ICTUS detto ictus, dal latino colpo, un evento vascolare cerebrale patologico, con conseguente perturbazione acuta della

a funzionalit encefalica, focale o generalizzata. Determina la comparsa di un deficit neurologico. Fra le cause principali ritroviamo lesioni cerebrali non traumatiche e la rottura di vasi cerebrali. Si pu manifestare con perdita del controllo motorio, alterazioni della sensibilit e compromissione di specifiche funzioni cognitive (disfagia, afasia, disartria). EPIDEMOLOGIA Statisticamente lictus rappresenta la 1 causa di disabilit, la 2 causa di demenza nonch la 3causa pi frequente di mortalit. Infatti ad esso si ascrivono il 10-12% di tutti i decessi annui. Incidenza : 200 casi/anno ogni 100.000 abitanti. Il 40% di essi sopravvive. L85% di tutti gli eventi cerebrovascolari di natura ischemica, spesso a causa di processi aterosclerotici, che determinano trombosi o embolia (lembolo si forma da qualche altra parte, cuore ad esempio, e migra nellarteria cerebrale), interessanti le arterie extracraniche e craniche. Il restante 15% dei casi di ictus dovuto a cause emorragiche. E' dovuto alla rottura di un'arteria cerebrale. Questo pu verificarsi in diverse circostanze: brusco aumento della pressione arteriosa (in questo caso si verifica unemorragia cerebrale); rottura di un aneurisma, cio di una porzione della parete di un'arteria malformata (in questo caso si verifica una emorragia subaracnoidea); dovuta a MAV (malformazioni artero-venose), soprattutto negli anziani; alterazione della coagulazione del sangue, per esempio in seguito a trattamento con farmaci. L'emorragia cerebrale di solito determinata dall'ipertensione cronica e si localizza nella regione dei gangli della base (emorragia cerebrale tipica),e larteria interessata la cerebrale media. Meno frequentemente dipende dalla rottura di una malformazione vascolare, comunemente un angioma artero-venoso (MAV) e si localizza all'interno di un lobo cerebrale (emorragia cerebrale atipica). VASCOLARIZZAZIONE ( molto importante) Il sistema venoso rappresentato dai seni durali che costituiscono un sistema di drenaggio convergente, il sangue poi si raccoglie nell'apice della piramide dell'osso temporale e passa alla vena giugulare interna e da qui, attraverso la vena cava superiore, arriva al cuore. Il sistema arterioso ha origine dalle 2 arterie vertebrali e dalle 2 arterie carotidee: dalle 2 arterie vertebrali si formano 2 arterie cerebrali posteriori,dalle 2 arterie carotidee si formano 2 arterie cerebrali medie e 2 arterie cerebrali anteriori. Ci sono inoltre 2 arterie comunicanti posteriori,che collegano ogni arteria cerebrale posteriore con quella cerebrale anteriore,e una arteria comunicante anteriore che collega tra loro le 2 arterie cerebrali anteriori. Si forma un anello vascolare detto poligono di Willis che regola le variazioni di pressioni e di portata. Il compito del poligono di Willis, che rappresenta una sorta di camera di compensazione per il circolo cerebrale quello di rendere maggiormente uniforme la distribuzione del sangue all'encefalo. Poi esistono dei circoli collaterali di compenso, nel caso venga danneggiato il poligono di Willis. SE VUOI APPROFONDIRE VEDI IL FILE VASCOLARIZZAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE. FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

