Resenha

O principal grupo muscular responsvel pela movimentao do ombro o manguito rotador. O manguito rotador formado pelos seguintes msculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui insero tendinosa no mero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentao.

Tendinite do manguito rotador Tambm denominada sndrome do impacto a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequncia acima dos 40 anos de idade, com predominncia da etiologia traumtica.. Pode ser aguda ou crnica e pode estar ou no associada com depsito clcico tendneo. O achado mais caracterstico dor abertura lateral (abduo) ativa do brao entre 60 e 120. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o incio do movimento de abrir os brao.

A tendinite aguda tende a ocorrer em indivduos mais jovens e mais freqentemente evoluem com calcificao na insero do tendo supra-espinhoso. Os depsitos so melhor visualizados nos exames radiogrficos planos em rotao externa. Estes depsitos podem resolver espontaneamente.

A tendinite crnica do manguito rotador se apresenta como dor na regio lateral do ombro (msculo deltide) e ocorre com vrios movimentos, especialmente abrir o brao e rotao para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.

A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porm a sobrecarga sobre a articulao geralmente a principal. Fatores relacionados idade incluem degenerao e diminuio na vascularizao dos tendes do manguito, bem como reduo da fora muscular.

Ostefitos na poro inferior da articulao acrmio-clavicular ou trauma agudo da regio do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatrios, tais como a artrite reumatide, podem causar tendinite do manguito rotador.

Evoluo das leses

Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degenerao ocorre durante a elevao anterior do brao, ocorrendo contra superfcie inferior do acrmio. Alguns autores descrevem trs fases clnicas: - Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda aps esforo prolongado. Nesta fase h edema e hemorragia em nvel de bursas e tendes; - Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e j comea fibrose e espessamento da bursa subacromial, alm da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e aps atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador; - Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contnua com perda da fora de mobilizao devido ruptura completa de um ou vrios tendes.

O tratamento consiste em repouso articular, aplicao de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exerccios especficos tolerados pelo paciente. Os antiinflamatrios no hormonais so benficos.

Ruptura do manguito rotador - Rupturas do manguito rotador so facilmente identificadas aps leses traumticas. Fratura da cabea umeral e luxao do ombro devem ser sempre consideradas. Porm, aproximadamente metade dos pacientes no apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degenerao do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.

As rupturas so classificadas como pequena (< 1 cm), mdia (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o brao e perda da mobilidade ocorre em vrios graus, variando de dor importante e discreta fraqueza ausncia de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do brao com incapacidade para manter 90 pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirrgico indicado nestas situaes.

O diagnstico de ruptura do manguito estabelecido por artrografia que mostra comunicao entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonncia nuclear magntica (MRI) tambm podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas

ou incompletas, so tratadas conservadoramente com repouso, terapia fsica e uso de antiinflamatrios no hormonais.

Referncias:

Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Zagueto Z: Ombro doloroso. Rev Bras Med 57:157-167, 2000.

Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr.: Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 75:604-609, 1994.

Naredo AE, Aguado P, Padron, et al: A comparative study of ultrasonography with magnetic resonnance imaging in patients with painful shoulder. J. Clin Rheumatol 5:184-192, 1999.

Sndrome do Impacto do Ombro

Descrio A sndrome do impacto uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma presso na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escpula quando o brao elevado. O manguito rotador formado por quatro msculos o supraespinhoso, o infraespinhoso, o subescapular e o redondo menor. Estes msculos cobrem a cabea do mero, trabalhando em conjunto para elevar e girar o brao. O acrmio a borda frontal da escpula, posicionado acima e na frente da cabea do mero. Quando o brao elevado, ocorre um impacto entre o acrmio e os tendes do manguito rotador. Isto pode causar dor e limitao de movimentos. A dor pode ser por uma inflamao da bursa (bursite) que cobre o manguito rotador ou uma tendinite do prprio manguito. Algumas vezes, uma ruptura parcial do manguito pode ser a causa da dor.

Fatores de risco / preveno A sndrome do impacto comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. Atletas jovens do tnis, da natao e basquetebol so particularmente vulnerveis. Tambm aqueles que utilizam as mos acima da cabea e em atividades repetitivas. A dor tambm pode ser resultado de um pequeno trauma ou at mesmo sem causa aparente. Sintomas Os sintomas iniciais podem ser leves. Normalmente os pacientes no procuram tratamento nas fases iniciais. Deve-se estar atento a dores leves que esto presentes tanto na atividade quanto no repouso. Pode haver dor que vai da parte frontal at a lateral do brao. Pode haver dor sbita ao levantar o brao. Atletas do tnis podem sentir dor no saque ou nos golpes altos. A sndrome do impacto normalmente causa dor e inchao na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevao do brao. Tambm pode haver dor ao se abaixar o brao aps este estar elevado. Quando h progresso do quadro, pode ocorrer dor noite. Ocorre perda de fora e de movimentos. Dificuldade de colocar o brao atrs do corpo, para vestir-se. Em casos avanados, a perda de movimento pode progredir para um ombro congelado. Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos. Diagnstico

Para o diagnstico da sndrome do impacto, o ortopedista avalia os sintomas e o exame fsico do ombro. Pode ser necessrio um exame de raio-X. Uma incidncia especial, chamada de tnel do supraespinhoso, algumas vezes pode mostrar um pequeno esporo sob o acrmio, o que ir aumentar o impacto sobre o manguito rotador. Podem ser necessrios outros exames, como a ressonncia magntica (RM). Este pode mostrar lquidos ou inflamao da bursa e do manguito rotador. At uma ruptura parcial do manguito pode aparecer na RM. Algumas vezes, um teste com injeo de anestsico local na bursa, pode ajudar a confirmar o diagnstico. Opes de Tratamento O tratamento inicial conservador, atravs de repouso, evitando atividades com as braos elevados. Antiinflamatrios normalmente so prescritos. Exerccios de alongamentos para melhorar a mobilidade em ombros rgidos tambm podem ajudar. Muitos pacientes se beneficiam com a infiltrao de corticide com anestsicos locais. Tambm pode ser recomendada uma reabilitao na fisioterapia. O tratamento pode levar vrias semanas ou meses. Muitos pacientes melhoram gradualmente e retornam s suas atividades normais. Cirurgia Quando o tratamento conservador no alivia a dor, pode ser recomendado o tratamento cirrgico. O objetivo da cirurgia remover o impacto criando mais espao para o manguito rotador. Isto permite que a cabea do mero se movimente livremente, elevando-se o brao sem dor. A cirurgia mais comum a descompresso subacromial, ou acromioplastia anterior. Pode ser realizada por via aberta ou via artroscpica. Tcnica Aberta: requer uma inciso pequena na frente do ombro, permitindo a visualizao direta do acrmio e do manguito rotador. Tcnica Artroscpica: duas ou trs incises puntiformes so realizadas, e a articulao examinada atravs de uma lente de fibra ptica conectada a uma microcmera de televiso. Pequenos instrumentos so utilizados para a remoo do osso e da bursa. Na maioria dos casos a parte frontal (anterior) do acrmio removida juntamente com a bursa. O cirurgio pode tratar outras patologias presentes no ombro ao mesmo tempo da cirurgia para a sndrome do impacto. Isto pode incluir artrite acrmioclavicular, tendinite do bceps ou uma ruptura parcial do manguito rotador. Reabilitao Aps a cirurgia, o brao colocado em uma tipia por um perodo curto. Isto permite uma cicatrizao precoce. Quando sentir-se confortvel, o paciente pode remover a

tipia e iniciar exerccios e utilizar o brao. O cirurgio deve fornecer um programa de reabilitao conforme os achados durante a cirurgia. Isto deve incluir exerccios para recuperar a mobilidade do ombro e a fora do brao. Pode levar de 2 a 4 meses para o alvio completo dos sintomas. Fonte: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Luciano C. Ramires lramires@portoweb.com.br

doena de kienbock
uma doena caracterizada por colapso do osso semilunar, localizado no punho, por alteraes vasculares de causa desconhecida, ou seja idioptica. A maior incidncia ocorre em homens jovens, sendo o quadro clnico demosntrado por dor e edema sobre o osso semilunar, diminuio da fora da mo, seguida de diminuio da mobilidade na regio acometida. A causa desta patologia, como j foi dito idioptica, porm pode estar associada a um trauma passado, ainda obscuro, o que se conhece somente a fisiopatologia, alteraes vasculares.

Contratura de duperytren TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO EM PACIENTES COM CONTRATURA DE DUPUYTREN UMA REVISO DE LITERATURA
INTRODUO: A contratura palmar foi inicialmente descrita por Cooper na Inglaterra, diferenciando-a das contraturas produzidas pelas leses dos tendes flexores e bainhas sendo tambm descrita por Boyer na Frana por volta de 1823. Em 1832, Guillaume Dupuytren publica um artigo descrevendo a afeco na qual existia relato minucioso da patologia e de seu tratamento cirrgico e, devido a esta descrio detalhada, a doena passou a receber o nome de enfermidade de Dupuytren ou contratura de Dupuytren. (Almeida; Barros; Barros, 1997; Coral et al., 1999). A enfermidade consiste basicamente em uma doena fibro-proliferativa da fscia palmar, caracterizada pela degenerao de fibras elsticas, espessamento e hialinizao do feixe de fibras de colgeno da fscia palmar, com formao de ndulos e contrao. EPIDEMIOLOGIA A incidncia maior no sexo masculino, com uma relao de 7:1, ocorrendo mais comumente no dedo anular (Connoly; Davey; Boscheinen Morrin, 2002). A doena de Dupuytren incide mais freqentemente em homens entre a 5 e 7 dcadas de idade, principalmente em homens de origem escandinava ou celta, sendo rara em negros e asiticos (Coral et al., 1999). O incio do quadro clnico normalmente sucede aps a 5 dcada de vida e em sua forma mais evolutiva ocasiona dficit de extenso digital (figura 1) (Fernandes; Fridman; Silva, 1999). Nos pacientes acometidos pela contratura de Dupuytren, verifica-se leso semelhante na fscia plantar medial conhecida por doena de Ledderhose que ocorre em 5 a 10% dos casos e na

fscia profunda do pnis chamada de doena de Peyronie acometendo de 1 a 3%.

Figura 1.Posio da mo com contratura de Dupuytren atingindo a bainha do tendo do 5o dedo.

ETIOLOGIA: Para Freitas; Pardini e Neder (1997), a etiologia e a fisiopatologia da contratura de Dupuytren continuam sendo obscuras. Conolly, Davey e Boscheinen- Morrin (2002) referem que existe uma histria familiar positiva em 25% dos casos, apesar de a contratura ocorrer principalmente em trabalhadores manuais e ser tambm observada em sedentrios, alcolatras, diabticos e epilticos. Basicamente os trs componentes da aponeurose palmar envolvido na contratura de Dupuytren so: as bandas pr tendinosas, o ligamento natatrio e o ligamento transverso superficial, esses trs componentes da fscia podem estar acometidos sozinhos ou combinados, dependendo do estagio de severidade da doena (Lech, 2004). Complementam Almeida, Barros e Barros (1997), algumas teorias sobre o aparecimento da doena: A) Teoria intrnseca: Na qual a enfermidade tem sua origem em segmentos bem definidos da aponeurose normal preexistente B) Teoria extrnseca: Refere a metaplasia do tecido fibroadiposo como causa da enfermidade, autores acreditam ainda que a sntese das duas teorias seria uma abordagem mais aceitvel. C) Teoria histoqumica: Estabelece a adiposidade palmar como stio de origem da enfermidade, sendo que alteraes na composio e distribuio de cidos graxos levem a hipxia na pele e tecido adiposo dos pacientes (Rabinowitz; Ostermann; Bora apud Almeida; Barros; Barros, 1997). Estudos recentes indicam grande potencial para isquemia induzida pela gerao de radicais livres, os quais poderiam estimular a proliferao de fibroblastos, desse modo a relao entre a idade, o diabetes, o uso de lcool e o fumo com a doena estariam relacionados gerao de radicais livres (Paletta, 1978 ). Foram tambm observadas alteraes profundas que imitam as que ocorrem durante o processo de cicatrizao, como aumento da atividade da enzima lisiloxidase, do colgeno total e do colgeno do tipo III, encontrado no tecido cicatricial e de granulao, bem como em pacientes portadores desta enfermidade. D) Teoria histolgica: Ocorre a participao dos fibroblastos, sendo que alguns estudos recentes, demonstraram que os fibroblastos encontrados nos pacientes com enfermidade de Dupuytren so idnticos aos da fscia normal, apenas em maior nmero e situados em torno de microvasos estenosados (Almeida, Barros e Barros, 1997), e, miofibroblastos que pareciam participar de forma preponderante no estabelecimento da enfermidade esto presentes apenas nos ndulos e ausentes nas cordas, no sendo, portanto, responsveis pela retrao e contratura da aponeurose palmar enferma (Gosset, 1985 apud Almeida, Barros e Barros, 1997).

TRATAMENTO CONSERVADOR: Os casos mais leves so tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura articulares secundarias, por meio de exerccios de extenso forada e aumento da extensibilidade da fscia atravs do uso de correntes ultrassnicas ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilizao da radioterapia, a ingesto de vitamina E, e o uso de corticoterapia tambm indicado na fase nodular da doena, associados imobilizao da mo afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retrao cicatricial. Para Machado (2000), outra tcnica fisioteraputica que tem se mostrado eficaz o uso do banho de parafina no segmento acometido. TRATAMENTO CIRRGICO: O tratamento cirrgico indicado quando as faixas faciais palmares produzem uma contratura em flexo das articulaes metacarpofalangeana ou interfalangeana ou uma contratura em aduo do polegar ou de outras membranas interdigitais (Connoly; Davey; Boscheinen Morrin, 2002). H vrias controvrsias no tratamento da contratura de Dupuytren. Diferentes tcnicas para liberao da contratura so utilizadas na prtica clnica como: a) fasciectomia regional, b) fasciectomia radical, c) palma aberta, d) dermofasciectomia, etc... Essas tcnicas necessitam de centro cirrgico, equipe cirrgica especializada, internao hospitalar, tempo cirrgico prolongado e cuidados ps-operatrios intensos, para evitar ou tratar as complicaes na extensa ferida operatria, tais como hematoma, edema, infeco, necrose e rigidez articular (Chambriard et al, 1996). Em estudo realizado por Fernandes; Fridman; Silva (1999), 30 pacientes num perodo de 48 meses foram submetidos a fasciectomia regional. Em todos os casos, utilizou-se a tcnica cirrgica da palma aberta, proposta por McCash. Na totalidade dos pacientes houve acometimento da borda ulnar da mo. Foram necessrios 25 dias, em mdia para completar a cicatrizao cutnea. Obteve-se dficit residual articular mdio de 20 graus, sempre ao nvel da articulao interfalangiana proximal. Cinqenta dias, em mdia, foram necessrios para que os pacientes retornassem a atividade manual independente. Em um outro estudo realizado por Almeida, Barros e Barros (1997), foi realizada a avaliao de 100 pacientes portadores de enfermidade de Dupuytren, no perodo de 1984 a 1994. A faixa etria variou de 39 a 73 anos, com mdia de 52 anos, sendo 88 pacientes do sexo masculino e 12 do feminino. Com relao lateralidade, foi observado envolvimento bilateral em 45% dos casos, acometimento apenas direita em 32% e esquerda em 23%. Houve predominncia do envolvimento dos dedos mnimo e anular em 60% dos casos, polegar em 25%, dedo mdio em 10% e indicador em 5%. Os pacientes foram acompanhados por perodo de dois a quatro anos, sendo em mdia trs anos, e divididos em estgios evolutivos da enfermidade no momento do tratamento e da indicao cirrgica para padronizao dos resultados. Obteve-se, nos pacientes acompanhados em mdia por trs anos, correo completa em 85% dos casos, correo parcial em 15% dos casos; perda parcial de extenso em 5% e perda parcial de flexo em 10% dos pacientes.

TIPOS DE TRATAMENTO CIRRGICO: * Fasciotomia: trata-se simplesmente da seco da faixa contrada. O procedimento adequado para pacientes idosos, pois ele produz um bom resultado inicial; entretanto pode haver recorrncia do quadro. * Fasciectomia Radical: Resseco extensa de toda a aponeurose. Este procedimento apresenta o risco de complicaes da ferida.

* Fasciectomia Local ou Regional: Produz o melhor resultado global com a menor morbidade (Connoly; Davey; Boscheinen Morrin, 2002). FISIOTERAPIA: Para a reabilitao ps-operatria so realizados exerccios ativos ao longo de toda a amplitude articular. Esses devem ser iniciados se possvel no primeiro dia de ps-operatrio. Todos os movimentos de polegar, dedos e punho so realizados regularmente e modificados at a obteno de toda a amplitude articular. Podem ser utilizadas talas para posicionamento de extenso dos dedos, em conjunto com um programa cinesioterpico (Lech, 2004). O uso de splints muito importante para obter um melhor resultado e evitar recidiva. freqentemente til usar um splint ao dormir por diversos meses aps a cirurgia. CONCLUSO: A contratura de Dupuytren uma patologia de origem obscura e de tratamento, s vezes, controverso, mas, independente da forma de atuao, os resultados so satisfatrios do ponto de vista de recuperao funcional do paciente e encontra-se em relao direta com os estgios evolutivos da doena. um assunto que necessita de estudos mais aprofundados, apresentando-se como um campo aberto a mais pesquisas para estabelecer a fisiopatologia e a melhor forma de tratamento.

LESES DO MANGUITO ROTADOR O que ? O manguito rotador o grupo de msculos (subescapular, supra-espinhoso, infraespinhoso e redondo menor) que cobre a cabea do mero e tem grande importncia na estabilizao, na fora e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer leses em grandes traumas, porm o mais freqente a leso crnica com graus variveis, desde um pequeno edema at a ruptura total de um ou vrios msculos do manguito. Existe uma relao entre a sndrome do impacto e a degenerao do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente e supra-espinhoso) e a poro antero-inferior do acrmio, o ligamento craco-acromial e a articulao acromioclavicular. O que se sente? A sndrome do impacto e a conseqente leso do manguito rotador ocorrem em fases evolutivas: Fase 1: edema e hemorragia Fase 2: fibrose e tendinite Fase 3: ruptura do tendo

Na fase 1, que mais comum em jovens mas pode ocorrer em qualquer idade, ocorre dor no ombro e na face lateral do brao relacionada a movimentos repetidos de elevao. Pode ocorrer limitao de mobilidade e crepitao. Os sintomas na fase 2 so semelhantes. Esses estgios so reversveis. Com a progresso da leso pode ocorrer a ruptura do tendo, geralmente em pacientes acima de 45 anos e com longo perodo de sintomas prvios. Alm da dor, que freqentemente noturna, na fase 3 podem ocorrer graus variveis de perda de fora e da elevao, abduo e rotaes, dependendo do local e tamanho da ruptura. Como se faz o diagnstico? Como em qualquer patologia, a anamnese e o detalhamento dos sintomas so fundamentais (localizao da dor, freqncia, intensidade, fatores desencadeantes). O RX simples, a artrografia e a ecografia so teis na confirmao do diagnstico e determinam a extenso da leso. Em casos selecionados onde fundamental maior informao pode-se realizar uma Ressonncia Nuclear Magntica. Como se trata? Nas fases iniciais o tratamento clnico: Analgsicos e anti-inflamatrios Evitar movimentos e atividades que provoquem dor Fisioterapia Reforo muscular Eventual infiltrao Quando o tratamento clnico no for eficaz, aps vrios meses, pode-se iniciar tratamento cirrgico baseado na patologia bsica (proeminncia acromial, alteraes acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinao de vrias). As possibilidades cirrgicas incluem, entre outras: Acromioplastia Retirada de ostefitos acromioclaviculares Sutura do manguito Desbridamento da leso e bursectomia A cirurgia pode ser aberta ou artroscpica. Com o desenvolvimento das tcnicas de artroscopia nos ltimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma. Como se previne?

A melhor forma de prevenir detectar e tratar a patologia no seu incio, quando reversvel. Sabe-se hoje que a boa fora muscular fundamental para a funo normal do ombro. Tambm indispensvel tratar outras patologias, tais como instabilidades, retraes e desequilbrios musculares, que possam levar leso secundria do manguito.