Para qu sirve y como se construye un registro de los estados de nimo?

Un registro de los estados del nimo permite tener una visin longitudinal de la historia de episodios anmicos de su paciente. Esto es fundamental para el control de una enfermedad cuya caracterstica central es la recurrencia de sus episodios.

El registro consta de tres partes:

1. Registro retrospectivo, que se construye desde el primer contacto con el paciente para poder reconocer el curso que ha tenido la enfermedad desde sus comienzos. Esta es una tarea que no termina con la reconstruccin inicial de la historia pues a lo largo del seguimiento del paciente siempre aparecern datos nuevos que agregar y que enriquecen nuestro registro. Es recomendable comenzar con el ltimo ao, que usualmente el paciente recuerda mejor, para despus saltar hacia el pasado, desde la infancia. Cuando se atienden pacientes jvenes no se puede perder la oportunidad de obtener un registro retrospectivo lo ms exacto posible, cosa que es difcil cuando la enfermedad lleva mucho tiempo o la historia de los primeros aos ya es demasiado imprecisa (gura 1, plantilla de registro). 2. Registro prospectivo, que se construye desde la primera consulta y en cada control, reconstruyendo lo que ha pasado entre visitas. Para ello es importante que el paciente est familiarizado con el uso de este instrumento, para lo cual se debe entrenar en el uso de un registro personal (gura 2, plantilla de registro). 3. Registro personal, que el paciente completa con una plantilla que el mdico o psiclogo entrega al paciente o que puede descargar de algn sitio en internet con

las instrucciones de cmo llenarlo. Usualmente comprenden un mes y los paciente van registrando sus estados anmicos en forma diaria adems de los otros eventos que se solicite completar. Se recomienda al paciente llenarlo diariamente, idealmente en la noche, manteniendo el registro en su velador, para llenarlo antes de dormir, as tener una visin panormica y ordenada de lo que ocurri durante el da. Usualmente los pacientes se mantienen motivados en llenar este tipo de registros solo por un tiempo breve (dos meses en promedio) sin embargo este tiempo es suciente para que aprendan la nomenclatura y el modo de registrar, as

durante las visitas se hace ms sencillo volver a reconstruir lo ocurrido entre visitas (gura 3, plantilla de registro).
Figura 1. Registro Retrospectivo de los Estados de nimo

Figura 2. Registro Prospectivo de los Estados de nimo

Figura 3. Registro Personal (mensual) de los Estados de nimo e Instrucciones

Cmo se construye el registro?

El registro se construye sobre una lnea de tiempo, que representa los das, semanas o meses dependiendo del perodo de tiempo que comprender. Esta lnea adems representa la eutimia. Todo lo que se registra sobre esta lnea corresponde a la exaltacin anmica, euforia o mana y todo lo que est bajo esta lnea corresponde al nimo depresivo (gura 4).

Figura 4. Lnea del tiempo y relacin con el nimo

Qu es lo que se registra? En primer lugar se registra el nimo. Ya hemos dicho que hacia arriba de la lnea corresponde a la exaltacin y debajo de la lnea corresponde a depresin. La intensidad del cambio del nimo se representa por la altura de las barras gracadas, que a su vez depender del sistema que utilicemos para hacerlo. Revisemos los tres ms relevantes desde mi punto de vista. I. Mtodo NIMH (Gabriele Leverich y Robert Post)(gura 5). Posiblemente este sea el mtodo ms utilizado y se basa en una escala de 4 niveles dependiendo del grado de incapacidad del paciente. La idea es obtener una evaluacin lo ms objetiva posible del cambio anmico reejado en la incapacidad conferida por el estado anmico. La incapacidad comprende los distintos mbitos del funcionamiento: social, familiar, acadmico, laboral. a. Leve: el cambio anmico no se reeja o solo en forma mnima en la conducta del paciente. Puede seguir realizando prcticamente todas la actividades, ya sea con un poco de esfuerzo en el caso de la depresin o quizs con algo ms de eciencia en el caso de la hipomana. Slo las personas ms cercanas pueden notar algn cambio.

b. Moderado bajo: aqu hay un cambio en la funcionalidad. El paciente logra realizar sus actividades pero con ms esfuerzo. Otras personas puede notar el cambio y el paciente puede dejar de realizar algunas tareas ms exigentes, ya sea por desnimo o anergia en el caso de la depresin, o por distractibilidad, irritabilidad o impulsividad en el caso de la euforia. c. Moderado alto: el paciente tiene dicultades para realizar la mayora de las tareas o deja de hacerlas. Mantiene actividades mnimas. Otros se preocupan por el paciente que puede no ser muy conciente de la magnitud del cambio. d. Grave: el paciente deja de realizar tareas bsicas, requiere que otros lo cuiden o necesita internarse.
Figura 5. Mtodo NIMH.

II. Peter Whybrow (chronorecord). Chronorecord es un sistema de registro electrnico de los estados de nimo. Se basa en el sistema creado en papel por Peter Whybrow que consiste en una escala del 0 al 100, donde 50 reeja la eutimia. Es decir por sobre el 50 corresponde a mana y bajo 50 a depresin. Al paciente se le pide que describa su estado ms eufrico o manaco y se concuerda junto a l un puntaje en esta escala para este episodio. De la misma forma se identica las caractersticas del estado ms depresivo que ha presentado el paciente y se le asigna un puntaje en la escala. De esta forma estos valores se convierte en anclas o hitos para referirse a los dems episodios que se graquen, de mayor o menor intensidad que los ya sufridos.
Figura 6. Peter Whybrow (Chronorecord)

III. David V. Sheehan, es un psiquiatra que no se ha dedicado a la investigacin del trastorno bipolar sino a los trastornos ansiosos. Sin embargo ha desarrollado

cambios sustanciales en la prctica de la psiquiatra a travs del diseo de la entrevista estructurada MINI y las escalas de evaluacin del cambio e incapacidad, ampliamente usadas en los estudios clnicos farmacolgicos y en la prctica clnica. Este investigador opina que una escala con pocos grados (como el CGI que tiene 7 niveles o la escala del nimo de Leverich y Post que posee 4) posiblemente incluir muchos pacientes distintos en un mismo valor (poco especco) y para un mismo paciente que va cambiando (mejorando o empeorando) puede ser que cambios sutiles no se reejen en un cambio en la escala (poco sensible al cambio). Por otra parte una escala de 50 niveles diferentes puede ocasionar problemas para identicar que signica tener un puntaje de 75 78 y que el paciente tenga problemas para recordar que quiso decir cuando registr un puntaje determinado. David Sheehan opina que el nmero de niveles lo sucientemente sensible para detectar el cambio en un mismo paciente y para lo sucientemente especco para agrupar pacientes ms o menos homogneos es el 10. Donde 0 es la eutimia o el nivel basal y 10 es el valor ms extremo. Se puede expresar en trminos de porcentaje (30% hacia arriba o hacia abajo) o se puede dividir la escala en tres niveles (bajo 1-2-3, intermedio 4-5-6 y alto 7-8-9) siendo el 10 extremo. Dentro de cada uno de estos niveles uno puede adems solicitar al paciente que elija un grado de los tres para reejar ms precisamente el nimo. Esta gradacin tiene un alto grado de sensibilidad para el cambio (ver gura 7).

Figura 7. Escala de Sheehan.

En mi opinin el mtodo de David Sheehan es ptimo en la clnica porque adems de las razones ya descritas, la escala basada en la incapacidad de Leverich y Post puede ser confuso en la prctica, puesto que la incapacidad del paciente depende tambin de otros factores adems del nimo. Por ejemplo del nivel de funcionamiento en la eutimia: pacientes que usualmente funcionan por sobre la media mantendrn desempeos ptimos a pesar de un cambio anmico intenso y viceversa con pacientes que presentan dicultades en su rendimiento aun en eutimia. Tambin por el tipo de sntomas, muchas veces la ansiedad o ms bien los mecanismos para enfrentar la ansiedad (evitacin) as como la victimizacin, determinan el grado de funcionamiento. La necesidad de internacin (que debiera ser registrado con un 4 en la escala de Post) no siempre reeja

el nivel de intensidad anmica del paciente, ya que por ejemplo el riesgo suicida puede estar determinado por factores asociados a la personalidad por ejemplo.

Por otra parte, es importante sealar en el caso de la escala de Sheehan, que la valoracin den un puntaje en mana o depresin no solo es una apreciacin general o vaga del estado del paciente, una impresin, sino una integral de los elementos que involucran el cambio anmico. En el caso de la depresin: nimo propiamente tal, sueo, inters, culpa, energa, apetito, aspectos cognitivos, ideas suicidas, etc. En el caso de mana: distractibilidad, disminucin de la necesidad de sueo, grandiosidad, fuga de ideas, conductas de riesgo, etc. Nivel de irritabilidad en caso de los episodios mixtos. Ver gura 8 para una comparacin de los tres mtodos de registro de nimo.

Figura 8. Comparacin de los tres sistemas de registro.

Otros aspectos a registrar:

Medicacin Despus del nimo posiblemente los tratamiento a los cuales el paciente est o ha estado expuesto sea lo ms relevante de registrar. Para ello se traza una lnea de distinto color o caracterstica (punteada o con lneas) para cada uno de los medicamentos usados y se anotan las dosis correspondientes, especialmente cuando se modican. Eventos vitales Estos se registran haciendo una entrada con una echa y el evento sobre la lnea del tiempo. Es de mucha utilidad para reconocer eventos desencadenantes del pasado y poder aprender, eventualmente, entender cuales son las vulnerabilidades del paciente y qu eventos pueden ser potencialmente desestabilizador. Para ello uno puede realizarse las siguientes preguntas respecto al evento para estimar la caracterstica que tiene en comn con otros eventos del pasado. qu tan deseado? qu sensacin de control tiene el paciente en relacin al evento? qu tan anticipado o esperado? qu tan perturbador? qu tanto podra afectar la autoestima?

