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Artigo Original

Sistematizao da assistncia de enfermagem em cuidados paliativos na oncologia: viso dos enfermeiros*


Standardization of nursing care in a palliative care oncology setting: perceptions of nurses Sistematizacin de la asistencia de enfermera en cuidados paliativos en oncologa: visin de los enfermeros Marcelle Miranda da Silva1, Marla Chagas Moreira2
RESUMO
Objetivos: Descrever a viso dos enfermeiros a respeito da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) a clientes com cncer avanado em cuidados paliativos; analisar os fatores intervenientes na implantao da SAE na viso dos enfermeiros e discutir possveis estratgias propostas pelos enfermeiros que favoream sua implantao nesse cenrio. Mtodos: Pesquisa qualitativa, descritiva. Participaram oito enfermeiras do Hospital do Cncer IV, unidade do Instituto Nacional do Cncer especializada na rea, localizada no Municpio do Rio de Janeiro, Brasil. Foram usadas a tcnica do grupo focal e a anlise de contedo. Resultados: Os discursos dos sujeitos indicaram que a unidade encontrava-se na fase de planejamento de implantao da SAE, bem como o reconhecimento dos desafios do processo relacionados com sua complexidade e o contexto de atuao. Concluses: Como principal estratgia para implantao da SAE evidenciou-se a necessidade de capacitao da equipe em relao fundamentao terica e preparo para a tomada de deciso frente complexidade da rea. Descritores: Enfermagem oncolgica; Cuidados paliativos; Processos de enfermagem; Gerncia

ABSTRACT
Objectives: This study sought to: describe the view of palliative care oncology nurses about the nursing care system (SAE); analyze the factors involved in the implementation of SAE; and, discuss possible strategies proposed by the nurses to encourage implementation. Methods: A descriptive, qualitative research design using focus group technique with content analysis was used. Participants were eight nurses working at the Cancer Hospital IV, a unit of the National Cancer Institute specializing in palliative care, located in the municipality of Rio de Janeiro, Brazil. Results: The participants indicated that the unit was in the planning phase of implementing SAE; challenges of this process due to its complexity and the clinical context in which it was to be implemented were identified. Conclusions: The need for training staff in relation to the theoretical foundation and preparation for decision making, taking into consideration the complexity of the clinical practice area, was the main strategy identified for successful implementation of SAE. Keywords: Oncologic nursing; Hospice care; Nursing process; Management

RESUMEN
Objetivos: Describir la visin de los enfermeros respecto a la sistematizacin de la asistencia de enfermera (SAE) a clientes con cncer avanzado en cuidados paliativos; analizar los factores intervinientes en la implantacin de la SAE en la visin de los enfermeros y discutir posibles estrategias propuestas por los enfermeros que favorezcan su implantacin en ese escenario. Mtodos: Se trata de una investigacin cualitativa, descriptiva. Participaron ocho enfermeras del Hospital del Cncer IV, unidad del Instituto Nacional del Cncer especializada en el rea, localizada en el Municipio de Rio de Janeiro, Brasil. Se us la tcnica del grupo focal y el anlisis de contenido. Resultados: Los discursos de los sujetos reflejan que la unidad se encontraba en la fase de planificacin de la implantacin de la SAE, as como el reconocimiento de los desafos del proceso relacionados con su complejidad y el contexto de actuacin. Conclusiones: Como principal estrategia para la implantacin de la SAE se evidenci la necesidad de capacitacin del equipo en relacin a la fundamentacin terica y preparacin para la toma de decisiones frente a la complejidad del rea. Descriptores: Enfermera oncolgica; Cuidados paliativos; Procesos de enfermera; Gerencia

* Trabalho realizado no Instituto Nacional de Cncer Hospital do Cncer IV (HC-IV), especializado em cuidados paliativos na oncologia, localizado no Municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Professora Assistente do Departamento de Metodologia da Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Professora Adjunto do Departamento de Metodologia da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Autor Correspondente: Marcelle Miranda da Silva R. Joaquim Salvador, 60 - Mutu - So Gonalo - Rio de Janeiro - RJ - Brasil Cep: 24460-570 E-mail: mmarcelle@ig.com.br

