Eficacitatea unui program de antrenare (educare) a abilitilor sociale pentru copii prezentnd diagnostice psihiatrice eterogene - Lyse Lessard,

Sylvain Coutu Scopul acestui studiu era de a evalua efectele unui program de educare a abilitilor sociale conceput pentru copii de 9-14 ani, prezentnd probleme de sntate mintal i dificulti relaionale. Programul (oferit ambulatoriu) combin tehnici de nvare social i de abordare cognitivo-comportamental. Participanii (N=51; vrsta medie = 10,8 ani; 76,8% biei) prezentau unul dintre diagnosticele urmtoare: tulburri de adaptare, ADHD, tulburri de anxietate, sindrom Asperger sau tulburare invaziv de dezvoltare. Ei au fost repartizai la ntmplare n grupul de tratament i n cel de control, dup gruparea n funcie de vrst i de genul diagnosticului. Efectele programului au fost evaluate cu ajutorul scrilor Social Skill Rating System (SSRS; F.W. Gresham / S.N. Elliot, 1990) i Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March, J.S.; Parker, J.D.A., Sullivan, K.; Stallings, P.; Conners, K., 1997). Analizele revel faptul c copiii care au fcut parte din grupul de tratament au obinut la post-test punctaje semnificativ mai ridicate, n privina abilitilor sociale, dect aceia din grupul de control. Ele indic, de asemenea, c doar copiii din grupul de tratament au obinut o scdere semnificativ a punctajelor lor n privina anxietii la post-test. Se discut acum efectele acestui studiu asupra cercetrii clinice i asupra interveniei n mediul pedo-psihiatric. Adolescena reprezint o perioad ce comport multiple provocri la capitolul dezvoltare a identitii, a socializrii i a adaptrii sociale. Legturile de prietenie i apartenena la un grup de persoane asemntoare sunt, pentru adolesceni, prin excelen, contextele dezvoltrii i punerii n practic a abilitilor de negociere, de cooperare, ca i a capacitii lor de a tri reciprocitatea i intimitatea. Aceste abiliti sunt eseniale n realizarea sarcinilor de dezvoltare pe care trebuie s le ndeplineasc pentru a intra n lumea adult (Cloutier, Gosselin i Tap, 2005; Coslin, 2006). Cu toate acestea, pentru numeroi tineri, obiectivele de socializare nu sunt ntotdeauna uor de atins. Unii dintre ei ncearc dificultatea de a-i crea legturi de prietenie, iar alii triesc rupturi n relaiile cu camarazii care, pn atunci, fuseser foarte importani pentru ei. Studiile evideniaz legturile strnse dintre dificultatea de socializare n adolescen i problemele de adaptare la vrsta adult probleme care pot cpta forma unor comportamente exterioare precum agresivitatea, delincvena, tulburrile de comportament, abuz de substane toxice n adolescen (Rubin, Bukowski i Parker, 2006). Alii vor suferi la vrsta adult probleme interne, precum anxietatea, simptome depresive i o sczut stim de sine (Coplan, Prakash, Oneil i Armer, 2004; Ladd i Troop-Gordon, 2003). Dup Rubin i colegii si (2006), principalele caracteristici comportamentale ale tinerilor ce ntmpin dificultatea de a-i crea legturi de prietenie sau de a se integra ntr-un grup sunt, n principal, lipsa abilitilor sociale, anxietatea, retragerea social sau timiditatea excesiv, hipersensibilitatea, comportamentele agresive fa de ceilali, imaturitatea, ca i problemele de gestionare i de exprimare a emoiilor. Dificultile de socializare se regsesc cel mai adesea la tinerii cu probleme psihiatrice, dect la populaia aa zis non-clinic. 30-75% dintre tinerii tratai ambulatoriu ntmpin i dificulti sociale importante, care le afecteaz integrarea n mediile lor cotidiene (Parker, Rubin, Erath, Wojslawowicz i Buskirk, 2006). Mai multe studii au relevat dificultile de socializare la tinerii care au unul sau altul dintre diagnosticele urmtoare: deficit de atenie cu hiperactivitate (Guevremont i Dumas, 1994; Landau i Moore, 1991; Whalen i Henker, 1991), tulburri de conduit (Hinshaw i Lee, 2003), tulburri anxioase (Rubin i Burgess, 2001), depresie (Hay i Ashman, 2003; Windle, 1992), tulburri de alimentaie (Oliver i Thelen, 1996) i autism i sindromul Asperger (Orsmond, Krauss i Seltyer, 2004). Dificultile de relaionare cu semenii lor nu sunt principala cauz a adresrii lor pentru tratament la o clinic psihiatric; ele sunt, adesea, subiacente acestei problematici (Hutton, 1985; Janes, Hesselbrock i Schechtman, 1980). Este, deci, important, ca aceti tineri s fie susinui n dezvoltarea abilitilor lor sociale chiar nainte de a intra n adolescen, pentru ca ei s fie astfel mai api s interacioneze pozitiv cu semenii lor, trind relaii sociale normale ct mai mult timp posibil. Modalitile utilizate astzi pentru a-i ajuta pe tineri s-i compenseze lacunele n planul social decurg, n principal, dintre trei mari abordri (direcii): 1) condiionarea operant, care pune accentul pe comportamentul observabil aplicnd stimulri i pedepse, n scopul ncurajrii nsuirii comportamentelor-int care sunt de dorit;

2) nvarea social, care postuleaz c un individ i poate nsui un comportament prin observarea i imitarea modelelor sociale competente (Bandura, 1977; Bellack, Mueser, Gingerich i Agresta, 2004; Chalout, Ngo, Goulet i Cousineau, 2008); 3) abordarea cognitivo-comportamental, care se intereseaz de procesele cognitive, de gndurile i percepiile susceptibile s explice de ce indivizii recurg la anumite comportamente, mai degrab dect la altele (Chalout i ceilali, 2008). Aceast munc terapeutic se poate face fie individual, fie n grup. Avantajul lucrului n grup este c permite punerea n practic a unor comportamente nvate n situaii simulate, care se nrudesc cu cele trite de tineri n mod cotidian. n decursul ultimilor ani, mai multe programe de educare a abilitilor sociale au fost puse la punct, n intenia grupurilor de tineri care au probleme relaionale (copii abandonai, izolai social sau care nu au aproape deloc ori chiar deloc prieteni) sau care au probleme de ordin comportamental (copii anxioi, copii cu probleme de agresivitate etc.). Aceste intervenii de grup au fost elaborate, n principal, i puse n aplicare n contextul colar (Bierman, 2004; Conduct Problems Prevention research Group, 2004). Unele dintre aceste programe au fcut obiectul unei evaluri riguroase i par eficace, cel puin pe termen scurt. Programul Spre Pacific esteun exemplu n acest sens (Blanger, Bowen i Rondeau, 1999). Programele de intervenie n grup concepute pentru copii i adolesceni, subieci ai tratamentelor psihiatrice n ambulatoriu, sunt ns mult mai rare, mai ales n Qubec (vezi recenzia lui Lessard i Coutu, manuscris aflat sub tipar). n scopul acoperirii acestei lacune, o echip de specialiti ai unui centru de primire din Qubec a ntreprins punerea la punct i n aplicare, de acum civa ani, a unui program destinat pacienilor de psihiatrie infantil. Aceast intervenie, numit grup de socializare, este, de fapt, un program de educare a abilitilor sociale destinat copiilor ntre 9-14 ani ce se trateaz ambulatoriu. Participanii sunt regrupai n dou grupe de vrst, 9-11 i 12-14 ani. Grupul de socializare, care face parte din programul regulat al clinicii din 1995 ncoace, se adreseaz att bieilor, ct i fetelor (cu toate acestea, participanii sunt, n mod majoritar, biei). Programul are loc de dou ori pe an cu fiecare grup de vrst. Intervenia este oferit unor grupuri mici (6-8 participani) i comport 12 edine cu o durat de 90 de minute, la care se adaug, la sfritul fiecreia dintre ele, o ntlnire individual cu prini fiecrui copil. Grupul de socializare vizeaz n mod esenial promovarea nsuirii abilitilor sociale la participani i ameliorarea calitii relaiilor interpersonale ale acestor copii cu cei de vrsta lor. Programul vizeaz, de asemenea, ca a doua int, reducerea simptomelor de anxietate la participani. Ideea de a oferi un astfel de program decurge din constatarea, de ctre o echip de profesioniti ai centrului, c un numr de tineri avnd n istoric antecedente psihiatrice, ncercau o mare dificultate n a relaiona i a-i face prieteni. Muli dintre ei erau izolai social, fie din cauza inhibiiei lor sau a respingerii lor de ctre ceilali; mare parte dintre ei vorbeau adesea despre suferina lor cu cei care lucrau cu ei. Crend acest grup, echipa de specialiti dorea ameliorarea capacitilor interactive ale acestor tineri cu diagnostice psihiatrice i, n acelai timp, cptarea unei mai mari ncrederi n sine, alturi de stpnirea mai bun a anxietii. Era vorba, de fapt, de a-i dota mai bine pe adolesceni, n aa fel nct s poat trece peste provocrile viei de grup. O caracteristic principal a programului este importana acordat alctuirii grupurilor, mai precis, eterogenitatea diagnosticelor. Studiile par s indice c nu este ntotdeauna de dorit adunarea ntr-un singur grup a unor indivizi cu probleme de comportament similare. Unele studii au demonstrat c poate fi chiar nefast regruparea tinerilor cu dificulti asemntoare n snul grupurilor de intervenie, mai ales pentru c acest lucru poate avea un efect de molipsire a participanilor unii de la alii (efecte iatrogene: Dishion, McCord i Poulin, 1999). Am observat c tinerii cu anumite diagnostice posed adesea abiliti sociale absente la ali copii cu alte diagnostic. Adunnd ntr-un singur grup tineri cu diagnostice diferite, putem folosi competenele unora ca model pentru ali copii de vrsta lor. Cu titlu de exemplu, tinerii cu ADHD sunt adesea capabili s iniieze ntr-o manier adecvat contactul cu un semen de-al lor. Comportamentul lor poate fi folosit pentru a le arta tinerilor anxioi i inhibai cum s ia iniiativ n socializarea cu semenii lor. n revan, abilitile de care se servesc tinerii anxioi cu scopul meninerii contactului cu ceilali (de exemplu: ascultnd i adoptnd comportamente neintruzive) pot fi folosite ca exemplu pentru cei cu ADHD, care sunt adesea impulsivi, intruzivi i nu stau deloc s-i asculte pe ceilali. Grupurile sunt deci compuse n aa

fel nct participanii s prezinte diagnostice diferite i s fie repartizai, proporional numeric, bieii i fetele. Programul cuprinde trei mari faze: punerea n legtur (dou edine), educarea unor abiliti sociale (ase edine) i pregtirea nchiderii programului (dou edine). Dup ultima activitate, va avea loc o ntlnire de bilan cu prinii fiecrui participant, apoi cu psihiatrul fiecrui copil, n scopul discutrii comportamentelor sociale i a progreselor realizate de copil. Intervenienii au recurs la o combinaie de tehnici innd de abordarea cognitivo-comportamental i de cea de nvare social ntr-un context experienial de exemplu, folosind aplicaiile i exerciiile practice filmate), mai ales la debutul programului, pentru a favoriza la tineri o contientizare a dificultilor lor. Permind astfel participanilor s se vad pe ei nii cum reacioneaz, intervenienii vor, de la nceput chiar, s ntreasc motivaia copiilor de a nva noi comportamente i modaliti de aciune n context social. Intervenienii au decis diversificarea abordrilor terapeutice (introducnd exerciii practice cu situaii care se apropie ct mai mult posibil de realitate), mai ales pentru c participanii, n vrst de 9-14 ani, nu preau s contientizeze cauzele problemelor lor relaionale. Unii dintre ei chiar negau faptul c aveau dificulti n a-i face prieteni, alii ddeau vina pe colegii lor i pozau n victime. Vizionarea filmrii comportamentelor lor sociale i discuiile pe durata edinelor s-au dovedit nite instrumente preioase pentru a-i ajuta s-i recunoasc i s-i determine forele i lacunele. O descriere mai detaliat a programului este prezentat n anex. Studiul care urmeaz viza stabilirea eficacitii programului n privina nsuirii abilitilor sociale de ctre participani. ntr-un mod mai specific, obiectivele vizate erau urmtoarele: 1. Evaluarea efectelor grupurilor de socializare asupra abilitilor sociale ale tinerilor de 9-14 ani cu diverse probleme psihiatrice i cu probleme de relaionare cu semenii lor; 2. Evaluarea msuri n care participarea la acest program a dus la reducerea nivelului de anxietate a tinerilor respectivi. Referitor la aceste obiective, vom anticipa c tinerii din grupul de tratament vor obine, la sfritul programului, punctaje de abilitate social semnificativ mai ridicate dect copiii din grupul de control. O a doua ipotez era c va exista o diferen semnificativ ntre grupul de tratament i cel de control n privina gradului de anxietate. Mai precis, postulm c participarea la program va fi asociat cu o diminuare a punctajelor de anxietate la participani. Metod: Participanii Eantionul se compunea din 51 de copii, de 9-14 ani, tratai ambulatoriu la o clinic a unui spital psihiatric din regiunea Qubec. Eantionul a fost mprit n dou grupe de vrst: 9-11 (28) ani i 1214 ani (23). Media de vrst a grupului de 9-11 ani era de 9,64 ani i comporta 78,6% biei. Pentru grupul de 12-14 ani, media de vrst era de 12,30 ani i coninea 73,9 biei. Participani din grupul de tratament prezentau unul dintre diagnosticele urmtoare: tulburare de adaptare (15%), ADHD (23%), tulburri de anxietate (31%), sindrom Asperger (15%) i tulburare invaziv de dezvoltare (15%). n plus fa de diagnosticul lor primar, toi prezentau dificulti de ordin social care corespundeau criteriilor de incluziune urmtoare: 1) aveau puini prieteni de vrta lor sau nu aveau nici unul; 2) frecventau o coal alta dect cea de la centrul de care aparineau; 3) acceptau, din proprie voin, s participe la acest program. Copiii cu un diagnostic primar de tulburri grave de conduit, de deficien intelectual medie sau profund, de psihoz sau copiii spitalizai n momentul de referin nu au fost inclui n studiu. Diagnosticele participanilor fuseser stabilite de ctre psihiatri, dup criteriile Manualului diagnostic i statistic al tulburrilor mentale (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1996). Principalele caracteristici socio-demografice ale participanilor sunt prezentate n tabelul 1. Scopuri de cercetare: n cadrul prezentului studiu, s-a folosit o modalitate semi-experimental (protocol pre-test / post-test cu grup de control) pentru evaluarea efectelor programului de intervenie. n scopul maximizrii echivalenelor dintre grupurile de tratament i de control, repartizarea participanilor s-a fcut aleatoriu, dup gruparea n funcie de sex, vrst i diagnostic. Tinerii din grupurile de control au fost plasai pe o list de ateptare, n vederea viitoarei sesiuni a programului. O a doua msur post-

tratament (post-test nr. 2) a fost efectuat i ea un an mai trziu, pentru participanii la intervenie, pentru a verifica dac efectele poteniale ale programului s-au meninut pe termen lung. Instrumente de msur: Am utilizat dou chestionare n trei timpi de msurare (pre-test, post-test 1 i post-test 2),n scopul msurrii variabilelor dependente (efectele programului). Chestionarul Social Skills Rating System (SSRS; Gresham i Elliott, 1990) a folosit la msurarea abilitilor sociale ale copiilor participani. Exist mai multe variante ale acestui instrument, adaptate n funcie de vrsta copiilor (3-5 ani, 6-12 ani i 12-17 ani) i de tipul respondenilor (copii, prini, profesori). n acest studiu, am folosit versiunea pentru copii i pentru prini a SSRS destinate copiilor din clasele primare i de gimnaziu. Versiunea pentru copii a chestionarului cuprinde patru scri de abiliti sociale: cooperarea, afirmarea de sine, empatie i autocontrol. Chestionarul destinat prinilor conine urmtoarele patru scri: cooperarea, afirmarea de sine, simul responsabilitii i autocontrol. SSRS posed bune proprieti metrologice: indicii de consisten intern (alfa) sunt superiori cifrei de 0,86 pentru cele patru scri, iar fidealitatea test-retest variaz ntre 0,84 i 0,93 pentru aceste variabile (Gresham i Elliott, 1990). Am folosit, de asemenea, versiunea tradus a chestionarului Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) pentru msurarea anxietii participanilor (March, Parker, Sullivan, Stallings i Conners, 1997; Turgeon, Chartrand, Robaey i Gauthier, 2006). Acest chestionar conine 39 de ntrebri adresate copiilor participani. Instrumentul conine patru sub-scri: semnele fizice legate de anxietate, evitarea periclelor, anxietatea social i anxietatea de separare. Consistana intern a fiecrei scri se situeaz ntre 0,64 i 0,85, n timp ce fidelitatea test-retest variaz ntre 0,71 i 0,93 pentru cele patru variabile (March i ceilali, 1997). Proceduri: Dup programarea regulat, s-a lucrat cu grupurile de socializare de dou ori pe an: o dat toamna i o dat iarna. Primele dou grupuri de tratament (unul pentru copii de 9-11 ani i altul pentru cei de 1214 ani) au participat la programul din octombrie-decembrie 2005. grupurile trei i patru de tratament au luat parte la program din februarie pn n mai 2006 Toi participanii i prinii lor au fost chemai la o prim edin, ca s li se explice obiectivele cercetrii, derularea activitilor i ateptrile referitoare la participarea lor la acest program. Dup ce s-a obinut consimmntul scris al fiecruia dintre ei, s-a aplicat pre-testul att copiilor, ct i prinilor lor. Apoi, participani fcnd parte din grupul de tratament au nceput programul de educare a abilitilor sociale. Participanii la grupul de control au fost plasai n lista de ateptare. n toat perioada au fost meninute toate tratamentele obinuite ale psihiatrilor care-i deja tratau pe aceti copii. De-a lungul experimentului, nu s-a ntreprins nici un tratament psihoterapeutic individual viznd abilitile sociale ale copiilor din cele dou grupuri. La sfritul programului, cu ocazia edinei de bilan cu prinii, s-a aplicat respondenilor post-testul 1. Participanii fcnd parte din grupul de control i din cel de tratament, ca i prinii lor, au fost convocai n aceeai sptmn, nainte de deschiderea programului, pentru a primi chestionarele din pre-test. Au completat din nou aceleai chestionare, la dou sptmni dup sfritul programului, ca post-testul nr. 1. n fine, toi participanii i prinii lor au fost chemai la un an dup terminarea programului de tratament, ca s li se aplice post-testul nr. 2. Grupurile de tratament au fost animate de dou perechi de intervenieni. O pereche era format din doi educatori specializai, iar cealalt dintr-un psiholog i un educator specializat. Toi erau supervizai de ctre psihologul responsabil al programului. Fiecare pereche era compus dintr-un brbat i o femeie, pentru nevoile reprezentrii sociale, ca i pentru a facilita identificarea subiecilor cu un model adult de acelai sex cu ei. Terapeuii din cele dou perechi alese n scopul evalurii programului animau de civa ani aceste grupuri de socializare. Integritatea tratamentului: Toate sesiunile programului au fost filmate n scopul stabilirii integritii tratamentului. O evaluatoare independent (psiholog care deja mai aplicase acest program) a vizionat 10% dintre edinele filmate, alese la ntmplare, pentru fiecare dintre grupuri. Ea dispunea de o scar descriind derularea detaliat a fiecrei edine, pentru a verifica n ce msur tratamentul a fost aplicat aa cum trebuia. Integritatea

programului a fost stabilit comparnd secvena activitilor filmate cu cea din gril, apoi a fost msurat dup formula urmtoare: numr de activitti realizateconform grilei *100 numr total de activitti prevzuten program Rezultatele msurrii integritii tratamentului au artat c protocolul de animaie al programului a fost respectat n proporie de 96% de ctre una din perechile de intervenieni i n proporie de 92% de ctre cealalt pereche. Rezultate: Statistici descriptive: Tabelele 2 i 3 prezint mediile i salturile tip ale diferitelor msurtori ale abilitii sociale (4 scri) i ale anxietii (4 scri) furnizate de participani i de prinii lor la pre-test, la post-testul 1 i la posttestul 2 (doar pentru grupurile de tratament). Scorurile scrilor sunt prezentate n funcie de grupurile de apartenen: de tratament i de control. S notm faptul c toate punctajele de abiliti sociale, cu o singur excepie, obinute de la prini la pre-test se situeaz n categoria slab nivel de abiliti sociale, dup normele lui Gresham i Elliot (1990), la versiunile folosite din SSRS. Privitor la msurile abilitilor sociale furnizate de ctre copii, ele se regsesc toate la limita inferioar a categoriei nivel mediu de abiliti sociale, dup aceleai norme. Echivalenta grupurilor: Dat fiind faptul c eantionul participanilor cuprindea dou grupe de vrst, s-au efectuat nite analize de comparare a mediilor, n scopul stabilirii echivalenei dintre cele dou grupuri n privina diferitelor msurtori ale pre-testului. Aceste analize arat c nu exist nici o diferen semnificativ ntre grupul cel mai tnr i al celor mai mari n privina celor patru scri ale abilitilor sociale i ale anxietii. Cele dou grupuri nu se disting nici n privina scorurilor totale. Testele de comparaie aplicate prinilor arat totui c mediile obinute de grupul de 12-14 ani sunt semnificativ inferioare celor obinute de copiii din cellalt grup (9-11 ani) privitoare la autocontrol. Eficacitatea programului: Evaluarea copiilor: n vederea determinrii eficacitii programului, s-au realizat analize multivariante [multivariabile??] (MANOVA) de msurare, aplicate de dou ori celor dou grupuri (pre-test i post-test, grupul de tratament i grupul de control). O prim analiz a fost efectuat pentru scorurile celor patru scri ale SSRS: cooperare, afirmare de sine, control de sine i empatie. Analiza a revelat un efect semnificativ pentru interaciunea dintre timpul de msurare i variabila msurat. Analizele univariante (ANOVA) au revelat un efect de interaciune semnificativ ntre timpul petrecut n program i variabila condiie pentru toate scrile msurate. Comparaiile mediilor arat faptul c scorurile participanilor la grupul de tratament sunt semnificativ superioare celor ale copiilor din grupul de control doar la post-testul nr. 1. Toate punctajele referitoare la abilitile sociale obinute la post-testul nr. 1 de copiii din grupul de tratament se regsesc n norma medie de competen dup tratament; la pre-test, acestea se situau la limita inferioar a mediei (Gresham i Elliot, 1990). O a doua analiz multivariant cu msurtori repetate s-a realizat pentru punctajele celor patru scri de anxietate ale MASC: semnele fizice ale anxietii, evitarea pericolelor, anxietatea social i anxietatea de separaie. Analiza a evideniat un efect semnificativ de interaciune ntre factorul timp i variabila condiie. Analizele univariante au artat un efect semnificativ pe scara de anxietate social i pe cea de anxietate de separaie. n plus, s-a relevat un efect destul de semnificativ pentru scara semnelor fizice ale anxietii. n toate cazurile, copiii din grupul de tratament au obinut scoruri inferioare celor din grupul de control, doar la post-testul nr. 1. Evaluarea prinilor: s-a aplicat o strategie de analiz analog celei aplicate pentru evaluarea copiilor. Totui, deoarece s-au observat diferene la evaluarea iniial a prinilor grupurilor de 9-11 ani i de 12-14 ani, analizele efectelor programului asupra celor dou grupuri s-au efectuat separat. Grupul de 9-11 ani: analiza multivariant a revelat un efect semnificativ al interaciunii dintre msura timp i variabila condiie asupra punctajelor abilitilor sociale. Analizele univariante au artat efecte semnificative ale interaciunii dintre factorul timp i condiie. Copiii din grupul de tratament au

obinut punctaje semnificativ superioare celor din grupul de control doar la msurtorile de dup intervenie. Este de notat faptul c scorurile abilitilor sociale realizate la post-testul 1 de ctre prinii copiilor din grupul de tratament se situau n norma medie de competen, pe cnd scorurile realizate la pre-test se situau n norma inferioar de competen (normele Gresham i Elliot, 1990). Grupa de 12-14 ani: analiza multivariant a artat un efect semi-semnificativ al interaciunii dintre factorul timp i variabila condiie. Analizele univariante (ANOVA) efectuate dup aceea au relevat un efet de interaciune semnificativ dintre timpul petrecut i variabila condiie doar la scara privind cooperarea i la cea privind autocontrolul. n cele dou cazuri, la post-testul nr. 1, copiii din grupul de tratament au obinut punctaje semnificativ superioare celor din grupul de control. De notat faptul c toate punctajele medii obinute la post-testul 1 de ctre prinii grupului de tratament au rmas n norma inferioar de competen, dar valorile lor s-au apropiat de norma media raportat de Gresham i Elliot (1990). Rezultatele la post-testul nr. 2 (dup un an): n scopul evalurii meninerii ctigului realizat prin acest program, la un an dup, s-au efectuat alte analize multivariante, repetate, coninnd un factor unic, la dou niveluri (prost-testul nr. 1 i posttesutl nr. 2), n privina gradului de abilitate social i de anxietate ale grupurilor de intervenie (doar aceti participani au completat chestionarele la post-testul nr. 2, cci subiecii din lista de ateptare au fost inclui toi ntr-un grup de tratament n trimestrul urmtor post-testului nr. 1). Analizele realizate au artat c scorurile medii obinute la cele patru scri imediat dup tratamemt sunt comparabile celor obinute la acestea un an mai trziu. Un rezultat asemntor a fost obinut la chestionarele SSRS aplicate prinilor, la ambele subgrupe de tratament (9-11 i 12-14 ani). Testele de comparare a mediei confirm deci absena diferenelor semnificative ntre msurtorile aplicate prinilor la dou sptmni dup intervenie i la cele realizate un an mai trziu. Analizele multivariante repetate pentru anxietate prin chestionarul MASC (post-testul 1 i post-testul 2) relev un efect semnificativ. Analizele univariante repetate confirm faptul c a existat o scdere semnificativ a punctajelor medii la toate chestionarele privind anxietatea dup un an, cu excepia celor privitoare la anxietatea social, la care nu se constat diferene semnificative ntre cele dou msurtori, de la post-testul 1 i post-testul 2. Discuie: Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a evalua efectele unui grup de educaie a abilitilor sociale la tinerii de 9-14 ani suferind de diverse probleme de sntate mental. Intervenia de grup propus acestora face parte dintre serviciile regulate oferite n clinica ambulatorie a unui centru psihiatric. Am propus ca prim ipotez faptul c aplicarea programului va fi asociat cu o cretere semnifcativ a abilitilor sociale la copiii participani. Am formulat o a doua ipotez, dup care programul va antrena o scdere semnificativ a anxietii la copiii participani la aceast intervenie. Rezultatele obinute confirm faptul c tratamentul a produs efectele ateptate. ntr-adevr, analizele efectuate asupra datelor colectate din pre-test i din post-testul 1 (aplicat la dou sptmni dup intervenie) arat o cretere statistic semnificativ a nivelului abilitilor sociale la copiii ce au participat la intervenie, comparativ cu copiii din grupul de control (ambele grupuri de vrste asemntoare). Aceast cretere este constatat nu numai pentru scorurile totale de abiliti sociale, ci i pentru fiecare dintre cele patru scri: cooperarea, afirmarea de sine, autocontrolul i empatia. Rezultate similare s-au obinut n urma analizelor efectuate asupra prinilor. Totui, diferenele ntre grupele de tratament i de control reies mult mai net la participanii cei mai tineri (grupul 9-11 ani). Uneori, analizele au confirmat, de asemenea, faptul c participarea la program este asociat cu o scdere a nivelului de anxietate la copii (autoraportat). Fapt interesant de semnalat, diferenele ntre grupul de tratament i cel de control la post-test reies ntr-un mod mult mai marcat n ceea ce privete anxietatea social. Aceste rezultate pozitive sugereaz faptul c participarea la program s-a dovedit eficace n privina nsuirii de abiliti sociale la participani i n privina diminurii nivelului lor de anxietate. Este vorba aici de rezultate deosebit de interesante, cci nu sunt foarte numeroase programele de grup (cu eficacitate demonstrat) aplicate de clinicile pedo-psihiatrice. Mai muli factori pot explica aceste

rezultate ncurajatoare. i vom regrupa n categoriile urmtoare: abordrile psihoterapeutice folosite, alctuirea special a grupurilor, procesul de revizuire a programului, echipa de intervenieni. Abordrile psihoterapeutice folosite: programul mprumut din dou abordri diferite tehnicile de intervenie care i-au demonstrat eficacitatea n privina nsuirii abilitilor sociale i a reducerii nivelului simptomelor de anxietate (de exemplu, restructurarea cognitiv, modelajul, antrenamentul, practica asistat a comportamentelor pre-sociale n cadrul jocului de rol etc.). abordrile cognitivo-comportamentale i de nvare social sunt. ntr-adevr, cele dou abordri psihoterapeutice cel mai des utilizate n programele de educare a abilitilor sociale (Lambert i Christie, 1998). Eficacitatea lor a fost demonstrat de multe ori, n diverse contexte i pe lng pacieni variai (Caldarella i Merrell, 1997; Gresham, Sugai i Horner, 2001; Hoagwood i Erwin, 1997; Rubin i colab., 2006; Silverman i Pina, 2008). Se pare c aplicarea acestor tehnici de intervenie ntr-un context interactiv apropiat de situaiile sociale reale a avut un efect benefic asupra nvrii abilitilor sociale ale participanilor (folosire a tehnicilor in vivo, exerciiilor practice de executat imediat, cu retroaciunea imediat a intervenienilor). Alctuirea special a grupelor: programul de educare a abilitilor sociale are ca particularitate includerea ntr-unul i acelai grup a unor participani cu diagnostice psihiatrice diferite (n timp ce majoritatea programelor regrupeaz copii cu un acelai diagnostic primar; pentru o trecere n revist a programelor existente, vezi Lessard i Coutu, manuscris n curs de publicare). Echipa de intervenieni a acordat o atenie deosebit fiecruia dintre aceste grupuri, n aa fel nct s echilibreze reprezentarea indivizilor cu probleme exteriorizate i a celor cu probleme interiorizate (regruparea indivizilor cu dificulti i competene de naturi destul de diferite). Aceast procedur este considerat mai conform cu realitatea social n care triesc tinerii, care, n afara grupului de intervenie, trebuie s nvee s socializeze cu ali tineri de vrsta loc, cu caracterisitci diferite. Scopul aici era, de asemenea, de a constitui grupuri eterogene de copii, pentru ca abilitile sociale ale unor s poat servi de model altora. Aceast modalitate de aciune constituie, ntructva, o soluie n locul modelului de incluziune ce folosete persoane asemntoare, cu abiliti foarte puternic dezvoltate acest model este folosit foarte des n programele de educare a abilitilor sociale realizate n mediile colare (Fontaine i Vitaro, 2006). ntr-adevr, ideea de a integra persoane asemntoare cu abiliti foarte dezvoltate n grupele de intervenie pare deosebit de promitoare pentru a contracara efectele potenial negative (iatrogene) asociate regruprii indivizilor ce prezint aceleai dificulti. Deoarece aceast abordare nu ar putea fi utilizat ntr-un mediu clinic (pentru raiuni evidente de ordin etic), ne putem gndi c eterogenitatea grupurilor permite evitarea, ntr-o anumit msur, suprareprezentrii indivizilor cu aceleai dificulti (oferind, n acelai timp, tuturor, posibilitatea de a fi n contact cu semeni de aceeai vrst, avnd competene diferite de ale lor). Posibilitatea de a aciona ntr-o asemenea ocazie ca un model competent, punndu-i n valoare propriile abiliti, are i meritul de a ntri stima de sine i ncrederea n sine la fiecare dintre participani. Procesul revizuirii programului: un al treilea factor potenial determinant al eficacitii programului decurge din istoricul acestuia. Programul a fost creat n 1995 i echipa de intervenieni iniial a consacrat mult timp i energie, chiar de la nceput, n revizuirea i ameliorarea acestuia. De-a lungul anilor, intervenienii au fost capabili s adauge elemente, s modifice sau s adapteze diferite elemente n funcie de observaiile fcute, de evaluarea nevoilor participanilor, de datele teoretice i de constatrile degajate n urma discuiilor de echip. Ca exemplu, acum civa ani, au considerat pertinent s adauge dou edine pe dezvoltarea abilitilor socio-emoionale (dup ce au constatat c majoritatea participanilor ncercau dificulti n decodarea comportamentelor de exprimare emoional i n rspunderea adecvat la aceste comportamente). n acelai fel, intervenienii au decid s integreze n program un numr mai mare de activiti care cereau participarea activ a tinerilor (context experienial), permind astfel o retroaciune i un antrenament mai directe i mai bine ancorate n realitate. Din cte cunoatem, exist puine programe de o durat asemntoare care s fi fcut obiectul unei revizuiri i susineri (patru grupuri pe an cte dou pentru fiecare grup de vrst). Rezultatele evalurii efectelrointerveniei sprijin ideea c eforturile de ameliorare i de rafinare a programului i-au atins scopul i nu au fost inutile. Echipa de intervenieni: programul este aplicat de dou perechi de profesioniti lucrnd la centrul spitalicesc de 15 ani, avnd cam aceiai pacieni. Este vorba deci de o echip stabil, calificat i bine format pentru a interveni n contextul grupului. n afara cunotinelor i priceperii lor practice, se

pare c membrii echipei au dezvoltat de-a lungul anilor o mare complementaritate i o mare coeren n interveniile lor asupra tinerilor (capacitate de recunoatere a punctelor tari ale fiecruia, capacitate de a-l lsa pe cellalt coechipier s intervin n anumite situaii). Chiar dac efectul variabilelor asociate calitii echipei i capacitii membrilor si de a lucra n sinergie nu este uor de msurat, este foarte posibil ca toate acestea s fi contribuit ntr-o manier deloc neglijabil la reuita programului. Uneori, rezultatele obinute confirm cea de-a doua ipotez a noastr, privitoare la anxietate. ntradevr, analizele arat c punctajele anxietii participanilor la grupul de tratament au diminuat semnificativ dup intervenie, la ambele categorii de vrst. Aceast diminuare a fost deosebit de semnificativ la anxietatea social i la aceea de separaie. Rezultatele se pot explica, n parte, prin folosirea repetat a strategiilor de consolidare, de susinere i de aplicare a abilitilor sociale. Este posibil ca nsuirea de noi competene s se dovedeasc benefic n calmarea fricilor legate de ceilali i pentru a provoca un sentiment de ncredere n sine. Faptul de a se putea mpotrivi sentimentului de fric ntr-un mediu controlat, de a pune n practic noi comportamente i de a aciona ocazional ca model pentru alii, n timpul jocurilor de rol toate acestea au contribuit la reducerea semnificativ a gndurilor i simptomelor asociate anxietii. Ar fi fost interesant de vzut dac scderea observat a fost mai puternic la participanii ce prezentau o tulburare de anxietate dect la ceilali participani. Din nefericire, dimensiunile eantionului cu care s-a lucrat nu ne-au permis efectuarea acestei comparaii. Se poate presupune c este deosebit de avantajos pentru copiii anxioi s fac parte dintrun grup eterogen, cci aceasta i confrunt i i expune unor relaii cu persoane care nu sunt neaprat inhibate ori retrase i crora nu le este greu s stabileasc contacte cu ceilali. Alt rezultat interesant este faptul c schimbrile observate imediat dup program la capitolul abiliti sociale par s se menin i dup un an: copiii din grupul de tratament obin medii comparabile la primul i la al doilea post-test (chestionare SSRS aplicate copiilor i prinilor). Acest rezultat este demn de menionat, cci majoritatea studiilor de evaluare a programelor de educare a abilitilor sociale raporteaz o scdere, deja dup cteva luni, a progreselor nregistrate (Asher, Parker i Walker, 1996; Beelman, Pfingsten i Loesel, 1994; Foster i Bussman, 2008; Gresham i col. 2001; Grizenko i col., 2000; Vandeboncoeur i Bgin, 2005). Putem s explicm aceste rezultate probabil prin faptul c programul nostru prevede activiti de continuare, care s-i ajute pe tineri s-i consolideze pe termen lung abilitile nsuite. De exemplu, echipa de intervenieni i ntlnete pe prinii fiecrui copil la sfritul fiecrui program, pentru a le face bilanul punctelor tari i punctelor slabe ale copilului lor i pentru a le propune diferite modaliti de consolidare a comportamentelor pozitive ale copilului n dezvoltarea social a sa. Un bilan scris ce prezint datele personalizate i recomandrile sugerate este remis fiecrui printe. Echipa de intervenieni l ntlnete apoi pe psihiatrul curant al copilului, remindu-i acelai bilan. Aceste dou etape ale programului sunt considerate cruciale, cci ele asigur continuarea tratamentului i o mai mare continuitate n oferirea asistenei ctre copil dup ncetarea programului de educare. Analizele au relevat faptul c scderea punctajelor de anxietate ntre pre-test i post-testul nr. 1 s-a accentuat un an mai trziu (diferene semnificative ntre momentul 2 i momentul 3). Aceasta las s se neleag c copiii au dezvoltat, pe termen lung, capacitatea de a-i gestiona mai bine emoiile i de a-i stpni fricile. Totui, nu este posibil s atribuim aceste efecte doar participrii la program. ntradevr, trebuie s ne reamintim aici c numai participanii grupului de tratament au completat chestionarele la cel de-al doilea post-test, pentru c cei aparinnd grupului de control figurau pe lista de ateptare, participnd ei nii la acest program cteva luni mai trziu. n absena grupurilor de comparaie dup un an, este deci imposibil s tragem concluzii despre eficacitatea programului nostru pe termen mai lung. Studiul nostru comport anumite limite metodologice, de care este important s inem seama. Mai nti, dimensiunea eantionului nostru nu era prea mare, ceea ce invit la pruden n privina concluziilor de tras asupra efectelor programului. Sunt necesare alte studii de evaluare cu un numr mai mare de participani pentru a confirma efectele deja observate. n al doilea rnd, msurile folosite la evaluarea efectelor programului sunt nite chestionare cu raportare la ele nsele. Chiar dac aceste instrumente sunt valide i au caliti deosebite psihometrice, ar fi util combinarea utilizrii lor cu alte modaliti de evaluare (de exemplu, observarea sistematic) i recurgerea la alte surse de respondei (de exemplu, cadrele didactice) pentru evaluarea comportamentelor participanilor. Toi participanii

au primit referine de la psihiatrii care i tratau i este posibil ca acetia s nu fi utilizat exact aceeai procedur n stabilirea diagnosticului tinerilor. Folosirea unei proceduri standardizate (de exemplu, ntrevederea diagnostic) ar garanta o mai mare fiabilitate a diagnosticelor. Finalmente, devizul utilizat nu permite evaluarea efectelor pe termen lung (msurtorile fcute la al doilea post-test n privina copiilor din grupul de tratament sunt nite indicatori interesani, dar nu realizeaz o demonstraie a efectelor). n aceste condiii, ar fi judicioas suplinirea grupului de control (lista de ateptare) prin alte grupuri de comparaie (copii urmrii individual, spre exemplu). aceast modalitate de aciune ar oferi avantajul stabilirii de comparaii ntre grupuri pe termen mai lung. n fine, s-ar putea dovedi interesant, ntr-un studiu viitor, evaluarea efectelor diferitelor modaliti de aplicare a programului, pentru a determina care dintre ele prezint beneficiile cele mai importante pentru tineri i prinii lor. De exemplu, cu programul existent s-ar putea combina alte activiti de realizat acas (implicndu-i pe prini) sau la coal (cu colaborarea cadrelor didactice) i s-ar putea vedea dac aceste componente ar spori eficacitatea programului. Efectele ntlnirilor realizate cu prinii i cu psihiatrii la sfritul programului ar trebui s fac, de asemenea, obiectul unei atenii speciale i s fie evaluate i ele. Puine programe menioneaz acest tip de ntlniri n activitile lor. Evaluarea efectelor unui program de intervenie comport numeroase provocri. Aceasta se ntmpl cu att mai mult cu ct programul se adreseaz unei categorii de copii vulnerabili, cu probleme multiple. Rezultatele obinute n acest studiu ne fac s ne gndim c programul evaluat comport piste de intervenie eficace pentru copiii cu probleme de relaionare i de sntate mental. ANEX Derularea sesiunilor grupului de socializare Faza 1: punerea n contact (4 edine) Punerea n contact este o faz n care se ncearc, n primul rnd, crearea unei atmosfere agreabile n snul grupului, n aa fel nct s fie facilitate primele schimburi dintre participani. Aceste prime momente permit tinerilor s se cerceteze unul pe altul i s fac cunotin. Intervenienii profit de aceasta pentru a observa stilurile de a interaciona ale fiecruia n cadrul grupului. Ei folosesc diferite metode de natur experienial, precum punerea n diferite situaii, vizionarea unor fiiere video i interaciuni pe viu. Primele dou ntlniri servesc la spargerea gheii dintre participani, cu ajutorul unor activiti care vizeaz punerea lor n contact unii cu alii (jocurile de rol). La a treia edin, ei sunt filmai n timp ce execut o sarcin colectiv, fr ca animatori s intervin. Copiii vor privi aceste nregistrri n edina urmtoare i vor fi precizate punctele tari i cele slabe ale fiecruia. Fiecare participant este chemat s-i precizeze obiectivul personal pe care el trebuie s i-l propun i s-l i ating n cadrul programului. Faza a doua: Educarea abilitilor sociale (6 edine) n aceast faz, cutm n mod deosebit s-i sensibilizm pe copii asupra importanei abilitilor sociale, pentru a stabili raporturi armonioase cu semenii lor, pentru a-i ajuta s-i dea seama de impactul negativ al unora dintre comportamentele lor i pentru a promova nsuirea anumitor abiliti prosociale. Se folosesc n acelai timp interaciunile pe viu i regizrile de situaii pentru contientizarea copiilor, precum i jocurile de rol sau tehnicile de nvare social i abordarea cognitivo-comportamental n educarea abilitilor sociale. n program au fost integrate, de asemenea, activiti ce fac apel la abilitile socio-emoionale, pentru a permite participanilor s i le nsueasc. A cincea edin se concentreaz pe nvarea abilitilor sociale de baz: ascultare, contactul vizual i respectarea spaiului dintre persoane. edinele 6 i 7 sunt consacrate abilitilor socio-emoionale prin exprimarea emoiilor i gestionarea mniei. A opta edin este deosebit, ea putnd lua forma unor activiti diferite, dup ce fel de abiliti sociale trebuie s-i nsueasc participanii: gestionarea conflictelor, valorile proprii fiecruia, comportamentele sociale ce trebuie evitate sau abilitile specifice precum expresia unei plngeri, stabilirea unor limite, integrarea ntr-un grup de semeni etc. Finalmente, ultimele dou edine sunt consacrate gestiunii relaiilor intrafamiliale i negocierii cu autoritile locale. n aceast faz, s-a propus ca tem o activitate special, constnd n chemarea la telefon a unui alt participant ntre cele dou edine. Faza a treia: Pregtirea de nchiderea programului (2 edine)

Scopul acestei faze finale este consolidarea comportamentelor prosociale i a noilor abiliti sociale nvate, ca i ntrirea stimei de sine a participanilor (insistnd asupra progreselor realizate de la nceputul programului). n plus, s-au propus participanilor nite piste pentru urmarea direciei schiate n timpul programului. A 11-a edin comport dou pri: o activitate viznd stima de sine, chiar organizarea unei serbri de nchidere, unde participanii sunt chemai s aplice abilitile sociale nvate, ca i abilitile de negociere cu intervenienii. edina a 12-a i ultima este o srbtoare propriu-zis. O diplom pe care figureaz capacitile sociale este acordat fiecrui participant n prezena prinilor, care se vor prezenta cu 20 de minute nainte de nchiderea efectiv a activitii. Bilanul cu prinii i psihiatrii copiilor Dup terminarea programului n grup, intervenienii i vor ntlni individual pe prinii fiecrui copil tratat. Aceast edin are ca scop discutarea comportamentelor sociale ale copilului respectiv i reliefarea progreselor acestuia, ca i precizarea lacunelor ce rmn de acoperit. Sunt sugerate prinilor piste de intervenie, activiti sociale care s-i ajute s-l sprijine pe copilul lor n continuarea lucrului cu el nsui. Este remis prinilor, de asemenea, o informare scris. Are loc o alt ntlnire de bilan, cu psihiatrii curani ai copiilor, prezentndu-i-se acestuia aceleai lucruri ca i prinilor.