C APTULO 2

Ecografa normal
M. Gallo A. M. Espinosa J. L. Gallo M. Palermo

urante un embarazo de curso normal, la SEGOl y otras Sociedades Cientficas recomiendan realizar tres exploraciones ecogrficas fundamentales: 1) entre la 11 Y 14 semanas (I trimestre), 2) entre la 18 y 22 semanas (II trimestre), y 3) entre la 32 y 36 semanas (III trimestre).

A) Localizacin y estudio del saco gestacional y del em brin (en las gestaciones menores de 10 semanas). Estudio por orden de aparicin de las estructuras. 1. Identificar el saco gestacional (SG). Es el primer hallazgo ecogrfico para el diagnstico de embarazo temprano. Con la ecografa transvaginal se logra vi sualizar desde las 4 semanas de EG, siendo su medida en esta fecha de 3 mm. El mismo tiene una aparien cia redondeada, ecolcida (cavidad corinica) con un anillo de 2 mm de mayor refringencia que el tejido que lo rodea (vellosidades corinicas y tejido deci dual). Su ubicacin, generalmente, es a nivel fndi co o medial, y a medida que crece se torna elptico y altera la cavidad central formando el signo doble decidual, un doble anillo formado por la decidua capsular y la parietal. Este signo es muy til cuando slo se cuenta con ecografa transabdominal, ya que hace el diagnstico (no confirmatorio) de embarazo intrauterino temprano a las 5 a 6 semanas. Para el diagnstico diferencial con otros posibles hallazgos cavitarios (sangre intracavitaria, quistes adenomi ticos, endometritis, retencin de fluido intracavitario en una estenosis cervical, pseudosaco gestacional en un embarazo ectpico), adems del signo doble deci dual, tambin sera til el Doppler color que pondra de manifiesto la aparicin de mapa color en el espa cio retrocorial en el caso de gestacin, diferencin dolo del resto de imgenes.

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE En trminos generales, los objetivos de la ecografa en el primer trimestre son: Confirmar el diagnstico de gestacin. Establecer la edad gestacional. Diagnstico precoz de la gestacin mltiple y su co rionicidad. Comprobar la vitalidad y correcto desarrollo del em brin, diagnstico precoz de algunas malformaciones y marcadores de cromosomopatas. Diagnstico de patologa uterina y anexial asociadas. Para conseguir estos objetivos hoy en da se acepta que la exploracin del primer trimestre se debe realizar, principalmente, mediante sonda vaginal de alta frecuen cia (3,55 MHz), ya que la sonda abdominal resulta me nos precisa y slo puede tener utilidad complementaria a la sonda vaginal. Se aconseja su realizacin entre la 11 Y 14 sema nas. La sistemtica de la exploracin es la siguiente1:

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Ecografa Fetal - Coleccin de Medicina Fetal y Perinatal - Semana 11-14 de Embarazo

2.

Visualizacin del saco vitelino. Es la primera estruc tura anatmica visible en el interior del SG y es el signo confirmatorio de embarazo intrauterino tem prano.2 Por ecografa transvaginal lo identificamos siempre a las 5,5 semanas con un dimetro sacular medio (DMS) de 8 mm y por ecografa transabdomi nal a las 7 semanas con un DMS de 20 mm. Su apa riencia es la de un anillo anecoico (Fig. 21) llegando a medir como mximo 5 a 6 mm3,4 a las 10 semanas y luego involuciona gradualmente permaneciendo en la cavidad corinica colapsada (Fig. 22). El anlisis de su aspecto y dimensiones es controvertido actual

mente, ya que su sola alteracin en la forma o dimen siones no siempre se acompaa de prdidas o malfor maciones embrionarias o fetales, pero igualmente es muy importante para el seguimiento de las imgenes embrionarias o fetales. 3. Identificacin del embrin. Con la ecografa trans vaginal (TV), al inicio, se logra visualizar como un engrosamiento en la periferia del saco vitelino y mide 2 mm en ese momento (5 a 6 semanas de EG) (Fig. 2 3). Casi simultneamente o a los 2 das como mximo se observa la actividad cardaca4 (Fig. 24). Cuando el

Fig. 2-1. Saco vitelino.

Fig. 2-2. Saco vitelino a las 10 semanas.

Fig. 2-. Embrin de 1,1 mm, ubicado en la periferia del saco vitelino (4 semanas).

Fig. 2-4. Embrin de 5 semanas.

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embrin mide ms de 5 mm con un DMS de 18 mm, por ecografa transvaginal, debe detectarse siempre la actividad cardaca. En la ecografa abdominal esta ac tividad se debe registrar cuando el DMS mide 25 mm, correspondientes a 8 semanas.5 En cuanto al aspecto del embrin en sus comien zos es el de un disco. A las 6 semanas se pliega adop tando la forma de C. Entre las 7 y 8 semanas apa recen los movimientos con los esbozos de los miembros inferiores y superiores (en ese orden). A nivel ceflico se observa una imagen econegativa nica que corres ponde al rombencfalo. A las 9 semanas se elonga el

trax y se aprecia la protrusin ventral de los miem bros. Adems presenta la herniacin fisiolgica del intestino por la rotacin de las asas intestinales. Y es en la 10 semana que el feto tiene su aspecto definido (Figs. 25 a 29). 4. Actividad cardaca. Cuando se obtiene antes de las 6 semanas la frecuencia es entre 100 a 115 latidos por minuto (l/m). Luego aumenta llegando a un promedio de 140 a 160 l/m a las 8 semanas, para estabilizarse a partir de las 9 a 10 semanas y permanecer entre 130 a 150 l/m durante el resto de la gestacin.6,7

Fig. 2-. Embrin de 6 semanas.

Fig. 2-6. Embrin de 7 semanas y saco vitelino por ecografa TV.

Fig. 2-. Embrin 8 semanas.

Fig. 2-. Embrin 9 semanas.

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La ecoestructura es refringente y presenta pequeas reas econegativas en la placa basal que correspon den a las venas de drenaje (Fig. 212). En la periferia del saco pueden observarse dos entidades econegati vas que simulan hematomas subcorinicos, y son: el flujo venoso (Figs, 213 y 214) y la falta de fusin de las deciduas vera y capsular. 6. En el caso de gestacin gemelar se debe realizar el diagnstico de corionicidad. En el primer trimestre la ecografa es ms precisa para determinar la corio nicidad y amnionicidad. Por ello se recomienda este examen lo ms temprano posible ante la sospecha de embarazo mltiple. La corionicidad se determina contando el nmero de sacos gestacionales. Un 15 a 16% puede subestimar el nmero de sacos o embrio nes si la ecografa es realizada antes de las 6 semanas de EG5 (Fig. 215). La amnionicidad se predice por el conteo de sacos, ya que el amnios se diferencia luego del corion (bicorinicos (BC)/biamniticos (BA). Cuando el embarazo es monocorinico con la tcnica TV se puede identificar dos cavidades am niticas o en su defecto dos sacos vitelinos [monoco rial (MC)/biamnitico (BA)]. Este ltimo mtodo es muy preciso para confirmar la amnionicidad. Cuando

Fig. 29. Feto 10 semanas.

5.

Caractersticas y localizacin del trofoblasto. Amnios. En la ecografa transvaginal el amnios se identifica, con mayor facilidad, cuando el embrin mide 5 mm. Su aspecto es una lnea refringente (Fig. 210). La cavidad amnitica (CA) crece a 1 mm por da equi valente al crecimiento de la LCC (LCC: 10 mm/CA: 10 mm). Posteriormente crece con rapidez llegando a obliterar la cavidad corinica entre las 12 a 16 sema nas en forma completa. Al comienzo de la gestacin, es envolvente para luego desarrollarse en un sector del saco (Fig. 211). El crecimiento placentario comienza a las 8 semanas.

Fig. 2-10. Amnios (flechas) en gestacin de 9,5 semanas.

Fig. 2-11. Engrosamiento correspondiente al trofoblasto.