STROKE DEFINIZIONE: Sindrome clinica caratterizzata da un perdita di funzioni cerebrali e\o visive e con sintomi che hanno una durata superiore alle 24 ore la cui causa attribuita ad una inadeguata vascolarizzazione. Esistono numerosi tipi di stroke; fondamentale riuscire a identificarli e distinguerli tra loro. Escludere uno stroke emorragico permette una somministrazione precoce di anticoagulanti o antiaggreganti (trombolisi), che migliorano lo stato finale del paziente se sono effettuati entro 3 ore dall esordio. Se i sintomi dellevento cerebrovascolare hanno durata inferiore alle 24 ore si parla di TIA (transient ischemic attack). SINTOMI Dipendono strettamente dalle aree colpite, in genere se colpito lemisfero sinistro, che spesso il dominante, si ha una compromissione del linguaggio, se colpito il destro si avranno disturbi di tipo spaziale. Afasia : un'alterazione del linguaggio dovuta a lesioni alle aree del cervello deputate alla sua elaborazione. Non rientrano nelle afasie quindi i disturbi del linguaggio causati da deficit sensoriali primari, da deficit intellettivi, da disturbi psichiatrici o da debolezza dell'apparato muscolo-scheletrico. causata da lesioni delle aree del cervello primariamente deputate all'elaborazione del linguaggio (area di Broca e area di Wernicke) o ad altre aree di connessione con diversi centri del cervello variamente implicati nella funzione. Queste aree sono collocate in genere nell'emisfero sinistro per i soggetti destrimani (nei rari casi in cui siano collocate nell'emisfero destro si parla di "afasia crociata"). Nei soggetti mancini, nel 60% dei casi si trovano nell'emisfero destro, mentre nel restante 40% nell'emisfero sinistro o in entrambe. Le alterazioni comprese nel termine di afasia possono riguardare vari aspetti del linguaggio: comprensione produzione ripetizione strutturazione.

Il fenomeno quindi si pu manifestare in vari modi: ad esempio pu venire meno la capacit di riconoscere una parola o di scegliere la parola adatta. Una parola pu essere sostituita con un'altra di significato diverso ma della stessa famiglia (ora invece di orologio), oppure pu essere usata una parola sbagliata ma dal suono simile a quella giusta (zuccotto invece di cappotto), o una parola completamente diversa e senza alcun legame apparente con quella corretta; il disturbo inoltre pu coinvolgere solo il parlato, la capacit di ripetere una frase, la strutturazione di un discorso di senso compiuto, o anche solo la capacit di scrivere. Spesso si accompagna ad altri disturbi, come la disartria o l'aprassia. stato osservato su molti individui affetti da questa patologia che la dimenticanza delle parole segue un ordine ben preciso, senza eccezioni: le prime parole ad essere dimenticate sono i nomi propri, poi i nomi comuni, seguono gli aggettivi e infine i verbi e le preposizioni. Grazie alle capacit neuroplastiche del sistema nervoso centrale, pi evidenti nei bambini e nei soggetti giovani, le abilit linguistiche perdute possono, le volte, essere recuperate grazie all'intervento di aree cerebrali adiacenti o interconnesse Classificazione tradizionale delle afasie : Afasia globale : L'afasia globale un grave deficit della produzione, comprensione ed elaborazione di messaggi linguistici: l'eloquio risulta limitato a frammenti sillabici ricorrenti, comprensione e ripetizione sono gravemente

alterate, lettura a voce alta e scrittura sono praticamente assenti, la comprensione di parole scritte possibile solo per parole d'uso frequente. Si tratta quindi di una afasia non fluente, causata in genere da ampie lesioni dell'emisfero sinistro che coinvolgono la corteccia perisilviana pre e post rolandica e le strutture profonde sottostanti. Afasia di Broca : L'Afasia di Broca un'afasia non fluente ed causata da lesioni corticali dell'area di Broca e una parte del territorio dell'arteria silviana, ma anche da lesioni sottocorticali che interessano il putamen o la capsula interna. I pazienti affetti da questo disturbo mostrano problemi di agrammatismo, il parlato poco fluente, mancano parolefunzione (articoli, preposizioni) e morfologia, privo di intonazione, presenta parafasie fonemiche e fonetiche. A livello di comprensione del linguaggio sono presenti disturbi al livello sintattico-grammaticale (come difficolt a riconoscere una frase passiva semanticamente reversibile, per esempio "il bambino insegue il cane/il cane inseguito dal bambino"), e al livello fonologico (come difficolt a distinguere fonemi simili, per esempio /p/ e /b/); anche la ripetizione di frasi compromessa. In genere comunque la comprensione meno danneggiata della produzione. Il paziente con afasia di Broca ha la consapevolezza della sua situazione e non infrequente che scoppi in lacrime facilmente sentendosi frustrato e depresso. La sua causa pi frequente l'ictus; seguono tumori cerebrali, emorragie e ascessi. In generale dopo qualche settimana l'afasia pu regredire, ma in alcuni casi tale linguaggio pu rimanere agrammatico oppure rimane una parlata con un accento straniero poich viola alcune leggi fonetiche tipiche della lingua originaria (infatti del tutto casuale l'eventuale somiglianza con qualche lingua). Tale fenomeno si chiama sindrome dell'accento

straniero, un evento raro ed conosciuto dal 1919 (ci sono stati solo 20 casi conosciuti da allora). In un terzo dei
casi, il problema si risolve entro un anno; negli altri, invece, resta per tutta la vita. Afasia di Wernike : L'afasia di Wernicke (o afasia recettiva) un'afasia fluente in genere causata da una lesione corticale dell'area di Wernicke, della corteccia uditiva associtativa e del lobulo parietale inferiore. L'afasia di Wernicke comporta problemi sia nella comprensione del linguaggio sia nella produzione. La capacit di elaborare un discorso fluentemente mantenuta; l'eloquio parafasico e ricco di circonlocuzioni con neologismi. Il paziente non si rende conto che il suo linguaggio incomprensibile e pu manifestarsi collerico e paranoico. Afasia trans corticale : L'afasia transcorticale un particolare tipo di afasia caratterizzato da un relativo risparmio della ripetizione; essa si suddivide in tre sottogruppi: L'afasia transcorticale sensoriale si tratta di una afasia fluente in cui sono fortemente compromesse tutte le competenze della comprensione, elaborazione e produzione del linguaggio, fatta eccezione per la ripetizione. Le lesioni sono localizzate nelle zone adiacenti all'area di Wernicke. L'afasia transcorticale motoria una afasia non fluente, caratterizzata da gravi deficit nella produzione del linguaggio, ma con una comprensione ed elaborazione dello stesso relativamente conservate. La lesione localizzata nelle cortecce frontali. L'afasia transcoriticale mista una afasia non fluente particolarmente grave. I pazienti dispongono di un linguaggio completamente incomprensibile, le uniche abilit superstiti sono quelle residue di ripetizione e di linguaggio automatico (canzoni, preghiere, ecc.). Disartria : Disturbo dellarticolazione e dellemissione della parola non associato a compromissione delle funzioni simboliche (compromissione presente invece nellafasia e che dipende da un danno lesivo di quelle aree cerebrali che sono responsabili della ricezione e della comprensione dei simboli verbali e della formulazione e della espressione degli stessi). Il disturbo disartrico, che pu essere pi o meno grave fino ad arrivare a un deficit completo (anartria), pu essere provocato da lesioni di alcune strutture cerebrali (via piramidale, centri extrapiramidali, ma soprattutto cervelletto), da lesioni dei nuclei motori e dei nervi deputati alla innervazione dei muscoli della lingua, della faringe e

della laringe, da malattie che colpiscono primitivamente questi stessi muscoli. La d. da lesione extrapiramidale si realizza nel morbo di Parkinson e nella degenerazione epatolenticolare (morbo di Wilson). In questi casi la parola lenta, articolata male, talora inintelligibile, mentre il timbro di voce costante, monotono. In caso di lesioni cerebellari la parola, privata del controllo cerebellare, diviene scandita, esplosiva. La d. da lesioni dei nuclei motori o delle loro fibre dipende dalla paralisi e dalla atrofia dei muscoli della faccia, della faringe, della lingua e della laringe. In caso di lesioni bilaterali limpossibilit di parlare totale. La disartria un sintomo prognosticamente sfavorevole della paralisi bulbare progressiva e della sclerosi laterale amiotrofica. La d. da malattie muscolari si riscontra nelle miopatie e nella miastenia (nella quale compare dopo che il paziente ha parlato per un certo tempo).La terapia varia in rapporto alla causa. Aprassia : Incapacit di effettuare un movimento organizzato ad un fine, cio il complesso dei movimenti che compongono un atto, pur in assenza diparalisi motoria, deficit sensitivo o mentale. stata anche suggestivamente definita loblio dei gesti. Complessivamente laprassico perde il ricordo della giusta successione dei movimenti necessari per eseguire un atto i suoi tentativi si traducono in un gesticolare goffo e incoerente, non adeguato allo scopo. Generalmente alla. si associa lincapacit di imitare i movimenti complessi. Si distinguono generalmente una aprassia ideativa ed una aprassia ideomotrice, che corrispondono ad alterazioni delle due successive fasi che costituiscono lesecuzione di un atto: la formulazione mentale (lidea, il piano dei movimenti necessari per quellatto) e la sua espressione motoria (la trasformazione di quellidea in movimento).Nellaprassia ideativa turbata lideazione del gesto, con incapacit di eseguire nella giusta successione i singoli movimenti che costituiscono un atto. Il paziente, per esempio, non in grado di concepire i movimenti da effettuare, ordinatamente nellatto di accendere una sigaretta mette in bocca il fiammifero invece della sigaretta o sfrega la sigaretta contro la scatola. Nellaprassia ideomotoria (lesione parietale sinistra o bilaterale) il gesto perfettamente concepito, il paziente sa che cosa e come deve fare, infatti pu descrivere verbalmente latto in ogni suo particolare, ma non in grado di eseguirlo volontariamente o dietro ordine, pur non essendo affetto da paralisi periferica delle parti interessate nellesecuzione dei movimenti richiesti. Ha perso la capacit di tradurre lidea del movimento nella rispettiva azione. Lo stesso gesto, se non volontario, ma automatico, verr effettuato dal paziente in modo esatto. Frequentemente le aprassie risultano da lesioni cerebrali localizzate, soprattutto di tipo tumorale o vascolare, ma possono anche essere sintomatiche di stati infiammatori o degenerativi del cervello.La terapia, se possibile, di tipo rieducativo. Neglet : La negligenza spaziale unilaterale (NSU), nota anche come eminattenzione spaziale o sindrome neglect, una sindrome, causata da un disturbo dell'attenzione selettiva spaziale, il cui sintomo maggiore un deficit di consapevolezza dello spazio opposto all'emisfero cerebrale lesionato. Pi frequentemente la lesione situata nell'emisfero destro ed il deficit si manifesta in un'incapacit di orientare l'attenzione in direzione opposta alla lesione quindi verso sinistra. La negligenza spaziale unilaterale una delle patologie pi frequentemente riscontrate dopo un danno cerebrale all'emisfero destro e consiste in un deficit di consapevolezza dello spazio controlesionale. una condizione neurologica e neuropsicologica nella quale, dopo il danneggiamento di alcune particolari zone del cervello la persona non considera pi una parte dello spazio. una condizione diversa dall'emianopsia, dove vi un deficit del campo visivo causato generalmente da un danno alle vie ottiche (chiasma, tratto ottico, radiazione ottica, area 17). Nella NSU vi invece una lesione di aree corticali di ordine superiore, tanto vero che si continuano a riscontrare potenziali evento-correlati nella corteccia visiva primaria, a dimostrazione del fatto che l'elaborazione sensoriale non danneggiata. Analogamente, la NSU distinta dall'emianestesia. La negligenza spaziale unilaterale un insieme di deficit che non riguarda i livelli iniziali dell'elaborazione dell'informazione, ma quelli di ordine pi elevato. Eventuali disordini visivi, somatosensoriali e motori, sebbene frequentemente riscontrabili insieme alla NSU, non sono di per s sufficienti o necessari per la diagnosi di questa patologia.

Oltre alla mancanza di consapevolezza dello spazio controlesionale, sono presenti altri deficit come riduzione delle capacit attentive, tendenza patologica a focalizzarsi sui dettagli, basse capacit di memoria visuospaziale e deficit nella pianificazione ed esecuzione di attivit nell'emispazio controlesionale. Possono essere presenti anche deficit motori, rappresentativi, attenzionali ed esplorativi sempre per l'emispazio sinistro. Le manifestazioni della negligenza spaziale unilaterale sono molteplici e, poich sono parti di una sindrome, possono variare moltissimo da un soggetto ad un altro. Pu capitare infatti che due pazienti affetti da questa patologia manifestino segni totalmente diversi da uno all'altro, pur essendo considerati entrambi affetti da neglect. La NSU pertanto una sindrome che si pu presentare in vario modo con moltissime sfumature. Le diverse teorie retrostanti e i diversi modi di rappresentazione dello spazio possono chiarire meglio le diverse e varie modalit di presentazione. La NSU causata tipicamente da una lesione al lobo parietale destro dell'encefalo (in particolare al lobulo parietale inferiore). In questo caso si parla anche di neglect percettivo perch si pu ricondurre a un disturbo nello stadio iniziale dell'analisi degli stimoli sensoriali. Una lesione al lobo frontale pu causare una sindrome assimilabile alla NSU, che riguarda per lo stadio di organizzazione della risposta motoria e viene distinta in neglect motorio e neglect ipodirezionale. Il primo riguarda la difficolt a iniziare un movimento dell'arto controlaterale, mentre il secondo riguarda la difficolt a iniziare un movimento dell'arto ipsilaterale verso lo spazio controlaterale. Pi raramente si manifesta NSU a seguito di lesioni sottocorticali del talamo, del putamen. Casi di neglect dell'emispazio destro, causati da lesione sinistra, sono presenti in letteratura ma sono molto rari e presentano comunque caratteristiche molto particolari rispetto al neglect per lo spazio sinistro. Anosognosia : la mancanza di consapevolezza della propria malattia: un fenomeno assai complesso ed ancor oggi misterioso per la medicina e la psicologia. Il termine (derivante dal greco a-noso-gnosia) fu coniato nel 1914 dal neurologo francese Joseph Babinski per indicare l'incapacit del malato di prendere coscienza del suo stato e di riferirlo, convinto di non aver alcun disturbo. Colpisce in particolare chi ha subito un ictus o un trauma cerebrale, impedendogli di avere piena o parziale consapevolezza dei conseguenti deficit sensoriali, motori, cognitivi o affettivi. Un aspetto singolare del disturbo quello delle spiegazioni assurde, spesso fantasiose, cui ricorre il paziente che ne soffre, quando messo a confronto con tali deficit. Ad esempio, nel caso dictus che abbia leso la mobilit di un arto, si possono avere giustificazioni quali: Soffro di artrite, Sono stanco, Ora non mi va, fino ad affermazioni come Questo braccio non mio o La gamba staccata dal mio corpo, ecc. Forte quindi linteresse scientifico per questo disturbo cos particolare.

Anosodiaforia : Particolarit rara delle sindromi emiplegiche, in cui l'ammalato non tenta il minimo movimento degli arti interessati e sembra averne dimenticato del tutto l'esistenza, per cui completamente indifferente alla propria infermit. una variet di anosognosia. Somatoparafrenia : Complesso di fantasie morbose riguardante i propri arti, controlaterali alla sede della lesione cerebrale, vissuti come alieni, cio appartenenti ad altre persone. Esistono una grande variet di test per evidenziare alcune di queste sindromi, come ad esempio far copiare un disegno al paziente, e copia solo una met, o infilandosi il soprabito dimentica il braccio sinistro e balle varie. CONSIGLIO DI DARE UNO SGUARDO VELOCE AL FILE NEGLECT-BALINT, CI SONO UN SACCO DI SINDROMI DA SCARTARE, PER PARLARE DI ALCUNI TEST ED ESSERE UN PO PI PRECISO PER LE SINDROMI DI CUI SI PARLATO A LEZIONE. INOLTRE PER ESSERE SICURI GUARDARE IL MATERIALE DI NEUROFISIOPATOLOGIA E IL MIO FILE WORD NEUROCHIRURGIA TUMORI CEREBRALI.

STROKE CARE Una delle scale di valutazione pi utilizzate la FIM) , il Motricity index e il Trunk Control Test. (vedi slide CaPone per approfondire). Il primo intervento riabilitativo deve essere eseguito non oltre le 48 ore dallo stroke. In fase acuta bisogna fare come il buon Carlo Argiolas ci insegna, eseguire mobilizzazione globale e streaching lento e progressivo, in seguito facilitazioni neuromuscolari. Nella seconda e terza fase seguire le fotocopie di gino e il libro della Bobath sul trattamento dellemiplegico. Lintervento riabilitativo si avvale non solo della kinesiterapia, ma anche di un lavoro educativo rivolto ai parenti del paziente. Se esso infatti non raggiunger una autonomia sufficiente, saranno loro a dover avere cura della prevenzione di complicanze come la stasi polmonare, venosa e intestinale, osteoporosi da inattivit e retrazioni muscolari e capsulari. inoltre importante fornire un supporto psicologico sia al paziente che ai suoi cari. Il trattamento riabilitativo ha come obbiettivo preservare e rieducare il paziente allautonomia, dando priorit alla deambulazione, alla manipolazione, alle capacit linguistiche, alle turbo neuropsicologiche e alleventuale disfagia(viene definito disfagia qualsiasi disturbo della progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco).