Anlise Psicolgica (2003), 1 (XXI): 5-12

Uma nova perspectiva em sade mental do beb

A experincia da Unidade da Primeira Infncia

MARIA JOS GONALVES (*)

Em 1983 foi criada em Lisboa uma unidade de sade mental para mes e bebs, na sequncia da realizao no Estoril, do 1. Congresso Mundial de Psiquiatria do Beb. Este encontro que reuniu um grande nmero de investigadores e clnicos nesta rea (M. Mahler, E. Erickson, B. Brazzelton, S. Lebovici, S. Fraiberg, E. Galenson, R. Emde, D. Stern, etc.) deu um grande impulso aos conhecimentos sobre a vida mental dos bebs, desenvolvidos na sequncia dos estudos pioneiros de Spitz e de Bowlby nas dcadas de 1940 e 1950. Desde ento, os estudos sobre as interaces precoces e sobre as competncias do latente tiveram uma enorme expanso. A sincronia dos comportamentos me-beb durante as sequncias interactivas (Stern, 1991), promovendo as aprendizagens precoces e a socializao, o papel da sinalizao afectiva na orientao das experincias afectivas (Emde et al., 1983; Emde, 1989), assim como as competncias do beb na organizao do comportamento interactivo materno (Brazelton, 1981, 1983; Stern, 1991) foram alguns dos primeiros e mais importantes avanos neste cam-

(*) Pedopsiquiatra.

po que se tornaram da maior utilidade clnica. Outra importante contribuio foi a descrio do processo de separao-individuao por M. Mahler. Apesar de muito criticada posteriormente (Bowlby, 1982; Stern, 1985), a conceptualizao de Mahler mostrou-se til para a compreenso da forma como se desenvolvem alguns quadros psicopatolgicos na criana pequena e dos mecanismos de separao e diferenciao das imagens do self e dos outros. Tambm a teoria estrutural do desenvolvimento de Greenspan (Greenspan, 1989), em que so descritos diferentes estdios do desenvolvimento, de acordo com as suas tarefas especficas e as capacidades de sntese e organizao do Eu foi um marco terico importante para a compreenso do desenvolvimento infantil. Mais recentemente, os estudos sobre o efeito da depresso materna sobre as interaces e sobre o desenvolvimento infantil (Murray, 1996), as consequncias dos acontecimentos traumticos no funcionamento cerebral dos bebs (Perry, 1995), os estudos neuro-fisiolgicos ligados aos processos da vinculao (Siegel, 1998), a importncia crescente da vinculao no aparecimento de patologia mental do beb e futura (Fonagy, 1991), o reconhecimento de uma patologia psicolgica no beb com uma nosografia especfica (Cordeiro & Caldeira da Silva, 1998) trouxeram novos e importantes de5

senvolvimentos a esta disciplina. Actualmente, a sade mental da primeira infncia uma especialidade com contornos prprios, uma metodologia de abordagem de observao e de interveno especfica e que dispe de um corpo terico de conhecimentos bem definido. A Unidade da Primeira Infncia (UPI) nasceu assim dirigida ao estudo clnico da psicopatologia do beb e da relao me-beb, nas suas vertentes preventivas e teraputicas e a sua equipa de profissionais procurou sempre acompanhar a evoluo destes conhecimentos e adaptar a sua prtica clnica aos progressos da disciplina. Quando inicimos a nossa actividade clnica na UPI, o nosso objectivo principal era, e cito-me tratar as situaes em que a relao precoce me-filho pe em risco o desenvolvimento psico-afectivo da criana, uma vez que a relao me-beb constitui uma unidade funcional em que a me o suporte vital regulador do funcionamento do recm-nascido e promove o equilbrio necessrio para que o crescimento do beb se processe normalmente. J sabamos ento que o beb no recebe passivamente os cuidados da me, mas age sobre eles, influenciando-os, estimulando-os e permitindo-lhes obter respostas da me que vo ser decisivas para o seu desenvolvimento psico-afectivo. Propunhamo-nos avaliar em cada caso os factores causais da perturbao e a sua interdependncia, e assim contribuir para um melhor conhecimento da etiopatogenia da doena mental. De acordo com os conhecimentos disponveis na altura, tnhamos em linha de conta as consequncias nefastas das experincias adversas precoces para a sade mental e a adaptao social do indivduo a curto e mdio prazo. Considervamos tambm que o aparecimento de sintomas no beb, que decorriam da desadaptao na relao me-beb, era percursor de perturbao mental das crianas mais velhas, tais como as dificuldades de aprendizagem, a instabilidade e as perturbaes do comportamento. Nesta medida, a nossa interveno devia situar-se sempre a dois nveis de preveno: primria e secundria. Ao fazermos o diagnstico das perturbaes precoces e o seu tratamento, estvamos simultaneamente a fazer a preveno da doena mental futura. Hoje, 20 anos passados sobre o incio da nos6

