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NO
SI
EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES: Tiene el nio tos o dificultad para respirar?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace? Si hay sibilancias: Es primer episodio o es
OBSERVAR, ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y auscultar si hay estridor el nio tiene que estar tranquil o
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para tos o dificultad respiratoria. Si el nio tiene adems SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a clasificar.
PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del odo, garganta. VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunacin
La infeccin respiratoria es la patologa ms comn en los seres humanos. Pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, trquea, vas areas o pulmones. Un nio con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumona u otra infeccin respiratoria aguda. La neumona es un gran desafo, en Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 nios menores de 5 aos. Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo
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del huesped como desnutricin, carencia multivitamnica, colonizacin temprana de grmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc.
Los nios con neumona bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxgeno) o por septicemia (infeccin generalizada). En su mayora, los nios con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infeccin leve. Por ejemplo, un nio resfriado quiz tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta, o tal vez tenga una infeccin vrica de los bronquios (bronquitis). Estos nios no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibiticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. Usted necesita reconocer a los nios muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente. Podr reconocer casi todos los casos de neumona si verifica estos dos signos clnicos: respiracin rpida y tiraje subcostal. Cuando los nios contraen neumona, los pulmones se tornan rgidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiracin rpida. Si la neumona se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo cual indica neumona grave.
7.1.
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad respiratoria, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de evaluacin en el extremo izquierdo y un cuadro de clasificacin codificado por colores en el extremo derecho. La seccin de evaluacin enumera preguntas y signos clnicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de sntoma principal, pregunte si el nio presenta el sntoma. Por ejemplo: "Tiene el nio tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de sntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clnicos en la seccin de evaluacin del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificacin. En TODOS los casos de nios, PREGUNTE:
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el siguiente sntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relacin con la tos o la dificultad respiratoria . Si la madre responde que el nio tiene tos o dificultad respiratoria, formule la prxima pregunta.
Si el nio tiene:
El nio tiene respiracin rpida si usted cuenta: 60 respiraciones o ms por minuto 50 respiraciones o ms por minuto 40 respiraciones o ms por minuto.
Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40
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Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es cuando el nio esta quieto y alerta. Si el nio esta llorando, la frecuencia respiratoria podr ser ms alta. Si el nio esta durmiendo, la frecuencia podr ser menor. Sin embargo, en un nio con neumona, la respiracin rpida persiste en estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio dormido. Usted podr notar tambin que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la temperatura. La fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4 respiraciones por minuto por cada grado centgrado sobre el normal. Esta es una de las razones para una especificidad menor del 100% del punto de corte de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es prctico esperar a que baje la temperatura del nio para recontar la frecuencia respiratoria. La OMS recomienda, cuando existe esta limitacin, que la frecuencia respiratoria sea usada sin ajustar. Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia-observe al nio para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE:
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tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torcica inferior y ha sido diversamente interpretado en la literatura. Las mltiples definiciones de retraccin llevaron al estudio en Filipinas y Swazilandia para identificar cual tipo de retraccin era el principal identificador en nios que requeran hospitalizacin. Ese y otros estudios probaron que el tiraje subcostal era el ms identificado en esos nios con un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. Si no le levant la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento. Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torcica. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el nio respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torcica se CONTRAE cuando el nio INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torcica. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si an no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torcica cuando el nio INHALA, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal.
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nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo padece una afeccin grave. Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. Sin embargo, el estridor significa obstruccin de la va area superior y puede correr peligro la vida. La causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es el croup viral, y en lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en desarrollo. Los cuerpos extraos son otro problema severo que obstruye la va area y pone en peligro la vida de los nios. Es difcil si no imposible diferenciar entre las diferentes causas de obstruccin de la va area con las facilidades del primer nivel de atencin. Claramente, estos nios deben ser referidos para evaluacin, tanto como manejo, si requieren. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. A veces oir sonido de gorgoteo si la nariz est congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condicin del nio no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el nio est en reposo.
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dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno y otro bronquio y acte como una vlvula de baln causa sibilancias de alta tonalidad. Un ndulo linftico crecido en la carina o en rea paratraqueal puede comprimir un bronquio principal y causar tambin sibilancias. La causa usual es un ndulo linftico tuberculoso que comprime el bronquio. Causas raras incluyen linfomas y otros tumores de nodos linfticos.
