1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURA

Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase, em 08/02/2010, com os
seguintes termos: Multiple Sclerosis and Therapeutics and (Interferon betaor glatirmer acetate or
azathioprine or cyclophosphamide or natalizumab or methylprednisolone). Foram estabelecidos limites
para ensaios clnicos, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados. Na base de dados Cochrane, foram
realizadas, na mesma data, buscas de revises sistemticas completas que contivessem a expresso
multiple sclerosis no ttulo. Foram selecionadas as que tratavam de frmacos voltados ao tratamento da
histria natural da doena. No foram localizados estudos clnicos relevantes para o uso de ciclofosfamida no
tratamento da esclerose mltipla.
Para busca de artigos do tratamento em crianas e gestantes, foram tambm includos os unitermos
children, pregnancy or gestation e diagnosis, ampliando-se os limites com a incluso de artigos de coorte
ou sries de casos.
As buscas no foram restritas para data, e de todos os artigos revisados foram includos aqueles
de interesse para a elaborao do PCDT. Tambm foram includos artigos no indexados. Outras fontes
consultadas foram livros-texto e o UpToDate verso 17.3.
2 INTRODUO
A Esclerose mltipla (EM) uma doena autoimune que acomete o sistema nervoso central (SNC), mais
especifcamente a substncia branca, causando desmielinizao e infamao. Afeta usualmente adultos na
faixa de 18-55 anos de idade, mas casos fora destes limites tm ocorrido. No Brasil, sua taxa de prevalncia
de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes
1,2
.
H quatro formas de evoluo clnica: remitente-recorrente (EM-RR), primariamente progressiva
(EM-PP), primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) e secundariamente progressiva (EM-SP).
A forma mais comum a EM-RR, representando 85% de todos os casos no incio de sua apresentao. A
forma EM-SP uma evoluo natural da forma EM-RR em 50% dos casos aps 10 anos do diagnstico (em
casos sem tratamento histria natural). As formas EM-PP e EM-PP com surto perfazem 10-15% de todos
os casos
3,4
.
O quadro clnico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar
em remisso de forma espontnea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais comuns
so neurite ptica, paresia ou parestesia de membros, disfunes da coordenao e equilbrio, mielites,
disfunes esfncterianas e disfunes cognitivo-comportamentais, de forma isolada ou em combinao.
Recomenda-se atentar para os sintomas cognitivos como manifestao de surto da doena, que atualmente
vem ganhando relevncia neste sentido.
O diagnstico baseado nos Critrios de McDonald revisados
5
, sendo o diagnstico diferencial bastante
amplo e complexo. Estes critrios so os adotados pela comunidade cientfca mundial para o diagnstico de
esclerose mltipla.
O tratamento preconizado apenas para as formas EM-RR e EM-SP, pois no h evidncia de
benefcio para as demais
6
. O tratamento inicial deve ser feito com uma das opes dentre o glatirmer e as
betainterferonas (1a ou 1b), que so igualmente efcazes no controle das recidivas
7-9
.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n 493, de 23 de setembro de 2010
Esclerose Mltipla
Consultores:Alessandro Finkelsztejn, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
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3 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOS
SADE(CID-10)
G35 Esclerose mltipla
4 DIAGNSTICO
O diagnstico feito com base nos Critrios de McDonald revisados
5
(Tabela 1). Ressonncia magntica
(RM) do encfalo demonstrar leses caractersticas de desmielinizao; devem ser realizados alguns exames
laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem srica de vitamina B12) no sentido de excluir outras
doenas de apresentao semelhante EM. Defcincia de vitamina B12, neurolues ou infeco pelo HIV (o
vrus HIV pode causar uma encefalopatia com imagens RM semelhantes s que ocorrem na EM) apresentam
quadros radiolgicos semelhantes aos de EM, em alguns casos.
O exame do lquor ser exigido apenas no sentido de afastar outras doenas quando houver dvida
diagnstica (por exemplo, suspeita de neurolues, ou seja, VDRL positivo no sangue e manifestao neurolgica).
O Potencial Evocado Visual tambm ser exigido apenas quando houver dvidas quanto ao envolvimento do
nervo ptico pela doena.
Tabela1-EstratifcaodeRisconaNeutropeniaFebril
13,16-22
Grupo de risco Caractersticas dos pacientes
Alto risco
neutropenia grave (< 100/mm
3
) e prolongada (> 10 dias); neoplasia hematolgica;
doena primria no controlada; transplante de clulas-tronco hematopoiticas
(TCTH); idade > 60-65 anos; comorbidade signifcativa* ou baixo estado de
performance**; sepse/choque, infeco profunda/grave (por exemplo, pneumonia,
meningite, infeco fngica invasiva)
Risco intermedirio
tumores slidos quimioterapia intensiva TCTH autlogo; durao moderada
de neutropenia (7-10 dias); comorbidade mnima; estabilidade clnica e
hemodinmica
Baixo risco
tumores slidos quimioterapia convencional; neutropenia de curta durao
( 7dias); nenhuma comorbidade; estabilidade clnica e hemodinmica; febre de
origem indeterminada ou infeco no complicada (por exemplo, ITU, celulite no
complicada)

Uma leso desmielinizante medular RM de coluna pode ser considerada equivalente a uma leso
infratentorial para fns diagnsticos de EM; uma leso impregnada pelo gadolnio deve ser considerada
equivalente a uma leso impregnada pelo contraste no encfalo; leses medulares podem ser associadas s
leses enceflicas para totalizar o nmero mnimo de leses em T2 defnido pelos Critrios de Barkhoff.
A necessidade de o paciente apresentar 2 surtos para o diagnstico atualmente pode ser substituda por
1 surto associado progresso de leses RM (novas leses ou surgimento de impregnao pelo gadolnio em
leses anteriormente no impregnadas, ou aumento do tamanho de leses prvias), aps o primeiro surto.
Aps o estabelecimento do diagnstico, deve-se estadiar a doena, ou seja, estabelecer seu estgio ou
nvel de acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability Status
Scale - EDSS), que se anexa.
O EDSS a escala mais difundida para avaliao de EM. Possui vinte itens com escores que variam de 0
a 10, com pontuao que aumenta meio ponto conforme o grau de incapacidade do paciente. utilizada para o
estadiamento da doena e para monitorizar o seguimento do paciente.
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamentos os pacientes que apresentarem:
diagnstico de EM pelos Critrios de McDonald revisados;
EM-RR (forma surto-remisso) ou EM-SP (forma secundariamente progressiva);
leses desmielinizantes RM; e
diagnstico diferencial com excluso de outras causas.
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Para receber o natalizumabe, os pacientes, alm dos critrios citados,
devem ter apresentado falha teraputica com glatirmer e betainterferona anteriormente;
devem estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3
meses;
no podem ter sido diagnosticados com micose sistmica nos ltimos 6 meses, herpes grave
nos ltimos 3 meses, infeco por HIV, qualquer outra infeco oportunista nos ltimos 3
meses ou infeco atual ativa;
devem ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se
apresentarem leses suspeitas radiografa de trax; e
devem apresentar ao hemograma neutrflos
10
acima de 1.500/mm3 e linfcitos acima de
1.000/mm3.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:
EM-PP ou EM-PP com surto;
incapacidade de adeso ao tratamento e de monitorizao dos efeitos adversos; ou
intolerncia ou hipersensibilidade aos medicamentos.
7 CASOSESPECIAIS
SndromeclnicaisoladadealtoriscodeconversoparaEM
Esta defnio clnica se refere a pacientes com o primeiro surto sugestivo de EM, sem fechar
todos os critrios diagnsticos atuais da doena, mas que possuem ao menos 2 leses tpicas de
EM RM cerebral. Estas leses so desmielinizantes, com pelo menos 1 ovalada, periventricular ou
infratentorial, medindo ao menos 3 mm de dimetro. Nesta situao, o paciente dever ser investigado
para os diversos diagnsticos diferenciais, incluindo outras doenas autoimunes que acometem o
sistema nervoso central (SNC), doenas paraneoplsicas e infeces crnicas do SNC. O preenchimento
dos critrios deve ser feito de acordo com o previsto pelos Critrios de McDonald revisados, em que
h necessidade de demonstrar disseminao no espao e no tempo. Entende-se por disseminao
no espao RM preenchendo os Critrios de Barkhoff ou RM com pelo menos duas leses sugestivas
de EM e lquido cefalorraquidiano (LCR) positivo (presena de bandas oligoclonais pelo mtodo
qualitativo ou aumento do ndice de IgG pelo mtodo quantitativo). Entende-se por disseminao no
tempo a presena de um segundo surto (pelo menos 30 dias aps o surto inicial) ou RM com nova
leso em T2 (pelo menos 30 dias aps a RM anterior) ou nova impregnao pelo gadolnio em leso
situada em topografa diferente da do surto anterior (aps pelo menos 3 meses da RM anterior). Quatro
estudos
11-14
sugerem reduo da taxa de converso para EM nos pacientes tratados com glatirmer
ou betainterferona em relao ao placebo que receberam medicamento imediatamente aps o surto
inicial. Tal reduo da taxa de converso para EM variou de 37-44% na anlise dos estudos aps 2
anos de seguimento. Contudo, meta-anlise publicada pela Cochrane
15
demonstrou haver necessidade
de mais estudos para recomendar tal indicao.
Assim, este Protocolo recomenda que todo paciente que apresentar um nico surto da doena
deva primeiro ser acompanhado com RM de crnio a cada 3-6 meses, como o objetivo de identifcar
o surgimento de novas leses desmielinizantes ou leses impregnadas pelo contraste que no
apresentavam esta caracterstica antes ou, ainda, aumento das dimenses de leses previamente
existentes. Qualquer das alteraes confgura quadro evolutivo, permitindo o diagnstico de EM de
forma antecipada.
Crianaseadolescentes
A EM pode acometer crianas e adolescentes. Nestes casos, recomenda-se que o neurologista
solicite uma avaliao para afastar leucodistrofas. Confrmada a doena, pode-se tratar com
betainterferonas (qualquer representante) ou glatirmer. No h ensaios clnicos para esta faixa etria,
sendo os melhores estudos de segurana do tratamento em crianas e adolescentes so sries de
casos
16-18
em que se demonstra bom perfl de segurana. Quanto escolha do medicamento, qualquer
183
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
184
uma das opes - betainterferonas ou glatirmer - pode ser utilizada. O natalizumabe no est aprovado para
uso em idades menores de 18 anos.
Gestantes
Na gestao, a doena fca mais branda, com reduo de at 80% da taxa de surtos
19,20
. Contudo, no
primeiro trimestre, pode voltar a fcar muito ativa, com risco de surtos mais graves. Em casos de evoluo
favorvel da doena (EDSS estvel e baixo, baixa taxa de surtos), recomenda-se no usar imunomoduladores
nem imunossupressores por possurem perfl de segurana desfavorvel na gestao. Seu uso deve ser oferecido
para casos em que a evoluo clnica da doena vem sendo desfavorvel. De qualquer forma, esta deciso do
mdico assistente.
H dvidas acerca dos riscos de amamentar, e no h dados na literatura para apoiar qualquer deciso.
Assim, recomenda-se no amamentar.
8 CENTRODEREFERNCIA
Recomenda-se o atendimento em Centros de Referncia para avaliao diagnstica e dispensao dos
medicamentos.
9 TRATAMENTO
O tratamento de EM baseado em ensaios clnicos da dcada de 1990, em que quatro frmacos foram
testados contra placebo, todos com resultados favorveis. Atualmente, h novos estudos head-to-head e tambm
meta-anlises de diferentes tratamentos.
O uso de imunossupressores no a primeira opo, mas a azatioprina mostrou-se efcaz, como
demonstrado em alguns ensaios clnicos e em meta-anlise recente
21
, sendo seu uso orientado neste protocolo.
O uso de mitoxantrona, que parecia promissor, atualmente vem sendo evitado, pois diversas sries de casos
demonstraram baixo perfl de segurana
22
. O uso de corticosteroides a longo prazo no recomendado no
tratamento de EM
23
, tampouco a associao de medicamentos devido falta de evidncias de benefcio
teraputico
24
.
Em casos de EM-RR refratrios a betainterferona, preconiza-se troc-la por glatirmer, pois h elevada
taxa de anticorpos neutralizantes que reduzem a efccia das interferonas
25
. Se aps a troca persistirem os surtos
e a progresso da doena, recomenda-se natalizumabe, anticorpo monoclonal que reduz a taxa de surtos e a
progresso da incapacidade
26-30
. O natalizumabe o medicamento indicado para casos de refratariedade ou
falha teraputica aos imunomoduladores (interferonas ou glatirmer).
Portanto, a recomendao do natalizumabe deve ocorrer somente aps ter sido tentado o uso de
betainterferona e de glatirmer. Se o paciente iniciou o tratamento para EM com glatirmer e houve falha teraputica,
este deve ser substitudo por betainterferona. Se esta tambm falhar, deve-se troc-la por natalizumabe. Em
outro cenrio, se o paciente iniciou o tratamento com betainterferona e houve falha teraputica, esta deve ser
substituda por glatirmer. Se houver nova falha teraputica, recomenda-se a troca para natalizumabe.
Reao adversa grave, a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) j foi relatada quando em
associao com betainterferona. Em funo dos casos de LEMP, preconiza-se o uso do natalizumabe sem
qualquer associao com outro imunomodulador ou imunossupressor, sendo esta uma condio indispensvel
para sua administrao.
Em suma, glatirmer e betainterferonas, igualmente efcazes, so os frmacos de primeira escolha. A
escolha muitas vezes defnida pela via de administrao, por intervalo ou por perfl de efeitos adversos. A
azatioprina deve ser utilizada em casos de pouca adeso s formas parenterais (intramuscular, subcutnea ou
endovenosa), sendo uma opo menos efcaz
21
. Recomenda-se que o natalizumabe seja iniciado em casos
refratrios tanto a betainterferonas quanto a glatirmer. A metilprednisolona recomendada para o tratamento
de surto de EM, podendo ser utilizada por 3-5 dias, devendo-se suspender nesse perodo o uso de outros
medicamentos.
9.1FRMACOS
Glatirmer
31-34
: frasco-ampola ou seringa preenchida de 20 mg
Betainterferonas (1a ou 1b)
35-38
: seringa preenchida de betainterferona 1a - 6.000.000 UI (22 mcg), frasco-
ampola ou seringa preenchida de betainterferona 1a - 6.000.000 UI (30 mcg), seringa preenchida de
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betainterferona 1a - 12.000.000 UI (44 mcg), frasco-ampola de betainterferona 1b - 9.600.000 UI
(300 mcg)
Azatioprina10: comprimidos de 50 mg
Metilprednisolona
31
: frasco-ampola de 500 mg
Natalizumabe
26-30
: frasco-ampola de 300 mg
9.2ESQUEMASDEADMINISTRAO
Glatirmer: 20 mg, por via subcutnea, 1 vez ao dia.
Betainterferonas:
Betainterferona 1a: 22 mcg, por via subcutnea, 3 vezes por semana.
Betainterferona 1a: 44 mcg, por via subcutnea, 3 vezes por semana.
Betainterferona 1a: 30 mcg, por via intramuscular, 1 vez por semana.
Betainterferona 1b: 300 mcg, por via subcutnea, de 48 em 48 horas.
Azatioprina: 2 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez ao dia.
Metilprednisolona (apenas para tratamento do surto de EM): 1 g/dia, por via intravenosa, 3-5 dias.
Natalizumabe: 300 mg, por via intravenosa, 1 vez ao ms.
9.3TEMPODETRATAMENTO-CRITRIOSDEINTERRUPO
O tempo de tratamento ou a troca de medicamento so determinados pela falha teraputica
ou pelo surgimento de efeitos adversos intolerveis, aps considerar todas as medidas para sua
atenuao. Consideram-se falha teraputica dois ou mais surtos num perodo de 12 meses, de carter
moderado ou grave (com sequelas ou limitaes signifcantes, pouco responsivas pulsoterapia) ou
evoluo do EDSS em 1 ponto, ou progresso signifcativa de leses em atividade da doena. Tais
critrios so vlidos para qualquer dos tratamentos preconizados, inclusive com natalizumabe.
