Acerca de la dipirona,

Luis Fernando Gmez U., MD

Profesor titular de pediatra Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

saba usted que...

... es raro que el nio febril que consulte a un servicio de urgencias salga de all sin un dipironazo parenteral? Lo que ocurre muy a pesar de que el Centro de Informacin de Medicamentos del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia se pregunt alguna vez por qu la dipirona contina comercializndose en algunos pases, entre ellos Colombia?
Centro de Informacin de Medicamentos, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia: por qu la dipirona contina comercializndose en Colombia, si en pases de referencia como los Estados Unidos su uso est prohibido? Pregunta de la semana. 1 de febrero del 2009. Disponible en: http://www.ciencias.unal.edu.co/farmacia/cimun/docs/PREG_SEMANA_FEBRERO_01_2009.pdf governments. Twelfth issue, p. 71. Pharmaceuticals. United Nations 2005. Disponible en: http://www.un.org/esa/coordination/ CL12.pdf (consultado el 26 de diciembre del 2009).

... en Alemania, por ejemplo, su pas productor, fue prohibida para uso general luego de que el presidente de la Federacin Mdica de Alemania muriera tras su utilizacin?
E-Drug: Re: Dipyrone. Disponible en: http://www.essentialdrugs. org/edrug/archive/199807/msg00071.php (consultado el 26 de diciembre del 2009).

... este medicamento fue retirado del mercado norteamericano por la relacin que tiene con el desarrollo de agranulocitosis?
Edwards JE, McQuay HJ. Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk? Lancet 2002;360(9344):1438.

... en el International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study, realizado en reas metropolitanas de Barcelona, Miln, Ulm, Budapest, Sofa, Estocolmo y Uppsala, se identificaron 221 casos y se seleccionaron 1.425 controles, en los que se encontr que la dipirona produce un incremento del riesgo de 1 por 1,1 milln de exposiciones de una semana?
Risks of agranulocytosis and aplastic anaemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986 256(13):1749-57.

... el sndrome clnico de la agranulocitosis fue descrito por Shultz en 1922, y, posteriormente, en el ao 1935, Blake publica el primer caso en el que se implica a la dipirona con la agranulocitosis?
Snchez Lite I, De la Cal de la Fuente A, Frutos Llanes R, Cano del Pozo M. Sabemos cules son los efectos adversos de los medicamentos que recetamos? Medifam 2002;12:75-8. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000800007&lng=en&nrm=&tlng=es

... algunos interpretan estos resultados sealando que la incidencia es 1 por cada 30.000 usuarios?
Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... mientras en Colombia se sigue utilizando prcticamente sin restricciones, la comercializacin y el uso de la dipirona s se han restringido o prohibido en otros pases, a pesar de que algunos estudios sealan que la posibilidad de agranulocitosis debida a su empleo es poco frecuente?
Consolidated list of products whose comsumption and/or sale have been banned, withdrawn, severely restricted or not approved by

... como dato curioso, en ese mismo estudio se observ que el 4% de los pacientes que sufrieron agranulocitosis en comparacin con el 0,5% de los controles tenan antecedentes de haber sufrido de mononucleosis?
Risks of agranulocytosis and aplastic anaemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986;256(13):1749-57.

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... un estudio en Catalua identific 273 casos de agranulocitosis, y los autores calcularon una incidencia atribuible de 0,56 (0,4-0,8) casos por milln de habitantes/ao, riesgo que se incrementa con la duracin del uso de este controvertido medicamento?
Ibez L, Vidal X, Ballarn E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol 2005;60(11):821-9.

... dos terceras partes de los casos de agranulocitosis de este estudio estaban relacionadas con la utilizacin de unos pocos medicamentos, entre los cuales se encontraba la dipirona?
Ibez L, Vidal X, Ballarn E, Laporte JR. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

... un estudio latinoamericano que incluy siete centros de Brasil, uno en Buenos Aires (Argentina) y uno en Monterrey (Mxico), identific 52 casos de agranulocitosis, 30 de los cuales tuvieron en cuenta en el anlisis de casos y controles, hallando una incidencia de 0,38 por milln de habitantes/ao?
Hamerschlak N, Maluf E, Biasi Cavalcanti A, Avezum Jnior A, Eluf-Neto J,Passeto Falco R, et al. Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin American countries--the Latin Study: a multicenter study. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(9):921-9.

... en otro artculo sobre el tema, tambin de autores espaoles, se advierte: Como conclusiones nos gustara resaltar la importancia de tener presentes los posibles efectos secundarios de aquellos medicamentos que recetamos en nuestras consultas, pues en algunas ocasiones pueden ser letales?
Snchez Lite I, De la Cal de la Fuente A, Frutos Llanes R, Cano del Pozo M. Sabemos cules son los efectos adversos de los medicamentos que recetamos? Medifam 2002;12:75-8. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000800007&lng=en&nrm=&tlng=es

... concluyen los autores de este estudio que la incidencia de agranulocitosis es muy baja para considerarla un problema de salud pblica? ... en tal estudio latinoamericano no es posible realizar anlisis de asociaciones por la poca cantidad de casos? ... autores del WHO Collaborating Center for Research and Training in Pharmacoepidemiology de Barcelona (Espaa) han explicado las diferencias de los datos de incidencia de los diferentes estudios por la influencia del tiempo de uso en la aparicin de la reaccin adversa, existiendo mayor riesgo con el uso prolongado de la dipirona?
Ibez L, Vidal X, Ballarn E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol 2005;60(11):821-9.

... yo le tengo ms miedo a los medicamentos que a las enfermedades, pues con las enfermedades uno sabe ms o menos que puede pasar, mientras que con los medicamentos no? ... como sera de esperar, tambin se ha mencionado la presencia de factores genticos de predisposicin a la agranulocitosis?
Pirmohamed M, Park BK. Genetic susceptibility to adverse drug reactions. Trends Pharmacol Sci 2001;22(6):298-305; Vlahov V, Bacracheva N, Tontcheva D, Naumova E, Mavrudiera M, Ilieva P, et al. Genetic factors and risk of agranulocitosis from metamizol. Pharmacogenetics 1996;6(1):67-72.

... no parece existir discusin en cuanto a que la dipirona incrementa el riesgo de agranulocitosis; la discusin radica en la cuantificacin de este y en la valoracin de su importancia para la salud pblica?
Centro de Informacin de Medicamentos, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia: por qu la dipirona contina comercializndose en Colombia, si en pases de referencia como los Estados Unidos su uso est prohibido? Pregunta de la semana. 1 de febrero del 2009. Disponible en: http://www.ciencias.unal.edu.co/farmacia/cimun/docs/PREG_SEMANA_FEBRERO_01_2009.pdf

... segn un estudio efectuado en Barcelona, en el que participaron algunos de los autores citados, la incidencia anual de la agranulocitosis adquirida en la comunidad fue de 3,46:1 milln?
Ibez L, Vidal X, Ballarn E, Laporte J-R. Population-based druginduced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

... en tal estudio, el medicamento que ms se relacionaba con la agranulocitosis fue el hidrocloruro de ticlopidina, con un OR de 103,23 (IC 95% = 12,73-837,44), seguido del dobesilato de calcio (OR de 77,84; IC 95% = 4,50-1346,20), de las medicinas antitiroideas (OR de 52,75; IC 95% = 5,82-478,03]) y la dipirona (OR de 25,76; IC 95% = 8,39-179,12)?
Ibez L, Vidal X, Ballarn E, Laporte JR. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

... as sea muy baja la frecuencia de esta complicacin, para el paciente que la sufre y para el mdico que la formul, se trata obviamente de un problema muy aburridor? ... incluso si el riesgo de agranulocitosis fuera realmente bajo, no es la nica reaccin grave a la dipirona, ni la ms frecuente, pues se trata de un medicamento definitivamente inmunognico, y su uso est relacionado tambin, por ejemplo, con el riesgo de shock anafilctico, el cual se presenta en 1 de cada 5.000 pacientes?
Thompson Health Care. Fichas tcnicas Micromedex.

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... adems se menciona una incidencia de shock del tipo vasculitis, que puede ser 10 veces mayor a la aparicin de agranulocitosis?
Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... llama la atencin que en este estudio se utiliz una infusin intravenosa de paracetamol en concentracin de 1 g/100 ml? ... la dipirona, adems de su accin analgsica, tambin tiene efectos antipirticos bien reconocidos?
Benseor IM. To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station versus ER? That is the question. Sao Paulo Med J 2001;119(6):190-1; Dipyrone and aminopyrine--for relief of fever. Med Lett Drugs Ther 1973;15(1):4.

