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INTERPRETAO RPIDA DA GASOMETRIA

MTODO SIMPLES E PRTICO INTRODUO A anlise dos gases sanguneos (sangue arterial) um recurso de extrema utilidade para a avaliao da oxigenao do sangue, da ventilao pulmonar e do estado ou equilbrio cidobase do organismo. A anlise dos gases no sangue venoso informa sobre o consumo ou a extrao de oxignio nos tecidos e, portanto, indiretamente, informa sobre o estado do metabolismo celular. essencial lembrar que os resultados dos exames, inclusive a gasometria, devem sempre ser correlacionados com os dados clnicos dos pacientes. Certos parmetros da gasometria, contudo, ainda que os pacientes estejam assintomticos, podem indicar a necessidade de tratamento. Esse o caso, por exemplo, da hipocapnia arterial. Um paciente pode tolerar a PaCO2 baixa por um determinado tempo; entretanto, uma vez identificada, a hipocapnia deve ser corrigida, para evitar o aparecimento dos sintomas, que podem ser de grande severidade. Dentre as inmeras aplicaes prticas das informaes do presente material, destacamos a assistncia aos pacientes mantidos com respiradores mecnicos, estados de choque, envenenamentos e estados agudos de insuficincia cardaca, respiratria ou renal, alm dos pacientes submetidos circulao extracorprea em qualquer das suas modalidades. OXIGENAO Uma das informaes mais importantes obtidas pela anlise dos gases sanguneos diz respeito oxigenao do sangue. Em outras palavras, a anlise do sangue nos informa sobre o conteudo de oxignio. Isso de fundamental importncia para avaliar a oferta de oxignio s clulas do organismo. O metabolismo apenas pode se processar adequadamente, com a utilizao do oxignio (metabolismo aerbico). O oxignio transportado para as clulas pela corrente sangunea, combinado hemoglobina e, em pequena parte, dissolvido na gua do plasma. Os valores da anlise dos gases (gasometria), importantes para avaliar a oxigenao so a PaO2 e a SaO2. Nota Importante: A conveno para a padronizao da grafia dos valores dos gases, recomenda usar as seguintes letras: P (maisculo) - Representa a presso parcial exercida pelo gs. PO2 a presso (tenso) parcial do oxignio. PCO2 a tenso (presso) parcial do dixido de carbono. S (maisculo) - Representa o gru de saturao da hemoglobina. SO2 portanto, representa, o grau de saturao da hemoglobina pelo oxignio. A (maisculo) - Representa os gases no ar contido nos alvolos dos pulmes (ar alveolar). a (minsculo) - Representa os gases contidos no sangue arterial. v (minsculo) - Representa os gases contidos no sangue venoso.

De acordo com a conveno acima, portanto, temos: PaO2 - Representa a presso parcial do oxignio no sangue arterial. PvO2 - Representa a presso parcial do oxignio no sangue venoso. PaCO2 - Representa a presso parcial do dixido de carbono no sangue arterial. PvCO2 - Representa a presso parcial do dixido de carbono no sangue venoso. SaO2 - Representa a saturao de oxignio da hemoglobina no sangue arterial. SvO2 - Representa a saturao de oxignio da hemoglobina no sangue venoso. PAO2 - Representa a presso parcial de oxignio no ar alveolar. Em condies normais, cerca de 97% do oxignio transportado dos pulmes para os tecidos so carreados em combinao qumica com a hemoglobina, no interior das hemcias. Os restantes 3% do oxignio encontram-se dissolvidos na gua do plasma e das clulas. Portanto, em condies normais, o transporte do oxignio para as clulas do organismo feito quase que totalmente pela hemoglobina. A PaO2 a medida da presso parcial do oxignio no sangue arterial, mas refere-se apenas ao oxignio dissolvido no plasma. A PaO2 no reflete a disponibilidade total de oxignio para os tecidos. A PaO2 medida em milmetros de mercrio (mmHg). A SaO2 ou a saturao de oxignio mede a proporo em que o oxignio est ligado hemoglobina. A saturao expressa em percentual. A saturao de oxignio normal do sangue que alcana o trio esquerdo de 98%. A saturao um melhor indicador da disponibilidade total de oxignio para as clulas do organismo. Entretanto, h um certo paralelismo entre a presso parcial e a saturao, conforme expressa a curva de dissociao da hemoglobina. A afinidade do oxignio pela hemoglobina se altera devido temperatura e ao pH do sangue. Essas alteraes podem ser melhor compreendidas ao observarmos a Curva de Dissociao da Oxihemoglobina. Figura - Efeito do pH e da concentrao de CO2 na afinidade da hemoglobina ao oxignio O abaixamento do pH de 7.4 (curva vermelha) para 7.2 (curva azul) resulta em libertao de O2 pela oxi-hemoglobina. O aumento da presso parcial de CO2 de 0 para 40 torr (curva violeta), tambm promove a libertao de O2 Cada molcula de hemoglobina possui quatro radicais heme, capazes de se ligar ao oxignio. Quando os radicais heme esto todos combinados ao oxignio, a molcula resultante a oxihemoglobina. Outras Combinaes da Hemoblobina Embora a hemoglobina seja um pigmento especfico para o

transporte de oxignio, outras substncias podem ligar-se aos radicais heme e originar diferentes hemoglobinas - Por exemplo: Os fumantes e as pessoas que inalam a fumaa podem ter a sua hemoglobina saturada com monxido de carbono (CO). Esta combinao origina a carboxihemoglobina - ela confere uma colorao "cereja" ao sangue e, evidente, reduz drasticamente o transporte do oxignio para o organsimo. As intoxicaes por monxido de carbono, podem ser fatais. Outros agentes podem alterar a hemoglobina e produzir a metahemoglobina, sulfohemoglobina e outras hemoglobinas. Em todas essas hemoglobinas, o lugar do oxignio na molcula ocupado por outras substncias, inteis ao metabolismo celular. O transporte do oxignio fica reduzido; h, portanto, hipxia. Na hipxia o sangue chega aos tecidos carregando uma menor quantidade de oxignio, em relao ao normal. Ao contrrio, na isquemia, o sangue com uma saturao normal de oxignio, chega aos tecidos em menores quantidades que o normal. Em outras palavras: Hipxia o resultado da perfuso dos tecidos com sangue contendo uma menor quantidade de oxignio. Isquemia o resultado da reduo do fluxo de sangue que perfunde os tecidos. OXIGENAO - SANGUE ARTERIAL E VENOSO A difuso do oxignio dos alvelos pulmonares para o sangue ocorre movida pela diferena entre as presses parciais. Estas tendem a igualar-se nos dois lados da membrana dos alvolos, para cada gs existente no sangue e no ar do interior dos aovolos. A PO2 do sangue venoso que entra nos capilares pulmonares de apenas 40 mmHg (PvO2 = 40 mmHg). A PO2 no ar dos alvolos pulmonares de 104 mmHg (PAO2 = 104 mmHg). A diferena de 64 mmHg fora o oxignio a passar do ar alveolar para o sangue que circula nos capilares dos alvolos. Ao alcanar 1/3 do comprimento do capilar, o sangue j est "arterializado". A PaO2 do sangue arterial , portanto, de 104 mmHg. Normalmente o sangue arterial est 98% saturado de oxignio. Ao atravessar os tecidos, o sangue arterial cede o seu oxignio s clulas, para as atividades metablicas. Ao deixar os capilares dos tecidos para juntar-se nas vnulas, a presso parcial do oxignio no sangue (PvO2) de aproximadamente 35 a 40 mmHg. A saturao de oxignio do sangue venoso oscila em torno de 70 a 75%. Quando a PvO2 e/ou a saturao do sangue venoso esto abaixo daqueles valores, significa que a extrao de oxignio pelos tecidos est aumentada. Isto pode ocorrer por uma exacerbao do metabolismo (febre, por exemplo) ou por uma reduo do fluxo de sangue que perfunde os tecidos (estados de choque). A medida dos gases no sangue arterial e venoso, simultaneamente, em certas ocasies, pode contribuir decisivamente para o diagnstico e o tratamento de uma srie de condies de extrema gravidade. SIGNIFICADO DO pH O pH um ndice criado para representar a concentrao de ons hidrognio (H+) existente em uma soluo. Como os valores da concentrao dos ons hidrognio livres em uma soluo eram representados por nmeros com diversas casas decimais, tornou-se mais simples a representao logartimica. Desse modo o pH representa o logartimo inverso do nmero de ons hidrognio livres em uma soluo. A escala do pH varia de 1 a 14. A gua foi tomada como elemento padro para a

comparao dos demais elementos da natureza. O pH da gua sete (7) e representa o ponto central da escala do pH. A gua uma substncia neutra (pH = 7). Todas as substncias cujo pH est compreendido entre 1 e 7 so denominadas cidas. Todas as substncias cujo pH est compreendido entre 7 e 14 so denominadas alcalinas ou bases. A figura ilustra a escala do pH e as faixas de acidez (cidos) e de alcalinidade (bases). A gua o solvente universal dos lquidos orgnicos, como o sangue, por exemplo. A presena de outras substncias dissolvidas na gua do sangue, como os sistemas tampes, faz com que o pH do sangue seja ligeiramente alcalino. O pH do sangue normal varia entre 7,35 e 7,45. Quando o pH do sangue est abaixo de 7,35 dizemos que h acidose. Ao contrrio, quando o pH do sangue est acima de 7,45 dizemos que h alcalose. importante notar que a escala de pH relativa ao sangue considera a faixa de pH do sangue normal (7,35 - 7,45) como a faixa de neutralidade. COMPONENTE RESPIRATRIO O componente ou mecanismo respiratrio, controla a quantidade de dixido de carbono do sangue. Esse controle exercido atravs da frequncia e da profundidade da ventilao. Sabemos que o CO2 (dixido de carbono) produzido pelo metabolismo das clulas dissolvido no sangue para ser eliminado do organismo atravs da respirao (ventilao). O CO2 reage com a gua (H2O) e essa reao qumica produz o cido carbnico que dissocia em HCO3- (on bicarbonato) e H+ (on hidrognio), que tende a reduzir o pH do sangue. Sempre que houver acmulo de CO2 no sangue, o mecanismo da ventilao tende a eliminar mais CO2, para manter o pH do sangue dentro da faixa da normalidade. Sempre que houver reduo da quantidade de CO2 no sangue o mecanismo da ventilao reduz a frequncia respiratria e o CO2 se acumula, para recompor os valores do sangue normal. Apesar de eficiente, o mecanismo respiratrio pode compensar as alteraes apenas dentro de certos limites. Superados aqueles limites ocorrem os desvios. O acmulo de CO2 aumenta, como vimos, a quantidade de ons hidrognio livres no sangue. Logo o pH tende a cair. Produz-se acidose. Como a causa dessa acidose a acumulao de CO2 devido ineficincia do mecanismo respiratrio, a acidose produzida denominada acidose respiratria. A eliminao excessiva do CO2 do sangue tende a reduzir a quantidade de ons hidrognio livres e, portanto, o pH tende a elevar-se. Produz-se alcalose. Como a causa dessa alcalose o excesso de eliminao do CO2, devido ao mecanismo respiratrio, a alcalose produzida denominada alcalose respiratria. A presso parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45 mmHg /PaO2 = 35 45 mmHg. Se uma acidose (pH inferior a 7,35) se acompanhar de uma PaCO2 superior a 45 mmHg, estaremos diante de uma acidose respiratria. Ao contrrio, se uma alcalose (pH superior a 7,45) se acompanhar de uma PaCO2 inferior a 35 mmHg, estaremos diante de uma alcalose respiratria.

 importante ressaltar que a ventilao separada da oxigenao. A ventilao referese apenas entrada e sada de ar dos pulmes e/ou eliminao do CO2. Em condies normais de funcionamento, a oxigenao ocorre sem dificuldades. Entretanto, pode haver reduo da oxigenao com a ventilao normal. Isso ocorre quando h "shunts intra-pulmonares". O dixido de carbono (CO2) existe sob vrias formas no sangue. Uma parte do CO2 est dissolvida no plasma. A PaCO2 representa a presso parcial do CO2 dissolvido no plasma e, como vimos, representado em mmHg. A outra parcela do CO2 combina-se com a hemoglobina ou fica dissolvida no interior das hemcias. Em resumo: 1. O mecanismo respiratrio (profundidade e frequncia das respiraes) controla o CO2 do sangue. 2. O CO2 em soluo um cido. 3. A PaCO2 elevada causa acidose (pH abaixo de 7,35), ou neutraliza uma alcalose. 4. A PaCO2 baixa causa alcalose (pH acia de 7,45), ou neutraliza uma acidose. COMPONENTE METABLICO O componente ou mecanismo metablico consiste de um grupo de substncias que participam da regulao do pH do sangue e dos demais lquidos orgnicos. As substncias mais importantes so os sistemas tampo do bicarbonato. Os outros sistemas tampo, so o sistema do fosfato e o sistema das proteinas. Como seu efeito lento e complexo, no sero analisados. O sistema "buffer" ou tampo realmente importante na manuteno do pH o sistema bicarbonato. O bicarbonato (componente metablico) existe em equilbrio com o cido carbnico (componente respiratrio) para regular o pH dos lquidos orgnicos. O on bicarbonato (HCO3-) o regulador metablico. Quando h excesso de ons hidrognio livres, o ion bicarbonato combina-se ao hidrognio em excesso e forma o cido carbnico (H2CO3) que por sua vez se decompe em CO2 e gua. O excesso de CO2 eliminado pelo mecanismo respiratrio e a gua eliminada pelos rins. Nos rins, o cido carbnico transformado em bicarbonato pela troca de hidrognio por sdio. A elevao do bicarbonato no sangue causa alcalose ou neutraliza uma acidose. A reduo do bicarbonato no sangue causa acidose ou neutraliza uma alcalose. Quando a acidose ocorre com a PaCO2 normal e o bicarbonato baixo, estamos diante de uma acidose metablica. Quando a alcalose ocorre com a PaCO2 normal e o bicarbonato elevado, estamos diante de uma alcalose metablica. O valor normal do bicarbonato no sangue oscila entre 22 e 26 mEq/l. EXCESSO OU DFICIT DE BASES Para analisar o equilbrio cido-base mediante os resultados da gasometria, devemos considerar: A chave para tratar um distrbio cido-base a compreenso da sua natureza.

Devemos entender o papel do cido carbnico e a relao entre os cidos e as bases. O dixido de carbono, quando dissolvido em gua, comporta-se como um cido. O CO2 produzido pelo metabolismo celular. O mecanismo respiratrio para regular o equilbrio cido-base muito rpido e age em poucos minutos. O mecanismo metablico mais lento e pode tardar horas para iniciar sua correo. A maior defesa do organismo para corrigir os desvios do equilbrio cido-base o sistema tampo cido carbnico/bicarbonato. A seguinte equao ilustra o fenmeno: CO2 + H2O <--> H2CO3 <--> (HCO3-) + (H+) O pH normal mantido pelo balano do cido carbnico H2CO3 e o bicarbonato HCO3- . A gasometria demonstra a qualidade da oxigenao do sangue e a causa dos desvios do equilbrio cido-base, quando existentes. Ambos os mecanismos (respiratrio ou metablico) podem produzir acidose ou alcalose. comum a compensao de um distrbio pelo outro. Assim uma alcalose pode compensar uma acidose e vice-versa. Para o tratamento adequado, devemos identificar a causa da acidose ou da alcalose. VALORES NORMAIS DO SANGUE Observe que o pH do sangue venoso ligeiramente mais baixo que o do sangue arterial. Isso devido maior concentrao do CO2 que o sangue venoso transporta dos tecidos, para eliminao nos pulmes. Observe tambm que aps ceder oxignio aos tecidos, a PO2 e a SO2 do sangue venoso ficam bastante reduzidas, em relao aos valores do sangue arterial. INTERPRETAO POR ETAPAS A interpretao da gasometria pode ser feita de um modo simples, seguindo-se etapas: PRIMEIRA ETAPA Observar o pH. Um valor abaixo de 7,35 indica a presena de acidose. Um valor acima de 7,45 indica a presena de alcalose.

SEGUNDA ETAPA Observar a PaCO2. Um valor acima de 45 mmHg indica que a acidose de natureza respiratria. Um valor abaixo de 35 mmHg indica que a alcalose de natureza respiratria. TERCEIRA ETAPA Observar o bicarbonato (-HCO3). Quando o componente respiratrio excluido como causador do distrbio (PaCO2 normal), a sua natureza certamente metablica. Um bicarbonato abaixo de 22 mEq/l acompanha as acidoses metablicas. H um dficit de bases no sangue que pode ser calculado. O valor do dficit de bases indica a severidade do distrbio. Um dficit de bases de -5 mEq/l acompanha uma acidose leve. Acima de 10 mEq/l temos as acidose graves. Um bicarbonato superior a 26 mEq/l acompanha as alcaloses metablicas. H um excesso de bases no sangue que pode ser calculado. Estas alcaloses, em geral, so mais benignas. QUARTA ETAPA Avaliar o excesso ou o dficit de bases no sangue. O sangue normal tem o BE (BD) entre - 2,5 e + 2,5 mEq/l. Valores abaixo ou acima acompanham os distrbios. BD maior que - 5 ou - 10 acompanham as acidoses leves e moderadas. Acidoses severas cursam com dficits maiores. BE maior que + 5 mEq/l acompanha as alcaloses leves a moderadas. Raramente o BE superior a + 10. Nesses casos, geralmente o paciente recebeu doses excessivas de bicarbonato de sdio ou outros agentes alcalinos. QUINTA ETAPA Observar a PaO2 e a SaO2 Se a PaO2 estiver acima de 65 mmHg e a SaO2 estiver acima de 90% podemos considerar a oxigenao como satisfatria. Uma saturao do sangue arterial (SaO2) abaixo de 80% indica hipxia, tanto mais severa quanto mais baixa a saturao. Abaixo de 76 a 78% de saturao do sangue arterial pode surgir a cianose dos lbios e das extremidades. SEXTA ETAPA Identificar a ao dos mecanismos de compensao. Por exemplo, se a PaCO2 est elevada e o PH est normal, houve compensao da acidose respiratria. Os distrbios compensados so menos graves e, em geral, no requerem tratamento. EXEMPLOS PRTICOS 1 Gasometria (sangue arterial): pH=7,30 PaCO2=48 mmHg HCO3= 18 mEq/l BD= - 7 mEq/l PaO2= 85 mmHg SaO2=98% Interpretao 1. O pH est abaixo de 7,35 e indica a presena de acidose. 2. A PaCO2 est acima de 45 mmHg e indica reteno de CO2 (causa respiratria). 3. O bicarbonato de 18 mEq/l indica um dficit de bicarbonato. 4. H um deficit de bases de - 7

5. A oxigenao est normal. Concluso: Acidose Respiratria 2 Gasometria (sangue arterial): pH= 7,48 PaCO2=37 mmHg HCO3= 29 mEq/l BE = + 6 mEq/l PaO2= 93 mmHg SaO2= 96% Interpretao: 1. O pH est acima de 7,45 e indica a presena de alcalose. 2. A PaCO2 est normal. Indica um distrbio provavelmente metablico. 3. O bicarbonato est acima de 26 mEq/l. Isso indica um excesso de bases e confirma a alterao metablica. 4. H um excesso de bases de + 6 mEq/l. 5. A oxigenao est normal. Concluso: Alcalose Metablica 3 Gasometria (sangue arterial): pH= 7,10 PaCO2= 27 mmHg HCO3= 8 mEq/l BD= - 20 mEq/l PaO2= 42 mmHg SaO2= 52% Interpretao: 1. O pH est muito abaixo de 7,35 e indica a presena de uma acidose severa. 2. A PaCO2 est abaixo de 27 mmHg. Indica que o componente respiratrio tentou compensar a acidose. 3. O bicarbonato est abaixo de 22 mEq/l. Isso indica um distrbio de origem metablica. 4. H um grande dficit de bases ( - 20 mEq/l). 5. A PaO2 e a saturao de oxignio esto baixos. Isso indica a presena de hipxia (severa no presente exemplo. Concluso: Acidose Metablica 4 Gasometria (sangue arterial): pH= 7,50 PaCO2= 38 mmHg HCO3= 30 mEq/l BE = + 5 mEq/l PaO2= 75 mmHg SaO2=94% Interpretao: 1. O pH est acima de 7,45 e indica a presena de alcalose. 2. A PaCO2 est normal. Isso afasta uma causa respiratria para a alcalose. 3. O bicarbonato est elevado, acima de 26 mEq/l. Isso indica uma causa metablica para a alcalose. 4. O BE est elevado (+ 5 mEq/l). Isso indica que h um excesso de bases no sangue. 5. A PaO2 e a saturao de oxignio esto normais. Concluso: Alcalose Metablica

5 Gasometria (sangue arterial): pH= 7,56 PaCO2= 26 mmHg HCO3= 24 mEq/l BD= - 2,5 mEq/l PaO2= 80 mmHg SaO2= 98% Interpretao: 1. O pH est acima de 7,45 e indica a presena de alcalose. 2. A PaCO2 est abaixo de 35 mmHg e indica uma causa respiratria para a alcalose. 3. O bicarbonato est normal. 4. O BD est dentro da faixa normal. 5. A PaO2 e a saturao de oxignio esto normais, indicando uma oxigenao satisfatria. Concluso: Alcalose Respiratria BlogThis!