Artigo recebido em 03/05/2009 e aprovado em 15/10/2010

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INTRODUO Nas ltimas dcadas, o incremento da pesquisa na enfermagem com destaque para a enfermagem brasileira no contexto latino-americano, pois a responsvel pelo maior nmero de produes cientficas publicadas em peridicos especficos, entre 1959 a 2005 (1) , tem demonstrado a necessidade da profisso enfrentar a complexidade do cuidado sade da populao no sculo XXI e acompanhar os avanos tcnico-cientficos da rea da sade, em prol da qualidade da assistncia prestada e da construo de seu saber cientfico(2). Nesse movimento, destaca-se a busca pela prtica organizada e sistematizada, inclusive, por tratar-se de uma questo legal, conforme disposto na Resoluo 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem(3). A sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) compreende a forma como o trabalho da enfermagem organizado, de acordo com o mtodo cientfico e o referencial terico, de modo que seja possvel o melhor atendimento das necessidades de cuidado do indivduo, famlia e comunidade pela aplicao das fases que compem o processo de enfermagem, sendo elas: histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao(3). A aplicao dessas fases exige do enfermeiro, alm de conhecimento cientfico, habilidades e capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas, que ajudam a determinar o fenmeno observado e seu significado(4). Apesar de no constituir uma preocupao recente no contexto poltico, assistencial e acadmico, trata-se de uma prtica incipiente, permeada por diversas dificuldades em seu processo de implantao, dentre elas, destacamse: falta de conhecimento por parte do enfermeiro sobre a metodologia de assistncia, dos modelos tericos, e para aplicao das fases do processo de enfermagem(5); h grande demanda de ser vios burocrticos e administrativos, falta de pessoal e de recursos materiais para o cuidado(6); desvalorizao da aplicao da SAE por parte da prpria equipe de enfermagem conduzindo, muitas vezes, a prtica por meio de concepes do senso comum e por aes fragmentadas centradas nas tarefas(7). Diante dessas dificuldades e do reconhecimento da realidade complexa, multidimensional e multifacetada nas organizaes dos servios de sade no sculo XXI, estudiosos na enfermagem buscam acompanhar as mudanas paradigmticas, colocando em discusso as contribuies do pensamento complexo, como uma possibilidade de escusar-se do modelo biomdico/ cartesiano e da fragmentao do cuidado ao ser humano (de si, do outro e do ns), indo ao encontro do princpio da integralidade do Sistema nico de Sade (SUS)(8-9). Nessa perspectiva, no cuidado pessoa com cncer avanado, mltiplas e complexas demandas de cuidado,

afetando os aspectos biopsicossocioculturais, imprimem peculiaridades rea de atuao da enfermagem, para o alcance da integralidade em prol do cuidado interativo e complexo(10). No contexto dos cuidados paliativos na oncologia, preciso considerar que os objetivos da assistncia, em conformidade ao que preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), compreendem a promoo da qualidade de vida e do conforto dos clientes e seus familiares que enfrentam juntos a doena que pe em risco a vida, pela preveno e alvio dos sintomas e apoio s necessidades psicossociais, emocionais e espirituais(11). A abordagem da complexidade nesta rea de atuao da enfermagem admite o necessrio empenho da equipe de sade, por meio do trabalho interdisciplinar, para atender s necessidades de cuidado do cliente e da famlia dentro das possibilidades, diante das incertezas, diversidades e imprevisibilidades que demarcam a realidade complexa, mediante a instabilidade do quadro clnico do cliente e a proximidade da morte. Desta forma, considera-se que a prtica de enfermagem sistematizada favorece a identificao das necessidades de cuidado manifestadas e/ou referidas pelos clientes e familiares em sua totalidade, bem como a articulao e negociao com os demais membros da equipe de sade em nome da concretizao e melhorias do cuidado, constituindo uma estratgia adequada a uma prtica centrada na pessoa e no apenas nas tarefas. Mas, alm