Hipertrofia glomerular en la nefropata diabtica La hipertrofia glomerular es una de las alteraciones estructurales ms precoces de la nefropata diabtica, tanto en el tipo

1 como en el tipo 2. La describi por primera vez el mdico francs Pierre-Francois-Olivier Rayer en 1839, obviamente en un tipo 2, de la siguiente forma: "En la diabetes se encuentra hipertrofia de la corteza renal...... sin ninguna otra anormalidad excepto hipertrofia.........los vasos se encuentran aumentados de tamao y los corpsculos de Malpighi son (1) mucho ms prominentes" . La importancia de comprender su fisiopatologa reside en que su presencia se asocia al desarrollo de glomeruloesclerosis, y no slo en la nefropata diabtica. As se ha comprobado a nivel experimental en modelos de (2-5) diabetes mellitus, ablacin renal, y envejecimiento renal , y en el humano en glomerulopatas evolutivas como la (6) (7) nefropata diabtica , la nefropatia a cambios mnimos con evolucin hacia la esclerosis focal y segmentaria , la (8) glomerulosclerosis focal y segmentaria y la nefropata por IgA . Basados en estos hechos, se ha sugerido que la presencia de hipertrofia glomerular es uno de los factores no inmunolgicos ms importantes que contribuyen al desarrollo de glomerulosclerosis. Ahora bien, esta hipertrofia glomerular en la nefropata diabtica se debe a: un mecanismo adaptativo de aumento del volumen por dilatacin de la luz de los capilares, un aumento del nmero real de clulas o un incremento del volumen de las mismas? En realidad, la presencia de hiperglucemia desencadena varios mecanismos que confluyen para iniciar los cambios funcionales y estructurales que determinan la hipertrofia glomerular, entre ellos modificacin de la hemodinamia corpuscular, y estimulacin de la proliferacin e hipertrofia celulares. La hiperglucemia y la hemodinamia glomerular: La hiperglucemia modifica la hemodinamia glomerular, aumentando el flujo plasmtico renal y la presin capilar, gracias (9) a una relativa mayor reduccin en la resistencia preglomerular versus la postglomerular , probablemente mediada por (10) un aumento en la produccin de oxido ntrico a nivel de la arteriola aferente . Estas alteraciones hemodinmicas determinan el fenmeno de hiperfiltracin, traducido en la clnica por el aumento de la tasa de filtracin glomerular. El incremento de la presin glomerular (PG) provoca la dilatacin del capilar; y por ley de Laplace, ante un aumento del radio se genera un incremento en la tensin de la pared. Al transmitirse este aumento de tensin sobre las clulas endoteliales y mesangiales, se induce la liberacin de Angiotensina (Ag) II, que aumenta la expresin del factor de crecimiento transformante (TGF ), fibrognico, considerado el nexo entre la hipertensin capilar glomerular y el desarrollo de glomerulosclerosis. La presencia de un sistema renina angiotensina (SRA) intacto a nivel renal es imprescindible para que el aumento de la PG desarrolle injuria glomerular, como lo revelan los estudios de Zatz y colaboradores, que demuestran que el tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina disminuye la hipertensin capilar glomerular y (11) previene el desarrollo de la nefropata diabtica en ratas, independientemente del control glucmico . Estas investigaciones constituyeron la base experimental que gener los numerosos estudios realizados en pacientes diabticos, que han demostrado categricamente que la inhibicin del SRA, o el bloqueo de los receptores AT 1 mejoran la evolucin de la nefropata diabtica. Adems del aumento del tamao glomerular por la dilatacin de los capilares, aumenta el nmero y longitud de los (12-13) mismos , y el consiguiente incremento de la superficie total capilar contribuye an ms al aumento de la filtracin glomerular. Por otro lado, la hipertensin glomerular inducida por Ag II estimula a la clula mesangial a expresar MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), que tambin contribuira a la patognesis de la nefropata diabtica a travs de reclutar (14) macrfagos hacia el glomrulo, donde sirven como una fuente de potentes citokinas proinflamatorias y profibrticas . La hiperglucemia y la proliferacin e hiperplasia celulares. La hiperglucemia induce, a nivel experimental, la proliferacin de clulas glomerulares, tanto in vivo como in vitro
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Young y colaboradores, marcando con antgeno proliferante nuclear celular (PCNA) en ratas, comprobaron que hay proliferacin celular mesangial prominente pero autolimitada, mxima al da 3 post induccin de la diabetes, que vuelve a lo basal despus de los 30 das. Esto se asoci con la expresin de novo de actina, un marcador de activacin del fenotipo de la clula mesangial. Se agreg a esto infiltracin de macrfagos y linfocitos, mxima al da 30, que contribuy

en menor grado a la proliferacin celular. El tratamiento con insulina, en este estudio, previno la proliferacin inicial, la (16) expresin de actina y la infiltracin macrfago-linfocitaria . Del mismo modo, clulas mesangiales en cultivo, tanto de ratn como humanas, expuestas a medio hiperglucmico, exhiben inicialmente una respuesta proliferativa, seguida luego por una etapa antiproliferativa, pero esta ltima (17,18) acompaada por hipertrofia celular . El responsable de la proliferacin inicial sera el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), que al mismo tiempo estimula la expresin de TGF , y ste sera el responsable de que cese la proliferacin, pero simultneamente (17,19) provoca la hipertrofia celular . Es decir que en la glomerulopata diabtica ocurriran tanto proliferacin (inicial y autolimitada) como hipertrofia celular (ms tarda). Tambin se ha descripto hipertrofia podocitaria, asociado con un ensanchamiento de los procesos pedicilares, en (20) pacientes con diabetes tipo 2 . Un factor de crecimiento que tambin juega un rol en la hipertrofia glomerular es el factor de crecimiento smil insulina 1 (21) (22-23) (IGF-1) . ste media la hipertrofia de clulas mesangiales a travs de una va dependiente de la calcineurina , y la (24) administracin de un inhibidor de la misma, la Ciclosporina A, evita la hipertrofia glomerular en ratas . Rol del TGF . La hiperglicemia por s misma, as como los productos avanzados de glicosilacin (AGE), la Ag II inducida por el aumento (16,17,25-28) de tensin de la pared y el PDGF, aumentan la expresin del TGF . ste detiene a las clulas en la fase G1 del (17) ciclo celular , determinando la hipertrofia de las mismas, ya que es en esta etapa cuando incrementan su tamao y se (29) estimula la sntesis proteca y de RNA mensajero, previo paso a la siguiente fase G2, de preparacin para la mitosis .. Por otro lado, el TGF induciria fibrosis glomerular, aumentando la produccin de matriz extracelular (incluyendo (28,32) colgeno tipo 1, III y IV, fibronectina, laminina, y proteoglicanos e inhibiendo la actividad de enzimas que degradan las protenas de matriz a travs de la va del inhibidor 1 de activacin del plasmingeno (PAI-1). Confirmando el rol del TGF , la administracin de anticuerpos neutralizantes para anti-TGF previno el agrandamiento glomerular y suprimi la expresin de genes que codifican para componentes de matriz extracelular en el modelo de ratn diabtico insulinodependiente. Similar experiencia, en el ratn obeso con diabetes tipo II, previno casi (30,31) completamente el aumento en la expresin de colgeno y fibronectina, y la expansin mesangial . En sntesis, la hiperglucemia estimula la proliferacin y/o hipertrofia de una serie de clulas a nivel glomerular, que (27,28,32) estimulan la sntesis de matriz mesangial, siendo el mediador el TGF . As como es necesario un SRA intacto, la induccin del TGF , tambin es necesaria para que se produzca la hipertrofia renal y la acumulacin de protenas de matriz extracelular.

La hiperglucemia y el SRA: En la diabetes clnica frecuentemente la actividad de renina plasmtica est disminuida. Se especula que esto podra (33) deberse a la glicacin no enzimtica de la prorrenina, con disminucin de la conversin a renina activa . Sin embargo, la renina plasmtica puede no reflejar la situacin a nivel renal. Varios estudios indican la existencia de un SRA local, que se regulara en forma independiente del sistmico, por lo menos a nivel experimental, y que estara activado en la nefropata diabtica. As, se ha comprobado que: los receptores (34) glomerulares de Ag II estn disminuidos en la rata diabtica despus de 3-4 semanas de inducida la enfermedad ; la (35) enzima conversora de la angiotensina se encuentra aumentada a nivel glomerular y vascular ; hay disminucin de los (36) receptores AT 1 en clulas mesangiales cultivadas en medio hiperglucmico y, los niveles de Ag II a nivel glomerular (37) se encuentran varias veces por encima de los sistmicos . Adems, la clula mesangial propiamente dicha contiene (38) todos los elementos del SRA, incluyendo renina, angiotensingeno, receptores AT1, y enzima convertidora de la Ag .

La hiperglucemia per se puede aumentar la sntesis de Ag II por las clulas mesangiales y reducir la degradacin de la (39) misma por inhibicin enzimtica , aumentando, por lo tanto los niveles de Ag II. De este modo, actuara sinrgicamente con la Ag II ya generada localmente por el aumento de P G, estimulando la hipertrofia renal y la sntesis de matriz extracelular. Parte del efecto, como ya se describi, sera a travs de la estimulacin de la induccin del TGF . Adems, la Ag II incrementa a nivel de la clula mesangial la produccin de radicales libres, y el estrs oxidativo consiguiente podra tener un rol en la hipertrofia glomerular, dado que se estimula la kinasa hipertrfica serina-treonina (40,41) Akt/proteina kinasa B a travs de una va redox-dependiente .

Rol de la hiperinsulinemia en la diabetes tipo 2. . La diabetes tipo 2 es la etapa final de un cmulo de alteraciones metablicas, que estn presentes desde antes que el paciente presente hiperglucemia. As, a una primera fase con tolerancia normal a la glucosa, pero con resistencia insulnica y distintos grados de hiperinsulinemia, le sigue una fase de intolerancia a la glucosa, con hiperinsulinemia de (42,43) ayuno persistente . Las anormalidades funcionales renales comienzan durante esta ltima fase, especficamente el (44) incremento en la tasa de filtracin glomerular . No hay estudios en el humano que investiguen si las anormalidades estructurales estn presentes en esta fase. Los mecanismos responsables del aumento de la tasa de filtracin glomerular en esta etapa se desconocen, y no se ha demostrado que la hiperinsulinemia per se juege un rol. Nosotros observamos, en monos rhesus (Macaca mulata) obesos y aosos, un modelo animal que presenta similares (45,46) anormalidades metablicas que la diabetes tipo 2 en el humano , que los individuos hiperinsulinmicos tenan glomrulos de significativamente mayor tamao comparados con el grupo de monos normales de igual edad. El tamao glomerular correlacion significativamente en forma directa con los niveles de insulina plasmtica y el peso corporal, no observndose diferencias en el score de glomerulosclerosis o la expansin mesangial. Los monos con diabetes manifiesta tambin presentaron hipertrofia glomerular, pero en ellos se asoci a mayor glomerulosclerosis, mayor nmero de glomrulos en oblea y engrosamiento de la membrana basal. Concluimos en ese estudio que la hipertrofia glomerular aparece durante la fase de hiperinsulinemia, siendo el cambio estructural ms precoz en este modelo animal, sugiriendo (47) que algn efecto metablico durante esta fase promueve la hipertrofia glomerular . La hiperinsulinemia se ha propuesto como un mediador de la hipertrofia glomerular, y hay algunas evidencias indirectas que sugieren que jugara un rol en la aparicin de la misma. En el glomrulo hay una alta concentracin de receptores de (48) insulina , y la estimulacin de stos podra resultar en otros efectos ms all de la captacin de glucosa. As, la infusin aguda de insulina, suficiente para producir hiperinsulinemia, con clamp de glucosa euglucmica, aumenta la presin hidrosttica capilar, disminuye la resistencia de la arteriola aferente e incrementa el flujo plasmtico renal, resultando en hiperfiltracin en la rata no diabtica; cambios similares se observan en la rata insulino dependiente que (49) recibe tratamiento crnico con insulina, en dosis suficientes como para prevenir glucosuria . El aumento de PG, como ya se mencion, provoca la liberacin de Ag II, y sta y la insulina tienen efectos aditivos sobre (50) la expresin del TGF 1 por parte de la clula mesangial . Varios estudios en pacientes han mostrado que la obesidad (presente en la gran mayora de pacientes con diabetes tipo (51,52) 2) se asocia a glomerulomegalia, en algunos casos con glomerulosclerosis . Tanto a nivel experimental como humano se observan similares efectos hemodinmicos en la obesidad que los provocados por la hiperglucemia: aumento del flujo sanguneo renal y de la tasa de filtracin glomerular, con aumento de la fraccin de filtracin y de la presin (53,54) hidrulica transcapilar, mediados por vasodilatacin de la arteriola aferente . Nuestro estudio en el mono rhesus no permiti diferenciar la importancia relativa de los niveles de insulina versus el peso corporal de estos animales. Asimismo, se ha comprobado, a nivel experimental en perros con obesidad temprana que hay proliferacin precoz mesangial y endotelial (manifestado con marcacin con PCNA). En este mismo modelo, con inmunomarcacin se observa aumento en la expresin del TGF 1. Estos animales, similarmente al humano obeso, tienen hiperinsulinismo (55) (dos a tres veces el valor del perro delgado), resistencia insulnica e hiperfiltracin glomerular . Adems, la euglucemia (ya sea en el contexto de control glucmico estricto por el tratamiento con insulina intensificada o en el trasplante pancretico), puede prevenir, y an mejorar una vez instalado, el dao estructural, incluyendo el aumento (56-57) del volumen glomerular y el engrosamiento de la membrana basal .

Por otro lado, la presencia de hiperinsulinemia puede ser importante en pacientes que no padecen diabetes. As, se ha observado una relacin directa, lineal, entre los niveles de insulina plasmtica y la hipertrofia glomerular en pacientes con nefroesclerosis hipertensiva, lo que aumenta la posibilidad que los niveles de insulina plasmtica (o un factor asociado) (58) puedan influenciar la estructura glomerular . Adems, el aumento de la resistencia perifrica a la insulina y la hiperinsulinemia consiguiente son frecuentes en la enfermedad renal no diabtica, aparecen tempranamente, y son por lo tanto candidatos que pueden mediar las alteraciones progresivas en la estructura glomerular que caracterizan la (59) insuficiencia renal crnica . Otros estudios a nivel experimental proveen mayor evidencia del vnculo que podra existir entre la insulina plasmtica y la hipertrofia glomerular. As, en la rata obesa Zucker, modelo caracterizado por obesidad, hiperinsulinemia e hiperlipidemia que desarrolla glomerulosclerosis, hay aumento del tamao glomerular, y el tratamiento con acarbosa, que (60) reduce los niveles de insulina, mejora la glomeruloesclerosis . La administracin de insulina a ratas no diabticas altera la composicin de la matriz glomerular, y si se agrega la insulina a clulas mesangiales in vitro, se altera el perfil de (61,62) las protenas de la matriz mesangial, con un incremento en el colageno I y III . Por lo tanto, no puede descartarse, a la luz de estos hechos que la hiperinsulinemia tenga un rol protagnico en el desarrollo de la hipertrofia glomerular en la diabetes tipo 2. La presencia de hipertrofia glomerular desde la etapa de resistencia insulnica, de confirmarse, tendra importantes implicancias teraputicas, dado que modificara el momento de inicio del tratamiento. Protena sea morfognica 7 (BMP 7). En la nefropata diabtica, as como en otras injurias renales, se encuentra disminuida la expresin a nivel renal de esta (63,64) protena, que se expresa normalmente en la mdula renal, el tubo colector cortical y los podocitos. . Recientemente, se observ que la administracin de BMP-7 a ratas con nefropata diabtica disminua el aumento de matriz mesangial, prevena el desarrollo de glomeruloesclerosis y reverta parcialmente la hipertrofia glomerular, normalizando la tasa de filtracin glomerular y disminuyendo la proteinuria. Estos efectos ocurrieron sin que se modifiran (64) los niveles de hipertensin arterial . El mecanismo de accin podra ser por inhibicin de la sealizacin intracelular del TGF- . Estos resultaron abren la expectativa de una nueva lnea de tratamiento de la nefropata diabtica, focalizado en la reparacin de la injuria. Conclusin: La hipertrofia glomerular es una de las lesiones estructurales ms precoces de la nefropata diabtica. Se produce porque la hiperglucemia modifica la hemodinamia glomerular (provocando dilatacin del capilar e hiperfiltracin), al mismo tiempo que estimula en forma directa la proliferacin e hipertrofia celulares, siendo el mediador el TGF . Para que ocurra, es necesario un SRA intacto. En el tipo 2, adems, la hiperinsulinemia o un factor asociado presente en la etapa de resistencia insulnica, podra jugar un rol en su fisiopatologa. La base del tratamiento consiste en el bloqueo del SRA, a travs de la inhibicin de la enzima conversora o de antagonizar los receptores AT1 de la Ag.