9.4BENEFCIOSESPERADOS
Melhora sintomtica
Diminuio da frequncia e gravidade das recorrncias
Reduo do nmero de internaes hospitalares
10 MONITORIZAO
Betainterferonas
A monitorizao dos pacientes clinicolaboratorial. Devem ser observados taxa e gravidade dos
surtos, escala de incapacidade (EDSS), efeitos adversos e perfl laboratorial (hemograma, TGO/AST,
TGP/ALT, gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas, TSH).
Os parmetros clnicos (taxa e gravidade dos surtos, bem como EDSS) e o perfl laboratorial
devero ser observados. Os efeitos adversos devem ser monitorizados com a avaliao do perfl
laboratorial em 30, 60 e 180 dias do incio do uso do medicamento.
O TSH dever ser realizado antes do incio do tratamento, devido concomitncia de EM e
doena da tireoide em aproximadamente 8% dos casos. Alteraes da disfuno tireoideana devero
ser monitorizados anualmente
40
.
Em caso de efeitos adversos clnicos ou alterao laboratorial, a conduta mdica deve seguir as
recomendaes a seguir.
Alteraes de provas hepticas
41
Para valores de TGO/AST, TGP/ALT, gama-GT e fosfatase alcalina, deve-se seguir a classifcao
de gravidade em grau 1 (1-2,5 vezes acima do limite superior da normalidade), grau 2 (2,5-5 vezes
acima do limite superior da normalidade), grau 3 (5-20 vezes acima do limite superior da normalidade)
e grau 4 (mais de 20 vezes acima do limite superior da normalidade).
Para valores de bilirrubinas, deve-se seguir a classifcao de gravidade em grau 1 (1-1,5 vezes
acima do limite superior), grau 2 (1,5-3 vezes acima do limite superior), grau 3 (3-10 vezes acima do
limite superior) e grau 4 (mais de 10 vezes acima do limite superior).
185
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
186
As seguintes condutas so preconizadas, de acordo com a classifcao de gravidade:
Grau 4 ou ictercia - suspender a betainterferona defnitivamente;
Grau 3 - interromper a betainterferona, reiniciando seu uso quando as enzimas hepticas estiverem
< 2,5 vezes acima do limite superior;
Grau 3 de forma recorrente - suspender a betainterferona defnitivamente;
Grau 2 - interromper a betainterferona, reiniciando seu uso quando as enzimas hepticas estiverem menos
de 2,5 vezes acima do limite superior.
Alteraes de hemograma
Reduzir a dose pela metade ou suspender, frente a qualquer uma das seguintes alteraes
42
:
hemoglobina menor de 10 g/dl;
leuccitos abaixo de 3.000/mm3;
neutrflos abaixo de 1.500/mm3;
linfcitos abaixo de 1.000/mm3;
plaquetas abaixo de 75.000/mm3.
Alguns eventos adversos, como depresso, alteraes menstruais, infamao ou necrose de pele nos
locais de injeo subcutnea e sintomas gripais, devem ser monitorizados durante o tratamento.
Glatirmer
A monitorizao clnica (taxa de surtos, EDSS e efeitos adversos). Alteraes hepticas no so
frequentes. Os efeitos adversos mais comuns so as reaes de pele (lipoatrofa) em 45% dos pacientes. Podem
ocorrer desde quadros leves at mais graves. Os pacientes devem ter os locais de aplicao frequentemente
examinados por inspeo visual e palpao. Outras reaes menos comuns so dor torcica (21%), dispneia
(19%), ansiedade (23%) e linfadenopatia (12%). Quando qualquer uma destas reaes ocorrer, as doses
subsequentes do glatirmer devem ser reduzidas para 25% da dose preconizada por alguns dias; recomenda-
se aumento de 25% da dose de forma progressiva at que seja atingida a dose usual. Devido ao risco de
linfadenopatia, os pacientes devem ter os linfonodos cervicais, axilares e inguinais palpados periodicamente
37
.
No so exigidos testes laboratoriais.
Azatioprina
A monitorizao clinico-laboratorial (taxa de surtos, EDSS, efeitos adversos, TGO/AST, TGP/
ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-GT e hemograma), realizada 30-60 dias aps o incio e depois de
6/6 meses. As mesmas condutas de monitorizao para o uso de betainterferonas podem ser seguidas.
Natalizumabe
A monitorizao clinico-laboratorial. As reavaliaes devero ser semestrais, necessitando de laudo que
informe sobre a evoluo do paciente (taxa de surtos e EDSS realizado a cada 3 meses), efeitos adversos e
hemograma. Hemograma deve ser realizado mensalmente antes de cada infuso. Em caso de alterao, deve-
se repetir o exame a cada 15-30 dias at a melhora das contagens. Se no houver melhora, o medicamento no
deve ser utilizado at que haja normalizao das contagens.
11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTOR
Devero ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso dos medicamentos.
Deve ser, ainda, demonstrada capacidade (paciente ou familiar) de assegurar que a adeso ao tratamento
ser mantida e que a monitorizao dos efeitos adversos ser adequadamente realizada e relatada ao mdico
prescritor.