sa interveno clnica, quais so as nossas certezas, quais so as nossas dvidas? Destes pressupostos e destas convices, algumas mantiveram-se e fortificaram-se, outras modificaram-se. De uma maneira geral, podemos colocar o problema em termos de risco, por um lado, e de continuidade versus descontinuidade da patologia mental, por outro. Desde a dcada de 40 que se tornou evidente que acontecimentos e experincias negativas esto associadas ao aparecimento da psicopatologia na criana. A depresso anacltica de Spitz disso um exemplo paradigmtico e os estudos subsequentes de Bowlby, sobre as consequncias da carncia materna, confirmaram estes achados e provocaram grande entusiasmo. Os estudos epidemiolgicos longitudinais dos ltimos 20 anos aprofundaram estas primeiras investigaes mas mostraram que o efeito etiopatognico das experincias precoces adversas deve ser relativizado e que mais do que um acontecimento isolado, o que est em causa : - A acumulao de acontecimentos negativos ao longo do tempo - As sequncias de situaes adversas (ex.: coexistncia de vrios factores ligados pobreza; ou separaes sucessivas) - O carcter crnico de certas situaes (ex.: o divrcio conflito crnico pr e post divrcio) - A ocorrncia de acontecimentos negativos em certas fases crticas do desenvolvimento (ex. depresso materna no primeiro ano de vida). Mas, estes estudos mostraram ainda que, mesmo estas situaes atingem cada criana diferentemente. As consequncias da mesma situao traumtica divergem de criana para criana e dependem fundamentalmente das suas caractersticas individuais, da sua reactividade e tambm das caractersticas e da especificidade da interaco de cada criana com a famlia, pais e irmos, e com o meio em geral. Chegamos assim aos conceitos de vulnerabilidade e resilincia. A vulnerabilidade corresponderia ao conjunto de factores que predispem a criana para desen-

volver uma perturbao mental e a resilincia indica a capacidade individual para ultrapassar favoravelmente um acontecimento negativo e desenvolver comportamentos adaptativos. Se o conceito de vulnerabilidade implica a existncia de factores de risco, o conceito de resilincia implica o conceito de factores protectores. Sabe-se hoje que num contexto interactivo, entre as caractersticas de vulnerabilidade/resilincia da criana e do meio que os acontecimentos negativos, os traumatismos, adquirem significado como factor desencadeante da patologia. Assim tambm ns verificmos na clnica que, em certas crianas, acontecimentos minor desencadeiam uma perturbao grave do seu estado psquico e tambm, que outras crianas parecem ultrapassar sem danos aparentes acontecimentos negativos com caractersticas traumticas. Dentro das caractersticas individuais, o temperamento dos bebs foi considerado um dos factores que influencia positiva ou negativamente as suas capacidades de adaptao ao traumatismo, a sua vulnerabilidade. Thomas e Chess (1977) foram os autores que mais estudaram este problema do temperamento e consideraram trs tipos de bebs: os fceis, os lentos e os difceis, consoante as suas caractersticas de reactividade, de regularidade do comportamento e de adaptao s solicitaes do meio. Admitiu-se que o risco psicopatolgico era maior para os bebs difceis ou lentos do que para os bebs fceis, mas esta assuno no foi confirmada pelas observaes posteriores. Por exemplo, algumas caractersticas consideradas de resilincia, como a tendncia para ser activo, para ultrapassar obstculos, predispem os indivduos a desenvolver perturbaes do comportamento enquanto crianas com caractersticas de maior inibio, menos activas, menos persistentes parecem estar mais protegidas destes problemas, mas desenvolvem mais facilmente quadros ligados s perturbaes da ansiedade. Outro factor igualmente importante e decisivo para o desenvolvimento da resilincia so as caractersticas familiares e a qualidade das respostas dos dadores de cuidados. Por exemplo, num estudo sobre a resilincia em vinte e um bebs at aos doze meses, V. De-