das dificuldades j relacionadas com a implantao da SAE, a utilizao de referenciais rgidos e lineares tem contribudo para que sua prtica seja desenvolvida de forma automatizada e burocrtica, o que pode ser observado essencialmente nos planos de cuidados e nas evolues de enfermagem(6). Com base nesta problemtica e na discusso crtica, emerge a necessidade da enfermagem guiar-se por referenciais dinmicos e flexveis, que sejam capazes de entrever as nuanas do cuidado complexo. Durante a experincia profissional em um hospital pblico federal especializado em cuidados paliativos na oncologia, as autoras observaram de forma emprica que a abordagem terico-filosfica no estava clara nos pronturios dos clientes, e que a prtica de enfermagem apresentava-se de forma fragmentada. As fases do processo de enfermagem identificadas no contexto da internao hospitalar histrico e evoluo de enfermagem priorizavam aspectos orientados pelo modelo biomdico/cartesiano, e na maioria das vezes no contemplavam questes relacionadas com as necessidades psicossociais. Contudo, observou-se que no cenrio h uma forma de organizao, planejamento e coordenao das aes, cuja prtica se expressa no trabalho cooperativo da equipe de enfermagem, de forma participativa com o cliente e o familiar, com evidncias da preocupao com os aspectos no fsicos do cuidado.
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Sendo assim, o estudo focalizou a viso de enfermeiros a respeito da SAE a clientes hospitalizados com cncer avanado em cuidados paliativos. O reconhecimento da viso dos enfermeiros sobre a SAE pode contribuir para as estratgias gerenciais, medida que a viso se constitui apoiada nas expectativas individuais, imaginaes e anlises que o indivduo elabora com base em sua insero em um determinado contexto(12). Isto pode garantir realismo, adequabilidade e razoabilidade s previses estratgicas ao valorizar as preferncias da equipe sobre o futuro mais desejado, e os resultados a serem obtidos pelo empenho conjunto, compreendendo o primeiro passo do processo de implantao da SAE. Tendo em vista estas consideraes, a pesquisa teve como objetivos: descrever a viso dos enfermeiros sobre a SAE; analisar os fatores intervenientes na implantao da mesma na viso dos enfermeiros e discutir possveis estratgias propostas pelos enfermeiros que favoream sua implantao. MTODOS O estudo foi descritivo com abordagem qualitativa. A escolha por esse tipo de abordagem decorreu da opo de compreender os significados, os motivos, as aspiraes, as atitudes, as opinies, as percepes, as crenas e os valores apoiados na natureza do objeto de estudo(13). Os dados foram coletados no Instituto Nacional de Cncer (INCA). Mas especificamente no Hospital do Cncer IV (HC-IV), que compreende a unidade especializada em cuidados paliativos na oncologia, localizada no Municpio do Rio de Janeiro Brasil. Tratase de uma das cinco unidades assistenciais do Instituto, responsvel pela assistncia ao cliente com cncer, no mbito do SUS. O HC-IV possui quatro modalidades de atendimento, a saber: ambulatrio, assistncia domiciliar, pronto-atendimento e internao hospitalar. O servio de internao hospitalar possui 56 leitos e dispe de 17 enfermeiros, e um exerce a chefia do setor, que atua em regime de 40 horas por semana, com escalas de diaristas e plantonistas. Trata-se de uma modalidade de atendimento indicada diante de sintomas altamente refratrios e desconfortantes e/ou por problemas sociais graves. Geralmente, tais situaes esto relacionadas exacerbao dos sintomas que caracterizam a proximidade da morte, ou que indiquem maior comprometimento clnico e o pouco tempo de sobrevida(14). A tcnica de coleta de dados utilizada foi o grupo focal, que compreende uma tcnica facilitadora na identificao da viso dos enfermeiros sobre a SAE. recomendado que o grupo seja formado por oito a doze sujeitos. As informaes da realidade do contexto foram de extrema importncia na compreenso dos significados individuais e do grupo para, ento, identificar

as estratgias adequadas implantao da prtica de enfermagem sistematizada. A tcnica tem como caractersticas evidenciar a tendncia humana para formao de opinies e atitudes e para interagir com outros indivduos. Geralmente, quando expostas a discusses em grupo, as pessoas ouvem as diferentes opinies sobre o assunto em pauta, formulam suas prprias opinies ou aprimoram as mesmas, com base no que foi exposto(13). Conforme rigor metodolgico, previamente composio do grupo, realizou-se a caracterizao do perfil dos 17 enfermeiros do setor de internao hospitalar na busca da homogeneidade do mesmo, de acordo com a natureza do fenmeno investigado. Os dados foram obtidos pelo preenchimento, dos prprios participantes, de um formulrio que abrangia, dentre outras perguntas, a idade, o sexo, o tempo de experincia na oncologia e em cuidados paliativos e a titulao acadmica. Participaram do estudo oito enfermeiras, que respeitaram os critrios de incluso na pesquisa, ou seja, possuir tempo mnimo de experincia de dois anos no setor da internao hospitalar e aceitar participar do estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As enfermeiras escolheram os seguintes codinomes: Flor, Perfume, Beijaflor, Peixe, Bela, Orqudea, Tulipa e Rosa. O convite para participao do estudo ocorreu, aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do INCA (protocolo no. 101/07), respeitando o interesse e a disponibilidade dos sujeitos, conforme preconiza a Resoluo n. 196/ 96 do Conselho Nacional de Sade. Foram realizados dois momentos do grupo focal, que contou com a presena de uma moderadora com experincia na tcnica, alm da pesquisadora. O primeiro momento, aconteceu em fevereiro de 2008, com tempo aproximado de 1h30, quando foram discutidas questes relacionadas implantao da SAE no cenrio de atuao e os fatores intervenientes no processo. O segundo momento, ocorreu em maro de 2008, com tempo de durao equivalente ao primeiro momento. Os objetivos do segundo encontro foram de validao, pelo grupo, dos resultados alcanados no primeiro momento; e discusso com as enfermeiras sobre as estratgias para facilitar a implantao da SAE no cenrio. O material produzido foi organizado baseado na transcrio na ntegra dos depoimentos gravados e registro das observaes. A partir dos dados brutos, procedeuse o processo de tratamento analtico dos dados pautadas na anlise de contedo(15). A organizao da codificao ocorreu pela classificao e agregao, ou seja, escolha de categorias. A unidade de registro utilizada foi o tema, que constitui as caractersticas da anlise de contedo. O tema utilizado como unidade de registro para estudar as motivaes de opinies, de atitudes, de valores, de crenas,
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de tendncias, dentre outras, tal como exposto pelos sujeitos do estudo durante a conduo do grupo focal. Os dados foram agrupados em trs categorias: o reconhecimento da situao atual: uma viso compartilhada da fase de implantao da SAE; os desafios implantao da SAE; e o aprendizado em equipe como uma estratgia institucional para implantao da SAE. RESULTADOS Segue a caracterizao do perfil dos 17 enfermeiros: todas do sexo feminino, com faixa etria predominante de 31 a 40 anos (47%), e com tempo de graduao predominante de 1 a 5 anos (35%). A maioria referiu como tempo de atuao na oncologia de 1 a 5 anos (53%). Quase todas as enfermeiras citaram ser ex-residentes do INCA, ou seja, 82%. Grande parte do grupo (94%) participou de um curso de capacitao sobre SAE, promovido pelo Instituto em 2007, com carga horria total de 30 horas, o que fez parte do plano estratgico de implantao da SAE. O reconhecimento da situao atual: uma viso compartilhada da fase de implantao da SAE No cenrio do estudo, na ocasio da coleta dos dados, a prtica de enfer magem sistematizada apresentava-se de forma fragmentada, considerando o necessrio embasamento terico e a metodologia cientfica, com evidncias do modelo biomdico/ cartesiano, coincidindo com as observaes empricas durante a experincia profissional das autoras, conforme constatado nos depoimentos que seguem: No tem como voc pegar pedaos. E o que est acontecendo na nossa unidade. A gente tem um histrico muito mal, a gente no tem diagnstico, no tem prescrio e a gente tem uma evoluo, que mesmo assim bem precria. Mas tudo importante (Peixe G1). A gente no est fazendo SAE. A gente faz um processo de enfermagem meio que quebrado. A gente no se baseia em nenhuma teoria de enfermagem. A gente v o problema e prescreve. Ento, quer dizer, um processo de enfermagem quebrado. A gente quer fazer a SAE: Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Desde a teoria at o resultado final. Mas, assim, o que a gente quer com a assistncia de enfermagem ao paciente? O que a gente faz com o paciente que chega? Primeira coisa: qual o nosso objetivo? Controlar os sintomas? Os mdicos vo entrar nesse aspecto com relao medicao, mas a gente quer melhorar a condio do paciente atravs do cuidado de enfermagem. Bom, o paciente chegou com dispneia intensa. Claro que a gente vai ter que recorrer prescrio mdica, mas a enfermagem, o que a enfermagem vai fazer com aquele problema instalado? (Orqudea G1). Conforme exposto no depoimento de Orqudea, as enfermeiras alimentaram discusses sobre o papel da enfermagem na soluo de problemas dos pacientes que

vo alm do aspecto fsico, embora as concepes do modelo biomdico/cartesiano ainda estejam presentes. A viso das enfermeiras sobre a SAE esteve relacionada a algo difcil e complexo, dependente de mltiplos fatores, desde os estruturais, aos relacionados com o compromisso de todas as pessoas envolvidas no processo. Mas, visualizam a SAE como algo exequvel e favorvel profisso no tange autonomia. O fator comprometimento foi extensivamente discutido, j que o grupo demonstrou preocupao com as concepes do senso comum que influenciam na viso da SAE, podendo ser interpretada como mais uma tarefa para o enfermeiro e que no funciona. Seguem os depoimentos: [...] eu acho que colocar a SAE em prtica no incio... fica difcil, porque precisa que todos estejam envolvidos. Mas depois quando as pessoas j tiverem assimilado, eu acho que as coisas comeam a caminhar com mais entrosamento, a comea a virar tipo um engrenagem, entendeu? Mas eu acho que, por isso, a gente vai ter dificuldade [...] (Perfume G1). [...] porque as pessoas no acreditam que isso funciona, ou porque acham que mais um trabalho para a enfermeira. Ento, eu acho que a conscientizao e compromisso das pessoas so importantes [...] (Rosa G1). [...] a gente tambm tem que pensar o quanto isso vai ser benfico para a assistncia de enfermagem [...] (Flor G1). importante a conscientizao, acho que no s do grupo em si, dos enfermeiros, como da direo. Acho que se a direo souber e admitir a importncia, ela mesma ir favorecer, e vai ajudar, ora procurando admitir mais enfermeiros, ora facilitando essa atuao da enfermagem. E a gente tem que ter a conscincia de que a SAE o nosso carro chefe [...] (Orqudea G1). Todas as enfermeiras que constituram o grupo demonstraram interesse e reconheceram a importncia da prtica de enfermagem sistematizada. Alm disso, enfatizaram necessidade de conscientizao de todos, incluindo as diferentes instncias de poder, ou seja, as chefias imediata e geral, contribuem para a viso da SAE como um processo macrodimensional, com fases que demandam planejamento e estratgias em nvel institucional. O reconhecimento da situao atual tem implicaes que sero discutidos nas categorias a seguir, seja com relao aos fatores intervenientes ou aos relacionados com o investimento institucional, com o intuito de angariar conhecimento ao grupo, caracterizando a fase estratgica de implantao da SAE. Os desafios implantao da SAE A falta de conhecimento sobre a SAE e os processos que a envolvem foram reconhecidos pelas enfermeiras, como uma das principais dificuldades para sua implantao, conforme observado nos depoimentos a seguir:
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O que a gente viu na faculdade, falando por mim, no foi suficiente. Eu percebi que na minha graduao tive uma deficincia com relao ao ensino das teorias de enfermagem (Flor G1). Eu acho que uma coisa que a gente tem que lembrar que a gente precisa ter conhecimento para isso. A gente precisa ter conhecimento para no cair no achismo, na mesmice, e falar coisa que no tem a ver. Ento, de repente, faz o diagnstico que no se aplica ao doente. Ento, eu acho que conhecimento um fator determinante pra gente fazer adequadamente (Perfume G1). Os depoimentos trazem alguns indicativos do despreparo das enfermeiras diante das exigncias para adotar o pensamento crtico na organizao dos processos de cuidar. Quando estimuladas a refletir sobre o assunto, destacam problemticas relacionadas ao pensar e ao fazer, e ao processo de formao profissional que, muitas vezes, transmitem essas aes de forma dicotmica e no dialtica. Alm da falta de conhecimento, o contexto de atuao marcado pelas imprevisibilidades, pelas incertezas da vida, pela proximidade da morte, pela instabilidade do quadro clnico do cliente e pela multiplicidade de problemas, sendo outros fatores reconhecidos pelas enfermeiras que dificultam o processo de implantao da SAE. Esse perfil de clientela demanda que o enfer meiro realize constantes reavaliaes de cada situao, j que podem variar muito rapidamente, exigindo ao e deciso diante da urgncia e da incerteza. Dessa forma, essas situaes, em sua maioria, fogem s regras e padres, requerem disponibilidade de tempo por parte do profissional, consequentemente, recursos humanos adequados, e uma prtica humanizada pautada em referncias dinmicos e flexveis, uma vez que a realidade complexa precisa ser gerenciada pelo enfermeiro. Flor afirma que: A gente est falando do paciente em cuidado paliativo, a gente no est falando do paciente oncolgico geral. Ento, a nossa unidade, por ser diferenciada das outras, que recebe o paciente de cabea e pescoo, mama, urologia, enfim, ter que montar um instrumento diferenciado para coleta dos dados. Esse paciente chega com a mama com cncer, psicolgico ruim, histria social, abandono, e o emprego que largou e no tem renda familiar. A gente tem uma somatizao de problemas que dificulta as coisas [...] (Flor G1). Com relao aos recursos humanos, a unidade sofre com o dficit e de enfermeiros, com maior problema nas escalas nos finais de semana, sendo importante fator interveniente no processo de implantao da SAE. [...] demanda uma quantidade de profissionais muito grande para fazer um processo to complexo. E tambm temos o problema do final de semana, quando temos menos enfermeiros, o que implica no comprometimento de todos, porque no ainda se a diarista fizer e a plantonista no, tanto nos finais de semana como nos plantes

noturnos [...] (Tulipa G1). As enfermeiras tambm apontaram a dificuldade para estabelecer as prioridades no cuidado. A preocupao com o tempo disponvel para realizar a SAE foi bastante discutida e relacionada com a importncia do estabelecimento das prioridades com o objetivo de atender s necessidades de cuidado com qualidade e, favorecer adaptaes necessrias para a manuteno e promoo da qualidade de vida e do conforto. Uma participante em seu depoimento afirma que: necessrio estabelecer prioridades, mas difcil porque tudo prioridade. Ento, a gente tem dificuldade com as prioridades tambm [...] (Perfume G1). O planejamento da assistncia de enfermagem, baseado no modelo terico ou nos modelos tericos que melhor se ajustem ao perfil da clientela assistida, capaz de auxiliar o enfermeiro no estabelecimento das prioridades e no atendimento das necessidades de cuidado, sendo a avaliao uma etapa extremamente importante. Esta permeia todas as fases do processo de enfermagem, e como se trata de uma ao contnua, orientada e integral, permite a coleta e o uso de informaes que favoream a tomada de deciso. Dessa forma, o enfermeiro deve compreender que a avaliao precede a tomada de deciso. Inclusive a valorizao das questes subjetivas na conduo do processo assistencial pode facilitar o estabelecimento das prioridades de acordo com as reais necessidades dos clientes em processo de finitude. A efetividade do cuidado est diretamente relacionada com o grau de participao do cliente e da famlia nas tomadas de deciso. Por isso, estabelecer prioridades, em cuidados paliativos exige do enfermeiro uma escuta atenta, respeitosa e emptica, de forma a sintonizar o mximo possvel as propostas de cuidado com as necessidades dos clientes. O aprendizado em equipe como uma estratgia institucional para implantao da SAE Considerando que o aprendizado em equipe o alicerce necessrio para a implantao da SAE diante da complexidade do processo e do contexto de atuao, deve constituir o primeiro ponto a ser valorizado e foco do investimento institucional e pessoal. Esse pr-requisito no pode ser burlado nem colocado em segundo plano, para que as etapas seguintes no sejam fragilizadas e percam fora ao longo da caminhada. A unidade encontra-se na fase do planejamento estratgico de implantao da SAE. Fez parte do plano, o investimento no curso de capacitao sobre SAE promovido em dezembro de 2007, com carga horria total de 30 horas, e que contemplou 94% dos enfermeiros da internao hospitalar. Sendo assim, o aprendizado em equipe foi a principal estratgia discutida, relacionandoActa Paul Enferm 2011;24(2):172-8.

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se educao continuada necessria para atender ao dficit de conhecimento do grupo com relao SAE e ao referencial terico, devendo ser considerada, como um processo contnuo. Seguem os depoimentos: O curso foi a primeira iniciativa. Ns realizamos o mesmo, e ficou provado que a melhor coisa que existe para a assistncia de enfermagem, a gente conseguir fazer a sistematizao e mant-la [...] (Flor G2). Eu acho que o primeiro passo esse, fazer treinamentos, palestras, cursos, aquilo que for mais adequado para nossa necessidade, para que a gente aprofunde o conhecimento na teoria e na SAE. Porque o que a gente aprende na faculdade superficial [...]. (Tulipa G2). [...] infelizmente, sabemos que esse processo vai demorar bastante, porque a gente ainda tem um dficit de funcionrios. E assim, como voc apresentou, tem profissional empenhado, compromissado, mas a gente sabe que no depende s do nosso compromisso e empenho, da nossa dedicao, da aplicabilidade das coisas, depende tambm de outras questes administrativas e estruturais que no esto dentro do nosso poder [...] (Flor - G2). A educao em servio deve ser um processo contnuo e permanente, embora as enfermeiras reconheam a necessidade de aprendizagem do grupo, a exigncia crescente pela implantao da SAE em decorrncia dos sistemas de avaliao dos servios no deve contribuir para a gerao de movimentos desgastantes e incoerentes. DISCUSSO Os resultados indicam que a falta de conhecimento constitui um fator que dificulta o processo de implantao da SAE, relacionado com a prtica fragmentada das fases do processo de enfermagem, com a falta do referencial terico-filosfico e com a dificuldade para desprender-se do modelo biomdico/ cartesiano. A prtica de enfer magem sistematizada operacionalizada por meio da aplicao das fases que compem o processo de enfermagem, cada uma com sua importncia e objetivo, de forma inter-relacionada e interativa. Contudo, a prtica fragmentada das mesmas representa uma fragilidade, gerando aes imediatistas, sem planejamento prvio, o que pode comprometer a qualidade da assistncia prestada(16). Na perspectiva do pensamento complexo, o processo de formao profissional deve superar a fragmentao e a linearidade do conhecimento que, em controvrsia, so cada vez mais difundidas nas sociedades contemporneas na busca do caminho simplificador para explicar todas as coisas, sem preocupar-se com a contextualizao(17). Mas, o ensino da enfermagem, embora apresente falhas que no fogem realidade da simplificao e da

fragmentao, o que se assemelha dicotomia entre teoria e prtica, tem caractersticas eclticas, desde a valorizao dos fundamentos da pedagogia tradicional e do modelo tecnicista incorporao de aspectos do iderio humanista, imprimindo em sua prtica, valores da complexidade que precisam ser mais estimulados e consentidos(18). O perfil do cliente, diante de suas mltiplas e complexas necessidades de cuidado, exige do enfermeiro, alm do empenho no trabalho em equipe, a apropriao de referenciais dinmicos e flexveis em prol do cuidado interativo e complexo, pautado na contextualizao, interdependncia e relao de todos os aspectos referentes vida humana(8). A interdisciplinaridade e o envolvimento de todas as instncias de poder, bem como da prpria academia no processo de implantao da SAE apresentaram-se como primordiais para a obteno do sucesso, que se refere aos investimentos para as melhorias nas prticas do cuidado. O envolvimento de todos esteve relacionado prpria equipe de enfermagem, com o intuito de contribuir para o movimento coletivo que confere maior fora, motivao e poder ao mesmo, bem como ao reconhecimento da importncia da prtica da enfermagem sistematizada pelas chefias e direes, com o intuito de angariar recursos e enxergar a SAE como elemento que precisa fazer parte do planejamento estratgico institucional, essencial para a qualificao da assistncia e certificao nos processos de acreditao hospitalar. Diante dos principais problemas relacionados com o processo de implantao da SAE, a estratgia do aprendizado em equipe destacou-se. O grupo reconhece a necessidade da educao continuada e permanente e a necessria responsabilidade individual na aquisio e aplicao do conhecimento para a operacionalizao da SAE. Mas, trata-se de uma estratgia que tambm requer planejamento dinmico, participativo e interdisciplinaridade, de forma a atender objetivamente s necessidades dos profissionais de enfermagem e da Instituio(19). CONSIDERAES FINAIS A SAE uma exigncia atual no mbito da organizao das instituies de sade em decorrncia dos sistemas de avaliao dos servios, e as enfermeiras participantes do estudo reconhecem seu valor para a qualificao da assistncia e maior visibilidade da profisso. Contudo, estas deparam-se com dificuldades para sistematizar o cuidado que gerenciam. Algumas das dificuldades referidas remetem aos estudos j realizados em diferentes contextos clnicos. Outras, no entanto, esto relacionadas a um campo de atuao complexo, marcado pelo lidar cotidiano com as fragilidades humanas no limiar entre a vida e a morte.
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De maneira geral, as enfermeiras almejam que a SAE seja implantada no servio, compartilham opinies, que no momento relacionam-se em sua maioria, s problemticas envolvidas no processo. Contudo, consideram que uma tarefa exequvel, importante para a prtica assistencial de enfermagem, e que depende do empenho conjunto de todos os sujeitos envolvidos. A falta de conhecimento para subsidiar a fase de implantao da SAE considerada um dos principais fatores geradores de ansiedade para as enfermeiras. Entretanto, as iniciativas institucionais para capacitao da equipe tm contribudo para a continuidade do processo de implantao da SAE. guisa de concluso, considerando o contexto de atuao das enfermeiras nos cuidados paliativos na oncologia, compreende-se que os investimentos no processo de aprendizado devem ultrapassar o conhecimento tcnico. preciso pensar a SAE de forma flexvel, livre da rigidez dos padres convencionais. A subjetividade, a empatia e o amor so elementos necessrios, para que as demandas de cuidado do cliente REFERNCIAS
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e familiares sejam atendidas. O enfermeiro deve atentar para as queixas, alm do que for exposto diretamente, alm do aspecto fsico, alm das consideraes do modelo biomdico/cartesiano. Cabe a reflexo de que atribuir um pensamento complexo sobre um fenmeno social, uma atitude positiva, medida que vai motivar e ajudar a revelar sua natureza para que, por fim, solues prticas sejam encontradas. Logo, o reconhecimento do contexto de atuao e da necessidade de aprendizado pode ser considerado um fator positivo e propulsor para o processo de implantao da SAE, caracterizando o momento para as enfermeiras como sendo de reflexo sobre a necessidade de sistematizar a assistncia de enfer magem. Esse momento indica que novas investigaes em prol do aprimoramento contnuo da prtica de enfermagem embasada em princpios cientficos precisam ser realizadas, medida que a profisso busca tambm incorporar as mudanas paradigmticas emergentes, diante da nova viso da realidade social.

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