12 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
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Esclerose Mltipla
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS ESCLEROSE MLTIPLA
Escala de EDSS sistemas funcionais (SF) para a escala EDSS
FUNES PIRAMIDAIS:
Normal 0
Sinais anormais sem incapacidade 1
Incapacidade mnima 2
Discreta ou moderada paraparesia ou hemiparesia; monoparesia grave 3
Paraparesia ou hemiparesia acentuada; quadriparesia moderada; ou monoplegia 4
Paraplegia, hemiplegia ou acentuada quadriparesia 5
Quadriplegia 6
Desconhecido (*)
FUNES CEREBELARES:
Normal 0
Sinais anormais sem incapacidade 1
Ataxia discreta em qualquer membro 2
Ataxia moderada de tronco ou de membros 3
Incapaz de realizar movimentos coordenados devido ataxia. 4
Desconhecido (*)
FUNES DO TRONCO CEREBRAL:
Normal 0
Somente sinais anormais 1
Nistagmo moderado ou outra incapacidade leve 2
Nistagmo grave, acentuada paresia extraocular ou incapacidade moderada de outros cranianos 3
Disartria acentuada ou outra incapacidade acentuada 4
Incapacidade de deglutir ou falar 5
Desconhecido (*)
FUNES SENSITIVAS:
Normal 0
Diminuio de sensibilidade ou estereognosia em 1-2 membros 1
Diminuio discreta de tato ou dor, ou da sensibilidade posicional e/ou diminuio moderada da
vibratria ou estereognosia em 1-2 membros; ou diminuio somente da vibratria em 3-4 membros.
2
Diminuio moderada de tato ou dor, ou posicional, e/ou perda da vibratria em 1-2 membros; ou
diminuio discreta de tato ou dor e/ou diminuio moderada de toda propriocepo em 3-4 membros.
3
Diminuio acentuada de tato ou dor, ou perda da propriocepo em 1-2 membros; ou diminuio
moderada de tato ou dor e/ou diminuio acentuada da propriocepo em mais de 2 membros.
4
Perda da sensibilidade de -2 membros; ou moderada diminuio de tato ou dor e/ou perda da
propriocepo na maior parte do corpo abaixo da cabea.
5
Anestesia da cabea para baixo 6
Desconhecido (*)
FUNES VESICAIS:
Normal 0
Sintomas urinrios sem incontinncia 1
Incontinncia < ou igual uma vez por semana 2
Incontinncia > ou igual uma vez por semana
3
Incontinncia diria ou mais que 1 vez por dia
4
Caracterizao contnua
5
Grau 5 para bexiga e grau 5 para disfuno retal
6
Desconhecido
(*)
FUNES INTESTINAIS:
189
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
190
Normal
0
Obstipao menos que diria sem incontinncia
1
Obstipao diria sem incontinncia
2
Incontinncia < uma vez semana
3
Incontinncia > uma vez semana mas no diria
4
Sem controle de esfncter retal
5
Grau 5 para bexiga e grau 5 para disfuno retal
6
Desconhecido
(*)
FUNES VISUAIS:
Normal
0
Escotoma com acuidade visual (AV) igual ou melhor que 20/30
1
Pior olho com escotoma e AV de 20/30 a 20/59
2
Pior olho com grande escotoma, ou diminuio moderada dos campos, mas com AV de 20/60 a 20/99
3
Pior olho com diminuio acentuada dos campos a AV de 20/100 a 20/200; ou grau 3 com AV do
melhor olho igual ou menor que 20/60
4
Pior olho com AV menor que 20/200; ou grau 4 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60
5
Grau 5 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60
6
Desconhecido
(*)
FUNES MENTAIS
Normal
0
Alterao apenas do humor
1
Diminuio discreta da mentao
2
Diminuio normal da mentao
3
Diminuio acentuada da mentao (moderada sndrome cerebelar crnica)
4
Demncia ou grave sndrome cerebral crnica
5
Desconhecido
(*)
OUTRAS FUNES:
Nenhuma
0
Qualquer outro achado devido EM
1
Desconhecido
(*)
Escala de EDSS Sistemas funcionais para a escala EDSS.
A soma dos escores expressa como (*), quando a informao desconhecida e, portanto, no soma valor.
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Esclerose Mltipla
INTERPRETAO DOS SISTEMAS FUNCIONAIS E ESCALA DE EDSS EDSS
Exame neurolgico normal (todos SF grau 0; Grau 1 SF mental aceitvel) 0
Nenhuma incapacidade, sinais mnimos em 1 SF. (por ex.: sinal de Babinski ou diminuio da
sensibilidade vibratria).
1
Nenhuma incapacidade, sinais mnimos em mais de 1 SF. 1,5
Incapacidade mnima em 1 SF (1 SF grau 2, outros 0 ou 1) 2,0
Incapacidade mnima em 2 SF (2 SF grau 2, outros 0 ou 1) 2,5
Incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros 0 ou 1), ou incapacidade discreta em 3 ou 4 SF
(3 ou 4 SF grau 2, outros 0 ou 1).
3,0
Pode caminhar a distncia que quiser. Incapacidade moderada em 1 SF (grau 3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou
2 SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1).
3,5
Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 500m. Auto-sufciente. (1 SF grau 4 (outros 0 ou 1), ou
vrios graus 3 ou menores)
4,0
Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 300m. Hbil para trabalhar todo o dia, podendo apresentar
alguma limitao ou requerer mnima assistncia. (1 SF grau 4 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus
menores que excedam limites de estgios anteriores)
4,5
Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 200m. Apresenta incapacidade que compromete as
atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus menores que excedam
especifcaes para o grau 4).
