FORMATO N 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1.

DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES

APELLIDO PATERNO

NIZAMA
EDAD ESTADO CIVIL
SOLTERO PAIS

SULLON
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA

DUBER WILLIAM
FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO DIA MES AO

27
SEXO F M MASCULINO

PERU
TIPO DOC

PIURA

PIURA
N DOCUMENTO

CASTILLA
N RUC

29

10
N BREVETE

1984

DOCUMENTOS DNI X PASAPORTE 42818314 10428183148 PARTIDA NAC TELFONOS / CORREO ELECTRONICO TELEFONO FIJO 348880 TELEFONO FIJO CELULAR 954182137 TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA CELULAR 968818427 DOMICILIO RENIEC (*) DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO duber96@hotmail.com NOMBRE DEL FAMILIAR ROSA SULLON DE NIZAMA

CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 073 CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL

TIPO DE VIA (**) 01 TIPO DE ZONA (**) NOMBRE DE ZONA

NOMBRE DE VIA GRAU REFERENCIA

N DE VIA 953

DEPARTA MENTO

INTERIO R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

07

POZO GRAU

CASTILLA

PIURA

PIURA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA N DE VIA DEPARTA MENTO INTERIO R MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO (***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

CENTRO DE ESTUDIOS

15

2011

ADMINISTRACION

UNIV. NACIONAL DE PIURA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FIN (dd/mm/aa) HORAS LECTIVAS CURSO /EVENTO ENTIDAD

INICIO (dd/mm/aa)

4.
1. 2. 3.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.
2. 3. 4.

MS OFFICE, WORD, EXCEL, POWER POINT, ADOBE

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3.

INGLES

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: BANCO INTERNACIONAL DEL PERU - INTERBANK

rea: ATENCION AL CLIENTE Cargo: REPRESENTANTE FINANCIERO Funciones: ATENCION DE CONSULTAS Y RECLAMOS, COLOCACION DE CREDITOS. CUSTODIA DE VALORADOS. Modalidad de contratacin: CONTRATO A PLAZO FIJO Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: ALEX LAM REYES Remuneracin o Retribucin: S/. 2000.00 Telfono Oficina: 073 324387 anexo 646430 Tiempo de servicios: 1 AO Y 03 MESES Inicio: (mes y ao): 08 /11 /2010

Fin: (mes y ao): ACTUALMENTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? Contacto con el pblico, explicacin de cono trabaja el sistema financiero. Orientacin en temas crediticios. Temas de normatividad y contractuales. Qu fue lo que menos le agrad?: La constante variacin y ajuste del tema comisional y de incentivos.

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? Ciclo de capacitaciones a cajeros de Supermercados Peruanos SA (Plaza Vea) con la finalidad de reducir el nmero de incidencias en el uso de la Tarjeta de crdito Vea Visa de Interbank. DATOS ADICIONALES: Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique rea ___________________________________ Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________ Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cul ___________________________________ NO ( X )

NO ( X )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prcticas Profesionales ( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( X ) NO ( ) SI De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*: .. ..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970? ( X ) NO ( ) SI

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( X ) NO ( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( X) NO ( ) SI (*) (*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( X ) NO ( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad de Piura, de febrero del 2012 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 42818314

Anexo de Tablas Tipo de Via

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

DESCRIPCIN
AVENIDA JIRN CALLE PASAJE ALAMEDA MALECN OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA

N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 99 Tipo Zona

DESCRIPCIN
TROCHA CAMINO RURAL BAJADA GALERIA PROLONGACIN PASEO PLAZUELA PORTAL CAMINO AFIRMADO TROCHA CARROZABLE OTROS

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN P.J. PUEBLO JOVEN U.V. UNIDAD VECINAL C.H. CONJUNTO HABITACIONAL A.H. ASENTAMIENTO HUMANO COO. COOPERATIVA RES. RESIDENCIAL Z.I. ZONA INDUSTRIAL GRU. GRUPO CAS. CASERO FND. FUNDO OTROS Nivel Educativo

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR

FORMATO N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS x proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del VERIFICADOR IR PIURA Proceso:

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, DUBER WILLIAM NIZAMA SULLON Identificado(a) con DNI N42818314 En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis). Nombre de la Institucin Direccin NINGUNA Perodo del Servicio Del Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s)

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

Nombre de la Institucin NINGUNA Perodo del Servicio Del

A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos B. Destitucin a) Econmicos C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. Motivo del Cese (Encierre en un circulo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). F. Despido En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444. En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO N 3

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS X proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del VERIFICADOR IR PIURA Proceso:

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, DUBER WILLIAM NIZAMA SULLON Identificado(a) con DNI No. 42818314 DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA Descripcin

1 2 Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores. 3 Ciruga mayor reciente. 4 Diabetes Mellitus. 5 Hipertensin arterial. 6 Embarazo. 7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo ) 8 Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 ) 9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc. 10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID, fibrosis pulmonar. 11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc. 12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc. 13 Apnea del Sueo. 14 Alergias 15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide ) 16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual. 17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.) 18 Tumores Benignos o Malignos. 19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros) 20 Otras condiciones medicas importante. Anemia

SI
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

NO

CiudadPiura, 30......... de ....Enero................... de 2012

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 42818314