... algunos de estos otros efectos pueden conducir a la muerte con mayor frecuencia que la agranulocitosis?
Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... los opioides mientras tanto, tiles como analgsicos, carecen de propiedades antipirticas?
Isaza C, Isaza G, Fuentes J, Marulanda T. Fundamentos de farmacologa en teraputica. 5 ed. Colombia: Postergraph S.A.; 2008, p. 214; Base de datos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Disponible en: http://www. invima.gov.co/Invima//consultas/informacion_registros_sanitarios. jsp?codigo=341 (consultado en febrero del 2009).

... a pesar de ello, algunos autores sugieren que en la prohibicin de comercializacin de dipirona en los Estados Unidos en la dcada de los 70 jugaron un papel importantes intereses, pues este es un frmaco desarrollado en Alemania?
Benseor IM. To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station versus ER? That is the question. Sao Paulo Med J 2001;119(6):190-1.

... segn lo anterior, en la evaluacin de la evidencia no entraron en juego solamente las mejores evidencias disponibles, sino tambin intereses econmicos y polticos que pueden llegar a pesar tanto o ms que el riesgo de la agranulocitosis? ... en el anlisis integral de este asunto, adems de lo ya dicho, es importante tener en cuenta el valor teraputico que puede tener la dipirona en algunos casos muy especficos? ... es as como la dipirona ha demostrado una eficacia similar a otros analgsicos no opioides para el manejo de diferentes dolores agudos leves y moderados, como el clico renal o el dolor posoperatorio?
Rees J, Meseguer F Faura C, Moore A, McQuay A. Single dose , dipyrone for acute renal colic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

... es muy importante que la administracin intravenosa de dipirona sea muy lenta para evitar la hipotensin que puede producirse cuando no se procede en esta forma?
Hamerschlak N, Maluf E, Biasi Cavalcanti A, Avezum Jnior A, Eluf-Neto J, Passeto Falco R, et al. Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin American countries--the Latin Study: a multicenter study. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(9):921-9; Isaza C, Isaza G, Fuentes J, Marulanda T. Fundamentos de farmacologa en teraputica. 5 ed. Colombia: Postergraph S.A.; 2008, p. 214.

... en Colombia, el Invima ha reglamentado el uso de la dipirona, sealando (numeral 2) que debe ser utilizado bajo frmula mdica, y de segunda lnea en casos de dolor o fiebre moderados o severos, que no han cedido a otras alternativas farmacolgicas (analgsicos no narcticos) y no farmacolgicas?
Invima. Acta N 17 del 2000, Resolucin 259048 del 22 de junio del 2000. Disponible en: http://www.invima.gov.co:8080/Invima/ consultas/docs_actas/medicamentos/2000/ceractaane17-2000. htm (consultado en febrero del 2009).

... como analgsico tiene la ventaja de su posible administracin intravenosa, permitiendo obtener un efecto rpido cuando este es requerido, pues entre los AINE actualmente disponibles solo el diclofenaco tiene presentacin para uso parenteral intramuscular? ... como todos lo sabemos, al menos en nuestro medio, el acetaminofn slo puede usarse por va oral o rectal? ... para el tratamiento posoperatorio en el cncer de mama, 1 gramo de paracetamol IV es equivalente clnicamente a 1 gramo de dipirona IV?
Kampe S, Warm M, Landwehr S, Dagtekin O, Haussmann S, Paul M. Clinical equivalence of IV paracetamol compared to IV dipyrone for postoperative analgesia after surgery for breast cancer. Curr Med Res Opin 2006;22(10):1949-54.

... adems, restringe el uso de las formas parenterales, las que solo se pueden usar en las llamadas instituciones prestadoras de servicios de salud como EPS, IPS y ARS, donde debe ser prescrito por un especialista, como segunda alternativa, para dolores msculo-esqueltico agudos, posquirrgicos, cncer, quemaduras o clicos viscerales? ... no aparece entonces la fiebre como una indicacin para su uso parenteral? ... se advierte en el numeral 5 de este documento del Invima que su uso en pediatra estar bajo la responsabilidad del especialista acorde a las recomendaciones anteriores?
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... el numeral 6 de tal documento reza textualmente: Restringir la forma parenteral a uso en instituciones prestadoras de servicios de salud tales como EPS, IPS y ARS, para dolores posquirrgicos, cncer, quemaduras, msculo esqueltico agudo, clicos viscerales en las mismas condiciones del numeral 2. Cuando su uso parenteral se prolongue por ms de siete das, debe realizarse control con hemograma. Prescripcin exclusiva por especialista? ... me da la impresin, por lo que veo a diario, que, pese a la regulacin del Invima, su ms frecuente utilizacin parenteral en nios en los servicios de urgencias es precisamente para bajar la fiebre? ... todo ello sucede a pesar de que el Invima dice que ser de distribucin en sitios que garanticen el no abuso ni mal uso del medicamento y que permita determinar un seguimiento ms racional? ... recomienda adems el Invima que, si su uso parenteral se prolonga por ms de siete das, debe realizarse control con hemograma para asegurar vigilancia a la aparicin de agranulocitosis?
Invima. Acta N17 del 2000, Resolucin 259048 del 22 de junio del 2000. Disponible en: http://www.invima.gov.co:8080/Invima/ consultas/docs_actas/medicamentos/2000/ceractaane17-2000. htm (consultado en febrero del 2009).

