Você está na página 1de 33

PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE

DIRETRIZES DA ASSISTNCIA AO PR - NATAL DE BAIXO RISCO 2006

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE ELISEU SANTOS COORDENADOR DA ASSESSORIA DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAO HELENITA CORREA ELY COORDENADORA DOS GRUPOS DE ELABORAO DOS PROTOCOLOS LUCIANE RAMPANELLI FRANCO GRUPO RESPONSVEL PELA CONFECO E ATUALIZAO DO PROTOCOLO: DINOR HOEPER SORAIA NILSA SCHMIDT JANICE OLIVEIRA LONZETTI MAGALI QUEIROZ DUARTE TORRES AGRADECIMENTOS: Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul Sociedade de Gineco-obstrecia do Rio Grande do Sul

INTRODUO______________________________________________________________________ 3 MAGNITUDE (o quanto freqente a condio) __________________________________________ 3 TRANSCENDNCIA (gravidade do problema) ____________________________________________ 4 VULNERABILIDADE (o quanto efetivo o tratamento) ____________________________________ 4 OBJETIVOS ________________________________________________________________________ 4 POPULAO ALVO _________________________________________________________________ 5 METAS DE COBERTURA ____________________________________________________________ 5 ALGORITMO DA ASSISTNCIA AO PR NATAL DE BAIXO RISCO _______________________ 6 ANOTAES _______________________________________________________________________ 7 Quadro 1 - ALEITAMENTO MATERNO E DOENAS TRANSMISSVEIS ___________________ 19
Quadro 2 - Uso de Drogas na Amamentao--------------------------------------------------------------------------------19

ANEXO I - ORIENTAES PARA O ATENDIMENTO GESTANTE DE BAIXO RISCO ______ 20 ANEXO II EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL CONDUTAS _____ 22 ANEXO III - DIAGNSTICO E RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL __________ 23 ANEXO IV - SCREENING E DIAGNSTICO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAO _________ 24 ANEXO V - ORIENTAES PR-CONCEPCIONAIS ____________________________________ 26 ANEXO VI ________________________________________________________________________ 27 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS___________________________________________________ 30 DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS __________________________________32

SUMRIO INTRODUO
A Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, com o objetivo de aumentar a cobertura e qualificar a assistncia pr-natal no municpio., est apresentando as Diretrizes de Assistncia PrNatal com seu respectivo algoritmo para a rede de ateno bsica municipal, elaborada por um grupo de especialistas da rede que, atravs de discusses clnicas baseadas em evidncias, buscou revisar e atualizar o protocolo j existente de assistncia ao pr natal em Porto Alegre. As diretrizes so recomendaes desenvolvidas sistematicamente, dentro de uma circunstncia clnica especfica, preferencialmente baseadas na melhor informao cientfica. Elas servem como instrumento de auxlio, nunca de obrigatoriedade, e devem ser periodicamente revisadas segundo as novas evidncias mdicas.

MAGNITUDE (o quanto freqente a condio)


As maiores causas de morte na populao feminina em Porto Alegre so as doenas cardiovasculares, seguidas das neoplasias. Entre essas, a principal causa de morte o cncer de mama. A mortalidade materna ocupa o 8 lugar. O ndice de mortalidade materna no pas 35 vezes maior que nos pases desenvolvidos (Brasil: 140/100.000, Canad: 3/100.000). Porto Alegre apresenta ndice abaixo da mdia nacional (71,68/100.000 em 2004), mas ainda assim, expressivamente alto. As principais causas de morte materna na capital, nos ltimos 8 anos(1996 a 2004) so: patologias clnicas que coincidem com o perodo gravdico-puerperal (17%), SIDA(15%), doena hipertensivada gestao 15%) puerperal ( 15%), doenas cardiovasculares (12,5%), aborto(12%). Apenas 80% das gestantes realizam um pr-natal com o mnimo de seis consultas pr-natais preconizadas pelo Ministrio da Sade. O ndice de gestaes na adolescncia variou de 19,5% em 1999 para 17,1 em 2004. A mortalidade neonatal representa o principal componente da mortalidade infantil em Porto Alegre, sendo de 61% em 2004. As principais causas so as Afeces Perinatais (48,5%) e mal Formaes Congnitas (27,2%). SINASC e SIM, CGVS, Porto Alegre. e infeco

Os ndices de infeco pelo HIV em Porto Alegre tm mostrado que as mulheres e os adolescentes vm sendo as principais vtimas. Estima-se que 15 a 40 % das crianas de mes soropositivas ao HIV tornam-se infectadas na gestao, durante o parto e no puerprio atravs da
3

amamentao. Conforme o Sistema de Informao do Pr-natal (SISPRENATAL) 69% das gestantes tem registro de solicitao do anti-HIV e 69% para a 1 coleta do VDRL . Estes indicadores revelam a necessidade de intervenes especficas e diretas com nfase nas aes que dizem respeito ao aumento da cobertura e qualificao da assistncia pr-natal e na melhoria dos registros. Sabemos que esses agravos sade so passveis de intervenes que podem diminuir a morbimortalidade do binmio me-bbe. A normatizao das aes de sade da mulher visa a alcanar a melhoria da qualidade e da cobertura da assistncia sade das mulheres que procuram o Sistema nico de Sade em nossa cidade.

TRANSCENDNCIA (gravidade do problema)

As mulheres representam uma prioridade para as polticas pblicas de sade pelas suas peculiaridades scio-biolgicas, nas quais as aes de sade podem ter um impacto direto na reduo dos ndices de morbimortalidade materno-infantil, interferindo positivamente nos indicadores de sade de uma populao.

VULNERABILIDADE (o quanto efetivo o tratamento)


A assistncia pr-natal adequada, com deteco e interveno precoce das situaes de risco, e um sistema gil de referncia hospitalar, alm da qualificao da assistncia ao parto, so os grandes determinantes dos indicadores de sade relacionados me e ao bbe, que tem o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre so utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. As diretrizes tm por objetivo padronizar o atendimento de acordo com as evidncias mais atuais da literatura mdica, visando a realizao de uma prtica racional e custo-efetiva garantindo um padro de boa qualidade, facilitando a informatizao dos dados e possibilitando a realizao de vigilncia das situaes de risco. A prioridade deve ser no sentido de: identificar as gestantes de alto risco e acompanhar as de baixo risco tratando suas intercorrncias.

OBJETIVOS
Diminuio da morbimortalidade materna e perinatal atravs da: qualificao e humanizao da assistncia pr-natal no municpio; ampliao da cobertura; captao precoce das gestantes (antes de 16 semanas de gestao); aumento do nmero de consultas/gestante no pr-natal; identificao precoce das gestantes de alto risco e encaminhamento ao servio de referncia;

diminuio da transmisso vertical das infeces pr-natais (HIV, toxoplasmose, sfilis, hepatite) ampliando a cobertura dos exames complementares de rotina; inicio precoce da terapia anti-retroviral nas gestantes HIV positivas; realizao de vigilncia epidemiolgica e busca ativa de gestantes faltosas; integrao das aes de pr-natal s aes dos demais programas; validao e reviso das diretrizes clnicas.

POPULAO ALVO

Todas as mulheres no ciclo gravdico-puerperal da rea de atuao das unidades de sade com nfase especial para: adolescentes mulheres de risco para DST/AIDS mulheres em situao de vulnerabilidade social e das micro-reas de risco das unidades de sade.

METAS DE COBERTURA
Aumentar a cobertura de pr-natal de 80% ( SINASC) para 100 % na rea de atuao das unidades de sade, priorizando as reas e as gestantes de maior risco. Para calcular o nmero de gestantes esperado na populao da rea de atuao utiliza-se a taxa bruta de natalidade. Em Porto Alegre, esta taxa de 1,53% do total da populao, o que representa o nmero de gestantes esperadas em um ano. Por exemplo: numa rea com populao estimada em 4.000 hab., o nmero de gestantes (ou RN) estimada em um ano ser 1,53% de 4.000, ou seja, 61 gestantes/ano. Outra forma de estimar pelo nmero de DNs encaminhadas pela Equipe de Informao (Pr-Nen) dos nascidos vivos da rea de atuao da unidade.