7.2
CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio, seleccionar una categora, o "clasificacin", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificacin en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificacin tambin comprenden tres hileras roja, amarilla o verde. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Para emplear un cuadro de clasificacin, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el nio presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, detngase y clasifique segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar la clasificacin ms grave.
Administrar oxgeno si hay disponible Administrar un corticoesteroide apropiado Realizar nebulizacin con adrenalina si es posible Administrar oxgeno si hay disponible Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas o ms de distancia Referir URGENTEMENTE al hospital segn Dar un antibitico apropiado durante 7 das Aliviar la tos con bebidas endulzadas Ensear a la madre cuando debe volver de Si hace ms de 30 das que el nio tiene tos, referirlo para estudios (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar) Aliviar los sntomas segn recomendacin: Tratamiento de la tos y el resfriado. Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato
- Tiraje subcostal
- Respiracin rpida
NEUMONIA
- Ninguno de los signos anteriores de obstruccin de Va Area Superior Neumona
TOS O RESFRIADO
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SIBILANCIA
Tratar con un broncodilatador de accin rpida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias. Ensear a la madre cuando debe volver de Tratar con un broncodilatador de accin rpida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias Administrar un corticoesteroide apropiado Referir a pediatra Ensear a la madre cuando debe volver de
SIBILANCIA RECURREN TE
Hay seis maneras posibles de clasificar a un nio con tos o dificultad respiratoria, a saber: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONA GRAVE, NEUMONA, TOS o RESFRIADO que orientan el grado de dificultad respiratoria y adems SIBILANCIA o SIBILANCIA RECURRENTE. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:
1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). Tiene tiraje subcostal o
estridor en reposo? Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras rojas, elija la clasificacin grave que corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR O NEUMONA GRAVE.
3. Si el nio no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la
hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin TOS O RESFRIADO.
4. Un nio con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la
clasificacin anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de episodios a repeticin y clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE, se tratan como se explica ms adelante y se vuelve a clasificar. Es decir, la clasificacin inicial por colores en este caso no siempre quiere decir que el nio tenga una infeccin como una neumona asociada, lo que implica la clasificacin inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el nio con sibilancias. Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo:
Un nio con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy grave que obstruye el paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro
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de morir. Este nio requiere referencia Urgente al hospital, para manejar la obstruccin area y monitorizar; Antes de referir aplique una dosis de un corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamacin y administre oxgeno si esta disponible. Adems una nebulizacin de adrenalina puede ayudar a mejorar la sintomatologa mientras llega al hospital de referencia.
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COMENTARIOS ESPECIALES
Porque AIEPI no utiliza la radiografa de trax para la clasificacin inicial del cuadro del nio: La diferencia entre infeccin respiratoria alta o baja es clnica y no radiogrfica. El aumento en la frecuencia respiratoria ha demostrado ser como nico signo el predictor ms til de neumona. La radiografa no es patognomnica y se cuestiona su utilidad para diferenciar infeccin viral de bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en neumona viral como en bacteriana (II-2). La hiperaireacin, las atelectasias y el lquido pleural no tienen significancia. La revisin Cochrane sobre utilizacin de radiografa en infecciones respiratorias agudas en nios demostr que la radiografa de trax se usa ampliamente en la infeccin aguda respiratoria baja en nios, pero los beneficios son desconocidos. No
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hay ninguna evidencia de que la radiografa de trax mejore el resultado en nios ambulatorios con infeccin aguda respiratoria baja. Los hallazgos no excluyen un efecto potencial de la radiografa, pero los beneficios potenciales deben ser sopesados versus los riesgos y gastos de la radiografa de trax. Los hallazgos slo se aplican a nios ambulatorios. Para tomar una decisin sobre el manejo a seguir, es ms importante tener en cuenta el grado de dificultad respiratoria que los hallazgos radiogrficos. Existen nios con requerimientos de oxgeno y dificultad respiratoria con cambios mnimos o sin ellos en la radiografa, que requieren por su clasificacin de dificultad respiratoria un tratamiento hospitalizado.
El Hemograma: El cuadro hemtico es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parmetros. La sensibilidad y especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrfilos absolutos mayor de 10.000 y VSG mayor de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilizacin solo en paciente hospitalizado como parmetro inicial en caso de deterioro.
EJERCICIO
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo:
Edad
Manuel Hugo
SI
NO
2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo:
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NO
EJERCICIO
CASO OSCAR Oscar es un nio de 3 meses y medio, hijo de Angela Gmez, pesa 4 Kg, mide 55cm y tiene una temperatura de 36.5C. El mdico pregunt a la madre: Qu le pasa a Oscar? La madre respondi que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 das. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Oscar se vino antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2 semanas. El mdico pregunt, Cunto peso al nacer? 2 kg respondi la madre. Requiri respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, slo la incubadora por ser pequeo. El mdico verific si Oscar tena signos generales de peligro, Oscar est comiendo, vomit ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo. El mdico le pidi a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no llorara y le explic a la madre que contara las respiraciones de Oscar, cont 54 respiraciones por minuto, tena tiraje subcostal y retraccin supraesternal y a la auscultacin se encontraban sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. El mdico pregunt: Ha presentado Oscar hervidera de pecho o silbido antes, la madre dijo: No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que sali de recin nacidos.
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FECHA: DIA________ MES________ AO________ N HISTORIA CLINICA ____________________________ INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________ MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________ NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________ TEMPERATURA_________C FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL No puede beber o tomar del pecho Letrgico inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR NEUMONIA GRAVE SI___ NO ___ NEUMONIA Desde hace _____das Respiraciones por minuto_______ Respiracin TOS O RESFRIADO SIBILANCIA - SIBILANCIA Rpida RECURRENTE Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo OBSERVACIONES: Sibilancias DESHIDRATACION GRAVE TIENE DIARREA? ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION SI___ NO___ NO TIENE DESHIDRATACION Desde hace______ das Letrgico o comatoso Intranquilo o DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE irritable DISENTERIA Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe vidamente con sed Pliegue cutneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor) ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE TIENE FIEBRE? SOSPECHA BACTERIEMIA SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL Desde hace ______das Rigidez de nuca Aspecto SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA txico SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA Fiebre ms de 5 das: Todos los das Manifestacin de Sangrado Dolor SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE DENGUE CLASICO SOSPECHA DE SARAMPION Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel hmeda y fra Pulso rpido y dbil Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupcin cutnea generalizada Fiebre mayor de 39C Tos Coriza - Ojos rojos OBSERVACIONES TIENE PROBLEMA DE OIDO? MASTOIDITIS SI ___ NO___ OTITIS MEDIA AGUDA Tiene dolor de odo: _____ Supuracin de odo OTITIS MEDIA CRONICA NO TIENE OTITIS MEDIA Tiene supuracin: _____ Hace ____das Tmpano Rojo y Abombado N episodios previos:________________________ Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS VIRAL Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Cmo se produjeron las lesiones? ______________ Lesin fsica Sugestiva de maltrato - Inespecfica Y/O ABUSO SEXUAL __________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano SOSPECHA MALTRATO Cundo se produjeron las lesiones?_____________ Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones FALLA EN CRIANZA Cmo corrige a su hijo?_______________________ Expresa espontneamente ser vctima de maltrato: NO HAY SOSPECHA MALTRATO __________________________________________ Fsico - Sexual - Psicolgico - Negligencia __________________________________________ Alteracin en el comportamiento del nio Cmo solucionan los conflictos?________________ Alteracin en el comportamiento de los cuidadores ________________________________________ Est descuidado en su Higiene - En su Salud
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VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y/O ANEMIA ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION GRAVE Signos de emaciacin visible Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICION Palidez palmar: Leve Intensa Talla para la edad: P:_____ Normal Baja NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Alta Edema en ambos pies Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto OBSERVACIONES Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Permetros, auscultacin cardiaca y palpacin abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca () las aplicadas y encierre en un crculo las pendientes) BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampin Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 EVALUAR LA ALIMENTACIN DE TODOS LOS NIOS MENORES DE 2 AOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qu usa para dar de comer: __________________________________ Quin le da de comer: __________________________ El nio mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media maana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porcin: __________ Cambios en la alimentacin en esta enfermedad: _____________________________________________
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
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BIBLIOGRAFIA
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