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VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 22/05/2012 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.

164/0001-60 DO DIA 22/05/2013 SAC: 0800-727-2766(informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736(atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo Susep: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51100085378129 Processo Susep: n15414.100233/2004-59 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado 108-696630 /1 Vigncia da aplice anterior:22/05/2011 at 22/05/2012 20 - 2165567.8 N da Proposta na CIA Tarifa: Maio/2012 ( Verso Maio/2012 ) OP: 0 Tipo de Operao TRANSMITIDA RENOVAO :5118 - SUL AMERICA CIA NACIONAL SEGUROS
PROPONENTE

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

RRT24J / 995 236 185/3 Modalidade EMISSO AUTOMTICA Tradicional

ESMERALDA Segurado

Unidade Operacional

ROSANGELA APARECIDA RUMAO rgo expedidor Expedio Documento de identificao Tipo R.G. SSPMG MG11373147 03/02/2004 Pessoa Exposta Politicamente? No Profisso 1204 - OUTROS Telefone: Res: (31) 38511517 CEP: Endereo Residencial: 35930-086 R FELIPE DOS SANTOS N 130 Cidade U.F.: E-Mail do segurado JOAO MONLEVADE MG
N Susep Lder Participao % Corretor Lder

Nome

Pessoa

Fsica 32.162.726-13 Nacionalidade Pais Residente Brasileira

CPF

Feminino

Sexo

18/03/1974

Data de Nascimento Enviar correspondncia para

Faixa de Renda

No desejo informar
Bairro

Complemento:

SANTA BARBARA
Telefone

CORRETOR

RRT24J
Vistoria Prvia N Cdigo FIPE

100,00

NIVIA E SILVA REN VW


INFORMAES DE VISTORIA PRVIA / COBERTURA PROVISRIA
Nota Fiscal N R$ Valor da N.F. Data emisso N.F. Data de Sada Concessionria

3138521699
VECULO

N Agend.Rastreador Veculo

52140 VOLKSWAGEN POLO SEDAN 1.6 MI TOTAL FLEX(N LINHA) 83248 Ano Fabricao/Modelo N Passageiros Licena Chassi N HHS1139 2009/2010 9BWDB09N6AP000495 5 Classe de Localizao, onde o veculo circula e/ou permanece no mnimo 85% do tempo da semana 16 - B.HORIZ,Z.MATA,C.VERTENTES,NORTE/NOROESTE DE MINAS Categoria Tarifria Condutores Declarados 10-VEICULOS DE PASSEIO Uso Item Oramento Porto Print 00000002236 0001 Particular (sem iseno) Origem Bnus Bnus nico Classe 3

Gasolina/lcool 4 Renavam Veculo Financiado? No 111261350 CNH Principal Condutor 2629621817

Combustvel

Portas

PRMIOS ANUAIS 851,18 Casco 0,00 Acessrios 335,40 Data/Hora da impresso RCF-V Uso Interno da Seguradora 20120501/0060000353840000000005500000000000000000003538400007380048500000000161575595598ZRVFBXFF000000123285 8,40 24/05/2012 10:25 APP 37,87 Clusulas COBERTURAS 1.232,85 Prmio Lquido Total Casco Foram oferecidas ao Segurado duas opes para a contratao do seguro: Valor de 60,00 Custo de Aplice Mercado Referenciado e Valor Determinado. A opo escolhida foi indenizao por Valor de I.O.F. 95,41 Mercado Referenciado. Em caso de indenizao integral, a mesma, ser de 100,00% do 1.388,28 Prmio Vista

valor do veculo referncia da tabela FIPE divulgada no site FIPE, vigente na data da indenizao e regio de contratao. 50.000,00 R$ 50.000,00 R$ APP-Invalidez Permanente 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ Vida-Invalidez por acidente R$ 0,00 0,00
RCF-V Danos Corporais Clusulas
Kit Gs

RCF-V Danos Materiais R$ APP-Morte R$ Vida-Morte qualquer causa R$

37,87 R$ Blindagem 0,00 R$

Franquia RCF-V Danos Materiais Franquia Casco R$ Acessrios R$

0,00 0,00

1.387,00 0,00

Prmio Vida mais Simples Vista Prmio Total Vista

1.388,28

Cobertura do Veculo Franquia Coliso, Incndio e Roubo (Valor de Mercado Franquia: 3 - 50% da Obrigatria Referenciado) / Depreciao Total: ,00% / Var. Opcionais: ,00% / RCF-V / APP *** Proposta EMITIDA eletronicamente - 23/05/2012 15:06 Sob a sucursal/aplice n 6.5767073 ***

VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 22/05/2012 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.164/0001-60 DO DIA 22/05/2013 SAC: 0800-727-2766(informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736(atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo Susep: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51100085378129 Processo Susep: n15414.100233/2004-59 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado 108-696630 /1 Vigncia da aplice anterior:22/05/2011 at 22/05/2012 20 - 2165567.8 N da Proposta na CIA Tarifa: Maio/2012 ( Verso Maio/2012 ) OP: 0
CLUSULAS PRMIOS (R$) CONDIES DE COMERCIALIZAO

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

018-QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO- Verso 23 -012-Desconto Emisso Especial -20,00% 015-Desconto Tcnico Promocional -10,00% GRATUITA 035-PORTO SOCORRO ASSISTNCIA COMPLETA - REDE 127-Trnsito + Gentil -5,00% REFERENCIADA 37,87 076-DANOS AOS VIDROS, RETROVISORES, LANTERNAS E FARIS - REDE REFERENCIADA - FRANQUIA: PARABRISA E VD.TRASEIRO R$126,00 RETROVISORES R$101,20 FAROL E LANTERNA R$101,20 ATENO AO(S) AVISO(S) Contratando o seguro nesta regio a Porto Seguro oferece gratuitamente o benefcio Carro + Casa Completo, com atendimentos emergenciais residncia habitual do Segurado. Consulte os critrios e limites de utilizao na aplice de seguro. Veculo sem Kit gs Cobertura de dano moral no contratada. Foi concedido 5% de desconto no Prmio Lquido do seguro devido a Carteira Nacional de Habilitao (CNH) do principal condutor ter pontuao igual a Zero, contribuindo assim para um Trnsito + Gentil. Na garantia de Acidentes Pessoais por Passageiro, o Valor Mximo contratado considerado por passageiro at o limite de lotao do veculo. Alm disso, nos oramentos Porto Seguro, inclui cobertura para despesas mdico-hospitalares decorrentes de acidentes envolvendo o veculo segurado. Em caso de locao de veculo devero ser obedecidas as condies de contratao da locadora. Por se tratar de um seguro com a principal condutora do sexo feminino, o (a) Segurado (a) receber o carto Auto Mulher em nome da condutora. Se a tabela FIPE, divulgada no site www.fipe.org.br for extinta ou deixar de ser publicada a indenizao integral ter como base o valor que constar na tabela Molicar.
INFORMAES DE COBRANA
Cdigo Forma de Pagamento

VALOR DAS FINALIDADES


Emisso

VALOR DAS PARCELAS


Demais 1 Parcela(R$) Parcelas(R$)

52 4 x Todas Dbito C.Corrente


Parcela Tipo Data Valor

1.388,28

Encargos

0,00

347,07 9 9 9 9

347,07

Juros

0,00

Percentual

Banco Agncia

Conta

CNPJ/CPF do titular

1 2 3 4

ADC ADC ADC ADC

29/05/2012 29/06/2012 29/07/2012 29/08/2012

347,07 347,07 347,07 347,07

341 341 341 341

3059 3059 3059 3059

18465 18465 18465 18465

32.162.726-13 32.162.726-13 32.162.726-13 32.162.726-13

Constituiro motivos para cancelamento do seguro, e perda de cobertura: - Encerramento da conta corrente; - Encerramento da agncia detentora da conta corrente, sem transferncia para outra agncia; - A no efetivao de um dos dbitos programados por insuficincia de fundos na conta corrente, para cobertura do valor a ser debitado. Assinatura do Correntista Autorizo o dbito em minha conta corrente, mencionada acima, para pagamento do seguro:

VIGNCIA DAS 24 HORAS DO DIA 22/05/2012 AT AS 24 HORAS CNPJ: 61.198.164/0001-60 DO DIA 22/05/2013 SAC: 0800-727-2766(informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736(atendimento exclusivo para surdos) ou SITE www.portoseguro.com.br Renova Aplice Outra Cia Processo Susep: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51 CI-51100085378129 Processo Susep: n15414.100233/2004-59 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado 108-696630 /1 Vigncia da aplice anterior:22/05/2011 at 22/05/2012 20 - 2165567.8 N da Proposta na CIA Tarifa: Maio/2012 ( Verso Maio/2012 ) OP: 0
DECLARAO PROPONENTE

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V e APP Central 24 horas: Grande So Paulo 3366-3333 Outras Regies 0800-727-0800

Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Cdigo Civil, que: O Questionrio de Avaliao do Risco parte integrante desta proposta de seguro e de futuras renovaes; todas informaes prestadas so verdadeiras e completas. O veculo segurado no ser conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela autenticidade do veculo e de sua documentao, inclusive por fato, ato ou circunstncia(s) do(s) proprietrio(s) anterior(es). Quando selecionada a opo de resposta Vacina III ou DAF-V como dispositivo antifurto, e no for constatada sua instalao, a seguradora emitir endosso de excluso desta resposta com a devida cobrana da diferena de prmio, onde o no pagamento implicar na cobertura proporcional ao prmio efetivamente pago. O corretor indicado na proposta meu representante legal neste contrato e em futuras renovaes. Tomei conhecimento prvio das Condies Gerais do seguro, que tambm est disponvel no site www.portoseguro.com.br. Estou ciente que: o risco proposto ser aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIES DE ACEITAO DA SEGURADORA; a cobertura inicia-se aps a anlise e aceitao do risco, onde a proposta dever ser protocolada na Seguradora ou transmitida eletronicamente, at 5 (cinco) dias corridos da realizao da vistoria prvia ou at o vencimento do seguro anterior. A Seguradora ter o prazo de 15(quinze) dias aps o protocolo da proposta ou transmisso eletrnica com a respectiva antecipao do prmio, que garante ao proponente as taxas de clculo vigentes poca do protocolo para se manifestar sobre a concretizao ou no do seguro. No caso de no aceitao da proposta o eventual prmio pago pelo proponente, ser devolvido atualizado pelo IPCA/IBGE proporcional ao dias decorridos. A Seguradora utilizar os dados cadastrais do proponente, do proprietrio legal do veculo e dos condutores declarados ou mencionados no momento da contratao do seguro e ainda poder consultar informaes correspondentes a eventual ocorrncia de sinistro com o veculo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Declaro estar ciente e expressamente autorizo a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de processos de sinistros. Restries financeiras, tais como aes judiciais, cheques sem fundos, pendncias financeiras etc, podem implicar na recusa imediata da proposta. Tratando-se de veculo adquirido com iseno de impostos, estes sero deduzidos da indenizao caso o percentual isento no tenha sido depreciado do valor do veculo no ato da contratao do seguro. Obrigo-me a comunicar imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alterao nas condies estabelecidas no contrato de seguro, bem como no Questionrio de Avaliao do Risco. Conforme estabelece o artigo 10, II, "e" da Circular Susep 380 de 29 de dezembro de 2008, o proponente pessoa jurdica deve informar seguradora os nomes dos controladores at o nvel de pessoa fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas informaes devem ser prestadas em formulrio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente, garanto a veracidade e completude dos dados fornecidos, nos termos do artigo 766 do Cdigo Civil. O proponente, desde j, autoriza expressamente e anui que a Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais lhe encaminhe comunicaes das empresas do conglomerado Porto Seguro, por meio dos dados por ele disponibilizados. No momento da contratao do seguro foram oferecidas pela Cia outras opes de coberturas, porm o segurado optou pela informada na proposta. Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor