ARRITMIAS CARDIACAS Activacin normal en NS, despolorizacin auricular, de arriba abajo, de derecha a izquierda, produce la onda P del ECG,

positiva en todas las derivaciones de la cara inferior y de I y aVL y negativa en aVR. Cuando llega al NAV, se produce un retraso fisiologico, responsable del segmento PR. Llega al Haz de Hiss, distribucin rpida hace ventrculos por su red y la de purkinge, dando lugar a un QRS estrecho. La repeticin de este ciclo de forma regular y con una frecuencia entre 60 y 100, origina el ritmo cardiaco normal. La alteracin de este ritmo normal de denominan arritmias. TAQUIARRTIMIAS Ritmo con al menos tres latidos consecutivos con una frecuencia mayor a 100. Segn su origen se clasifican en: Supraventriculares: para mantenerse precisan de estructuras como aurculas y o NAV, es decir por encima del haz de His. Presentan QRS estrecho, ya que su activacin dependen del sistema especfico de conduccin. Si se realiza atravez de la activacin de fibras miocardicas, la taquicardia puede tener QRS ancho, ej bloqueo de rama preexistente o desarrollado durante la taquicardia, o taquicardias auriculares conducidas de forma antergrada a travs de una via accesoria como la FA preexitada o taquicardia por reentrada AV antidrmica.

Ventriculares: Taquicardias que para su mantenimiento precisan solo del tejido ventricular. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA ANTE UNA TAQUIARRITMIA EN URGENCIAS Valorar tolerancia de la arritmia: o Ante mala tolerancia hemodinmica: actuacin urgente Nivel de conciencia y mala perfusin perifrica: palidz, sudoracin y frialdad distal. Monitorizacin ECG, TA, saturacin de O2, y canalizar una va venosa. Anamnesis de sntomas graves como angina, sincope, disnea. Exploracin rpida en busca de signos de IC. Anamnesis: o Antecedentes de cardiopata previa , antecedente de infarto fundamental en la gnesis de arritmia. o Comorbilidad: EPOC, crisis asmtica e hipotiroidismo o Frmacos que puedan causar arritmias: digital, antiarritmicos, broncodilatadores. o Alteraciones electrolticas: diurticos Exploracin fsica y analtica o Pulso venoso yugular, PVC alta : IC o Palpitaciones rapidas regulares en la base del cuello. Signo de la rana: taquicardia intranodal

o Ausencia de ondas a en FA o Ondas a caon en disociacin AV, taquicardia ventriculares y bloqueo AV completo o AC: soplos, alteraciones en el desdoblamiento e intensidad o AP: bronco espasmo y signos de IC izquierda o Analtica: desencadenantes o favorecedores la alteracin de iones, eq ac. Base, hipoxemia. ECG: o El actual compararlo con el previo, valorar: FC Regularidad y duracin QRS Ondas P Presentes o no Morfologa Posicin respecto al QRS Constancia o variabilidad del PR Si es TV o TSV: Regularidad de QRS: irregularidad mantenida descarta TV y viceversa. Anchura de QRS: o Estrecho: menor 0.12sg, integridad del SEC, origen supraventricular. o Ancho: activacin lenta y atravez de fibras miocardicas: TV o TSV con bloqueo de rama, o via accesoria 80 % QRS ancho regulares: TV , y 95% en presencia de infarto. FA conducida con preexitacin:

o Taquicardia irregular o QRS ancho y diferente duracin Ondas P y su relacin con los complejos QRS. o QRS estrecho: Morfologa de onda P: FA Relacin QRS Taquicardias por reentrada AV: o P negativa en cara inferior inmediatamente tras el QRS Taquicardias AV por via accesoria o Onda P a 140 ms del pico de la R o o QRS ancho: Onda P ocasional, con ritmo independiente a los QRS, que indican disciacin AV y confirman TV o Capturas y fusiones: en TV relativamente lentas Las ondas P disociadas activan los ventrculos produciendo latidos adelantados con QRS mas estrecho que el de la taquicardia. Si: Si onda P activa sistema de conduccin normal ventricular produce QRS estrechos similares al sinusal, se llama captura. Si activacin ventricular se da en parte por onda P y en parte por el SC ventricular se produce latido de fusin con morfologa de QRS intermedia entre normal y la taquicardia.

o Respuestas a maniobras vagales y o ATP Frenan temporalmente la conduccin por el nodo AV, interrumpiendo arritmias que precisan de el para su mantenimiento: Reentradas intranodal Via accesoria En taquicardias que dependen de la aurcula: Enlentecen la respuesta ventricular: o FA, fluter y taquicardias auriculares o Taquicardias por reentrada a NAV es diagnostico y tratamiento. La buena tolerancia hemodinmica no excluye que sea TV Cardiopatia: IAM previo con QRS ancho regular es TV, y aunque controle la frecuencia con maniobras vagales y ATP, no se descarta TV. TRATAMIENTO o La arritmia es la responsable de la situacin del paciente o esta es secundaria a una enfermedad de base Estado hemodinamico del paciente, ECG, cardiopata IAM previo, fraccin de eyeccin, sntomas de IC Taquicardia mal tolerada:

 Bajo nivel de conciencia, IC e hipotensin: o Cardioversin electrica sincronizada urgente con o sin sedaccin dependiendo del estado de conciencia. o Descargas de 100 J y se aumenta 200-300-360. o Pueden provocar arritmias ventriculares o bradicardias por lo que es importante disponer de material de RCP avanzado. o Desfribrilador bifasico: 50-200J Taquicardia bien tolerada o Intentento farmacolgico tras ECG previo. Taquicardias regulares QRS estrecho o Maniobras vagales: MSC contraindicado en patologa carotidea: soplo en carotideas. o Adenosina o ATP en bolo iv: efectos Rubefaccin facial, opresin toraccica, disnea y malestar general. Contraindicado en asmaticos Broncoespasmo: aminofilina Desencadena FA en preexitacin ventricular Persitencia de arritmia: B bloqueantes y antagonistas del Ca

 Taquicardias QRS ancho o Descartado TSV tras adenosina o ATP, tratarlo como TV, sobre todo con antecedentes de IAM previo. o No administrar verapamilo Descompensacin cardiaca Fibrilacin ventricular o Usar procainamida o amiadorana o FA preexitada Flecainamida o procainamida Evitar: facilitan FV Amiodorona Verapamilo Lidocaina Diltiazem Digoxina ARRITMOLOGIA: Pacientes con palpitaciones Palpitaciones sin transtorno del ritmo en ECG: o causa arritmica o 1/3 causa psiquiatrica: panico y ansiedad. o 10% miscelnea: frmacos, anemia, hipertiroidismo, cafeina o cacaina. Historia clinica: o Antecedentes cardiacos : IAM previo o Sntomas dolor torxico, sincope, disnea o Angina por incremento de demanda miocardica de oxigeno o Uso de frmacos cardiactivos y sustancia txicas

 Antiarritmicos Broncodilatadores Antihistaminicos Antibioticos Alcohol, cafeina o cocaina o Antecedentes familiares de muerte sbita Miocardiopatia hipertrfica Sd QT largo congnito Sd de Brugada o Tolerancia clinica de la taquicardia: pensar en TV: FC QRS: ancho latido menos eficaz Cardiopatia estructural o Taquicardias supraventriculares causan: Sincope por mecanismo vasovagal o por pausa compensatoria Exploracin fisica y Rx torax o Signos de cardiopatia estructural Ecotransesofagico Estructura y funcin cardiaca Holter 24 horas, ergometria y estudio electrofisiologico: Sospecha arritmica de los sntomas Cardiopatia estructural Mala tolerancia Historia familiar : o Muerte subita o Sincope o Arritmias

 Monitorizacin ECG prolongada, sobre todo ante aquel no documentado. Ergometria: sntomas post esfuerzo o ejercicio EEF: palpitaciones con episodio sincopal, pulso rapido sin documentacin ECG previa, incluir Holter o Se induce arritmia y desencadena los sntomas del paciente: palpitaciones o sincope, pero poco comun en TRAV, TRIN, sin ser estas las responsable de la clinica del paciente. Tratamiento : o Especfico para cada una de ellas de acuerdo al diagnostico. o Si no se ha llegado aun: Betabloqueante: palpitaciones fuertemente sintomticas. Tratamiento de taquicardias ventriculares Taquicardia monomorfica ventricular sostenida: Etiologia: o Mas frecuente cardiopatia isquemica crnica o Requiere area de fibrosis como mecanismo de macro entrada u otros mecanismos, por tanto infrecuente en IAM. o ECG previo y si alteracin hemodinmica cardioversin electrica urgente: choque inicial 100 J, sincronizada para evitar choque con onda T que induce a FV

o En taquicardias muy rapidas es posible no sincronizar por no identificacin del desfribrilador de QRS Cardioversin no sincronizada Taquicardias bien toleradas o Taquicardia monomorfa En IAM Cardioversin electrica 50 Julio Cardioversin farmacolgica o Amiodorona: sobre todo disfuncin sitolica. IC o Lidocaina o Procainamida: el mas contrastado Fuera de IAM, iguales indicaciones Antes del tratamiento al alta en un paciente con TV, con antecedentes de cardiopatia isquemica, dependiendo de su tolerabilidad hemodinmica realizar: Estudio EEF: diagnostico y tratamiento con ablacin mediante radiofrecuencia Coronariografia: desencadenante isqumico Alta incidencia de muerte subita de 25 % a los dos aos. , por tanto Implantar DAI. Pacientes con: FA ventricular recuperada FA ventricular sostenida Disfuncin ventricular: FE < 40 % Tratamiento antiarrtimico : sotalol o amiodarona o ablacin percutnea, es eficaz y bajo riesgo en TV sostenida bien tolerada y con funcin sistolica conservada.

Contraindicado antiarritmicos del grupo C en pacientes con antecedentes previo de IAM Taquicardia ventricular polimorfa o TV rapida, irregular y con morfologa cambiante de QRS: FV o En isquemia aguda o alteraciones electroliticas o Asociada a miocardiopatia hipertrofica o Sd de brugada o TV en torsade de pointes asociada a Sd QT largo congenito B bloqueantes Mexiletina Sd QT adquirido: no usar antiarritmicos, tratamiento con sulfato de magnesio Frmacos Metabolico Bradicardia Isquemia Se favorece por la bradicardia por lo que hay que prevenirla con isoproterenol o marcapasos temporal Taquicardias ventriculares en situaciones especiales Taquicardias ventriculares idiopticas

 En personas jvenes, sin patologa estructural, desencadenado por el ejercicio Morfologa de bloqueo de rama izquierda con transicin en V3 y eje inferior en tracto de salida derecho, y en el izquierdo transicin en V1 V2, menos frecuente Buen pronstico, tratamiento con betabloqueantes Si no respuesta ablacin con cateter TV fasicular: o Morfologa de bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda. o Buena tolerancia 85%, no muerte subita o Tratamiento de eleccin, ablacin con radiofrecuencia. Mejora sntomas verapamilo o Displasia arritmogenica del ventrculo derecho o En varones jvenes o Atrofia de miocardio y sustitucin por tejido fibroadiposo, de predominio en VD o Morfologa de bloqueo de rama derecha con una muesca al final del QRS en precodiales derechas, llamada onda epsiln, bajo voltaje, y T negativa en precordiales. o Eleccin sotalol, segunda eleccin amiodarona o Ablacin por radiofrecuencia Sndrome de Brugada

 Transtorno genetico, letal en sexo masculino, por alteracin de los canales de Na de la membrana celular sin cardiopatia estructural. Imagen de bloqueo de rama derecha y elevacin ST con T negativa en V1 V3 Asocia: o Episodios sincoples o Muerte sbita por taquiarritmias ventriculares polimrficas o Durante el sueo, episodio febril o antiarritmicos grupo I o Estabilizacin con isoprenalina o En pacientes sintomticos no til frmacos, est indicado DAI (sincope o PCR recuperada) Taquicardia ventricular por reentrada rama rama En miocardiopata dilatada idiomtica, responsable del 40 % de TV Macroentrada entre los fascculos del sistema his purkinge en pacientes con dilatacin ventricular y bloqueo de rama izquierdo. Tratamiento curativo de eleccin: ablacin de la rama derecha del has de His.