Esquema Unico de Vacunacin para Colombia No.

DE DOSIS

NFERMEDAD

VACUNA

DOSIS

EDAD

VIA Y SITIO INTERVALO DE REFUERZO APLICACION Intradrmica regin supraescapular izquierda

Tuberculosis

0.05 a 0.1 Antituberculosa ml. segn BCG casa productora Antipoliomieltica VOP

Menores de un ao Recin nacido 2,4,6 meses Recin nacido 2 y 6 meses 2, 4 y 6 meses

No tiene

No tiene

Poliomielitis

2 gotas

Cuatro semanas

Oral

18 meses y aos

Hepatitis tipo b

Antihepatitis B

1 ml.

Mnimo 4 semanas

Intramuscular regin anterolateral del muslo

No tiene

Difteria, Tosferina y Ttanos

DPT

0.5 a 1 ml. segn casa productora

Mnimo 4 semanas

Intramuscular 18 meses y profunda aos glteo o muslo Subcutnea brazo

Sarampin, ubola, paperas y rubola congnita

Triple Viral (SRP)

0.5 ml.

Un Ao

No tiene

10 aos, ME en Post-part y Post-abort

Toxoide tanos neonatal tetnico/diftrico y difteria TT o Td

0.5 ml.

1a. dosis Inicial. 2a. dosis a las MEF (10 4 semanas de Intramuscular A 49 la 1a. brazo/glteo aos) 3a. dosis a los 6 meses de la 2a. 4a. dosis al

Una al Embarazo

ao de la 3a. 5a. dosis al ao de la 4a. 2, 4 y 6 meses mnimo 4 semanas Intramuscular glteo

Neunonas y Contra Meningitis por Haemophilus Haemophilus Influenzae Tipo B nfluenzae tipo b Hib

0.5 ml.

No requiere

iebre Amarilla

Antiamarlica

0.5 ml.

Mayores de 1 ao, toda la poblacin en reas de alto y mediano riesgo. En Dosis Unica reas no endmicas deben vacunarse los que van a a salir fuera del pas

Subcutanea brazo

Cada 10 ao

5.1. CLERA 5.1.1. EPIDEMIOLOGA El clera se caracteriza por presentar diferentes patrones epidemiolgicos. Mientras que en determinados pases, en su mayora en vas de desarrollo, la enfermedad es endmica, en otros cursa en forma de brotes epidmicos espordicos. En la actualidad existen tres reas endmicas importantes: frica, Asia y Amrica del Sur y Central. En los pases desarrollados se detectan casos espordicos, fundamentalmente importados de reas endmicas o en las que existe un brote epidmico.

Incidencia mundial. En 1999 se declararon a la OMS 254.310 casos de clera (9.175 defunciones), siendo frica el continente con mayor incidencia de esta enfermedad (81% de los casos declarados). El nmero real de casos de clera anuales es desconocido debido a la infradeclaracin de la enfermedad, pero probablemente exceda del milln. Incidencia en Espaa. Los dos ltimos brotes de clera registrados en Espaa se sitan en 1971 y 1979. En la actualidad slo se detectan casos importados aislados. Reservorio. El reservorio es humano. Se ha demostrado la existencia de reservorios en el ambiente, donde los vibriones pueden permanecer durante largo tiempo, con la participacin de zooplacton en aguas salobres o estuarios. Mecanismo de transmisin. Se transmite por la ingestin de agua o alimentos contaminados en forma directa o en forma indirecta con heces o vmitos de pacientes enfermos o portadores. Perodo de transmisibilidad. El V.cholerae puede transmitirse hasta unos das despus de la curacin de la enfermedad, e incluso durante meses en el caso de los portadores. Perodo de incubacin. Se comprende entre varias horas y 5 das, aunque lo ms frecuente es que su duracin sea de 2-3 das. 5.1.2. AGENTE ETIOLGICO El Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia y anaerobia facultativa. Se rodea de una membrana externa que contiene fosfolpidos, protenas y lipopolisacridos (LPS). La enterotoxina producida por el Vibrio cholerae es una protena termolbil que posee dos subunidades, A y B, siendo la subunidad A la responsable de la actividad txica. Se distinguen dos biotipos de Vibrio cholerae sergrupo 01 (clsico y El Tor) en cada uno de los cuales se distinguen tres serotipos (Inaba, Ogawa e Hikojima). Hasta los aos 90 se pensaba que el clera epidmico slo

poda ser causado por cepas toxignicas del Vibrio cholerae serogrupo 01. Sin embargo, otro serogrupo, el 0139, se ha descrito como la causa de epidemias de clera en Asia, con un sndrome clnico y un patrn epidemiolgico idntico a las causadas por el serogrupo 01. 5.1.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA 5.1.3.1. Vacunas clsicas Son vacunas de bacterias inactivadas administradas por va parenteral. Estas vacunas han dejado de ser utilizadas dada su escasa eficacia. 5.1.3.2. Vacuna oral inactivada La vacuna oral BS-WC es una vacuna completa inactivada por formol y calor combinada con la subunidad B de la enterotoxina. Para su administracin se le aade un tampn anticido (bicarbonato sdico ms solucin amortiguadora del pH de cido ctrico). La vacuna, preparada a partir de 4 cepas inactivadas de V. cholerae 01, contiene de 1011 microorganismos ms 1mg de subunidad B purificada. a) Inmunogenicidad y eficacia La administracin de la vacuna provoca el desarrollo de anticuerpos sricos (tipo IgG) y de anticuerpos locales a nivel de la mucosa intestinal (tipo IgA). Se observa una respuesta de anticuerpos sricos antibacterianos en el 50-80% de los vacunados, y de anticuerpos antitxicos en el 60-80%. Se alcanzan ttulos mximos de anticuerpos a las dos semanas de la administracin de la vacuna. La proteccin proporcionada por la vacuna superior al 80% durante los primeros 6 meses, y del 60 - 70% hasta los 3 aos. La intensidad y duracin de esta respuesta es inferior en nios de 2-5 aos. b) Indicaciones Prevencin del clera en nios mayores de 2 aos y adultos pertenecientes a grupos de alto riesgo, as como en pacientes con grupo sanguneo 0 (en los que se ha demostrado una mayor susceptibilidad) que presenten riesgo de contraer la

enfermedad. c) Pauta y va de administracin Se administran dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de una semana y una dosis de recuerdo dos aos despus. Debe administrarse una tercera dosis a los 6 meses en caso de viaje a zonas de alto riesgo. Se administra por va oral junto con un tampn de bicarbonato sdico (2 g en nios y 4 g en adultos). d) Efectos secundarios Slo se ha descrito la aparicin de molestias gastrointestinales y diarreas, pero se piensa que pueden ser debidos a los tampones contenidos en la vacuna. e) Contraindicaciones Las generales de las vacunas inactivadas. No se han estudiado su seguridad en embarazadas e inmunodeprimidos, pero al tratarse de una vacuna inactivada el riesgo parece ser mnimo. f) Interacciones No se dispone de datos sobre la administracin simultnea de otras vacunas ni de IgG. 5.1.3.3. Vacuna con vibriones atenuados La vacuna actualmente utilizada contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103-HgR, procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B, en la que se ha eliminado el gen que codifica la subunidad A de la enterotoxina colrica, manteniendo la subunidad B con capacidad de producir una respuesta inmunitaria. La formulacin para viajeros contiene 5x108 vibriones atenuados. Contiene lactosa, sacarosa, sorbitol, aspartam, bicarbonato sdico y cido ascrbico. a) Inmunogenicidad y eficacia El porcentaje de seroconversin tras la administracin de la vacuna oscila entre el 72 y el 97% en el caso de anticuerpos antibacterianos, y entre el 61 y 76% en el caso de los

antitxicos. Se detectan niveles protectores de anticuerpos al 8 da de la administracin de la vacuna y durante al menos un perodo de 6 meses. Se ha estimado una proteccin del 100% frente a la diarrea grave y moderada. La vacuna es eficaz frente a los dos biotipos, V. cholerae clsico y V. cholerae El Tor. No protege frente al serogrupo 0139. En la poblacin de los pases en vas de desarrollo el poder inmungeno de la vacuna es menor, pero puede incrementarse la tasa de seroconversin aumentando el nmero de microorganismos contenidos en la vacuna. Con dosis de 5x109 microorganismos pueden obtenerse en estas poblaciones tasas de seroconversin del 75 al 85%. b) Indicaciones Control de epidemias de clera e inmunizacin de viajeros mayores de dos aos a zonas endmicas. c) Pauta y va de administracin Se administra una nica dosis por va oral:

Nios de 2 a 5 aos: dosis de 50 ml > 5 aos: dosis de 100 ml

Para su administracin se le aade un tampn de cobertura anticida y se disuelve en agua fra o tibia, nunca en leche, zumos de frutas o bebidas carbnicas. No deben ingerirse alimentos slidos una hora antes y despus de la toma de la vacuna. Dosis de refuerzo cada 6 meses. d) Efectos secundarios Excepcionalmente se ha descrito anorexia, nuseas, epigastralgia y diarrea autolimitada en los vacunados. e) Contraindicaciones Las generales de las vacunas de grmenes vivos atenuados. No debe administrarse en el curso de una enfermedad febril aguda o de infeccin intestinal aguda. No se conoce el efecto de su administracin en mujeres embarazadas, por lo que se

recomienda no vacunar salvo que exista un riesgo muy elevado. La vacunacin de la madre durante la lactancia no tiene efectos negativos sobre el nio. f) Interacciones Debe posponerse la vacunacin 3 das desde la administracin de la ltima dosis de vacuna antitifoidea oral Ty21a en cpsulas, y 7-10 das desde la finalizacin de un tratamiento antibitico. El inicio de la profilaxis antipaldica con cloroquina o doxiciclina debe posponerse hasta 8 das despus de la vacunacin. La mefloquina y el proguanil pueden administrarse simultmeamente a la vacuna, pues no disminuyen su eficacia. No se han estudiado los resultados tras la administracin simultnea con otras vacunas. g) Conservacin Debe almacenarse entre + 2C y + 8C. 5.1.4. PROGRAMAS DE VACUNACIN

Viajeros. Personas que realizan viajes frecuentes o de larga duracin a zonas de endemia o en casos de brote epidmico, personal sanitario, educadores y todo aqul que vaya a mantener un contacto estrecho con la poblacin local. No est bien justificada la vacunacin sistemtica de todos los viajeros a zonas de endemia. Situaciones de emergencia. Se debe valorar el uso de la vacuna en las zonas de clera endmico donde son frecuentes los brotes epidmicos. Inclusin en el calendario vacunal en zonas endmicas. No se indica su inclusin en el calendario vacunal del Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS.

Desde 1973 la OMS, en la modificacin del Reglamento Sanitario Internacional, estableci que ningn pas debe exigir la presentacin del certificado de vacunacin frente al clera a los viajeros que lo visitan, ya que la vacunacin contra el clera no puede prevenir la introduccin de la infeccin en un

pas. Por otra parte, el uso de la vacuna no exime de aplicar las medidas higinicas habituales de prevencin. 5.1.5. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS Vacuna de microorganismos vivos de la cepa atenuada de V. cholerae CVD 103-HgR ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN OROCHOL Berna Bolsa doble con una dosis de tampn y de vacuna

La vacuna puede obtenerse a travs de medicamentos extranjeros. 5.2. DIFTERIA 5.2.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. En los pases occidentales la incidencia de la difteria ha disminuido drsticamente desde la introduccin de la vacunacin masiva en la dcada de los 4050, llegando a ser virtualmente eliminada desde 1970. La epidemia que en 1990 se inici en los pases del Este de Europa se caracteriz por afectar sobre todo a la poblacin adulta. Las campaas masivas de vacunacin realizadas entre 1.995 y 1.996 han conseguido una importante disminucin de la incidencia de esta enfermedad. Incidencia en Espaa. En nuestro pas no se ha declarado ningn caso de difteria desde 1986. Cobertura vacunal. La cobertura vacunal anual En Espaa se sita entorno al 95% para la serie primaria (primer ao de vida) y para la revacunacin (hasta el segundo ao de vida). En Espaa, la prevalencia de anticuerpos frente a la difteria se estima que es del 96,7% (IC95%: 94,7-98,7) en menores de 10

aos. A partir de esa edad se detecta una disminucin importante en los niveles de anticuerpos, siendo muy bajos en el grupo de edad de 30 a 39 aos 32,3% (IC95%: 27,1-37,5). Reservorio. Humano. Los portadores estn generalmente asntomticos. Mecanismo de transmisin. Mediante contacto con un paciente o portador, y rara vez por contacto con artculos contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas. La leche cruda puede servir de vehculo de transmisin. Perodo de transmisibilidad. Se prolonga hasta la desaparicin de bacilos virulentos de las secreciones y lesiones. Suele tener una duracin aproximada de 2 semanas, y rara vez excede de las 4 semanas. El portador crnico, poco frecuente, puede diseminar microorganismos durante 6 meses o ms. Perodo de incubacin. Su duracin es, por lo general, de 2 a 5 das (rango 1-10 das). 5.2.2. AGENTE ETIOLGICO El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo dbil, inmvil, no capsulado ni esporulado. La exotoxina diftrica se produce en las cepas infectadas por el fago lisognico b. Es una de las toxinas ms potentes, siendo su dosis letal mnima inferior a 0,1 mg/kg. 5.2.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA El toxide diftrico se produce por crecimiento de C. diphtheriae toxignico en medio lquido, el filtrado resultante se inactiva con forrmaldehdo, para convertir la toxina en toxoide. Se presenta adsorbido en sales de aluminio y conservado con tiomersal. Vacunas infantiles. Combinacin del toxoide diftrico con el toxoide tetnico y con la vacuna de la tos ferina:

DTP (trivalente difteria-ttanos-pertussis) o DTPa

(difteria-ttanos-pertussis acelular): entre 10 a 20 Lf (unidades de floculacin) de toxoide diftrico por dosis vacunal. 1 Lf equivale a 3 UI aproximadamente.

DT (bivalente difteria-ttanos): entre 10 a 25 Lf de toxoide diftrico por dosis vacunal.

Vacunas para adultos.

Td (bivalente ttanos-difteria): el contenido de anatoxina diftrica es menor (no superior a 2 Lf por dosis de vacuna), con el fin de disminuir el riesgo de efectos adversos en adultos previamente sensibilizados. dTpa: (difteria-ttanos-pertussis acelular). Toxoide diftrico: no menos de 2 U.I.; toxoide tetnico: no menos de 20 U.I.; antgenos de Bordetella pertussis: toxoide pertsico: 8 mg. Se utiliza como dosis de recuerdo en mayores de 10 aos. No puede utilizarse para la primovacunacin.

Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el toxoide diftrico (ver apartado 6.1.). Existen formas monovalentes del toxoide diftrico no comercializadas en Espaa; su uso no se recomienda por ser ms reactgenas que las formas combinadas. 5.2.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Despus de una serie primaria (tres dosis en adultos y cuatro dosis en nios, espaciadas adecuadamente) un 95% estara por encima del nivel de proteccin frente a la enfermedad (definido como >0,1 UI de antitoxina/ml). La eficacia clnica del toxoide diftrico se ha estimado en un 97%. Con el tiempo los niveles de anticuerpos detectados van disminuyendo, pero podran persistir ttulos protectores al menos hasta 10 aos despus de la ltima dosis. En un ensayo clnico realizado en adultos con administracin de la vacuna combinada Td se alcanzaron tasas de seroproteccin del 90% a las 4 semanas de finalizacin de la

pauta vacunal. La disminucin de la incidencia de la difteria tras la introduccin de la vacunacin sistemtica confirma la eficacia del toxoide diftrico en la prevencin de la enfermedad. 5.2.5. INDICACIONES Se recomienda la inmunizacin universal a partir de los 2-3 meses de vida utilizando la vacuna combinada DTP o DTPa. Del mismo modo, se indica su administracin en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o en los que hayan transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis de recuerdo, con dosis tipo adulto (Td) y pauta similar a la establecida para el toxoide tetnico. La formulacin dTpa no est indicada para la vacunacin primaria, sino slo como dosis de recuerdo cada 10aos. Familiares y personal sanitario en contacto con un caso, si no han sido vacunados o no han recibido dosis de recuerdo en los ltimos 5 aos. La vacuna debe administrarse an en caso de haberse padecido la enfermedad, ya que sta no confiere inmunidad permanente. Las personas que viajen a pases del Este de Europa o a otras zonas de riesgo, deben tener el calendario vacunal puesto al da. 5.2.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Pauta de vacunacin en la edad infantil. Se administrarn tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 23 meses de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 aos de edad. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa). Pauta de primovacunacin en nios mayores de 7 aos y en adultos. Se administrarn 3 dosis de Td (ver apartado 6.1.), las dos primeras separadas por un intervalo de 1-2 meses y la tercera entre los 6 meses y un ao de la segunda dosis. Debe

administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa). Para los contactos cercanos (especialmente los que viven en la misma casa) y personal sanitario que han estado en contacto con un caso deben recibir una dosis de vacuna, adecuada a su edad, si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis de recuerdo. Los contactos, tanto nios como adultos, tambin deben recibir profilaxis antibitica, hay dos alternativas: penicilina G benzatina (600.000 unidades para menores de 6 aos y 1.200.000 para mayores de 6 aos y adultos) como dosis nica; o bien, dar eritromicina oral (40mg/kg/da para nios y 1gr/da para adultos) durante 7 a 10 das. Los nios que slo han recibido las tres primeras dosis de la primovacunacin deben recibir una cuarta dosis, independientemente del tiempo transcurrido, si tienen contacto con un caso. La interrupcin de calendario vacunal o el retraso en dosis subsiguientes no reduce la inmunidad final. No es necesario reiniciar una serie vacunal independientemente del tiempo transcurrido entre las dosis. Va de administracin.

La DTP y DT deben administrarse por va intramuscular. nicamente pueden administrarse por va subcutnea profunda si existe riesgo de hemorragia. La Td y dTpa se administran exclusivamente por va intramuscular.

5.2.7. EFECTOS SECUNDARIOS La frecuencia con que se presentan es escasa. Los efectos adversos observados tras la administracin del toxoide diftrico son:

Reacciones locales (eritema e induracin con o sin dolor local) son comunes. Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin local importante, puede aparecer especialmente en personas que han recibido mltiples dosis de

recuerdo previas.

Fiebre y otros sntomas sistmicos son poco frecuentes. La forma Td puede presentar, muy rara vez, alteraciones neurolgicas, tal como sndrome de Guillain-Barr.

5.2.8. CONTRAINDICACIONES Son las generales de las vacunas. No constituyen contraindicacin a la vacunacin: - Prematuridad. Las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas y la administracin de agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) pueden disminuir la respuesta inmunolgica al preparado, pero no constituyen una contraindicacin formal para su administracin. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunacin hasta un mes despus de finalizar dicho tratamiento. - Embarazo: se recomienda retrasar la administracin de Td hasta el segundo trimestre del embarazo, aunque no existen evidencias de teratogenicidad. 5.2.9. INTERACCIONES La DTP puede administrarse simultneamente a otras vacunas como la triple vrica, hepatitis B, varicela, polio oral o inactivada, neumococo, gripe y contra H. influenzae tipo b, siempre que se inyecten en sitios distintos. 5.2.10 CONSERVACIN Deben conservarse entre + 2C y + 8C. 5.2.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS Vacunas monovalentes. No se comercializan en nuestro pas. 5.3. ENFERMEDAD POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

5.3.1. EPIDEMIOLOGA La enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b tiene una distribucin universal y su presentacin es, por lo general, endmica. La mayor incidencia de enfermedad invasiva por H.influenzae tipo b se describe en nios entre los 3 y los 24 meses (80% de los casos). La prctica totalidad de los diagnsticos de esta enfermedad (95%) se realiza en menores de 5 aos. Presenta un patrn estacional, aumentado su incidencia en los meses de octubre-noviembre y entre febrero y abril. Incidencia mundial. En la era prevacunal la tasa de incidencia de enfermedad invasora por Hib en menores de 5 aos, se sita en torno a los 15-120 casos/100.000 individuos/ao. Se estima que en ese periodo se producan anualmente 115.000 muertes debidas a meningitis por Hib en menores de 5 aos. En aquellos pases donde se ha introducido la vacunacin, las tasas de incidencia han disminuido drsticamente. Incidencia en Espaa. La tasa de incidencia estimada de la enfermedad invasiva en la poca prevacunal y en menores de 5 es de 9,6-33/100.000/ao. Un estudio retrospectivo realizado por la Asociacin Espaola de Pediatra entre 1988 y 1992, sita al Hib como agente causal del 22,4% de todas las meningitis bacterianas diagnosticadas en menores de 5 aos. La incidencia de enfermedad invasiva en nuestro medio ha disminuido espectacularmente desde que las distintas Comunidades Autnomas introdujeron la vacunacin en sus calendarios sistemticos. Reservorio. Exclusivamente humano. Tanto las formas capsuladas como las no capsuladas forman parte de la flora del tracto respiratorio superior. El 50% de las personas estn colonizadas por cepas no tipables (no capsuladas), aunque slo el 1-5% lo son por serotipo b (capsulada). Mecanismo de transmisin. La transmisin de H. Influenzae tipo b se realiza por va area, fundamentalmente a travs de las gotitas de saliva que vierten al exterior las personas colonizadas o enfermas (tos o estornudos), o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias. La transmisin a travs de mecanismos indirectos mediante superficies y objetos contaminados parece insignificante. Perodo de transmisibilidad. Se corresponde con todo el tiempo que el microorganismo est en la nasofaringe. El tratamiento de los pacientes con enfermedad invasiva no siempre asegura que el enfermo deje de eliminar microorganismos con sus secreciones. Perodo de incubacin. No se ha podido

establecer con precisin el perodo de incubacin debido, por una parte, a la existencia de portadores, y por otra, al hecho de que algunas personas podran albergar H. influenzae tipo b en la nasofaringe durante un tiempo y posteriormente, por motivos desconocidos, desarrollar una forma invasiva de enfermedad. 5.3.2. AGENTE ETIOLGICO Haemophilus influenzae es una bacteria gramnegativa de aspecto pleomrfico, aerobia-anaerobia facultativa e inmvil, que requiere NAD para su crecimiento. El 90-95% de las infecciones sistmicas debidas a este microorganismo, estn causadas por cepas capsuladas del serotipo b. En nuestro entorno mas del 40% de las cepas de Hib son productoras de betalactamasas. 5.3.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA En Espaa se dispone de dos tipos de vacunas conjugadas: ― PRP-T. Vacuna de polisacridos de H. influenzae tipo b (polisacrido capsular PRP) conjugados con protena del toxoide tetnico. Cada dosis contiene 10 g de PRP y 24-30 g de toxoide tetnico. Pueden contener trometamol, sacarosa y lactosa como excipientes, con cloruro sdico en agua estril para inyeccin como disolvente. ― HbOC. Vacuna con oligosacridos de H. influenzae tipo b conjugados con protena mutante atxica de toxina diftrica CRM-197. Cada dosis contiene 10 g de PRP y 25 g de protena diftrica. Contiene cloruro sdico en agua estril para inyeccin como disolvente. Los dos tipos de vacunas conjugadas pueden ser intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere. 5.3.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Estas vacunas presentan unos niveles de eficacia prximos al 100% en la edad peditrica, como lo demuestra la desaparicin de casos de la enfermedad invasiva en los pases en los que se ha introducido en el calendario vacunal. Se ha comprobado que reduce el estado de portador nasofarngeo en los vacunados, dificultando la transmisin del microorganismo. En el adulto con inmunodepresin y en los esplenectomizados, la respuesta inmune puede ser

ms pobre, aconsejndose en cualquier caso la vacunacin de estos individuos lo ms precozmente posible. Ttulos iguales o superiores a 0,15 g/ml se consideran protectores, mientras que ttulos iguales o superiores a 1 g/ml indican proteccin a largo plazo, (la mayor parte de los nios vacunados tienen concentraciones superiores a los 10 g/ml un mes despus de la dosis de recuerdo) y aunque el ttulo de anticuerpos disminuye progresivamente, tiene gran importancia la induccin de memoria inmunolgica, que provoca una rpida respuesta. 5.3.5. INDICACIONES Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil de entre 2 meses y 5 aos. Vacunacin ante un caso de enfermedad invasora por Hib: vacunacin de los contactos domsticos y escolares menores de 5 aos no vacunados o vacunados de forma incompleta. El caso ndice deber ser vacunado tras la enfermedad, segn la pauta correspondiente a su edad, si es menor de 24 meses y no ha sido previamente vacunado; en mayores de 24 meses no es preciso realizar vacunacin tras la enfermedad. Vacunacin de individuos con factores de riesgo de infeccin invasiva por H. influenzae tipo b: asplenia, anemia falciforme, inmunodeficiencias e infectados por VIH sintomticos o asintomticos. En adultos no existe informacin sobre la efectividad de las vacunas anti-Hib conjugadas. No es necesaria la vacunacin de los trabajadores de guarderas, personal sanitario de servicios de pediatra, ni adultos en contacto con nios infectados por el Hib, ni en general de ningn individuo mayor de 5 aos sin factores de riesgo de la enfermedad. 5.3.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Se incluye en el calendario vacunal con dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y una dosis de refuerzo una vez cumplido el ao de edad (a los 15-18 meses), pudindose administrar en las formulaciones combinadas existentes que incluyen otras vacunas indicadas a estas edades. En la tabla 10 se especifican las diferentes pautas a seguir segn la edad de inicio de la vacunacin para las formulaciones existentes en Espaa. Tabla 10.- Pauta de administracin de la vacuna frente H. influenzae tipo b segn la edad de inicio Vacuna Edad de inicio

Vacuna

Edad de inicio 2-6 meses

N Dosis / Intervalo 3 dosis / 4-8 semanas 2 dosis / 4-8 semanas 1dosis

Edad de la dosis de refuerzo

15-18 meses 15-18 meses No precisa

PRP-T

6-12 meses > 12 meses 3-7 meses 7-11 meses

3 dosis / 6-8 semanas 3 dosis / 4-8 semanas 2 dosis / 4-8 semanas 1dosis

15 meses No precisa No precisa No precisa

HbOC 12-14 meses > 15 meses

Las vacunas deben administrarse por va intramuscular, aunque la conjugada con protena del ttanos (PRP-T) tambin puede administrarse por va subcutnea (enfermos con trastornos de la coagulacin) y no debe inyectarse nunca por va intravenosa para evitar la posibilidad de shock anafilctico. Se ha de inyectar en la regin deltoidea en mayores de 2 aos y en la regin superior del cudriceps en nios menores de 2 aos. 5.3.7. EFECTOS SECUNDARIOS Las reacciones locales en forma de edema y eritema en la zona de inyeccin se presentan en ms del 10% de los casos. Suelen aparecer a las 3-4 horas de la administracin y se resuelven en 24 horas. La incidencia de estas reacciones disminuye con las siguientes dosis. En raras ocasiones puede presentarse fiebre o irritabilidad. En general los efectos secundarios son leves y de corta duracin, tanto en el nio como en el adulto. 5.3.8. CONTRAINDICACIONES

Las generales de todas las vacunas. Para lograr mejor inmunogenicidad en los sujetos que reciban tratamiento inmunosupresor, la vacuna se debe administrar antes del inicio de dicho tratamiento o 15 das despus de finalizado ste. A pesar de que no se trata de una vacuna de microorganismos vivos, no se conocen sus efectos al administrarse durante el embarazo. 5.3.9 INTERACCIONES Se puede administrar simultneamente con las vacunas DTP, polio, hepatitis B y/o triple vrica, utilizando lugares anatmicos diferentes y distintas jeringas, si no se indica lo contrario por el fabricante. 5.3.10. CONSERVACIN La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C. No congelar. 5.3.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS PRP-T ESPECIALIDA D LABORATORI O PRESENTACI N Vial + jeringa HIBERIX GSK 10 Viales + 10 jeringas (EC) Vial + jeringa ACT HIB Aventis Pasteur Msd 50 Viales + 50 jeringas (EC) PRECIO(euros ) 16,18 117,91

15,86 532,75

EC: envase clnico Vacunas combinadas. Ver apartado 6.1. 5.4. ENFERMEDAD MENINGOCCICA 5.4. ENFERMEDAD MENINGOCCICA 5.4.1. EPIDEMIOLOGA

La enfermedad meningoccica engloba un importante grupo de enfermedades de gravedad variable causadas por Neisseria meningitidis, pudiendo presentarse desde un proceso febril sin foco, con buen estado general (bacteriemia oculta), a un cuadro de sepsis fulminante con elevadas tasas de mortalidad. Tiene una distribucin universal, presentndose de modo habitual como casos espordicos con incremento de las tasas de incidencia cada 8-12 aos. Los serogrupos A, B y C son los responsables del 80-90% de los casos de enfermedad meningoccica. El serogrupo B suele dar lugar a la aparicin de casos espordicos; el C se asocia a brotes y, ocasionalmente, epidemias. El serogrupo A produce epidemias de forma habitual y predomina en el llamado "cinturn de la meningitis" (frica Ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico). El B predomina en Europa, Norteamrica y Australia. El C prevalece en Amrica del Sur, aunque ha experimentado un notable crecimiento en los ltimos aos en Europa, Canad y USA. El serogrupo W135 (W135: 2a: P1.2,5) se ha asociado recientemente a un brote epidmico en peregrinos de la Meca del ao 2000 (99 casos). Incidencia en Espaa. En Espaa la incidencia se encuentra en torno a 3 casos/100.000 habitantes/ao, observndose ondas epidmicas multianuales (1944, 1964, 1971, 1979) ligadas al predominio del serogrupo B. La mortalidad est en torno al 6-10%, siendo superior en las formas de presentacin con sepsis y en menores de 14 aos. El ltimo pico epidmico se produjo en los aos 1996 y 1997 por N. meningitidis serogrupo C (cepa C: 2b: P1. 2,5), asociado a un aumento global de la infeccin meningoccica que alcanz tasas de 5,8 casos/100.000 habitantes, con una letalidad global de 7,2 y especfica de serogrupo C de 9,8%. La tasa de incidencia actual se sita aproximadamente en 2 casos/100.000 habitantes/ao. Reservorio. La nasofaringe humana es el nico reservorio natural conocido. Mecanismo de transmisin. La transmisin ocurre mediante la exposicin a un portador asintomtico o, menos frecuentemente, a un enfermo. La infeccin se contrae por contacto directo y prximo con secreciones nasofarngeas, dado que el meningococo es un microorganismo con escasa capacidad de supervivencia fuera del ser humano y muy lbil a temperatura ambiente. El riesgo de enfermedad tras exposicin a un caso ndice es mayor durante los diez das posteriores al contacto, decreciendo posteriormente. Los contactos estrechos de los casos de enfermedad meningoccida presentan un mayor riesgo, entre 500-800 veces mayor, de desarrollar la enfermedad.

Perodo de transmisibilidad. Persiste hasta que los meningococos desaparecen de la nariz y de la boca. Los meningococos suelen desaparecer de la nasofaringe a las 24 horas del inicio de la quimioprofilaxis o tratamiento antibitico efectivo, debindose tener en cuenta que la penicilina (terapia antibitica habitual en el tratamiento) suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de la nasofaringe. Periodo de incubacin. El perodo de incubacin de la enfermedad no se ha precisado, pero se piensa que pueda oscilar entre 2 a 10 das, siendo habitualmente de 3 a 4 das. 5.4.2. AGENTE ETIOLGICO La Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo, aerobio. Se compone de una membrana externa, una envoltura o cpsula y pillis o fimbrias. La cpsula polisacrida permite su divisin en 13 serogrupos designados por las letras: A, B, C, D, X, Y, Z, 29 E, W135, H, I, K y L. Las protenas de la membrana externa definen los 20 serotipos conocidos. 5.4.3. TIPOS COMPOSICIN DE LAS VACUNAS Las vacunas disponibles son de 3 tipos: ― Vacunas formadas por polisacridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado liofilizado. Disponible en Espaa. ― Vacunas tetravalentes formadas por polisacridos capsulares purificados de los serogrupos A, C, Y y W 135. Disponible para indicaciones especficas por riesgo de infeccin por serotipos Y y/o W 135, por importacin a travs de medicamentos extranjeros. Pueden contener lactosa como excipiente y timerosal como conservante ― Vacunas conjugadas. Se han desarrollado 3 vacunas conjugadas frente a N.meningitidis de serotipo C por conjugacin del oligosacrido de la cpsula de la N.meningitidis (10mg) unido covalentemente a una protena portadora (toxoide diftrico o toxoide tetnico detoxificados). Disponibles en Espaa. 5.4.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Vacunas de polisacridos

Son vacunas muy poco inmungenas en nios pequeos, con una respuesta prcticamente nula en menores de 2 aos y baja entre 2 y 4 aos, en los que solo el 30-40% desarrollan anticuerpos protectores, aumentando este porcentaje con la edad hasta el 90% en adultos jvenes. As mismo el declive de proteccin es ms precoz cuanto menor es la edad, con una duracin mxima de 3-5 aos en nios mayores y adultos, perdiendo su eficacia al no inducir memoria inmunolgica por tratarse de un antgeno timo-independiente que no estimula los linfocitos-T. Por estos motivos, a los que se aade la posibilidad de provocar tolerancia inmunolgica (menor respuesta a ulteriores estmulos antignicos, que en la primovacunacin), ha sido reemplazada en los calendarios vacunales por las vacunas conjugadas. Los polisacridos de los meningococos A, Y y W135 parecen ser ms inmungenos que el del C. Vacunas conjugadas La grave situacin epidemiolgica de la enfermedad meningoccica en el Reino Unido en 1999, llev a la puesta en marcha de ensayos clnicos en fase II dirigidos por el UK Vaccine Evaluation Consortium. En estos ensayos participaron los tres laboratorios farmacuticos que estaban realizando investigaciones sobre la vacuna conjugada. Estos estudios evidenciaron la inmunogenicidad y seguridad de la inmunizacin a los 2, 3 y 4 meses de edad. El programa de investigacin se extendi a los >12 meses para conocer la respuesta inmune y la frecuencia de reacciones adversas. Los excelentes resultados condujeron a su utilizacin de forma masiva en la campaa de vacunacin del Reino Unido iniciada en noviembre de 1999 y a su registro por la UK Medicine Control Agency. En el Estado Espaol se registr la primera vacuna antimeningoccica C conjugada en agosto del 2000. La Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud decide su inclusin en calendario sistemtico de inmunizacin infantil en el otoo de el ao 2.000, con una pauta de tres dosis, a los 2, 4 y 6 meses de edad, en nios de < 12 meses; de > 12 meses: 1 dosis. As mismo se aprob la realizacin de campaas de vacunacin de todos los nios no inmunizados con la vacuna no conjugada o reinmunizacin de los < de 6 aos. La conjugacin con proteina CRM197 (mutante atxica de la toxina diftrica) o con toxoide tetnico, aumenta la inmunogenicidad del antgeno, permitiendo su administracin desde los 2 meses de vida y, al hacerlo T-dependiente, induce memoria inmunolgica aumentando la duracin de la proteccin. Se ha

confirmado una disminucin de portadores con el consiguiente efecto de inmunidad de grupo. La conjugada con toxoide tetnico parece ser algo ms inmungena. Los porcentajes de nios que superan los ttulos de anticuerpos considerados protectores son del 91-100%; una sola dosis en adultos da lugar a una respuesta satisfactoria. Tambin genera buena respuesta la administracin de una dosis a personas vacunadas previamente con la vacuna no conjugada. Los primeros datos del Reino Unido confirman una efectividad entre el 86% y el 95% en nios de 12-23 meses y de 11-14 aos respectivamente. En Espaa tambin se ha comprobado una disminucin drstica en la incidencia de meningitis meningoccica C de casi un 60%, principalmente a expensas de la cohorte vacunada, frente a una disminucin del 33% de casos de B que ha seguido una reduccin natural, pudiendo emerger de nuevo en un futuro conjuntamente con casos de C en no vacunados. Hasta el momento los datos del cribaje de portadores en vacunados, realizado en Inglaterra, muestran una importante disminucin que concuerda con el efecto indirecto de proteccin por inmunidad de grupo que se observa en adolescentes no vacunados, mientras que no se ha reducido la incidencia en la poblacin de edades no incluidas en la campaa vacunal. Tampoco se ha producido, por ahora, la ocupacin por otros serogrupos del nicho biolgico dejado por los C tras la vacunacin, ni la aparicin significativa de cepas recombinantes de serogrupos B con serosubtipos de las cepas C predominantes. Todava parece prudente mantener un seguimiento de esta situacin potencial, teniendo adems en cuenta que los serotipos 2 a del meningococo C provocan tambin un pico de incidencia en adolescentes que, al no estar vacunados o carecer ya del efecto protector de una vacunacin previa con polisacardica no conjugada, pueden suponer un grupo de riesgo en un futuro inmediato. 5.4.5. INDICACIONES Vacunas de polisacridos Sustituidas de forma general por las vacunas C-conjugadas, solo estaran indicadas cuando existan el riesgo de infeccin por cualquiera de los otros serogrupos incluidos en estas vacunas, independientemente de que se hubiese vacunado previamente con aquella. As, son indicaciones especficas:

&horbar; Vacunacin en caso de viajar a los pases del "cinturn meningtico" (Kenia, Uganda, Repblica Centroafricana, Camern, Nigeria, Costa de Marfil, Liberia, Sierra Leona, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Nger, Chad, Sudn y Etiopa). &horbar; La OMS tambin recomienda la vacunacin cuando se viaja a Burundi, Tanzania y Zambia. Asimismo se aconseja la vacunacin en caso de viajar a La Meca, Arabia Saud, India, Nepal y Brasil. &horbar; Vacunacin en caso de epidemia si est producida por un serogrupo contenido en la vacuna. Vacunas conjugadas Son indicaciones estrictas (que se valorar complementar con otros serogrupos de vacunas polisacardicas, si el riesgo lo justifica) las siguientes: &horbar; Pacientes con dficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9). &horbar; Asplenia anatmica y/o funcional. &horbar; Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas. &horbar; Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas. &horbar; Vacunacin a los contactos de casos debidos a N. Meningitidis C. &horbar; Vacunacin en caso de epidemia si est producida por un serogrupo contenido en la vacuna. Actualmente estn incluidas en los calendarios espaoles para edades entre 2 meses y 6 aos, susceptible de modificacin segn la evolucin epidemiolgica. 5.4.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Vacunas de polisacridos Se administra por va intramuscular profunda o subcutnea. Se aplica una sola dosis de 0,5 ml de vacuna liofilizada reconstituida por disolucin en el disolvente antes de la inyeccin, que contiene 50 g de cada uno de los polisacridos especficos de los grupos A y C o de la tetravalente. La inyeccin debe aplicarse inmediatamente tras la reconstitucin. Si la indicacin persiste (viajes a zonas endmicas, brote, exposicin de riesgo...) se puede administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 aos de la vacunacin en los

nios vacunados antes de los 4 aos y a los 3-5 aos en nios mayores. Aunque la necesidad de la administracin de una dosis de recuerdo no ha sido establecida para los adultos, una dosis suplementaria de vacuna puede contemplarse en los viajeros a pases de endemicidad elevada una vez transcurridos 4-5 aos de la primovacunacin. Vacunas conjugadas Administracin intramuscular: 3 dosis de 0,5 ml en pauta 2, 4 y 6 meses de edad en recin nacidos; en lactantes de 2 a 5 meses se aplicarn tres dosis separadas por intervalos de 2 meses; en los bebs de 6 a 11 meses dos dosis separadas por intervalo de un mes; 1 dosis de 0,5 ml en nios > 12 meses 5.4.7. EFECTOS SECUNDARIOS Vacunas de polisacridos Son infrecuentes. Se han comunicado reacciones locales leves y transitorias, como dolor, eritema e induracin a las 24-48 horas de la administracin en el 2,5% de los casos. Reacciones sistmicas moderadas, como escalofros e irritabilidad, se producen en el 10-30% de los vacunados, con aparicin de fiebre slo en el 1-2% de las inmunizaciones. Es excepcional la aparicin de reacciones anafilcticas. Vacunas conjugadas Pueden aparecer nauseas, cefalea, mareo, reacciones locales y fiebre. En lactantes pequeos ocasionalmente irritabilidad, somnolencia y prdida transitoria de apetito. Las convulsiones, reacciones anafilcticas y otros efectos adversos graves, no superan la incidencia del resto de vacunas sistemticas. No se ha confirmado ningn caso de fallecimiento relaccionado directamente con la vacunacin. 5.4.8. CONTRAINDICACIONES Sus contraindicaciones son las generales para todas las vacunas. En general, la vacuna no est contraindicada en embarazadas, pudiendo utilizarse cuando el riesgo de infeccin sea alto, en cuyo caso la importancia de la vacunacin puede sobrepasar el posible riesgo para el feto.

5.4.9. INTERACCIONES No parece existir interaccin con ninguna otra vacuna y se puede administrar con cualquiera de ellas, incluso con las de microorganismos vivos. Slo se recomienda la inoculacin en sitios diferentes. Las vacunas conjugadas han demostrado su compatibilidad con el resto de calendario. 5.4.10. CONSERVACIN Conservar refrigerada a temperatura entre + 2C y + 8C. 5.4.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD MENCEVAX A-C GSK (polisacrida) MENCEVAX ACYW GSK (polisacrida) ANTIMENINGOCCICA A+C (polisacrida) MENOMUNE ACYW (polisacrida) MENINGITEC Cyanamid Ibrica (conjugada-CRM197) 10 viales monodosis 263,18 Aventis Pasteur Msd Liofilizado + jeringa precargada con 0,5 ml de disolvente Vial monodosis Importacin Med. Extrajera 38,36 Aventis Pasteur Msd vial + jeringa precargada 0,5 ml 10,88 Liofilizado + jeringa precargada con 0,5 ml de disolvente Importacin Med. Extrajera Vial + ampolla 0,5 ml 10,88 LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros

MENJUGATE Esteve (conjugada-CRM197) NEISVAC-C Baxter (conjugada-T. tetnico) 5.5. ENFERMEDAD NEUMOCCICA 5.5.1. EPIEMIOLOGA

Liofilizado + 0,5 ml de disolvente

38,36

jeringa precargada 0,5ml

38,36

La enfermedad neumoccica constituye una de las diez primeras causas de muerte en los pases desarrollados. La infeccin neumoccica es la causa de 40.000 muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de cualquier otra enfermedad bacteriana prevenible con vacunas. Se estima que el 15-30% de todas las neumonas son debidas al neumococo, siendo el agente etiolgico ms frecuente de las neumonas de origen comunitario. Los nios pequeos (menores de 2 aos) y las personas mayores de 60 aos son los que presentan una mayor susceptibilidad a la infeccin, con una letalidad elevada (28% en la neumona grave y 50% en la neumona bacterimica) en este ltimo grupo. Incidencia en Espaa. La incidencia de neumonas se encuentra en torno a 420 casos/100.000 habitantes/ao, y la tasa de mortalidad por neumonas globales a 16/100.000 habitantes/ao. La incidencia de la bacteriemia es de 13-30 casos/100.000 habitantes/ao. La letalidad media de la bacteriemia es del 15-20%, aunque en ancianos puede alcanzar hasta el 30-40%. Actualmente, en nuestro pas, alrededor del 40-50% de las cepas tienen algn grado de resistencia a penicilina, aunque estas cifras permanecen estables en los ltimos 10 aos, un 35% son resistentes a eritromicina y hasta un 15% a cefalosporinas de tercera generacin. La mxima incidencia de las infecciones neumoccicas tiene lugar en los nios < 2 aos por la incapacidad para responder a antgenos polisacridos debido a la inmadurez de su sistema inmune. Estudios preliminares han demostrado que la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en nios < 24 meses es 61 casos/100.000 (neumona 30, meningitis 7, bacteriemia sin foco 21, otras 4). La incidencia de meningitis neumoccica en nios < de 24 meses es 7-9 casos/100.000. Aproximadamente en el 40% de las otitis media aguda en nuestro medio se asla neumococo. Los serotipos ms prevalentes en Espaa son los siguientes: 19, 6, 23, 3, 14 y 9, los cules representan el 60% de todos los aislamientos. Ms del 80% de las cepas resistentes a la penicilina pertenecen a estos serotipos. Adems, el 88,2% de los neumococos

aislados en Espaa durante estos ltimos 10 aos pertenecen a serotipos incluidos en la vacuna 23-valente. Reservorio. El nico reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo forma parte de la flora habitual de la rinofaringe. Los nios de edad preescolar estn colonizados entre un 30 y 60%, los escolares el 20-30% y los nios mayores un 15-20%. Los adultos que conviven con nios preescolares en su domicilio estn colonizados ms frecuentemente que los que no lo hacen (hasta 30% vs 5%). Mecanismo de transmisin. Se transmite de persona a persona por las secreciones respiratorias. Se considera una bacteria fundamentalmente invasora debido al polisacrido capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de escapar a la fagocitosis y a la accin del complemento. Acta fundamentalmente como un microorganismo oportunista y es ms frecuente en edades extremas de la vida y en pacientes con deficiencias inmunitarias. 5.5.2. AGENTE ETIOLGICO El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, en general capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae segn las diferencias antignicas de sus polisacridos capsulares. 5.5.3. VACUNA POLISACARDICA NO CONJUGADA 23-valente 5.5.3.1. Composicin Es una vacuna polivalente compuesta por polisacridos capsulares de 23 serotipos distintos de neumococo (25 g de cada uno) en una suspensin total de 0,5 ml, con timerosal como conservante. Los serotipos incluidos en la vacuna son los siguientes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10, 11, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. 5.5.3.2. Inmunogenicidad y eficacia Ms de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta especfica de antgeno que se manifiesta a las dos o tres semanas por un incremento de dos o ms veces en las concentraciones de anticuerpos prevacunales. La respuesta inmunitaria no parece ser de igual magnitud para todos los serotipos incluidos en la vacuna. En los adultos jvenes y sanos los anticuerpos persisten, como mnimo, 5 aos. La inmunogenicidad vara en funcin de la edad y de determinadas enfermedades de base: en los nios menores de 2 aos no es inmungena y en los mayores de 65 aos y en los afectos de enfermedades inmunosupresoras es menos inmungena. En nios con sndrome nefrtico o asplenia, en personas inmunodeprimidas y en los esplenectomizados, los anticuerpos comienzan a

disminuir a los 3-5 aos de la vacunacin. Entre los 2 y 5 aos de edad, la respuesta es todava escasa, la mayora de las veces poco intensa y de corta duracin, a pesar de ello la vacunacin est indicada en personas con factores de riesgo. Slo a partir de los 8-10 aos la respuesta es equiparable a la obtenida en la poblacin adulta. La eficacia de la vacuna en la prevencin de la enfermedad invasora es del 56-81%. La eficacia en la prevencin de la neumona no bacterimica oscila entre la falta de eficacia y el 60-70%. 5.5.3.3. Efectos secundarios El 50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves tales como inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin, y slo en menos del 1% se han descrito reacciones locales intensas. La incidencia de reacciones anafilcticas es muy rara, aunque pueden presentarse reacciones alrgicas leves. En los nios suele ser frecuente la aparicin de febrcula, siendo ms raro en los adultos. Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia, alteraciones neurolgicas y sndrome de Guillain-Barr, aunque la relacin de causalidad con la vacuna no ha podido ser establecida. 5.5.3.4. Indicaciones La vacuna antineumoccica no est incluida en el calendario infantil de inmunizaciones sistemticas. En el adulto est indicada de forma sistemtica a partir de los 65 aos. Est indicada en los siguientes grupos de riesgo: &horbar; Personas mayores de 2 aos afectas de enfermedades crnicas tales como cardiopatas, EPOC, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, diabetes mellitus y fstula de LCR. &horbar; Personas mayores de 2 aos inmunodeprimidas, con asplenia anatmica o funcional, mieloma mltiple, drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por el VIH y trasplantados. &horbar; Personas mayores de 65 aos. &horbar; Personas que residen en instituciones cerradas. En nios menores de 2 aos no est indicada, ya que los polisacridos capsulares se comportan como antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es dbil, de corta duracin y no induce memoria inmunolgica. 5.5.3.5. Pauta y va de administrcin La vacuna se administra por va intramuscular (en msculo deltoides) o subcutnea. Se administra una dosis de 0,5 ml. La revacunacin, con una sola dosis, est indicada en los

siguientes casos: - A los 3 aos de la primera dosis en nios menores de 10 aos y con alto riesgo de infeccin neumoccica (asplenia anatmica o funcional, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal). - A los 5 aos de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 aos, si haban recibido la primera dosis antes de los 65 aos. - A los 5 aos de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes grupos de alto riesgo (asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por VIH, mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados). 5.5.3.6. Contraindicaciones La reaccin anafilctica tras la vacunacin es una contraindicacin absoluta para la vacunacin. La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del embarazo no ha sido evaluada. 5.5.3.7. Interacciones La vacuna antineumoccica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes. No presenta interacciones con ninguna vacuna ni producto inmunobiolgico. 5.5.3.8. Conservacin La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar. 5.5.4. VACUNA POLISACARDICA CONJUGADA Desde Junio de 2001, se encuentra en comercializada en Espaa una vacuna conjugada neumoccica heptavalente (Prevenar). Es una vacuna fabricada a partir de polisacridos capsulares de diferentes serotipos de S. pneumoniae, conjugados con una protena transportadora con el objetivo de transformar la respuesta inmune inducida de Tindependiente a T-dependiente. Otras vacunas conjugadas 9-valentes y 11 valentes estn en fase de experimentacin 5.5.4.1. Composicin La vacuna actual contiene polisacridos capsulares de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), conjugados individualmente con una protena transportadora, una mutante no txica de la toxina diftrica (CRM197). La vacuna contiene por cada 0,5 ml los siguientes

componentes: 2 microg de cada uno de los polisacridos capsulares, excepto del serotipo 6B del que contiene 4 microg, 20 microg de CRM197 y 0,125 mg de fosfato de aluminio como adyuvante. No contiene timerosal. En Espaa, la cobertura de la vacuna para los serotipos que producen enfermedad invasora y otitis media en nios < 2 aos es 80-85%, mientras que en los nios de 2-5 aos es alrededor del 60%. La vacuna contiene los 5 serotipos a los que se asocia el 80% de resistencias a antibiticos. 5.5.4.2. Inmunogenicidad y eficacia La vacuna conjugada induce la formacin de anticuerpos especficos de tipo que se unen a los polisacridos capsulares de la bacteria y producen su opsonizacin, fagocitosis y muerte. Su conjugacin a una protena convierte al polisacrido en timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunolgica y una mayor afinidad por el microorganismo. Al inducir una respuesta timo-dependiente es eficaz en nios a partir de los 2 meses de edad. Despus de la serie primaria (tres dosis), ms del 97% de los nios alcanzan concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15 microg/ml para todos los serotipos incluidos en la vacuna, presentando valores superiores a 1 microg/ml despus de la dosis de recuerdo. Estas cifras son las usadas con mayor frecuencia para definir la proteccin a corto y largo plazo frente a la enfermedad invasora por neumococo. Adems de valorar la concentracin de anticuerpos especficos hay que considerar su avidez por el antgeno, ya que este parmetro se correlaciona con la capacidad bactericida. Algunos estudios en los que se ha utilizado vacuna conjugada como dosis booster han detectado una mejor respuesta en relacin con la avidez de los anticuerpos. En los nios mayores de 2 aos afectos de drepanocitosis se ha demostrado que despus de la inmunizacin con la vacuna heptavalente seguida a las ocho semanas de la vacuna 23-valente se alcanzan concentraciones de anticuerpos frente a los 7 serotipos incluidos en la primera vacuna ms elevadas que las alcanzadas por los nios que slo reciben vacuna no conjugada. Estudios realizados n nios infectados por el VIH tambin demuestran una mayor inmunogenicidad de la vacuna conjugada. Segn datos del ensayo clnico realizado por el Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study la eficacia de la vacuna es del 97,4% (IC95%:82,7-99,9) para la prevencin de las formas invasoras de la infeccin neumoccica causadas por los serotipos incluidos en la vacuna; al considerar todos los serotipos de neumococo, la eficacia se sita en el 89,1% (IC95%:73,7-95,8). Segn datos del mismo estudio, se estima que la vacuna previene el 7% de los episodios de otitis media, disminuye un 8,9% el nmero de visitas por esta causa, un 20,1% la necesidad de colocar tubos de timpanostoma y un 22,8% los casos de otitis media crnica. En relacin a la neumonia, la eficacia de la vacuna es del 13,8% en los casos de diagnstico clnico con estudio

radiogrfico de sospecha, del 73,1% si se considera como criterio diagnstico la imagen radiolgica de consolidacin, y del 85,7% en la neumona bacterimica. Un hecho destacable es la existencia de proteccin cruzada entre los serotipos vacunales y otros serotipos. Adems, las vacunas conjugadas reducen el estado de portador nasofarngeo y por tanto la circulacin del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de las mucosas. Despus de la inmunizacin con vacuna conjugada se observa una disminucin significativa de la colonizacin por los serotipos contenidos en ella, y un aumento del porcentaje de portadores de los serotipos no vacunales. No se conoce la importancia epidemiolgica de este fenmeno, aunque, segn los datos disponibles en la actualidad, no parece observarse un incremento de casos de enfermedad invasora por serotipos no vacunales. 5.5.4.3. Efectos secundarios No se han descrito reacciones adversas graves. Entre el 7% y el 23% de vacunados presentan manifestaciones locales, aunque stas son leves en la mayora de casos. La fiebre superior a 39C slo se presenta en menos del 3% de los vacunados que recibieron simultneamente vacuna DTPa. Las convulsiones febriles como complicacin de la inmunizacin slo se han descrito en nios que han recibido simultneamente vacuna DTP, en su mayora DTPe. La reactogenicidad de la vacunacin secuencial, aunque poco estudiada, no parece ser importante. La frecuencia de reacciones locales parece ser similar a la de la vacuna no conjugada. 5.5.4.4. Indicaciones Las recomendaciones de la vacuna conjugada son las siguientes: - Nios entre 2 meses y 23 meses de vida. Segn las recomendaciones de la ACIP de los EE.UU. la vacunacin se considera de aplicacin universal en este grupo de edad. En Espaa, en estos momentos, su utilizacin queda limitada exclusivamente a los nios de esta edad afectos de patologas de base que se consideran de riesgo para la enfermedad neumoccica invasora. Estos grupos de riesgo son los siguientes: a) Nios con enfermedades cardiovasculares o respiratorias crnicas (excepto el asma), diabetes mellitus o prdida de lquido cefalorraqudeo. b) Nios con asplenia anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, insuficiencia renal, sindrome nefrtico o trasplante de rganos. c) Nios con infeccin por el VIH sintomticos o asintomticos - Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo elevado. Las recomendaciones de la ACIP

incluyen tambin como candidatos a recibir la vacuna a los nios de este grupo de edad afectos de las patologas de riesgo descritas en el apartado anterior. - Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado. Se consideran en este apartado los nios que asisten a guarderas, los afectos de otitis media recurrentes, los que viven en condiciones sociales desfavorables y los pertenecientes a determinados grupos tnicos (nativos de Alaska y descendientes de indios o afroamericanos). Estos dos ltimos grupos de indicaciones no se incluyen en la actualidad en Espaa, segn la autorizacin de comercializacin de la Comisin Europea por procedimiento centralizado y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. 5.5.4.5. Pauta y va de administracin - Nios de 2 a 6 meses: 3 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses. - Nios de 7 a 11 meses: 2 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses. - Nios de 12 a 23 meses: 2 dosis con un intervalo de 8 semanas. - Nios de 24 a 59 meses (con riesgo alto): 2 dosis con un intervalo de 8 semanas. - Nios de 24 a 59 meses (con riesgo moderado): 1 dosis. La vacuna se administra por via intramuscular en zona anterolateral del muslo en lactantes y en deltoides en los nios mayores. Vacunacin secuencial (vacuna 23-valente y vacuna conjugada, y viceversa). En nios previamente vacunados con vacuna 23-valente, se recomienda administrar 2 dosis de vacuna conjugada separadas por un intervalo de 8 semanas. La inmunizacin debe iniciarse al menos 2 meses despus de la administracin de la vacuna 23-valente. En nios previamente vacunados con vacuna conjugada, puede ampliarse la cobertura de proteccin frente a otros serotipos contenidos en la vacuna 23-valente, mediante la administracin de una dosis de vacuna no conjugada a los 2 aos de edad, con un intervalo mnimo de 2 meses entre la ltima dosis de vacuna conjugada y la no conjugada. 5.5.4.6. Contraindicaciones La vacuna conjugada est contraindicada en caso de hipersensibilidad a algn componente de la vacuna, incluyendo el toxoide diftrico. El uso de la vacuna en adultos no se recomienda por el momento, hasta disponer de los resultados de estudios realizados

en poblacin adulta. 5.5.4.7. Interacciones Se puede administrar simultneamente con las otras vacunas del calendario de inmunizaciones sistemticas, excepto con la antimeningoccica C conjugada y con la vacuna hexavalente, hasta que se disponga de resultados de los estudios en marcha. 5.5.4.8. Conservacin La vacuna debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar 5.5.5. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros)

PNU-IMUNE Cyanamid Ibrica (no conjugada)

jeringa precargada 0,5ml 5 jeringas precargadas 0,5ml

14,38 57,54

PNEUMO 23 (no conjugada) PREVENAR

Aventis Pasteur Msd

jeringa precargada 0,5ml

14,38

Cyanamid Ibrica (conjugada)

vial monodosis

78,19

5.6. ENFERMEDAD POR ROTAVIRUS La vacuna "resortante" tetravalente ROTASHIELD (ver "Gua prctica de vacunaciones", 1 Edicin, apartado 5.6., pginas 113-115, 1.998), recomendada en el calendario vacunal infantil de Estados Unidos desde agosto de 1.998, ha sido asociada con algunos casos de invaginacin intestinal, por lo que los fabricantes ha suspendido su produccin desde octubre de 1.999. En Espaa, esta vacuna no haba llegado a comercializarse.

5.7. FlEBRE AMARILLA 5.7.1.EPIDEMIOLOGA La fiebre amarilla es una enfermedad vrica infecciosa aguda, de duracin breve y gravedad variable (desde cuadro similar al gripal hasta hepatitis severa y fiebre hemorrgica), transmitida al hombre por la picadura de mosquitos del gnero Aedes (A. aegypti, A. africanus). El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalalgia, mialgias, vmitos y sntomas hemorrgicos. La tasa de letalidad en la poblacin de zonas endmicas es menor del 5%, pero puede superar el 50% entre grupos no indgenas y durante epidemias. La zona afectada por la enfermedad (Figura 1) comprende el frica Tropical (entre los 15 de latitud Norte y 10 de latitud Sur) y Amrica del Sur (entre los 10 de latitud Norte y 20 de latitud Sur). Recientemente se han producido epidemias urbanas en Africa (Senegal y Nigeria) y ms recientemente en Amrica del sur (Brasil, Bolivia y Per) con extensin a Guyana Francesa. Incidencia en Espaa. No se registran casos autctonos de fiebre amarilla. Mecanismo de transmisin. Presenta 2 ciclos: &horbar; En reas urbanas es una enfermedad epidmica transmitida desde personas afectadas a las susceptibles. &horbar; En zonas selvticas es una enfermedad enzotica transmitida entre primates, siendo el hombre un husped accidental. Perodo de transmisibilidad. La sangre es infectante desde poco antes de comenzar la fiebre hasta el 5 da de enfermedad. Perodo de incubacin. De 3-6 das. 5.7.2. AGENTE ETIOLGICO E l virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del grupo B gnero Flavivirus. Su aislamiento es posible si se obtienen muestras dentro de los 10 primeros das de enfermedad. Puede ser inactivado por los disolventes lipdicos, el calor (56C durante 30 minutos) y los rayos ultravioleta. 5.7.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Se compone de un liofilizado de 1.000 DL50/0,5 mL de un virus vivo atenuado, cepa 17D (Fundacin Rockefeller), cultivado en embrin de pollo, y

diluyente (1000 DL50: esto significa que la vacuna contiene al menos 1000 veces la dosis letal media para el ratn de laboratorio). Cada dosis contiene 0,5 mL de vacuna. 5.7.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La vacuna antiamarlica es muy efectiva contra las formas urbana y selvtica de la enfermedad. Su inmunogenicidad alcanza tasas de seroconversin del 90%, que se inicia a los 7-10 das y persiste como mnimo 10 aos. Un vacunado queda inmunizado eficazmente desde el da 10 posterior a la dosis de primovacunacin, e inmediatamente tras una dosis de revacunacin. 5.7.5. INDICACIONES &horbar; Personas mayores de nueve meses que viven en reas endmicas (Figura 1) o epidmicas, y viajeros a dichas zonas. La informacin referente a las reas endmicas y los pases que exigen a su entrada el certificado internacional de vacunacin es publicada anualmente por la OMS en el International Travel and Health. Los pases que declaran casos de fiebre amarilla se publican quincenalmente en el Summary of Health Information for International Travellers y semanalmente en el Weekly Epidemiological Record. Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos pases endmicos y en ocasiones en pases no endmicos si se procede de reas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente Africano en transito en India o Pakistn). Los pases que exigen el certificado de vacunacin a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camern, Congo, Costa de Marfil, Gabn, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Mal, Mauritania, Nger, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Santo Tom - Prncipe y Togo. - Contactos estrechos de un caso de fiebre amarilla procedentes en el mismo viaje de retorno con l y no previamente vacunados. - Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones con el virus. 5.7.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Una dosis de la vacuna reconstituida es suficiente para la inmunizacin primaria. En personas con exposicin continuada a la fiebre amarilla est indicada una dosis de refuerzo cada 10 aos. Se administra por va subcutnea.

5.7.7. EFECTOS SECUNDARIOS El 2-5% de los vacunados desarrollan cefalea leve, mialgia, febrcula y otros sntomas menores entre los 5-12 das siguientes a la vacunacin. Menos del 0,2% de vacunados deben limitar sus actividades habituales. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema y asma) son extremadamente raras (menos de 1/106 vacunados) y se producen principalmente en personas con historia de hipersensibilidad a las protenas del huevo. Se han descrito un reducido nmero de casos de encefalitis, predominantemente en menores de 4 meses, que en general evoluciona de manera favorable y sin secuelas. Los efectos secundarios aumentan con la edad y en situaciones de inmunodepresin. 5.7.8. CONTRAINDICACIONES &horbar; Contraindicaciones generales de las vacunas de virus vivos. &horbar; Personas inmunodeprimidas. Como consecuencia de deficiencias congnitas o adquiridas del sistema inmunitario (infeccin por VIH con CD4 <200/mm3 o sintomtica, leucemia, linfoma, neoplasias...), o como resultado de la terapia con corticoides a altas dosis, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. &horbar; Nios menores de 9 meses. Aunque podra aplicarse de manera excepcional a nios de 4-9 meses, pero nunca a menores de 4 meses por la mayor susceptibilidad de encefalitis postvacunal. Los anticuerpos especficos IgG anti fiebre amarilla presentes en gestantes previamente vacunadas pueden ser transferidos por va transplacentaria de la madre a su hijo, protegindole durante los 6-9 primeros meses de vida. &horbar; Embarazadas. Si bien no se dispone de informacin especfica con respecto a efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla en el feto, es prudente evitar la vacunacin de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a lugares donde esta infeccin es endmica hasta despus del parto. En el caso de gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de manera inminente o imposible de diferir en el tiempo, a reas de riesgo de exposicin muy elevado, o que sean contacto prximo de caso confirmado, se recomienda la vacunacin, ya que el riesgo que supone contraer la enfermedad supera al riesgo terico de la vacuna para el feto. La vacunacin inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupcin.

&horbar; Personas con una historia previa de hipersensibilidad al huevo. En los casos en los que exista contraindicacin para la administracin de la vacuna y el individuo tenga que viajar a pases que requieran certificado de vacunacin, ha de redactarse una carta eximente de sta en ingls y francs (este certificado de contraindicacin no es una garanta absoluta de trnsito y puede no ser aceptado en algunos pases). 5.7.9. INTERACCIONES Con otras vacunas. &horbar; Presenta compatibilidad de respuesta en la administracin simultnea con vacunas antisarampin, antihepatitis B, antihepatitis A, antimeningoccica A+C, DTP, antipoliomielitis inactivada, BCG y anticolrica oral. Esta compatibilidad ha supuesto su integracin en el Programa Ampliado de Inmunizacin de los Pases en Vas de Desarrollo. &horbar; No existen datos sobre la asociacin con vacunas frente al tifus, peste, rabia y encefalitis japonesa. Con frmacos. - La cloroquina inhibe la replicacin del virus de la fiebre amarilla in vitro, pero no afecta la respuesta a la vacuna en personas que la toman de forma concomitante como profilaxis contra el paludismo. 5.7.10. CONSERVACIN Se debe conservar a temperaturas entre + 2C y + 8C durante su transporte y almacenamiento, y protegerse de la luz, si bien puede mantener su eficacia durante 10 meses a temperatura de 20-25C, durante 10 a 20 das a 37C y 2 das a 46C. Una vez que el liofilizado se ha reconstituido, la vacuna debe ser inyectada dentro de los 60 minutos siguientes.

Figura 1.- Zonas endmicas de fiebre amarilla.

5.7.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN 1 ampolla de vacuna liofilizada STAMARIL Aventis Pasteur MSD + 1 jeringuilla lista con 0,5 ml de diluyente

Slo puede administrarse por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo en los Centros de Vacunacin Internacional autorizados (en Espaa, Anexo 1) incluidos en la publicacin de la OMS Yellow-fever Vaccinating Centers for International Travel que se actualiza a travs del Weekly Epidemiological Record. Los "gastos de certificacin" por su aplicacin y en concepto de "Tasas por Servicios Sanitarios" son de 2.500 pesetas (11,85 euros) en el ao 2.001. Tras la administracin se expide un certificado internacional de vacunacin vlido durante 10 aos, a partir de los 10 das posteriores a la inmunizacin primaria e inmediatamente despus de una revacunacin. Segn el Reglamento Sanitario Internacional este certificado es el nico que se puede exigir en el trfico internacional de viajeros. A los nios sin pasaporte se extiende un certificado individual y

firmado por sus tutores.

5.8. FIEBRE TIFOIDEA 5.8.1. EPIDEMIOLOGA La fiebre tifoidea es una enfermedad de declaracin obligatoria. Incidencia mundial. En los pases desarrollados, incluyendo Espaa, al mismo tiempo que disminuye la morbilidad se observa una redistribucin en el origen de los casos, en el sentido de que los forneos superan a los autctonos. La enfermedad es endmica en la mayora de los pases en vas de desarrollo, fundamentalmente pertenecientes a frica, Asia y Amrica Latina. En muchos de los pases desarrollados existen regiones atrasadas desde el punto de vista socioeconmico y de infraestructuras sanitarias donde puede registrarse mayor morbilidad con relacin a las zonas de mejor saneamiento. Incidencia en Espaa. La morbilidad declarada de infeccin por Salmonella typhi ha experimentado un descenso continuado desde 1983, con unas tasa en el ao 2000 de 0,52 casos/100.000 habitantes. Presenta estacionalidad, con incremento de casos de junio a septiembre y descensos diciembre a marzo. Reservorio. El nico reservorio es el hombre. Mecanismo de transmisin. Fecal-oral. La transmisin se realiza de varias formas: &horbar; Va directa. Desde el enfermo o portador a su ambiente inmediato. Tras la curacin clnica, el individuo convaleciente sigue eliminando microorganismos a travs de las heces durante un perodo variable de tiempo, lo que constituye el estado de portador. La posibilidad de convertirse en portador crnico aumenta con la edad de padecimiento de la enfermedad y, son en general mujeres mayores de 50 aos, que eliminan S. typhi desde la vescula biliar durante un periodo de tiempo superior a un ao. &horbar; Va indirecta. Una parte considerable de los casos tiene un origen hdrico (pozos, agua de la red o manantiales accidentalmente contaminados con material fecal humano), por lo que, al ser un mecanismo perfectamente evitable con las modernas tcnicas de saneamiento, la enfermedad constituye un indicador del nivel sanitario de un pas. Por esta razn y puesto que las mejoras higinicas pueden erradicar definitivamente la enfermedad, en tanto

que las vacunas ofrecen una proteccin parcial y no la eliminan, las recomendaciones se centran en dirigir los esfuerzos econmicos hacia la mejora de las infraestructuras medioambientales, quedando la vacunacin indicada para casos situaciones especiales (viajeros, catstrofes). &horbar; Otra va indirecta de transmisin son los alimentos contaminados en el medio natural, generalmente verduras regadas con aguas fecales y mariscos de lugares prximos a puntos de eliminacin de aguas residuales o cualquier alimento contaminado durante su manipulacin y posteriormente consumido crudo. &horbar; Tambin es posible la transmisin vectorial pasiva mediante moscas u otros insectos. 5.8.2. AGENTE ETIOLGICO La fiebre tifoidea es una infeccin grave causada por Salmonella typhi, que puede provocar septicemia. El gnero Salmonella forma parte de la familia Enterobacteriaceae, bacilos gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos que crecen en medios habituales, fermentan la glucosa, y son oxidasanegativos. Poseen tres antgenos de inters: el antgeno O, somtico (lipopolisacrido de la pared), el H (antgeno proteico flagelar) y el antgeno capsular K, con una nica especificidad antignica, el antgeno Vi asociado a la virulencia, y que slo presentan algunas Salmonellas. 5.8.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA En la actualidad existen cuatro tipos de vacunas: - Vacunas con cepa Ty21a, atenuada. Pueden contener sacarosa, lactosa y cido ascrbico entre otros excipientes. Administracin oral. Presentacin en cpsulas de cubierta entrica aunque en varios pases ya se ha registrado una formulacin lquida de la vacuna oral atenuada Ty21a. &horbar; Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado, inactivada. Excipientes: fenol y solucin tampn isotnica. Administracin intramuscular. &horbar; Vacunas de clulas enteras, inactivadas por calor-fenol o por acetona. Cada dosis contiene 0,5 ml de solucin inyectable. - Existe una nueva vacuna en investigacin clnica de polisacridos capsulares conjugados con protenas: la del polisacrido Vi de Salmonella typhi conjugado con la exotoxina A no txica de Pseudomonas aeruginosa obtenida mediante tecnologa recombinante (Vi-r EPA). En Espaa estn disponibles

las Ty21a en presentacin entrica y la del polisacrido Vi purificado. 5.8.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La proteccin frente a la enfermedad tras la vacunacin probablemente es debida al desarrollo de anticuerpos sricos, anticuerpos secretores intestinales e inmunidad mediada por clulas. En las vacunas parenterales el nivel de anticuerpos anti-H se correlaciona con la proteccin. En las vacunas atenuadas orales (Ty21a) la proteccin fundamental se dirige contra el antgeno O. - La vacuna Vi se comporta como T-independiente, por lo que es poco inmungena en menores de 2 aos. La eficacia de esta vacuna en reas endmicas se estima entre el 55-74%. A pesar de todo no se conocen los anticuerpos ni los antgenos relacionados con la proteccin. - La vacuna oral genera una tasa de anticuerpos circulantes menor, pero induce una respuesta inmune celular y una importante produccin de IgA secretora a nivel intestinal, lo que probablemente es la causa de la proteccin que confiere. Estudios realizados sobre la proteccin conferida por la vacuna atenuada administrada en cpsulas de recubrimiento entrico estiman sta en torno al 96% en perodos de seguimiento de tres aos y 67% en perodos de seguimiento de 5 aos. La formulacin en suspensin lquida ha mostrado mayor eficacia que la de cpsulas entricas. - La vacuna Vi-r EPA ha sido ensayada en un rea de endemia elevada de fiebre tifoidea en Vietnam demostrando una eficacia protectora del 88% en la prevencin de fiebres tifoideas diagnosticadas mediante hemocultivo. 5.8.5. INDICACIONES La vacunacin sistemtica frente a la fiebre tifoidea no est indicada porque no confiere una proteccin absoluta frente a la infeccin y la vacunacin masiva en una poblacin producira una disminucin de la incidencia de infeccin de corta duracin sin modificar apenas la proporcin de portadores. Sus indicaciones son las siguientes: &horbar; Personas que viajan a zonas endmicas (Asia, frica, Sudamrica y algunas zonas del sur del Mediterrneo) o a zonas donde S. typhi es resistente o multirresistente, como sucede en la pennsula arbiga o el subcontinente indio. En estos casos la vacunacin no excusa de tener cuidado, en esos pases, de no consumir alimentos crudos y agua no controlada. &horbar; Nios que

viven en reas altamente endmicas. &horbar; Personas que trabajan en la limpieza de cloacas y otros lugares con aguas residuales, en zonas donde la enfermedad es endmica. &horbar; Personas en contacto ntimo con un portador cuyo estado no puede ser erradicado por alguna razn. &horbar; Trabajadores de laboratorio donde se asla o se manipula regularmente S. typhi. 5.8.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Las vacunas con Vi purificado se administran por va intramuscular (va subcutnea en personas que padecen ditesis hemorrgica). La vacuna viva atenuada se administra por va oral mediante cpsulas entricas o formulacin lquida (no disponible actualmente en Espaa). Vacuna Vi (fraccionada). &horbar; Se administra una sola dosis de 0,5 ml por va intramuscular. La respuesta de anticuerpos aparece a la semana de la administracin. No se recomienda, por razones de falta de inmunogenicidad, en nios menores de 2 aos. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 2-3 aos si el riesgo persiste. Vacuna atenuada. &horbar; Se administra una cpsula diaria en das alternos hasta completar 3 cpsulas; se han de conservar en fro (sin congelar). Han de tomarse con lquidos fros una hora antes de las comidas. No se recomienda en menores de 6 aos. En personas que viajan a zonas endmicas se recomienda revacunacin despus de 1 ao, con una nueva pauta completa. En regiones endmicas tras riesgo de exposicin continuado se administran dosis de recuerdo cada 3-5 aos. En viajeros procedentes de zonas no endmicas se recomienda la revacunacin despus de 1 ao, ya que carecen del recuerdo natural. El efecto protector aparece unos 2 semanas despus de la ltima dosis. Constituye la vacuna de primera eleccin en los pases no endmicos en mayores de 6 aos. Aunque su eficacia protectora puede ser menor, la OMS acepta su uso en nios a partir de los 2 aos. Desde 1.997 existen formulaciones lquidas de esta vacuna disponibles en determinados pases, cuya eficacia parece ser superior a la de la administrada

en cpsulas de recubrimiento entrico. Vacuna Vi-rEPA - Se administra por va parenteral en 2 dosis con un intervalo de 6 semanas entre dosis. 5.8.7. EFECTOS SECUNDARIOS &horbar; Las vacunas de Vi pueden producir fiebre (1-5%), cefalea (1,5-3%), eritema local e induracin (7%) y dolor en la zona de inyeccin (17%). &horbar; Las vacunas atenuadas pueden producir efectos secundarios leves, como dolorimiento abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea y exantema. 5.8.8.CONTRAINDICACIONES Estn contraindicadas en las edades anteriormente descritas. &horbar; Las vacunas vivas estn contraindicadas en inmunodeprimidos, embarazadas y personas en tratamiento antimicrobiano (antibitico y antipaldico). &horbar; No existen contraindicaciones especficas para la inmunizacin con vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado. La vacunacin de pacientes inmunocomprometidos que deban viajar a reas endmicas, incluidos los infectados por el VIH, debe realizarse con este tipo de vacuna. 5.8.9. INTERACCIONES &horbar; La vacuna parenteral puede administrarse conjuntamente con otras vacunas, pero en lugares separados, con cualquier intervalo de tiempo de la administracin de otra vacuna inactivada o viva, sin afectar a la respuesta vacunal. &horbar; La vacuna oral no debe administrarse a pacientes que estn recibiendo tratamiento con antimicrobianos,. Ciertos antipaldicos interfieren la inmunogenicidad adecuada de la vacuna, se recomienda no administrar mefloquina durante las 24 horas anteriores y los 3 das posteriores a la vacunacin. En el caso de profilaxis con proguanil es preferible no iniciarla durante los 10 das siguientes a la ltima dosis de vacuna. Puede administrarse sin restricciones la vacuna Ty21a si el antipaldico utilizado es cloroquina. Aunque desde un punto de vista prctico se recomienda evitar el empleo de cualquier antimicrobiano una semana antes y una semana despus, respectivamente del inicio y de la finalizacin de la pauta vacunal La vacuna puede administrarse junto con la vacuna oral frente a la polio o con la vacuna frente a la fiebre amarilla de virus vivos atenuados, cepa 17D.

5.8.10. CONSERVACIN La vacuna antitifoidea atenuada Ty21a debe conservarse entre + 4C y + 6C y las cpsulas se deben proteger de la luz. La vacuna de polisacrido Vi debe conservarse a 2-8C. 5.8.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS VACUNA ANTITFICA ORAL ATENUADA PRECIO (euros)

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

VIVOTIF

Berna

Liofilizada. Cpsulas de recubrimiento entrico

8,76

VACUNA DE POLISACRIDO CAPSULAR Vi PURIFICADO PRECIO (euros)

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

TYPHIM Vi

Aventis/Pasteur MSD

Jeringa precargada 0,5 ml.

14,38

Respecto a vacunas combinadas de la fiebre tifoidea, en Inglaterra se dispone de Hepatyrix (GlaxoSmithKline), vacuna parenteral contra la fiebre tifoidea y la hepatitis A y en Canad se halla registrada desde 1997 una nueva vacuna lquida oral contra la fiebre tifoidea y el clera.

5.9. GRIPE 5.9.1. EPIDEMIOLOGA La gripe es un importante problema de Salud Pblica, tanto por la morbilidad y mortalidad que puede provocar directa o indirectamente (en pacientes con

patologas de base), como por los costes econmicos y sociales que origina. Se da tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo, y aproximadamente el 10% de la poblacin se ve afectada anualmente. La enfermedad es ms frecuente en los meses fros, en instituciones cerradas (hogar, guarderas, residencias de ancianos, cuarteles...) y en condiciones de hacinamiento, ya que la transmisibilidad del virus es una de las ms altas de todas las infecciones humanas. Toda la poblacin es susceptible al virus de la gripe. La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos, habitualmente todos los aos y durante los meses fros. Ocasionalmente aparecen pandemias por virus A, con importante mortalidad. Perodo de incubacin. Puede durar de 1 a 4 das, con una media de 2 das. La clnica comienza de forma abrupta, sin prdromos. Mecanismo de transmisin. La transmisin es exclusivamente interhumana, ya que la gripe A de los animales no se transmite al hombre. La nica fuente de infeccin es el hombre enfermo o portador de formas paucisintomticas. La transmisin ocurre siempre por mecanismo areo directo, dada la labilidad del virus en el medio ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los nios es muy alta (40% en los preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la enfermedad al resto de la comunidad, ya que excretan ttulos muy altos de virus durante un periodo de hasta 2 semanas. La vacunacin de los nios tiene un impacto muy importante en la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del adulto. Perodo de transmisibilidad. Abarca desde el da previo hasta 5 das despus de la aparicin de la sintomatologa. Los nios pueden transmitirla durante un perodo de tiempo ms prolongado. 5.9.2. AGENTE ETIOLGICO La gripe est producida por varios virus con genoma ARN monocatenario, de tamao medio, envueltos, con simetra helicoidal y que pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Hay tres gneros de virus gripales: el A y B constituyen el gnero ms importante, el C tiene escasa importancia patolgica y el tercer gnero "Togoto-like", recin descrito, tampoco es importante. El gnero A y B est constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente humano. Debido a la envoltura lipdica que poseen son muy sensibles al medio ambiente. En ella se encuentran las glicoprotenas que caracterizan los antgenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Los antgenos internos los constituyen una nucleoprotena, la protena M1 y la protena M2.

5.9.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Existen dos tipos de vacunas. &horbar; Vacuna de virus inactivados: usadas en todo el mundo. &horbar; Vacuna de virus atenuados: en la actualidad se est evaluando una nueva vacuna de administracin intranasal elaborada a partir de cepas virales maestras adaptadas al fro que incluyen los componentes antignicos (hemaglutinina y neuraminidasa) de las cepas circulantes. En la situacin actual, con brotes epidmicos anuales en los meses fros producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus B, la vacunacin se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. Se dispone para ello de tres tipos de vacunas inactivadas: &horbar; Vacunas con virus enteros: suspensiones purificadas de viriones completos. &horbar; Vacunas con virus fraccionados: viriones fraccionados por la accin de detergentes y que contienen H, N y parte de la nucleoprotena y de la protena M. &horbar; Vacunas con antgenos de superficie o vacunas de subunidades. No existen estudios comparativos rigurosos, aunque tericamente las enteras pueden ser ms inmungenas y las fraccionadas menos reactgenas, de ah que stas ltimas se aconsejen en los nios. La OMS publica anualmente las recomendaciones sobre las tres cepas que deberan incluirse en la vacuna. La suspensin del virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna, y se purifica por centrifugacin zonal de los lquidos alantoideos. El virus se inactiva por la accin de formaldehdo o b-propiolactona. Pueden contener timerosal y antibiticos en su formulacin. Las normas internacionales establecen que la vacuna ha de contener por lo menos 15 mg de hemaglutinina en cada una de las cepas incluidas (serotipo A, H1N1 y H3N2, y serotipo B). 5.9.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La eficacia vara en funcin de la edad y estado inmunolgico del individuo, as como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes. Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antignicamente

similares, la vacunacin previene la enfermedad en aproximadamente el 70%90% de los individuos sanos vacunados menores de 65 aos. El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das de la vacunacin. En los ancianos, enfermos transplantados, con procesos neoplsicos o en dilisis, la respuesta inmunitaria y la eficacia protectora es inferior. En estos grupos de poblacin es ms eficaz para la prevencin de la enfermedad grave y de las complicaciones neumnicas, reduciendo el riesgo de hospitalizacin y muerte. Se producen anticuerpos sricos y locales (IgA secretora) frente al subtipo de hemaglutinina y neuraminidasa que contengan los virus vacunales. 5.9.5. INDICACIONES La vacuna antigripal no es una vacuna de aplicacin sistemtica. Se recomienda en los meses de octubre-noviembre en el hemisferio norte, y marzo-abril en el hemisferio sur. Las recomendaciones publicadas en el 2.001 por el Advisory Committe on Inmunization Practices (ACIP) establecen los siguientes grupos diana: 1. Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones - Mayores de 65 aos - Residentes de centros crnicos o geritricos - Adultos y nios con enfermedades crnicas del aparato circulatorio o respiratorio, incluida el asma. - Adultos y nios que en el ao precedente han requerido seguimiento mdico u hospitalizacin por causa de enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatas o inmunodepresin (incluida la yatrognica y la causada por el VIH). - Nios y jvenes (entre 6 meses y 18 aos) que reciben tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico y que puedan desarrollar un sndrome de Reye tras una gripe. - Mujeres que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la temporada de gripe 2. Personas entre 50 y 64 aos de edad Esta recomendacin se debe a que en este grupo de edad la posibilidad de padecer complicaciones es mayor que en los ms jvenes, debido a la alta prevalencia de factores de riesgo. 3. Personas que puedan transmitir la gripe a individuos de alto riesgo.

&horbar; Personal sanitario destinado a cuidados hospitalarios y ambulatorios, incluido el personal de servicios de emergencia &horbar; Empleados de instituciones donde residan individuos de alto riesgo (residencias geritricas, de cuidados crnicos, etc.) &horbar; Cualquier persona que preste atencin a sujetos de alto riesgo (cuidadores sociales, visitadores, trabajadores voluntarios) &horbar; Contactos domiciliarios (incluidos nios) de individuos de alto riesgo. Vacunacin en otros grupos especficos &horbar; Viajeros. En los individuos con alto riesgo de complicaciones que no hayan recibido la vacuna frente a la gripe durante el otoo o invierno anterior, debera considerarse la vacunacin en las siguientes situaciones: 1. Viaje a los trpicos 2. Viajes organizados con grandes grupos tursticos (en cualquier perodo del ao) 3. Viajes al Hemisferio Sur durante los meses de abril-septiembre. &horbar; Los grupos que realizan servicios esenciales para la comunidad (Cuerpos de polica, bomberos, Proteccin Civil, etc.), deben ser vacunados para asegurar la prestacin de dichos servicios durante las epidemias de gripe. De forma adicional, y en funcin de la disponibilidad de vacuna, se debera ofertar sta a cualquier individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de padecer gripe, siempre que no existan contraindicaciones para la vacunacin. 5.9.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. En los nios se debe usar una pauta especial, dependiendo de la edad: &horbar; En los nios de 6 meses a 12 aos se utilizan la vacuna fraccionada o la de subunidades. Todos los nios menores de 9 aos que son vacunados por primera vez deben recibir dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de un mes. La dosis para nios de 6 a 35 meses es de 0,25 ml, administrada por va intramuscular, mientras que en los nios de 36 meses o ms la dosis es de 0,5 ml.

&horbar; Los mayores de 12 aos pueden recibir cualquier vacuna de las comentadas. El momento ptimo para la inmunizacin de personas con enfermedades malignas que reciben tratamiento inmunosupresor es a las 3 a 4 semanas de finalizar la quimioterapia, y cuando el nmero de linfocitos y granulocitos es mayor de 1.000/mm3. La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensin que contiene, se inyecta por va intramuscular. 5.9.7. EFECTOS SECUNDARIOS Son poco importantes. Consisten en reacciones locales, como dolor, inflamacin, eritema o induracin en la zona de inoculacin, autolimitndose a 1-2 das. Ocurren en un 5% de los vacunados y se presentan con menor frecuencia con la vacuna de virus fraccionados. La fiebre u otras reacciones sistmicas como escalofros, malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren ms en nios y en vacunados por primera vez. Las reacciones alrgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del huevo. En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede administrarse la vacuna a personas alrgicas a las protenas del huevo bajo un protocolo especfico desarrollado por Murphy y Strunt. En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se han descrito aisladamente casos de sndrome de Guillain-Barr. No est clara la posible relacin entre otros tipos de vacuna antigripal y el sndrome de Guillain-Barr. Tras la vacunacin pueden producirse casos falsos positivos en la serologa del VIH, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duracin y se atribuye a una respuesta inespecfica de IgM. 5.9.8. CONTRAINDICACIONES Adems de las generales de las vacunas hay que sealar las siguientes: &horbar; Anafilaxia a las protenas del huevo. &horbar; Nios menores de 6 meses. &horbar; En embarazadas que precisen la vacuna se administrar preferentemente despus del primer trimestre, pero no se aplazar por ello la vacunacin de las mujeres de alto riesgo cuando el comienzo de la actividad gripal coincida con el primer trimestre del embarazo. La lactancia no constituye una contraindicacin para la vacunacin frente a la gripe.

&horbar; Debe evitarse la vacunacin de los individuos sin alto riesgo de padecer complicaciones de la gripe, en los que existan antecedentes de aparicin de un sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la administracin vacuna antigripal. 5.9.9. INTERACCIONES Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique en diferentes lugares anatmicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden presentar una respuesta inmunolgica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la vacunacin hasta que la terapia inmunosupresora se discontine. Pueden disminuir el metabolismo heptico de la teofilina y anticoagulantes orales, as como aumentar el metabolismo heptico de la fenitona. 5.9.10. CONSERVACIN Las vacunas antigripales deben conservarse entre + 2C y + 8C. 5.9.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS VACUNAS DE VIRUS ENTEROS PRECIO (euros)

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

VAC ANTIGRIPAL ENTE LETI

Leti

1 Jeringa precargada de 0,5 ml. 1 Jeringa precargada de 0,5 ml.

5,23

INFLEXAL

Berna

5,22

VACUNAS DE VIRUS FRACCIONADOS PRECIO (euros)

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

FLUARIX

GSK

1 Jeringa precargada de 0,5 ml. 1 Jeringa precargada de 0,5 ml. 1 Jeringa precargada de 0,5 ml.

6,11 6,11

MUTAGRIP

Aventis Pharma

6,12

VAC ANTIGRIP FRAC LETI VAC ANTIGRIPAL PASTEUR*

Leti

6,12

Aventis Pasteur Msd

1 Jeringa 0,5 ml.

5,96

GRIPAVAC*

Aventis Pasteur Msd

1 Jeringa de 0,5 ml.

5,96

VITAGRIPE

Berna

1 Jeringa precargada de 0,5 ml.

6,11

VACUNAS DE ANTGENOS DE SUPERFICIE PRECIO (euros) 5,46 6,23 5,46

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

EVAGRIP IMUVAC CHIROFLU

Medeva Pharma Solvay Pharma Esteve Aventis Pasteur Msd Esteve

1 Jeringa de 0,5 ml. 1 Jeringa de 0,5 ml. 1 Jeringa de 0,5 ml.

PRODIGRIP

1 Jeringa de 0,5 ml.

11,46

CHIROMAS

Esteve

1dosis de 0,5 ml.

11,46

Las Comunidades Autnomas facilitan la vacuna tras el verano para los grupos de riesgo. 5.9.12. VACUNAS ANTIGRIPALES DE VIRUS VIVOS ATENUADOS Las vacunas trivalentes frente a la gripe (tipo A/H1N1, tipo A/H3N2 y tipo B), intranasales, de virus vivos adaptados al fro, se elaboran con unas cepas maestras, A/Ann Arbor /6/60 (CA-A) y B/Ann Arbor/1/66 (CA-B), a las que se ha atenuado y adaptado al fro mediante pases en cultivos celulares a temperaturas progresivamente ms bajas. Despus se generan virus gripales reasortantes empleando esta cepa maestra y la cepa que corresponde a la estacin gripal, con el resultado final de una nueva cepa viral que contiene los 6 genes internos de la cepa maestra (que le confieren adaptacin al fro) y los 2 genes que codifican la hemaglutinina y neuranimidasa de la cepa salvaje (reasortantes tipo 6:2). Esta cepa no se multiplica en las vas respiratorias bajas, donde la temperatura es demasiado elevada, pero s lo hace en las vas respiratorias altas, donde la temperatura no excede 32-33C. Los 6 genes (PB2, PB1,PA,NP,M y NS) de las cepas adaptadas al fro aseguran la atenuacin, mientras que los genes de la hemaglutinina y neuranimidasa garantizan la inmunogenicidad. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La inmunogenicidad de cada una de las cepas contenidas en la vacuna es diferente. Hasta un 90% de los nios que reciben una dosis de vacuna presentan seroconversin frente a los virus influenza A (H3N2) y B, pero slo lo hacen un 60% de los nios frente a la cepa A (H1N1). La vacuna induce respuesta IgA en la mucosa nasal. La eficacia frente a la gripe demostrada por cultivo, tras la administracin de dos dosis, es superior al 90%. Adems, induce inmunidad heterotpica, mostrando una eficacia superior al 85% frente a cepas no contenidas en la vacuna. La mayor eficacia de la vacuna en comparacin con la seroconversin producida por la misma se ha atribuido que genera inmunidad celular especfica. PAUTA DE ADMINISTRACIN Dos dosis, por va intranasal, separadas por un intervalo de 4-8 semanas.

EFECTOS SECUNDARIOS Son, generalmente, leves. Los ms frecuentes son rinorrea y congestin nasal, que aparecen la mitad de los nios vacunados, y la fiebre , casi siempre leve o moderada, que lo hace en un 15%. Otros efectos secundarios como, la tos, el dolor de garganta y la irritabilidad, son infrecuentes. En general, la reactogenicidad es un poco mayor tras la primera que tras la segunda dosis. En adultos los efectos secundarios son similares, aunque la fiebre slo aparece en 1,5-3%.

5.10. HEPATITIS A 5.10.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. Anualmente se declaran 1,5 millones de casos en todo el mundo, pero se estima que las cifras reales son 3-10 veces mayores. La mayora de casos ocurren en Asia y frica. En Europa se declaran unos 300.000 casos al ao. La mortalidad por hepatitis A es baja (1,40/00 de los casos sintomticos) y se debe en su mayora a casos fulminantes (con un 60% de mortalidad), ms frecuentes en adolescentes y adultos. El virus no progresa a la cronicidad. Es una enfermedad de distribucin mundial y los anticuerpos anti-VHA delatan la exposicin anterior. La seroprevalencia de la infeccin en cada pas, est directamente relacionada con las condicione s socieconmicas e higinicosanitarias. En pases en vas de desarrollo, con malas condiciones higinicas y sanitarias, la enfermedad es end&eac;ute;mica, con altas tasas de anti-VHA. En estos pases, la mayor parte de los pacientes de ms de 10 aos de edad han padecido la infeccin. Incidencia en Espaa. Espaa es aceptado internacionalmente como un pas de endemicidad intermedia, aunque la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A va disminuyendo progresivamente en todos los grupos de edad inferior a 50 aos y se va aproximando a la de los pases de baja endemicidad. Esto ha inducido un cambio epidemiolgico de la hepatitis A caracterizado por la disminucin de la incidencia de la infeccin, pero con un nmero cada vez ms elevado de adultos susceptibles. En 1998 se declararon 2.041 casos (5,18 casos/ 100.000 habitantes), y en el 2000 la tasa de incidencia descendi a 2,46 casos/100.000 habitantes (972 casos declarados). Mecanismo de transmisin. La transmisin se realiza desde individuos con infeccin aguda, sintomticos o asintomticos, a travs de las heces, por contacto directo persona-persona, como se demuestra por la alta frecuencia de

transmisin entre nios en hogares, guarderas, salsas de pediatra, etc. Existen epidemias de origen comn transmitidas por agua o alimentos contaminados. Otros mecanismos de transmisin menos frecuentes son el contacto sexual oral-anal y la transmisin por va sangunea (hemoderivados, ADVP). Perodo de transmisibilidad.La excrecin del virus comienza 2-3 semanas antes del inicio de los sntomas y finaliza, aproximadamente, 1 semana despus del comienzo de la enfermedad sintomtica. Periodo de incubacin. El perodo de incubacin oscila entre los 10-50 das. 5.10.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus de genoma ARN que pertenece a la familia de los Picornavirus , que actualmente se clasifica como Heparnavirus. 5.10.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Vara en funcin de la especialidad comercial. Las disponibles en Espaa son:: HAVRIX (GSK) Compuesta por VHA de la cepa HM-175 (cultivada en clulas diploides humanas MRC-5) inactivados con formaldehdo y adsorbidos con hidrxido de aluminio para mejorar la inmunogenicidad. Puede contener residuos de neomicina. La formulacin peditrica contiene 720 UE (Unidades Elisa) y la de adultos 1.440 UE. VAQTA (Aventis Pasteur Msd) Compuesta por VHA de la cepa CR 326 F (cultivada en clulas diploides humanas MRC-5) inactivados con formaldehdo y adsorbidos con hidrxido de aluminio para mejorar la inmunogenicidad. Contiene formaldehdo y neomicina. La formulacin peditrica contiene 25 ui del antgeno del VHA (en ausencia de estndar internacional de referencia, el contenido de antgeno se expresa de acuerdo a una referencia interna) y la de adultos 50 ui. EPAXAL (Berna) Vacuna virosomal. Est compuesta por IRVI (immunopotentiating reconstituited influenza virosomes). Los IRVI son vesculas (liposomas) cuya menbrana se compone de fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfolpidos del virus de la influenza A/Singapore/6/86. En la superficie de estas vesculas

se encuentran dos glicoprotenas de membrana altamente purificadas del virus de la influenza, hemaglutinina y neuraminidasa. En el proceso de sntesis de la vacuna, viriones de la hepatitis A, previamente cultivados en clulas diploides humanas e inactivados con formaldehdo, se incorporan a la superficie del IRIV. Cada dosis contiene, al menos 500 Unidades RIA del antgeno del VHA, cepa RG-SB. Contiene timerosal y cloruro sdico. 5.10.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Vacunas de virus enteros. Tras la administracin de la primera dosis, el 95% de los nios vacunados presenta anticuerpos protectores a las 2-4 semanas. Con la administracin de la segunda dosis el porcentaje de seroproteccin aumenta al 99% de los vacunados. La administracin de una dosis de 1.440 UE en el adulto proporciona niveles de proteccin a partir de los 14 das. El programa completo de vacunacin (ciclo de primovacunacin ms dosis de recuerdo al cabo de 6-12 meses) aumenta la duracin de la proteccin hasta al menos 15-20 aos. En Espaa los datos epidemiolgicos aconsejan no realizar marcadores previos a la inmunizacin a las personas menores de 30 aos. Vacuna de virosomas. Tras la administracin de una dosis de vacuna se detectan anticuerpos protectores en el 90% y 100% de los vacunados, a las 2 y 4 semanas de la administracin, respectivamente. La administracin de una dosis de recuerdo tras 12 meses, confiere proteccin al menos durante 10 aos. 5.10.5. INDICACIONES En nuestro pas no se realiza vacunacin sistemtica de la poblacin infantil frente al VHA, aunque recientemente se ha aprobado su inclusin en calendario vacunal en Ceuta y Melilla, dada la elevada incidencia de la enfermedad en estas ciudades. En Catalua, debido al impacto limitado de la vacunacin selectiva de grupos de riesgo, se ha inici en 1998 la estrategia de vacunacin universal frente al VHA en los nios de 12 aos, aplicndola en las escuelas en forma de vacuna combinada A+B. Indicacin en grupos de riesgo:

Viajeros internacionales a reas de endemicidad intermedia o alta, especialmente aqullos que realicen viajes frecuentes o permanezcan largos perodos de tiempo en dichas reas. Estas recomendaciones no incluyen viajeros a Norte Amrica (excepto Mjico y Amrica Central), Japn, Australia, Nueva Zelanda o pases europeos desarrollados. Se recomienda la administracin de inmunoglobulina para viajeros menores de 2 aos de edad.

Nios que residan en comunidades con elevada endemicidad o brotes peridicos de la enfermedad. Homosexuales con mltiples parejas. ADVP. Personas con enfermedades hepticas crnicas. Personas con serologa positiva para el virus de la hepatitis C. Personas con riesgo ocupacional de infeccin: aqullos que trabajan con primates infectados o manipulan VHA en el campo de la investigacin. Debe ser facilitada gratuitamente por la empresa. Receptores de hemoderivados de forma reiterada. Personal militar. Personal sanitario. Personal de instituciones de deficientes mentales. Manipuladores de alimentos. Trabajadores de alcantarillado. Nios que acuden a guarderas, as como sus cuidadores, padres, hermanos y otros contactos. Personas que padecen con frecuencia enfermedades de transmisin sexual. Consumidores de alimentos de alto riego (e. g., marisco crudo).

5.10.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN La va de administracin es la intramuscular: regin deltoidea en adultos y nios, y en la cara anterolateral del muslo en nios muy pequeos. En pacientes con alteraciones de la coagulacin puede utilizarse la va subcutnea. No debe diluirse ni mezclarse con otra vacuna en la misma jeringa. En la tabla 11 se especifican las diferentes pautas a seguir segn la especialidad farmacutica utilizada.

Tabla 11.- Pauta de administracin de la vacuna frente VHA segn la especialidad farmacutica Vacuna Rango de edad Primovacunacin 1 dosis de 720 UE 1 dosis de 1440 UE Dosis de refuerzo 1 dosis de 720 UE a los 6-12 meses 1 dosis de 1440 UE a los 612 meses 1 dosis de 25 UE a los 6-18 meses 1 dosis de 50 UE a los 6 meses 1 dosis a los 12 meses

1-18 aos HAVRIX 19 aos

2-17 aos VAQTA 18 aos

1 dosis de 25 UE 1 dosis de 50 UE

EPAXAL

Desde 2 aos

1 dosis

* En ausencia de estndar internacional de referencia, el contenido de antgeno se expresa de acuerdo a una referencia interna. 5.10.7. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios de la vacuna son escasos, leves y, generalmente, de duracin breve (24-48h). Es muy bien tolerada, produciendo slo de forma ocasional efectos locales (dolor, enrojecimiento y tumefaccin) y generales (fiebre, mialgias, cefalea, anorexia, nuseas, etc). 5.10.8. CONTRAINDICACIONES No se conocen contraindicaciones especiales a la vacuna, salvo las generales a todas ellas. 5.10.9. INTERACCIONES No se han descrito interferencias al ser administrada conjuntamente con otras vacunas. La administracin concomitante con una inmunoglobulina estndar no afecta a la proporcin de seroconversin, pero puede tener como resultado un ttulo relativamente ms bajo de anticuerpo anti-VHA que cuando se

administra la vacuna sola. La vacuna combinada de Hepatitis A + Hepatitis B facilita la inmunizacin frente a las dos enfermedades y mantiene la misma inmunogenicidad que las administradas por separado, sin aumentar la reactogenicidad. 5.10.10. CONSERVACIN La vacuna frente al VHA debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar. Ha de protegerse de la luz. 5.10.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDA D LABORATORI O PRESENTACI N 25 U* Jeringa precargada 0,5 ml Aventis Pasteur Msd 25 U* Vial de 0,5 ml 50 U* Jeringa precargada 1 ml 50 U* Vial de 1 ml 720 UE** Jeringa precargada HAVRIX GSK 1.440 UE** Jeringa precargada Berna Jeringa precargada 0,5 ml 30,24 18,82 19,37 30,24 29,80 PRECIO(euros )

VAQTA

19,82

EPAXAL

30,24

5.11. HEPATITIS B 5.11.1. EPIDEMIOLOGA

Incidencia mundial. Se calcula que el 5% de la poblacin mundial (300 millones de personas) est infectada - portadores de virus -, lo que mantiene su nivel endmico, fundamentalmente en el sureste asitico y en frica, donde el 10% de la poblacin es portadora crnica. Se producen unos 2 millones de muertes anuales causadas por el VHB y se han establecido tres niveles de endemicidad segn la prevalencia de marcadores en la poblacin general (Tabla 12). Tabla 12.- Patrones geogrficos de prevalencia del V.H.B. Prevalencia baja Norteamrica, Europa Occidental, Australia HBsAg 0,2-0,9% Anti-HBs 4-6% Prevalencia media Japn, Europa Oriental, Mediterrneo, Asia Suroccidental HBsAg 2-7% Anti-HBs 20-55% Prevalencia alta Asia Suroriental, China, frica Tropical

HBsAg 8-20% Anti-HBs 70-95%

Incidencia en Espaa. La hepatitis B es una enfermedad de declaracin obligatoria (cdigo CIE-9 MC 070.3), con mayor incidencia entre los 15-24 aos, en poblacin urbana y en personas de nivel socioeconmico y cultural bajo. Se producen unos 12.000 casos anuales, con un 5-10% de formas de evolucin crnica y unos 250 casos de hepatocarcinoma. Mecanismo de transmisin. La transmisin se produce desde individuos con infeccin aguda o crnica, sintomticos o asintomticos, que actan como reservorios y fuentes de infeccin para las personas susceptibles. Se transmite por va parenteral, sexual y vertical. Ha disminuido mucho la transmisin por derivados sanguneos y en personal sanitario, debido a las medidas higinicas y a los programas de vacunacin. La drogadiccin es uno de los mecanismos ms frecuentes en los pases desarrollados, con un 75% de ADVP (adictos a drogas por va parenteral) con evidencia actual o pasada de infeccin. La acupuntura, los tatuajes y las perforaciones para pendientes son mecanismos de transmisin. La promiscuidad sexual facilita la transmisin por fluidos vaginales y semen. Hay un mayor riesgo de infeccin en convivientes de portadores crnicos con contactos sexuales y en personal de centros para deficientes mentales. La transmisin vertical o perinatal ocurre en el momento

del parto o en la poca perinatal, y es la va habitual en zonas hiperendmicas dando lugar a un 90% de formas crnicas. El riesgo es el mismo en parto por cesrea, y no parece aumentar con la lactancia materna. Perodo de incubacin. Oscila entre los 30-180 das. 5.11.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece al grupo Hepadnaviridae, constituido por virus de genoma de ADN, hepatotropos, y con la caracterstica de producir infecciones persistentes con altas concentraciones de partculas en sangre. 5.11.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Vacunas de primera generacin o plasmticas. Estn constituidas por 20 g/ml de HBsAg, extrado de plasma de portadores de antgeno de superficie y adsorbido en hidrxido de aluminio. Actualmente slo se emplean en algunos pases asiticos. Vacunas de segunda generacin o DNA recombinantes. Se obtienen por recombinacin gentica. El antgeno de superficie producido se extrae de las clulas de la levadura Sacharomyces cerevisiae, que son las ms usadas. En el mercado se encuentran dosis de 5, 10, 20 y 40 g. Pueden contener tiomersal, aunque existen formulaciones sin este conservante. Vacunas combinadas. Ver apartado 6.2. Con el fin de reducir el nmero de inyecciones se han estudiado y comercializado combinaciones de antgenos de hepatitis A + hepatitis B, vacuna DTPw o DPT a + vacuna hepatitis B, as como vacuna DPT a + vacuna hepatitis B + VIP + Hib. 5.11.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la aplicacin de la pauta vacunal habitual (0-1-6 meses) se detectan niveles protectores de anticuerpos (AntiHBs > 10 mUI/ml) en ms del 90% de los adultos y del 95% de los nios y adolescentes. La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40-60%). La edad juega un papel importante ya que los jvenes responden antes, mientras que la edad superior a 40 aos, la obesidad y el tabaco reducen la respuesta. Un 2,5-5% de las personas adultas inmunocompetentes, menores de 40 aos, no obesas y que han sido vacunadas correctamente, no desarrollan anticuerpos. En estos casos est indicado repetir la pauta de vacunacin completa, no debindose intentar de nuevo si con esta segunda pauta tampoco se consigue una seroconversin (en estas personas y

en caso de contacto biolgico positivo para el virus de la hepatitis B, estar indicada una profilaxis pasiva post-exposicin). La eficacia protectora global de la vacuna es del 90-95% y probablemente del 100% en los que desarrollan una respuesta adecuada. La eficacia protectora en el recin nacido de madre infectada es del 95-100% en combinacin con IGHB (inmunoglobulina antihepatitis B). Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmunolgica permanece al menos 12 aos despus de la vacunacin, brindando proteccin al sujeto aunque los ttulos de Anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto accidental con el virus producira una respuesta anamnsica con incremento del nivel de anticuerpos neutralizantes. Se han descrito casos de hepatitis B por variantes moleculares del VHB en personas previamente vacunadas, en distintos pases (EEUU, Singapur, Gambia). Estas variantes contienen un AgHBs que no es reconocido por los anticuerpos postvacunales, por lo que se produce infeccin aguda por VHB incluso en presencia de niveles protectores de antiHBs. En la actualidad, la importancia para la Salud Pblica de estos mutantes del VHB es controvertida, pero en principio no hay que pensar que puedan suponer un riesgo importante para el xito de los actuales programas de vacunacin frente a hepatitis B. La realizacin de nuevos estudios y potenciar la vigilancia epidemiolgica para detectar la emergencia de estas variantes puede ser una prioridad en la evaluacin de la efectividad de las estrategias actuales de vacunacin. 5.11.5. INDICACIONES - Vacunacin universal de recin nacidos/nios. - Vacunacin universal de adolescentes no vacunados previamente. - Vacunacin selectiva de grupos de riesgo. Indicaciones en grupos de riesgo: &horbar; Personal con riesgo de exposicin laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermera, y cualquier actividad con riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales). &horbar; Pacientes atendidos en Centros de discapacitados mentales, las personas que conviven con ellos y el personal de instituciones que los custodian. &horbar; Convivientes de portadores HBsAg (+) o con enfermos agudos por VHB.

&horbar; Recin nacidos de madres portadoras HbsAg (+). &horbar; Pacientes en programas de hemodilisis. &horbar; Pacientes en programas de trasplantes. &horbar; Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada. &horbar; Promiscuos sexuales (homosexuales, heterosexuales y bisexuales, pacientes con ETS). &horbar; Viajeros a reas endmicas con prevalencia media/alta de VHB y conductas de riesgo. &horbar; ADVP. &horbar; Personas que utilizan tcnicas de medicinas alternativas (acupuntura, punciones...) o que son sometidos a tcnicas mdicas que comporten manipulacin frecuente de mucosas y tejido celular subcutneo (punciones de cavidad bucal, insercin de agujas iontoforticas para lipolisis...). &horbar; Reclusos de instituciones penitenciarias, etc. Profilaxis de postexposicin. Se realiza con la vacuna + IGHB (va i.m.), en las siguientes circunstancias: &horbar; Recin nacidos de madres con AgHBs (+): IGHB (0,5ml) administrada en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunacin anti-HB. &horbar; Lactantes menores de 12 meses en contacto con personas que tienen una infeccin aguda por VHB (familiares o personas que los cuidan): IGHB (0,5ml) administrada lo antes posible y asociada a vacunacin VHB. &horbar; Contactos sexuales: IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) administrada en los primeros 14 das del contacto y asociada a vacunacin VHB. &horbar; Exposicin percutnea o cutneo-mucosa, siendo la fuente de exposicin enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs (+) o fuente de exposicin desconocida de alto riesgo: 1. Persona expuesta no vacunada: IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) administrada en las primeras 24-72 horas y asociada a vacunacin VHB.

2. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (+): no es necesaria la administracin de IGHB. Debe repetirse el Anti-HBs y si es negativo dar dosis de refuerzo de vacuna. 3. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (-): IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) administrada lo antes posible y asociada a vacunacin VHB. En individuos que no han respondido como mnimo a 4 dosis de vacuna se prefiere la administracin de dos dosis de IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) separadas por un mes de intervalo. 4. Persona expuesta vacunada Anti-HBs desconocido: repetir Anti-HBs. Si es negativo administrar IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 ml) y dos dosis de refuerzo de vacuna VHB. En personas vacunadas completamente no est indicada la profilaxis postexposicin si se sabe que respondieron de forma adecuada a la vacuna. En pinchazos accidentales con agujas abandonadas (calle, parques,...) en nios vacunados completamente, no est indicada la vacuna ni la IGHB. Si no se han administrado las 3 dosis de vacuna debe completarse la serie y, segn algunos expertos, administrar IGHB. 5.11.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN En Espaa, debido a la descentralizacin sanitaria y a las transferencias a las Comunidades Autnomas, existen actualmente diferentes calendarios vacunales para la administracin sistemtica de vacunas. Segn las Comunidades Autnomas se vacuna a los nios recin nacidos (a los 0, 2 y 6 meses 2, 4 y 6 meses de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En recin nacidos de ms de 2.000 g de peso se administra la pauta habitual sin realizar anticuerpos postvacunales. En nios prematuros de madre HBsAg(-), la pauta se iniciar cuando alcancen los 2.000 g de peso. Los recin nacidos de madres HBsAg (+) se vacunarn antes de las 12 horas, cualquiera que sea su peso, administrndose adems inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB: 0,5 ml im en las primeras 8-12 horas de vida), en sitios diferentes, completando la vacunacin al 1 y 6 mes. En nios nacidos de mujeres con AgHBs negativo, la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) y los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de EEUU (CDC) recomiendan retrasar el inicio de la pauta vacunal hasta los 2-6 meses de edad si no se dispone de vacuna de hepatitis B sin timerosal (derivado mercurial), para reducir la posible toxicidad asociada a este componente.

En hemodializados, situaciones de postexposicin, grupos de difcil colaboracin (drogadictos y reclusos) o cuando se precise proteccin rpida (viajeros internacionales) se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12. Hay que insistir en que la pauta 0-1-6 es de referencia, y que alteraciones moderadas de la misma no afectan al resultado final de la vacunacin. Las pautas interrumpidas por cualquier motivo se recomienda continuarlas sin volver a empezar. En general, no se recomienda verificacin de la seroconversin tras la vacunacin universal, pero s en recin nacidos hijos de madres AgHBs (+), inmunodeprimidos, pacientes en hemodilisis, personas VIH (+), contactos sexuales con portadores crnicos, en expuestos tras contacto percutneo y en trabajadores expuestos habitualmente a tal riesgo biolgico. En stos se realizar estudio de marcadores postvacunales (determinacin del Anti-HBs) 1 a 3 meses despus de completar la serie. Si tiene < 10 UI/ml de Anti-HBs y es HBSAg negativo se administrarn otras 3 dosis de vacuna. En recin nacidos y lactantes la vacuna se administra por va intramuscular en la regin anterolateral del muslo, a nivel del vasto externo. En nios mayores, adolescentes y adultos se administra en el msculo deltoides. Nunca se administrar en el glteo, intradrmica ni intravenosa. En nios hemoflicos y en trombopnicos se puede administrar por va subcutnea y muy lentamente, por el riesgo de hemorragia. Hay que agitar el preparado para resuspender los componentes adecuadamente. En la tabla 13 se especifican las dosis recomendadas de las dos vacunas existentes en el mercado. RECOMBIVAX HB g Recin nacidos de madres AgHBs (+) Nios y menores de 15 aos Adolescentes de 16-19 aos 5 5 10 ml 0,5 0,5 1 ENGERIX B g 10 10 20 ml 0,5 0,5 1

Adultos sanos Pacientes inmunodeprimidos o en dilisis 5.11.7. EFECTOS SECUNDARIOS

10 40

1 1

20 40

1 2

Los efectos secundarios de la vacuna recombinante son escasos. Menos del 2% de los vacunados experimentan enrojecimiento local y el 5-20% presentan efectos sistmicos leves, con fiebre moderada, cefalea, astenia y nuseas. Estas manifestaciones tienden a disminuir a las 24-48 horas. Son menores en nios y adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al conservante tiomersal. Manifestaciones ms graves como eritema nudoso, uvetis, glomerulonefritis o sntomas extrahepticos de la hepatitis B son excepcionales. Sigue sin confirmarse que la vacuna de hepatitis B pueda causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis mltiple, y los datos disponibles en este momento, no demuestran asociacin causal entre la vacuna y la aparicin de este tipo de patologas. 5.11.8. CONTRAINDICACIONES Slo la anafilaxia a alguno de sus componentes, las reacciones graves y la fiebre alta son contraindicaciones. Las mujeres embarazadas pueden ser vacunadas en cualquier momento de la gestacin. 5.11.9. INTERACCIONES No existe interaccin con ninguna otra vacuna y se puede administrar con cualquiera de ellas, incluso con las de grmenes vivos. Slo se recomienda no mezclarlas en la misma jeringa, e inocular en sitios diferentes. 5.11.10. CONSERVACIN La vacuna frente al VHB debe conservarse entre + 2C y + 8C y no se puede congelar. La validez es de tres aos cumpliendo las condiciones de conservacin. 5.11.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

PRECIO (euros)

10 mg. Vial 0,5 ml 10 mg. Jeringa precargada 0,5ml ENGERIX B GSK* 20 mg. Vial 1 ml 20 mg. Jeringa precargada 1ml 5 mg. Jeringa precargada 0,5ml 5 mg. Vial 0,5 ml HBVAXPRO* Aventis Pasteur Msd 10 mg. Jeringa precargada 1ml 10 mg. Vial 1 ml 40 mg. Vial 1 ml * No contiene tiomersal En hospitales y centros de salud se dispensa la vacuna de forma gratuita para los pacientes incluidos en grupos de riesgo y para el personal sanitario. Las Comunidades Autnomas facilitan la vacuna en los programas de vacunacin sistemtica para adolescentes y/o recin nacidos. 5.12. PAROTIDITIS 5.12.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS 5.12.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. La parotiditis tiene una distribucin universal, siendo ms frecuente al final del invierno y en primavera. Desde la introduccin de la vacunacin la incidencia de la enfermedad ha disminuido notablemente. En la actualidad los casos aparecen sobre todo en nios de 10 a 14 aos de edad, y 17,81 18,25 9,02 11,17

9,86 11,17 17,81 18,26 44,50

se producen brotes espordicos en poblaciones con alta tasa de vacunacin, donde los afectados son preferentemente adolescentes y adultos jvenes. En los ltimos aos se han encontrado brotes epidmicos en nios por debajo de los 11 aos vacunados con una sola dosis de vacuna que contena la cepa Rubini, que, como posteriormente se comentar, ha demostrado tener una menor efectividad. Incidencia en Espaa. Actualmente la incidencia de la enfermedad ha disminuido en un 97% con respecto a los primeros aos de la dcada de los 80. En 1.998 se declararon en Espaa 2.857 casos de parotiditis (7,26 casos/100.000 habitantes). Esta tendencia decreciente se ha visto alterada; as en 1999 se registr una tasa de 10,52 y en 2000 de 23,52 casos/100.000 habitantes. Los casos ms recientes podran estar relacionados con un fallo vacunal primario. En los ltimos aos se observa una prdida del patrn estacional de la enfermedad. Reservorio. El reservorio del virus de la parotiditis es exclusivamente humano. Modo de transmisin. Se transmite por diseminacin de gotitas de secreciones de las vas respiratorias y por contacto directo con la saliva de la persona infectada. Periodo de transmisin. Generalmente se limita al da o los dos das previos y los 5 das posteriores al inicio de la tumefaccin parotdea, pero puede extenderse desde 7 das antes hasta 9 das despus del comienzo de la misma. Periodo de incubacin. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3 semanas. 5.12.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, que contiene RNA de simetra helicoidal y envoltura. 5.12.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA La vacuna frente a la parotiditis es una vacuna de virus vivos atenuados. Existen ms de 10 cepas vacunales en uso en todo el mundo. La cepa ms utilizada es la Jeryl Lynn, que forma parte de la composicin de vacunas combinadas frente a sarampin-parotiditis-rubola (PRIORIX y VACUNA TRIPLE MSD) y de la vacuna antiparotiditis monovalente (VACUNA ANTIPAROTIDITIS MSD); esta cepa se atena mediante pases en huevos embrionarios de gallina y cultivos celulares de embrin de pollo. En la especialidad TRIVIRATEN (sarampin-parotiditis-rubola) se utilizan cepas virales Rubini, que son reproducidas en cultivos de clulas diploides humanas.

La cepa Urabe, de alta eficacia, dej de utilizarse por el mayor nmero de efectos adversos. Existen preparados antiparotiditis tanto monovalentes como combinados en forma de vacuna triple vrica (ver apartado 6.3.). En su forma monovalente la vacuna se presenta en dosis de 0,5 ml (liofilizado ms disolvente). Contiene no menos de 5.000 unidades DICT50 (20.000 unidades DICT50 en algunas especialidades) y neomicina. 5.12.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la vacunacin se consiguen tasas de seroconversin entorno al 97% (algo inferiores en adultos: 92-95%). La eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad oscila entre el 75% y el 91%, habindose demostrado que la cepa Rubini protege menos que la vacuna que contiene Jeryl Lynn, lo que ha provocado que en las Comunidades Autnomas donde se administr esta cepa, la incidencia de la enfermedad se haya multiplicado en los ltimos aos. Por este motivo, la vacuna que contiene la cepa Rubini debe emplearse nicamente en aquellas personas en la que no pueda utilizarse la Jeryl Lynn, como puede ser en personas con antecedentes de reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la neomicina. La duracin de la inmunidad se prolonga probablemente durante toda la vida, aunque es posible que en ello jueguen un importante papel los contactos con el virus salvaje posteriores a la vacunacin. La vacunacin de un individuo susceptible tras la exposicin al virus salvaje no confiere proteccin clnica ni altera la severidad de la enfermedad. Existen evidencias que sugieren que la vacunacin masiva durante un brote de parotiditis puede contribuir a su detencin. 5.12.5. INDICACIONES Se recomienda la vacunacin universal de la poblacin infantil. Tambin se indica la inmunizacin de adolescentes y adultos que sin haber padecido la enfermedad, no hayan sido vacunados previamente. 5.12.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna triple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios.

El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos. Pauta de vacunacin en la poblacin adulta. Se administrar una sola dosis de vacuna. La va de administracin indicada es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida. 5.12.7. EFECTOS SECUNDARIOS Son, en general, poco frecuentes. &horbar; Aparicin de infeccin subclnica, atenuada y no transmisible. &horbar; Febrcula: es el sntoma ms frecuente, y puede ir acompaado de cierta tumefaccin parotdea de aparicin a los 10-14 das de la administracin de la vacuna. &horbar; Prurito, exantema y prpura trombocitopnica: en general poco frecuentes y de corta duracin. &horbar; Riesgo estimado de encefalitis (en los 30 das posteriores a la vacunacin): 1 caso cada 2.500.000 de dosis. &horbar; Meningitis asptica (a las 2-3 semanas de la vacunacin): 1 caso cada 1-2.000.000 de dosis con la cepa Jeryl Lynn y 1 caso cada 1.000-20.000 dosis con cepas Urabe. &horbar; Rara vez pueden aparecer: convulsiones febriles, artritis, miositis aguda, sordera neurosensorial y orquitis. La administracin de vacuna en personas que han sufrido la enfermedad, o que han sido previamente vacunadas, no suele comportar ningn riesgo. 5.12.8. CONTRAINDICACIONES - Las generales de todas las vacunas. &horbar; Embarazo: las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el riesgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunacin. &horbar; Inmunodeficiencias primarias o secundarias y terapias inmunosupresoras. Puede administrarse a pacientes con leucemia en remisin

que no hayan recibido quimioterapia en los ltimos 3 meses y a pacientes sometidos a terapia esteroidea de corta duracin (menos de 2 semanas). &horbar; Se recomienda la inmunizacin con vacuna triple vrica de los nios infectados por el virus VIH asintomticos o con escasas manifestaciones clnicas, y cuando an no existe un deterioro importante del sistema inmunolgico, a los 12 meses. Debe administrarse profilaxis postexposicin con inmunoglobulina humana a estos pacientes tras un contacto con parotiditis, a pesar de haber sido vacunados. &horbar; Hipersensibilidad conocida a la neomicina. &horbar; Enfermedad febril grave. &horbar; Actualmente se ha comprobado que la hipersensibilidad a las protenas del huevo no constituye una contraindicacin absoluta para la vacunacin, si bien han de extremarse las precauciones en individuos que han padecido una reaccin anafilctica al huevo. La vacuna que contiene la cepa Rubini se desarrolla en clulas diploides humanas, pudiendo administrarse ante una sospecha fundada de anafilaxia a protenas del huevo (ver apartado 6.3.). No constituyen contraindicacin la tuberculosis ni la historia familiar o personal de convulsiones. 5.12.9. INTERACCIONES Debe evitarse la aplicacin de la vacuna al menos 2 semanas antes y varios meses despus de la administracin de gammaglobulinas o hemoderivados (ver tabla 6, apartado 3.5.). Debe transcurrir al menos un mes entre la administracin de dos tipos de vacunas de virus vivos diferentes. Administracin simultnea con otras vacunas. Se administra habitualmente en combinacin con las vacunas antirrubola y antisarampin, y se puede simultanear con la DTP, varicela, hepatitis B, antimeningococo C conjugada, antineumoccica conjugada, Haemophilus influenzae tipo b, y la vacuna antipolio tanto la oral como la parenteral. 5.12.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE Tanto las formas monovalentes como las combinadas deben conservarse entre + 2oC y + 8oC. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de ella. El disolvente puede mantenerse a temperatura ambiente.

VACUNA MONOVALENTE LABORATORI O PRESENTACI N liofilizado inyectable en vial + vial con disolvente PRECIO(euro s)

ESPECIALIDAD

VAC ANTIPAROTIDIT IS MSD

Aventis Pasteur MSD

4,30

5.13. POLIOMIELITIS 5.13.1 EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. En el ao 1988 la Organizacin Mundial de la Salud aprob el objetivo de alcanzar la erradicacin mundial de la poliomelitis en el ao 2000, por lo que como resultado de las polticas activas de inmunizacin, se ha producido una drstica disminucin de la incidencia de la enfermedad, lo que ha llevado a la prctica desaparicin en los pases desarrollados. Sin embargo, en muchos pases en vas de desarrollo esta enfermedad contina siendo una infeccin endmica y la poliomielitis paraltica es an un importante problema de Salud Pblica. Incidencia en Espaa. En 1989 se declararon en Espaa 2 casos de la enfermedad (un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna de virus vivos atenuados). Desde entonces slo se ha declarado en nuestro pas un caso de poliomielitis paraltica, asociado a la VPO, en 1999. En 1997 se inici el Sistema de Vigilancia de Parlisis Flcida Aguda en menores de 15 aos en el proceso de certificacin de la erradicacin de la polio en Europa. Reservorio. Es exclusivamente humano y est constituido sobre todo por individuos con infeccin inaparente. Mecanismo de transmisin. Se transmite fundamentalmente por contacto directo de individuos susceptibles con secreciones respiratorias y heces de infectados, aunque tambin es posible la transmisin por va transplacentaria y por mecanismo indirecto a travs de fmites contaminados y aguas residuales.

Periodo de transmisibilidad. En las secreciones farngeas se detecta el virus desde las 36 horas de la instauracin de la infeccin hasta 1 2 semanas despus, y en las heces desde las 72 horas tras la exposicin hasta 5 semanas despus, o incluso ms. Periodo de incubacin. Lo ms habitual es que su duracin sea de 7 a 14 das, aunque puede variar entre 3 y 35 das. 5.13.2. AGENTE ETIOLGICO Los poliovirus son virus RNA pertenecientes al gnero Enterovirus y a la familia Picornaviridae. Existen tres serotipos de poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). 5.13.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la poliomielitis. &horbar; VIPa: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk). La baja potencia inmungena de los primera vacunas VIP llev a la obtencin de la VIPa que desde la dcada de los 70 ha ido sustituyndola. En la actualidad la VIPa es la vacuna de eleccin en algunos pases en los que no hay casos de polio. Cada dosis contiene 40 unidades antignicas D del serotipo 1; 8 unidades antignicas D del serotipo 2; y 32 unidades antignicas D del serotipo 3. Es la vacuna inactivada utilizada en Espaa. Se presenta tambin en forma de vacunas combinadas (ver captulo 6, vacunas combinadas). &horbar; VOP: vacuna oral con virus vivos atenuados o vacuna de Sabin. Se prepara con suspensiones de cepas de neurovirulencia atenuada de los tres serotipos de poliovirus, obtenidas por pases sucesivos en cultivos de clulas diploides. Cada dosis contiene 1 x 106 DICT50 del serotipo 1; 1 x 105 DICT50 del serotipo 2; y 1 x 105,5 DICT50 del serotipo 3. Pueden contener neomicina, estreptomicina y polimixina B. 5.13.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la administracin de tres dosis de VIPa se consiguen tasas de seroconversin frente a los tres poliovirus del 100%. La inmunidad conferida por estas nuevas vacunas es muy duradera y, a diferencia de las antiguas vacunas parenterales, no necesitan dosis de recuerdo una vez completado el calendario vacunal a los 4-6 aos.

Tras la administracin de 3 dosis de vacuna, la inmunogenicidad de la VOP es superior al 95% de los vacunados. La aplicacin de la pauta vacunal con VOP produce una respuesta inmunitaria intensa, no requiere la administracin de dosis regulares de recuerdo. Las vacunas orales (VOP) tipo Sabin proporcionan inmunidad general e inmunidad local intestinal, con una eficacia vacunal >97%. Adems, con el uso de estas vacunas se produce el fenmeno de "vacunacin en cadena" al contaminarse los sujetos susceptibles por los virus vacunales eliminados por los individuos que han recibido este tipo de vacuna. Por esta razn, la OMS recomienda el uso de VOP en los pases en vas de desarrollo donde existen casos de poliomielitis. 5.13.5. INDICACIONES &horbar; Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil. &horbar; Vacunacin del adulto: Viajeros a zonas endmicas o en las que exista epidemia. Miembros de comunidades o grupos en los que se han producido casos de enfermedad por el virus salvaje. Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contengan poliovirus. Personas no vacunadas en estrecho contacto con nios que van a ser vacunados con VOP (convivientes, personal sanitario y personal de guardera) Situaciones en las que se indica la utilizacin de vacuna de virus vivos atenuados. &horbar; Vacunacin sistemtica de nios sanos. &horbar; Nios no vacunados o vacunados de forma incompleta con riesgo inmediato de exposicin al virus. Situaciones en las que se indica exclusivamente la utilizacin de vacuna de virus inactivados. &horbar; Personas inmunodeprimidas no vacunadas. &horbar; Personas infectadas por el VIH, sintomticas o asintomticas. &horbar; Personas que conviven con individuos inmunodeficientes, incluidos los infectados por el VIH. &horbar; Personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunados.

&horbar; Adultos no inmunizados, o inmunizados de forma incompleta, que conviven con nios a los que se administra VOP. &horbar; Adultos no inmunizados, o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de exposicin al virus. &horbar; Individuos que no aceptan la VOP. 5.13.6. PAUTA DE VACUNACIN Pauta de administracin en la edad infantil de vacuna de virus vivos atenuados(VOP). Se administra a todos los nios a partir de los 2-3 meses de edad, en tres dosis iniciales separadas por un intervalo de 4-8 semanas, seguidas de una cuarta dosis a los 15-18 meses y una quinta a los 4-6 aos. En los nios en los que no se complet la vacunacin ser suficiente administrar las dosis que falten hasta completar un total de tres, sin que sea necesario iniciar de nuevo la pauta vacunal. Pauta de administracin en la edad infantil de vacuna de virus inactivados de potencia aumentada (VIPa). La pauta vacunal es similar a la descrita para la VOP, tanto para la formulacin trivalente como para las presentaciones combinadas. Pauta de vacunacin secuencial con VIPa y VOP. Consiste en administrar dos primeras dosis de VIPa y completar la pauta con VOP. La base de este esquema consiste en que las dos dosis de VIPa inducen inmunidad humoral suficiente para prevenir los casos raros de enfermedad paraltica en los vacunados, secundarios al uso de VOP, consiguindose, al trmino de la vacunacin, inmunidad humoral y local. El Calendario vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) 20012002, recomienda la administracin de 4 dosis de VIP para la inmunizacin sistemtica en la edad infantil (2, 4, 6 y 15-18 meses de edad). La administracin de una 5 dosis (3-6 aos de edad) estara condicionada por la situacin epidemiolgica, el control sanitario de poblaciones inmigrantes, de la disponibilidad de vacuna combinada DTPa-VIP, etc (ver captulo 7, calendarios vacunales). Pauta de administracin en la edad adulta. La vacuna de eleccin es la de virus inactivados, debido al mayor riesgo de presentacin de enfermedad paraltica en el adulto tras la administracin de VOP.

Se administran 3 dosis de vacuna (a los 0, 2 y 6-12 meses). En caso de que sea necesario acelerar la vacunacin puede reducirse a un mes el intervalo entre dosis, e incluso administrar solamente dos dosis separadas por un mes de intervalo. Vacunacin del adulto en contacto con nios que van a ser vacunados con VOP (previa a la vacunacin del nio): &horbar; Adulto no inmunizado: 2 dosis de vacuna inactivada separadas por un intervalo de 1 mes. &horbar; Adulto parcialmente inmunizado: slo es necesaria 1 dosis de vacuna. Va de administracin. &horbar; VOP: va oral. &horbar; VIPa: va subcutnea o intramuscular (en zona superior del muslo o en deltoides). 5.13.7. EFECTOS SECUNDARIOS No se han descrito sntomas especficos tales como vmitos y cefaleas como consecuencia de la vacunacin frente a la polio. En raras ocasiones se ha observado asociacin temporal entre la administracin de la vacuna atenuada tipo Sabin y la aparicin de signos y sntomas de poliomielitis paraltica (1 caso por cada 2,5-3,3 millones de dosis administradas, generalmente tras la administracin de la primera dosis). 5.13.8. CONTRAINDICACIONES &horbar; Hipersensibilidad a los componentes del preparado. &horbar; Durante el embarazo no se puede administrar ninguna vacuna de virus vivos. Puede utilizarse la VIPa en caso de que la posibilidad de exposicin sea elevada. Hay que tener en cuenta las situaciones en las que se recomienda exclusivamente el uso de la vacuna de virus inactivados (inmunosupresin, infeccin por VIH, convivientes de inmunodeprimidos, etc.), que se presentan en el apartado de indicaciones.

En casos de diarrea aguda es preferible aplazar la vacunacin con VOP. En caso de nios con diarrea a los que se haya administrado una dosis de VOP, sta debe repetirse en cuanto sea posible, con el fin de reparar prdidas en la vacunacin y/o interferencias con otros enterovirus. No es necesario interrumpir la lactancia, ni siquiera una toma aislada. 5.13.9. CONSERVACIN Y TRANSPORTE VOP: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar esa temperatura durante su transporte. VIPa: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar los 22C durante su transporte. 5.13.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS VACUNA DE VIRUS INACTIVADO (VIPa) ESPECIALIDAD VAC POLIOMIELTIC A BERNA LABORATORI O PRESENTACI N PRECIO(euro s)

Berna

1 ampolla de 1 ml

6,99

VACUNA DE VIRUS VIVO ATENUADO (VOP)* ESPECIALIDA D LABORATORI O PRESENTACI N Trivalente 1 dosis 0,5 ml GSK Trivalente 1 vial 10 dosis* Medeva Pharma S.A Trivalente 1 dosis 0,5 ml Trivalente 1 vial 2,61 5,43 PRECIO(euros ) 2,87 5,54

VAC POLIO SABIN SKB

VAC ANTIPOLIO ORAL

MEDEVA TRIVALENTE

10 dosis 0,5ml*

Trivalente 1 dosis 1 ml VAC ANTIPOLIO ORAL MEDEVA Trivalente multidosis 5** Medeva Pharma Trivalente multidosis 10** Trivalente multidosis 50** (EC) *Vacunas registradas en el mercado espaol EC: envase clnico. * dosis inmunizante: 2 gotas ** dosis inmunizante: 3 gotas 5.14. RABIA

2,61 4,15 5,96 20,80

5.14.1. EPIDEMIOLOGA La rabia es una enfermedad vrica del SNC en la que se produce un cuadro de encefalomielitis aguda que en 2-6 das, y a veces mas, evoluciona desde la paresia o parlisis, espasmos deglutorios (hidrofobia), delirio, convulsiones hasta la muerte, que generalmente se produce por parlisis respiratoria. No existe en la actualidad ningn frmaco eficaz antiviral. Ocurre en muchos pases, con 40.000-60.000 muertes humanas anuales, siendo Bangladesh, Bolivia, China, Ecuador, Etiopa, Mjico, India, Filipinas y Tailandia los pases en los que constituye un importante problema. El riesgo de sufrir una mordedura potencialmente rabiosa en expatriados viviendo en pases endmicos se ha calculado en torno al 2% anual. Incidencia en Espaa. Rabia humana: desde 1975 no se ha declarado ningn caso. Rabia animal: desde 1977 no se ha decalarado ningn caso de rabia

salvaje ni domstica en la pennsula, pero si en Ceuta y Melilla, donde se han detectado 104 casos en el perodo 1985-1999, lo que supone un promedio anual de 5,6 casos. Desde 1987 se han detectado 5 murcilagos rabiosos infectados por European Bat Lyssavirus 1 (EBL1) que produjeron agresiones a personas y otros 7 murcilagos no agresores, por lo que en Espaa se han encontrado hasta la fecha 12 murcilagos rabiosos (en Valencia, Granada, Sevilla, Murcia y Huelva). El murcilago hortelano (Eptesicus serotinus) es un quirptero insectvoro comn en nuestras ciudades y que slo ataca al hombre al ser agredido, o recogido, o por quedarse encerrado en habitaciones durante la noche. Ante la inexistencia de rabia salvaje y domstica en la Pennsula en la actualidad, algunos gobiernos autonmicos (como los de Andaluca, Galicia, Catalua y Pas Vasco) han dejado como voluntaria la vacuna antirrbica canina. Esta opcin es contraria a la opinin del Consejo General de Colegios de Veterinarios de Espaa, que sigue recomendando la vacunacin anual obligatoria contra la rabia de perros y gatos en toda Espaa, por el riesgo de reintroducin de rabia salvaje a travs de los Pirineos y de rabia callejera a travs del Estrecho. Reservorio. Los animales que actan ms frecuentemente como reservorio son el perro en los pases tropicales, las mofetas en Norteamrica y los zorros en Europa. Otros mamferos que pueden transmitir la enfermedad por mordedura son los gatos, chacales, mapaches, mangostas, monos y murcilagos insectvoros (Eptesicus, Myotis y Pipistrellus). La vacunacin oral es la mejor forma de combatir la rabia salvaje, con ejemplos de xito en 15 pases de la Unin Europea, pero con fracaso (por aplicacin deficiente) en la Europa del Este. En nuestras fronteras se exige a los animales importados un certificado sanitario de origen y un certificado de reconocimiento sanitario o certificacin de cuarentena en Espaa. Todas estas medidas deberan ser suficientes para que la rabia, salvo casos espordicos, no volviera a instalarse en la Pennsula. Hoy da, el riesgo real de rabia se encuentra en las agresiones por animales en Ceuta y Melilla y en las producidas por murcilagos en la Pennsula. Mecanismo de transmisin. Se transmite desde determinadas especies animales al hombre por contacto directo mediante mordeduras (saliva de animales o murcilagos insectvoros) o lamidos sobre zonas con prdida de continuidad drmica o mucosas. Rara vez por inhalacin (aerosoles de las cuevas con murcilagos hematfagos infectados), en el manejo de muestras en laboratorios especficos (a travs de clulas de tejidos infectados en el

laboratorio), o en la transmisin corneal en trasplantes desde donantes positivos no diagnosticados. Perodo de incubacin. Vara entre 5 das y ms de 1 ao (promedio de 2 meses). Esta variabilidad va en funcin del inculo y de la puerta de entrada (riqueza de inervacin y proximidad al encfalo). 5.14.2. AGENTE ETIOLGICO Virus de tipo RNA lineal, monocatenario, con polaridad negativa, en forma de bala, recubierto y con un tamao de180 por 75 nm. Taxonmicamente incluido en la familia de los Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus. El virus es muy sensible a detergentes catinicos, alcohol, fenol, ter, cidos, calor a 3050C, radiaciones y a la desecacin. Posee 5 genes que codifican protenas. Las glucoprotenas de superficie constituyen el antgeno G que induce la formacin de anticuerpos neutralizantes protectores frente al virus clsico y a otros serotipos. Los serotipos descritos son: serotipo 1 (virus clsico y de las cepas vacunales), serotipo 2 (Lagos-Bat), serotipo 3 (Mokola), serotipo 4 (Duvenhage), serotipo 5 (EBL-1), serotipo 6 (EBL-2) y recientemente se ha descrito el Australian Bat Lyssavirus (ABL). En Espaa se han descrito casos en perros y otros mamferos del serotipo 1 y en solo seis casos desde 1987-1999 en murcilagos insectvoros, siendo ltimamente el serotipo EBL-1 el descrito. Ambos virus son neutralizados por los anticuerpos inducidos por las vacunas antirrbicas para humanos utilizadas actualmente en pases desarrollados y por los anticuerpos contenidos en los preparados de imunoglobulina antirrbica (IGR) de origen humano disonibles en nuestro medio. 5.14.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA 1. Vacuna HDCV (Human Diploide Cell Vaccine), suspensin concentrada, estabilizada y liofilizada, de virus rbico, cepa Wistar Pitman-Moore 1503-3M cultivados en clulas diploides humanas e inactivada con beta-propiolactona. La potencia de la vacuna reconstituida no debe ser inferior a 2,5 UI por ml. (Patrn Referencia Biolgica de la OMS). Contiene neomicina (mximo 150 mcg) y trazas de albmina de suero bovino. En seco tiene color blanco crema y al reconstituirse toma color rosado/rojo. Debe inyectarse inmediatamente despus de la reconstitucin (antes de 1 hora) por va intramuscular. Es la vacuna disponible en Espaa. 2. Otras vacunas (con un perfil similar)

- Vacuna RVA (Rabies Vaccine Adsorbed) en clulas diploides de pulmn de mono Rhesus. Inactivada y adsorbida en fosfato de aluminio. - Vacuna PCEV (Purified Chick Embrio Vaccine) - Vacuna PDEV (Purified Duck Embrio Vaccine) - Vacuna PVRV (Purified Vero cell Rabies Vaccine) 5.14.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La vacuna utilizada en Espaa (HDCV) es muy inmungena, detectndose ttulos elevados de anticuerpos especficos protectores en prcticamente el 100% de los vacunados tras la administracin de la tercera dosis. Estos anticuerpos persisten al menos hasta 2 aos despus de la vacunacin. Debe realizarse titulacin de anticuerpos sricos antirrbicos, tras la administracin de la pauta de primovacunacin, en las siguientes situaciones: - Inmunocomprometidos. - Individuos vacunados con preparados diferentes a HDCV. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que a individuos expuestos durante un viaje a pases en vas de desarrollo, se le haya aplicado una vacuna menos inmungena a la utilizada en nuestro pas y/o con una pauta inadecuada. - Individuos con riesgo de exposicin laboral al virus de la rabia. Las mordeduras de perro, gato, zorros o murcilagos insectvoros en nuestro pas, deben tratarse con los mismos preparados vacunales antirrbicos (vacuna HDCV e IGR especfica), ya que los anticuerpos fabricados protegen frente a los diferentes serotipos. La Comisin de Laboratorios de Referencia y Expertos del Instituto Pasteur recomienda que el ttulo mnimo de anticuerpos antirrbicos para la proteccin frente a la enfermedad, determinado por ELISA, sea de 1 UE/ml (UE/ml=UI/ml). Se han descrito fracasos en cuatro circunstancias: 1. Retraso en la aplicacin del tratamiento de inmunoprofilaxis 2. Fallo en el protocolo de limpieza de heridas 3. Utilizacin de esquemas subptimos de vacunacin

4. Omisin de la inmunizacin pasiva con IGR especfica en los casos en los que est indicada. 5.14.5. INDICACIONES Vacunacin pre-exposicin La edad mnima de vacunacin es de 1 ao. &horbar; Personal de laboratorio que trabaja con virus rbico. &horbar; Personal de ciertas Unidades asistenciales que puedan atender enfermos positivos (Melilla, Ceuta...) &horbar; Personas que trabajan en actividad laboral que implica alto riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, cazadores, trabajadores de zoolgicos). &horbar; Personal municipal de Centros de Proteccin animal y lazeros. &horbar; Viajeros que van a permanecer ms de un mes en pases de altaenzootia. &horbar; Viajeros con destino a pases de alta enzootia de rabia vulpina que, independientemente del tiempo de estancia, realicen actividades especiales como escalada y montaerismo. - Viajeros, adultos y nios, a reas enzoticas de alto riesgo con difcil accesibilidad a Servicios Mdicos. La historia de vacunacin previa no elimina la necesidad de aplicar profilaxis tras una exposicin al virus. Vacunacin post-exposicin. Tras mordeduras con exposicin menor o mayor de animales o murcilagos insectvoros agresores. Tras el contacto con el animal rabioso o sospechoso debe realizarse tratamiento local de la herida de forma inmediata: lavado con agua jabonosa a chorro al menos durante cinco minutos, desinfeccin con amonio cuaternario o, en su defecto, alcohol de 70 o solucin acuosa la 10% de povidona iodada. No se debe suturar la herida. Se debe realizar profilaxis antitetnica (con vacuna monovalente o Td, segn proceda) y antimicrobiana (amoxicilinaclavulnico). Despus se considerar de forma individual cada caso para la aplicacin de inmunoprofilaxis especfica activa y pasiva, de acuerdo con los criterios de la O.M.S. En la tabla 14 se expone la gua para el tratamiento post-exposicin frente a la rabia.

Tabla 14.- Gua para el tratamiento post-exposicin frente a la rabia. Tipo del contacto con animal domestico o salvaje sospechoso de rabia , con rabia confirmada o no disponible para observacin a - Tocar o alimentar animales - Lameduras sobre la piel intacta

Categora

Tratamiento recomendado

I No exposicin

Ninguno (si se tienen datos confiables de las circunstancias de exposicin) 1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida. 2. Vacunacin inmediata b

- Mordisco de piel descubierta II Exposicin Menor Araazos o erosiones leves sin sangrado - Lameduras sobre rotura piel

Suspender si el animal sigue sano tras 10 das de observacin veterinaria c Suspender si las muestras analizadas del animal son negativas, en diagnstico directo en Lab. Referencia

III Exposicin grave

- Mordeduras o araazos transdrmicos sencillos o mltiples - Contaminacin de membrana mucosa con saliva (lamedura)

1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Vacunacin inmediata b (suspender igual que la categora II c) 3. IGR*

La exposicin a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento especfico.

b

En zonas de bajo riesgo se puede retrasar el inicio del tratamiento si el animal (gato o perro) es observado.
c

Perodo de observacin de perros y gatos; los dems animales y los murcilagos agresores en todo caso deben ser sacrificados para su estudio en el Laboratorio de Referencia. Inmunoglobulina antirrbica (vial de 2 ml con 300 UI): 20 UI/Kg tanto en nios como en adultos, la mitad infiltrada alrededor de la herida y el resto intramuscular, y si se hubiera administrado la primera dosis de vacuna se puede dar la gammaglobulina en cualquier momento dentro de los primeros 7 das desde la dosis inicial de vacuna . Fuente: Comit de Expertos de la OMS sobre la rabia. (OCTAVOINFORME) Ginebra: OMS, 1992. 5.14.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Vacunacin pre-exposicin. Tres dosis por va intramuscular de 1 ml de vacuna HDCV en los das (0), (7), (21 28). Si existe exposicin continuada se recomienda la determinacin de anticuerpos neutralizantes cada 6 24 meses (segn caso), y la administracin de una dosis de recuerdo si los ttulos son menores de 1 UI/ml por ELISA o < 1/32 por test de RFFIT. Vacunacin post-exposicin (siempre tras el tratamiento local correcto de la herida). 1. Individuos previamente inmunizados. Slo requieren dosis con vacuna HDCV los das (0) y (3), no siendo necesaria la aplicacin de IGR especfica. Se incluyen: - Individuos con historia de vacunacin completa (pre o postexposicin) con vacuna tipo HDCV - Individuos con historia de vacunacin completa con vacuna "diferente" a HDCV, si presentan anticuerpos neutralizantes a ttulo suficiente

- Individuos con historia de vacunacin con vacuna HDCV pero con un esquema de vacunacin diferente al estndar utilizado para esta vacuna, si presentan anticuerpos neutralizantes a ttulo suficiente. En los casos no incluidos en estos grupos debe aplicarse esquema de 5 dosis de HDCV (dosis 1 ml va i.m.) y aplicacin de IGR especfica si procede. 2. Individuos no vacunados previamente. Debe aplicarse esquema vacunal de cinco dosis de HDCV (dosis 1 ml va i.m.) en los das (0), (3), (7), (14) y (2830). Otro esquema aceptado ("IM-ABREVIADO-MULTISITIO") es el de cuatro dosis de vacuna HDCV (dosis 1 ml va i.m.) aplicadas los das (0), (7) y (21): en este esquema se aplican dos dosis en zonas anatmicas distintas el da cero (0) y una sola dosis los das (7) y (21). No debe olvidarse que en casos que en la Tabla 14 presenten indicacin de vacunacin inmediata e Inmunoglobulina antirrbica humana (IGR), esta ltima se aplicar el da (0), en dosis de 20 UI/Kg. peso, infiltrando la mitad del vial alrededor de la zona lesionada y la otra mitad por va i.m. en masa gltea contralateral (si se inicia la vacunacin antirrbica el da (0), nunca debe aplicarse IGR ms all del 8 da de iniciada la vacunacin). 5.14.7. EFECTOS SECUNDARIOS Pueden aparecer ligeras reacciones locales (30-75%) a las 24-48 horas de la administracin, en forma de dolor, eritema, hinchazn o prurito. Se han descrito reacciones sistmicas (20%), como cefaleas, mialgias, vrtigo o nauseas. Rara vez Sndrome de Guillain Barr, sin secuelas. Las reacciones anafilcticas son excepcionales, siendo ms frecuentes al recibir dosis de recuerdo y a los 2-21 das tras la vacunacin. Se han descrito reacciones similares a la enfermedad del suero a los 2-21 das de la vacunacin (menos del 5% de los vacunados); estas reacciones pueden deberse a restos de albmina en los lotes vacunales. Otras complicaciones neurolgicas se describen con el uso de vacunas de tejido cerebral (no utilizadas hoy en Espaa). Las de tipo HDCV, rara vez producen reacciones adversas. Las vacunas purificadas por ultracentrifugacin zonal son muy poco reactognicas. 5.14.8. CONTRAINDICACIONES Dada la gravedad del cuadro clnico, que puede llevar a la muerte si no se trata con inmunoprofilaxis especfica, las contraindicaciones no existen en el

balance riesgo/beneficio en caso de mordedura por animal con rabia. El embarazo y lactancia no constituyen contraindicacin para la profilaxis postexposicin si est indicada. No contraindicada en la infancia (las dosis en nios son iguales que en adultos). Las reacciones locales o sistmicas leves no contraindican continuar con la vacunacin. En inmunocomprometidos y en corticoterapia de altas dosis, tras la aplicacin de la pauta completa, hay que valorar ttulo de anticuerpos neutralizantes. 5.14.9. INTERACCIONES En algunas ocasiones se ha postulado el "esquema vacunal ID (va intradrmica)" con HDCV (que es tambin inmungeno), a dosis de 0,2 ml en localizaciones de DOS sitios, o de OCHO sitios, pero en Espaa no es aconsejable de acuerdo con el Ministerio de Sanidad. En individuos que estn recibiendo profilaxis antipaldica con cloroquina no est indicado este esquema ID, pues inhibe la respuesta inmune a la vacuna. 5.14.10. CONSERVACIN Debe conservarse entre + 2C y + 8C, sin congelar. 5.14.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS En el ser humano no pueden emplearse nunca vacunas atenuadas. La OMS ha reiterado que se deben abandonar las de tejido cerebral por su poder encefalitgeno. En Espaa se dispone de la siguiente vacuna: NOMBRE LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros)

VAC ANTIRRBICA MERIEUX

Aventis Pasteur MSD

1 dosis

21,65

La vacuna est disponible en los Centros Sanitarios de las Comunidades Autnomas con competencias transferidas o INSALUD. 5.15. RUBOLA 5.15. RUBOLA

5.15.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. Antes de la introduccin de la vacuna, la rubola era una enfermedad endmica a escala mundial con ciclos epidmicos cada 6-9 aos, y que afectaba sobre todo a la poblacin infantil. En los pases con alta cobertura vacunal la incidencia de esta enfermedad ha descendido drsticamente, modificndose su patrn epidemiolgico de tal manera que en la actualidad la mayora de los casos se producen en adultos jvenes no vacunados. Estudios serolgicos han demostrado que un 10% de los adultos jvenes son susceptibles de padecer la enfermedad. Incidencia en Espaa. La vacunacin antirrubola se introdujo en Espaa en 1979 y destinada inicialmente a nias de 11 aos, con el fin de evitar la embriopata rubelica. En 1980, con la introduccin de la vacuna triple vrica, se inici la vacunacin en la poblacin infantil. Dado que en nuestro pas la rubola se considera como enfermedad de declaracin obligatoria desde 1982, no existen datos suficientes para estimar el efecto que la introduccin de la vacuna ha tenido sobre su incidencia. En el ao 2.000 se declararon en Espaa 345 casos de rubola (0,87 casos/100.000 habitantes). Reservorio. El reservorio del virus de la rubola es exclusivamente humano. Modo de transmisin. Se transmite por va area a travs de secreciones nasofarngeas de la persona infectada. En el sndrome de rubola congnita el contagio se produce por va transplacentaria durante los primeros meses del embarazo. Perodo de transmisin. Abarca desde la semana anterior a la aparicin del exantema hasta al menos 5-7 das de la aparicin del mismo. Los nios con sndrome de rubola congnita eliminan el virus en grandes cantidades por las secreciones nasales, heces y orina incluso hasta 12 meses despus del nacimiento. Perodo de incubacin. El periodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3 semanas. La mayora de los pacientes desarrollan el rash de 14 a 17 das despus de la exposicin. 5.15.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la rubola es un Rubivirus perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus de genoma RNA y est provisto de una cpsula lipdica. 5.15.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA

En la actualidad se utilizan las vacunas de virus vivos atenuados, en concreto es la vacuna de la cepa Wistar RA 27/3 la nica comercializada actualmente en Espaa. Esta vacuna se obtiene tras diferentes pases del virus en clulas diploides humanas. Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos) y trazas de neomicina y, en algunas especilidades, kanamicina. El medio de liofilizacin pude contener sucrosa o sorbitol, aminocidos y sales tampn. Existen tanto preparados monovalentes como combinados en forma de vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis. Ver apartado 6.3.). 5.15.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la vacunacin se obtienen proporciones de seroconversin del 95% al 100%. La cepa vacunal Wistar RA 27/3 induce la produccin de anticuerpos humorales tipo IgM e IgG, as como anticuerpos secretores tipo IgA en la nasofaringe. Estudios de eficacia vacunal indican que el 90-95% de los vacunados quedan protegidos a la enfermedad clnica o la viremia asintomtica. Se estima que la proteccin conferida por la vacunacin tiene una duracin mnima de 18 aos, prolongndose probablemente durante toda la vida. 5.15.5. INDICACIONES El objetivo de la vacunacin es prevenir la embriopata rubelica, y se indica de forma selectiva para mujeres seronegativas en edad frtil y como vacunacin universal de la poblacin infantil, tanto nios como nias, para impedir la libre circulacin del virus y, por tanto, la aparicin de epidemias que pudieran afectar a potenciales embarazadas seronegativas. 5.15.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna triple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios. El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos.

Pauta de vacunacin en mujeres seronegativas en edad frtil. En estos casos se administra una nica dosis del preparado monovalente, aunque tambin puede utilizarse la vacuna triple vrica. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunacin por el riesgo terico que puede suponer para el feto. Si detecta una mujer seronegativa embarazada, la vacuna debe administrarse de inmediato tras el parto. Con frecuencia puede presentarse excrecin nasofarngea del virus vacunal (721 das tras la vacunacin), pero no se han encontrado evidencias de la diseminacin del virus vacunal a contactos susceptibles. La va de administracin indicada, tanto para la forma monovalente como para la combinada, es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida. 5.15.7. EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna de la rubola es bien tolerada en general. Los escasos efectos adversos descritos son fiebre, linfadenopatas, "rash", artralgias (generalmente de pequeas articulaciones) y artritis (poco frecuente y generalmente transitoria). Se han descrito casos de trombopenia autolimitada, sin prpura, y de neuritis perifrica transitoria. 5.15.8. CONTRAINDICACIONES Presenta, adems de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes: &horbar; Embarazo. Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el riesgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunacin. Actualmente la vacunacin accidental de una mujer embarazada no es indicacin de aborto teraputico. &horbar; Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Nios VIH + asintomticos deberan recibir la vacuna frente a la rubola como parte de la triple vrica, y debe considerarse su aplicacin en nios sintomticos que no presenten inmunosupresin severa. &horbar; Tratamientos inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia ....). La administracin de corticosteroides durante un perodo inferior a 2 semanas no es una contraindicacin para la administracin de la vacuna frente a la rubola.

&horbar; Trasplante de mdula sea: algunos autores recomiendan la vacunacin antirrubelica, en forma de triple vrica, a los 2 aos del trasplante alognico, si no presentan enfermedad injerto contra husped activa y no reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, una reciente conferencia de consenso en Espaa no recomienda la vacunacin contra la rubola ni la parotiditis en estos casos, salvo en mujeres en edad frtil y en nios (<15 aos), siempre que se cumplan las condiciones anteriores. No constituyen contraindicacin la lactancia ni la existencia de una mujer embarazada en el entorno familiar de la persona vacunada. 5.15.9. INTERACCIONES Si el paciente ha recibido previamente gammaglobulina o hemoderivados, la vacunacin debe posponerse segn los plazos indicados (ver tabla 6, apartado 3.5.). La administracin de gammaglobulinas tras la vacunacin debe posponerse, al menos, 2 semanas. Administracin simultnea de otras vacunas: deber evitarse su administracin en el mes anterior y posterior a la vacunacin con otra vacuna de virus vivos, a menos que se administre en combinacin con las vacunas antiparotiditis y antisarampin y/o simultneamente con la vacuna antipolio oral o de la varicela. La administracin de inmunoglobulina humana antiRh (D) o sangre durante el parto o postparto inmediato, no constituye una contraindicacin para la vacunacin, si bien, en esta situacin debe verificarse la seroconversin a las 6-8 semanas de la administracin de la vacuna. 5.15.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE Debe conservarse refrigerada entre + 2C y + 8C. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de sta. 5.15.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros)

RUBEATEN BERNA

Berna

1 vial + disolvente 0,5 ml

3,04

VAC ANTIRRUBOLA MSD VAC ANTIRRUBOLA MERIEUX VAC ANTIRRUBOLA SKF

Aventis Pasteur Msd

vial liofilizado + vial disolvente 0,5 ml

2,87

Aventis Pharma

Vial + disolvente 0,5 ml

3,04

GSK

1 vial + jeringa precargada 0,5 ml

3,00

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3. 5.16. SARAMPIN 5.16.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. Antes de la introduccin masiva de la vacunacin, el sarampin era una enfermedad de distribucin universal, con elevada morbilidad y mortalidad. La introduccin de la vacunacin ha conseguido una disminucin de la incidencia en los pases desarrollados del orden del 95-99%. Se estima que en 1.996 se produjeron 1 milln de muertes relacionadas con el sarampin. En la era prevacunal se producan en Estados Unidos unos 500.000 casos de sarampin al ao; entre 1.993 y 1.996 la frecuencia de la enfermedad fue de 1,6 casos/100.000 habitantes. Incidencia en Espaa. En el perodo prevacunal se producan en Espaa unos 150.000 casos al ao. En 1982 se introduce la vacuna triple vrica, y en 1985 se alcanzan coberturas vacunales superiores al 80%, con la consiguiente disminucin de la incidencia de la enfermedad. En 1.994 se alcanz una reduccin de la incidencia de la enfermedad del 95% con respecto a la poca prevacunal. En el ao 2.000 se han declarado en Espaa 158 casos de sarampin (tasa de incidencia de 0,04 casos/100.000 habitantes). Actualmente se est llevando a cabo un Plan Nacional de Eliminacin, con el objetivo de eliminar la enfermedad en el 2005. Reservorio. El nico reservorio del virus del sarampin es el hombre.

Modo de transmisin. Se transmite con gran facilidad a travs de las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas. Periodo de transmisibilidad. Desde dos a cuatro das antes del inicio del exantema hasta cuatro das despus de la aparicin del mismo. Perodo de incubacin. Su duracin media es de 10 das. 5.16.2. AGENTE ETIOLGICO El virus del sarampin pertenece al gnero Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae. 5.16.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Vacuna de virus vivos atenuados mediante pases repetidos en clulas del embrin de pollo, o en clulas diploides humanas (en la triple vrica TRIVIRATEN). Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos) y trazas de neomicina. Sorbitol y gelatina hidrolizada se emplean como estabilizantes. Se utilizan diferentes cepas vacunales segn la especialidad farmacetica: cepa Schawrz, Moraten, Edmonston-Zagreb , Leningrad-16 .... Se presenta en el mercado en forma monovalente o combinada (sarampinrubola-parotiditis), siendo ambas formas de presentacin similares en seguridad y capacidad inmungena. 5.16.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La vacunacin produce una doble respuesta: humoral y celular. A los 15 das de la vacunacin se empiezan a detectar anticuerpos tipo IgG, IgA e IgM en suero y secreciones nasales. La seroconversin se produce en el 95% o ms de los individuos vacunados mayores de 15 meses de edad. Cuando la vacuna se administra a los 12 meses, los porcentajes de seroconversin son algo menores (entorno al 90%), debido a la persistencia de anticuerpos maternos. Presenta una eficacia protectora del 90-95%, o incluso mayor. 5.16.5. INDICACIONES Est indicada la vacunacin sistemtica de la poblacin infantil y de adultos susceptibles. 5.16.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN

Vacunacin infantil. En Espaa la vacunacin frente al sarampin de la poblacin infantil se realiza con la vacuna combinada triple vrica: se administran dos dosis de vacuna triple vrica, la primera a los 12-15 meses de edad y la segunda al cumplir los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios. El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos. Los nios vacunados antes de los 12 meses de edad deben ser considerados como no vacunados. En caso de brote, la primera dosis puede administrarse a los 12 meses. En situaciones de epidemia los nios de 6 a 11 meses deben ser vacunados con la vacuna monovalente o, en su defecto, con la triple vrica, no pudiendo considerarse esta dosis como la primera correspondiente al calendario vacunal (habr de reiniciarse la pauta completa despus de los 12 meses). Profilaxis postexposicin. La administracin de la vacuna dentro de las 72 horas siguientes a la exposicin puede prevenir el desarrollo de la enfermedad clnica en algunos casos. La dosis administrada se considerar vlida para el cumplimiento del calendario vacunal si lo ha sido a edad superior a los 12 meses. Lactantes que viajen a pases donde el sarampin es endmico. La actuacin variar en funcin de la edad del nio: &horbar; lactante de 12-15 meses: una dosis de triple vrica. &horbar; lactante de 6-11 meses: una dosis de vacuna del sarampin monovalente o triple vrica, ms una dosis de triple vrica al cumplir los 15 meses. &horbar; lactante menor de 6 meses: se considera protegido frente a la enfermedad por los anticuerpos maternos. Vacunacin del adulto. Para la inmunizacin de adultos susceptibles es suficiente la administracin de una nica dosis de vacuna, pudiendo utilizarse la forma monovalente o la combinada. La va de administracin indicada tanto

para la forma monovalente como para la combinada es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida. 5.16.7. EFECTOS SECUNDARIOS &horbar; Reacciones sistmicas: erupcin y fiebre superior a 39C; pueden aparecer entre los 5-12 das de la administracin de la vacuna y son autolimitados. Su incidencia oscila entre el 5-15% de los vacunados. &horbar; En algunos casos se ha descrito la aparicin de convulsiones febriles de tipo simple. &horbar; Reacciones locales: calor, enrojecimiento, tumefaccin; son menos frecuentes. &horbar; Trombopenia: se ha descrito trombopenia con manifestaciones clnicas en 1/30-40.000 vacunados (estudios prospectivos) o 1/100.0001.000.000 dosis (estudios de vigilancia pasiva) en las 2-3 semanas siguientes a la vacunacin. Las manifestaciones clnicas han sido habitualmente benignas y autolimitadas y no se ha publicado ningn caso fatal. El riesgo de trombopenia es mayor tras el padecimiento de la enfermedad natural (1/6000 casos de sarampin o 1/3000 casos de rubola) que tras la vacunacin, y tambin es mayor en los pacientes con antecedentes de prpura trombopnica inmune (PTI). &horbar; En pacientes inmunocomprometidos puede desarrollarse sarampin asociado al virus vacunal, con elevada morbi-mortalidad. Aunque se ha relacionado el desarrollo de encefalitis con la vacunacin frente al sarampin, la incidencia de esta complicacin en los 30 das posteriores a la administracin de la vacuna es de 1 caso por cada milln de vacunas administradas, inferior a la incidencia observada de encefalitis de etiologa desconocida, por lo que la relacin puede ser casual. En el caso de otras patologas como la panencefalitis esclerosante subaguda (PES) no ha sido posible establecer una relacin entre el desarrollo de la enfermedad y la vacuna frente al sarampin. Aunque se ha sugerido que la vacunacin antisarampin podra asociarse a autismo y a enfermedad inflamatoria intestinal en la edad adulta, esta relacin no ha sido confirmada. Hasta el momento no se ha comprobado que la revacunacin aumente el riesgo de aparicin de efectos adversos. 5.16.8. CONTRAINDICACIONES

Presenta, adems de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes: &horbar; Embarazo. Desde el punto de vista terico general, esta vacuna est contraindicada en mujeres embarazadas. Debe evitarse el embarazo en los 30 das siguientes a la vacunacin monovalente del sarampin y en los 3 meses siguientes a la vacunacin triple vrica (por el componente rubelico). &horbar; Tuberculosis. No existe evidencia cientfica de que la vacunacin frente al sarampin pueda agravar una tuberculosis existente. Debido a que la vacuna, al igual que la enfermedad, provoca hipo-anergia tuberculnica, si necesario realizar una prueba de tuberculina sta debe efectuarse el mismo da de la vacunacin o posponerse 4-6 semanas a la administracin de la vacuna. &horbar; Anafilaxia a las protenas del huevo. Clsicamente se contraindicaban las vacunas cultivadas en embrin de pollo (sarampin, parotiditis, triple vrica y antigripal), pero no las propagadas en fibroblastos de pollo (p. ej. alguna triple vrica). Trabajos recientes han demostrado que las reacciones alrgicas tras la administracin de la triple vrica o la vacuna del sarampin tienen ms posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las protenas del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicacin. Actualmente slo se recomienda precaucin especial (vacunar bajo vigilancia hospitalaria), pero no se considera contraindicacin, si la reaccin alrgica previa al huevo fue de tipo anafilctico, o si siendo de tipo ms leve el nio es adems asmtico y est requiriendo medicacin profilctica para el control de sus sntomas asmticos. Estos casos pueden vacunarse con la presentacin cultivada en clulas diploides humanas (TRIVIRATEN Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia protectora contra las paperas) o ser remitidos al Hospital para ser vacunados con la vacuna habitual bajo vigilancia especializada. Ya no se recomiendan test cutneos por su escasa correlacin con el resultado clnico tras la vacunacin, ni la administracin de dosis crecientes ("desensibilizacin") de la vacuna. &horbar; Inmunodeficiencias primarias o secundarias. &horbar; Aunque no existen datos definitivos, la experiencia apunta a que puede administrarse la vacuna a los pacientes con leucemia en remisin y que no han recibido terapia inmunosupresora al menos en los ltimos 3 meses. &horbar; Transplante de mdula sea. Est indicado vacunar de sarampin a los 2 aos del transplante alognico, siempre que no tenga enfermedad injerto

contra husped activa ni est bajo tratamiento inmunosupresor. Adems se recomienda realizar serologa antisarampin previa y vacunar slo a los seronegativos, que sern aproximadamente el 77% en la edad peditrica. Como la respuesta a la vacuna es peor que en la poblacin sana, debe comprobarse la seroconversin y revacunar si sta no se produce. &horbar; Infeccin por VIH. Se recomienda la vacunacin sistemtica de pacientes asintomticos o sintomticos, a menos que tengan inmunodepresin grave (ver tabla 26, apartado 9.4.2.). La primera dosis se administra a los 12 meses y la segunda 4 semanas ms tarde, para inducir la seroconversin rpidamente, antes de que se deteriore el sistema inmunolgico. Debe administrarse inmunoglobulina humana a todos los pacientes sintomticos de SIDA vacunados en caso de exposicin posterior al sarampin, excepto si ha recibido ganmaglobulina i.v. en las tres semanas previas como parte de la terapia sustitutiva. No se considera necesario realizar pruebas serolgicas rutinarias del VIH antes de la vacunacin antisarampin o triple vrica. &horbar; Trombopenia. Las personas con antecedentes de trombopenia o PTI tienen mayor riesgo de trombocitopenia tras la vacunacin. La decisin de vacunar incluye la valoracin, por una lado, del riesgo de recidiva tras la vacuna, y por otro de padecer el sarampin natural (tras el cual el riesgo de trombopenia es an mayor) si no se vacuna. Sobre estas bases, la primovacunacin parece estar justificada, pero sera prudente evitar subsecuentes dosis (revacunacin) en aquellas personas que en las 6 semanas tras la primovacunacin tuvieron un episodio de trombopenia. En estos casos es preferible comprobar la evidencia serolgica de inmunidad, pero no est clara la actitud a tomar con quienes sean seronegativos. Como en Espaa la inmensa mayora se habr vacunado con triple vrica, una actitud pragmtica sera plantear la vacunacin con vacuna monovalente del o de los componentes de la triple vrica frente a los que el paciente es seronegativo, implicando al paciente o su familia en la toma de la decisin. Si es seronegativo respecto al sarampin, se deber tener en cuenta que la enfermedad est a punto de ser eliminada en Espaa y que, por tanto, el riesgo de adquirir la enfermedad natural es muy bajo. 5.16.9. INTERACIONES &horbar; Terapias inmunosupresoras. La vacuna puede administrarse cuando han transcurrido al menos 3-6 meses desde la finalizacin de la quimioterapia/radioterapia, siempre y cuando la enfermedad de base est en remisin.

&horbar; Esteroides: se recomienda un intervalo de 1 mes cuando un paciente recibe dosis altas de esteroides durante ms de dos semanas. &horbar; La administracin de inmunoglobulinas y hemoderivados puede disminuir la inmunogenicidad de la vacuna dependiendo de la dosis administrada. En la tabla 6 (captulo 3, apartado 3.5.) se detallan los intervalos entre la administracin de estos productos y la vacuna del sarampin para evitar la interferencia inmune. 5.16.10. CONSERVACIN Debe conservarse refrigerada entre + 2C y + 8C; una vez reconstituida, debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de sta. 5.16.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros) 3,14

RIMEVAX

GSK Aventis Pasteur MSD

1 vial 0,5 ml 1 vial liof + 1 disovente

RUOVAX

2,80

5.17. TTANOS Incidencia mundial. El ttanos es responsable de ms de un milln de muertes anuales, la mayor parte de las cuales corresponden a pases en vas de desarrollo. Su incidencia est relacionada con las condiciones socioculturales e higinico-sanitarias y con el estado inmunitario de la poblacin, lo que explica la elevada incidencia en aquellos pases, en contraposicin a las bajas cifras observadas en los pases industrializados (inferior a 0,07 casos/100.000 habitantes/ao). Incidencia en Espaa. Se sita entorno a 0,1 casos por 100.000 habitantes/ao, con una tendencia descendente. En el ao 2.000 se han declarado en Espaa 27 casos de ttanos (0,2 casos por 100.000 habitantes).

Reservorio. El tracto intestinal humano y de algunos animales es el hbitat normal e inocuo de Clostridium tetani. Es un microorganismo ampliamente difundido, y es frecuente detectar sus esporas en la tierra y en el polvo domstico. Mecanismo de transmisin. Cualquier solucin de continuidad puede ser la puerta de entrada del microorganismo, si bien son aquellas heridas en las que existe mayor necrosis tisular las que implican ms riesgo (laceraciones, heridas punzantes, quemaduras, etc.). La presencia de infecciones y de cuerpos extraos favorecen la multiplicacin del Clostridium tetani. Mecanismo de transmisin. El ttanos no se transmite de persona a persona sino por contaminacin a travs del ambiente. El hecho de haber padecido la enfermedad no confiere inmunidad total frente a la misma. Perodo de incubacin. Generalmente su duracin es de 3 a 21 das (8 das de promedio). Cuanto ms corto es el periodo de incubacin mayor es la probabilidad de muerte. En el ttanos neonatal los sntomas aparecen entre los 4 a 14 das del nacimiento (7 das de promedio). Cobertura vacunal. En Espaa la cobertura vacunal de la poblacin adulta, sobre todo individuos mayores de 50 aos y en especial las mujeres, es muy deficiente, lo que concuerda con la mayor incidencia de ttanos en edades avanzadas (a partir de los 60 aos). La prevalencia de anticuerpos frente al ttanos se estima que es del 98% (IC95%: 95,5-99,9) en menores de 10 aos, aumentando a 99,3% (IC95%: 98,6-100) en el grupo de 10 a14 aos. A partir de esa edad la inmunidad desciende de forma progresiva siendo ms evidente a partir de los 30 aos (54,6%, IC95%: 49,6-59,6). 5.17.2. AGENTE ETIOLGICO El agente causal de la enfermedad tetnica es el Clostridium tetani, bacilo Gram-positivo, mvil, esporulado y anaerobio estricto. Las formas esporuladas presentan resistencia a las altas temperaturas (ebullicin) y a la desecacin. La toxina ttanoespasmina (dosis mnima letal en humanos 150 ng) es la responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. 5.17.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA La vacuna antitetnica es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetnica y modificado por la accin del calor y del formol (toxoide o anatoxina). Para la vacunacin se utilizan los preparados "adsorbidos" (toxoide tetnico purificado y adsorbido en hidrxido o fosfato de aluminio),

con menores reacciones adversas y mayor capacidad antignica. Pueden contener tiomersal como conservante. Formas de presentacin del toxoide tetnico. &horbar; Vacuna antitetnica monovalente: toxoide tetnico aislado (TT); contiene al menos 10 Lf de anatoxina. &horbar; Vacuna bivalente difteria-ttanos (DT) o ttanos difteria tipo adulto (Td): combinacin de toxoide tetnico y toxoide diftrico. &horbar; Vacuna trivalente difteria-ttanos-tos ferina (DTPw, DTPa y dTpa): toxoide tetnico y diftrico combinados con Bordetella pertussis (clulas completas o acelular). Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el toxoide tetnico (ver apartado 6.1.). 5.17.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La eficacia clnica del toxoide tetnico se ha estimado en aproximadamente 100%. Despus de una serie primaria de vacunacin antitetnica, prcticamente todas las personas desarrollan niveles protectores de antitoxina. Estos niveles caen con el tiempo. Mientras algunas personas pueden estar protegidas de por vida, en la mayora, a los 10 aos de la ltima dosis, los niveles de proteccin de antitoxina son mnimos. 5.17.5. INDICACIONES La vacunacin antitetnica est incluida como vacuna de aplicacin sistemtica en la infancia en los calendarios vacunales de las diferentes Comunidades Autnomas. Del mismo modo tambin se indica en adolescentes y poblacin adulta insuficientemente vacunada (de manera especial, en las mujeres embarazadas como profilaxis del ttanos neonatal). 5.17.6. PAUTA DE ADMINISTRACIN Pauta de administracin en la edad infantil. La primovacunacin de nios entre 2 meses y 7 aos de edad consiste en la administracin de 5 dosis del toxoide. Se administrarn tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 aos de edad. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (dT o dTpa).

Pauta de administracin en nios mayores de 7 aos y adultos. Dos dosis de toxoide tetnico o dT (ver apartado 6.1.) separadas por intervalo de 1-2 meses, seguidas de una tercera dosis de administracin a los 6-12 meses. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos (dT o dTpa). En casos de vacunacin incompleta se recomienda la siguiente pauta de actuacin (tabla 15): Tabla 15.- Pautas de actuacin en caso de vacunacin incompleta. DOSIS PREVIAS SUPUESTOS A) No han transcurrido 10 aos desde la ltima dosis. B) Han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. A) No han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis. B) Han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis. A) No han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis. B) Han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis. DOSIS A RECIBIR

TRES DOSIS

A) Ninguna. B) Una dosis.

A) Una dosis. B) Dos dosis con un mes de intervalo. A) Dos dosis con un mes de intervalo. B) Aplicacin de la pauta completa (tres dosis).

DOS DOSIS

UNA DOSIS

Pauta de administracin en mujeres embarazadas. En los casos en que se considere necesario (vacunacin incorrecta, pases en vas de desarrollo) deben recibir dos dosis de toxoide tetnico separadas entre s 4 semanas y aplicando la segunda dosis 2 semanas antes del parto. Pueden administrarse tambin la formulacin dT. Conducta a seguir en caso de heridas. Depender del estado vacunal del individuo y del carcter de la herida. Se recomienda actuar en cada caso segn las siguientes pautas (Tabla 16):

Tabla 16.- Pautas de actuacin en caso de herida. TIPO DE HERIDA H DE VACUNACIN NO SUGESTIVA SUGESTIVA (1)

3 dosis, ltima hace menos de 5 aos.

------------------

------------------

3 dosis, ltima hace 5-10 aos.

------------------

1 dosis de toxoide 1 dosis de toxoide

3 dosis, ltima hace ms de 10 aos.

1 dosis de toxoide

+ IGT (2) Completar pauta vacunal + IGT (2) 3 dosis de toxoide

Vacunacin incompleta

Completar pauta vacunal

No vacunacin o desconocida

3 dosis de toxoide

+ IGT (2)

(1) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, etc. (2) Inmunoglobulina antitetnica. En individuos con alteraciones de la respuesta inmunitaria (SIDA, hipogammaglobulinemias, etc.) deber administrarse una dosis de

gammaglobulina antitetnica siempre que exista una herida potencialmente tetangena, aunque estn correctamente vacunados. Debe administrarse por va intramuscular, ya que se ha relacionado el uso de la va subcutnea profunda con un mayor nmero de reacciones adversas locales. El toxoide tetnico se administra en dosis de 0,5 ml, ya sea en su presentacin monovalente o en las combinadas. 5.17.7. EFECTOS SECUNDARIOS La vacunacin antitetnica presenta, por lo general, buena tolerancia, siendo escasa la incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes son reacciones locales que suelen aparecer a las 4-8 horas de la inyeccin. Se ha relacionado un aumento de este tipo de reacciones con el nmero de dosis recibidas y una mayor gravedad de las mismas con un nivel elevado de antitoxina circulante. Se recomienda no administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida. Raramente se presentan efectos adversos sistmicos (reacciones febriles, cefaleas, mialgias, anorexia, vmitos). De forma excepcional, se han descrito reacciones anafilcticas agudas y reacciones neurolgicas. La administracin de vacuna antitetnica en individuos infectados por el VIH podra producir un incremento de la viremia y de la carga viral, que tendra carcter transitorio y que no contraindicara la administracin de la vacuna. 5.17.8. CONTRAINDICACIONES Prcticamente no existen contraindicaciones especficas del toxoide tetnico. Las enfermedades febriles agudas no contraindican la vacunacin en caso de existir una herida potencialmente tetangena. Si existen antecedentes de reaccin neurolgica o de hipersensibilidad severa (local o general) tras la administracin de la primera dosis de vacuna, deber sustituirse la vacunacin por la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antitetnica (IGT) en caso de heridas potencialmente tetangenas. No debe administrarse en el transcurso del primer ao tras la primovacunacin o aplicacin de una dosis de recuerdo, ya que esto favorecera la aparicin de reacciones de hipersensibilidad.

5.17.9. INTERACCIONES La administracin prolongada de agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) puede disminuir la respuesta inmunolgica al preparado. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunacin hasta un mes despus de finalizar dicho tratamiento. 5.17.10. CONSERVACIN La vacuna antitetnica debe conservarse a temperaturas comprendidas entre + 2C y + 8C, evitando su congelacin. Debe protegerse de la luz. 5.17.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDA D LABORATORI O PRESENTACI N ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml Berna ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml (EC) ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml Leti ADSOR 10 Lf 50 AMP O,5 ml (EC) 72,37 72,37 PRECIO(euros )

ANATOXAL TE BERNA

2,11

TOXOIDE TETNICO LETI

2,18

EC: presentacin en envase clnico. Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3.

5.18. TOS FERINA 5.18.1. EPIDEMIOLOGA La tos ferina es una de las enfermedades transmisibles ms contagiosas, siendo los lactantes menores de 6 meses, los adolescentes y los adultos los ms susceptibles de padecer la enfermedad. En los ltimos aos, la proporcin

de casos en mayores de 10 aos se ha incrementado, hasta alcanzar en 1997 el 46% de la totalidad de casos en EE.UU. Los adolescentes y adultos jvenes juegan un importante papel en la transmisin de la enfermedad a los lactantes. Incidencia mundial. Segn estimaciones de la OMS, anualmente se producen en el mundo alrededor de 60 millones de casos de tos ferina, causando 355.000 muertes anuales. En los pases industrializados, la introduccin de la vacuna en los aos cuarenta produjo una importante disminucin de la incidencia de la enfermedad. En los pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad sigue un patrn endmico, las tasas de morbilidad y mortalidad por tos ferina continan siendo elevadas. Incidencia en Espaa. La incidencia de la tos ferina en Espaa ha disminuido en ms de un 90% con respecto a 1985, situndose en el 2000 en una tasa de 2,3 casos por cada 100.000 habitantes. La cobertura vacunal para la vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina al final del primer ao de vida alcanz en 1998 el 95%. Mecanismo de transmisin. La enfermedad se transmite fundamentalmente por contacto directo con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es una enfermedad altamente contagiosa (hasta el 90% de los contactos domiciliarios no inmunes pueden adquirirla). Periodo de transmisin. Puede durar hasta 3-4 semanas del inicio del periodo de estado. La contagiosidad es ms alta en la fase prodrmica o catarral de la enfermedad, previa a la aparicin de la tos paroxstica. 5.18.2. AGENTE ETIOLGICO Bordetella pertussis es el agente causal de la tos ferina; es un bacilo gram negativo aerobio del que existen diferentes serotipos, siendo los ms frecuentes el 1, 2 y 3. Entre sus componentes cabe destacar la toxina tosferinosa (TP), exotoxina termoestable que juega un importante papel en el desarrollo de la inmunidad; la hemaglutinina filamentosa (HAF), protena de la pared celular con capacidad inmungena, la pertactina (PER), protena de la membrana externa de B. pertussis; y las fimbrias o aglutingenos (AGG) 2 y 3, que junto con los tres anteriores son los componentes ms utilizados en el desarrollo de las vacunas acelulares frente a la tos ferina. 5.18.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA 5.18.3.1. Vacunas de clulas enteras (Pe )

Se componen de suspensiones de B. pertussis inactivada por calor, formaldehdo o glutaraldehdo y adsorbidas en hidrxido o fosfato de aluminio. Por lo general, se presentan en forma combinada con los toxoides tetnico y diftrico (DTPe), aunque existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulacin el componente antipertussis de clulas enteras (ver apartado 6.1). a) Inmunogenicidad y eficacia La inmunogenicidad de la vacuna oscila entre menos del 50% y ms del 85%, segn diferentes estudios. La eficacia frente a la enfermedad clnica es del 7090% durante 2-5 aos, siendo mayor para prevenir casos tpicos de la enfermedad confirmados por cultivo. La inmunidad disminuye con el tiempo, no prolongndose ms all de 12 aos tras la administracin de la ltima dosis de vacuna. b) Pauta de administracin Ver apartado 6.1. La vacuna DTP de clulas completas (DTPe) no se recomienda en personas mayores de siete aos. c) Efectos secundarios Las vacunas de clulas enteras (Pe ) son muy reactgenas. Las reacciones adversas de estas vacunas se clasifican en: &horbar; Reacciones leves. Aparecen por lo general a las 4-12 horas de la administracin de la vacuna. Se clasifican en: - Locales: dolor, tumefaccin, eritema e induracin. Se presentan aproximadamente en el 50% de los vacunados. - Generales: son autolimitadas y entre las ms frecuentes se encuentran la fiebre (50% de los vacunados), anorexia, vmitos, somnolencia, tos leve, irritabilidad y malestar general. &horbar; Reacciones graves. Son raras. Destaca la aparicin de fiebre superior a 40oC, llanto persistente, convulsiones aisladas, episodio hipotnico-hiporeactivo (colapso o sndrome similar al shock). Estas alteraciones no causan secuelas, y no constituyen una contraindicacin absoluta para continuar la pauta vacunal, si bien en estos casos es aconsejable la utilizacin de vacunas acelulares para la revacunacin.

En cuanto a la relacin entre la vacuna de la tos ferina y las secuelas en el SNC, se ha demostrado un aumento del riesgo de enfermedad neurolgica aguda en los 3 primeros das tras la administracin de la vacuna, con una frecuencia de 0,1 a 3 casos por 100.000 vacunados. No se ha demostrado una mayor incidencia de epilepsia u otras secuelas neurolgicas entre los nios que presentaron crisis convulsivas tras la aplicacin de la vacuna DTPe. No ha podido confirmarse la relacin entre la aplicacin de esta vacuna y el sndrome de la muerte sbita del lactante u otras entidades como encefalopata crnica, espasmos infantiles o retraso psicomotor. En cualquier caso, los beneficios derivados de la vacunacin superan sus riesgos. 5.18.3.2. Vacunas acelulares (Pa ) La identificacin de los componentes de la B. pertussis que inducen inmunidad protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares. Estas vacunas se componen bsicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas (las vacunas pueden ser desde monocomponentes hasta pentacomponentes). En junio de 1997 se introdujeron las vacunas acelulares (DTPa) en el calendario vacunal de la American Academy of Pediatrics para uso tanto en primovacunacin como en las dosis de recuerdo, y en ambos casos la DTPe se considera una alternativa. a) Vacunas acelulares japonesas Existen dos tipos de vacunas acelulares japonesas en funcin de la proporcin de TP y de HAF presentes en cada vacuna: la tipo B (Biken) y la tipo T (Takeda). Se ha confirmado que la reactogenicidad de estas vacunas acelulares es menor que la de las vacunas de clulas enteras, y su introduccin en Japn en 1981 coincide con un descenso en la incidencia de la enfermedad. b) Vacunas acelulares en EEUU y Europa En 1992 se comercializaron en EEUU dos vacunas acelulares, la LederleTakeda y la Conaught-Biken, combinadas con los toxoides diftrico y tetnico. Segn diversos estudios, la eficacia de las vacunas acelulares es comparable a la de las vacunas de clulas enteras, tanto en la primovacunacin como en las revacunaciones. La reactogenicidad de estas vacunas es mucho menor, lo que ofrece la posibilidad de desarrollar nuevas estrategias para la inmunizacin de adultos y adolescentes, adems de ser un sustituto vlido de la Pe, en especial para la 4 y 5 dosis en nios, ya que se ha demostrado que la reactogenicidad aumenta con la edad.

c) Pauta de administracin de la vacuna acelular (DTPa) Ver apartado 6.1. d) Vacunas acelulares para adolescentes y adultos (dTpa) Su caracterstica esencial es la menor carga antignica de antigenos vacunales frente a B. pertussis, en comparacin con los preparados peditricos. Se presentan en forma combinada con los toxoides tetnico y diftrico con formulacin para adultos. El preparado comercial que est registrado en Espaa es tricomponente, contiene TP, HFA y PER y su contenido antignico es una tercera parte de su equivalente peditrico. Los estudios de inmunogenicidad muestran una respuesta booster en ms del 90% de los vacunados, alcanzando unas concentraciones de anticuerpos ms elevadas que las observadas despus de la primovacunacin. Su reactogenicidad es similar a la observada con las vacunas dT. Los sntomas locales son los ms frecuentes, siendo el dolor en el lugar de la inyeccin, el ms descrito. Se recomienda su administracin en forma de una nica dosis de 0,5 ml, administrada por va intramuscular en el deltoides. En un futuro prximo, probablemente esta vacuna se incluir en el calendario de inmunizaciones sistemticas, sustituyendo a la vacuna dT en la dosis de recuerdo administrada a los adolescentes a los 14-16 aos. En el adulto debera considerarse su administracin prioritaria a los siguientes grupos: personal sanitario, cuidadores de guarderias y padres o adultos que conviven con lactantes. No se recomienda su utilizacin en primovacunacin ni en caso de profilaxis postexposicin de heridas tetangenas en personas mal vacunadas. 5.18.4. VA DE ADMINISTRACIN Ver apartado 6.1. 5.18.5. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas de la vacuna antipertussis las siguientes: &horbar; Reacciones anafilcticas agudas. &horbar; Aparicin de encefalopata en los 7 primeros das tras la administracin de la vacuna. En estos casos se proseguir la vacunacin con vacuna DT. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas DTPe no son indicacin para utilizar las vacunas DTPa. No constituyen contraindicacin a la aplicacin de esta vacuna:

&horbar; Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas y tratamiento inmunosupresor concomitante, aunque pueden interferir en la respuesta inmunolgica a la vacunacin. Si el tratamiento inmunosupresor va a suspenderse pronto puede retrasarse la vacunacin hasta un mes despus de la interrupcin del mismo. &horbar; Manifestaciones alrgicas respiratorias (se recomienda la vacunacin). - Trastornos neurolgicos estables (parlisis cerebral, etc.), aunque es preferible inmunizar con vacuna acelular. Situaciones en las que se precisa una valoracin individual de los riesgos para la aplicacin de la vacuna: &horbar; Fiebre mayor de 40,5oC en las primeras 48 horas tras la administracin de la vacuna. &horbar; Episodio hipotnico-hiporreactivo (colapso o sndrome similar al shock) en las primeras 48 horas tras la administracin de la vacuna. &horbar; Aparicin de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros das tras la administracin de la vacuna. En estos casos es aconsejable continuar la vacunacin con vacunas acelulares. Recomendaciones en nios que padecen enfermedades neurolgicas: &horbar; Enfermedad neurolgica progresiva con retraso psicomotor u otros signos: debe diferirse o suspenderse definitivamente la vacunacin. &horbar; Antecedentes personales de convulsiones: debe retrasarse la vacunacin hasta que se haya descartado la existencia de una enfermedad neurolgica de carcter progresivo. En este supuesto pude plantearse la utilizacin de vacunas acelulares (DTPa) por su menor reactogenicidad. Los antecedentes familiares de convulsiones no constituyen una contraindicacin, si bien en estos casos es preferible el uso de vacunas acelulares. &horbar; Trastornos neurolgicos que predispongan a la aparicin de convulsiones o deterioro neurolgico: la vacunacin se retrasar hasta la estabilizacin del proceso. 5.18.6. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIO

Vacunas monovalentes. No estn comercializadas en nuestro pas. 5.19.TUBERCULOSIS 5.19.TUBERCULOSIS 5.19.1 EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. La tuberculosis humana es una infeccin con una amplia distribucin mundial. Se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada por el Mycobacterium tuberculosis. La prevalencia de la enfermedad tuberculosa supera los 30 millones de personas, con una incidencia de 8 millones de casos nuevos al ao. La mortalidad estimada es de 2-3 millones de fallecimientos al ao. La emergencia del SIDA y la aparicin de farmacorresistencias parecen ser responsables del incremento de casos registrados en la actualidad. Incidencia en Espaa. La situacin en cuanto a tuberculosis es, en general, desconocida, por la ausencia de datos fiables que puedan darnos una aproximacin real a esta problemtica. Sin embargo, por estimaciones realizadas a partir de datos parciales, la tasa de incidencia de enfermedad activa estara cercana a los 60 nuevos casos/100.000 habitantes/ao. El Proyecto Multicntrico del Instituto Carlos III (1996-97) fija una Incidencia de 38,5 por 100.000 habitantes. Esta cifra es ms elevada de lo que correspondera a nuestro pas dado su desarrollo socioeconmico. Reservorio. El reservorio es humano. Otros mamferos juegan un papel poco importante, aunque tericamente posible. Mecanismo de transmisin. Es una enfermedad de transmisin area a partir de los bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire expulsadas por enfermos con tuberculosis pulmonar o larngea al toser o estornudar. Perodo de incubacin. La duracin desde el momento de la infeccin hasta la aparicin de la lesin primaria o de una reaccin tuberculnica positiva, es de 4 a 12 semanas. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es mximo durante el primer o segundo ao tras la infeccin, si bien puede persistir durante toda la vida en forma de infeccin latente. Perodo de transmisibilidad. Mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo. 5.19.2. AGENTE ETIOLGICO El agente etiolgico ms frecuente en nuestro medio es el Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio, cido-alcohol resistente, descubierto por Koch en

1882. Otras micobacterias producen a veces cuadros clnicos similares a la tuberculosis, pudiendo jugar un importante papel en el caso de pacientes inmunodeprimidos. 5.19.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA La vacuna con BCG est constituida por bacilos vivos atenuados, preparada a partir de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de Calmette-Guerin (1921). Consta de bacilos BCG liofilizados, equivalentes a 2-6 millones de microorganismos viables, dependiendo del tipo de vacuna utilizada. La vacuna de PHARMACIA-UPJOHN utilizada en Espaa contiene al menos 2 x 106 UFC (unidades formadoras de colonias) en cada dosis de 0,1ml. 5.19.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La inmunogenicidad y la eficacia de la vacuna BCG son objeto de una importante controversia en los ltimos aos, debido especialmente a la variabilidad de los resultados obtenidos en los nicos 13 estudios internacionales, aleatorios y controlados (doble ciego) llevados a cabo. Segn estos datos, la proteccin postvacunal conferida oscila entre el 0 y el 80%. En 1994 se public un metaanlisis de la bibliografa mdica ms importante en la que se examinan 1.264 artculos, 70 de ellos en profundidad, de los que 26 se incluyeron en el anlisis. La conclusin fue que la BCG proporciona una proteccin global del 50% frente a la enfermedad tuberculosa y en especial previene frente a la meningitis tuberculosa durante la edad infantil. La mayora de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 aos de la vacunacin. 5.19.5. INDICACIONES No est incluida en el Calendario Vacunal de Espaa como vacuna sistemtica. - Lactantes y nios PPD negativos con exposicin crnica en el mbito familiar a pacientes bacilferos no tratados o cuyo tratamiento haya sido ineficaz para conseguir la negativizacin de sus esputos. - Lactantes y nios PPD negativos que pertenezcan a grupos o colectividades con riesgo anual de infeccin (porcentaje de personas que se infectan anualmente) igual o superior a 1%.

- Lactantes y nios PPD negativos que se desplacen a residir en pases de alta endemia. - Trabajadores de centros sanitarios PPD negativos en contacto frecuente con enfermos o con sus muestras biolgicas. 5.19. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Adultos y nios mayores de 1 ao: 1 dosis de 0,1 ml. Nios menores de 1 ao: 1 dosis de 0,05 ml. Se debe administrar estrictamente por va intradrmica. Las zonas frecuentemente utilizadas son la cara externa del brazo, a nivel de la insercin distal del deltoides, o la cara externa del muslo a nivel del trocnter mayor. No se recomienda la revacunacin de manera rutinaria. 5.19.7. EFECTOS SECUNDARIOS En general, la vacunacin con BCG no suele causar reacciones importantes. Algunos das despus de la vacunacin se desarrolla un ndulo de induracin en el sitio de la inyeccin que disminuye gradualmente y es reemplazado por una lesin local que puede ulcerarse unas semanas ms tarde. Esta lesin local no requiere tratamiento ni deben usarse apsitos, ya que cura espontneamente dejando una cicatriz despigmentada plana o deprimida. Otras complicaciones descritas en los vacunados, son las siguientes: BCG-itis generalizada 0,01/100.000, lupus 0,5/100.000, ostetis del recin nacido 625/100.000, adenitis supurada 100-2.000/100.000, adenitis inflamatoria 5.00010.000/100.000 y lcera extensa 1.000/100.000. Las reacciones locales importantes, abscesos y lceras extensas, suelen ser consecuencia de una inadecuada tcnica de administracin, con inyeccin demasiado profunda (subcutnea en lugar de intradrmica). La inmunizacin de individuos PPD positivos tambin puede causar estas reacciones, por lo que debe relizarse una prueba previa de tuberculina y aplicar la vacuna el da de la lectura negativa de dicha prueba. Si la tcnica de vacunacin se aplica correctamente, con una vacuna conservada en buenas condiciones, los test tuberculnicos tres meses despus del BCG deben ser positivos en el 95% de los casos. 5.19.8. CONTRAINDICACIONES

- Las generales de todas las vacunas. - Personas en las que no se haya practicado la prueba de tuberculina, en las que esta prueba resulte positiva o cuando clnicamente existe enfermedad tuberculosa. - Personas con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. No debe aplicarse en individuos con respuesta inmunolgica alterada a causa de la infeccin por VIH. - Neonatos con menos de 2.000 g de peso al nacer o pacientes con desnutricin grave. - Nios con enfermedades cutneas generalizadas (enfermedades spticas o eczemas generalizados). - Embarazo. No constituye una contraindicacin absoluta, aunque debe realizarse una valoracin individual del riesgo de infeccin, sobre todo durante el primer trimestre, y posponer en lo posible la vacunacin hasta despus del parto (Categora C de la F.D.A.). 5.19.9. INTERACCIONES La experiencia muestra que la asociacin de BCG otras vacunas no produce, por lo general, aumento de la reactogenididad ni modificaciones en la respuesta vacunal, aunque deben aplicarse en lugares anatmicos diferentes. Debe respetarse un mes de intervalo entre la aplicacin de diferentes vacunas de microorganismos vivos. No debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los meses posteriores a su aplicacin, debido al riesgo de linfadenitis existente. 5.19.9. CONSERVACIN Debe conservarse entre + 2C y + 8C, evitando su congelacin. Preservar de la luz. Una vez reconstituida debe aplicarse dentro de las 6-8 horas siguientes. 5.19.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros)

Vial monodosis 0,1 ml - Vial multidosis de (20 dosis) 2 ml

VACUNA BCG

PHARMACIA-UP JOHN

1,18 4,24

Otras vacunas no disponibles en Espaa pero que pueden obtenerse a travs de Medicamentos Extranjeros, han sido comercializadas por diferentes laboratorios farmacuticos: Berna, Medexport, Aventis-Pasteur Msd, Connught y IAF-Biovac.

5.20. VARICELA 5.20.1. EPIDEMIOLOGA La varicela es una enfermedad muy contagiosa, pues el 90% de las personas susceptibles en contacto con el enfermo la contraen. Se estima que en Espaa se originan alrededor de 350.000-400.000 casos al ao y en los EE.UU. 3,9 millones. Las complicaciones se presentan, sobre todo, en personas con inmunosupresin (varicela progresiva con diseminacin visceral y mortalidad de hasta el 15-20%), menores de un ao, adultos (neumona varicelosa 1/400), fumadores y embarazadas (varicela congnita en el 0,4-2% de los nios en los primeros meses de gestacin; y varicela neonatal, con mortalidad de hasta el 30%, si la madre padece la infeccin desde 5 das antes hasta 2 das despus del parto). En algunos pases occidentales, la mortalidad por varicela en adultos se ha duplicado en los ltimos 20 aos. En Espaa, un 5-6% de los casos de varicela ocurren en adultos entre 35-45 aos de edad. Datos indirectos indican que en nuestro pas se producen alrededor de 4.000 hospitalizaciones y 5 muertes asociadas con varicela cada ao. El herpes zster es la manifestacin de la reactivacin del herpesvirus varicela-zster (VVZ) latente, y constituye un problema sanitario-social en personas inmunodeprimidas y en mayores de 65 aos. Perodo de incubacin. Es de 14-15 das. La secuencia patognica de la enfermedad es la siguiente: entrada a travs de la mucosa respiratoria o conjuntival; replicacin en tejido linftico regional; viremia primaria; replicacin en rganos del SRE (hgado y bazo); viremia secundaria y exantema.

Mecanismo de transmisin. La va de transmisin es directa por las gotculas de secreciones respiratorias (estornudos o tos) o por contacto con las lesiones drmicas. Perodo de transmisibilidad. Se extiende desde 48 horas antes de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones estn en fase de costra. En los pacientes inmunodeprimidos, con varicela progresiva, puede ser mucho ms largo, debido a que presentan numerosos brotes. 5.20.2. AGENTE ETIOLGIC O La varicela es una enfermedad exantemtica, vesculo-papular tpica, ocasionada por la infeccin primaria del VVZ. Est constituido por una partcula de unos 150 a 250 nm de dimetro. La nucleocpside contiene un genoma DNA de doble hlice . 5.20.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA Cada dosis de vacuna de 0,5 ml (liofilizado reconstituido en el momento de la administracin) contiene, por lo menos, 2.000 unidades formadoras de placas (UFP) de virus atenuados de la cepa OKA. Industrialmente se produce por replicacin de la cepa mencionada en cultivos de clulas diploides humanas MCR5. Contiene trazas de neomicina. 5.20.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA La administracin de una sola dosis induce seroconversin en el 95 al 100% de los nios sanos susceptibles. En nios mayores de 13 aos, adultos y nios con leucemia linfoblstica aguda (LLA), las tasas de seroconversin son alrededor del 80% y del 95%, tras la administracin de una y dos dosis respectivamente. Los ttulos de anticuerpos se mantienen e incluso aumentan lo que sugiere efecto refuerzo por contactos con el virus salvaje - al menos 20 aos. Hasta un 15% de los nios con LLA pierden los anticuerpos a los 10 aos de la vacunacin. En estos nios, se recomienda la determinacin de anticuerpos tras la vacunacin. La efectividad de la vacuna es del 95-100% para cualquier forma de varicela y del 70-85% para las formas floridas o graves. Los nios vacunados que padecen varicela tienen una forma muy leve con unas pocas lesiones, generalmente papulosas. La eficacia protectora de la vacuna adultos y nios con LLA es ms baja, 80% y 70% respectivamente. La profilaxis

postexposicin en las 72 horas siguientes a la exposicin reduce la aparicin de enfermedad clnica hasta un 90%. La vacuna de la varicela genera inmunidad de grupo . 5.20.5. INDICACIONES En pases como Japn, Corea y EE.UU., la vacuna ha sido aprobada para la inmunizacin universal e incluida en los calendarios de vacunacin. 5.20.6. PAUTA DE VACUNACIN En nios menores de 13 aos se administra una sola dosis, generalmente entre los 12 y los 18 meses, coincidiendo con la triple vrica, pero inyectadas en lugares diferentes. En menores de 12 meses no se debe vacunar porque los anticuerpos maternos transferidos a travs de la placenta pueden interferir con la adecuada formacin de anticuerpos en el lactante. En adolescentes y adultos se deben administrar dos dosis separadas por un intervalo de 1 2 meses, aunque las indicaciones autorizadas por el Ministerio de Sanidad se recomienda una sola dosis.Tambin, aunque la recomendacin del Ministerio de Sanidad es de una sola dosis, la experiencia previa aconseja dos dosis en los pacientes inmunodeprimidos para proporcionar una inmunidad adecuada. En Espaa, la vacuna de varicela est indicada en pacientes susceptibles de alto riesgo: - Nios con leucemia linfoblstica aguda, administrndose dos dosis separadas por un intervalo de 3 meses, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: 1) historia negativa de varicela; 2) remisin de, al menos, un ao;3) linfocitos en sangre perifrica > 1200 mm3 (en estudios realizados en EE. UU., Canad y Japn se ha demostrado que la vacuna puede administrarse cuando el recuento de linfocitos es > 700 mm3) y plaquetas > 100.000 mm3; 4) la quimioterapia de mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y una despus de la vacunacin (dos semanas despus en el caso de los esteroides); 5) no sometidos a radioterapia. - Nios con tumores slidos malignos. La experiencia es limitada en este campo y el uso de la vacuna debe hacerse considerando las circunstancias individuales de cada caso. - Nios con enfermedades crnicas (cardiovasculares, pulmonares, metablicas, endocrinas, renales, etc.) que no estn inmunodeprimidos y que

no reciban dosis de esteroides mayores de 2 mg/kg/da de peso de prednisona o su equivalente. - Nios que esperan un trasplante de rgano slido (la vacunacin puede llevarse a cabo hasta 4 semanas antes del trasplante) - Personas susceptibles en contacto con nios inmunodeprimidos (familiares y personal sanitario). Otras indicaciones de la vacuna de varicela, no aprobadas en nuestro pas, en las que ha demostrado ser til son: - Detencin de brotes en hospitales y otras instituciones. - Profilaxis de postexposicin en los 3 das siguientes al contacto. - Vacunacin de nios con infeccin por el VIH, asintomticos o con sntomas leves y no inmunodeprimidos (> 25% de linfocitos CD4). Se administran dos dosis de vacuna, en los nios 12 meses, separadas por un intervalo de 2 3 meses. &horbar; Vacunacin del personal sanitario susceptible que pueda tener contacto con pacientes de alto r iesgo (inmunodeprimidos, prematuros de menos de 1000 gramos de peso o menos de 28 semanas de gestacin independientemente del estado serolgico de la madre, prematuros de ms de 1000 gramos de peso o ms de 28 semanas de gestacin nacidos de madres susceptibles, embarazadas). Se administra por va subcutnea una vez reconstituido el liofilizado. No debe inyectarse por va endovenosa ni intradrmica . 5.20.7. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos locales son dolor, enrojecimiento y lesiones ppulovesiculares en el sitio de la inyeccin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten en fiebre (5%) y exantemas leves, generalmente con menos de 10 lesiones, que aparecen con una frecuencia de 37/100.000 dosis. La mayora de los exantemas que aparecen en la semana siguiente a la vacunacin estn producidos por el virus salvaje de la varicela, los que aparecen a partir de la semanas tercera por el virus de la vacuna y entre la primera y tercera por ambos). En un 5% de los nios con LLA aparecen exantemas si se suspende la quimioterapia una semana antes y una semana despus de realizar la vacunacin, mientras que los hace hasta en un 40-50% si la quimioterapia no

se suspende. En general, son formas leves con pocas lesiones y escasos sntomas sistmicos. En raras ocasiones, la erupcin persiste varias semanas. La incidencia de zster tras la vacunacin es menos frecuente que tras la infeccin natural, aunque, debido a que el herpes zster se presenta con mayor frecuencia en ancianos, ser necesario que transcurran ms aos desde el comienzo de la utilizacin de la vacuna para verificar este indicio. Cuando los nios con LLA desarrollan exantema con ms de 50 lesiones, est indicado el tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 500 mg/m2/8h. La vacunacin inadvertida de mujeres embarazadas no ha demostrado alteraciones del embrin o feto. 5.20.8. CONTRAINDICACIONES - Pacientes con deficiencias de inmunidad celular (las personas con deficiencias humorales puras y del complemento pueden ser vacunadas), excepto en los nios con LLA que cumplan las condiciones especificadas anteriormente, incluyendo los que reciben dosis altas de esteroides (ms de 2 mg/kg/da de prednisona o su equivalente). &horbar; Tratamientos inmunosupresores (la vacuna no debe administrarse como mnimo hasta 3 meses despus de la finalizacin del mismo). &horbar; Enfermedades febriles graves. &horbar; Mujeres embarazadas. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunacin. &horbar; Hipersensibilidad sistmica a la neomicina. 5.20.9. INTERACCIONES Puede administrarse simultneamente con la triple vrica, en distinto lugar de inyeccin, sin mezclarla con la misma jeringuilla, excepto si el proveedor la suministra como vacuna combinada. Las inmunoglobulinas y hemoderivados pueden disminuir su inmunogenicidad, por lo que se recomienda adoptar las precauciones que se especifican en la tabla 6, apartado 3.5. 5.20.10. CONSERVACIN La conservacin del liofilizado VARILRIX (nueva frmula ms estable original de SB) debe hacerse entre + 2C y + 8C. Debe protegerse de la luz. 5.20.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIN

PRECIO (euros)

VARILRIX

GSK

Pastilla liofilizada + ampolla de disolvente

52,10

5.21. OTRAS VACUNAS 5.21.1. ENCEFALITIS JAPONESA La encefalitis japonesa es una enfermedad producida por un tipo de arbovirus, transmitida al hombre a travs de picaduras de mosquitos del gnero Culex (Culex tarsalis). Es endmica en zonas rurales del sudeste asitico, subcontinente indio y algunas regiones del norte de Asia. La enfermedad se manifiesta por un cuadro febril, cefalalgia, signos menngeos, estupor y coma. La tasa de letalidad vara del 0,3 al 60%. Casi todos los casos son inaparentes o subclnicos. 5.21.1.1. Composicin Virus inactivados cultivados en clulas neuronales murinas. Vacunas recombinantes: en proceso de investigacin. 5.21.1.2. Inmunogenicidad y eficacia La respuesta inmune tras la primovacunacin (das 0, 7, 30) es buena, disminuyendo al 80% si se utiliza la pauta "acelerada" de administracin (das 0, 7, 14). 5.21.1.3. Indicaciones &horbar; Personas que van a vivir en zonas endmicas o epidmicas para la enfermedad. &horbar; Viajeros cuya actividad incluya viajes a zonas rurales/agrcolas de pases endmicos. Los turistas que vayan a realizar estancias de menos de 30 das en zonas tursticas y reas urbanas importantes de estos pases, no precisan vacunacin. reas de riesgo:

&horbar; Bangladesh, China, India, Japn, Camboya, Corea, Laos, Myanmar, Nepal, SriLanka, Tailandia, Vietnam y este de Rusia, durante el verano y otoo. &horbar; Sur de la India, Indonesia, Malasia, Filipinas, Singapur, Taiwan y sur de Tailandia, durante la poca de lluvias. 5.21.1.4. Pauta y va de administracin Tres dosis por va subcutnea (0,5 ml en nios de 1 a 3 aos y 1 ml en mayores de 3 aos) en los das 0, 7 y 14 30. La ltima dosis debe administrarse 10 das antes de iniciar el viaje a la zona de riesgo. Dosis de recuerdo: 1 ml (en mayores de 3 aos) cada 2 aos. 5.21.1.5. Efectos secundarios Reacciones locales y sntomas generales (fiebre, cefaleas, mialgias): 10% de los vacunados. Se han descrito casos de reacciones severas hasta dos semanas despus de la administracin (urticaria, angioedema, anafilaxia y distress respiratorio). 5.21.1.6. Contraindicaciones &horbar; Fiebre o infeccin aguda activa. &horbar; Hipersensibilidad a dosis previas de la vacuna o a otras vacunas derivadas de cultivos de clulas murinas. &horbar; Las personas con alergias mltiple, incluyendo historia de urticaria o angioedema, tienen un riesgo mayor de complicaciones. &horbar; Embarazo, salvo que el riesgo de la enfermedad supere al riesgo terico de la vacunacin. &horbar; Inmunosupresin.-* 5.21.1.7. Disponibilidad Se puede administrar en los Centros de vacunacin Internacional (Anexo 1) como medicacin extranjera la vacuna JE VAX de Connaught Lab Inc). 5.21.2. ENCEFALITIS PIMAVERO-ESTIVAL (ENCEFALITIS CENTROEUROPEA, ENCEFALITIS POR MORDEDURA DE GARRAPATA)

Es una enfermedad producida por un arbovirus, transmitida al hombre por la picadura de garrapatas (Ixodes persulcatus e Ixodes ricinus) o por el consumo de derivados lcteos no higienizados de animales infectados. El periodo de incubacin es generalmente de 7 a 14 das, aunque puede oscilar entre 2 y 28. Cuando la infeccin ha sido adquirida por va digestiva la incubacin es tan slo de 3 a 4 das. Generalmente el curso de la enfermedad es bifsico: una primera fase prodrmica de 1-8 das de duracin, a la que despus de un periodo afebril y sintomtico sigue, en un tercio de los casos, una segunda fase de enfermedad (meningitis, meningoencefalitis, encefalomielitis). 5.21.2.1. Composicin Virus cultivados en clulas de embrin de pollo e inactivados. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna. 5.21.2.2. Indicaciones &horbar; Se indica en nios de zonas endmicas mayores de 7 aos, o incluso en los menores de esta edad si existen factores de riesgo especficos. &horbar; Viajeros a zonas rurales o forestales de Alemania, Austria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Hungra, Polonia, Repblica Checa y Suiza. El riesgo es mayor de abril a agosto. &horbar; En especial a agricultores o trabajadores forestales, personas que practican acampada, cazadores, montaeros y recolectores de grano o setas. Se puede administrar a las embarazadas. 5.21.2.3. Pauta y va de administracin Consiste en la administracin intramuscular de 3 dosis, administradas con un intervalo de 1-3 meses entre la 1 y la 2 (mnimo 15 das), y de 9-12 meses entre la 2 y la 3. La dosis de recuerdo se administra cada 3-5 aos. 5.21.2.4. Efectos secundarios Fiebre y reacciones locales poco intensas. 5.21.2.5. Disponibilidad Se puede administrar en los Centros de Vacunacin Internacional (Anexo 1) como medicamento extranjero la vacuna FSME-INMUN inject del laboratorio Baxter

5.21.3. CARBUNCO Es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis. En el ser humano puede presentar diversas formas clnicas: carbunco cutneo, la ms frecuente, por picadura de la mosca del establo; carbunco gastrointestinal, por consumo de alimentos contaminados por esporas; carbunco pulmonar, por inhalacin de esporas; carbunco nervioso y carbunco de endometrio. Es una enfermedad fundamentalmente profesional, que afecta a labradores, carniceros y, en general, a todos aqullos que cuidan ganado o manipulan productos derivados del mismo (cuero, lana, pelo, etc.). Otro grupo de riesgo es el personal de laboratorios en los que se manipule B. anthracis o restos de animales potencialmente infectados. 5.21.3.1. Composicin En Estados Unidos, existe autorizada una vacuna acelular, preparada a partir de cultivos de una cepa avirulenta, no capsulada de B. anthracis, (Anthrax vaccine adsorbed). Algunos lotes pueden contener pequeas cantidades de factor letal y factor edema. Otras presentaciones de vacunas existen en Gran Bretaa (precipitado en aluminio de cepa Sterne con cantidades superiores de factor letal y edema y Rusia (esporas vivas de cepa similar a Sterne). 5.21.3.2. Inmunogenicidad y eficacia 91 % despus de recibir dos o ms dosis. La duracin de la proteccin no ha sido bien establecida. 5.21.3.3. Indicaciones Se recomienda la vacunacin a adultos sanos entre 18 y 65 aos personal de laboratorio que manipule asiduamente B. anthracis, as como de las personas que trabajen con animales infectados o en la sala del laboratorio donde se manipulan cultivos. 5.21.3.4. Pauta y va de administracin Se administran 3 dosis de 0,5 ml, separadas por intervalos de 2 semanas. Dosis de recuerdo: a los 6, 12 y 18 meses, y, posteriormente, una dosis anual mientras persista un riesgo elevado de contraer la enfermedad. La va de eleccin es la subcutnea. 5.21.3.5. Efectos secundarios

Los efectos generales son raros (0,7%). Los locales son ms frecuentes (2,4%). Ambos van aumentando con las dosis de refuerzo. No debe administrarse en mujeres embarazadas ni en personas fuera de un rango de edad entre 18-65 aos. 5.21.4. ENFERMEDAD DE LYME Zoonosis causada por la transmisin de la espiroqueta Borrelia burgdorferi (bacteria microaerfila gramnegativa) a travs de la picadura de garrapatas del gnero Ixodes. Es la infeccin transmitida por vectores ms frecuente en Estados Unidos. La prevalencia ms elevada ocurre en las zonas de parques nacionales. En Europa la mayora de los casos se presentan en pases escandinavos y centroeuropeos. Los casos suelen ocurrir entre abril y octubre. Las personas con ms riesgo son aquellas que frecuentan zonas rurales debido a su actividad profesional (agricultores, guardas forestales) o aficiones (excursionistas, campistas). En Espaa, el vector es la garrapata Ixodes ricinus que se distribuye mayoritariamente en la mitad norte de la pennsula y la infeccin por Borrelia burgdorferi presenta una seroprevalencia variable (0-38%) El periodo de incubacin es de 7-14 das aunque puede variar entre 3 y 31 das. La enfermedad se inicia con un eritema migratorio. Das o semanas despus de esta lesin inicial puede aparecer la enfermedad precoz diseminada (clnica sistmica y lesiones cutneas anulares secundarias a la diseminacin hematgena). Posteriormente la enfermedad tarda puede cursar con artritis recurrente pauciarticular e infecciones del sistema nervioso central. 5.21.4.1. Composicin La vacuna LYMErix (GlaxoSmithKline) es la nica aprobada por la FDA.. esta vacuna contiene por cada 0,5 mL: 30mcg de rOspA (protena de superficie externa A, recombinante, de Borrelia burgdorferi) utilizando hidrxido de aluminio como adyuvante (0,5 mg), 10mM de buffer fosfato y 2,5 mg de 2-fenoxietanol como agente baceriosttico. La vacuna ImuLyme (Aventis Pasteur MSD) contiene 30 mcg de rOspA sin adyuvante y est bajo revisin por la FDA. 5.21.4.2. Inmunogenicidad y eficacia Con la administracin de 2 dosis la eficacia de prevencin fue de un 49% para la infeccin sintomtica y de un 83% para la infeccin asintomtica. Con la

administracin de 3 dosis la eficacia de prevencin fue de un 76% para la infeccin sintomtica y de un 100% para la infeccin asintomtica. 5.21.4.3. Indicaciones - Personas de 15 a 70 aos con exposicin prolongada o frecuente a garrapatas en reas de riesgo endmico moderado-alto. 5.21.4.4. Pauta y va de administracin Se administra en tres dosis de 0,5 mL, va intramuscular (deltoides) los meses 0,1 y 12, antes de la primavera. Hay una pauta acelerada en viajeros los meses 0,1 y 2 5.21.4.5. Reacciones adversas Los efectos ms frecuentes son el dolor (24%), enrojecimiento e hinchazn (2%) en el lugar de inyeccin y fiebre, escalofros y mialgias (menos del 3%) a los 2-5 das de la aplicacin 5.21.4.6. Contraindicaciones y precauciones - Contraindicado en pacientes con infeccin activa. - No admistrar a nios menores de 15 aos y adultos mayores de 70 aos. - No se recomienda vacunar a pacientes con formas crnicas de la enfermedad (artritis, neurolgica, cardiaca) resistentes al tratamiento por la posiblidad de efectos adversos con la vacunacin. lupus o artritis reumatoide. 5.21.4.7. Conservacin 2-8C. No congelar . 5.21.5. LEPTOSPIROSIS Es una zoonosis producida por la Leptospira interrogans, que afecta fundamentalmente a veterinarios, pastores, fabricantes de curtidos y conservas, trabajadores de arrozales, trabajadores en terrenos hmedos, poceros, carniceros, personal de laboratorio, etc. Se han desarrollado vacunas inactivadas por calor o por diversos medios qumicos. Entre las ms utilizadas se encuentra la vacuna preparada a partir de L. icterohaemorrhagiae, frecuente en Espaa junto con la L. ballum.

Se administra una dosis anual durante 5 aos. Infecciones naturales inaparentes actan reforzando la inmunidad. Contraindicaciones especficas: inmunodeficiencias, enfermedad aguda y albuminuria con afectacin renal. No debe simultanearse su administracin a la de otras vacunas. 5.21.6. ENFERMEDAD POR ADENOVIRUS Son virus DNA. El gnero Mastadenavirus incluye los adenovirus que afectan al ser humano. La mayor incidencia de las infecciones producidas por estos virus se registra durante el invierno y finales del otoo. El mecanismo de transmisin ms frecuente es persona-persona a travs de las secreciones oculares o respiratorias. Producen, fundamentalmente, enfermedades del aparato respiratorio y procesos oculares: queratoconjuntivitis epidmica, conjuntivitis, fiebre faringoconjuntival, neumonas, etc. La actual vacuna de virus vivos, obtenida por cultivo en clulas diploides humanas, est disponible en centros militares de EE.UU.. Su uso no est indicado en la poblacin civil. Se presenta como tabletas con cubierta de proteccin entrica. No se han observado reacciones adversas durante su utilizacin, tanto en ensayos controlados como en su aplicacin en el mbito militar. 5.21.7. ENFERMEDAD POR VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL El virus respiratorio sincitial es el principal agente causal de enfermedades de vas respiratorias inferiores en menores de 2 aos, especialmente bronquiolitis y neumonas. Se calcula que entre el 11 y el 19 % de los nios menores de 1 ao enfermarn de bronquiolitis y que un 15% de ellos requerir hospitalizacin. Tambin puede ser causa importante de morbimortalidad en los pacientes inmunodeprimidos, independientemente de la edad. En Espaa, se ha estimado que el VRS motiva entre 15.000 y 20.000 visitas de urgencia al ao. La inmunidad al VRS no es permanente y las infecciones tienen una incidencia estacional (entre noviembre y marzo). En la actualidad, en humanos, se estn ensayando varios tipos de vacunas: - Vacunas de virus vivos: Se administran por va intranasal estimulando la inmunidad local secretora y la sistmica. Son inmungenas en nios y adultos geneticamente estables. No producen exacerbacin de la enfermedad en los

nios que se infectan. Sin embargo, la atenuacin puede ser insuficiente para los nios que no han tenido enfermedad previa pudiendo el VRS transmitirse a otras personas. - Vacunas de subunidades: Contienen la glicoprotena F purificada del VRS. Algunas se administran por va intramuscular y otras por va intranasal. En el 50-75 % de los vacunados producen un aumento significativo de los anticuerpos neutralizantes. No producen exacerbacin de la enfermedad en los nios que se infectan. 5.21.8. PESTE La Peste es una zoonosis producida por la Yersinia pestis, que puede presentar diversas formas clnicas: peste bubnica, peste neumnica y septicemia. En la ltima dcada se han declarado casos de peste en pases como China, Brasil, EE.UU. Mongolia y Vietnam, entre otros, y se han producido brotes en Uganda, Per, Congo, Mozambique, la India, etc. En Espaa no se producen casos de peste desde 1932. Segn el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin del CDC (Estados Unidos), la vacuna slo est indicada en personal de laboratorio que trabaja habitualmente con Y. pestis o con roedores infectados por sta, o con Y. pestis resistente a antimicrobianos, y en personas en contacto con roedores salvajes o sus pulgas en zonas donde los animales se ven afectados por la enfermedad de forma enzotica o epizotica. La nica vacuna disponible en la actualidad, de bacilos inactivados, es la plage vaccine, USP (laboratorios GREER), comercializada por Porton International Inc. Se administran 3 dosis, por va intramuscular en deltoides, de 0,1 ml la 1 y 0,2 ml la 2 y 3. Los intervalos de administracin entre dosis son de 1-3 meses entre la 1 y la 2, y de 5-6 meses entre la 2 y 3. Deben administrarse 3 dosis de recuerdo, una cada 6 meses, y posteriormente una dosis cada 1-2 aos, siempre que persista un riesgo elevado de contraer la enfermedad. La eficacia de esta vacuna an no est establecida. La vacunacin no es til para el control de brotes epidmicos. No se conoce el efecto de su administracin en las gestantes ni en los nios, as como sus posibles interacciones con los frmacos y con otras vacunas. No

debe administrarse simultneamente a la vacuna del clera ni a la inactivada de la fiebre tifoidea. Vacuna contra la tuberculosis: BCG

Proteccin de la vacuna Protege contra la tuberculosis causada por el Mycobacterium tuberculosis. Los factores condicionantes de la TBC son la desnutricin, el hacinamiento, el escaso nivel educativo y los bajos recursos econmicos. A estos factores se agrega el incremento de los casos de sida, que con frecuencia padecen tuberculosis y agravan la situacin epidemiolgica existente en algunas reas, incrementan la incidencia en otras, o reintroducen la enfermedad en aquellas donde la enfermedad estaba controlada. Otro agravante es la resistencia a las drogas, hecho que obliga a recurrir a una medicacin ms costosa, lo que limita el acceso a la atencin adecuada de los sectores de bajos recursos. Una vez establecida la enfermedad, influyen negativamente el diagnstico tardo y el tratamiendo demorado, inadecuado o interrumpido, a lo que se suma lo dicho sobre la resistencia a la quimioterapia. La tuberculosis se inicia con la primoinfeccin tuberculosa en los nios, que se manifiesta por el complejo tuberculoso primario, el que superado, deja inmunidad adquirida relativa puesto que permanecen los bacilos en el organismo, los que pueden reactivar la enfermedad aos ms tarde. Dosis y va de aplicacin La BCG se aplica por va intradrmica estricta en la regin subdeltoidea, unin del tercio superior con el tercio medio del brazo derecho o izquierdo. Antes era obligatorio aplicarla en el brazo izquierdo para diferenciar la cicatriz de la de la vacuna antivarilica que se aplicaba, por convencin, en el brazo derecho. La dosis intradrmica depende de la edad del vacunado: - En nios menores de 1 mes se aplica 0,05 ml. - En nios mayores de esa edad, 0,1 ml. Para la aplicacin por multipuntura se debe limpiar la zona, agitar el anillo, colocarlo en el dedo pulgar del vacunador con las puntas hacia su palma, sacar el capuchn, esparcir la vacuna en tantos lugares como impactos se realizarn -lo que depende de la edad del individuo a vacunar- sostener el brazo del nio y presionar con las puntas del anillo en cada gota esparcida. Luego dejar pasar 5 minutos, secar con gasa estril y mantener con vendaje oclusivo la zona por

24 horas. Esta es una tcnica muy complicada para el comn de los servicios de vacunacin, por lo que se prefiere la tcnica intradrmica.

Vacunas antipoliomielticas: VPO y VPI

Proteccin de la vacuna Los poliovirus causantes de la enfermedad son enterovirus RNA, con tres subtipos, 1, 2, y 3, que se transmiten por va fecal oral y cuya sintomatologa es similar sin diferenciarse entre s. La vacuna protege contra la poliomielitis anterior aguda producida por los virus poliovirus 1, 2, 3 y no existe proteccin cruzada entre los distintos poliovirus, sta es especfica para cada uno de los subtipos. El poliovirus 1 es el causante ms frecuente de las epidemias de esta enfermedad. El virus salvaje anida en faringe e intestino y de all llega por va linftica y sangunea al sistema nervioso. La poliomielitis es una enfermedad causante de minusvala fsica porque ataca la mdula espinal anterior, motoneurona perifrica, produciendo parlisis flccida que no se recupera y que cuando ataca el bulbo raqudeo a veces causa muerte y tambin deja insuficiencia respiratoria permanente. Existen infecciones subclnicas en mayor proporcin que la forma paraltica o grave bulbar. Dosis y va de aplicacin VPO La dosificacin consiste en gotas bebibles, en nmero determinado por el fabricante, administradas por va oral. En algunos casos esta vacuna es de sabor desagradable, por lo que el nio suele escupirla. Debe asegurarse que el nio trague la vacuna, si la escupe, babea, vomita o regurgita, se repite la vacunacin pasados unos minutos. En lactantes que usan chupete conviene colocrselo en la boca inmediatamente despus de darles las gotas. Conviene seguir las indicaciones del fabricante referentes a la forma de colocar el frasco gotero con respecto a la boca del vacunado (perpendicular u oblicuamente) porque de esto depende el volumen de la gota, lo que modifica el volumen de la dosis y el rendimiento del frasco.

Excederse en el nmero de gotas administradas no causa otro problema que el hecho de que se desperdicia biolgico. Se han registrado situaciones en las que por error se ha administrado la vacuna por va subcutnea o intramuscular. A continuacin de esto no se han detectado inconvenientes pero tampoco respuesta inmune. VPI La dosificacin consiste en la aplicacin de 0,5 ml por va intramuscular en la cara anterolateral del muslo, o en regin deltoidea; en los adultos conviene la regin gltea. Vacuna Triple Bacteriana: DPT(DTPw) y DPaT Proteccin de la vacuna Esta vacuna protege contra la tos ferina, el ttanos y la difteria. Dosis y va de aplicacin de la DPT y de las DPaT (B, K y PT. 9K/129 G) La dosis es de 0,5 ml 1 ml, segn el fabricante, aplicada por va intramuscular en la regin deltoidea o preferentemente en la parte anterolateral del muslo. El frasco multidosis se debe agitar enrgicamente antes de aplicar la vacuna, caso contrario las ltimas dosis del frasco pueden causar severas reacciones locales por mayor concentracin existente de sales de aluminio en el fondo.

Vacuna Antitetnica TT Proteccin de la vacuna Esta vacuna protege contra el ttanos. Perodo de la vida en que se puede aplicar, dosis y va de aplicacin La vacuna se puede aplicar desde los dos meses sin lmite superior de edad. Se aplica 0,5 ml por va intramuscular. A las embarazadas se les debe aplicar la primera dosis al quinto mes y la segunda al sexto mes de embarazo, y el refuerzo un ao ms tarde. Si la embarazada ya estaba vacunada slo se le colocar un refuerzo al sexto mes a fin de completar un esquema incompleto. Si la embarazada se encuentra dentro de los 10 aos posteriores a un esquema completo en principio no necesita vacunarse, sin embargo puede aplicarse un refuerzo.

 Vacunas dobles, Antidiftrica y Antitetnica: DT y dTa Proteccin de la vacuna Estas vacunas protegen contra el ttanos y la difteria. Dosis y va de aplicacin Las vacunas dobles se aplican por va intramuscular en dosis de 0,5 ml. Se debe agitar el frasco antes de aplicar por los mismos motivos expuestos para vacuna TT y DPT. Vacuna anti-Haemophilus influenzae b: Anti-Hib Proteccin de la vacuna Esta vacuna protege contra las infecciones invasivas del cocobacilo Haemophilus influenzae tipo b que se trasmiten por va respiratoria. La vacunas contra el Hib, a pesar de que vienen conjugadas con toxoide diftrico, o tetnico o protenas de la membrana de un meningococo, no protegen contra el ttanos, la difteria o la meningococia. Existen dos grupos del cocobacilo gramnegativo Haemophilus influenzae, uno de ellos es encapsulado y el otro no encapsulado. En el grupo encapsulado se han reconocido seis tipos de Hi, de los cuales el tipo b, Hib, es el causante de las infecciones invasivas, motivo por el que es elegido para la fabricacin de las vacunas. Se entiende como infeccin invasiva del Hib a las meningitis, septicemias, osteomielitis, epiglotitis, artritis spticas, pericarditis, celulitis, neumonas y como infecciones localizadas generalmente a Haemophilus no encapsulados: otitis media, conjuntivitis, sinusitis, bronquitis, epididimitis, etctera. Estas enfermedades se contagian por va respiratoria y el hombre es el nico husped del cocobacilo. La casi totalidad de las enfermedades invasivas se presentan en nios menores de 5 aos, especialmente entre los 6 meses y un ao de vida. Una de las enfermedades ms temidas es la meningitis, que puede dejar secuelas tales corno retardo mental, sordera, ceguera, trastornos de conducta y bajo rendimiento escolar en el 25% al 40% de los sobrevivientes. Otra forma clnica temida es la epiglotitis, que puede ocasionar la muerte por obstruccin de las vas areas. Durante los tres primeros meses de vida, el lactante est protegido por los anticuerpos maternos transplacentarios y, en menor medida, por los provistos a travs de la leche materna, pero a partir de ese momento queda expuesto a las infecciones.

Asimismo, antes de los dos aos de vida la enfermedad por Hib no deja inmunidad, motivo por el que es necesario vacunar en la posconvalecencia; en cambio, cuando la enfermedad aparece ms all de los 2 aos deja inmunidad, por lo que no es necesario vacunar. Dosis y va de aplicacin La dosis es de 0,5 mI. Se la aplica por va intramuscular preferentemente en la regin anterolateral del muslo si se trata de nios; en nios mayores y adultos se aplica en la regin deltoidea. Vacuna viral contra el sarampin: VAS Proteccin de la vacuna Esta vacuna protege contra el sarampin, enfermedad eruptiva aguda, autolimitada, que en nios pequeos y desnutridos presenta alta letalidad. El virus que produce la enfermedad -virus RNA- pertenece al gnero del Morbillivirus de la familia de los Paramixovirus. El nico reservorio es el hombre y se trasmite por va respiratoria, de ah su alta difusibilidad. Composicin de la vacuna. Dosis y va de aplicacin Segn recomendacin de la OMS, la vacuna debe contener: 1000 DICT 50 en 0,5 ml. Se aplica 0,5 ml por va subcutnea o intramuscular. Vacuna contra la parotiditis infecciosa Proteccin de la vacuna Protege contra la parotiditis o fiebre urliana o paperas. La parotiditis es una enfermedad aguda autolimitada producida por un virus, Paramixovirus, que se transmite por va respiratoria y produce inflamacin de las glndulas salivales, especialmente las partidas, y de otros rganos de la economa humana. El nico reservorio es el hombre. La mayor complicacin es la meningitis urliana, que se presenta en el 4% al 6% de los casos y puede dejar secuelas permanentes, aunque en la mayora de los casos cursa con recuperacin total. Otras complicaciones son la ovaritis en el 5% de los casos; la epididimoorquitis unilateral, en el 15% a 25% de los casos ocurridos en varones de 15 a 30 aos y que en muy pocos deja esterilidad; pancreatitis en el 4% de los casos y cuya relacin etiolgica con diabetes no ha sido probada. La parotiditis es una de las causas ms frecuentes de hipoacusia o de sordera

en la infancia, acontecidas por lesin coclear en los afectados. Asimismo puede ser causa de aborto en las embarazadas que la padecen. Dosis y va de aplicacin Se aplica 0,5 ml por va subcutnea o intramuscular. En la Argentina se aplica la vacuna antiparotiditis en la triple viral a los 12 meses, la segunda dosis al ingreso escolar, en caso de que se contemple una reinmunizacin con triple viral. Vacuna antirrubola Proteccin de la vacuna Protege contra la rubola postnatal del nio y del adulto. Asimismo protege de la rubola congnita con malformaciones provocadas por el virus antes del nacimiento debido a la infeccin de la embarazada. La rubola es una enfermedad infectocontagiosa, eruptiva, autolimitada, de la segunda infancia, producida por un virus RNA con envoltura, rubivirus, de la familia de los togavirus. Cursa con exantemas y poliadenopatas y se ha descripto encefalitis como una complicacin muy poco frecuente. En trminos generales es una enfermedad benigna que cursa sin mayores complicaciones. Adems de los casos clnicos, existe un nmero importante de infeccin asintomtica que alcanza el 25% al 30% de los infectados. El mayor problema que presenta esta enfermedad es la posibilidad de infectar al feto humano. Cuando la infeccin ocurre en el primer trimestre de gestacin causa daos irreparables en un porcentaje superior al 60%, que se traducirn en malformaciones congnitas. Estas malformaciones suelen ser: oculares: cataratas, retinopata, etc.; cardiovasculares: persistencia del ductus, lesin vascular pulmonar; hepticas: fibrosis heptica, etc.; neurolgicas: retardo mental, trastornos del habla, sordera, etc.; genitourinarias: hipospadia, nefroesclerosis y otras. Dosis y va de aplicacin Se aplica 0,5 ml por va subcutnea o intramuscular sola o con la triple viral. Vacuna triple viral: SPR Proteccin de la vacuna Contra el sarampin, paperas y rubola. Su composicin es la combinacin de las tres vacunas que protegen contra las respectivas enfermedades y en igual

concentracin que cuando se presentan en forma simple. Las que varan son las cepas usadas, segn el fabricante. Es una vacuna liofilizada e inyectable por va subcutnea o intramuscular. Dosis y va de aplicacin Se aplica una dosis a los 12 o 15 meses. En la Argentina se ha incorporado al calendario la triple viral en lugar de la antisarampionosa sola a los 12 meses. La dosis de reinmunizacin se propone durante el perodo escolar. Vacuna antihepatitis A Proteccin de la vacuna La vacuna protege contra la hepatitis infecciosa o hepatitis A, producida por el virus de la hepatitis A (VHA), que es un virus RNA del grupo de los picornavirus, clasificado como Enterovirus 72 y, ltimamente, dentro del gnero de los hepatovirus. Su replicacin se hace en el hepatocito. La enfermedad es autolimitada, con incubacin promedio de 28 a 30 das y se caracteriza por un proceso agudo con fiebre, mal estado general e ictericia, sintomatologa que -en la mayora de los casos- desaparece con recuperacin total del paciente; ninguno perdura como portador crnico del virus. Sin embargo, en un nmero escaso de pacientes pueden ocurrir complicaciones graves como: hepatitis recidivante o prolongada por ms de tres meses. La ms temida de las complicaciones es la forma subfulminante o fulminante, con alta letalidad si no responde a tratamientos convencionales o si no es posible hacer un transplante heptico. La hepatitis A es una de las causas ms importantes de las insuficiencias hepticas agudas en la infancia. La transmisin se hace por va oro-fecal debido a la ingesta de alimentos y aguas contaminados con heces humanas en los que se encuentra el virus A y mantenidos a temperatura ambiental o de congelacin. Esta forma de transmisin es la causa de las grandes epidemias. El mantenimiento de la endemia generalmente se hace por la transmisin de persona a persona. Excepcionalmente se transmite de madre a hijo en el perodo perinatal. Con menor frecuencia se transmite por contacto sexual, sin constituir por ello una enfermedad por transmisin sexual (ETS). Se han detectado brotes de la enfermedad en hombres homosexuales por contacto con heces en la prctica sexual. Dosis y va de aplicacin Se aplica 0,5 ml por va intramuscular en regin deltoidea. Se desaconseja IM

en la regin gltea y la va subcutnea por reduccin de la respuesta a la vacuna. La jeringa se debe agitar, antes de aplicar, hasta que el lquido sea blanco y opaco. Vacuna antihepatitis B Proteccin de la vacuna Protege contra la hepatitis B producida por cualquiera de los subtipos del virus de la hepatitis B (VHB) causante de la enfermedad. El VHB es un virus ADN. Afecta principalmente al hgado, con posibilidad de evolucionar hacia la cronicidad y presentar cirrosis heptica. Las infecciones en las etapas tempranas de la vida se asocian al cncer heptico. El estado de portador viral se adquiere por haber padecido la enfermedad o la infeccin y se permanece as de por vida. El nico reservorio es el hombre y se trasmite por va parenteral mediante la inoculacin de sangre, como sucede en la transfusin de sangre o hemoderivados y tambin por pinchazo con una aguja o por elementos invasivos con sangre. Tambin se transmite por va sexual por el contacto con sangre, semen, saliva o secreciones cervicouterinas de portadores virales. Otra posibilidad es por contacto de piel lesionada o mucosa, con sangre o con materiales contaminados con sangre de portadores virales. Dosis y esquema de vacunacin Estas vacunas puede ser plasmticas o recombinantes. En todos los tipos de vacunas y esquemas se debe aplicar en la regin deltoidea, en el adulto, y anterolateral del muslo en nios. No se debe aplicar en la regin gltea porque puede quedar en tejido adiposo, lo cual disminuye la respuesta inmune. Tampoco se aplica por va subcutnea. El frasco debe ser agitado antes de aplicar porque es una vacuna adsorbida. El esquema de vacunacin y la dosis vara segn el fabricante. Vacuna antimeningoccica Proteccin de la vacuna Existen vacunas que protegen con especificidad contra las meningitis meningoccicas producidas por las Neisseria meningitidis A, B, C, Y y W135. La meningitis producida por estos agentes es una enfermedad aguda, de comienzo repentino, que cursa con fiebre, cefalea intensa, nusea, vmitos, rigidez de nuca y, en ocasiones, con petequias y mculas. En ciertas

oportunidades los cuadros menngeos dejan secuelas permanentes. Una complicacin temida es la meningococemia, sepsis por invasin generalizada de los agentes que puede cursar con petequias y sin sntomas menngeos, y causar una necrosis de las glndulas suprarrenales, con desenlace fatal a pesar del tratamiento. Asimismo puede presentarse con neumona o en forma asintomtica. Sin tratamiento adecuado puede alcanzar una letalidad del 50%, actualmente reducida a un 10% por la respuesta favorable a la antibioticoterapia disponible. El diagnstico se realiza por visualizacin o cultivo del meningococo a partir del LCR o por tcnicas rpidas de diagnstico con identificacin del serotipo. La identificacin del tipo de meningococo es importante para seleccionar la vacuna que corresponda especficamente al meningococo causante del cuadro mrbido y del brote o epidemia. Dosis y va de aplicacin En todas las vacunas se aplica 0,5 ml por va intramuscular en la regin deltoidea. Se debe agitar el frasco antes de aplicar la vacuna B+C por cuanto es una vacuna adsorbida. Vacuna antineumococo Proteccin de la vacuna Protege contra enfermedades producidas por Streptococcus pneumoniae, comnmente denominado neumococo. El neumococo coloniza las mucosas respiratorias, en forma transitoria o permanente, de alrededor del 40% de las personas adultas normales y ms en aquellos que conviven con nios. Entre el 40 al 60% de los nios preescolares son portadores del agente patgeno. Ese porcentaje decrece entre los escolares, donde los portadores oscilan en alrededor del 30%. En los adolescentes los portadores varan entre el 10% y el 15%. Estos datos indican que se puede ser portador a todas las edades. Debido a una baja de las defensas por deficiencias o envejecimiento del sistema inmunitario (personas de 60 aos y ms) o enfermedades como: virosis del aparato respiratorio, lesiones respiratorias crnicas (EPOC), lesiones por sustancias irritantes de la mucosa, alcoholismo, enfermedades cardiovasculares que comprometen pulmn, desnutricin, etc., se produce la infeccin alcanzando el odo medio con otitis, mastoiditis o neumona. A partir de la neumona se puede producir una bacteriemia que ocasiona meningitis, endorcarditis o artritis sptica. La tasa de letalidad de las

neumonas oscila alrededor del 5% en la poblacin general pero en personas mayores es del 40% o ms y constituye una de las principales causas de muerte. Dosis y va de aplicacin Se aplica 0,5 ml por va intramuscular. Vacuna antiinfluenza Proteccin de la vacuna La vacuna antiinfluenza protege contra la influenza o gripe, enfermedad aguda producida por tres subtipos ?A, B y C? del virus influenza perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. La gripe es una enfermedad respiratoria que se presenta como un resfro comn o con sntomas ms severos como fiebre, cefalea, mialgias, decaimiento intenso que lleva a la postracin, odinofagia, coriza, tos intensa y persistente y neumona vrica. La sintomatologa dura aproximadamente una semana. En pacientes con afecciones cardacas o respiratorias crnicas, la gripe puede provocar descompensaciones severas con consecuencias graves como la muerte. En los nios suele acompaarse de nuseas, vmitos y diarrea. La sintomatologa puede confundirse con la que ocasionan otros virus respiratorios contra los cuales la vacuna no protege. En algunos casos se ha observado que la gripe puede ser causa de partos prematuros y abortos. Dosis y va de aplicacin Anualmente se aplica, segn la edad, 0,25 ml o 0,5 ml por va intramuscular. Se debe agitar el frasco o jeringa prellenada antes de aplicar. Vacunas, combate a las enfermedades. Hablar de vacunas generalmente remite a inyecciones que, si bien son dolorosas, evitan que se enferme de varicela, sarampin o polio. As, las vacunas son un arma para combatir mltiples padecimientos. Incluso hay antdotos especficos para mujeres, adolescentes y adultos mayores. Pero, qu son las vacunas? Pueden ser virus o bacterias, atenuados, parte de estos microorganismos o una simulacin gentica de ellos. Una vez que stos se introducen al organismo, ste aprende a generar anticuerpos efectivos para combatirlos,

explica Yolanda Cervantes Apolinar, directora mdica de Investigacin, Desarrollo y Asuntos Mdicos, de Glaxo Smith Kline. As, a partir de que se aplica la inyeccin o se ingiere la vacuna, el organismo comienza a generar defensas, lo cual requiere, en promedio, un mes, comenta Armando Gonzlez Garca, jefe del rea de Prevencin y Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, de la Coordinacin de Programas Integrados de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Asimismo, el especialista del IMSS subraya que si bien antes se pensaba que una sola aplicacin era suficiente para ofrecer proteccin total, hoy se sabe que con el tiempo algunas pierden efectividad, por lo que es necesario aplicar un segundo o tercer refuerzo en distintas etapas de la vida. Contar con estos antdotos, dice Gonzlez Garca, ha sido fundamental para evitar epidemias que anteriormente ocasionaban problemas de salud o la muerte. Por ello, representan una de las medidas ms importantes de prevencin, la cual slo es superada por el uso de agua potable, afirma por su parte Felipe Aguilar Ituarte, director mdico de Sanofi Pasteur Mxico. En este sentido, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, gracias a las vacunas, cada ao se evitan 3 millones de muertes en el mundo. VACUNAS PARA NIOS Con el objetivo de ofrecer proteccin desde la infancia, algunas vacunas se aplican durante los primeros das de vida. As, en la Cartilla Nacional de Vacunacin se incluyen las siguientes vacunas, de acuerdo con Jos Luis Cruz Olano, subdirector de Coordinacin y Operacin del Consejo Nacional de Vacunacin. * BCG.Tras el nacimiento. Tuberculosis * Hepatitis B. En los primeros das de vida. * Vacuna pentavalente acelular. A los dos, cuatro y seis meses de vida. Despus, a los 18 meses y a los cuatro aos se pone un refuerzo. Ttanos, difteria, polio, formas invasivas de hemofilus influenza tipo B, tos ferina y

hepatitis B. * Antirrotavirus. A los dos y cuatro meses. Rotavirus. * Antineumoccica Siete Valente. En Mxico, la SSa slo la aplica en 500 municipios con bajo ndice de desarrollo humano, a los dos, cuatro y 12 meses de vida. * Triple viral o SRP. Al ao y un refuerzo a los 6 aos. Sarampin, rubola y parotiditis. * Refuerzo contra ttanos, difteria y tos ferina (DPT). Cuatro aos. * Contra la influenza. Desde los 5 aos, cada ao, entre septiembre y octubre. * Sabin. Cuatro y seis meses. * Poliomielitis. VACUNAS PARA MUJERES A las mujeres se les administran vacunas especficas para evitar tanto enfermedades propias de su gnero, as como malformaciones durante la gestacin. * Toxoide tetnico diftrico. De 12 a 45 aos. Malformaciones congnitas y ttanos neonatal. En 2008, la SSa comenzar a aplicar la vacuna contra el VPH en las entidades de mayor incidencia de la enfermedad, pero se puede recibir la vacuna de manera privada. VACUNAS PARA LOS ADULTOS MAYORES (TERCERA EDAD) Ellos forman un grupo importante a inmunizar, su sistema protector se deteriora. De manera obligatoria se aplican: * Contra la influenza. Una dosis cada ao. * Antineumoccica 23 Valente. Septiembre, octubre, noviembre y principios de diciembre. * Neumococo.

Definicin de Programa Operativo Anual (POA) El sistema presupuesto por programas, divide su estructura en funciones, programas, y proyectos, siendo en esta ltima clasificacin donde surge la conceptualizacin del Programa Operativo Anual (POA). El programa operativo es un programa concreto de accin de corto plazo, que emerge del plan de largo plazo, y contiene los elementos (objetivo, estrategia, meta y accin) que permiten la asignacin de recursos humanos y materiales a las acciones que harn posible el cumplimiento de las metas y objetivos de un proyecto especfico. Los programas operativos se confeccionan en trminos de unidades fsicas de producto final o volumen de trabajo. Calculando los costos sobre los resultados esperados y distribuyendo los recursos financieros necesarios por partidas, segn el objeto del gasto (clasificacin contable), para solventar los costos a travs de un presupuesto. Los costos acumulados de cada proyecto darn como resultado el costo total de cada proyecto, y sucesivamente de programa y funcin, as como el costo total de cada dependencia; proporcionando con esta valoracin los elementos necesarios para la toma de decisiones respecto de la distribucin de recursos que realizan los rganos de gobierno de la Universidad, ya que se conoce la magnitud de las erogaciones presupuestarias en todos y cada uno de los niveles, as como de las unidades a las que se destinan los recursos. Esta herramienta de planeacin, organizacin y control de nuestras actividades cotidianas, ofrece en el corto plazo la certidumbre de las acciones a realizar; la despolitizacin de la misma; claridad en la relacin costo-beneficio; hace posible el seguimiento del avance de metas y la participacin en bolsas de recursos para los proyectos que trabajan con mayor eficiencia. 1. Objetivos del Programa Operativo Anual Los objetivos del POA son: Uniformar la conceptualizacin y presentacin de los programas de trabajo, permitiendo realizar estudios comparativos entre las actividades que realizan las diferentes unidades administrativas. Evaluar los beneficios y los costos de cada programa, permitiendo con ello fijar prioridades de accin. Estudiar el grado de compatibilidad y consistencia interna de cada programa, a travs de la relacin de las metas cualitativas y cuantitativas con el resultado final de las tareas realizadas. Qu es el presupuesto por programas? Establecer coeficientes de rendimiento de los recursos para medir la eficiencia con que se utilizan y determinar la consistencia entre las metas y los medios empleados para lograrlas.

 Facilitar la coordinacin entre la planeacin operacional (de corto plazo), con el Plan Institucional de Desarrollo (de mediano y largo plazo). Identificar y medir los costos de los resultados finales, tanto unitariamente como a nivel general, facilitando la integracin del presupuesto anual. Desarrollar una herramienta que facilite la contabilizacin de los gastos y la generacin de estados financieros que permitan la evaluacin econmica y global de la institucin. 2. Lineamientos para la coordinacin del Plan Institucional de Desarrollo y los planes operativos anuales Para poder verificar la congruencia que debe existir entre los planes operacionales anuales y el Plan Institucional de Desarrollo, es necesario especificar las normas que permitirn la evaluacin de los resultados. Deben definirse las funciones sustantivas de la institucin, as como la estructura organizacional que permita su realizacin. Es indispensable describir las polticas que se implementarn para orientar al cumplimiento de las funciones. Presentar el resumen de la clasificacin econmica del gasto, analizando la distribucin global entre el gasto operacional, las inversiones o las transferencias para verificar su congruencia con las polticas de austeridad o de desarrollo y el cumplimiento de las funciones sustantivas. Definir los centros de responsabilidad y asignarles una catalogacin que est acorde con las reas de funcionalidad, predeterminadas en la estructura organizacional. Definir la estructura programtica, que permita el logro de los objetivos institucionales, de acuerdo a los pasos siguientes: Describir brevemente los objetivos generales de mediano y largo plazo de la institucin. Determinar las relaciones de agrupamiento y subordenacin entre las funciones sustantivas, programas y proyectos. Explicitar en el nivel ms analtico (proyecto) las acciones que permitan alcanzar los objetivos de corto plazo y que representan avances del mediano y largo plazo. Es conveniente distinguir los programas de acuerdo a la clasificacin econmica del gasto (operacionales, inversin y transferencias). Numerar y subordenar los conceptos de la estructura. Los proyectos deben detallarse, indicando sus componentes principales como son: Su identificacin (de acuerdo a la estructura programtica) y relacin con las funciones sustantivas de la institucin. Qu es el presupuesto por programas? Asignacin de responsabilidad, con base en el identificador de unidades de la

estructura organizacional. Los objetivos especficos y la estrategia a utilizar para lograrlos. Las metas establecidas en funcin del resultado final deseado, que se pretenden alcanzar en el futuro inmediato. Las acciones que hay que realizar, para dar cumplimiento a las metas y objetivos, as como su calendarizacin; indicando la unidad de medida del resultado final y estableciendo en trminos cuantitativos su magnitud. Los recursos necesarios para llevar a cabo las acciones y el tiempo en que sern requeridos. Resumir la estructura global de los costos totales de los proyectos, realizando clasificaciones cruzadas de proyectos y objeto de gasto, as como de los costos y las unidades responsables; para analizar tanto la incidencia de los diferentes conceptos de gasto, como la apreciacin del consumo de recursos de cada proyecto y de cada unidad responsable. Asignar los techos financieros, como producto del anlisis de la relacin entre los planes institucionales, la disponibilidad de recursos y la definicin de prioridades. Facilitar la ejecucin de de las acciones, mediante la disponibilidad de los recursos (humanos, materiales, sistemas, tecnologa y liderazgo), que se hayan comprometido. Establecer los mtodos de reportes de actuacin para darle seguimiento al cumplimiento de las metas contra lo planeado, tanto cualitativa como cuantitativamente. Definir los parmetros de medicin de las acciones para supervisar y evaluar la relacin costo - beneficio de cada proyecto, as como la eficiencia del trabajo de los recursos humanos y de las unidades responsables en su conjunto. Informar a planificadores y directivos los resultados del proceso de control, para que tomen decisiones respecto a las desviaciones y reorientacin de actividades. Globalizar la informacin para analizar y evaluar el desarrollo de la institucin.

Ministerio de Salud RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000 (febrero 25) por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica. El Ministro de Salud, en uso de sus facultades legales, especialmente las conferidas por el artculo 173 de la Ley 100 de 1993, y CONSIDERANDO: Que al Ministerio de Salud le corresponde expedir las normas tcnicas y administrativas de obligatorio cumplimiento para las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y para las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud; Que las Administradoras del Rgimen Contributivo y Subsidiado tienen la obligatoriedad de prestar todos los planes de beneficios a su poblacin, incentivando las acciones de Promocin y Prevencin; Que de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de Salud le corresponde expedir las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las actividades de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en Salud Pblica; Que los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben realizar las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, alcanzar mejora en los niveles de salud y garantizar la salud colectiva, buscando impactar positivamente las metas de salud pblica del pas, RESUELVE:

CAPITULO I Aspectos Generales Artculo 1. Objeto. Mediante la presente resolucin se adoptan las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica, a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado. Igualmente se establecen los lineamientos para la programacin, evaluacin y seguimiento de las actividades establecidas en las normas tcnicas que deben desarrollar estas entidades. Artculo 2. Campo de aplicacin. Las disposiciones de la presente resolucin se aplicarn a todas las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado. Artculo 3. Norma tcnica. Es el documento mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones costo-efectivas de obligatorio cumplimiento, a desarrollar en forma secuencial y sistemtica en la poblacin afiliada, para el cumplimiento de las acciones de proteccin especfica y de deteccin temprana establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Igualmente determinan las frecuencias mnimas anuales de atencin y los profesionales de la salud responsables y debidamente capacitados para el desarrollo de las mismas. Pargrafo. Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado, no podrn dejar de efectuar las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en las normas tcnicas. Tampoco podrn disminuir la frecuencia anual, ni involucrar profesionales de la salud que no cumplan las condiciones mnimas establecidas en la norma. Artculo 4. Gua de atencin. Es el documento mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lgico para el adecuado diagnstico y tratamiento de las enfermedades de inters en salud pblica establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional

de Seguridad Social en Salud y a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado. Las guas de atencin relacionadas con tuberculosis, lepra, leishmaniasis y malaria contienen elementos normativos de obligatorio cumplimiento. Artculo 5. Demanda inducida. Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la poblacin afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana establecidas en las normas tcnicas. Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado debern elaborar e implementar estrategias que le garanticen a sus afiliados, de acuerdo con las condiciones de edad, gnero y salud, el acceso a las actividades procedimientos e intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana as como la atencin de enfermedades de inters en salud pblica. Artculo 6. Proteccin especfica. Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la proteccin de los afiliados frente a un riesgo especfico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Artculo 7. Deteccin temprana. Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnstico precoz, el tratamiento oportuno, la reduccin de su duracin y el dao causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. CAPITULO II Normas tcnicas Artculo 8. Proteccin especfica. Adptanse las normas tcnicas contenidas en el anexo tcnico 1-2000 que forma parte integrante de la presente resolucin, para las actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud enunciadas a continuacin: a) Vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI);

b) Atencin Preventiva en Salud Bucal; c) Atencin del Parto; d) Atencin al Recin Nacido; e) Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres. Pargrafo. Los contenidos de las normas tcnicas de proteccin especfica sern actualizados peridicamente, de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico, la tecnologa disponible en el pas, el desarrollo cientfico y la normatividad vigente. Artculo 9. Deteccin temprana. Adptanse las normas tcnicas contenidas en el anexo tcnico 1-2000 que forma parte integrante de la presente resolucin, para las actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, enunciadas a continuacin: a) Deteccin temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (menores de 10 aos); b) Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 aos); c) Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo; d) Deteccin temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 aos); e) Deteccin temprana del cncer de cuello uterino; f) Deteccin temprana del cncer de seno; g) Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual. Pargrafo. Los contenidos de las normas tcnicas de deteccin temprana sern actualizados peridicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico, la tecnologa disponible en el pas y el desarrollo cientfico y la normatividad vigente. CAPITULO III

Guas de atencin para el manejo de enfermedades de inters en salud pblica Artculo 10. Guas de atencin de enfermedades de inters en salud pblica. Adptanse las guas de atencin contenidas en el anexo tcnico 2-2000 que forma parte integrante de la presente resolucin, para las enfermedades de inters en salud pblica establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. a) Bajo peso al nacer; b) Alteraciones asociadas a la nutricin (Desnutricin proteico calrica y obesidad); c) Infeccin respiratoria aguda (menores de cinco aos) Alta: Otitis media, Faringitis estreptococcica, laringotraqueitis. Baja: Bronconeumona, bronquiolitis, neumona; d) Enfermedad Diarrica Aguda /Clera; e) Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar; f) Meningitis Meningocccica; g) Asma bronquial; h) Sndrome convulsivo; i) Fiebre reumtica; j) Vicios Retraccin de Estrabismo, Cataratas; k) Enfermedades de Transmisin Sexual (Infeccin gonocccica. Sfilis, VIF; l) Hipertensin arterial; m) Hipertensin arterial y Hemorragias asociadas al embarazo; n) Menor y Mujer Maltratados; o) Diabetes Juvenil y del Adulto;

p) Lesiones preneoplsicas de cuello uterino; q) Lepra; r) Malaria; s) Dengue; t) Leishmaniasis cutnea y visceral; u) Fiebre Amarilla. Pargrafo. Los contenidos de las guas de atencin sern actualizados peridicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico, la tecnologa disponible en el pas, el desarrollo cientfico y la normatividad vigente. CAPITULO IV Oferta de actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento Artculo 11. Red de prestadores de servicios. Las Entidades Promotoras de Salud. Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado debern garantizar en el municipio de residencia del afiliado, la prestacin de la totalidad de las actividades, procedimientos e intervenciones contenidos en las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento y en las guas de atencin, a travs de la red prestadora de servicios que cumpla los requisitos esenciales para la prestacin de los mismos. Pargrafo. En el evento en que la red de prestadores de servicios de salud del municipio de residencia del afiliado, no pueda prestar la totalidad de los servicios establecidos en las normas tcnicas y guas de atencin, las Entidades Promotoras de Salud. Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado deben asumir los gastos del desplazamiento a que hubiere lugar para la prestacin de los mismos. Artculo 12. Listado de prestadores de servicios. Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado deben entregar al momento de la afiliacin, el listado de las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios con su direccin y telfono, indicando las diferentes

actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento qua las mismas prestan. Artculo 13. Copagos y cuotas moderadoras. De conformidad con lo establecido en el Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Segundad Social en Salud, no podrn aplicarse copagos ni cuotas moderadoras a las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en las normas tcnicas y guas de atencin a que se refiere la presente resolucin. Artculo 14. Cambio de rgimen y traslados entre entidades. Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado debern garantizar la continuidad de las acciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento, cuando por cualquier motivo un afiliado cambie de un rgimen a otro o cuando se produzca el traslado de Entidad Promotora de Salud, Entidad Adaptada o Administradora del Rgimen Subsidiado. Para tal efecto la respectiva Entidad deber proporcionar a aquella a la cual se traslade, la totalidad de la informacin relacionada con las actividades de deteccin temprana y proteccin especfica realizadas al afiliado y a su ncleo familiar. Artculo 15. Vigilancia y control. El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, y las Direcciones Territoriales de Salud ejercern las funciones de vigilancia y control de conformidad con las normas vigentes y lo establecido en el artculo 18 del Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Artculo 16. Programacin, seguimiento y monitoreo permanente. Para la programacin de actividades, el seguimiento y el fortalecimiento y perfeccionamiento de la gestin de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras de Rgimen Subsidiado en relacin con las acciones de proteccin especfica, deteccin precoz y atencin de enfermedades de inters en salud pblica establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se adoptan la metodologa nica contenida en el "Anexo Tcnico 3-2000 de Programacin", en el "Anexo 4-2000 de Indicadores de Gestin" y los lineamientos establecidos en el "Anexo Tcnico 5-2000 Sistema de Fortalecimiento de Gestin de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras de Rgimen Subsidiado frente a las acciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica" los cuales forman parte integrante de la presente resolucin.

Artculo 17. Requerimientos para el seguimiento y evaluacin de la ejecucin de las actividades de demanda inducida y obligatorio cumplimiento para los regmenes contributivo y subsidiado. Las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, debern radicar ante la Direccin de Promocin y Prevencin del Ministerio de Salud o la dependencia que haga sus veces, el informe de gestin trimestral, dentro de los quince das calendario siguientes al vencimiento del respectivo trimestre, en forma impresa y en medio magntico, de acuerdo con el "Anexo Tcnico 6-2000 Especificaciones para la transferencia de Datos sobre ejecucin de Acciones de Proteccin Especfica, Deteccin Temprana y Atencin de Enfermedades de Inters en Salud Pblica". Las Administradoras del Rgimen Subsidiado, debern radicar ante las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud trimestralmente un informe de gestin correspondiente al trimestre y para cada uno de los contratos existentes, de acuerdo con los criterios tcnicos anexos a esta resolucin en el anexo "Anexo Tcnico para la Transferencia de Datos sobre Ejecucin de Acciones de Proteccin Especfica, Deteccin Temprana y Atencin de Enfermedades de Inters en Salud Pblica". Pargrafo. Semestralmente las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud remitirn a la Direccin General de Promocin y Prevencin del Ministerio de Salud un informe sobre la gestin de las ARS de su departamento, presentando para cada una y por cada contrato el estado de los indicadores establecidos en el "Anexo de Indicadores de Gestin". Artculo 18. Control de la informacin. Con el objeto de garantizar la calidad de la informacin suministrada tanto para la programacin como para la ejecucin de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento, la Direccin General de Promocin y Prevencin del Ministerio de Salud desarrollar un sistema de control sobre la informacin recepcionada. Dicho proceso se realizar trimestralmente de acuerdo con los cortes de evaluacin. Cuando se comprueben fallas en la informacin, la Direccin General de Promocin y Prevencin del Ministerio de Salud o la dependencia que haga sus veces, dar aviso a la Superintendencia Nacional de Salud para que se establezcan los correctivos o sanciones pertinentes. Artculo 19. Asistencia tcnica. Una vez adoptadas las normas tcnicas y guas de atencin, el Ministerio de Salud adelantar la correspondiente fase de

induccin a las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Rgimen Subsidiado, con el objeto de fortalecer la gestin de dichas entidades y de garantizar el cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente resolucin. Artculo 20. Vigencia y derogatorias. Esta resolucin rige tres (3) meses despus, contados a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias, en especial la Resolucin 3997 de 1996, la cual continuar aplicndose mientras entra en vigencia la presente resolucin. Publquese y cmplase. Dada en Santa Fe de Bogot, D. C. a 25 de febrero de 2000. El Ministro de Salud, Virgilio Galvis Ramrez. ANEXO 1-2.000 NORMAS TECNICAS Vacunacin segn esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Atencin preventiva en Salud Bucal Atencin del Parto Atencin al recin nacido Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres Alteraciones del crecimiento y desarrollo (menores de 10 aos) Alteraciones al desarrollo del joven (10-29 aos) Alteraciones del embarazo Alteraciones en el adulto (>45 aos)

 Cncer de cuello uterino Cncer seno Alteraciones de la agudeza visual Abraham Harold Maslow (Brooklyn, Nueva York, 1 de abril de 1908 - 8 de junio de 1970 Palo Alto, California) fue un psiclogo estadounidense conocido como uno de los fundadores y principales exponentes de la psicologa humanista, una corriente psicolgica que postula la existencia de una tendencia humana bsica hacia la salud mental, la que se manifestara como una serie de procesos continuos de bsqueda de autoactualizacin y autorrealizacin. Su posicin se suele clasificar en psicologa como una "tercera fuerza", y se ubica terica y tcnicamente entre los paradigmas del conductismo y el psicoanlisis. Sus ltimos trabajos lo definen adems como pionero de la psicologa transpersonal. El desarrollo terico ms conocido de Maslow es la pirmide de las necesidades, modelo que plantea una jerarqua de las necesidades humanas, en la que la satisfaccin de las necesidades ms bsicas o subordinadas da lugar a la generacin sucesiva de necesidades ms altas o superordinadas. Biografa Nacido y criado en Brooklyn, Abraham Maslow fue el mayor de siete hermanos cuyos padres eran emigrantes judos procedentes de Rusia. Era lento y ordenado, y recordaba su niez como solitaria y bastante infeliz. En sus propias palabras: Yo era un nio pequeo judo en un barrio no judo. Era un poco como ser el primer negro en una escuela de blancos. Estaba solo e infeliz. Crec en las bibliotecas y entre libros. Maslow iba a estudiar Derecho, pero finalmente fue a la Escuela de Postgrado de la Universidad de Wisconsin para estudiar psicologa. En diciembre de 1928, antes de terminar sus estudios, se cas con su prima mayor Bertha Goodman, y durante esa poca conoci a su principal mentor, el profesor Harry Harlow. Comenz una lnea original de investigacin, estudiando el comportamiento sexual y de dominacin de los primates. Se gradu (BA en 1930, obtuvo su maestra en 1931 y su doctorado en 1934, todos en psicologa y en la Universidad de Wisconsin. Es ese ao propuso la teora psicolgica llamada hoy en da Jerarqua de necesidades de Maslow, una teora sobre la motivacin humana. Un ao despus de su graduacin, volvi a Nueva York para trabajar

con Edward Thorndike en la Universidad de Columbia, donde empez a interesarse en la investigacin de la sexualidad humana. All encontr a otro mentor en Alfred Adler, uno de los primeros colegas de Sigmund Freud.

Pirmide de Maslow: jerarqua de necesidades. Entre 1937 y 1951, Maslow estuvo en la facultad del College de Brooklyn de la Universidad de la Ciudad de Nueva York, donde asumi un cargo acadmico de profesor y comenz a dar clases a tiempo completo. En Nueva York entr en contacto con muchos inmigrantes europeos que llegaban a Estados Unidos, en especial a Brooklyn; personas como Alfred Adler, Erich Fromm, Karen Horney, as como varios psiclogos de la Gestalt y freudianos. En concreto, conoci a dos mentores ms, la antroploga Ruth Benedict y el psiclogo de la Gestalt Max Wertheimer, a quienes admiraba tanto profesional como personalmente. Estos eran tan consumados en sus respectivos campos, y tan maravillosos seres humanos para l, que empez a tomar notas acerca de ellos y de su comportamiento. Esta sera la base de su investigacin y pensamiento a lo largo de toda su vida sobre la salud mental y el potencial humano. En 1951 Maslow se mud a Boston y pas a ser jefe del departamento de psicologa en la Universidad de Brandeis, donde permaneci diez aos y tuvo la oportunidad de conocer a Kurt Goldstein (quien le introdujo al concepto de autorrealizacin) y empez su propia andadura terica. Fue aqu tambin donde empez su cruzada a favor de la psicologa humanista (corriente que ulteriormente lleg a tener mayor alcance que la teora de las necesidades). La tesis central de la pirmide de las necesidades, que ha tenido aplicacin en diversos campos incluso ms all de la psicologa, expresa que los seres humanos tienen necesidades estructuradas en diferentes estratos, de tal modo que las necesidades secundarias o superiores van surgiendo a medida que se

van satisfaciendo las ms bsicas. La aplicacin de las teoras de Maslow en la psicologa laboral buscaba afianzar la estima de los trabajadores, ayudarlos a crecer, a autorrealizarse y a innovar en la empresa. Escribi extensamente sobre el tema, tomando prestadas ideas de otros psiclogos y aadiendo su propia aportacin de forma significativa, destacando, adems de los conceptos de jerarqua de necesidades y autorrealizacin, los de metanecesidades, metamotivacin y experiencias sublimes. Maslow se convirti en el lder de la escuela humanista de psicologa que surgi en los aos 1950 y 1960, a la que l se refera como la tercera fuerza ms all de la teora freudiana y el conductismo. En 1967, la American Humanist Association lo nombr Humanista del Ao. En los ltimos aos de su vida y ya semi retirado de la actividad docente, Maslow se dedic a un gran proyecto terico no acabado: desarrollar una filosofa y una tica que concordaran con las hiptesis de la psicologa humanista. El 8 de junio de 1970 muri en California a causa de un infarto del miocardio. Teoras humansticas de autorrealizacin Abraham Maslow influy notablemente en la visin del mundo para la sociedad. Proporcion un nuevo rostro al estudio del comportamiento humano. Llam a su nueva disciplina Psicologa Humanista. Su vida familiar y sus experiencias influyeron en sus ideas psicolgicas. Tras la Segunda Guerra Mundial, Maslow comenz a cuestionarse el modo en que los psiclogos llegan a sus conclusiones, y, aunque no estaba totalmente en desacuerdo, tena sus propias ideas sobre cmo entender la mente humana.2 Los psiclogos humanistas postulan que todas las personas tienen un intenso deseo de realizar completamente su potencial, para alcanzar un nivel de autorrealizacin. Para probar que los seres humanos no solamente reaccionan ciegamente a las situaciones, sino que tratan de realizar una tarea mayor, Maslow estudi mentalmente a individuos saludables en lugar de a personas con serios problemas psicolgicos. Esto le proporcion informacin para su teora de que la gente vive experiencias cumbre, momentos sublimes en la vida en los que el individuo est en armona consigo mismo y con su entorno. Desde la perspectiva de Maslow, las personas autorrealizadas pueden vivir muchas experiencias cumbre durante el da, mientras que otras tienen esas experiencias con menor frecuencia.3

Jerarqua de necesidades

Interpretacin de la jerarqua de necesidades de Maslow, representada como una pirmide con las necesidades bsicas abajo.4 Artculo principal: Pirmide de Maslow Maslow ide una ayuda visual para explicar su teora, que llam jerarqua de necesidades, consistente en una pirmide que contiene las necesidades humanas, psicolgicas y fsicas. Subiendo escaln a escaln por la pirmide, se llega a la autorrealizacin. En la base de la pirmide se encuentran las necesidades bsicas o necesidades fisiolgicas, que incluyen la alimentacin (comer y beber), la respiracin, la eliminacin (orinar, defecar, sudar, etc.), el descanso y el sueo y, en general, el mantenimiento involuntario e instintivo de las funciones corporales que hacen posible la vida. El siguiente nivel es el de las necesidades de seguridad y proteccin: seguridad, orden y estabilidad. Estos dos primeros escalones son importantes para la supervivencia de la persona. Una vez que los individuos tienen satisfecha su nutricin, cobijo y seguridad vital, tratan de satisfacer otras necesidades. El tercer nivel es el de necesidad de amor y pertenencia, compuesto por necesidades psicolgicas; cuando los seres humanos han cuidado de s mismos fsicamente, estn listos para compartirse a s mismos con otros. El cuarto nivel se alcanza cuando los individuos se sienten cmodos con lo que han conseguido; este es el nivel de necesidad de estima, que incluye el xito y el status, fundamentalmente en la percepcin propia (autoestima), aunque tambin en la percepcin que los dems le transmiten (heteroestima). La cima de la pirmide es la necesidad de autorrealizacin, y se supera cuando se alcanza un estado de armona y entendimiento.5

Maslow bas su estudio en las ideas de otros psiclogos, en Albert Einstein y en personas que conoca que claramente cumplan con el estndar de autorrealizacin. Us los escritos y realizaciones de Einstein para ejemplificar las caractersticas de la persona autorrealizada. Encontr que todos los individuos que estudi presentaban rasgos de personalidad similares. Todos estaban centrados en la realidad, capaces de diferenciar lo que era fraudulento de lo que era genuino. Tambin estaban centrados en los problemas, en el sentido de que trataban las dificultades de la vida como problemas que requeran solucin. Estos individuos tambin estaban cmodos cuando estaban solos y tenan relaciones personales saludables. Solo tenan unos pocos familiares y amigos cercanos, ms que un gran nmero de relaciones superficiales.6 Una figura histrica que result til a Maslow en su camino hacia el entendimiento de la autorrealizacin fue Lao-Ts, el padre del taosmo. Un principio del taosmo consiste en que las personas no obtienen significado personal ni placer buscando posesiones materiales. Cuando Maslow introdujo estas ideas, algunos no estaban preparados para entenderlas; otros le tildaron de acientfico. Algunas veces considerado como en desacuerdo con Freud y su teora psicoanaltica, Maslow realmente posicion su trabajo como un complemento vital al de Freud. En su libro Toward a Psychology of Being (1968), afirmaba: Es como si Freud nos proporcionase la mitad enferma de la psicologa y ahora debamos completarla con la mitad sana. Maslow encuentra dos facetas de la naturaleza humana, la sana y la enferma, de modo que considera que deberan existir dos caras en la psicologa. Consecuentemente, argumentaba Maslow, la forma en la que las necesidades esenciales son satisfechas es tan importante como las necesidades en s mismas. Juntos, estos dos elementos definen la experiencia humana. En la medida en que una persona satisface su impulso de cooperacin social, establece relaciones significativas con otras personas y ampla su mundo. En otras palabras, establece conexiones significativas con una realidad externa un componente esencial de la autorrealizacin. Por contra, en la medida en que las necesidades vitales encuentran egosmo y satisfaccin del deseo de competicin/competencia, la persona adquiere emociones hostiles y limita sus relaciones con la realidad externa su conciencia permanece internamente limitada. Ruth Benedict y Max Wertheimer fueron modelos de la autorrealizacin para Maslow. A partir de ellos generaliz que, entre otras caractersticas, las

personas autorrealizadas tienden a enfocar sus problemas fuera de s mismas; tienen un sentido claro de lo que es verdadero y lo que es falso; son espontneos y creativos; y no estn demasiado aferrados a las convenciones sociales. Ms all de la rutina de la satisfaccin de las necesidades, Maslow previ experiencias extraordinarias, llamadas experiencias cumbre, que constituyen momentos de profundo amor, entendimiento, felicidad, o arrobamiento, durante los que la persona se siente ms completa, viva, autosuficiente, e incluso como la propia continuacin del mundo, ms consciente de la verdad, la justicia, la armona, la bondad, y ese tipo de sentimientos. Las personas autorrealizadas tienen muchas experiencias de este tipo. Maslow utiliz el trmino metamotivacin para describir a las personas autorrealizadas que actan impulsadas por fuerzas innatas que estn ms all de sus necesidades bsicas, de tal modo que pueden explorar y alcanzar su completo potencial humano. Es de vital importancia, mencionar que Sostrom termino los trabajos de Maslow; ya que debido a su muerte no los pudo concluir.