5,0
Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 100m. Incapacidade grave sufciente para impedir a
realizao das atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus menores que
excedam especifcaes para o grau 4)
5,5
Auxlio intermitente ou unilateral constante (bengalas,muletas) para caminhar cerca de 100m com ou
sem descanso. (combinaes de SF com mais de 2 com grau 3)
6,0
Auxlio bilateral constante para caminhar 20m sem descanso. (combinaes de SF com mais de 2 com
grau 3).
6,5
Incapacidade para caminhar mais de 5m, mesmo com auxlio; uso de cadeira de rodas; capaz de entrar
e sair da cadeira sem ajuda. (combinaes com mais de 1 SF grau 4; mais raramente, SF piramidal
grau 5 isolado).
7,0
No consegue dar mais do que alguns poucos passos, essencialmente restrito cadeira de rodas; pode
precisar de ajuda para entrar e sair da cadeira; no
7,5
consegue permanecer na cadeira de rodas comum o dia inteiro (somente na motorizada). Combinaes
com mais de 1 SF grau 4.
Essencialmente confnado cadeira de rodas ou cama. Consegue se locomover com a cadeira de
rodas, porm no consegue fcar fora da cama por muito
8,0
tempo. Consegue realizar algumas funes de sua higiene e mantm o uso dos braos. (combinaes,
geralmente grau 4 em vrias funes).
Permanece na cama a maior parte do dia; consegue realizar algumas funes para cuidar de sua
prpria higiene e mantm algum uso dos braos. (combinaes, geralmente grau 4 em vrias funes).
8,5
Acamado e incapacitado; consegue se comunicar e comer. No realiza higiene prpria.(combinaes,
geralmente grau 4 em vrias funes).
9,0
Totalmente incapacitado; no consegue se comunicar efetivamente ou de comer/engolir. (combinaes,
geralmente grau 4 em vrias funes).
9,5
Morte devido envolvimento tronco ou falncia respiratria; ou morte conseqente longo tempo acamado
no leito com pneumonia, sepsis, uremia ou falncia respiratria.
10
Fonte: Chaves MLF, Finkelsztejn A, Stefani MA. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. Porto Alegre.
Artmed, 2008. Captulo Escalas em Neurologia.
191
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
192
Eu,______________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido
informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados
ao uso de azatioprina,metilprednisolona,glatirmer,betainterferonasenatalizumabe, indicados para o
tratamento de esclerosemltipla.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo
mdico_________________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer as seguintes melhoras:
melhora dos sintomas;
reduo do nmero de internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ao certo os riscos do uso da betainterferona e natalizumabe na gravidez; portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
h evidncias de riscos ao beb com o uso de azatioprina e metilprednisolona, mas um benefcio
potencial pode ser maior que os riscos;
pouco provvel que o glatirmer apresente risco para o beb; os benefcios potenciais
provavelmente sejam maiores que os riscos;
efeitos adversos da azatioprina - diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do
sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fgado, febre,
calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas,
problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa;
efeitos adversos da metilprednisolona - reteno de lquidos, aumento da presso arterial,
problemas no corao, fraqueza nos msculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de
estmago (lceras), infamao do pncreas (pancreatite), difculdade de cicatrizao de feridas,
pele fna e frgil, irregularidades na menstruao e manifestao de diabetes melito;
efeitos adversos das betainterferonas - reaes no local de aplicao, sintomas de tipo gripal,
distrbios menstruais, depresso (inclusive com ideao suicida), ansiedade, cansao, perda
de peso, tonturas, insnia, sonolncia, palpitaes, dor no peito, aumento da presso arterial,
problemas no corao, diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, falta de
ar, infamao na garganta, convulses, dor de cabea e alteraes das enzimas do fgado;
efeitos adversos do glatirmer - dor e irritao no local da injeo, dor no peito e dores difusas,
aumento dos batimentos do corao, dilatao dos vasos, ansiedade, depresso, tonturas, coceira
na pele, tremores, falta de ar e suor;
efeitos adversos do natalizumabe - dores de cabea, tontura, vmitos, nuseas, alergias,
arrepios, cansao e alteraes nas enzimas do fgado. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LEMP) reao adversa grave, j foi relatada, portanto, os pacientes devem ser monitorizados
regularmente para que sejam detectados quaisquer sinais ou sintomas que possam sugerir LEMP,
como infeces e reaes de hipersensibilidade.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao
meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
TermodeEsclarecimentoeResponsabilidade
Azatioprina,Metilprednisolona,Glatirmer,
BetainterferonaseNatalizumabe
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Esclerose Mltipla
O meu tratamento constar do seguinte medicamento:
o azatioprina
o metilprednisolona
o betainterferona 1a
o betainterferona 1b
o glatirmer
o natalizumabe
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio para solicitao de medicamento do Componente Especializado
da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na
farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
NOTA: A administrao intravenosa de metilprednisolona compatvel com o procedimento 0303020016
- PULSOTERAPIA I (POR APLICAO), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses,
Prteses e Materiais do SUS.
193
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
194
FluxogramadeTratamento
EscleroseMltipla
Fluxograma de Tratamento
Esclerose Mltipla
Natalizumabe
Recomenda-se o atendimento em Centros
de Referncia para avaliao diagnstica e
dispensao dos medicamentos
Betainterferona ou glatiramer
Paciente com diagnstico de esclerose
mltipla (critrios de McDonald revisados)
Falha
teraputica?
Manter
tratamento
Trocar medicamento
Se inicialmente tratado com
betainterferona trocar para
glatiramer; se inicialmente
com glatiramer, trocar para
betainterferona.
Falha
teraputica?
Manter
tratamento
Falha
teraputica?
Manter
tratamento
Interromper
tratamento
Critrios de Excluso:
Apresentar idade inferior a 18 anos
Ter recebido imunomodulador nos ltimos 45 dias ou azatioprina nos ltimos 90 dias
Ter recebido diagnstico de micose sistmica nos ltimos 6 meses; herpes grave nos ltimos 3 meses; infeco
pelo HIV; qualquer infeco oportunstica nos ltimos 3 meses
Apresentar infeco atual ativa
Apresentar neutropenia (< 1.500 neutrfilos / mm) ou linfopenia (< 1.000 linfcitos /mm)
Apresentar RX torax suspeito de tuberculose sem liberao de pneumologista ou infectologista
Situaes Especiais
Pacientes pouco aderentes a terapia parenteral: azatioprina pode ser considerada para tratamento.
Surto: metilprednisolona pode ser utilizado para tratamento por curto perodo (3-5 dias)
Gestantes: no recomendado o tratamento, para pacientes com evoluo desfavorvel, o mdico assistente pode
considerar a utilizao dos imunomoduladores ou imunossupressores;
Exames exigidos:
RNM: com leso caracterstica
Anti-HIV, VDRL e vitamina B12: para diagnstico
diferencial com doenas que podem mimetizar
EM
Liquor: para pacientes com suspeita clnica de
doenas alternativas em SNC
Potencial evocado visual: quando houver dvidas
quanto ao envolvimento do nervo ptico
Esquemas de administrao:
Glatirmer: 20 mg, SC, 1 vez ao dia
Betainterferona 1a 22 mcg: 1 amp SC, 3 vezes por
semana
Betainterferona 1a 44 mcg: 1 amp SC, 3 vezes por
semana
Betainterferona 1a 30 mcg: 1 amp SC, 3 vez por
semana
Betainterferona 1b 300 mcg: 1 amp SC, 48/48 horas
Azatioprina: 2 mg/mg/dia, por via oral, 1 vez ao dia
Metilprednisolona: 1 g por dia por 3-5 dias
Natalizumabe: 300 mg, IV, 1 vez por ms
Critrios de incluso
EM-RR (forma surto-remisso) ou EM-SP (forma
secundariamente progressiva)
leses desmielinizantes RM e
excluso de outras doenas que possam mimetizar
os achados de EM
Critrios de excluso
EM-PP ou EM-PP com surto
incapacidade de adeso ao tratamento ou a
monitorizao dos efeitos
intolerncia ou hipersensibilidade aos
medicamentos
No
Sim
Sim No
Falha teraputica:
2 ou mais surtos num perodo de 12 meses, de
carter moderado ou grave (com sequelas ou
limitaes significantes, pouco responsivas
pulsoterapia) ou
evoluo do EDSS em 1 ponto, ou
progresso significativa de leses em atividade da
doena
No Sim
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Esclerose Mltipla
FluxogramadeDispensaodeAzatioprina,Metilprednisolona,
Glatirmer,BetainterferonaseNatalizumabe
EscleroseMltipla
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Azatioprina, Metilprednisolona, Glatirmer,
Betainterferonas e NatalizumabeEsclerose Mltipla
Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente. CID-10, exames e dose
esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Paciente apresentou alteraes
nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: G35
Exame/escala:
Ressonncia Magntica
Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
anti-HIV, VDRL, dosagem de vitamina B12
exame de liquor (no obrigatrio, apenas se dvida
diagnstica)
Para natalizumabe ainda:
rx de trax e hemograma
Doses:
Glatirmer: 20 mg, 1x/dia, SC
Betainterferona 1a: 22 ou 44 mcg, 3x/semana, SC
Betainterferona 1a: 30 mcg, 1x/semana, IM
Betainterferona 1b: 300 mcg, de 48 em 48 horas, SC
Azatioprina: 2 mg/kg/dia, 1x/dia, VO
Natalizumabe: 300 mg, 1x/ms, IV
Exames necessrios para monitorizao:
EDSS. Periodicidade: a cada 6 meses
Para betainterferonas:
hemograma, TGO, TGP, GGT, fosfatase
alcalina, bilirrubinas. Periodicidade: 1, 2 e
6 ms de tratamento
TSH. Periodicidade: a cada ano
Para azatiprina:
TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina,
GGT e hemograma. Periodicidade: 30-60
dias aps o incio e depois de 6/6 meses.
Para natalizumabe:
hemograma. Periodicidade: a cada ms
No
195
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
196
FichaFarmacoteraputica
EscleroseMltipla
1 DADOSDOPACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAOFARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual a forma de evoluo da doena? (coletar informao no LME)
o Remitente-recorrente (EM-RR)
o Primariamente progressiva (EM-PP) g sem indicao de tratamento medicamentoso
o Primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) g sem indicao de tratamento medicamentoso
o Secundariamente progressiva (EM-SP)
2.2 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos j utilizados para a esclerose mltipla*?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
*O tratamento inicial deve ser feito com glatirmer ou betainterferonas (1a ou 1b).
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.8 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________
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Esclerose Mltipla
3 MONITORIZAODOTRATAMENTO
Parabetainterferonaseazatioprina
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 6
o
ms 12
o
ms
Data prevista
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
TGO
TGP
GGT
Fosfatase alcalina
Bilirrubinas
TSH*
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
* Somente para monitorizao do uso das betainterferonas.
3.1 Houve alteraes dos valores de TGO/AST, TGP/ALT, GGT e fosfatase alcalina?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Defnir a gravidade:
grau 1 (1-2,5 vezes acima do limite superior da normalidade)
grau 2 (2,5-5 vezes acima do limite superior da normalidade) g interromper a betainterferona,
reiniciando seu uso quando as enzimas hepticas estiverem menos de 2,5 vezes acima do limite
superior
grau 3 (5-20 vezes acima do limite superior da normalidade) g interromper a betainterferona,
reiniciando seu uso quando as enzimas hepticas estiverem < 2,5 vezes acima do limite superior;
se forma recorrente, suspender a betainterferona defnitivamente
grau 4 (mais de 20 vezes acima do limite superior da normalidade) ou ictercia g suspender a
betainterferona defnitivamente
3.2 Houve alteraes dos valores de bilirrubinas?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Defnir a gravidade:
grau 1 (1-1,5 vezes acima do limite superior)
grau 2 (1,5-3 vezes acima do limite superior)
grau 3 (3-10 vezes acima do limite superior)
grau 4 (mais de 10 vezes acima do limite superior)
3.3 Houve alteraes do hemograma (hemoglobina < 10 g/dl; leuccitos < de 3.000/mm
3
;
neutrflos < 1.500/mm
3
; linfcitos < 1.000/mm
3
; plaquetas < 75.000/mm
3
)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio de reduo de dose pela
metade ou suspenso de tratamento)
197
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
198
Paranatalizumabe
Exames Inicial 1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
Exames 7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
3.4 Apresentou alteraes signifcativas no hemograma?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Solicitar novo hemograma a cada 15-30
dias at a melhora das contagens. Se no houver melhora, o medicamento no deve ser utilizado at que
haja normalizao das contagens.
3.5 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.6
3.6 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
E
s
c
l
e
r
o
s
e

M

l
t
i
p
l
a
Esclerose Mltipla
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Data da
Entrevista
Evento adverso *Intensidade qConduta
Observarasreaesadversasjrelatadasdeacordocomomedicamentoutilizado
*Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
qConduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU)
outro (descrever)
199
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
200
TABELADEREGISTRODADISPENSAO
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
E
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Esclerose Mltipla
GuiadeOrientaoaoPaciente
Azatioprina,Glatirmer,BetainterferonaseNatalizumabe
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE EScLEROSEMLTIPLA.
1 DOENA
Esclerose mltipla ocorre quando o sistema de defesa do prprio organismo destri a camada
de gordura que envolve os neurnios, levando a vrios sinais e sintomas, tais como problemas
na viso, coordenao, equilbrio e fora. Evolui lentamente ao longo dos anos, podendo se
manifestar por crises de perda de viso e de fraqueza muscular.
2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos no curam a doena, porm diminuem a frequncia e a gravidade das
crises, podendo aliviar os sintomas por longos perodos.
3 GUARDADOMEDICAMENTO
Azatioprina deve ser guardada protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao
de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento embalagem original.
Glatirmer, betainterferonas e natalizumabe: devem ser guardados na geladeira (entre 2-8C),
sem necessidade de serem congelados.
4 ADMINISTRAODOMEDICAMENTO
Azatioprina:
Tome os comprimidos (sem mastigar) com ajuda de um lquido, de preferncia durante as
refeies. Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio
todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro
para compensar a que foi esquecida.
Glatirmerebetainterferonas:
Betainterferonadever ser administrada por injeo subcutnea ou intramuscular.
Glatirmerdever ser administrado por injeo subcutnea.
Procure saber com clareza todos os passos para a aplicao do medicamento com o seu
mdico ou profssional de enfermagem, bem como a forma de preparo do mesmo. No prepare
ou injete o medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e
agulhas aps o uso.
Natalizumabe:
O medicamento deve ser aplicado por via intravenosa em ambiente hospitalar e sob superviso
do profssional de enfermagem.
5 REAESDESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor no local
de aplicao, dor de cabea, nuseas, cansao, tonturas, perda de peso, perda de apetite,
reaes alrgicas, dor no peito, falta de ar.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
201
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
202
6 USODEOUTROSMEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profssional
de sade.
7 OUTRASINFORMAESIMPORTANTES
Observe com cuidado o medicamento que voc recebeu na farmcia. De acordo com o medicamento
pode haver diferenas na quantidade e a via que deve ser utilizada. Em caso de dvida, procure
orientaes com o profssional de sade (mdico, enfermeiro ou farmacutico do SUS).
8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
- Receita mdica atual
- Carto Nacional de Sade ou RG
- Exames: EDSS a cada 6 meses.
- E ainda de acordo com o medicamento:
Para betainterferonas: hemograma, TGO, TGP, GGT, fosfatase alcalina e bilirrubinas no 1, 2 e 6 ms de
tratamento. TSH a cada ano.
Para azatiprina: TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT e hemograma a cada 30-60 dias aps o
incio e depois de 6 em 6 meses.
Para natalizumabe: hemograma a cada ms.
9 EMCASODEDVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRASINFORMAES
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
PARAGLATIRMER,BETAINTERfERONASENATALIzuMABE:
LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA
AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Isabel Cristina A. Macedo
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO