LAS ESQUIZOFRENIAS

Hugo Carroll

INTRODUCCIN A modo de introduccin, quisiramos presentar parte del prologo a la segunda edicin del libro Psicopatologa General, de Karl Jaspers, de 1919. ...Desde el punto de vista mdico se ha expresado la opinin de que este libro es difcil para los estudiantes, porque se tratan en l tambin los problemas ltimos y ms graves. Frente a eso mantengo la conviccin de que una ciencia se puede entender por completo, en sus problemas centrales o no se puede comprender en absoluto. Considero repudiable ajustarse a demasiado bajo nivel. Hay que tener en cuenta a los estudiantes verdaderos, a los que estudian por la cosa misma, aun cuando sean una minora. El profesor debe forzar a los estudiantes a elevarse al nivel de lo cientfico. Esto es contrariado por los compendios, que transmiten para la prctica un saber aparente externo y fragmentario que a veces es tambin ms peligroso en los hechos que el desconocimiento total. No se debe mostrar solo una fachada de la ciencia. En la decadencia de la instruccin y del trabajo intelectual en nuestros das, es un deber no concertar ningn compromiso Obviamente que se tratan de conceptos muy valiosos venidos de alguien brillante como Jaspers, que solo dedico unos pocos aos a la psiquiatra, alcanzndole para escribir dicho tratado, dejar una escuela de pensamiento, y rpidamente (antes de los 40 aos) dedicarse a la filosofa. Nos parece tambin una buena forma de expresar nuestra idea de que este apunte sirva como disparador de ulteriores profundizaciones. Asimismo, se puede leer en este prrafo cuestiones que estaban marcando fuertemente la poca. Dicho mas claramente las universidades estadounidenses proponan un modelo diferente al europeo, apuntando a ensear herramientas para la practica, al entrenamiento para la resolucin de algunos problemas. El modelo europeo, en cambio apuntaba a una educacin ms general, ms bsica, de modo que frente a problemas nuevos, el profesional este capacitado para crear soluciones nuevas. Hoy, se tiende a un modelo mixto, es decir que dicho prrafo tambin esta reflejando una discusin entre el modelo europeo de educacin y el estadounidense, un dialogo, una de las tantas vueltas en la espiral dialctica de la historia del conocimiento. En este sentido, pensamos que el conocimiento de la historia de una disciplina es indispensable para el conocimiento de la disciplina misma. Podemos decir siguiendo a Paul Bercherie, y a su libro de indispensable lectura Los fundamentos de la clnica que la historia de la psiquiatra, considerndola desde su inicio con Pinel, en la poca de la revolucin francesa, obviamente tampoco es una historia lineal, sino una progresin dialctica, producto de la interaccin de los mtodos de investigacin; de las hiptesis y el

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saber acumulado, por un lado, y el encuentro con los hechos y los medios tcnicos por el otro. Considerada as, podremos ir encontrando los pensamientos sin salida a lo largo de la historia, y este conocimiento nos parece importante para no caer en los mismos errores, no volver a empezar constantemente y fundamentalmente vislumbrar como nuestro presente esta atravesado por el pasado. Lanteri Laur, maestro de Paul Bercherie, propone pensar la historia de la psiquiatra desde los paradigmas predominantes. 1)Con Pinel y hasta mediados del siglo XIX el paradigma predominante es el de la alienacin mental (alteracin de la razn). As separa a los alienados de los delincuentes, linyeras, contrarrevolucionarios, etc.; que hasta ese momento estaban todos hacinados en los mismos lugares. Lo hace con un criterio mdico pensando en la etiologa y la semiologa. No tienen en cuenta la evolucin de los cuadros, es decir se trata de una clnica sincrnica y sindrmica. Podemos decir que estaban todos de acuerdo menos Bayle. Pinel, Esquirol y sus discpulos no haban encontrado alteraciones anatomopatolgicas en la mayora de los cerebros; se daba una explicacin psicolgica, las pasiones perturbadoras y un tratamiento moral. 2)Luego va haciendo su aparicin otro paradigma que es el de las enfermedades mentales, basado en el descubrimiento de: La locura circular de Falret Las tesis de Bayle y la parlisis general. Las catatonias peridicas de Kalhbaum Son unidades clnicas naturales diferenciadas que se van construyendo en base a un criterio anatomoclnico, que positivismo mediante piensa que ya encontrar las causas anatomoclnicas que an no se descubrieron. La versin mas acabada es la 6ta edicin del tratado de Kraepelin. Se trata de una clnica diacrnica, es decir se toma en cuenta el pasado, el presente y el futuro de la enfermedad. 3)Posteriormente, fundamentalmente dos pensamientos cuestionan a esta psiquiatra. - El Psicoanlisis y La Fenomenologa, en principio a travs de Jaspers. Aparece entonces el paradigma de las grandes estructuras psicopatolgicas, separando las neurosis y las psicosis. 4)En los ltimos aos este paradigma sufre una serie de cuestionamientos: - La revolucin psicofarmacolgica - Cambios en la cultura - Nuevas formas de presentacin clnica como los T. Narcisistas y los T. Alimentarios. - La neurobiologa - El cognitivismo - A travs de la estadstica, las clasificaciones criteriolgicas (DSM y CIE) - La neuropsicologa - La epistemologa. Dr. R. Hugo Carroll 59

Todos estos aprendizajes, nos ayudan a consolidar nuestro saber, pero tambin a tener conciencia de lo que no sabemos, y de que la verdad, como nos ensea entre otras cosas la historia, no es sinnimo de saber. Como deca Lacan: La verdad es asinttica a los ejes.
Este tema a sido an mas desarrollado por Gilles Deleuze, filosofo francs y uno de los pensadores ms importantes del siglo XX, quien dice: La verdad no consiste en el saber La verdad esta en movimiento incesante que va del saber al no saber. Avanza ms y considera que si un saber no se confronta con su propia capacidad de no saber, no es un verdadero saber, en todo caso podra tratarse de un dogma. ESQUIZOFRENIA Podemos ver en los siguientes cuadros, que los criterios del DSM IV son muy parecidos a los criterios Kraepelinianos. Tambin podra verse el DSM IV como los criterios de Schneider mas la alteracin de la asociacin y el aplanamiento afectivo de Bleuler.
Criterios diagnsticos de Emil Kraepelin 1. Sintomatolgicos Trast. de la atencin y comprensin Alucinaciones (especialmente auditivas) Sonorizacin del pensamiento T. del curso del pensamiento (asoc. Superficiales o laxas) Alteracin del juicio Aplanamiento afectivo Conductas patolgicas: Obediencia automtica Ecolalia y otras alt. del lenguaje Ecopraxia Impulsividad Agitacin Catatona Esterotipias, negativismo Autismo 2. Segn el curso de la enfermedad Crnico, invalidante y progresivo 3. Segn la etiologa: Endgena Criterios diagnsticos de Kurt Schneider 1. Sntomas de primer orden Pensamientos audibles Voces que discuten Voces que comentan Pasividad somtica Pensamientos ajenos o inducidos Transmisin del pensamiento Percepciones delirantes Otras experiencias que involucran la voluntad, afectos e impulsos 2. Sntomas de segundo orden Otras alteraciones de la percepcin Ideas delirantes sbitas Perplejidad Depresin y euforia Pobreza emocional Dr. R. Hugo Carroll ...y muchos otros Criterios diagnsticos de Eugen Bleuler 1.Sintomatologa bsica Alteracin del Afecto Alteracin de la Asociacin del pensamiento Ambivalencia Autismo Alt. de la experiencia subjetiva del yo Otros trastornos formales del pensamiento 2. Sintomatologa accesoria. Trast. perceptivos (alucinatorios) Delirios Trast. mnsicos Trast. de la personalidad Trast. del lenguaje y la escritura T. motores: agitacin, agresividad, manierismo Resumen de criterios diagnsticos del DSM-IV A. Sntomas caractersticos: dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado(ej.,descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas negativos, por ej. , aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social y laboral C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin al menos 6 meses. Estos 6 meses deben incluir al menos un mes de sntomas que cumplan el criterio A ( o menos si ha sido tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. D. Exclusin de T. esquizoafectivo y del estado de nimo. E. Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica 60 F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.

Bleuler hizo un gran aporte con las 4A, que eran para l los sntomas fundamentales (alteracin de la asociacin, de la afectividad, ambivalencia y autismo). Consideraba a las alucinaciones y delirios como sntomas accesorios. De esta manera, cre un criterio muy amplio e inclusivo de esquizofrenia. Los sntomas fundamentales deban tener lugar en ausencia de compromiso primario de la orientacin y la memoria. Las subdivisiones que Bleuler consideraba, (Simple, Hebefrnica, Catatnica y Paranoide), reflejaban la mayor o menor preponderancia de las manifestaciones fundamentales, nicas en la esquizofrenia simple y superadas por los delirios y alucinaciones en la paranoide. Los sntomas fundamentales los consideraba patognomnicos. En esta era de modificaciones y combinaciones, las manifestaciones fundamentales siguen teniendo valor diagnstico y pronstico y en general se incluyen en los sntomas negativos (apata, falta de voluntad, alogia y aplanamiento afectivo). Kraepelin coincida bastante con Bleuler respecto de las manifestaciones sintomticas pero sin ser tan tajante ni dividirlas tan taxativamente. S era muy tajante en considerar a la evolucin, como la anatoma patolgica de la psiquiatra. Respecto de esta patologa, haca demasiado hincapi en el parmetro longitudinal evolutivo (cronicidad y deterioro de todos los casos), hoy relativizado en el DSM IV que da variantes de evolucin y an mas relativizado en el CIE 10, que reconoce que algunos casos evolucionan hacia la remisin completa o casi completa, y que el curso no es indefectiblemente invalidante y deteriorante. El criterio de inclusin de la CIE 10 es an ms amplio si consideramos que exige ms de 1 mes y no ms de 6 meses como el DSM IV ( con lo que incluye el esquizofreniforme) y adems tampoco requiere afectacin de la actividad del paciente. Kurt Schneider, de la escuela fenomenolgica, en 1959 da un listado de sntomas segn su peso diagnstico emprico; son los sntomas de 1er rango cuya sola presencia en ausencia de Trastorno de la conciencia o de patologa cerebral orgnica, pueden considerarse para este autor, patognomnicos de la esquizofrenia. Ahora bien, dejemos los sntomas de 1er rango K. Schneider, y retomemos otro aspecto, el de los sntomas negativos, que bsicamente incluyen: 1) expresin emocional restringida en cuanto a la variedad e intensidad (aplanamiento afectivo); 2) disminucin de la productividad del pensamiento y del habla (alogia); 3) anhedonia; 4) disminucin del inicio de la conducta dirigida por objetivos (abulia). Resulta sumamente importante recordar que los negativos pueden aparecer no solamente como signos deficitarios, sino que tambin pueden aparecer primariamente, en el prdromo y en el perodo de estado.

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Tambin es importante poder diferenciar ciertas manifestaciones que simulan ser negativas pero en realidad resultan de la medicacin, o depresin, institucionalizacin u otras circunstancias de la vida, y es preciso distinguirlos de los sntomas negativos verdaderos. El DSM IV finalmente ha aceptado un criterio bastante amplio de psicosis ya que psictico para el manual se refiere adems de las ideas delirantes (criterio A1) y a cualquier alucinacin manifiesta (criterio A2), al lenguaje desorganizado (criterio A3) y al comportamiento desorganizado o catatnico (criterio A4) En 1980, Crow sugiri la existencia de dos cuadros fisiopatolgicos: -ESQUIZOFRENIA TIPO I: con sntomas positivos predominantes (como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento sin evidenciar trastorno intelectual), actividad premorbida relevante, comienzo agudo, TAC cerebral normal, respuesta teraputica satisfactoria (a los convencionales y a los atpicos) y pronstico a largo plazo ms favorable. La alteracin neuroqumica sera una hiperactividad dopaminergica DA2. -ESQUIZOFRENIA TIPO II: con sntomas negativos preponderantes (como aplanamiento afectivo, pobreza del discurso, abulia, amimia, en ocasiones trastorno intelectual), actividad premorbida escasa, comienzo insidioso, TAC anormal, mayor resistencia a la medicacin (algo mejor a los atpicos) y pronstico a largo plazo reservado, a menudo con deterioro conductual considerable. La alteracin neuroqumica estara dada por una disregulacin DA2 5 HT2 Perodo Prodrmico: Aqu brevemente, les resalto algunos conceptos importantes tales como que si bien el inicio del primer episodio, puede ser abrupto o insidioso, en la mayora de los individuos va precedido por varias semanas o meses (muchas veces aos) de manifestaciones prodrmicas. Durante la fase prodrmica los individuos se alejan poco a poco de sus relaciones sociales para concentrarse en su propio mundo psicolgico interno. Descuidan su arreglo personal, se vuelven suspicaces e ignoran la urbanidad y las convenciones sociales. Parecen diferentes, peculiares, y a veces extraos; tampoco son infrecuentes los estallidos de clera. El retraimiento causa a menudo el deterioro gradual de sus aptitudes intelectuales y profesionales, aunque algunos muestran solo un descenso menor de su nivel de desempeo previo, y alcanzan logros sociales (como casarse y formar una familia), educacionales (estudios superiores y/o nivel laboral calificado) y vocacionales (trabajo estable y productivo). La posibilidad de alcanzar esos logros depende quizs de la edad de comienzo: cuando mayor es el sujeto, ms probable que los haya adquirido. Un estudio del estadio prodrmico indic que la mayora de los pacientes muestra cierto grado de disforia (ansiedad y depresin), acompaada de deterioro social; y ms de la mitad, presentaba vagos sntomas somticos; que fueron el motivo de consulta a un mdico general. Adems, resulta importante sealar que antes de que un paciente sufra una recada durante la fase estable, usualmente hay un perodo prodrmico en el que se presentan sntomas disfricos no psicticos, tales como tensin, nerviosismo, disminucin del apetito, Dr. R. Hugo Carroll 62

dificultades en la concentracin y la memoria, problemas para dormir y depresin; formas atenuadas de los sntomas positivos o conductas idiosincrticas. Usualmente, esta vez, duran desde varios das hasta unas pocas semanas. Es frecuente que los mismos sntomas prodrmicos que afectaron a un paciente, se repitan antes de las posibles futuras recadas, siendo un indicador clnico de suma importancia. Es ms probable que sean los miembros de la familia, quienes reconozcan e informen la aparicin de sntomas prodrmicos, a travs de la psicoeducacin. La heterogeneidad atraviesa tambin a la forma de comienzo del cuadro, vindose adems de la sintomatologa antes descripta, pacientes con formas de comienzo que van desde una aparente neurosis, hasta una franca psicosis, pasando por otros pacientes con inicio de tipo excitacin psicomotriz, otros confusionales, algunos con apariencia depresiva, y otros en los que resalta el cambio de personalidad, ms bien por un desdibujamiento y una desvitalizacin de los rasgos que antes los caracterizaban, e incluso al principio, con cierta conciencia del paciente. Perodo de estado: Henry Ey, de quien intentar resumir lo esencial y complementarlo con otros aportes, encara la complejidad y el polimorfismo clnico describiendo: Un Sndrome de disociacin: que expresa la disregulacin de la vida psquica, la desestructuracin de la conciencia y la persona y que se manifiesta por una serie de rasgos en cierta manera negativos. El vaco as creado tiende a transformarse en una Produccin Delirante Positiva: de un estilo particular, que es el delirio autstico. Estos dos polos descriptivos son complementarios y adems ambos estn atravesados por caracteres peculiares, que son una especie de fondo caracterstico y los denomina rasgos de la discordancia y son: Ambivalencia: que consiste en la experiencia de un antagonismo simultneo o sucesivo que puede ser afectivo, intelectual o volitivo. Extravagancia: resulta de la distorsin de la vida psquica, cuya perdida de unidad, incomodidad y malestar, conducen a rodeos extraos. Impenetrabilidad: tpico de su hermetismo y de la incoherencia del mundo de las relaciones del esquizofrnico. Desapego: evoca el retraimiento hacia el interior de s mismo, la vuelta centrpeta de la conciencia y de la persona, la invasin de lo subjetivo y el abandono a la ensoacin interior.

Resulta notoria la similitud entre los rasgos de la discordancia de H. Ey y los sntomas fundamentales de Bleuler. Sndrome de Disociacin: como decamos, los fenmenos psquicos han perdido su cohesin interna y aparecen los siguientes trastornos, tambin exhaustiva y magistralmente descriptos por H. Ey : A) Trastorno del curso del pensamiento y la conciencia. B) Trastorno del lenguaje Dr. R. Hugo Carroll 63

C) Alteraciones del sistema lgico D) Desorganizacin de la vida afectiva E) Discordancia psicomotriz.

A)Trastorno del curso del pensamiento y la conciencia El juicio, desviado, pierde su funcin fuertemente crtica, y esto resulta importante en la perdida de cohesin interna y armona de la psique. Normalmente, cada funcin psquica hace al buen funcionamiento psquico, como un todo, y a su vez, esto repercutir recursivamente sobre cada funcin. Las partes afectan al todo y el todo afecta a las partes. Quizs una de las discordancias o disociaciones ms sorprendentes es la que existe entre una inteligencia potencial, que parece conservada, y el uso profundamente alterado de esta inteligencia: prdida de cohesin, de armona, de eficacia, ataxia intrapsquica. El pensamiento aparece enmaraado y desordenado, a veces lentificado hasta llegar a la perseveracin, a veces precipitado o prolijo, a veces elptico y discontinuo, como a saltos. La produccin de ideas es catica y mal dirigida. El capital ideativo tiende a quedar detenido al iniciarse la enfermedad, pero por otra parte, no suele tener mermas, hasta avanzada la misma. Obviamente esto es dinmico, y si no se recupera del primer brote o si los brotes se repiten, ah el capital ideativo corre ms riesgo de mermar. Frecuentemente pierden la idea directriz o la asociacin de ideas no guarda relacin lgica con las antecedentes (asociacin libre la llamaba Bleuler por falta de finalidad o propsito), dando lugar muchas veces a un pensamiento disgregado o incoherente. Un fenmeno notable es la interceptacin del pensamiento: el relato se detiene bruscamente, durante algunos segundos, el pensamiento se eclipsa, despus la conversacin se reanuda sobre el tema precedente o sobre otro surgido bruscamente. En el rostro del paciente, suele traducirse lo desagradable y desconcertante que para l resulta esta experiencia. B)T. del lenguaje La conversacin puede resultar imposible: mutismo, semimutismo (conversaciones aparte, en voz baja), o mutismo interrumpido por impulsiones verbales (injurias, blasfemias, obscenidades), o incluso respuestas laterales, absurdas, desconcertantes, sin relacin con la pregunta. Pero, en todos los casos, la conversacin es singular por el hecho de que no est destinada a establecer un contacto entre el enfermo y su interlocutor: es un monlogo, a veces rpido, entretenido, pero a menudo abstracto, inadecuado a la situacin; sin finalidad, sin contacto. Las preguntas o las respuestas que se le hacen sirven como mximo de pretexto; jams son verdaderos elementos de un intercambio. Fonticamente, la entonacin, ritmo y articulacin pueden estar desintegrados; y generalmente hablan en voz baja, monocorde y monosilbicamente. Lo mismo ocurre a veces con la estructura de las palabras cuya unidad est rota. Semnticamente, el sentido (lo significado) del material verbal (lo significante) puede estar desviado de su acuerdo con el lenguaje comn. El esquizofrnico tiende a cambiar el Dr. R. Hugo Carroll 64

sentido de las palabras, bien sea fabricando verdaderos neologismos, bien sea empleando en un sentido nuevo palabras ya existentes. Los neologismos genuinos son raros (palabras rituales cargadas de significacin delirante), pero la incoherencia sintctica es frecuente y consigue transformar el lenguaje en una ensalada de palabras (esquizofasia) La escritura, los dibujos y las diversas producciones grficas muestran alteraciones del mismo sentido y del mismo valor que las del lenguaje oral: escritura deformada en su grafismo y en sus significaciones, raras ornamentaciones, imgenes fantsticas, cuadros y poemas extraos, abstractos. Estas producciones, an sin deformaciones, presentan falta de armona de conjunto y no estn al servicio de la comunicacin o el intercambio. Todas estas producciones sealan la vuelta del enfermo a un subjetivismo total que a veces puede tener un cierto valor esttico e incluso inscribirse en el estilo de la poesa fantstica. As, el lenguaje est desviado de su funcin primordial. C) Alteraciones del sistema lgico Es un hecho cierto que los trastornos del esquizofrnico tpico no son idnticos a los del debilitamiento demencial. Recordemos que an en estados muy avanzados, sorprende la integridad de algunas funciones, por ejemplo la memoria. Por esta razn se cre el concepto de defecto esquizofrnico, que se refiere ms bien a la falla en los mecanismos ms elevados, que intervienen en ultima instancia en las elaboraciones psquicas, fallas que an en el perodo terminal, pueden seguir siendo discordantes y por lo tanto discontinuas. La mayora de los estudios realizados llevan a la nocin de un trastorno ms sutil y ms elevado de los valores lgicos. Se trata del dominio ms elevado de las relaciones intrapersonales e interpersonales. En efecto, el pensamiento arcaico o irreal (Bleuler) constituye no un pensamiento demencial, sino un pensamiento regresivo, gobernado por las exigencias afectivas y por la necesidad de modificar el sistema de la realidad, de escapar a las leyes de las categoras lgicas del entendimiento (causalidad, identidad, contradicciones). Tambin arcaico ya que es un pensamiento mgico que adopta el animismo del primitivo, su impermeabilidad a la experiencia, su adhesin a los valores metafricos y a los arquetipos simblicos. Irreal debido a que es un pensamiento paralgico. Con estas concepciones de Bleuler, es fcil comprender porque l se opona a la denominacin de demencia precoz, creada por Morel en 1851, y adoptada por Kraepelin. Adems, las formas que el mismo Kraepelin describa, no siempre eran precoces en su aparicin. Bleuler fue el que propuso, en 1911, denominar a esta patologa esquizofrenia (mente dividida) D) La desorganizacin de la vida afectiva: constituye segn H. Ey, la capa ms profunda y como el motor de los dems trastornos, coincidiendo en este punto con Kraepelin, que consideraba al trastorno de la afectividad, el responsable de los daos, por ejemplo el debilitamiento de la idea directriz y la consecuente disgregacin del pensamiento. En cambio, Bleuler, consideraba la disgregacin del pensamiento como el trastorno capital, y otros autores han sealado como motor del trastorno a la voluntad, dado que la hipobulia no permite la cohesin necesaria de la psique. En el esquizofrnico asistimos a la exclusin sistemtica de la vida afectiva. Su actitud va a consistir en destruir al mismo tiempo la realidad exterior e interior, en negar los mviles de Dr. R. Hugo Carroll 65

su ser, y en alterar los hechos para volverlos desconocidos. l se quiere y se siente insensible, indiferente y fro. Ejerce, con relacin a su capacidad de sentir y de emocionarse, una formidable represin; pero, como el xito de una tal empresa significara la muerte, como es imposible vivir sin percibir los hechos bsicos de la vida que son instintivos, esta resistencia no puede ms que fracasar, de ah las paradojas de la vida afectiva del esquizofrnico, sus manifestaciones discordantes (enfrentamiento de las tendencias contradictorias), o sus bruscos cambios de comportamiento (son las impulsiones, violencias surgidas de las fuerzas instintivas a travs de las brechas de la resistencia mrbida) Como ya habamos dicho, la esquizofrenia pone de manifiesto aqu uno de sus aspectos fundamentales: la comunicacin con los dems, cuando no est coartada, esta radicalmente alterada. Esta alteracin se expresa fundamentalmente en los afectos y en las creencias. Es en el crculo familiar donde los trastornos son ms aparentes. Los padres son, a la vez o sucesivamente, indispensables y odiados. El enfermo no puede separarse de su madre, por ejemplo, pero no le dirige ms que palabras de odio. El padre entra en las mismas ambivalencias, por ejemplo, detestado y respetado. Los hermanos y hermanas son objeto de las mismas exigencias pulsionales, y su existencia puede ser negada o sper valorada. La motivacin que nosotros asignamos a una sonrisa o a una crisis de llanto tiende a ser reconocida por el prjimo, pero en el esquizofrnico esta motivacin es estrictamente interna, de manera que su sonrisa o sus lgrimas suelen escapar a nuestro entendimiento. A veces, sin embargo, esta motivacin nos es contada por el enfermo. Detrs de estas perturbaciones de las relaciones o de las emociones, se descubre la primitiva exigencia del mundo de los instintos, ya revelado en los conflictos sin matices de las pulsiones desordenadas y de las prohibiciones mgicas. Las conductas alimentarias pueden regresar, hasta el nivel de la succin. Las conductas excrementicias pueden estar gravemente perturbadas, hasta la manipulacin de los excrementos. Solo la regresin esquizofrnica alcanza el mismo nivel primitivo de las realizaciones instintivas narcisistas del lactante. Siguiendo en el terreno de la sexualidad, hay escenificaciones fantasmagricas caractersticas de una sexualidad impotente para fijarse en un objeto que no sea imaginario. Se ha insistido mucho sobre la posicin narcisista del esquizofrnico (Freud) y numerosos de sus rasgos sealan, en efecto, el repliegue del ser sobre s mismo en sus comportamientos autoerticos: contemplacin (signo del espejo) y caricias a su cuerpo, masturbaciones desenfrenadas. Estos gestos deben aproximarse aunque en una posicin antittica, a los ataques contra el cuerpo, las mutilaciones, las tentativas de castracin. Un enfermo no puede tolerar la inyeccin dada por la enfermera, por ejemplo, pero debe ser estrechamente vigilado para que no se queme con los cigarrillos en cien sitios. Estas escenificaciones, ms o menos extraas o espantosas, van siempre marcadas por un carcter discordante por su gratuidad, su frialdad, que contrastan con la brutalidad y el impudor de la pulsin instintiva. Estos hechos son tan elocuentes que el clnico evoca la esquizofrenia ante el solo relato de realizaciones instintivas desenfrenadas, de un impudor completo y al propio tiempo vividas framente, como mecnicamente, sin casi participacin emocional, como en una especie de desapego extrao y a veces espantoso.

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La profunda finalidad de todas las conductas o manifestaciones afectivas, que acaban de ser descriptas, parece ser, repitmoslo, la de negar la afectividad, la de destruir su significacin. E) La discordancia psicomotriz. El comportamiento catatnico La ambivalencia provoca en los actos una especie de oscilacin perpetua de la iniciativa motriz entre la ejecucin y la suspensin del movimiento. En la mmica, conduce a una serie de expresiones paradjicas: los msculos de la cara se contraen sin las sinergias habituales (paramimias) y sin coordinacin entre la expresin que dibujan y la emocin (sonrisas discordantes). Tan pronto dan la impresin de torpeza y de defectuoso desenvolvimiento, como de afectacin, y de barroquismo (manierismos). Las conductas complejas tambin son, por sus caprichos y sus paradojas, el resultado de tendencias contradictorias. Entre estos actos es preciso individualizar ciertas impulsiones: impulsiones al asesinato, cometido ya en un raptus imprevisible, ya en una atmsfera delirante oscura o indiscernible (crmenes inmotivados). Aqu asistimos al paso a la accin de las tendencias instintivas, que, como hemos viso poco antes, la esquizofrenia pone al descubierto en su forma ms primitiva. Traducen la bsqueda de las satisfacciones instintivas ms arcaicas, en las cuales el placer est ligado a la destruccin del objeto (estadios oral y anal del desarrollo). Tambin es importante destacar las conductas negativas, que constituyen los sntomas habituales del comportamiento catatnico. Los pequeos signos de negativismo estn muy extendidos en los enfermos (el rechazo de la mano que se le tiende, la rigidez ante el acercamiento de los dems, el rechazo de la mirada, manifiestan la oposicin a todo contacto). Un paso ms y tenemos los accesos de mutismo, las fugas, el enclaustramiento. Aun ms all, el rechazo de los alimentos. Deben mencionarse especialmente las estereotipias; se entiende por este termino las conductas repetitivas de actitudes, gestos o de palabras que pueden expresar un fragmento de delirio o constituir una especie de vaca ritualizacin. Bajo todos estos comportamientos paroxsticos, existe un comportamiento de fondo: la inercia, la perdida de la iniciativa motriz, la pobreza del movimiento, la rigidez. Estos trastornos catatnicos ocasionan una cierta momificacin de la existencia.

Hemos visto hasta aqu, la experiencia vivida por el esquizofrnico, en sus aspectos ms deficitarios y desestructurantes. Aunque no exclusivamente, lo que describimos privilegi en cierta manera el punto de vista del observador en la puntualizacin de la perdida de unidad y coherencia de la persona esquizofrnica. Es imprescindible ahora, adentrarnos en la experiencia vivida por el enfermo, que es bsicamente la de un sentimiento de vaco y de incapacidad que paulatina y laboriosamente ir atribuyendo a las formas mgicas de su mundo autstico. Autores como Freud y Jaspers han iluminado el camino en este sentido. Uno de los tantos mritos de sus obras ha sido, justamente, captar y analizar, lo mas puramente posible, las vivencias morbosas del hombre enfermo de la psique, superando la simple observacin de lo que en dicho hombre era solo objetivo. Dr. R. Hugo Carroll 67

Intentaremos seguir captando ahora, la existencia esquizofrnica, en el surgimiento de su estructura positiva, lentamente restitutiva, que ir siendo, esencialmente, una estructura delirante. La esquizofrenia es una forma de existencia delirante que comporta experiencias delirantes primarias y una elaboracin autstica o secundaria del delirio en la constitucin del mundo Henry Ey, octava edicin, 1980. Con fines pedaggicos, podramos describir el momento o estructura positiva como constituido bsicamente por: Vivencia de extraeza Vivencia de despersonalizacin 1 La vivencia delirante primaria Vivencia de desrealizacin Vivencia de influencia

La elaboracin delirante secundaria. El delirio autstico. Karl Jaspers nos advierte que cuando el enfermo nos cuenta los contenidos de sus ideas delirantes, tenemos ante nosotros un producto secundario, y se pregunta: Qu es la vivencia primaria dada por la enfermedad y qu es secundario en la formacin, nacido comprensiblemente de aquella vivencia? Por supuesto, Jaspers, considera la existencia de una vivencia delirante primaria caracterstica fenomenolgicamente, y va a tratar de captarla como elemento propiamente patolgico, an cuando no logremos imaginarnos clara y concretamente ese proceso tan extrao. Es que no podemos imaginarnos muy concretamente formas vivenciales que nos son totalmente extraas. Queda siempre un gran residuo de incomprensible, de inconcebible. La vivencia delirante primaria est mas o menos directamente ligada a la discordancia y a la desestructuracin de la que acabamos de hablar. Todas estas vivencias que describir estn muy vinculadas entre s y son como diferentes expresiones de lo mismo, la vivencia delirante primaria. Vivencia de extraeza: el enfermo est sumido en un desquiciamiento psquico, sea continuo, sea intermitente. Dice Sandberg: Todo tiene para ellos una nueva significacin. El ambiente es distinto, no tal vez sensorialmente imperfecto, ms bien existe una alteracin que se acerca, sutil, que lo envuelve todo con una luz incierta, de mal aspecto. Una habitacin antes indiferente o amable provoca ahora un estado de nimo indefinible. Hay algo en el ambiente de lo que el enfermo no puede darse cuenta; una tensin desconfiada, incmoda, nefasta, le domina. K. Jaspers, 1913: Este temple delirante general, sin determinados contenidos (anideico), tiene que ser por completo insoportable. Los enfermos sufren horriblemente, y ya la adquisicin de una representacin determinada es como un alivio. Surge en el enfermo un sentimiento de inconsistencia y de inseguridad, que le impulsa instintivamente a buscar un punto slido en que afirmarse y aferrarse. Este complemento, ese fortalecimiento y consuelo lo encuentra slo en una idea, lo mismo que los sanos en anlogas circunstancias. En todas las situaciones de la vida en

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que nos sentimos deprimidos, amedrentados y sin consejo, la repentina conciencia de un conocimiento claro, sea verdadero o falso, tiene en s ya un efecto tranquilizador. ...Ningn terror es mayor que el que se da ante un peligro todava indeterminado (Hagen, 1870) Aprovecho para articular conceptos anlogos de otros autores como Conrad que llam trema a este temple delirante, apofana a las nuevas significaciones y anastrophe al siguiente estadio en el que el YO ocupa el punto medio del mundo. H. Ey, octava edicin, 1980, hace hincapi en el carcter inefable de la vivencia de extraeza, intensamente sentida como un desquiciamiento y a la vez muy difcilmente expresable y an menos formulable. El sujeto no puede encontrar las palabras para analizarlo, lo que significara despegarse un poco de ello. En la irrupcin de nuevas significaciones, las personas u objetos dejan de tener su sentido habitual y significan otra cosa, lo que comienza a expresarse en percepciones y representaciones delirantes. Todo esto es sumamente catico: generalmente es angustiante, quizs como el presentimiento de una catstrofe inminente; ms raramente es exaltante como un don mgico, una capacidad maravillosa de clarividencia y de potencia. Habitualmente van apareciendo ilusiones (sobre todo visuales, y menos frecuentemente del gusto y del olfato); pseudoalucinaciones; fenmenos de robo o sonorizacin del pensamiento; percepciones delirantes primarias (me miran); alucinaciones, predominando las auditivas, de pobre diferenciacin las ms de las veces, tales como golpes silbidos, ruidos, murmullos, y quizs menos frecuentemente, voces generalmente insultantes. Tambin son prominentes las cenestsicas, extraas, que van por ejemplo desde que tienen un marciano dentro del cuerpo, Pasando por que tienen los pulmones tapados, hasta la negacin de rganos. Otras sensaciones cenestsicas alteradas son vividas como dolores, transformaciones corporales, y toda una serie de modificaciones de la experiencia del cuerpo. Estas experiencias corporales son parcialmente proyectadas en el mundo exterior, lo que contribuye a reforzar el sentimiento de un ambiente nuevo, fenmeno que algunos autores denominan vivencias de desrealizacin. Adems del carcter inefable de toda esta experiencia, en ocasiones, a su vez, el sujeto intenta defenderse negando la angustia que experimenta. Por estos motivos, en este momento, unas pocas palabras (maldito televisor), una actitud discordante (sonrisa), una interceptacin o un neologismo, estn expresando el afloramiento de la experiencia delirante.

Vivencia de despersonalizacin: frecuentemente la extraeza se vive tambin en la esfera del cuerpo o del pensamiento, y los enfermos se lamentan de ser transformados, metamorfoseados. Esta vivencia de despersonalizacin, est marcada con el sello especial del proceso esquizofrnico.

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Es muy importante tener esto en cuenta, dado que la despersonalizacin se encuentra tambin fuera de la esquizofrenia, por ejemplo en la histeria, en los T. de pnico, en ciertas intoxicaciones, en ciertas psicosis agudas, etc. Pero el esquizofrnico nos dice H. Ey le confiere a esta vivencia, un acento fantstico o barroco, expresndose a travs de un lenguaje a menudo ambiguo, extrao y contradictorio: mi alma es una hoja, me siento respirar en el ms all . Anlogas consideraciones corresponden para la desrealizacin. Vivencia de influencia: el paciente se considera sometido a una serie de comunicaciones, de gua a distancia del pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su pensamiento, se le impone. Los gestos son comentados, enunciados por una voz interior (comentarios de los actos); palabras forzadas (alucinaciones Kinestsicas o motoras) y alucinaciones cenestsicas completan este cuadro de automatismo mental. (de Clrambault). Respecto de esto ltimo, cabe aclarar que fue posteriormente que Clrambault describi su sndrome de automatismo mental, basado en gran parte de los fenmenos descriptos anteriormente como vivencias delirantes primarias, haciendo hincapi nuevamente en lo anideico y en la neutralidad afectiva, ya que segn dicho autor, los elementos afectivos eran puestos en juego solo secundariamente al automatismo. Es decir que estos fenmenos aparecen segn l, de manera automtica, sin relacionarse con un contenido del pensamiento y agrega, respecto de Jaspers, que tampoco existe ninguna razn afectiva. Las crticas a Clrambault apuntan a la ltima cuestin (afectiva) y surgen esencialmente del grupo de Claude, inspirndose en trabajos psicoanalticos (psicologa del complejo) y en las teoras de la disociacin. En este sentido, tanto Claude como H. Ey afirman que el sentimiento delirante surge de una disociacin de la personalidad bajo la accin de complejos afectivos. Quizs, este momento de la descripcin sea oportuna para comentar algunos conceptos de Jaspers. Para realizarlo, nos apoyaremos en su psicopatologa general, y en conceptos que Paul Bercherie resalta en su libro Los fundamentos de la clnica. Con ellos, podemos separar por un lado, una comprensin esttica, fenomenologia por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a la conciencia. Por otro lado, la comprensin gentica de los hechos psquicos, es decir captacin intuitiva del engendramiento de los hechos psquicos los unos por los otros, del tipo de las reacciones psicolgicas. Por ltimo, cuando las relaciones de comprensin no alcanzan, y los hechos psquicos se manifiestan de manera incomprensible, se apela a explicaciones causales, a mecanismos extra-concientes. Aqu mencionara bsicamente dos grupos extra-concientes:

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1) Las metforas extras-concientes, al estilo del como si freudiano. Por ejemplo las interpretaciones tienden a atribuir a tal contenido psquico incomprensible, un sentido que no tiene a primera vista. 2) Lo extra-conciente somtico, es decir fenmenos fisiolgicos o patolgicos como en las intoxicaciones o en los procesos cerebrales. Este grupo es muy til cuando el fundamento somtico es bien conocido y est correctamente situado. Con la aplicacin de estas concepciones podemos describir bsicamente dos tipos de perturbaciones psicopatolgicas: A) Las perturbaciones cuya aparicin y desarrollo son perfectamente comprensibles. Tal es el caso de las reacciones verdaderas, cuyo contenido est en relacin comprensible con el acontecimiento original, que no hubiese nacido sin este acontecimiento y cuya evolucin depende del acontecimiento. Son los casos por ejemplo, de las perturbaciones histricas, neurosis de combate, o incluso cuando la reaccin psictica permanece ligada al acontecimiento central (por ejemplo psicosis de los prisioneros). Tambin son comprensibles, lo que Jaspers llam Desarrollos, tales como los desarrollos de una personalidad, que evolucionan a travs de las pocas de la vida, sin discontinuidad incomprensible, determinando en constante interaccin con el medio, la manera de reaccionar frente a los acontecimientos exteriores. Es decir, que la patologa comprensible est hecha de cierto grado de predisposicin y de cierto grado de reaccin al acontecimiento. B) Las perturbaciones psicopatolgicas cuya aparicin y desarrollo no son comprensibles, rompen en forma mas o menos brutal el desarrollo hasta ese momento comprensible de la vida mental, introduciendo un cambio psquico, algo nuevo. A veces, una ruptura tal de la curva vital, sucede a un acontecimiento pero, a diferencia de las reacciones verdaderas, la naturaleza de la reaccin no corresponde para nada al acontecimiento del cual surge, sino que se desarrolla segn su propia ley totalmente independiente del acontecimiento ocasional. A este tipo de perturbaciones corresponden tanto lo que Jaspers llam procesos como tambin lo que llam fases. Los procesos pueden ser orgnicos, como las enfermedades cerebrales, epilepsias, infecciones, afecciones txicas, etc.; o pueden ser procesos psquicos tales como la esquizofrenia, donde el estado anterior suele no restablecerse. Las fases, segn Jaspers, son una alteracin de la vida psquica, ya sea puramente endgena, ya sea determinada por una influencia accidental, que luego pueden durar semanas, meses o aos y desaparecer de manera que el estado anterior se restablezca es el caso por ejemplo, de los hoy llamados trastornos bipolares

2. La elaboracin delirante secundaria. El delirio autstico

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De la vivencia delirante primaria, verdadero brote procesual, va naciendo el sistema delirante por un trabajo delirante de elaboracin; la conviccin que acompaa al sistema delirante, encuentra su fuente en la intensidad de la vivencia delirante primaria, cuya huella difcilmente se percibe en la elaboracin delirante ya constituida. Los temas ms habituales son como relatos o elaboraciones de experiencias de despersonalizacin y de influencia. Al sentimiento de disgregacin corporal corresponden los temas hipocondracos, los delirios de metamorfosis, de negacin de rganos, de posesin diablica o zooptica. Al sentimiento de captacin del pensamiento corresponden los temas de espiritismo, msticos, de sugestin, de erotizacin del pensamiento, los temas cientficos (mquinas elctricas, radares, etc.). A los sentimientos de influencia tambin pueden unirse los temas tan frecuentes de persecucin. Los temas megalomanacos son menos frecuentes, pero se observan bajo la forma de delirio de filiacin, de delirios msticos, etc., de base alucinatoria. Citando nuevamente a H. Ey, podemos decir que el delirio en su forma autnticamente esquizofrnica sobrepasa las experiencias delirantes: las prolonga y las organiza en un mundo autstico, en su mundo cerrado a toda comunicacin, en su mundo interior hermticamente oculto y laberntico. De tal manera que la constitucin de este mundo delirante o mundo propio, representa el ncleo mismo de la existencia esquizofrnica. Este delirio posee los caracteres siguientes: 1) no se expresa ms que por un lenguaje abstracto y simblico, 2) Es imposible de penetrar y de reconstruir por el observador quien debe contentarse por lo general en reparar en la incoherencia, 3) utiliza modos de pensamiento o de conocimiento mgicos; 4) est constituido por creencias e ideas que forman una concepcin hermtica del mundo, 5) la evolucin espontnea de este delirio, es catico, fragmentario y deshilvanado: Es un delirio sin progreso discursivo, un delirio que no adelanta, que permanece cristalizado y estereotipado en sus fragmentos dispersos, a pesar de sus complicaciones labernticas. As, se va constituyendo un delirio no sistematizado o poco sistematizado y polimorfo, absurdo y la mayora de las veces a mecanismo interpretativo, y menos frecuentemente alucinatorio e intuitivo. La incoherencia ideoverbal terminal corresponde a la consumacin de la disgregacin psquica. A la discordancia completa corresponde un delirio incomunicable. Aqu el proceso continu su avance y de un pensamiento disgregado, avanz a un pensamiento incoherente que ya no responde a las leyes lgicas de la asociacin. Insiste H. Ey en que el autismo (introversin, perdida de contacto con la realidad, oposicin al mundo exterior) hay que considerarlo como algo mas que un sntoma fundamental; sera para l la caracterstica misma de la psicosis esquizofrnica. Se explaya en que es preciso entender con esta palabra (autismo) la constitucin de un mundo propio que tiende a encerrarse sobre s mismo. A travs de una accin complementaria, las estructuras negativas y positivas de la esquizofrenia van a construir este mundo propio, impenetrable, verdaderamente alienado. Los elementos negativos conducen a la perdida de unidad y de coherencia de la conciencia y de la persona del enfermo. Este, a medida que acenta progresivamente el desacuerdo fundamental Dr. R. Hugo Carroll 72

consigo mismo y con los dems, que constituye la disociacin, pierde el contacto con lo real y con sus coordenadas espaciales y temporales. Ya le hemos visto sentirse dividido y fragmentado en tanto persona corporal. No lo est menos en tanto que persona continua. Esta perdida de la continuidad psquica disloca el profundo sentimiento de unidad que une a la persona a su propia historia. As fragmentado, no encontrando ms que facetas de s mismo, el esquizofrnico se adhiere a pedazos de realidad o de sueos, de imgenes, de recuerdos o de ideas, sin poder componer o mantener la unidad de la persona. (Esquizo: dividida; frenia: mente) Los elementos positivos consisten en la liberacin y en la re estructuracin de los sistemas pulsionales primitivos. Hemos visto, cuando hemos descripto la discordancia afectiva, como la mala contencin psquica conduce al paso directo de las tendencias instintivas. El inconsciente emerge de las profundidades hasta la superficie del ser. Mientras nosotros contenemos normalmente nuestras pulsiones instintivas (en los dos sentidos de la palabra contener: incluir y controlar), el esquizofrnico, literalmente, no se contiene ms. Esta total liberacin de las pulsiones implica un enviciamiento de las relaciones con los dems o, ms exactamente, una aniquilacin del mundo de los objetos. En efecto, la catstrofe esquizofrnica anula las relaciones sociales, destruye toda coexistencia, despoja a los objetos de su carga afectiva. Este reflujo de la libido hacia fuente pre objetales, conduce al enfermo a satisfacerse en los fantasmas narcisistas, fin ltimo de su comportamiento autstico y fin del mundo real. El proceso esquizofrnico deforma e invierte todo el sistema de la realidad personal, alterando los lazos (creencias, lenguaje, etc.) que normalmente unen el yo al mundo de la realidad y a la coexistencia social.

Formas terminales de la esquizofrenia Cuando la enfermedad no se estabiliza en el periodo de comienzo (lo que ocurre a menudo con el estado actual de la teraputica) o incluso en el periodo de estado (remisin con dficit poco acusado) la evolucin tiende a seguir hasta un nivel de disgregacin profunda. Con fines pedaggicos, describamos los tres tipos de dficit esquizofrnicos terminales que algunos autores resaltan: - En un primer grupo de casos, lo que domina es la inercia y la regresin casi total de la vida psquica, con vida vegetativa y comportamiento automtico y estereotipado de tipo catatnico (estereotipias, amaneramientos, etc.). - En un segundo grupo de casos, el cuadro clnico se caracteriza, sobre todo, por la incoherencia ideoverbal, Cuando el lenguaje es completamente incoherente y el sistema de comunicaciones verbales est reemplazado por un lenguaje completamente autstico, se habla de esquizofasia. - En un tercer grupo de casos, es el delirio, con sus expresiones y sus comportamientos extraos, lo que prevalece.

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Epidemiologa: Afecta aproximadamente al 1 % de la poblacin y con igual frecuencia a varones y mujeres. La edad pico de presentacin es entre los 15 y 25 aos para los varones, y entre los 25 y 35 para las mujeres. Ms del 80 % de pacientes con esquizofrenia, tienen padres que no tienen el trastorno. Sin embargo, el riesgo de tener esquizofrenia es mayor en personas cuyos padres tienen el trastorno; as, el riesgo es del 13 % para el nio con un padre con esquizofrenia y del 35-40 % para el nio con los dos padres afectados. El riesgo aumenta con el numero de parientes afectados. Los estudios de gemelos homocigotos, encontraron una concordancia inferior al 50 %, y de 9 % para dicigotas. Comorbilidad: las ms comunes son: Condiciones mdicas generales. Trastornos relacionados con sustancias. Depresin. T.O.C. T. Hipocondraco.

Suicidio: Es frecuente entre los esquizofrnicos. Estimaciones estadounidenses consideran que hasta el 40% podra intentarlo y alrededor del 10% lo logra, sobre todo en los primeros 10 aos de evolucin. La tasa es 20 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo de suicidio parece ser mayor en los varones con Esquizofrenia Paranoide. El cuadro clnico, a menudo de comienzo tardo y sintomatologa florida, podra crear una percepcin desmoralizante de la enfermedad y llevar a la consumacin de un impulso autodestructivo. Violencia: En general, los delirios de la Esquizofrenia Paranoide provocan violencia planificada e intencional. La derivada de Psicosis ms desorganizadas tiende a ser poco orientada y menos peligrosa. Las ordenes provenientes de las alucinaciones desempearan un papel menos relevante que el previsto.

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Por otra parte, la identificacin delirante errnea de un objeto podra desencadenar actos violentos.

Evolucin y pronstico: Hasta hace 20 aos, la discusin del pronstico de la Esquizofrenia era pesimista. Kraepelin re evalu su tasa de recuperacin original del 13% hasta llegar a no ms del 4% y por ltimo sugiri que el restablecimiento completo pona en duda el diagnstico inicial. Esta opinin se refleja en el DSM III, que indica que el retorno al nivel premorbido es inusual. Por su parte, el DSM III R afirma que en este cuadro la normalizacin no es comn ... entre los episodios, a menudo el deterioro residual aumenta... sin embargo, en muchos pacientes los sntomas remanentes se atenan con el tiempo. No obstante, en fecha reciente el panorama se modific. Pronstico a corto plazo Siguiendo consideraciones de A. Lipton y R. Cancro (1995), podemos decir que de acuerdo con los parmetros clnicos, sociales y psicolgicos, los frmacos solos o combinados son efectivos. Despus de 3 aos de seguimiento, en los no tratados se adverta menor respuesta, an cuando recibieran medicacin ulterior. Ahora se sabe que en los que no se controlan con antipsicticos desde el principio, pero mejoran y pueden ser dados de alta en menos de 6 meses, la tasa de reinternacin es mas elevada. Este hallazgo confirma el trabajo que sostena que en los pacientes no tratados durante ms de un ao, la tasa de recada era ms alta. La tasa general de recada es mayor al 60%. Entre uno y dos tercios de los pacientes nunca recupera la actividad premrbida y casi un quinto requiere hospitalizacin permanente o se encuentran severa y crnicamente psicticos. Antes de la internacin, ms de las 2/3 partes de los enfermos experimenta tensin y nerviosismo, se alimenta poco, tiene problemas para concentrarse y para dormir, y disfruta menos de la vida. El 50% refiere manifestaciones similares antes de la recada. En general, la progresin de los sntomas parece ser limitada y al cabo de 5 aos de evolucin se estabiliza. Los indicadores clnicos de pronstico favorable a corto y largo plazo incluyen: Adaptacin previa adecuada. Las pautas empleadas en esta determinacin son las usuales (personales, sociales y laborales, o escolares). Estado civil. Entre los varones, el pronstico es ms alentador en los casados. En las mujeres el pronstico es ms favorable que en los varones, y tambin es algo ms

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probable que al ser casadas tengan mejor pronstico (aunque esto ltimo tiene menor significado estadstico). Presentacin. La sintomatologa florida se asocia a pronstico ms alentador. Nmero y duracin de los episodios psicticos. Las crisis psicticas ms breves y espaciadas implican pronstico ms favorable. Expresin de las emociones. El contacto con familiares hostiles, crticos o muy involucrados desde el punto de vista emocional o sobreprotectores, se correlaciona con tasas de recadas ms altas. A menudo estas conductas provienen de la falta de conocimiento de las caractersticas de la enfermedad, tal como los sntomas de dficit, que pueden ser confundidos con pereza o aislamiento voluntario del paciente. Este es uno de los objetivos de la intervencin en la familia. Todos los enfoques enfatizan el valor de la participacin de la familia en el tratamiento y acentan la importancia de trabajar juntos en una tarea colaborativa. Medicacin ininterrumpida. Durante por lo menos 2 aos despus del primer brote; la administracin constante de antipsicoticos se asocia a pronstico ms favorable Otros autores consideran que la administracin de psicofrmacos debe ser mas prolongada, por ejemplo 5 aos. Cuando se suspende antes, la tasa de recada aumenta. Sexo femenino. En las mujeres el comienzo de la enfermedad es ms tardo y el pronstico es ms alentador. Cronologa de los sntomas. El intervalo entre la aparicin de las manifestaciones conductuales y la iniciacin de la psicosis (forma de comienzo), podra ser relevante. Cuanto menor es el lapso, ms favorable es el pronstico. Inicio agudo con existencia de estrs precipitante. Cociente intelectual alto Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia. Sin antecedentes familiares psiquitricos, o antecedentes de trastornos afectivos. Un patrn de episodios y remisiones. Edad avanzada en el primer episodio. Comorbilidad mnima. Subtipo paranoide. Sntomas positivos del tipo alucinaciones y delirios y no del tipo desorganizado (pensamiento desorganizado o conducta desorganizada), ni sntomas negativos.

Pronstico a largo plazo La visin pesimista del pasado se torn mas optimista porque se demostr que la posibilidad de remisin es considerable y el curso es ondulante. Despus de controlar los episodios agudos, los beneficios de los antipsicticos son menos definidos pero de todas maneras importantes. Hay que considerar tanto las alteraciones motoras como las manifestaciones deficitarias y el compromiso cognoscitivo inducido por drogas. Por lo tanto, actualmente se tiende a continuar con dosis de mantenimiento lo ms bajas posibles, muchas veces de por vida. Dr. R. Hugo Carroll 76

Aunque la esquizofrenia no siempre provoca deterioro, suele ser una enfermedad crnica e incapacitante; por ejemplo, menos del 20% est en condiciones de desempearse en un empleo de tiempo completo, segn estadsticas de EE.UU. Formas Clnicas Clsicamente, se consideraron las siguientes formas: Simples Hebefrnicas Catatnicas Paranoides

Tal como manifestaron diferentes autores, tales como Kraepelin, o Pereyra en su tratado, es imposible trazar, un lmite absoluto entre una forma y otra. Adems, tambin es posible pasar temporalmente de una forma a otra. En este mismo sentido, estudios longitudinales recientes sugieren que muchos casos agudos slo se distinguen con claridad despus de varios aos de evolucin y que ms tarde, a medida que los sntomas negativos se acentan, las diferencias vuelven a atenuarse. El DSM IV define las categoras paranoide, desorganizada (hebefrnica), catatnica, indiferenciada y residual. La esquizofrenia simple figura en la CIE X junto a las otras formas, y en el DSM IV como deterioro simple en el apndice. Queremos resaltar, que en la descripcin de las formas clnicas slo mencionaremos lo peculiar de cada una, dando por sentado que en estas formas clnicas, se despliegan gran parte de las caractersticas generales que vimos anteriormente. Esquizofrenia paranoide Es donde la utilidad de la tipificacin es mas obvia. Posee la presentacin ms tarda (aproximadamente tercera dcada, y ms especficamente entre los 25 y 30 aos) y aguda. Encuentra un aparato psquico ms armado que una hebefrenia Son los pacientes que tiene mayor logro laboral y social previo. Componente reactivo ms acentuado y pronstico a corto y largo plazo ms favorable. La sintomatologa esencial de este tipo de esquizofrenia consiste en una preocupacin sobre una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay sntomas caractersticos de los tipos catatnicos y desorganizados, como incoherencia, afectividad embotada o claramente inapropiada, conducta catatnica o conducta muy desorganizada. Los cuadros delirantes alucinatorios ms productivos corresponden a esta forma clnica. Lo autoreferencial diramos que est presente siempre, de una u otra manera. El delirio tiene mayor sistematizacin en comparacin con el resto de las formas de esquizofrenia, en donde suelen verse ideas delirantes sueltas y sin ninguna estructuracin.

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Contenidos del delirio de la esquizofrenia paranoide. (No homologar paranoide con persecucin, ya que paranoide es mucho ms amplio, viene del griego para: paralelo y nous: pensamiento; pensamiento paralelo) Ms all de las ideas de autoreferencia, de desconfianza y de influencia, habituales en los esquizofrnicos, podemos describir en la esquizofrenia paranoide los siguientes delirios: La forma persecutoria tpica (una voz que lo persigue, que lo insulta, que le ordena, lo que condiciona un delirio), de perjuicio, celotpicas, megalmanas, ideas msticas, e hipocondracas. En los delirios de tipo msticos y mesinico con componente megalomanaco, si se desconocen los antecedentes del enfermo y el cuadro evoluciona mucho tiempo con mayor estructuracin temtica, puede resultar difcil el diagnstico diferencial con las psicosis delirantes crnicas. En ocasiones, la presencia de cierto grado de deterioro, entre otros datos, decantar el diagnstico hacia esquizofrenia. Las alucinaciones tambin pueden ser de distinto tipo, (cenestsicas, visuales, olfatorias, tctiles, gustativas) pero la mas frecuente y tpica es la auditiva. Las visuales obliga a descartar trastornos mentales orgnicos. Como sintomatologa asociada, lo ms frecuente es ansiedad no focalizada, ira, discusiones y violencia. La mayor presencia de sintomatologa positiva, convierte a los neurolpticos en agentes farmacolgicos ms activos que en otras formas clnicas, (por lo que remite mas o menos rpidamente), y da lugar a un mayor empleo y a mayor dosis; esta sera una de las causas por las que es el cuadro clnico que ms veces se asocia a la depresin postpsictica. Esto puede obedecer a tres causas fundamentales: A) La conciencia que el enfermo adquiere de sus propias limitaciones y del pronstico vivencial (percepcin desmoralizante), lo que condiciona un alto riesgo de suicidio. Causa iatrgena ligada a la toma de neurolpticos con una clnica que puede ceder con la disminucin de dosis, o sustitucin por otra familia farmacolgica, o una estimulacin psicosocial adecuada, y si no cede hay que implementar adems la toma de antidepresivos. Ligada estrictamente a la propia enfermedad o a su evolucin, excepcin hecha de los dos supuestos anteriores. Obviamente, la sintomatologa depresiva debe ser consecutiva a la fase activa de la esquizofrenia porque, de no ser as, podra tratarse de un trastorno esquizoafectivo o de un trastorno del estado del nimo con sntomas psicticos.

B)

C)

Tener en cuenta que si con la reduccin de dosis o el cambio de familia o los antipsicticos atpicos, no responde, e incluso se evaluaron y eventualmente se trataron efectos adversos de los antipsicticos, tales como acinesia o acatisia, y tampoco responde, segn Vallejo y Kaplan hay estudios no controlados que avalan el uso de antidepresivos clsicos (a bajas dosis) como Imipramina y de IRSS, dado que no aumentan la sintomatologa psictica, administrados fuera del episodio agudo de psicosis.

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El suicidio es mas frecuente entre los esquizofrnicos. Se estima que hasta el 40% podra intentarlo y por lo menos el 10% lo logra. La tasa es 20 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo suicida es mayor en los varones con esquizofrenia paranoide, (por la percepcin desmoralizante de la enfermedad) por lo tanto no confiarse en que suele revertir rpidamente y en que tiende a ser la forma menos severa, porque el paciente puede suicidarse. De los pacientes psiquitricos violentos (excluido lo autodestructivo) la drogadiccin es la de mayor incidencia (35%) seguida por alcoholismo (25%) y por esquizofrenia (13%) depresin mayor (12%) y manas o trastorno bipolar (11%). En general, los delirios de la esquizofrenia paranoide provocan violencia planificada e intencional. La derivada de psicosis mas desorganizadas tiende a ser poco orientada y menos peligrosa. Las ordenes derivadas de las alucinaciones desempearan un papel menos relevante que el previsto y quizs la identificacin delirante errnea de un objeto podra desencadenar muchos actos violentos. Esquizofrenia Catatnica Llamada tambin psicomotora. Tanto el trmino catatona, como hebefrenia, fueron acuados por Kahlbaum. Si bien era muy frecuente hace varias dcadas, en la actualidad, desde la aparicin de los tratamientos modernos, es infrecuente, quizs tambin por influencias culturales y /o las modificaciones de los criterios diagnsticos. Es una de las de peor pronstico, suele asociarse a la hebefrenia, dando lugar a la forma hebefreno catatnica, de aparicin muy juvenil, con mucha desorganizacin, en la que se agrega esquizofrenia catatnica. A veces producen grave deterioro y las remisiones son ms raras que en la paranoide. La catatona puede ser una forma de reaccin del sistema nervioso ante agresiones muy variadas: infecciones, intoxicaciones, lesiones vasculares, tumores; por consecuencia puede encontrarse fuera de la esquizofrenia y de la depresin. La catatona esta caracterizada por: 1) perdida de la iniciativa motriz 2) Un cierto grado de tensin muscular (que puede llegar a rigidez muscular en forma de tabla) o catalepsia, signo fundamental caracterizado por: Flexibilidad crea: extraordinaria flexibilidad de las distintas partes del cuerpo, resultando fcil la ejecucin de movimientos pasivos, con solo vencer una suave resistencia inicial semejante a la que ofrece la cera. Suavemente, se logran actitudes exageradas en las que persisten un tiempo bastante largo. Rigidez Fijacin de las actitudes: Cada postura imprimida tiende a mantenerse. La mano sigue apretando, el brazo sigue extendido indefinidamente. A veces la cabeza permanece inmvil sin descansar en la almohada (almohada psquica). Fijan voluntariamente posturas o actitudes inapropiadas o extraas. Dr. R. Hugo Carroll 79

3) Estupor catatnico: estado de inercia e inmovilidad; disminucin de la reactividad al ambiente y a los estmulos externos. El enfermo se encuentra permanentemente a mitad de camino entre la vigilia y el sueo. El estupor puede ir del simple entorpecimiento hasta un grado de bloqueo que solo permite ciertos movimientos o ciertas explosiones verbales. Predominan los signos negativistas. 4) Negativismo: resistencia, sin motivo aparente, a las instrucciones o intento de ser movilizado. Se expresa por conductas tales como (mutismo, especialmente frecuente; oposicin; bloqueo; rechazo de alimentos) 5) Amaneramiento (manierismo): falta de simplicidad y espontaneidad en los actos, por el agregado de movimientos innecesarios que complican su ejecucin corriente. En su mxima expresin, aparecen muecas, expresiones de risa, tics, gestos ceremoniosos o patticos. 6) Estereotipias: podemos encontrar de dos tipos: a) la estereotipia cintica: repeticin continuada de movimientos, gestos o palabras. Los gestos o movimientos repetidos son realizados con amaneramiento y b) la estereotipia de actitud: que se expresa por una actitud determinada que adopta el enfermo y en la que persiste en forma prolongada y repetida. Cabe aclarar que tambin podemos encontrar estereotipias realizadas con extravagancia, en cuyo caso los movimientos son torpes, y carentes de gracia, como por ejemplo el signo del hocico. 7) Excitacin: Excitacin de la actividad motora sin propsito aparente y no influida por los estmulos externos. Verdaderas impulsiones, es decir actos incontrolados sin adecuada elaboracin, repentinos, enigmticos, absurdos; lo mas a menudo son descargas agresivas (verbales, con gestos) que puede llegar a la clera brusca y criminal. 8) Rasgos que pueden interpretarse como sugestibilidad: que implican conductas de pasividad y obediencia automtica (ecomimia, ecopraxia, ecolalia, ejecucin automtica y pasiva de todos los actos y movimientos sugeridos). 9) Trastornos vegetativos: hipersudoracin, hipersalivacin, edemas, trastornos vasomotores. 10) Interceptacin cintica: interrupcin brusca de un acto o movimiento en ejecucin. El enfermo se queda a medio camino. En la esquizofrenia catatnica, tras estos rasgos psicomotores y vegetativos, se encuentran los rasgos esenciales de la esquizofrenia cuyos trastornos somticos aparecen como una particular expresin. Traducen la discordancia y el delirio autstico. Recordar que los rasgos de la discordancia son: 1- Ambivalencia 2- Extravagancia (quizs equivalente a la alteracin de la asociacin de los 4 sntomas fundamentales de Bleuler) 3Impenetrabilidad (equivalente al autismo de Bleuler) 4-Desapego (equivalente a la alteracin de la afectividad de Bleuler) 11) El delirio catatnico, vecino del delirio onrico, implica en efecto una intensa actividad alucinatoria, experiencias terrorficas de fragmentacin y despedazamiento, o bien de ideas delirantes fantsticas.

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Tanto durante la excitacin o el estupor catatnico, el sujeto necesita cuidados especiales para evitar que se lesione a s mismo o a los dems, cuidar la mal nutricin, el agotamiento, la hiperpirexia, la deshidratacin, la formacin de escaras. Existen distintas formas clnicas de catatona: Cabe aclarar que en todas estas formas clnicas que describiremos pueden aparecer los signos y sntomas que vimos anteriormente. Catatona estuporosa; inhibida o akintica: Es un estado de inercia, de inmovilidad, en el que predominan los signos negativistas Catatona agitada, agitacin motora sin propsito aparente y no influenciando por estmulos externos. Se caracteriza por una violencia extrema y alta peligrosidad. Aqu, la ensalada de palabras, las violencias verbales y de gesticulacin, y las expresiones teatrales se dan en grado mximo. Furor catatnico: es el momento mas grave de la catatona agitada. Catatona Mixta: a veces hay una rpida alternancia entre la excitacin y el estupor. Catatona peridica: a intervalos peridicos se reproducen episodios catatnicos separados por remisiones. Algunos episodios pueden ser agitados y otros akinticos. Esta forma ha sido objeto de discusiones y de investigaciones destinadas a apreciar las correlaciones biolgicas de la enfermedad. Se ha evidenciado su relacin con el metabolismo del nitrgeno ya que alteraciones en mas o en menos del balance nitrogenado (Uremia) pueden producir estos episodios. Adems se han obtenido resultados teraputicos con neurolpticos y tiroxina. Catatona maligna: puede tener fases de akinesia y agitacin y en un momento entra en estupor catatnico con hipertermia y el paciente muere rpidamente. Los autores modernos hablan de que estas catatonias pueden ser metablicas o txicas (por ejemplo Sndrome Neurolptico Maligno). Hay que diferenciarlo de la catatonia melanclica. La catatonia maligna hay que tratarla entre psiquiatras y clnicos, si es posible en terapia intensiva. Se est utilizando, entre otras cosas, lorazepam ampollas 3 mg hasta 3 por da. Catatonismo: Es cuando la expresin catatnica se reduce a una forma menor, que forma parte de la sintomatologa esquizofrnica, en tanto que traduccin psicomotriz de la discordancia (rechazo de la mano que se le tiende, muecas, sonrisas inmotivadas, tendencia a la perseveracin de las actitudes, negativismo, amaneramiento, etc.)

Esquizofrenia simple

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Esta forma clnica clsica, figura en la CIE 10, y en el DSM IV, lo hace en el Apndice B (propuesta para estudios posteriores) Es la esfera volitiva, lo fundamentalmente afectado, destacndose una pobreza paulatina del impulso vital. Este sntoma negativo suele ser el esencial, y progresiva y rpidamente aparecen otros sntomas negativos, que claramente son los que predominan. Si alguna vez ha habido sntomas positivos, estos han sido poco importantes. Generalmente es de comienzo insidioso, progresivo y sin remisiones, en personas que hasta ese momento tenan en general, un muy buen desenvolvimiento. En consonancia con esto que hemos descripto, es que el DSM IV propone como criterio A de investigacin: La aparicin progresiva de cada una de los siguientes sntomas durante al menos 1 ao: 1) Empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica. 2) Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como abulia, aplanamiento afectivo y alogia. 3) Relaciones interpersonales pobres, aislamiento o retraimiento social Consideramos importante resaltar aqu algunos diagnsticos diferenciales, por ejemplo con los T. esquizoide y esquizotpico de la personalidad. Nuevamente para diferenciarlos, debemos apelar a lo ya descripto respecto de la Esquizofrenia en general, en el sentido de un cambio o ruptura evidente del desarrollo vital, y agregndose en el caso de la Esquizofrenia Simple un deterioro general significativo. En cambio los Trastornos de la personalidad representan patrones continuos (es decir desarrollos y no procesos que son los que marcan una ruptura incomprensible), destacando adems la ausencia de deterioro progresivo. En los Trastornos del Estado de nimo, la apata y la anhedonia podran hacernos pensar en una Esquizofrenia Simple. Sin embargo, en los trastornos del estado de nimo existe una afectividad depresiva (tristeza, desesperanza, sensacin de impotencia, sentimientos de culpa) y un curso ms bien episdico. En cambio a la Esquizofrenia Simple destaca un sentimiento de vaco por encima de un estado de nimo evidentemente depresivo, y el curso es continuo y progresivo, y cuando decimos esto, tambin decimos que al, ir quedndose paulatinamente sin motor, no podr concretar ninguno de los proyectos que tena en su vida. Esquizofrenia hebefrenica (Desorganizado para el DSM IV) En esta forma, la pobreza del impulso se instala mas rpidamente que en la forma simple (en forma de brote) y adems el aplanamiento afectivo es ms evidente. Sin embargo, en los perodos iniciales son habituales los cuadros de excitacin e inhibicin psicomotriz. As mismo, hay sntomas positivos predominantes tales como lenguaje desorganizado y comportamiento desorganizado. El lenguaje desorganizado puede ir acompaado de bromas pueriles, tonteras y risas inmotivadas que no tienen clara conexin con el contenido del discurso. El comportamiento desorganizado, tiene una apariencia extravagante, teatral y pattico, y no tiene orientacin hacia un objetivo, por la que a veces aparece una grave disrupcin de

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la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana tales como ducharse, vestirse, preparar la comida, etc. Al perder la capacidad de planificar y prever el futuro llevan una vida errante y sin finalidad alguna. Esta forma, se estima aun ms grave que la Esquizofrenia Simple, a pesar de que en su evolucin se pueden observar remisiones parciales. Suelen preocuparse en forma ligera y trivial de cuestiones filosficas y cientficas, y se consideran grandes inventores y benefactores de la humanidad. Estos trastornos del pensamiento contrastan fuertemente con la simpleza y absurdidad de la conducta, constituyndose en un aspecto diagnostico importante. Por lo tanto es un error creer que no deliran, como acabamos de ejemplificar, mucho lo hacen e incluso pueden tener alucinaciones transitorias. Como el nombre lo indica (Hebe: diosa griega de la juventud), es la forma de aparicin ms precoz (en la pubertad), generalmente evoluciona por brotes, y la evolucin es rpida y el defecto suele ser muy marcado. Tiende a ser la forma ms severa.

Esquizofrenia indiferenciada Presente tanto en la CIE X como en el DSM IV, la caracterstica esencial es la presencia de sntomas que cumplen criterio de esquizofrenia pero que no cumple criterios para ninguna forma clnica especfica. Esquizofrenia residual Se utiliza cuando hubo al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la existencia de sntomas psicticos positivos ( por ejemplo ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado). Sin embargo, hay manifestaciones continuas de la alteracin como lo indica la presencia de sntomas negativos tales como afectividad aplanada, pobreza del lenguaje, abulia, etc. o dos o ms sntomas positivos atenuados (por ejemplo comportamiento excntrico, lenguaje levemente desorganizado, o creencias raras). El DSM IV tambin aclara que pueden existir ideas delirantes o alucinaciones, no muy acusadas, y que no se acompaen de una carga afectiva fuerte. Para ir terminando, quisiramos mencionar que la CIE 10 incluye a la Depresin post esquizofrnica como un tipo ms, en cambio en el DSM IV aparece como trastorno depresivo post psictico en la esquizofrenia, provisoriamente dentro de los trastornos depresivos no especificados y a su vez, en el Apndice B, como criterio sugerido para investigacin. Manifiesta que los varones y las mujeres son igualmente propensos y que el 25% de los esquizofrnicos pueden llegar a padecer este trastorno en algn momento de su enfermedad. Puede aparecer poco despus del episodio o mucho ms tarde. Adems, aclara que para diagnosticarla es necesario el estado de nimo deprimido, es decir que no alcanza solo con anhedonia, para que se diferencie ms claramente de los sntomas negativos, y tampoco debe corresponder a los efectos secundarios de un medicamento.

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Por ltimo quisiramos agregar que el trastorno esquizotpico que en el DSM IV aparece como un trastorno de la personalidad, a veces prepsictico, en la CIE 10 est considerado directamente una psicosis.

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