Resonancia Magntica de Hgado

Paula Csendes G., lvaro Sanhueza S., Hernn Aldana V.

Centro de Imagenologa, HCUCh.
RESUMEN El desarrollo de la resonancia magntica ha permitido estudiar y caracterizar la mayor parte de las enfermedades hepticas con mayor sensibilidad y especicidad que los dems mtodos de estudio por imgenes, evitando los riesgos de exposicin a la radiacin ionizante y al medio de contraste yodado propios de la tomografa computada. Se describen las principales indicaciones de la resonancia magntica para el estudio de las lesiones focales benignas y malignas del hgado, como hemangioma, hiperplasia nodular focal, adenoma y carcinoma hepatocelulares, colangiocarcinoma intra heptico y metstasis, y la utilidad de la resonancia magntica en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad heptica difusa, tanto inamatoria como metablica. SUMMARY The development of the magnetic resonance has allowed to study and characterize the hepatic diseases with greater sensitivity and specicity than the other methods of study, avoiding the risks of ionizing radiation. We discuss the main indications of the magnetic resonance for the study of the benign and malign lesions of the liver, like hemangioma, focal nodular hiperplasia, adenoma, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma and metastasis, also the utility of the magnetic resonance in the diagnosis of the diffuse hepatic disease. INTRODUCCIN

as ventajas del estudio con resonancia magntica (RM) son bien conocidas, siendo un examen inocuo y con escasas contraindicaciones. No utiliza radiacin ionizante a diferencia de la tomografa computada y la administracin de gadolinio como medio de contraste intravenoso la hace un examen seguro para el paciente. Los medios de contraste basados en gadolinio no son nefrotxicos en las dosis utilizadas en RM y pueden ser usados con seguridad en casos de insuciencia renal no terminal. Adems las reacciones alrgicas graves son mucho menos probables que con los medios de contraste yodados requeridos para tomografa computada(1).
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El desarrollo de tcnicas de adquisicin rpida con excelente calidad de imagen ha hecho de la RM la modalidad de estudio por imgenes ms exacta para la deteccin y caracterizacin de la enfermedad heptica. En algunos casos, con la adecuada combinacin de secuencias, la RM puede diagnosticar tan exactamente la enfermedad que se hace innecesario el estudio invasivo. Actualmente no existe consenso respecto a qu mtodo de estudio por imgenes del hgado (ecografa, tomografa computada o resonancia magntica) se debe utilizar en un caso determinado, siendo el mdico tratante quien lo elige de acuerdo a su experiencia y la del centro de imagenologa de

su preferencia. Generalmente se utilizan ecografa, tomografa computada y biopsia guiada por ecografa, quedando la RM como una modalidad para resolver dudas diagnsticas, principalmente debido a su mayor costo(1, 2). Actualmente la RM es superior sobre la tomografa computada helicoidal multidetector (TCMD) y la ecografa en el estudio de las lesiones focales del hgado, gracias a su mayor resolucin de contraste tisular(1-3). Las principales desventajas del estudio por RM respecto a la TCMD son su mayor costo, la mayor duracin del estudio y la necesidad de que el paciente mantenga apneas ms prolongadas(1).
ESTUDIO DE LOS TUMORES HEPTICOS

La mayora de las masas hepticas son hipovasculares respecto al hgado normal, se realzan en menor medida que el parnquima heptico en la fase venosa portal del estudio contrastado (a los 60 segundos tras la administracin del contraste), que es el momento de mayor realce del hgado. Las lesiones hipervasculares se realzan en forma similar que el resto del hgado en la fase portal, por lo que no son visibles en este momento. Dichas lesiones se contrastan y hacen evidentes en la fase arterial del estudio (25 segundos tras la inyeccin del contraste), cuando el parnquima heptico an no ha recibido contraste.
NEOPLASIAS HEPTICAS BENIGNAS

