Infecciones sistmicas

Bacteriemia. Sepsis. Endocarditis.

Control Microbiolgico de las Enfermedades Infecciosas ULPGC 2012

Alumno: Fernando Roque Rojas Tutor: Prof. Dr. Carmelo Monzn Moreno

ndice
1. INFECCIONES SISTMICAS - Conceptos
1. Bacteriemia, bacteriemia significativa, sepsis y sepsis grave. 2. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 3. Shock y shock sptico

2. INFECCIONES SISTMICAS - Epidemiologa

1. Impacto epidemiolgico y econmico 2. Microbiologa
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ndice
3. INFECCIONES SISTMICAS - Manejo
1. Diagnstico: el hemocultivo. 2. Tratamiento y prevencin

4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1. 2. 3. 4. 5. Concepto y factores de riesgo Microbiologa Clnica y complicaciones Diagnstico Tratamiento y prevencin
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INFECCIONES SISTMICAS
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SUSCEPTIBILIDAD

PATOGENICIDAD
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CONCEPTO
BACTERIEMIA SIGNIFICATIVA
Presencia de bacterias en sangre, demostrada por hemocultivo y a sabiendas de que no ha puede deberse a una contaminacin.

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BACTERIEMIA
Bacteriemia Enfermedad sistmica. Todos los das: pequeas bacteriemias de poca importancia, no llegan a nada.
Lavado bucodental. Lesiones por mordedura o rascado. Microtraumas anales por defecacin. Relaciones sexuales (especialmente anales).

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CONCEPTO
Bacteriemia. Viremia.

Fungemia. Parasitemia.
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CONCEPTO
SEPSIS GRAVE
Dao al hospedador. Respuesta sistmica. + Disfuncin orgnica por falta de perfusin.

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Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SRIS
Reaccin inespecfica y estereotipada del organismo ante cualquier agresin suficientemente intensa. Se ponen en marcha los mecanismos de la inmunidad innata, que provocan una inflamacin sistmica.
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Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SRIS
Coagulacin y compromiso circulatorio
FIEBRE CONDUCTAS
TNF

IL-6 IL-1

RFA

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Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SRIS

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Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SRIS
Trauma

Ciruga

Quemaduras Otras
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VOLVIENDO AL CONCEPTO
SEPSIS GRAVE
Situacin en la que los microorganismos o sus productos estn causando dao al husped, y hay evidencia clnica de infeccin y respuesta sistmica.

El estado inflamatorio afecta a la perfusin de los rganos, y comienzan a fallar.

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CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGNICA

Disfuncin cardiovascular: TA, datos de perfusin perifrica (diuresis, relleno capilar, lactato). Disfuncin respiratoria: PaO2/FiO2, necesidad de O2. Disfuncin neurolgica: Glasgow Coma Scale. Disfuncin hematolgica: Recuento plaquetas, INR. Disfuncin heptica: Bilirrubina, AST.
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MS CONCEPTOS
SHOCK
1852 A rude unhinging of the machinery of life, S. Gross Se define como el fracaso del sistema circulatorio para perfundir al organismo conforme a sus necesidades metablicas. Conduce al fallo multiorgnico (FMO).

Dr. Ed Snyder, Dr. Melanie Walker Shock

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MS CONCEPTOS
SHOCK SPTICO
SEPSIS asociada a: Hipotensin
TAS < 90 mmHg 40 mmHg menor que la basal

Duracin de 1 hora tras adecuada fluidoterapia Necesidad de vasopresores para mantener TA

Dopamina, NA, adrenalina

Manifestaciones de defecto de perfusin perifrica

Acidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental

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MS CONCEPTOS
SI NO RESPONDE A FLUIDOS NI VASOPRESORES DURANTE MS DE 1 HORA:

SHOCK SPTICO
SEPSIS asociada a: Hipotensin

TAS < 90 mmHg 40 mmHg menor que la basal

Duracin de 1 hora tras adecuada fluidoterapia Necesidad de vasopresores para mantener TA

Dopamina, NA, adrenalina

Manifestaciones de defecto de perfusin perifrica

Acidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental

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Impacto epidemiolgico
Primera causa de muerte en enfermos crticos. 5-10% de pacientes que ingresan en un hospital (SUH) con infeccin cumplen criterios de sepsis 50.000 - 100.000 casos/ao.
El 30% de estos evoluciona a sepsis grave o shock sptico. Otros datos (AEC): 367 casos / 100.000 hab. / ao 170.000 casos anuales.
C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico
Incidencia en aumento (7-9% anual) por:
Aumento de esperanza de vida (ms pacientes crnicos). Aumento del uso de tcnicas invasivas. Aumento de inmunodepresin farmacolgica. Aumento de pacientes en quimioterapia. Etc., etc., etc.
C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico
Enfermedad ms prevalente en UCI. 29 % sepsis Sepsis grave! 9% sepsis SHOCK SPTICO! Mortalidad global por sepsis grave: 28%
45.000 casos anuales de sepsis grave. 13.000 muertes.

Mortalidad en UCI por sepsis grave: 35-54%

C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico
Estudio EDU-SEPSIS (oct-dic 05): 47% / 84% Mortalidad superior a ACV e IAM. Comparativamente, mayor mortalidad en sepsis que Ca. Mama, CCR o complicaciones IAM.
INACEPTABLE!
C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto econmico
Un episodio de sepsis cuesta aproximadamente:

10.000
Muy superior al coste de un IAM.
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Factores de riesgo
En la comunidad:
Drogadiccin endovenosa: Staphylococcus aureus, Candida sp. Infeccin por VIH: micobacterias, hongos y parsitos. Inmunodepresin en general. Antecedente de patologa urinaria o biliar: enterobacterias. reas endmicas.
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Factores de riesgo
En el nosocomio:
Catteres endovenosos: estafilococos coagulasanegativos, enterobacterias.
Nutricin parenteral: hongos.

Sondaje vesical prolongado: evitarlo. Ciruga, especialmente sucia. Inmunodepresin: neutropenia, frmacos inmunosupresores, infeccin VIH, inmunodeficiencias
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Microbiologa

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Microbiologa
1. Frecuentes: enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
2. Menos frecuentes: otros BGN, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp, Enterococcus spp, estafilococos coagulasa-negativos, Clostridium spp.
3. Raros: otras bacterias, hongos, virus y protozoos.
Mensa J Gua de teraputica antimicrobiana 2011, 21 edicin; 2011 Antares. Roque Rojas 2012 - Fernando

Microbiologa
Lugar de origen
Piel

Microorganismos
Staphylococcus aureus ECN Corynebacterium jeikeium Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Clostridium septicum Comunidad: S. pneumoniae, S. pyogenes Hospital: Pseudomonas aeruginosa Serratia spp Enterobacter Acinetobacter Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas aeruginosa

Eventos precipitantes
Catteres endovenosos Heridas infectadas

Tracto respiratorio

Aspiracin IOT

Trato genitourinario

Sondaje prolongado Obstruccin al flujo urinario Cistoscopia 2012 - Fernando Roque Rojas

Garvey G Sepsis and septic shock www.columbia.edu

Microbiologa
Lugar de origen
Tracto gastrointestinal y vas biliares

Microorganismos
Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Clostridium difficile Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Serratia spp Salmonella spp Bacteroides spp Streptococcus spp (S. agalactiae) Escherichia coli Bacteroides spp Flora de piel Candida spp

Eventos precipitantes
Colangitis Procedimientos invasivos abd. Perforacin

Abscesos intraabdominales

Sistema reproductor (femenino)

Postparto Parto instrumentalizado Nutricin parenteral

Sepsis por catter*

Garvey G Sepsis and septic shock www.columbia.edu

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Enterobacterias y otros BGN

Su pared contiene lipopolisacrido, una potente endotoxina. Epidemiologa:
Considerarlas en todas las infecciones nosocomiales. Patologa gastrointestinal: cirugas, perforaciones Asociacin anaerobios. ITU: principales agentes causales (E. coli) Higiene deficiente: habitan el intestino, nosocomial.

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Enterobacterias y otros BGN

Enterobacterias: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Serratia.
Origen urinario: ITU, sondaje Origen gastrointestinal: asociadas a enterobacterias.

BGN no fermentadores:
P. aeruginosa: resistencia a antimicrobianos, pocas exigencias nutricionales (ambiente nosocomial), ectima gangrenoso. Acinetobacter spp: infecciones nosocomiales.
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Cocos grampositivos
Staphylococcus aureus:
30-50% adultos colonizados (DM1, ADVP, HD, Qx, SIDA). Clnica infecciosa y txica (SSSS, STSS). SUPERANTGENOS. MRSA (comunidad!), VISA.

Estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis):

Catteres endovenosos. Material protsico: vlvulas, ortopedia ADVP
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Cocos grampositivos
Streptococcus:
S. pyogenes: faringitis pultcea, absceso retrofarngeo, fascitis necrotizante. SuperAg! S. agalactiae: puerperio, neonatos - Exudados! S. pneumoniae: NAC. Grupo viridans: endocarditis.

Enterococcus: importantes resistencias a antimicrobianos. VRE.

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Cocos gramnegativos - Neisseria

Neisseria meningitidis Meningococo Meningococcemia.
Coagulacin intravascular diseminada: prpura fulminante. Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave.
Neisseria gonorrhoeae Gonococo Gonococcemia.
Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis sptica + exantema pustuloso).
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Cocos gramnegativos - Neisseria

Neisseria meningitidis Meningococo Meningococcemia.
Coagulacin intravascular diseminada: prpura fulminante. Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave.
Neisseria gonorrhoeae Gonococo Gonococcemia.
Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis sptica + exantema pustuloso).
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Bacilos grampositivos y anaerobios

Listeria monocytogenes: embarazadas, sepsis y meningitis neonatal. Clostridium:
Anaerobios. C. septicum, C. perfringens: gangrena gaseosa, aborto sptico hemlisis. C. difficile: colitis pseudomembranosa (tratamiento antimicrobiano previo) perforacin.

Otros anaerobios: Bacteroides (boca, vagina, TGI), Capnocytophaga canimorsus (perros).

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Otros microorganismos
Otras bacterias: Vibrio vulnificus, Mycoplasma spp, Chlamydiaceae, rickettsias, micobacterias. Hongos: Candida spp, Aspergillus spp Virus: fiebres hemorrgicas, gripe espaola (1918).
Protozoos?: Congenital Plasmodium vivax malaria mimicking neonatal sepsis: a case report.

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Diagnstico
Sepsis: infeccin documentada + SIRS.
1. Clnica
Signos y sntomas de infeccin SIRS (Criterios) Datos caractersticos Signos de gravedad

2. Datos analticos: RFA, PCT, hemograma, lctico, coagulacin, gasometra 3. Hemocultivos 4. Cultivos de focos de origen
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Hemocultivo
Tcnica:
Venopuncin (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma.

Maximizar rentabilidad:
Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90)*. Ms hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente.
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Hemocultivo
Tcnica:
Venopuncin (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma.

Maximizar rentabilidad:
Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90)*. Ms hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente.
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Tratamiento
Antibioterapia precoz (1 hora) y efectiva:
Inadecuada o diferida = mayor morbimortalidad.

Tratar fiebre. Mantener estado nutricional (hipercatabolismo). Insulina. Tratar inestabilidad hemodinmica (shock):
Fluidoterapia. Vasopresores (adrenalina, noradrenalina, dopamina).

Segn necesidad: IOT, VM, sedacin (BIS)

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Tratamiento antimicrobiano
Tras hemocultivos, tratamiento emprico.
Basarse en clnica previa (neumona, meningitis) Pensar en microorganismos probables (flora local) y cubrirlos.

Adaptarse a resultados de laboratorio.

Datos rpidos orientativos. Identificacin de especie y antibiograma!

Ajustar eleccin y dosis a frmaco y paciente.

