FACULDADE TCNICO-EDUCACIONAL SOUZA MARQUES

Caso Clnico
Fisiologia
Maria Helena Marcondes de Oliveira - T.124 23/03/2012

Caso clnico fisiolgico sobre intoxicao por agrotxicos

FISIOLOGIA
SISTEMA NERVOSO PARASSIMPTICO

CASO CLNICO-FISIOLGICO

1. IDENTIFICAO: O Sr. L.C., 32 anos, sexo masculino, CASADO, agricultor, residente na zona rural. 2. HPP: O paciente foi trazido ao hospital da cidade pelos familiares. Queixava-se de cefalia, dispnia, dificuldades visuais (viso turva), salivao, clicas, nuseas e vmitos. Os familiares informaram que o paciente estava na lavoura pulverizando a plantao com inseticida e retornou para sua residncia dizendo que no estava passando bem. Aps algum tempo comeou apresentar salivao excessiva, sudorese, clicas abdominais e dificuldade para respirar. 3. EXAME FSICO: - Frequncia cardaca: 130/min (70/min) - Presso arterial: 160/ 110 mmHg - Frequncia respiratria: 30/min (15/min) - Pele e mucosas midas - Dimetro pupilar 2mm (pupila puntiforme) no responsiva luz - Apesar de se apresentar levemente letrgico o paciente mostrava-se lcido e orientado - EXAME NEUROLGICO: reflexo tendinoso normal - Ausculta abdominal revelou sinais de hipermotilidade. - Ausculta do trax revelou sibilos em ambos os pulmes moderados e roncos sugestivos de bronco espasmo e sinais de aumento das secrees brnquicas. - Tambm se observou a presena de tiragem intercostal - Aps uma hora de internao o paciente desenvolveu severa disfuno respiratria, acompanhada de cianose, edema pulmonar que requereu entubao do paciente. - Ele tornou-se extremamente fraco com evidncias de miofasciculao - Antes mesmo que se iniciasse o tratamento, ocorreu eliminao involuntria de fezes (no havia sinais de sangue nas fezes) e urina, e crise convulsiva. 4. DIAGNSTICO NOTA: normalmente o diagnstico da intoxicao por anticolinestersicos baseado na histria de exposio ou ingesto ATRAVS DOS SINAIS E SINTOMAS DE HIPERESTIMULAO COLINRGICO, bem como pela diminuio da atividade da colinesterase plasmtica. Uma reduo na ordem de 50% j suficiente para determinar o surgimento de sinais de atividade colinrgica. No caso o diagnstico foi estabelecido por que os familiares informaram que ele estava usando Malation na lavoura.

5. TRATAMENTO: 1. O tratamento inicial deve dirigir-se a uma adequada manuteno da permeabilidade das vias areas superiores, incluindo a aspirao de secrees ou vmitos, quando presentes (Bardin, 1994). 2. Pacientes com risco de broncoaspirar contedo gstrico ou nasofarngeo deve ser entubado precocemente (em caso de ingesta: entubar antes da lavagem gstrica, para prevenir futuras complicaes pulmonares) (Bardin, 1994). 3. Ventilao mecnica necessria para prover um suprimento adequado de oxignio. 4. Restabelecer o equilbrio hidroeletroltico 5. Foram administradas as seguintes drogas: Rocurnio em dose nica por via EV para facilitar a entubao Atropina 2 mg por via EV a cada 3h at diminurem os sinais de hiperativao muscarnica Pralidoxima (Contration), 2mg, por via EV a cada 3 horas at que se tenha evidncias de que ocorreu uma reduo das taxas de acetilcolina Valium por via EV para tratar e prevenir novas convulses. 6. EVOLUO CLNICA Fasciculao e fraqueza muscular e alteraes centrais continuaram por vrios dias aps o tratamento. Apesar da gravidade do caso, a evoluo foi favorvel, com recuperao progressiva em 20 dias. OBJETIVOS PARA APRENDIZADO Estudar a organizao do sistema parassimptico Estudar as etapas envolvidas na transmisso colinrgica Identificar os rgos inervados pelo parassimptico Classificar os receptores colinrgicos Dar o mecanismo de ao da acetilcolina Dar os principais efeitos da acetilcolina Correlacionar as manifestaes clnicas deste caso com a intoxicao pelo malation. Entender a importncia da atropina no tratamento de uma intoxicao com anticolinestersicos e procurar entender a eficcia da atropina para reverter alguns dos sinais e sintomas apreentados e sua ineficincia para outros sinais e sintomas. Procurar entender o uso da pralidoxina no paciente e por que os efeitos motores foram atenuados com pralidoxima e as convulses se manifestaram?

DISCIPLINA DE FISIOLOGIA 1. Citar os precursores para sntese de acetilcolina: Colina + acetilcoenzima A --colina-acetiltransferase--> acetilcolina + coenzima A

2. Como terminam as aes da acetilcolina? Atravs da enzima acetilcolinesterase, catalisadora da hidrlise da acetilcolina, que faz com que seja liberada colina no meio extracelular. Assim, encerra-se o efeito da acetilcolina.

3. Identificar os nervos motores do parassimptico que tm origem no tronco cerebral.

Nn. Oculomotor, Facial, Glossofarngeo, e Vago.

4. Qual, ou quais, dentre os sinais e/ou sintomas descritos no (so) atribudo(s) ao s. n. parassimptico? Alterao nas frequncias respiratria e cardaca, e na presso arterial.

5. No incio de uma intoxicao com anticolinestersicos possvel evidenciarmos um aumento da presso arterial? Sim ou no. Justifique. Sim, pois os anticolinestersicos diminuiro os efeitos da acetilcolina, neurotransmissor do sistema nervoso parassimptico. Assim, os efeitos do sistema simptico so evidenciados, incluindo a vasoconstrio perifrica e a reabsoro tubular renal de sdio, acentuando o aumento da presso arterial.

6. Explicar a viso turva apresentada pelo paciente bem como o reflexo fotomotor ausente. Como h intoxicao, e acentuao dos efeitos do sistema parassimptico, a contrao dos msculos ciliar e circular da ris est comprometida, impedindo, assim, a dilatao pupilar. Assim, a viso estar comprometida por no se adaptar luz, consequncia do reflexo fotomotor ausente.

7. Porque a pralidoxima no se mostrou muito eficiente para prevenir os efeitos decorrentes a hiperatividade colinrgica no SNC? Por ser uma droga usada como antdoto para inibidores de acetilcolinesterases, seu efeito acaba por evidenciar os reflexos do sistema parassimptico. Levando-se em considerao que os principais sintomas apresentados eram causados pela hiperatividade colinrgica, a utilizao de um "inibidor para seu inibidor" no foi adequada.

8. Pelos sinais e sintomas, os problemas apresentados pelo paciente, devem estar associados? I. Sistema Nervoso Simptico II. Sistema Nervoso Parassimptico III. Sistema Musculo-esqueltico

a)[ ]itens I II III certos b)[X]itens I II certos c)[ ]itens I III certos d)[ ]itens II III certos e)[ ]s item II certo 9. Qual o mecanismo envolvido nas miofasciculaes? As miofasciculaes so causadas por descargas de unidades motoras, enquanto sua origem permanece desconhecida, podendo ser central ou perifrica. Uma de suas causas o desnervamento celular 10. Baseado nos efeitos do parassimptico no olho, como fica a viso de uma pessoa normal tratada com atropina? A atropina um antagonista muscarnico, inibindo as terminaes nervosas parassimpticas. Assim, a miose estaria comprometida, causando o comprometimento, tambm da viso prxima. 11. Qual a importncia para o uso de pralidoxima juntamente com atropina? A interao farmacolgica entre a pralidoxima e a atropina faz com que os efeitos da segunda sejam mais rpidos, auxiliando a reverter os efeitos da intoxicao por agrotxicos, por exemplo. 12. Rotineiramente a atropina (antagonista competitivo da acetilcolina) utilizada como medicao pr-anestsica para: I. Facilitar a entubao II. Diminuir a presso arterial III. Diminuir o tnus muscular ESTO ERRADAS AS OPES: A)( ) I II III C)( ) I III E)( X ) I G)( ) III

B)( ) I II D)( ) II III F)( ) II

13. Com o uso de atropina a frequncia cardaca tende a: a)( ) permanecer inalterada b) (X) aumentar c)( ) diminuir

14. Por sua ao no corao a acetilcolina tende a: Justifique a resposta. a)( ) diminuir a fora de contrao c)( X ) nenhuma das respostas acima A ao da acetilcolina se d sobre os canais de potssio, lentificando a repolarizao. Assim, apenas a frequncia afetada. b)( ) aumentar a fora de contrao