BMJ 2007;334(7604):1163-4; Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121(6):1281-6.

... si la fiebre es ciertamente un mecanismo de defensa del organismo (Gmez LF. La fiebre: fuego de vida o castigo divino? Precop 2004; ao 3, mdulo 2:30-41), no la debemos combatir inmisericordemente, y menos an a punta de dipirona parenteral? ... como se puede ver, el uso de la dipirona para bajar la fiebre en los servicios de urgencias tiene poca justificacin? ... para que la fiebre, independientemente de su origen, produzca daos, debe llegar a 41,7C?
Why you may not want to vaccinate - Making an informed choice. Disponible en: http://www.nccn.net/~wwithin/fever.htm; Schmitt B. MD Pediatric Protocols. Disponible en: http://www. answerstat.com/vendor/literature/lvm/schmitt.pdf (consultado en febrero del 2010).

... como el organismo humano es ms inteligente que una junta de mdicos, y la fiebre obedece a un complejo y regulado sistema de elevacin de la temperatura como respuesta a alguna noxa, es bien difcil que alcance esa cifra?
Marcy M, Rogers R, Mackowiak PA. High fevers as a cause of central nervous system sequelae. Ped Infect Dis J 2003;22(3):294-5.

... muchos mdicos, igual que muchos padres de familia, le tienen fobia a la fiebre?
Schmitt BD. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child 1980;134(2):176-81.

... muchos mdicos se dejan perturbar por la fiebre alta o por el riesgo de una convulsin febril? ... ello ocurre a pesar de que la fiebre es una defensa del organismo y de que las convulsiones febriles han sido catalogadas como usualmente benignas y asustadoras, mas no peligrosas?
Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121(6):1281-6.

... cuando se habla de este asunto, es importante tener en cuenta que el propio laboratorio productor de la dipirona (Hoechst Marion Roussel), en coordinacin con la Agencia Sueca de Productos Mdicos (Lkemedelsverket), prohibi la venta pblica de Novalgin en Suecia a partir del 28 de abril de 1999?
Disponible en: http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/ archive/200309/msg00019.php (consultado en febrero del 2010).

... en consecuencia, el medicamento fue retirado de todas las dependencias farmacuticas, salas hospitalarias y consultorios mdicos de ese pas? ... la decisin fue debida a que desde 1996 se report agranulocitosis relacionada con este preparado en mayor frecuencia de lo esperado? ... la Agencia de Productos Mdicos de Suecia dictamin que la incidencia l de esta reaccin adversa a la dipirona era de 1/1.700?
Anders Nilsson, docente, Jefe Mdico-Lab. Hoechst, Servicio Pblico de Hoechst Marion Roussel AB.

... a juicio de Sir William Osler, considerado por algunos como el padre de la medicina moderna, la principal cualidad del mdico debe ser precisamente la imperturbabilidad? ... que muchos autores advierten que las convulsiones febriles no se logran prevenir con el uso rutinario de antipirticos durante los procesos febriles?
Richardson M, Lakhanpaul M; Guideline Development Group and the Technical Team. Assessment and initial management in children younger than 5 years: summary of NICE guidance.

... este dato contrasta con los que muestran a la agranulocitosis como una reaccin a la dipirona supremamente rara?

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Luis Fernando Gmez U.

... la Organizacin Mundial de la Salud cita como ejemplo de prescripcin irracional de la dipirona, a pesar de las reacciones txicas potencialmente fatales y de la fcil disponibilidad de analgsicos alternativos, la persistencia de su uso en Amrica del Sur y frica?
Management Sciencies for Health. El suministro de medicamentos. 1981, cap. V.A., p. 428.

... otros autores no encuentran, sin embargo, riesgo en su utilizacin durante el embarazo?
Da Silva Dal Pizzo T, Schler-Faccini L, Mengue SS, Fischer MI. Dipyrone use during pregnancy and adverse perinatal events. Arch Gynecol Obstet 2009;279(3):293-7.

... en Alemania, el mdico que formule dipirona fuera de las indicaciones para las que ha sido aprobada ser legalmente responsable en casos de que se sospeche dao inducido por la droga, por lo que la carga recaer sobre l, debiendo probar que la eleccin teraputica era apropiada?
Prof Dr. P.S. Schonhofer-Institute of Clinical Pharmacology ZKH Sankt-Jorgen-Strasse-D-28205 Bremen, Germany. Disponible en: http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200309/ msg00019.php (consultada en febrero del 2010).

... si quiere obtener el interesante artculo Dipyrone (metamizol)--a never ending story, de Michael Serpell, consultant and senior lecturer, University Department of Anaesthesia Western Infirmary, Glasgow, Scotland, UK, debe pagar la suma de 31,50 dlares?
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_ imagekey=B73F1-4GYXWVB-8-1&_cdi=11485&_ user=10&_pii=S136600710080008X&_orig= search&_ coverDate=03%2F31%2F2000&_sk=999969998&view= c&wchp=dGLzVtb-zSkWA&md5=fc258c2d7ab9c8efc928fafec8 5b0538&ie=/sdarticle.pdf (consultado en febrero del 2010).

... si alguien le quiere escribir al profesor P. S. Schonhofer, su correo electrnico es klin.pharm@ zkhstjuergen.bremen.de? ... ahora que estamos en plena epidemia de dengue, es bueno tener en cuenta el artculo Efecto de la administracin temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva, cuyos autores son profesores de la Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga (Colombia)?
Daz-Quijano FA, Villar-Centeno L, Martnez-Vega RA. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23: 593-7.

... en el ao 2009, en el 16th Annual Meeting of the German Drug Utilisation (sic) Research Group (GAA), se present una ponencia sobre la dipirona, bajo el ttulo: Metamizole (dipyrone) induced acute agranulocytosis - How rare is it really?
Preliminary results from the National Pharmacovigilance-Center Berlin (PVZ-FAKOS).

... los autores de este artculo dicen en las conclusiones que estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros das de la enfermedad causada por el virus dengue se asocia a recuentos de plaquetas ms bajos y a aumento del riesgo de desarrollar dengue hemorrgico? ... en algunas ocasiones la dipirona se ha utilizado descaradamente en preparados naturales, sin que se mencione en la composicin del producto, originando agranulocitosis?
Barrueto F Hirshon JM. Plant poisoning, herbs. Disponible en: , http://74.125.47.132/search?q=cache:nEp7UMB4OH8J:emedici ne.medscape.com/article/817427-overview+dipyrone+prohibitio n&cd=21&hl=es&ct=clnk&gl=co&client=firefox-a (consultada en febrero del 2010).

... en los resultados de esta investigacin se seala que 92 pacientes con diagnstico confirmado de agranulocitosis fueron incluidos entre octubre del ao 2000 y junio del 2009, 27 de los cuales (29,3%) se atribuyeron al uso de la dipirona? ... se estimaba en este estudio que el total de adultos con agranulocitosis inducida por dipirona era de n = 72/ao (IC 95% = 48-105)? ... las conclusiones de esa presentacin dicen textualmente: Even with the conservative assumption of complete case ascertainment in Berlin, a substantial number of patients were affected by metamizole induced agranulocytosis during the last years in Germany. Given the potential fatal consequences of agranulocytosis, these estimates support concerns about the increasing ambulatory use of metamizole in Germany? ... todo ello ocurre a pesar de las restricciones que tiene el uso de la dipirona en Alemania desde 1986, segn las cuales se deben seguir solamente las siguientes indicaciones: 1. Dolor agudo severo debido a trauma o ciruga. 2. Dolor clico. 3. Dolor debido a cncer y otros dolores crnicos, pero solamente cuando otras intervenciones
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... tambin es bueno tener en cuenta que, segn algunos autores, el uso de dipirona durante el embarazo puede asociarse con problemas en el nio?
Sharpe CR, Franco EL. Use of dipyrone during pregnancy and risk of Wilms tumor. Brazilian Wilms Tumor Study Group. Epidemiology 1996;7(5):533-5. Disponible en: http://www.jstor. org/pss/3702156 (consultada en febrero del 2010).

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