El gadolinio se utiliza de rutina como medio de contraste intravenoso en la RM heptica, ya que es esencial en la deteccin del carcinoma hepatocelular y de otras lesiones hipervasculares. Existen dos principios siolgicos que permiten la deteccin de tumores hepticos a travs de la administracin intravenosa de contraste: la irrigacin dual del hgado y las caractersticas hemodinmicas de los tumores hepticos. El hgado recibe 75 a 80% de la sangre a travs de la porta y 20 a 25% a travs de la arteria heptica. Los tumores hepticos reciben prcticamente todo el aporte sanguneo desde la arteria heptica.
a b

Es frecuente el hallazgo de neoplasias hepticas benignas en RM y su caracterizacin es posible con el uso de gadolinio sin necesidad de recurrir a otro estudio imagenolgico ni histolgico(4). As, se pueden diagnosticar con seguridad quistes simples y hemangiomas y la mayora de los casos de hiperplasia nodular focal (Figuras 1 y 2). En estos 3 diagnsticos la RM es superior a la TCMD cuando se trata de caracterizar lesiones muy pequeas, menores de 2 cm, gracias a su alta resolucin de contraste tisular(2). En ocasiones la esteatosis heptica es focal, pudiendo simular un tumor en ecografa o tomografa computada. Esto no ocurre en RM, ya que la esteatosis heptica es fcilmente reconocible por este mtodo.
c

Fig. 1 Hemangioma heptico tpico.

a) Se observa imagen potenciada en T2 que presenta lesin hiperintensa homognea y bien delimitada, la que se realza en forma progresiva desde la periferia en fase arterial (b), hasta llenarse homogneamente con contraste en adquisiciones tardas (c).

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Fig. 2 Hallazgos caractersticos de la hiperplasia nodular focal.

a) Adyacente a la vescula, se observa un ndulo que presenta hiperintensidad central en T2, que corresponde a la cicatriz.

b) Inmediatamente despus de la administracin de contraste intravenoso (fase arterial), la lesin se realza en forma homognea, a excepcin de la cicatriz.

c) En la adquisicin tarda el ndulo es isointenso respecto al parnquima heptico y la cicatriz central se observa hiperintensa.

Los adenomas hepatocelulares son histolgicamente similares al carcinoma hepatocelular, por lo que sus caractersticas imagenolgicas tambin se sobreponen frecuentemente; sin embargo, su presencia en una mujer en edad reproductiva y usuaria de anticonceptivos orales sin signos de dao heptico crnico, permiten considerar el diagnstico de adenoma (Figura 3).

ble determinar por su aspecto imagenolgico si se trata de un cistoadenoma benigno o maligno.

NEOPLASIAS HEPTICAS MALIGNAS

La neoplasia maligna ms frecuente es la metstasis, especcamente la originada en neoplasias colorrectales. La deteccin de metstasis hepticas tiene gran importancia pronstica en el estudio de El cistoadenoma biliar es una neoplasia infre- la diseminacin de una neoplasia. La RM puede cuente de tipo qustico que es mejor caracterizada detectar y caracterizar lesiones de hasta 10 mm, con RM; sin embargo, generalmente no es posi- siendo ms sensible y especca que la TCMD, la
Fig. 3 Adenoma hepatocelular.

a) Imagen potenciada en T1 dentro de fase en que se observa un ndulo homogneo de similar intensidad a la del parnquima heptico.

b) En T1 fuera de fase el ndulo se hace heterogneo debido a la presencia de inltracin grasa en su espesor.

c) Inmediatamente tras la administracin de gadolinio intravenoso la lesin se realza intensamente.

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Fig. 4 Carcinoma hepatocelular en hgado cirrtico.

a) En T2 se observa un ndulo moderadamente hiperintenso que desplaza hacia medial a la vescula. El hgado es pequeo y de contorno nodular.

b) Inmediatamente tras la administracin de contraste, el ndulo se realza en mayor medida que el resto del hgado y en forma heterognea.

c) En fases ms tardas, el ndulo es hipointenso respecto al parnquima heptico y presenta una cpsula perifrica hiperintensa.

ecografa e incluso que la tomografa de emisin de positrones (PET)(2). Sin embargo, cuando se identican lesiones focales hepticas menores de 15 mm, hasta en 50% de los casos, stas sern lesiones benignas incidentales(4). El carcinoma hepatocelular es una lesin hipervascular que se detecta en la fase arterial del estudio, y puede presentarse como una masa solitaria, una lesin dominante con ndulos satlites, o inltrar difusamente al hgado (Figura 4). La RM es el estudio de eleccin para la deteccin y

evaluacin de su extensin y complicaciones, como la presencia de hemorragia o invasin vascular. La RM es el mtodo de estudio ideal del colangiocarcinoma intra heptico gracias a su mayor sensibilidad, mientras que no siempre es identicado en la ecografa o la tomografa computada (Figura 5). Adems la RM permite caracterizar con gran nitidez el compromiso de la va biliar a travs de la colangio-pancreatografa por resonancia.

Fig. 5 Colangiocarcinoma intraheptico.

a) Ndulo heptico central que se realza en forma heterognea y en la periferia en fases iniciales.

b) En fases tardas se observa mayor realce en su regin central.

c) El ndulo se asocia a compresin de la va biliar que se observa interrumpida en la imagen colangiogrca, con dilatacin secundaria de la va biliar intraheptica.

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ENFERMEDAD HEPTICA DIFUSA

La enfermedad heptica difusa incluye una variedad de condiciones inamatorias, infecciosas, vasculares, desrdenes metablicos y enfermedades de depsito. La RM tiene un importante rol en su diagnstico, siendo superior a la ecografa y a la TCMD, permitiendo evitar con frecuencia el ESTEATOSIS HEPTICA estudio histolgico. Asimismo es el mejor mtodo para el seguimiento de la enfermedad heptica La RM es ms sensible y especca que la ecodifusa, en busca de sus complicaciones(3, 5). grafa y la tomografa computada en la deteccin de la esteatosis heptica, y puede diferenCIRROSIS ciar fcilmente la esteatosis focal o un rea de respeto focal de la inltracin, de una potencial La RM puede evaluar los cambios morfolgicos del neoplasia heptica. Esto se debe a que la RM es hgado cirrtico detectando la enfermedad precoz- sensible a la presencia de pequeas cantidades mente, caracterizar las lesiones focales y evaluar en de grasa en el parnquima heptico (Figura 6). forma no invasiva los vasos intra y extra hepticos. Asimismo este mtodo permite detectar inltraPor ello es una herramienta de gran importancia cin grasa en neoplasias como el adenoma hepaen el seguimiento de los pacientes cirrticos y en la tocelular, haciendo ms fcil su caracterizacin evaluacin de candidatos a transplante. (Figura 3). La RM permite diferenciar ndulos regenerativos siderticos de ndulos displsicos y pequeos carcinomas hepatocelulares (CHC). La deteccin de CHC pequeos tiene importancia clnica ya que los pacientes se pueden beneciar de tratamientos mnimamente invasivos como la alcoholizacin y la radiofrecuencia.
DEPSITO DE HIERRO

Las complicaciones vasculares tales como la presencia de trombosis portal, la transformacin cavernomatosa de la porta, el desarrollo de varices y cortocircuitos porto-sistmicos y la invasin tumoral, son fcilmente demostrados en RM, evitando el uso de estudios imagenolgicos invasivos.

El depsito excesivo de hierro en el hgado y dems rganos slidos del abdomen es detectado por la RM con mayor sensibilidad que la tomografa computada, y su severidad puede ser cuanticada(6). Asimismo la RM permite distinguir

Fig. 6 Esteatosis heptica difusa.

a b

Se detecta caractersticamente por la presencia de un hgado de normal intensidad de seal en T1 dentro de fase (a), con disminucin de su seal en T1 fuera de fase debido a la presencia de inltracin grasa difusa (b).

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Fig. 7 Hemocromatosis primaria. El hgado se observa marcadamente hipointenso en T1 dentro de fase debido a la presencia de erro en los hepatocitos.
a b c

a) Con relativa normalizacin de su intensidad en la secuencia T1 fuera de fase (b), en forma inversa a lo que ocurre con la esteatosis heptica. c) T2 coronal en la que la hipointensidad heptica es an ms marcada. Hay adems hepatomegalia y cierta nodularidad del contorno heptico que sugieren dao heptico crnico.

entre hemocromatosis primaria y secundaria (ya que en la primera el pncreas tambin presentar depsitos de hierro y en la ultima, se evidenciar dichos depsitos en el bazo) (Figura 7). Adems la RM puede identicar las complicaciones de la enfermedad, tales como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular, que puede afectar hasta a 25% de los pacientes.

sino que tambin demuestra claramente la permeabilidad vascular de aorta y sus ramas, incluyendo la arteria heptica, y de las venas hepticas, porta, mesentrica superior, esplnica y vena cava inferior (Figura 8).

La RM es ms sensible que la tomografa computada en la deteccin de la trombosis portal, incluyendo trombosis tumoral (Figura 9) y la prePATOLOGA VASCULAR sencia de vasos colaterales. Asimismo es el mejor mtodo imagenolgico para el estudio del sndroEl gadolinio no solo permite caracterizar la per- me de Budd-Chiari y su seguimiento en busca de fusin tisular del hgado y de las lesiones focales, complicaciones.
Fig. 8 Paciente cirrtico con trombosis de la vena porta.

a) Trombosis visible como un defecto de llene central.

b) Reconstruccin coronal oblicua en que se demuestra que la trombosis se extiende desde la vena mesentrica superior. El hgado es pequeo y presenta ascitis y esplenomegalia.

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Fig. 9 Trombosis tumoral en paciente cirrtico.

Presenta carcinoma hepatocelular que invade la rama derecha y el tronco de la vena porta. Hay gran esplenomegalia.

go, esta ltima se ha constituido en la mejor modalidad para el estudio preoperatorio de lesiones focales hepticas y es muy superior a aqullas en el seguimiento de la enfermedad heptica crnica, tanto por su mayor sensibilidad, como por la ausencia de exposicin a la radiacin ionizante, la que tiene efecto acumulativo.

CONCLUSIN

En el estudio por imgenes del hgado la combinacin de hallazgos de la ecografa y la tomografa computada son generalmente lo sucientemente especcos como para no requerir del uso de la RM. Sin embar-

Para la caracterizacin de la mayora de las neoplasias hepticas primarias como hiperplasia nodular focal, hemangiomas pequeos y adenoma y carcinoma hepatocelular, la RM es superior en sensibilidad y especicidad a los dems mtodos de estudio imagenolgico, incluyendo a la PET, por lo que se hace indispensable en los casos equvocos o inespeccos.

REFERENCIAS

1. Sahani DV, Kalva SP. Imaging the liver. The oncologist 2004;9:385-97. 2. Hussain S, Semelka R. Hepatic imaging: comparison of modalities. Radiol Clin N Am 2005;43:929-47. 3. Martin D, Danrad R, Hussain S. MR imaging of the liver. Radiol Clin N Am 2005;43:861-86. 4. Kamel IR, Bluemke DA. MR imaging of liver tumors. Radiol Clin N Am 2003;41:5165. 5. Danet I-M, Semelka R, Braga L. MR imaging of diffuse liver disease. Radiol Clin N Am 2003;41:6787. 6. Alustiza JM, Artetxe J, Castiella A, Agirre C, Emparanza JI, Otazua P et al. MR quantication of hepatic iron concentration. Radiology 2004;230:479-84.

CONTACTO Dra. Paula Csendes G. Centro de Imagenologa Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 978 8412 Email: pcsendes@redclinicauchile.cl

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