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REQUERIMENTO PRESTAES POR ENCARGOS FAMILIARES

Abono de Famlia Pr-Natal Abono de Famlia para Crianas e Jovens

Importante: - O direito s Prestaes por Encargos Familiares, Rendimento Social de Insero, Subsdio Social de Desemprego e Subsdios Sociais no mbito da Parentalidade, depende de o valor do patrimnio mobilirio do seu agregado familiar no ser superior a 100.612,80 euros. - As falsas declaraes sobre a composio do agregado familiar e respectivos rendimentos, determinam a inibio do acesso ao direito s prestaes sociais acima referidas, durante um perodo de 2 anos.
Antes de preencher leia com ateno a Folha de Informaes/Instrues de preenchimento do requerimento

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

1.1 Identificao Nome completo

Data de nascimento Morada Cdigo Postal Localidade N. Identificao Fiscal

ano

ms

dia

N. Identificao de Segurana Social

1.2 Outros elementos (a preencher consoante as situaes) Foi requerido abono de famlia pr-natal a outra instituio ? Foi requerido abono de famlia pela mesma criana ou jovem a outra instituio ? Se respondeu Sim em qualquer das situaes, indique: Nome do requerente Nome da instituio Assinale com X a situao do requerente, relativamente criana ou jovem Pai/Me ou equiparado Representante legal Pessoa idnea que viva em comunho de mesa e habitao com a criana ou jovem Pessoa a quem a criana ou jovem est confiada administrativa ou judicialmente O prprio jovem (com idade superior a 18 anos) N. de beneficirio Sim Sim No No

Entidade que tem a criana ou jovem sua guarda

Ateno: Nos casos em que a criana/jovem se encontra internada em estabelecimento de apoio social, centro de acolhimento, centro tutelar educativo ou de deteno, preencha, apenas, os quadros ns 2, 8 e 9.
(continua na pg. seguinte)

Os dados constantes deste documento sero objecto de registo informtico na base de dados da segurana social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correco. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei. Mod. RP 5045/2011 - DGSS (Pgina 1 de 4) verso www.seg-social.pt

ELEMENTOS RELATIVOS CRIANA OU JOVEM (A preencher no caso de abono de famlia para crianas e jovens)

2.1 Identificao Nome completo

Data de nascimento Sexo (F ou M) N. Identificao Fiscal Filiao: Nome do pai Nome da me Naturalidade: Pas Freguesia Morada Cdigo Postal Localidade Documento de identificao

ano

ms

dia

N. Identificao de Segurana Social

Estado civil Cdigo Repartio de Finanas

Distrito

Concelho Nacionalidade

N.
(Carto do Cidado, B.I., etc.)

de

ano

ms

dia

2.2 Outros elementos O jovem est a exercer actividade laboral? Sim No

Se Sim, indique qual o regime de proteco social que o abrange 3 ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR DATA DE APRESENTAO DO REQUERIMENTO

Possuem na presente data valores depositados em contas bancrias, aces, fundos de investimento, ttulos de dvida pblica ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 100 612,8 euros? (1) Sim No

(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2010 de 419,22 euros.

4 N. de ordem 1 2 3 4 5 6
(1) (2) (3)

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1) (Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao) Nome completo
Requerente

N. identificao N. identificao Data de nascimento seg. social (2) fiscal ano ms dia

Relao familiar (3)

Todos os campos so de preenchimento obrigatrio. Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar (Mod. RV1013-DGSS ou Mod. RV1014-DGSS, respectivamente cidados nacionais ou cidados estrangeiros) e junte os meios de prova nele solicitados. Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc. (continua na pg. seguinte) Mod. RP 5045/2011 - DGSS (Pgina 2 de 4) verso www.seg-social.pt

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (Continuao)

Indique o n. de crianas ou jovens com direito ao abono de famlia integrados no agregado familiar A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacional N. de ordem do agregado familiar(1) 1 2 3 4 5 6
(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4.

Designao do pas de residncia

Designao do pas de trabalho

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (1)

Rendimentos anuais ilquidos do ano anterior ao da apresentao do requerimento N. de ordem do agregado familiar(2) 1 2 3 4 5 6
Valor das prestaes pagas por outras entidades (4) Penses (5) Prestaes sociais (6) Valor dos apoios habitao Valor das prestaes pagas pelo Fundo de Garantia dos Alimentos a Menores Subsdios de residncia ou outros apoios pblicos habitao

Valor dos rendimentos de trabalho Independente Por conta de outrem Vendas Servios

Valor das bolsas de estudo Ensino secundrio, profissional e nveis anteriores

Valor das bolsas de formao profissional ou programas Ensino superior ocupacionais (3)

Valor das penses de alimentos

N. de ordem do agregado familiar(2)

Subsdios de renda de casa

1 2 3 4 5 6
(1) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados entre os Servios da Administrao Fiscal e as Instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento. (2) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4. (3) Indicar valor de subsdios para actividades ocupacionais de interesse social no mbito de programas na rea do emprego. (4) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes, PT, Social. GALP, Banco Santander-Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, Fundos de Penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros. (5) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social. Incluir penses de sobrevivncia, de velhice, de invalidez, de aposentao ou outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos nacionais ou estrangeiros. (6) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia. (continua na pg. seguinte) Mod. RP 5045/2011 - DGSS (Pgina 3 de 4) verso www.seg-social.pt

VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAO DO REQUERIMENTO

N. de ordem do agregado familiar(1) 1 2 3 4 5 6

Valor depositado em contas bancrias

Valor das aces

Valor dos certificados de aforro

Valor de outros activos financeiros

(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4.

HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE Sim No Se assinalou Sim, indique que entidade o seu senhorio (1)

Reside numa casa de habitao social?

(1) Autarquia, Instituto de Gesto Financeira da Segurana Social, Instituto da Habitao e da Reabilitao Urbana, outro.

MODO DE PAGAMENTO (Ver Informaes-Pagamento das Prestaes)

A prestao pode ser paga por depsito em conta bancria, para o que deve indicar o Nmero de Identificao Bancria (NIB).

Na falta deste elemento ou indicao incorrecta do NIB, ser utilizado outro meio de pagamento. 9 CERTIFICAO DO REQUERENTE

Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante. Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida. Comprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto no artigo 14., n. 1, do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho, entregar declarao de autorizao aos servios competentes da segurana social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras onde tenho conta e a obter das respectivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou de outros valores mobilirios de que seja titular ou co-titular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso igualmente vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantes membros do meu agregado familiar. Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos bancrios relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento da prestao social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declara o de autorizao exigida, de acordo com o disposto no artigo 14., n. 2, do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho. Declaro que estou informado, que os servios competentes da segurana social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/2004, de 20 de Abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados. Autorizo os servios competentes da segurana social a obterem directamente das restantes entidades detentoras da informao relevante para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de rendimentos aqui prestadas. Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de Junho, que estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do subsistema de proteco familiar e do subsistema de solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da segurana social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respectiva perda do direito s prestaes sociais
ano ms dia

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido

Mod. RP 5045/2011 - DGSS

(Pgina 4 de 4)

verso www.seg-social.pt