a los de la resonancia magntica, con una sensibilidad de 92% y especificidad de 98%, en prcticamente todas las variedades de MU, lo cual permite disear el tratamiento sin necesidad de utilizar mtodos invasivos o de mayor costo. No existen reportes especficos acerca de la curva de aprendizaje de la ecografa 3D en el diagnstico de las MU, pero la revisin de los resultados en grupos extranjeros en el transcurso de los ltimos cinco aos y nuestra experiencia con 44 pacientes con MU en los ltimos dos aos (2005-2007) indica que es relativamente rpida luego de los primeros 20 casos, cuando ya se ha visto la mayora de los tipos de MU.

Figura 6. Planos ortogonales 3D, tero tabicado parcial.

Figura 5. Ultrasonografa.

Ecografa 3D: Los actuales equipos cuentan con transductores 3D con una profundidad de campo y un ngulo de rastreo suficiente, que permiten la adquisicin completa del tero en el cubo tridimensional. De esta manera se puede, posteriormente, analizar los diversos planos espaciales, en modo nicho o

Figura 7. Planos ortogonales 3D, tero tabicado completo.

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Medicina y Biologa realizadas en abril del presente ao, se propuso la creacin de un centro de pacientes portadoras de MU a cargo del grupo de inters en ultrasonografa ginecolgica de la SOCHUMB, con el objeto de tener una estadstica multicntrica nacional, adems de poder capacitar correctamente a los ultrasonografistas para el diagnstico de la MU. Invitamos a los ultrasonografistas a enviarnos sus pacientes con sospecha de malformaciones uterinas para completarlos con ecografa 3D, y a nuestros colegas de regiones enviarnos las imgenes 2D-3D, va internet (formato digital normal o DICOM) con el fin de caracterizarlas en conjunto. Referencias
1. Figura 8. Ecografa 3D plano coronal. Alcazar JL. Three dimensional ultrasound in Gynecology: current status and future perspectives. Current Womens Health Reviews 2005; 1: 1-14. 2. Alczar JL. Fundamentos de la ecografa tridimensional. Revista Med. Univ. de Navarra 2005; 4: 9-12. 3. Andreotti RF. Three dimensional sonography of the endometrium: preliminary observations. J Ultrasound Med 2006; 25: 1313-1319. 4. Dykes TM. Imaging of congenital uterine anomalies: review anself-assessment module. AJR 2007; 189: S1-S2. 5. Guimaraes H. Prevalence of uterine defects in habitual abortion patiens attended on at a University Health Service in Brazil. Gynecology & Obstetrics 2006; 274: 345-348. 6. Hill LM. The sonographic detection of uterine anomalies. Institute for advance medical education (IAME), 2006. 7. Jurkovic D. Three dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation UOG 2002; 19: 109-117. 8. Kupesic S. Screening for uterine anomalies by three dimensional ultrasound improves perinatal outcome. Journal of Perinatal Medicine 2002; 30. 9. Pui MH. Imaging diagnosis of congenital uterine anomalies. Comp Med Imaging 2004; 28: 425-423. 10. Troiano R. Mullerian duct anomalies: imaging and clinical issues Radiology 2004; 233: 19-34 11. Salim R. Reproducibility of three dimensional diagnosis of congenital uterine anomalies. UOG 2003; 21: 578-82. 12. Woelfer B. Reproductive outcome in women with congenital uterine anomalies detected by three dimensional ultrasound screening Obstetrics & Gynecology 2001; 98: 1099-1103. Correspondencia: Dr. Jos Manuel Craig V. jmcraigv@mi.cl

Conclusin Si bien las malformaciones uterinas son de relativa baja frecuencia en la poblacin general, se presentan en una alta proporcin en pacientes con mala historia reproductiva, especialmente en mujeres con abortos recurrentes. Una de las variedades con mayor falla reproductiva son los teros tabicados, los cuales a su vez corresponden casi a la mitad de los casos de las MU, y que tienen la particularidad de presentar una dramtica mejora con la metroplasta histeroscpica que es una tcnica quirrgica relativamente poco invasiva. Este solo hecho nos debe motivar para estudiar a conciencia a toda paciente con mala historia reproductiva con sospecha de MU en la exploracin 2D, incorporando la ecografa 3D como una segunda lnea por su excelente especificidad en la clasificacin de las MU. La amplia experiencia acumulada en diversas publicaciones extranjeras y la incorporacin de equipos cada vez de mayor calidad a nivel nacional, nos permiten asegurar que en un lapso mediano esta tcnica ser un importante paso intermedio, previa a las tcnicas ms invasivas y de mayor costo, que se reservaran slo para los casos ms complejos. Finalmente les informamos que en las ltimas Jornadas de la Sociedad de Ultrasonografa en

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