mos (1989) verificou que quando os bebs activos, e persistentes, com interesse pelo exterior e flexibilidade nas estratgias para resolver os problemas tm pais com qualidades de empatia, flexibilidade nas respostas, conteno nos conflitos e afectos predominantemente positivos, esto encontradas condies para o desenvolvimento da resilincia. Mas tambm nalguns estudos realizados se encontraram dados contraditrios. O problema complexo e apesar dos grandes avanos desta ltima dcada nesta rea, e isto face aos estudos levados a cabo com o apoio da Fundao William Grant e a iniciativa de R. Haggerty nos EUA, por um grupo de investigadores em que se salientam Norman Garnezy, Michael Rutter, Lippsit e outros, muitas dvidas ainda subsistem, nomeadamente no que diz respeito correlao inter-acontecimentos e aos efeitos sobre os indivduos, aos mecanismos individuais do risco. Michael Rutter (1994), considera que h necessidade de investigar o que ele chama o mecanismo do processo de risco. Proponho ento que tentemos ir um pouco mais longe na compreenso do mecanismo do risco e dos efeitos intra-psquicos dos acontecimentos, o que nos levar directamente ao problema da continuidade da patologia mental, que mencionei no incio. Comearei por exemplificar com duas situaes clnicas. A Rita uma menina de dezassete meses. Durante a sua curta vida e at aos seis meses sofreu todo o leque de situaes traumticas que j descrevi a propsito da acumulao de acontecimentos negativos de carcter crnico. Foi a nona gravidez de uma me de quarenta e cinco anos, que teve uma vida muito irregular e vivia com os filhos num ambiente catico. Entregue aos irmos mais velhos, foi uma irm de quinze anos que se ocupou dela e viveu uma situao de abandono intra-familiar, negligncia e promiscuidade sexual mesmo entre irmos. Aos seis meses foi entregue a um casal que a pretende adoptar e que lhe proporcionou os cuidados e o clima afectivo de que ela necessitava para o seu desenvolvimento. No obstante os primeiros seis meses terem sido vividos numa situao altamente adversa, havia um factor de risco suplementar que o 7

facto de a adopo, em geral, trazer algumas dificuldades na relao pais/filhos, uma vez que os pais adoptantes tambm esto eles prprios fragilizados na sua funo parental. Quando observmos a Rita verificmos no entanto que o seu comportamento no parecia apresentar sequelas do seu passado. uma criana, viva, alegre, expressiva, interactiva que solicita o adulto, que ela no conhece, e que a imagem da me se mantm presente no seu esprito mesmo na sua ausncia, parecendo tranquiliz-la. As capacidades da Rita de lidar com a adversidade parecem boas. Integrada no jardim infantil desde um ano de idade, adaptou-se aparentemente bem. Pelo contrrio, a Rafaela, de 11 meses, teve uma vida com os pais sem sobressaltos. Filha nica de um casal jovem, afectuoso e organizado foi-lhe proporcionada uma regularidade de cuidados tranquilizadora. Aos quatro meses, foi para a creche como numerosas outras crianas. E foi justamente o comportamento na creche que preocupou a educadora. A Rafaela comeou a isolar-se, a ficar entregue a si prpria, alheada por momentos, iniciando movimentos repetitivos. Abanava-se, tapava os olhos, agitava os dedos e emitia sons monocrdicos e repetitivos, sem aparente significado relacional. No faz gestos de antecipao para ser pegada e desvia o olhar. No entanto quando muito solicitada pela educadora correspondia, olhava e sorria. Os pais menos preocupados que a educadora referiam um beb fcil de tratar, mas pouco socivel, que chorava e protestava pouco com um ligeiro atraso nas aquisies psico-motoras, mas com quem sentiam estar em contacto. Na gravao vdeo, a Rafaela, ao contrrio da Rita, protestou pouco com a sada da me, reagiu lentamente com o observador, cortando muitas vezes o contacto pelo olhar, no respondendo ao chamamento e interrompendo os movimentos intencionais. Com a me, ela animou-se custa de um aumento grande do nvel de estimulao por parte da me, mas a sua capacidade de resposta interactiva revelou-se fraca. As caractersticas da Rafaela de lentido, passividade, pouco envolvimento na interaco social, dificultavam-lhe a adaptao quer a novas situaes, quer a situaes de grupo. Ela no 8

aproveitava em tempo til as oportunidades interactivas que lhe eram oferecidas e criavam-se ciclos interactivos curtos e pobres. A Rafaela vivia num clima de hipo-estimulao, aparecendo sinais indicadores de sofrimento psicolgico. A Rafaela apresenta, pelas caractersticas de hipo-reactividade, uma vulnerabilidade aumentada a situaes que, em si mesmo, no se podem considerar adversas, mas que podem tornarse catastrficas, se as suas necessidades especiais no forem identificadas e compreendidas. Pelo contrrio, do ponto de vista do comportamento manifesto a Rita parece estar bem, no manifestando sinais de perturbao psicopatolgica, de tipo depressivo ou carencial, relacionados com os traumatismos anteriores. Mas ser que o ponto de vista comportamental suficiente para avaliar o risco e a vulnerabilidade individual? Em nosso entender a dimenso intra-psquica que importa verdadeiramente, traduzida pela quantidade e a qualidade das experincias subjectivas. Abordemos ento o problema do ponto de vistas da experincia subjectiva e da continuidade dessa experincia. O conceito de self central para esta questo e desde j afirmaria que o mecanismo do risco est intimamente ligado ao desenvolvimento do self. Para Daniel Stern (1985), o sentimento do self, o sentido do prprio o princpio organizador da experincia subjectiva do beb. A sua construo ao longo do desenvolvimento, degrau a degrau, integrando progressivamente conjuntos de experincias mais complexas o fio condutor que leva ao reconhecimento do sentimento de identidade prprio e sua integrao na representao mental do aparelho psquico. Algumas das experincias precoces do beb com a me so percursoras deste sentido do self e indispensveis para a sua formao e desenvolvimento. A maior parte da informao que o beb recebe nos primeiros meses de vida vem-lhe da me que no funciona s como emissor de estmulos funciona mas tambm como processador. a me que por assim dizer trata a informao que o beb recebe, que a transforma, reduzindo os seus estados de tenso e de mal-estar e facilita a adaptao e o bem-estar do beb.

 este trabalho mental da me de transformao dos estados da criana, de continente psquico, que salvaguarda a qualidade das suas primeiras experincias e que so decisivas para o sentimento do self. Pine (1985) considera que algumas destas experincias so to precoces, que difcil reconhec-las como adquiridas. De algum modo confundem-se com as caractersticas inatas dos bebs que constituem o temperamento de que falei anteriormente. simplesmente a nossa maneira de ser. Este autor considera fundamentais para o desenvolvimento do self, as seguintes experincias: a continuidade da experincia de ser; experincias de satisfao, e de calma associada s sensaes corporais; a qualidade das respostas do meio em relao actividade do beb; a experincia de exercer efeito sobre as coisas. 1. A continuidade da experincia de ser corresponde a um estado do beb de calma, quietude, bem-estar, em que no h interferncia de estmulos do exterior excessivos, nem interrupes na continuidade deste estado como sejam, necessidades no satisfeitas, ou manipulao excessiva, no relacionados com o estado do beb. Esta continuidade da experincia que corresponde ao estado de going on being de Winnicott depende muito da capacidade emptica da me de proteger o beb, da sua revrie. neste estado de esprito do beb que se inscrevem outras experincias de qualidade diferente que se seguem no tempo, tais como a mamada, o jogo, o sono, etc. 2. Experincias de satisfao, e de calma associada s sensaes corporais. Estas sensaes acontecem no contacto com os outros, com a me em particular (tocar, embalar, mamar, olhar, cheirar) e sucedem-se tambm no tempo, de forma rtmica (os perodos alimentares, os perodos de sono, de alerta). Tomemos com exemplo a mamada: a mamada permite no s experincias sensoriais de contiguidade cutnea, associadas ao bem-estar corporal e satisfao da fome, mas tambm uma vivncia de coeso corporal. Toda a ateno do beb est centrada no seio da me, que funciona

como plo atractivo do funcionamento mental do beb. Estas experincias e outras deste tipo organizam aquilo que Stern chama a coerncia do self ou seja o self sentido como um todo, no fragmentado e centro fsico da experincia do afecto, do prazer e do desprazer. Experincias disruptivas frequentes, por exemplo, durante a mamada, so integradas como fazendo parte do self, introduzindo descontinuidade neste estado de continuidade da experincia do ser. 3. Outro tipo de experincias diz respeito aco sobre o meio e s respostas do meio em relao actividade do beb. Esto neste caso a alegria e o prazer no jogo interactivo. As respostas em espelho das mes ao jogo e actividade do beb, produzem estados de afecto positivo intenso no beb que desenvolvem a tendncia do beb para a actividade (que, como vimos, uma das caractersticas temperamentais descritas por Thomas & Chess, 1977). As respostas afectivas positivas face criana so decisivas no desenvolvimento do sentido do self de ter valor e de ser apreciado e do reforo da auto-estima. 4. Outra experincia que decorre do prazer interactivo e do prazer dos pais com a actividade da criana a experincia de exercer efeito sobre as coisas, sobre o mundo que os envolve, o que desperta a sua ateno e curiosidade. Por exemplo, a experincia de produzir sons, de fazer parecer e desaparecer objectos, de obter respostas da me, ou de outros adultos relacionados directamente com a sua aco desenvolve aquilo a que Stern (1985) chama o self-agente (self-agency) da aco e ajuda o beb a diferenciar as suas aces, das aces do outro. O beb vive a experincia de ser o agente da sua prpria aco, deixando de ser um sujeito passivo, que sofre as aces do outro para ter a experincia de ser activo. Todas estas experincias no beb vividas na relao com a me, durante os primeiros meses de vida, constituem as bases, as razes para o desenvolvimento do sentimento do self. Como diz Pine (1985), elas vo ser cristalizadas durante o segundo ano de vida, com o advento da marcha e da separao fsica da me, no reconhecimento do self, como centro da experincia fsica, afectiva, da vontade, da histria pessoal. 9

o que faz podermos dizer eu sou, eu tenho, eu sinto, eu conheo em contraste com o tu. a partir do desenvolvimento, numa base segura, do sentimento do self que se podem organizar as experincias relacionais com o outro. As crianas que no viveram estas experincias de self de forma plena e satisfatria, de uma forma consistente, dificilmente podero ter um sentimento do self coeso e resistente s situaes adversas. portanto na qualidade das experincias do self, que ns encontramos a explicao para o desenvolvimento das caractersticas de vulnerabilidade e resilincia e para o que Rutter (1994) chama o mecanismo de risco. Voltemos agora s nossas meninas, Rita e Rafaela. No caso da Rafaela, o reconhecimento das suas caractersticas e adaptao dos adultos s suas necessidades permitiu que a situao fosse invertida e que a qualidade das novas experincias relacionais favorecesse um desenvolvimento do self mais coeso. De acordo com as informaes da me, dois anos depois, a Rafaela melhorou a sua adaptao escola, fez aquisies e tornou-se mais socivel. H, no entanto que manter a vigilncia porque mantm as suas caractersticas de vulnerabilidade. No caso da Rita, a sua relao com os pais adoptivos teve um efeito reparador das experincias anteriores e motivador do seu desenvolvimento, mas pe-se o problema da tolerncia desta criana a novos acontecimentos negativos, a sua vulnerabilidade face a novos traumatismos. Ns verificmos que, na ausncia do meio familiar, a Rita teve maior dificuldade na organizao do jogo e da linguagem, na diferenciao das pessoas e na expresso dos afectos. Podemos dizer que existe nesta criana uma fragilidade da organizao do sentimento do self, que no aparente quando protegida e que as situaes de stress podem desencadear estados de diminuio da coerncia do self, fazendo prever dificuldades, em as ultrapassar positivamente, sem apoio externo. Ambas as crianas apresentam risco psicolgico para desenvolver patologia mental, mas sendo os factores de resilincia e vulnerabilidade diversos, tambm os mecanismos de risco so diferentes. 10

Portanto, nesta matria, a avaliao de risco e da continuidade da patologia mental, no pode ser vista exclusivamente numa perspectiva epidemiolgica ou fenomenolgica que tenha em linha de conta apenas os sintomas, os sndromas ou os desvios do comportamento. a experincia do self, a sua coeso, os seus limites, a sua incluso no aparelho psquico como uma instncia que permite estabelecer a diferenciao entre si e os outros, que est na base da continuidade da nossa identidade. Quando h falhas, elas podem ser silenciosas ao longo da vida e s aparecerem em momentos de crise: face a situaes adversas, crises evolutivas, lutos, etc. em que as necessidades de adaptao exigem maior mobilizao dos recursos psicolgicos ou ento em momentos-chave do desenvolvimento (puberdade, por exemplo). Tomam ento forma de dificuldades na adaptao social (escola, emprego, na vida sexual, etc.) ou de ecloso da doena, por exemplo com o afundamento do sentimento de identidade como acontece tantas vezes na adolescncia. Na UPI, o estudo da anorexia precoce tem mostrado a importncia da avaliao da qualidade das experincias do self para a avaliao do risco psicopatolgico e evidenciado a precariedade das avaliaes sintomticas. Em geral, a anorexia do beb considerada um sintoma transitrio com pouco significado patolgico que aparece num contexto de oposio da criana e de ansiedade materna. Nem sempre assim. Uma observao mais aprofundada de alguns dos nossos casos mostrou que para alm da recusa alimentar, alguns destes bebs tm um evitamento do olhar, mostram pouca iniciativa, pouco interesse pelo mundo exterior, as relaes so pouco diferenciadas, os afectos pouco vivos. Verificmos tambm que o comportamento interactivo das mes se caracterizava por uma ambivalncia marcada e que introduziam frequentes, sucessivas e desnecessrias frustraes criana durante o jogo interactivo. Em nosso entender, h no comportamento destas mes e destas crianas, indicadores bastantes para afirmar que as experincias do self destes bebs so insuficientes na rea dos afectos, do prazer, de exercer efeito sobre os outros, da auto-estima. As crianas correm o risco de um desenvolvimento lacunar do self e podem apresentar mais

tarde sintomas da esfera mental. O desaparecimento do sintoma no equivale a uma cura. Recordo dois exemplos de bebs anorxicos: 1) o primeiro um caso em que a criana, com uma recusa alimentar aos 18 meses, desenvolveu aos trs anos, um quadro fbico, intenso, com angstia de separao macia. 2) no segundo caso, a anorexia precoce foi acompanhada a partir dos 18 meses por perturbaes do pensamento caracterizadas por confuso de identidade entre si e o outro e por dificuldades de adaptao social. Para responder s questes iniciais diria que, a partir de experincia clnica da UPI: - Fortalecemos a nossa convico da importncia da comunicao me/beb para o desenvolvimento da vida psquica da criana - Compreendemos melhor os mecanismos que levam estruturao da patologia mental no interior dessa relao - Damos cada vez mais importncia ao funcionamento mental do beb e ao impacto que tem na qualidade das interaces precoces - Dirigimos cada vez mais a nossa observao para o beb, como agente da sua prpria mudana - Orientamos cada vez mais o tratamento do beb e da relao mes/criana, sobretudo no sentido de reforo e da qualidade das experincias relacionais. Assim evitamos a perpetuao de mecanismos patolgicos e melhoramos algumas situaes crnicas. - Aprendemos tambm que a resistncia mudana por parte das famlias muitas vezes o maior obstculo nossa aco e que devemos estimular os factores protectores familiares para melhorar as nossas intervenes. - Modificmos a nossa compreenso no que diz respeito interveno em termos de preveno. Sabemos que podemos aliviar o sofrimento dos bebs e das mes aqui e agora mas temos dvidas quanto eficcia da nossa aco a longo prazo. Como concluso, diria que a sade mental da primeira infncia um factor entre muitos outros que participam no adoecer mental e que no podemos proteger o indivduo para sempre dos maus encontros que vai ter ao longo da sua vi-

da, nem garantir que esses encontros se transformem em bons. Tentamos no entanto que a nossa interveno se faa no sentido do fortalecimento do self e do reforo dos mecanismos protectores do desenvolvimento.

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dessa evoluo, a prtica e filosofia de interveno da Unidade da Primeira Infncia. Sendo a primeira prioridade da Unidade a preveno em sade mental, primeiramente feita uma anlise do risco, em termos de resilincia e vulnerabilidade. A partir de duas vinhetas clnicas pretende-se demonstrar que a avaliao da vulnerabilidade e do risco deve, no entanto, ter em considerao a dimenso intrapsquica, nomeadamente a qualidade das experincias precoces do self. Palavras-chave: Experincias do self, mecanismo do risco, psicopatologia.

ABSTRACT The author briefly describes the evolution of concepts in infant mental health in the last twenty years. Practice and principles of intervention at UPI are discussed under the light of this evolution. Being mental health prevention the first priority of the Unit, risk evaluation in terms of resilience and vulnerability assessment are hallmarks of the clinical work. Through the presentation of two clinical vignettes the author stresses that vulnerability and risk evaluation must take into account the intra-psychic dimension, namely the quality of early experiences of the self. Key words: Experiences of the self, risk mechanisms, psychopathology.

RESUMO Neste artigo descrita de forma sucinta a evoluo dos conhecimentos na rea da sade mental do beb nos ltimos 20 anos e discutida de forma crtica, luz

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