ALGORITMO DA ASSISTNCIA AO PR NATAL DE BAIXO RISCO

A1 Mulher com suspeita de gestao

A2 Investigar sinais de presuno,probabilidade e certeza

A3 Investigar amenorria Orientao anticoncepcional e pr concepcional

A4 Gestao

A5

Acompanhamento do Pr-natal de Baixo Risco Realizar anamnese e exame fsico. Solicitar e avaliar exames complementares (anexo I, II, III,IV,V).Estabelecer risco da gestao e planejar o acompanhamento. Identificar as gestantes faltosas e as que no esto realizando pr-natal. Diagnosticar e tratar precocemente intercorrncias e avaliar a necessidade de referenciar ao servio especializado. Orientar o aleitamento materno e retorno no puerprio.

SIM

A6 Consulta de prnatal: Alto Risco? A7 Encaminhar ao ambulatrio de alto risco

A8 Acompanhamento no pr natal de baixo risco


NO

A9 Verificar e orientar as situaes em que as gestantes devem ser encaminhadas ao centro obsttrico

A10 Consulta de puerprio

ANOTAES ANOTAES DO ALGORTMO (A) A2 SINAIS DE GRAVIDEZ

Sinais de presuno de gravidez


Atraso menstrual; Manifestaes clnicas (nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana de apetite, aumento da freqncia urinria e sonolncia); Modificaes anatmicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubrculos de Montgomery, sada de colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose vaginal e cervical);

Sinais de probabilidade
Amolecimento da crvice uterina com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas com aumento da vascularizao (pode-se observar pulsao da artria vaginal nos fundos de saco laterais); Positividade da frao beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia aps a fertilizao.

Sinais de certeza
Presena dos batimentos cardacos fetais - BCF- detectados pelo sonar a partir de 12 semanas; Percepo dos movimentos fetais (18 e 20 semanas); Ultra-sonografia - o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4-5 semanas gestacionais e a atividade cardaca a primeira manifestao do embrio com seis semanas gestacionais.

Recomendaes quanto ao diagnstico da gravidez


O diagnstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes atravs dos sinais clnicos, sintomas e exame fsico, em gestaes mais avanadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da freqncia urinria e enjos/vmitos matinais [Grau de recomendao D (1)]. Alguns testes urinrios tm baixa taxa de resultados falso-positivos, mas elevada taxa de falso-negativos, podendo atrasar o incio do pr-natal. A pesquisa atravs de radioimunoensaio da frao beta da gonadotrofina corinica humana srica o mtodo mais sensvel e confivel, embora tambm o mais caro [Grau de recomendao D (2)].

A5 - ORIENTAES Recomendaes quanto ao roteiro das consultas pr-natais


7

Talvez o principal indicador do prognstico ao nascimento seja o acesso assistncia pr-natal [Grau de recomendao B(3)]. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre so utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos [Grau de recomendao B(4)]. Nmero de consultas (vide anexo III) Se o incio precoce do pr-natal essencial para a adequada assistncia, o nmero ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o nmero adequado seria igual ou superior a seis. Pode ser que, mesmo com um nmero mais reduzido de consultas, porm com maior nfase para o contedo de cada uma delas, em pacientes de baixo risco, no haja aumento de resultados perinatais adversos [Grau de recomendao A (5)]. Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos [Grau de recomendao A (6)]. As consultas devero ser mensais at a 28 semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo [Grau de recomendao D (7)]. Deve-se avaliar o mamilo para lactao, conforme orientaes precedentes no item amamentao [Grau de recomendao D (2)]. Anamnese A anamnese dever incluir a histria pessoal e familiar da paciente e questes relativas ao estilo de vida. Recomendaes quanto anamnese: Os componentes da histria que precisam ser interrogados na primeira consulta pr-natal so [Grau de recomendao D(2)]:data precisa da ltima menstruao; regularidade dos ciclos; uso de anticoncepcionais; paridade; intercorrncias clnicas, obsttricas e cirrgicas; detalhes de gestaes prvias; hospitalizaes anteriores; uso de medicaes; histria prvia de doena sexualmente transmissvel; exposio ambiental ou ocupacional de risco; reaes alrgicas; histria pessoal ou familiar de doenas hereditrias/malformaes; gemelaridade anterior; fatores socioeconmicos; atividade sexual; uso de tabaco, lcool ou outras drogas lcitas ou ilcitas; histria infecciosa prvia; vacinaes prvias; histria de violncias. Na pesquisa de sintomas relacionados gravidez tambm dever ser questionado: nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefalia, sncope, sangramento ou corrimento vaginal, disria, polaciria e edemas [grau de recomendao D (2)].

Exame fsico So indispensveis: medida da presso arterial, peso, exame das mamas, altura uterina, abdmen (percepo da dinmica), ausculta dos batimentos fetais (conforme idade gestacional), verificao de edema e toque vaginal. Recomendaes quanto ao exame fsico:
8

No exame fsico os mais importantes componentes que precisam ser includos na primeira visita pr-natal so: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireide, das mamas, pulmes, corao, abdmen e extremidades. No exame ginecolgico/obsttrico, avaliar a genitlia externa, vagina, colo uterino e, no toque bidigital, o tero e anexos.. Aps a 12 semana medir a altura do fundo uterino no abdme. A ausculta fetal ser possvel aps a 10/12 semana com o sonar-doppler [Grau de recomendao D(2)]. Nas visitas subseqentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, existncia de edemas e auscultar os batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactao. A definio da apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36 semana [Grau de recomendao D(2)]. Exames complementares 1 Consulta ou 1 trimestre Hemograma, grupo sangneo e fator Rh, glicemia de jejum, VDRL, EQU, urocultura com teste, Anti-HIV, HBsAg, Coombs indireto ( se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose , CP de colo uterino, exame de secreo vaginal. 2 Trimestre: Repetir glicemia de jejum, TTG /75gr (vide anexo de rastreamento de Diabetes Gestacional), Coombs indireto (se Rh negativo). 3 Trimestre: Hemograma, VDRL, EQU, HIV, HBsAg, Coombs indireto ( se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose ( Se1 Ig G for negativo), exame de secreo vaginal ( investigao de vaginose bacteriana), anti-HCV para as gestantes de risco. (26,31,32). OBS: A coleta para cultura de Streptococcus do grupo B, recomendada de forma sistemtica para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestao, para determinar a colonizao pelo Streptococcus do grupo B no trato genital e intestinal( CDC , Estados Unidos).[Grau de recomendao B. (36) No Brasil . no entanto, no existe consenso ou recomendao tcnica sobre o tema. Ainda no existem estudos que avaliem o custo efetividade ( riscos versus benefcios). As variveis a serem analisadas so: a prevalncia da colonizao pelo Streptococcus do grupo B nas gestantes no final da gestao , a incidncia de sepse neonatal, bem como os riscos oriundos do uso de antibiticos profilticos intraintraparto ( anafilaxia e infeces maternas e neonatais por bactrias resistentes). A literatura aponta que a colonizao neonatal por Streptococcus do grupo B ocorre em metade das mes portadoras, mas s 2% tero quadros infecciosos graves. Se a prevalncia de colonizao no Brasil fosse de 20%, de cada 1000 gestantes triadas, 200 seriam positivas e receberiam antibitico profiltico intraparto, para evitar 2 sepses neonatais.(37) Neste momento no se tem elementos suficientes para recomendar a realizao sistemtica da coleta de streptococcus do grupo B em gestantes. necessrio que, primeiramente, realizem-se estudos locais de prevalncia da colonizao pelo Streptococcus do grupo B nas gestantes e estudos que demonstrem a incidncia de sepse neonatal por esta bactria.

OBSERVAES

Anti-HIV (com aconselhamento): As pacientes negativas devero repetir o teste no terceiro trimestre (a partir da 27 semana). O teste positivo determina referncia para alto risco (SAE) para confirmao com outro teste Elisa e com um teste especfico (Western-blot).

HbsAg: Solicitar na 1 consulta para todas as gestantes.Grau de recomendao A. Se negativo, e vacinao prvia no tiver sido efetuada, pode ser recomendado a vacinao nas pacientes de risco e menores de 20 anos( Ministrio da Sade). Repetir, a partir da 27 semana de gestao. Se HbsAg for positivo, notificar a Vigilncia de Sade, encaminhar para referncia secundria, e investigar familiares. Se a me for portadora do antgeno, a criana tem 70% a 90% de chance de adquirir hepatite B e 85% a 90% de ser portadora crnica. O tratamento do recm-nascido com imunoglobulina e vacina para hepatite B reduz o risco em 85% a 90%.

Anti-HCV: Situaes especiais de alto risco como: uso de drogas injetveis e/ou parceiro usurio, transfuses de sangue, ou mltiplos parceiros de um ou de ambos. Coombs Indireto: Se gestante for Rh negativo e o genitor masculino for Rh positivo, solicitar na 1 consulta. Se negativo, repetir entre 24-28 semanas e, aps a cada 4 semanas. Se positivo, referenciar para pr natal de alto risco imediatamente .

Toxoplasmose: no existe consenso em relao ao rastreio da toxoplasmose, mas o Rio Grande do Sul rea endmica. Quando a IgM for positiva .( MEIA, ELISA, IFI), a gestante deve ser encaminhada referncia especializada. Ver Anexo IV de Rastreamento da Toxoplasmose.

O E.Q.U e urocultura reduzem o risco de pielonefrite por detectarem precocemente as infeces urinrias baixas assintomticas. Na presena de bacteriria assintomtica por Streptococcus do Grupo B, tratar e anotar, com destaque, na carteira de pr-natal, pois este um critrio de uso de antibitico profilaxia durante o parto.

TTG de 2 horas com 75 gramas de glicose: Dever ser realizado entre a 24 e 28 semanas de gestao, se a 1glicemia de jejum for entre 85 e 109 mg/dl ou, se a gestante apresentar dois ou mais fatores de risco para diabete gestacional.[grau de recomendao D (16)]. Caso a paciente no apresentar fatores de risco e a 1 glicemia de jejum menor que 85 mg/dl, repetir a glicemia de jejum na 20 semana. Se esta for menor que 85 mg/dl o rastreamento negativo no precisando fazer o TTG. [Grau de recomendao D (16)]. Ver Anexo III.

Ecografia obsttrica: A ecografia poder ser solicitada para a gestante em que h impossibilidade de determinao da idade gestacional correta e na presena de intercorrncias clnicas ou obsttricas, assim como deteco precoce de gestaes mltiplas e retardo de crescimento intrauterino . Existem evidncias de que sua realizao poder detectar malformaes fetais no suspeitadas. Embora seja um exame muito til em diversas situaes, na ausncia de uma indicao especfica, bastante discutida a sua solicitao e no existem dados at o momento que
10

suportem sua recomendao como rotina. No h evidncia da sua efetividade na reduo da morbimortalidade materna e perinatal.[Grau de recomendao A (17)]. Se for solicitada, na ausncia de indicaes especficas, a poca ideal seria em torno da 16-20 semanas de gestao, quando podemos detectar malformaes fetais e calcular a idade gestacional. [Grau de recomendao A (17,18,19)]. Gestantes com exames citopatolgicos do colo uterino alterados ou com alteraes palpatrias ao exame fsico das mamas devem ser encaminhadas para referncia especializada e podero seguir, se possvel , seu pr-natal na unidade de ateno bsica.

Para tratar pacientes com exames alterados recorrer aos anexos. (vide anexos: I e II).

RECOMENDAES QUANTO A AVALIAO DA VITALIDADE FETAL Ecografia Obsttrica: Em relao ao diagnstico do bem-estar fetal, um estudo realizado com

mais de 15.000 pacientes de baixo risco no ofereceu subsdios para seu uso rotineiro [Grau de recomendao A (19)]. Dopplervelocimetria : sua utilizao em gestaes de risco totalmente justificada, existindo

melhora no cuidado obsttrico, parecendo ser promissora em reduzir mortes perinatais [Grau de recomendao A (21)].Em pacientes de baixo risco no existem evidncias que justifiquem sua utilizao rotineira, no adicionando benefcios me ou ao feto [Grau de recomendao A (21)]. Cardiotocografia anteparto: Apesar de ser mtodo seguro e incuo em relao me, no

existem evidncias cientficas que autorizem seu uso rotineiro em gestaes de baixo risco. Os dados includos nas ltimas revises, entretanto, so do incio da utilizao da cardiotocografia e podem no se correlacionar com a prtica obsttrica atual [Grau de recomendao A (20)].

Calendrio de vacinao, acompanhamento nutricional e prticas educativas Vacinao da gestante

1. Vacinao Antitetnica: realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT). Gestante no vacinada Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: 1. As primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicandose a primeira o mais precocemente possvel - e a terceira seis meses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto);

11

2. Trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms), aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possvel e a terceira at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto. OBS:Duas doses de vacina j imunizam o feto. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas. 3. Reforos: A cada cinco anos se ocorrer nova gravidez.

Gestante vacinada Nunca repetir o esquema completo de 3 doses, independente da poca em que ele j foi feito. Fazer s uma dose de reforo.

2. Influenza (Inativado): Poder ser realizado, se disponvel, para as gestantes em qualquer trimestre, devido s complicaes desta doena na gestao. Um estudo com 2000 grvidas, no demonstrou efeitos adversos fetais. [GRAU DE RECOMENDAO B ( 23)]

3. Vacina para hepatite: para as gestantes menores de 20 anos ou com vulnerabilidade para a doena, com HbsAg negativo. [GRAU DE RECOMENDAO B ( 24 E 25)]

Recomendaes em relao a suplementao de vitaminas e nutrientes na gestao Ferro e folato: A suplementao rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalao de baixos nveis de hemoglobina no parto e puerprio. Existem poucas informaes em relao a outros parmetros de avaliao da me e seu recm-nascido [Grau de recomendao A (8)]. Folato peri-concepcional: Tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestao. Esta informao deve ser difundida atravs de programas educacionais de sade. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural, tm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar [Grau de recomendao A (9 E 10)]. Piridoxina (vitamina B6): no h evidncias para indic-la como suplemento na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relao ao esmalte dentrio [Grau de recomendao A (11)]. Clcio: Seu uso parece ser benfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertenso na gestao e naquelas que tm baixa ingesta de clcio. Novas investigaes so necessrias para definio da melhor dose a ser utilizada na gestao [Grau de recomendao A (12)].

12

Zinco: No existem evidncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possveis efeitos benficos sobre a preveno do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliaes [Grau de recomendao A (13)].

Protenas: A suplementao balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. As evidncias so insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais [Grau de recomendao A (14)].

A7 - AOS AMBULATRIOS DE ALTO RISCO CONFORME HOSPITAL DE REFERNCIA


Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e mortalidade materna e perinatal. (Grau de recomendao A).Todas as gestantes devero ser referenciadas ao pr-natal de alto risco prontamente conforme a regionalizao. PATOLOGIAS PRVIAS: Hipertenso Arterial (Hipertenso crnica na gestante( TA > 140/90 antes das 20 semanas, medida em repouso de pelo menos 10 minutos, Nefropatias, Doenas Hematolgicas, Lupus Eritematoso Sistmico, Diabete Mlito Tipos I e II, Cardiopatia, Pneumopatia Grave, Doenas Neurolgicas como a Epilepsia que necessitam de acompanhamento multidisciplinar; Doenas Psiquitricas que necessitem de acompanhamento; Qualquer patologia clnica que necessite acompanhamento de maior complexidade;

GESTAO ATUAL Isoimunizao Rh Hipertenso na gestao dever ser encaminhado para avaliao no Centro Obsttrico ( vide urgncias em Obstetrcia), HIV Reagente; Hemoglobina < 8 no responsiva a 30 dias de tratamento com Sulfato Ferroso 3 cps/dia , Diabete Mlito Gestacional; Histria Prvia de Doena Hipertensiva da Gestao, com mau resultado obsttrico e ou perinatal ( interrupo prematura da gestao,morte fetal intrauterina, HELLP, Eclampsia,internao da me em UTI), Toxoplasmose IgM reagente ou converso de IgG

13

infeces pr-natais como a Rubola e a Citomegalovirose adquiridas na gestao atual;

Oligoidrmnio Pr-termo( < ou igual a 36 semanas)


Crescimento Intra-Uterino Restrito Pr-Termo; Desnutrio Materna severa; Drogadio e Alcoolismo , Gemelidade, Malformaes Fetais ou arritmia fetal., Morte Intra-uterina ou perinatal em gestao anterior principalmente se for de causa desconhecida, Polidrmnio; Placenta Prvia na gestao atual, NIC III ( encaminhar pelo disque onco), Alta suspeita clnica de Cncer de Mama ou Mamografia com Bi-rads III ou mais (encaminhar pelo disque onco), Adolescentes com fatores de risco psicossocial

A8 - ACOMPANHAMENTO DO PR-NATAL DE BAIXO RISCO


Calendrio de Consultas (vide anexo I)

A9 - ENCAMINHAMENTO PARA CENTRO OBSTTRICO


- Presena de sangramento oriundo do canal cervical independente da dilatao e idade gestacional. - Suspeita de Pr-eclmpsia: Presso Arterial >= 140/90 medida aps um mnimo de 10 minutos de repouso, em decbito lateral esquerdo e confirmado em uma segunda medida. OBS: EDEMA NO MAIS CONSIDERADO CRITRIO DIAGNSTICO. Os hospitais iro confirmar ou no o diagnstico e dar a conduta (hospitalizao, pr-natal de alto risco ou retorno unidade de sade). Sinais premonitrios de eclmpsia em hipertensas(escotomas cintilantes, cefalia tpica occipital,

epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito). - Hipertermia (TAX>=37,8C) na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de IVAS. - suspeita/diagnstico de abdmen agudo em gestantes; - suspeita/diagnstico de pielonefrite , infeco ovular ou outra infeco que necessite de internao hospitalar; - perda de lquido caracterstica( consistncia lquida, em grande quantidade ou pequenas quantidades mas persistente)mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao da apresentao fetal. - Suspeita de Trombose venosa profunda em gestantes ( dor no membro inferior, edema localizado e ou varicosidade aparente)

14

- Trabalho de parto prematuro (contraes + modificao de colo uterino em gestantes < 36 semanas). - 41 semanas de idade gestacional confirmadas. - investigao de prurido gestacional / ictercia. - Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento com comprometimento sistmico < 20 semanas. - Vmitos inexplicveis no 3 trimestre. - crise hipertensiva (TA >=160/110). - suspeita de pr-eclmpsia em gestantes. - Retardo de Crescimento Intra Uterino ( RCIU). - Oligodrmnio com patologia prvia. - casos clnicos que necessitem de avaliao hospitalar (p.ex. cefalia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma, etc.)se menor que 20 semanas de idade gestacional encaminhar para a emergncia se mais de 20 semanas de idade gestacional encaminhar ao centro obsttrico.

CASOS PARA AVALIAO DE BEM ESTAR FETAL:


a)parada da movimentao fetal por 12h; b)ausncia de BCF ( para confirmar morte ou investigar sofrimento); c) trauma abdominal; d)bradicardia fetal(menos de 120 BCF por minuto), Taquicardia fetal ( mais de 160 BCF por minuto) em decbito lateral esquerdo. e)oligodrmnio : ndice de liquido amnitico( ILA) menor que 5. f)Suspeita de ps-datismo (Idade Gestacional duvidosa = > 41 semanas, pois se for de certeza 41 semanas encaminhar para a maternidade para interrupo da gestao ( gestao de 40 semanas no se avalia Bem Estar Fetal). OBS: NO EXISTEM PARMETROS NA LITERATURA MDICA PARA QUANTIFICAR A NORMALIDADE DOS MOVIMENTOS FETAIS. A MOVIMENTAO DEVE SER VALORIZADA DE ACORDO COM A SITUAO CLNICA DE CADA PACIENTE. H EVIDNCIAS CONTRRIAS REALIZAO DA CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO EM GESTAES DE BAIXO RISCO (EM TORNO DE 50% DE FALSO POSITIVO).

INDICAES PARA CESAREANA ELETIVA: Placenta Prvia Oclusiva total (encaminhar com 36 semanas de gestao). Duas ou mais cesarianas prvias (acima de 38 semanas). Apresentao plvica ou anmala ( acima de 38 semanas). Placenta acreta em gestao anterior.

A10 - CONSULTA DE PUERPRIO

15

A primeira consulta deve ser entre 7 e 10 dias aps o parto. Deve-se ter ateno para: Preencher a ficha de pr-natal com os dados relativos ao parto e dar alta do programa no cadastro

das gestantes ativas. Proceder ao exame ginecolgico quando houver presena de: lquios ftidos, sangramento uterino

aumentado, secreo vaginal purulenta, dor abdominal ou febre. Solicitar os exames complementares necessrios. Avaliar a necessidade de completar doses da vacina antitetnica. Avaliar hbito intestinal e queixas urinrias. Avaliar necessidade de suplemento alimentar, orientando-a nesse sentido. Proceder ao exame das mamas, investigando fissuras mamrias, retraes de mamilo,

ingurgitamento, mastite, etc. Investigar a freqncia da amamentao, estimulando o aleitamento materno. Observar os sinais de apego ao recm-nascido, atentando para possveis sinais de alerta,

principalmente se apresentar fatores de risco (gestao indesejada, primeira gestao, me adolescente, famlia desestruturada, falta de apoio social e/ou familiar, ausncia de companheiro, abuso de drogas, no ter realizado pr-natal, tentativa de aborto desta gestao e outros). Observar sinais de depresso ps-parto e atuar positivamente, apoiando esta me em suas

dificuldades, sejam de ordem emocional ou social, promovendo o desenvolvimento do apego e a preveno dos maus tratos. Incentivar o acompanhamento do desenvolvimento do beb. Orientar sobre a importncia do tempo intergestacional e o acompanhamento ginecolgico. Promover a visitao domiciliar para as purperas faltosas atravs da lista de faltosas do Programa

de pr-natal e da lista de Dns do programa Pr-Nen (SINASC). Agendar consulta de retorno para 30 a 40 dias, para revisar os seguintes tpicos: Revisar a amamentao, incentivando-a. Proceder ao exame das mamas e ginecolgico se houver queixas. Investigar a cessao ou no dos lquios.. Investigar hbitos intestinais e queixas urinrias. Orientar sobre os mtodos anticoncepcionais e definir junto paciente o mais adequado para sua

situao. Geralmente, se houver uma boa e adequada amamentao, institui-se progestgenos, oral ou injetvel , at nova avaliao em 3 meses. Orientar sobre o perodo da coleta do exame Citopatolgico de colo uterino.

PATOLOGIAS DO PUERPRIO Endometrite: A endometrite leve ps-parto, sem repercusso no estado geral da paciente, pode ser tratada de ambulatrio com antibitico V.O.. So usadas drogas de amplo espectro como a ampicilina ou a

16

amoxacilina. A melhora dever ocorrer em 48 a 72 horas e se houver persistncia de febre aps este intervalo, referir a paciente ao hospital. Na endometrite ps-parto com peritonite (leo, distenso abdominal e Blumberg positivo) bem como na endometrite ps-cesareana, a paciente dever ser referida a hospitalizao para tratamento mais intensivo. Infeco da Ferida Operatria: A ferida operatria deve ser explorada e se a infeco for superficial, no envolvendo fscia, so orientados curativos na US e em casa e combinada a re-sutura. Se a infeco comprometer a fscia ou existir quadro febril associado, a paciente dever ser referida ao hospital. Infeco de Episiotomia: Deve ser explorada e os fios de sutura removidos, orientando curativos freqentes. Se houver quadro febril associado, usar antibitico de amplo espectro (ampicilina ou amoxacilina). O quadro deve melhorar em 48 a 72 horas ou a paciente ser referida ao hospital. Mastite: Usar analgsico/antitrmico e antibiticos com ampicilina ou eritromicina por 10 dias. Caso no ocorra boa resposta clnica em dois dias, trocar o antibitico para oxacilina. No suspender a amamentao. Abcesso de Mama: Referir para drenagem. Fissura de Mamilo: Banhos de luz ou de sal aps as mamadas e se houver monilase associada tratar o mamilo e a monilase oral do beb com nistatina. Depresso Puerperal: Prevalncia de 10 a 15% das purperas. Devem ser adotadas medidas de apoio com mdico e/ou enfermeira ou tcnico em sade mental. Deve-se realizar visita domiciliar pelo risco de negligncia e/ou maus tratos ao beb se paciente no seguir acompanhamento proposto. Se no houver melhora do quadro, referncia para profissional da sade mental (interconsulta ou referncia secundria), o mdico pr-natalista e/ou enfermeira podem tratar de maneira eficaz 70% dos casos. Comunicar ao pediatra da equipe pelos riscos potenciais ao RN. Fatores de Risco para Depresso Puerperal: - primiparidade - gestao indesejada - me jovem ou me solteira - prematuridade ou baixo peso ao nascer - parto cesreo - alimentao c/ mamadeira - antecedentes familiares ou pessoais de desordem psiquitrica - fatores psicossociais: difcil situao financeira, ausncia de razes, precria situao familiar, ms condies de moradia, desemprego, etc. Psicose Puerperal:
17

Prevalncia de 1/500 purperas. Deve-se referenciar estes casos para atendimento especializado.

18

Quadro 1 - ALEITAMENTO MATERNO E DOENAS TRANSMISSVEIS

ORIENTAES QUANTO AO ALEITAMENTO MATERNO DE RECM-NASCIDOS DE MES PORTADORAS DE DOENAS TRANSMISSVEIS* Tipo de Infeco Gonorria Isolamento me/filho Sim, at 24 horas aps incio do tratamento. Amamentao Sim, aps isolamento. Observaes Tratar a me. Isolar criana dos demais RNs at 24 hs aps incio do tratamento. Tratar RN com sol. nitrato de prata nos olhos (feito de rotina nos berrios) e dose nica de ceftriaxone IM ou EV (2550mg/Kg/dia) ou 50.000 UI de penicilina G em RN a termo e 20.000UI em prematuros Tratar me e criana.

Sfilis

Somente nos casos em que a me apresente leses ativas de pele.

Permitida, com exceo dos casos em que a me apresente leses ativas na mama. Permitida, se no houver indicao de isolamento.

Tuberculo se ativa

No, desde que a doena esteja sendo tratada por no mnimo 2 semanas e a criana esteja recebendo isoniazida No. No, porm com medidas de higiene e cobertura das leses. Somente se a me suscetvel foi exposta doena pouco antes do parto No.

Tratar a me; isoniazida profiltica no RN.

Citomegal ovirose Herpes simples Sarampo

Permitida. Permitida, desde que no haja leses na mama. Permitida, se no houver indicao de isolamento. Permitida.

O aleitamento materno confere efeito protetor. Medidas de higiene. Cobrir as leses. A doena costuma ser benigna no RN que adquire o vrus aps o nascimento.

Rubola

O aleitamento materno confere efeito protetor. Me e criana devem ser isolados dos demais. Imunoglobulina no RN.

Varicela

Sim, se a me apresentar varicela at 6 dias antes ou 2 dias aps o parto, se a criana no apresentar leses. No.

Permitida, se no houver indicao de isolamento.

Caxumba

No.

Me e criana devem ser isolados dos demais. A doena tende a ser benigna no 1 ano de vida. Imunoglobulina e vacina nas primeiras 12 hs ,2 dose aps 1 ms e 3 dose aps 6 meses.

Hepatite B

No.

Permitida, desde que a criana receba imunoglobulina nas primeiras 12 hs de

19

vida e seja vacinada

HIV

No

No Discutir o que representa esta gravidez para a paciente e seus familiares. Registrar informaes em pronturio seguindo orientaes da ficha pr-natal: Anamnese : Identificao, histria da gestao, antecedentes gineco-obsttricos, antecedentes mrbidos, antecedentes familiares Exame fsico geral (peso, estado nutricional, presso arterial, freqncia cardaca, ausculta cardio-pulmonar, exame de membros inferiores). Exame fsico obsttrico : Examinar mamas e genitais externos, realizar exame especular e exame direto de secreo vaginal. Definir, com maior preciso possvel, a idade gestacional. Medir a altura uterina, auscultar os BCF, identificar o nmero de fetos,a situao e apresentao fetal e realizar toque vaginal. Identificao de fatores de risco. Solicitao de exames complementares: Hemograma Tipagem sangnea e fator RH, e Coombs indireto se Rh negativo VDRL Glicemia de Jejum E.Q.U. e urocultura HbsAg Anti HCV para as pacientes de risco IgG e IgM para Toxoplasmose Anti - HIV (sempre com aconselhamento) Exame Citopatolgico de preveno do colo uterino (se ltimo h mais de 1ano) Orientaes importantes: Importncia do pr-natal Uso de lcool, fumo e drogas Ganho de peso e hbitos alimentares Sinais e sintomas (comuns e de risco) Avaliar a existncia de sinais e sintomas de risco Avaliao dos exames laboratoriais (vide anexos II e IV) . Realizar e registrar exame obsttrico Avaliar nmero de fetos (palpao abdominal, BCF e Movimentos fetais (MF)) Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no grfico) Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) Iniciar suplementao de Fe profiltico ou teraputico. Repetir glicemia de jejum e/ou TTG * Vide anexo III Solicitar Coombs Indireto a partir de 24 semanas, se Rh negativo

ANEXO I - ORIENTAES PARA O ATENDIMENTO GESTANTE DE BAIXO RISCO

Primeira Consulta e/ou antes de 16 semanas

Segunda Consulta e/ou entre 16 e 26 semanas

20

Terceira Consulta e/ou entre 27 e 32 semanas

Quarta Consulta e/ou entre 33 e 37 semanas

Quinta e Sexta Consulta e/ou entre 38 e 42 semanas

Avaliar a existncia de sinais ou sintomas de risco ( principalmente a medida da Presso Arterial) Realizar e registrar o exame obsttrico Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no grfico) Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) Avaliar quantidade de lquido amnitico (Palpao abdominal) Observar consistncia, apagamento e dilatao do colo uterino (toque vaginal = em todas as consultas do calendrio mnimo) Solicitao de exames complementares Hemograma, Coombs Indireto ( se Rh Negativo) VDRL e HIV E.Q.U HBsAg Anti HCV para as pacientes de risco IgG e IgM para Toxo (se 1 IgG for negativo ) Exame de secreo vaginal pra deteco de vaginose bacteriana .Realizar exame obsttrico igual a consulta anterior .Solicitar exames complementares referidos na consulta anterior, se no realizados Verificar situao e apresentao fetal .Controle rigoroso da Presso Arterial Orientaes importantes sobre: Ocorrncia de sangramentos Rompimento da bolsa Movimentao fetal normal Trabalho de parto A chegada do beb na famlia Avaliar a existncia de sinais ou sintomas de risco Realizar e registrar exame obsttrico completo Avaliar e registrar o desenvolvimento fetal (AU no grfico) Avaliar e registrar vitalidade fetal (BCF e MF) Verificar situao e apresentao fetal Avaliar quantidade de lquido amnitico (Palpao abdominal) Observar consistncia, apagamento e dilatao do colo uterino (toque vaginal = em todas as consultas do calendrio mnimo) . Controle rigoroso da Presso Arterial Orientaes importantes sobre: Perdas Vaginais( Sangue, lquido, leucorria, tampo mucoso) Movimentao fetal Consultas semanais Trabalho de parto Cuidados com o RN e importncia da puericultura Reviso da me e do beb nos 1s 15d aps o parto

Obs.: Este refere-se ao calendrio mnimo, o ideal seria que a gestante consultasse mensalmente at a 32 semana de gestao, quinzenalmente da 32 at a 36 semana e, a partir da 36, semanalmente at o parto e uma reviso de puerprio imediato 7 a 10 dias aps o parto.

21

ANEXO II EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL CONDUTAS


EXAMES DE ROTINA Tipagem sangunea Sorologia para lues RESULTADOS CONDUTAS

Rh negativo e parceiro Solicitar o teste de Coombs indireto, se negativo, repeti-lo a Rh positivo ou fator Rh cada 4 semanas, a partir da 24 semana. quando o teste de Commbs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco desconhecido VDRL positivo Sfilis primria tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.4000.000 UI). Sfilis recente (at 1 ano) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega) repetir em uma semana, dose total de 4.800.000 Sfilis tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega) em 3 aplicaes com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI. Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto e em caso de abortamento. 1a) traos: repetir em 15 dias 1b) traos: + hipertenso e ou edema oumacia, referir ao pr-natal de alto risco Solicitar urocultura com antibiograma 3a) se piria associada, solicitar urocultura 3b) se isolada, excludo sangramento genital, referir consulta especializada Referir ao pr-natal de alto risco. No necessitam condutas especiais, avaliar individualmente. Investigar vaginites e cervicites e solicitar urocultura Ausncia de anemia Suplementao de ferro a partir da 20 semana: sulfato ferroso (300 mg/dia), que corresponde a 60mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir antes das refeies. Anemia leve e moderada a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes b) Tratar a anemia com 120 a 140 mg de ferro elementar, via oral c) Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: - se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (60 mg Fe elementar), e repetir a dosagem no 3 trimestre -se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se "cair", referir a gestante ao pr-natal de alto risco Anemia grave Referir ao pr-natal de alto risco

NA IMPOSSIBILIDADE DE DEFINIR O TEMPO DA DOENA, TRATAR COMO SFILIS TARDIA

VDRL negativo Urina tipo I 1. Proteinria

Urina tipo I

2. Piria 3. Hematria 4. Cilindrria 5. Outros 6. bacteriria

Dosagem de hemoglobina

Hemoglobina

11g/dl

Hemoglobina Dosagem de hemoglobina < 11g/dl 8g/dl

Hemoglobina < 8g/dl

Observao: o tratamento padro para infeco urinria nas unidades bsicas Amoxacilina 500mg 1 cp VO de 8 em 8 horas por sete dias. Se, de acordo com urocultura, o germe isolado for resistente Amoxacilina devemos optar por outro frmaco, respeitando as contra-indicaes prprias da gravidez. 22

ANEXO III - DIAGNSTICO E RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL Fatores de Risco

Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau Baixa estatura (<= 1,40 m) Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional

RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL


Glicemia de jejum 1 consulta

< 85 mg/dl

>= 85 mg/dl

Rastreamento positivo

85 - 109

>= 110

Glicemia de jejum aps a 20 semana

TTG 75g 2 h 24 a 28 sem

Repetir glicemia de jejum prontamente

< 85 mg/dl

>= 85 mg/dl

< 110

>= 110

Rastreamento negativo

Rastreamento positivo

TTG 75g 2 h 24 a 28 sem

Diabetes gestacioanal

DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL


TTG - 75g 24 - 28 semanas

Jejum < 110 2 h < 140

Jejum >= 110 2 h >= 140

Forte suspeita Clnica?

Diabetes Gestacional

No

Sim

Encerra

Repete TTG 75g ~ 32 semana

23

ANEXO IV - SCREENING E DIAGNSTICO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAO .


Solicitar na 1 consulta de pr-natal para todas as gestantes ( exceto se a gestante for comprovadamente IgG positiva)

Solicitar pesquisa de IgG e IgM, sendo que O IGM DEVER SER SOLICITADO POR MTODO DE CAPTURA ( exemplos: ELFA , ELISA)

INTERPRETAO DOS RESULTADOS:

IgM POSITIVO

SEMPRE encaminhar para confirmao diagnstica em referncia secundria

IgG POSITIVO IgM NEGATIVO

IMUNIDADE ADQUIRIDA. no necessita repetir exame

IgG NEGATIVO

IgM NEGATIVO

PREVENO PRIMRIA

REPETIR EXAME 3 TRIMESTRE

OBS: o Ig G poder ser realizado por vrias tcnicas, entretanto s pode ser valorizado como um teste qualitativo e no quantitativo. Medidas quantitativas ( ttulos) no so confiveis, especialmente quando no pareados ou de laboratrios diferentes.

PREVENO PRIMRIA DA TOXOPLASMOSE CONGNITA


Experincias em vrias partes do mundo mostram que a maneira mais efetiva, simples e econmica de prevenir a toxoplasmose congnita informar as gestantes sobre os riscos da infeco e educ-la de modo a adquirirem comportamentos preventivos. As medidas recomendadas como preveno primria esto relacionadas abaixo. Gatos Mant-los dentro de casa. Limpar a caixa de areia diariamente (se gestante, evitar ou usar luvas). Dar apenas alimentos secos, industrializados ou cozidos. Carne e ovos Evitar comer carne crua ou malpassada durante a gestao. A carne deve ser cozida at perder a cor avermelhada. Evitar comer ovos crus e mal passados. Ao manusear carne crua usar luvas e lavar bem as mos aps. No tocar nos olhos, boca e nariz enquanto no lavar as mos. Manter as facas e utenslios de cozinha completamente limpos e lavar bem as superfcies que entraram em contato com a carne crua.
24

Vegetais Usar luvas para mexer na terra. Lavar cuidadosamente os vegetais antes de comer. Ao manusear os vegetais usar luvas e lavar bem as mos as mos aps. No tocar nos olhos, boca e nariz antes de lavar as mos. Evitar o acesso de moscas e outros insetos aos alimentos Etiologia O T. gondii um coccdeo parasita de felinos. Outros animais so hospedeiros intermedirios. Na natureza, adquirem trs formas: oocisto, que libera esporozotos; cisto tecidual, que contm os bradizotos e, o taquizoto. 1. OOCISTO O gato ingere o T.gondii em qualquer das trs formas. No intestino o parasita estabelece o ciclo intestinal, com reproduo sexuada e assexuada, com posterior liberao de oocistos nas fezes. No ambiente, ocorre esporulao do oocisto, que passa a conter dois esporocistos, cada um com quatro esporozotos. 2. TAQUIZOTO a forma obrigatoriamente intracelular, presente na infeco ativa tecidual (aguda ou reativada). Nessa fase ocorre a infeco de mltiplas clulas do hospedeiro, que aps rompidas, liberam novos taquizotos; estes por sua infectam clulas adjacentes ou so fagocitados e levados pela linfa a outros stios distncia. 3. CISTO TECIDUAL Forma de cronificao. Crescem e persistem no citoplasma celular do hospedeiro, com localizao preferencial em SNC, olhos e msculos lisos, estriados e cardacos. Os cistos contm bradizotos em multiplicao a forma tecidual persistente aps o desenvolvimento de imunidade. Sua presena no implica em infeco recente nem em infeco clinicamente ativa. Epidemiologia e transmisso A infeco ocorre mais freqentemente pela ingesto de carnes cruas ou mal-cozidas contendo cistos, pela ingesto de gua ou alimentos (principalmente folhosas) contaminados por oocistos ou transmisso vertical pela mulher que tenha adquirido a infeco durante a gestao. A infeco mais freqente em regies quentes e midas. A evidncia de infeco, determinada sorologicamente, aumenta com a idade do indivduo, e semelhante em homens e mulheres. A infeco inter-humana no ocorre, exceto na transmisso vertical (me-feto). O risco de adquirir infeco em idade de procriao proporcional

25

ANEXO V - ORIENTAES PR-CONCEPCIONAIS

1. Vacinao para rubola e hepatite B em mulheres em idade frtil 2. Uso de cido flico para preveno de malformaes do tubo neural ( 0,4 mg/dia, 2 meses antes da concepo at a 12 semana de gestao). 3. Avaliar riscos da utilizao de medicao de uso contnuo na gestao( corticides, anticonvulsivantes,hipoglicemiantes orais, etc) 4. Aconselhamento gentico para mulheres com idade superior a 35 anos, histria pessoal ou familiar de criana com defeito aberto do tubo neural, risco tnico para condies genticas detectveis, histria familiar ou pessoal de doena cardaca congnita, resultados anormais do teste trplice em gestao prvia , histria pessoal ou familiar de anormalidades cromossmicas, diabetes prvio gestao, abortamento habitual, exposio a drogas teratognicas, histria de uso de quimioterapia ou radiao, histria pessoal ou familiar de hemofilia, distrofia muscular, fibrose cstica, coria de Huntington, acondroplasia, sndrome de Marfan, deficincia de G6PD, fenilcetonria, retardo mental ou desenvolvimento anormal. 5. Aconselhamento sobre uso de tabaco, lcool, e outras drogas lcitas ou ilcitas. 6. Vacinao para influenza, se disponvel 7. Sorologia para HIV, Toxoplasmose, HbsAg e VDRL. 8. Deteco do risco reprodutivo da mulher para realizar aconselhamento. Detectar patologias crnicas no previamente diagnosticas, ou patologias crnicas descompensadas, como diabete melitus, hipertenso arterial crnica, dislipidemias, etc. Desaconselhar a gestao se o risco for importante e programar para a concepo ocorrer aps a estabilizao e tratamento das patologias clnicas.(OBS: a principal causa de morte materna em Porto Alegre nos ltimos 8 anos so as doenas clnicas que coincidem com o ciclo gravdico puerperal.) 9. Preveno Primria da toxoplasmose 10. Orientar hbitos de vida saudveis (alimentao, atividades esportivas).

26

ANEXO VI
MEDICAMENTOS INDICADOS NA TERAPUTICA DAS HELMINTASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS DURANTE A GESTAO Helmintase Medicamento Posologia Ancilostomase Mebendazol 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos Ascaridase Mebendazol 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos Enterobase Mebendazol 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos CONTRA INDICADOS: TRATAR Esquistomose Oxaminique NO PUERPRIO Praziquantel Ditioletiona Estrongiloidase Tiabendazol 50mg/kg/dia, por VO, em duas tomadas (manh/noite), durante dois dias seguidos Himenolepase Praziquantel CONTRA INDICADOS: TRATAR Niclosamida NO PUERPRIO Tenase Mebendazol 200mg, por VO, duas vezes por dia (manh/noite), durante quatro dias seguidos Tricurase Mebendazol 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos Protozoose Amebase Giardase Medicamento Metronidazol Metronidazol Posologia 250mg, trs vezes ao dia, por VO, durante dez dias 250mg, duas vezes por dia, por VO, durante sete dias seguidos

ESCABIOSE E PEDICULOSE: Tratamento: A droga de escolha a loo ou creme com permetrina 5%. Uma nica aplicao normalmente curativa. Deixar em contato com a pele por 8 a 14horas, podendo ser reaplicada em 7 dias se os sintomas e sinais persistirem. A segurana da droga no foi totalmente estabelecida em crianas abaixo de 3 meses de idade, em gestantes e mes em fase delactao. (Nvel de evidncia Ib, grau de recomendao A). Aplicar creme ou loo escabicida no corpointeiro, do pescoo aos ps. Enfatizar que a aplicao deve se estender s pregas da pele, entre os dedosdas mos e ps, entre as ndegas, embaixo das axilas e genitlia externa. Escabiose pode afetar a cabea, o escalpo e pescoo em crianas pequenas, e o escabicida deve ser aplicado nestas reas igualmente. Uso nas mamas em mes que amamentam: deve-se suspender a amamentao enquanto houver resduo do medicamento na mamas. Recomenda-se esgotar as mamas previamente e fornecer o leite materno em copinho.

27

USO DE DROGAS NA AMAMENTAO GRUPO DE DROGAS USO CONTRA-INDICADO porria ou defenitivamente Sais de Ouro ANALGSICOS,ANTITRMICOS, ANTIFLAMATRIOS E OPICEOS ANTIBITICOS E ANTIINFECCIOSOS USO CRITERIOSO bituais, contudo monitorar a craina para efeitos colaterais. Fenibutazona, indometacina, dextrorpopoxifeno. doses elevadas/ uso prolongado: morfina, codena, petidina, salicilatos. Clindamicina, cloranfenicol, imipenem. Sulfametaxazol, sulfonamidas, nitrofurantona, cido nalidixico. Quinolonas: evitar ciprofloxacin, preferir norfloxacin. Antivirais. Escabicidas: lindano e monossulfiran. Antimicticos:cetoconazol, itrconazol, terconazol, isoconazol. Metronidazol, tinidaazol, furazolidona. Antimalricos. Pirimetamina. Clofazimina, dopsona. MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Anfetaminas, cocana, herona LSD, maconha Antidepressivos: amitriptilina, impramina, ltio, moclobemida,fluoxetina, maprotilina, paroxetina. Anticonvulsivantes: fenobarbital, butabarbital, primidona, difenilhidantona, etosuximida, clonazepam. Antipsicticos: haloperidol, droperidol, pimozida,sulpirida, clorpromazina, levopromazina, flufenazina, periciazina, tioridazina, pipotiazina. Levopromazina, flufenazina, periciazina, tioridazina, pipotiazina. Derivados da ergotamina (anti-enxaqueca). Antiparkinsonianos. HORMNIOS E ANTAGONISTAS Tamoxifen. Andrgenos. Bromocriptina, cabergolina. Misoprostol. Mifepristone. Esfrgenos: doses elevadas. MISCELNIA Amiodarona. Antineoplsicos: citotxicos/munossipressores. Substncias radiotivas. Fenindiona. Hipoglicemiantes orais. Propilitturacil, carbomizol, metimazol. Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado. Ocitocina, ergonovina. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Teofilina, aminofilina. lodes lodopovidona. Antitussgeneos. Nofazolina, oximetazolina, fenilefrina Carisoprodol. Clonidina. Pizotifeno. Reserpina. Bebidas alcolicas. Nicotina. Anticidos. Cimetidina, ranitidina, famotidina, cisaprida, metoclopramida, bromoprida, alisaprida, domperidona. Anti-histamnicos: preferir loratadina. Descongestionantes. Mucolticos: exeto lodetos. Brocodilatadores orais e inalados. Heparina,warfarin, dicumarol. Betabloqueadores: preferir propanolol, labetol. Digitlicos. Bloqueadores de canais de clcio: niferdipina, verapamil. xativos. Vitaminas. Imunoglobinas. Vacinas. Adrenalina, insulina, tiroxina. Anticoncepcionais: progesterona (microdosagem, espermaticidas, DIU com progestognio. Corticosterides: uso de curta durao. cidos mefenmico e flufenmico. Diclofenaco. Piroxicam. Naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, colchicina.Paracetamol, dipirona.Uso de curta durao: morfina, codena, petidina, salicilatos. Penicilinas, amplicilina, amoxilina, carbecilina, oxacilina, cefalosporina, aminoglicosdeos,aztreonam, teicoplannina, vancomicina, eritromicina, azotromicina, claritromicina, lincomicina, tetraciclinas rifampicina, tuberculoststicos. Antivirais: aciclovir, idoxuridine. Escabicidas : exeto lindano e monossaulfiram. Antimicticos: miconazol, nistatina, fluconazol, clortrimazol, anfotercina B, griseofulvina. Anti-helmnticos. Antiesquistossomticos. Pentamina, antimoniato de meglumina. Benzodiazepnicos: oxazepam e lorazepam. Anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valprico. Clomipramina. USO COMPATVEL Uso potemcialmente seguro em doses habituais Suspender a amamentaao tem- Podem ser usados em doses ocasionais e/ou h-

Anti-hipertensivos: metildopa, captopril, hidralazina. Diurticos. Lidocana. La-

28

29

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chard T. Pregnancy tests: a review. HumReprod 1992; 7:701-10. 2. Andolsek KM, Kelton GM. Risk assessment.Prim Care 2000; 27:71-103. 3. Amini SB, Catalano PM, Mann LI. Effectof prenatal care on obstetrical outcome. JMatern Fetal Med 1996; 5:142-50. 4. National Committe for Quality Assurance:Medicaid HEDIS: an adaptation ofNCQA s Health Plan. Washington:Employer Data and Information, Set. 1998. 5. Villar J, Khan-Neelofur D. Patterns of routineantenatal care for low-risk pregnancy(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 6. McDuffie RS, Beck A, Bischoff K, et al.Effect of frequency of prenatal care visits onperinatal outcome among low risk women.JAMA 1998; 275:847-51. 7. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al.Prenatal care. In: Cunningham FG, Williams J,Whitrigde J, editors. Williams obstetrics. 20th ed.,Connecticut: Appleton & Lange, 1997; 227-50. 8. Mahomed K. Iron and folate supplementationin pregnancy (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software. 9. Lumley J, Watson L, Watson M, et al.Periconceptional supplementation with folateand/or multivitamins for preventing neuraltube defects (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software. 10. CDC: National Birth Defects Prevention Month and National Folic AwwaressWeek. January,2006/MMWR n54 ( 51&52);1301. 11. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine(vitamin B6) supplementation in pregnancy(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 3, 2000. Oxford: UpdateSoftware. 12. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L.Calcium supplementation during pregnancyfor preventing hypertensive disorders andrelated problems (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software. 13. Mahomed K. Zinc supplementation inpregnancy (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software. 14. Kramer MS. Balanced protein/energysupplementation in pregnancy (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 3,2000. Oxford: Update Software.

30

15. US Preventive Services Task Force. Guideto clinical preventive services. 2nd ed.Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. 16. Schimdt MI, Reichelt AJ. Consenso sobrediabetes gestacional e diabetes pr-gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab1999; 43:14-20. 17. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessmentin early pregnancy (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2000.Oxford: Update Software. 18. Bricker L, Neilson JP. Routine dopplerultrasound in late pregnancy (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 3,2000. Oxford: Update Software. 19. Ewigman BG, Crane JP, Figoletto FD, etal. Effect of prenatal ultrasound screening onperinatal outcome: RADIUS Study Group.N Engl J Med 1993; 329:821-7. 20. Pattison N, McCowan L. Cardiotocographyfor antepartum fetal assessment (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 3,2000. Oxford: Update Software. 21. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasoundfor fetal assessment in high risk pregnancies(Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 3, 2000. Oxford: UpdateSoftware. 22. Bricker L, Neilson JP. Routine dopplerultrasound in pregnancy (after 24 weeksgestation) (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software. 23. Centers for Disease Control & Prevention. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). July,29,2005/54(RR08);1-40.MMWR 54. 24. Centers for Disease Control & Prevention. Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination: Recommendations of the Immunization Practices Advisory ommittee (ACIP). MMWR 40 (No. RR-13): 4, 1991. 25. Improvement (ICSI).24. National Guideline Clearinghouse (NGC) and the Institute for Clinical systems United States Preventive Services Task Force - Independent Expert Panel. 1996 (revised 2004 Feb 24). 4 pages. NGC:003453. The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) strongly recommends screening for hepatitis B virus (HBV) infection in pregnant women at their first prenatal visit. A Recommendation.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2005 Aug. 80 p. [229 references] www.icsi.org. 26. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 27. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software 28. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 29. Gaunekar NN, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 30. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 31. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Intervenciones para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 32. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 33 .Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004659. DOI: 10.1002/14651858.CD004659. 34. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD000492. DOI: 10.1002/14651858.CD000492

31

35. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD000492. DOI: 10.1002/14651858.CD000492. 36. Scharg S, Gorwitz R, Futz-Butss K, Schuchat A..Prevention of perinatal Streptococcal group B disease. Revised guideline from CDC.MMWR Recomm Rep. 2002.,51(RR-11):1-22. 37. Amaral E. Estreptococo do grupo B: rastrear ou no rastrear no Brasil ? Eis a questo. RBGO, 2005; Vol 27 ,n 4, pg 165-167. 38. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgias. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: Ateno Qualificada e Humanificada- manual tcnico, 2005. 39. OMS. Rewiew of Current Evidence and Comparison of Guidelines for Effective Syphilis Treatment in Europe, 2003. Disponvel em : www.who.org. Bibliografia recomendada para leitura: Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Adultos e Adolescentes, Coordenao Nacional de DST/AIDS - Ministrio da Sade, 1999. Manual de Condutas na Exposio Ocupacional a material Biolgico: Hepatite e HIV, Coordenao Nacional de DST/AIDS - Ministrio da Sade, 1999. Manual tcnico sobre Gestao de Alto Risco, Ministrio da Sade, 2000. U.S. Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in pregnant women for maternal Health and reducing Perinatal HIV-1 Transmission in the United States, Center of Disease Control, 2000. Mother to child transmission of Hepatitis C virus: evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000; 356: 904-907. Risk factors for Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Mofenson L. et col, N Engl J Med.1999;341(6):385-393. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med. 1999;340(13): 977

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS


Reviso de literatura e consensos. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A: Grandes ensaios clnicos randomizados e meta-anlises B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados C: Relatos e sries de casos clnicos D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas

OBJETIVOS: oferecer informaes atualizadas para realizao da assistncia pr-natal em gestantes normais, buscando que cada gestao culmine no parto de um recm-nascido saudvel, sem prejuzos sade da me, atravs de:

32

Preveno, identificao e/ou correo dos distrbios maternos ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sociais, econmicos, psicolgicos e emocionais, bem como os mdicos e/ou obsttricos; Instruo paciente sobre a gravidez, trabalho de parto, atendimento ao recm-nascido, bem como aos meios de que ela pode se valer para melhorar sua sade.

PROCEDIMENTOS Diagnstico da gravidez; Roteiro de consulta pr-natal; Rotina laboratorial pr-natal; Rotina ultra-sonogrfica e avaliao da vitalidade fetal no pr-natal.

EVOLUO E DESFECHOS: Reduo da morbidade e mortalidade materna e perinatal. Servio de Informao sobre Agentes Teratognicos (SIAT): 21018008

33