Resistencias a antimicrobianos! Interacciones y sinergia, reacciones adversas, funciones heptica y renal.
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Tratamiento antimicrobiano

C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

PREVENCIN
Limitar factores de riesgo:
Ingresos prolongados. Sondajes y cateterizaciones prolongadas. Maniobras invasivas y ciruga. Profilaxis antimicrobiana en situaciones especiales: aplasiados, transplantados, VIH Uso racional de antimicrobianos: oportunistas y RESISTENCIAS. ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
LAVADO DE MANOS AGRESIVO. Aislamiento de pacientes con bacterias multirresistentes.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
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Concepto y factores de riesgo

Infeccin del revestimiento de las cmaras cardiacas y las vlvulas (generalmente izquierda). Factores de riesgo:
Prtesis endovasculares o valvulares. Ciruga valvular. Catteres endovenosos. Uso de drogas por va parenteral. Valvulopatas y cardiopatas congnitas. Ciruga dental reciente (S. mutans).

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Microbiologa
Vlvula nativa:
Comunidad: S. aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), enterococos, ECN, otros (HACEK, BGN, neumococo, Candida). Nosocomial: S. aureus, enterococos, ECN, estreptococos, otros (BGN, Candida).

Vlvula protsica:
< 2 meses: ECN, S. aureus, BGN, otros (enterococos, difteroides, Candida). > 12 meses: Estreptococos, S. aureus, ECN, enterococos, otros (HACEK, BGN, difteroides, Candida).
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Microbiologa
ADVP:
S. aureus sensible a meticilina. Infeccin por VIH no afecta a espectro.

5-15% hemocultivos negativos:

Toma de antibiticos previamente. Microorganismos exigentes: Abiotrophia spp, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella burnetii.
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Clnica y complicaciones
Endocarditis aguda:
Fiebre alta, sepsis. Destruccin valvular precoz sin tratamiento. Fenmenos emblicos: manchas de Roth, ndulos de Osler, hemorragias ungueales en astilla.

Endocarditis subaguda:
Febrcula, astenia, hiporexia, prdida de peso. Activacin del s. inmune: EM, hipocomplementemia, glomerulonefritis.
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Clnica y complicaciones
Endocarditis en ADVP:
Asienta frecuentemente en tricspide (derecha). mbolos spticos a pulmn.

Endocarditis en vlvula protsica:

Infeccin perivalvular frecuente. Dehiscencia. Soplo de regurgitacin. Insuficiencia cardiaca congestiva. Alt. conduccin: bloqueos, arritmias.
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Clnica y complicaciones
Fenmenos emblicos spticos:
Isquemia distal. Isquemia cerebral. Tromboembolismo pulmonar. Isquemia miocrdica.

Aneurismas micticos:
Trombosis y embolia. Ruptura y hemorragia.

Insuficiencia y/o estenosis valvular.

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Diagnstico
Clnica. Hemocultivo. Ecocardiografa:
Transtorcica: poco sensible, muy especfica. Transesofgica: ms sensible, prtesis, infeccin perivalvular. Vegetaciones: grandes en Cndida.

Criterios de Duke.
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Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano:
Periodo prolongado (> 4 semanas). Intravenoso. En SAMS: cloxacilina + gentamicina durante 2 semanas. No tratamiento emprico en e. subaguda y HED.

Tratamiento quirrgico:
Necesario. Recomendado.
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Tratamiento
Etiologa
Estafilococos

Situacin
Meti-S + vlvula nativa

Antibiticos
Cloxacilina (+ gentamicina) Cefazolina (+ gentamicina) Vancomicina (alrgicos) Cloxacilina + gentamicina + rifampicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Vancomicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Meti-S + vlvula protsica

Meti-R + vlvula nativa Meti-R + vlvula protsica

Estreptococos

Penicilina-S, S. bovis

Penicilina G (+ gentamicina) Ceftriaxona Vancomicina (alrgicos)

Penicilina G + gentamicina
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Penicilina-I

Tratamiento
Etiologa Enterococos Antibiticos Penicilina G + gentamicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina (alrgicos) HACEK Ceftriaxona Ampicilina + gentamicina

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Profilaxis
Alto riesgo:
Endocarditis previa. Prtesis valvulares. Algunas cardiopatas congnitas.

Riesgo moderado:
Malformaciones congnitas. Valvulopata adquirida mitral y/o artica. Cardiomiopata hipertrfica. Prolapso mitral.
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Profilaxis
Procesos odontolgicos:
Perfora mucosa oral. Manipula regin gingival. Manipula regin periapical del diente. Higiene bucal!

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Bibliografa
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