Por ejemplo para pacientes con algn grado de ansiedad generalizada, que se preocupan en exceso y les cuesta controlar la preocupacin, los eventos que aumentan la incertidumbre o donde se pierde la sensacin de control (embarazo, enfermedad de un hijo, etc.) son particularmente ansiognicos y potencialmente desestabilizantes. Pacientes que dependen mucho del concepto de s mismos pueden sufrir intensamente ante eventos que afecten la autoestima (un descenso en el sueldo o cambios en el estado de salud que signique una merma funcional o un perjuicio esttico por ejemplo).

Sueo Se registra el nmero de horas de sueo efectivo durante la noche o el equivalente en severos cambios del ciclo sueo vigilia. No se incluyen las siestas. En el registro electrnico chronorecord existe la posibilidad de registrar el tiempo que pasa el paciente en la cama durmiendo y en vigilia, lo que puede ser tambin un dato til.

Peso Sabemos el efecto que puede tener sobre el peso y el metabolismos algunos de los medicamentos que utilizamos durante el tratamiento, por lo que un control del peso (si lo hacemos mejor aun tambin de la circunferencia abdominal y la presin arterial) es necesario para monitorizar los efectos secundarios de nuestros paciente, as tambin los asociados a cambios anmicos o comorbilidades (trastornos alimentarios por ejemplo).

Sntomas Durante el trastorno es importante que queden registrados algunos sntomas relevantes. La psicosis por ejemplo que se da durante un episodio manaco o depresivo puede registrarse achurando la barra. La irritabilidad o la angustia de la misma forma puede registrarse usando una escala de intensidad tipo Sheehan (del 0 al 10 donde 0 es mnimo y 10 es extremo).

Comorbilidades Es sabido la amplia comorbilidad psiquitrica de los trastornos del nimo. Muchas de ellas se relacionan o pueden uctuar junto con los episodios anmicos, por lo que llevar un registro de ello puede ser til en varios sentidos. Por ejemplo en el caso del pnico puede empeorar con la depresin y particularmente con los episodios mixtos. La ansiedad social empeora con la depresin y mejora con la euforia, por lo que una desaparicin de la ansiedad social puede indicar niveles subumbrales de elevacin anmica.

Ciclos menstruales Se pueden registrar con marcas de color (rojo usualmente) en la lnea basal, lo que ayuda a detectar uctuaciones catameniales.

Intentos suicidas Se pueden registrar con una echa y una letra .

Internaciones Las internaciones deben quedar muy visibles en el registro, usualmente llenando completamente el registro del episodio durante el tiempo que dura la internacin.

Exmenes de laboratorio y Eventos adversos de frmacos, otros. Un registro muy completo puede contener mucha informacin. Sin embargo tiene que estar al servicio de la lectura por lo que es deseable sea lo ms ordenado y legible posible, de esa forma poder ilustrar lo que ha ocurrido como si fuese una lnea de tiempo histrica.

Para qu sirve un registro de los estados de nimo?

Sirve para: 1. Diagnosticar Registrar dos variables como son los estados de nimo y la medicacin a la que ha estado expuesto un paciente puede permitir darse cuenta por ejemplo en el caso de un estado de nimo recurrente, que ciertos pacientes pueden responder bien ante la exposicin a antidepresivos para posteriormente recurrir a pesar de seguir con un tratamiento de mantencin. Constatar por ejemplo que los episodios recurren a pesar de lo que hacemos o ms aun que dura lo mismo independiente de los cambios de tratamiento pueden permitir diferenciar un paciente con n

trastorno depresivo mayor recurrente de un paciente con depresiones recurrentes del espectro bipolar, que posiblemente se beneciara ms con la suspensin de los antidepresivos y la exposicin a estabilizadores anmicos. Muchas veces en estos casos la prueba teraputica (bien hecha) es la prueba diagnstica, lo que vale la pena tenerla registrada (ver gura 9).

Figura 9. Registro Mujer episodios depresivos recurrentes que mejoran con estabilizador del nimo.

2. Aprender Una de las caractersticas fundamentales del trastorno bipolar es la recurrencia. Este es un fenmeno que depende del carcter de la enfermedad, algunos pacientes presentaran ciclos frecuentes (varios al ao), estacionales, cada varios aos, etc. Por lo tanto el objetivo del tratamiento es romper el curso de la

enfermedad e interrumpir estos ciclos, o lo que es ms frecuente permitir que estos sean ms alejados y menos intensos, para dar pasos a perodos mayores de eutimia y que los periodos sintomticos sean menos perturbadores e incapacitantes. Por ello solo la visin longitudinal de la enfermedad, idealmente en forma grca, permitira vericar si ello ocurre o no. Muchas veces el paciente y uno tambin se conforman con la remisin de un episodio. La sorpresa al ver el registro ocurre cuando uno constata que el episodio dur ms o menos lo mismo que episodios anteriores, ms aun en la misma poca del ao. Esto no es cambiar el curso de las cosas. Revisar el patrn anterior permite aprender del carcter de la enfermedad. Tambin permite aprender de los factores precipitantes, de las variaciones estacionales o de otros fenmenos. Por ejemplo algunos paciente al sentirse mejor (usualmente despus de una depresin o al comenzar un episodio de euforia) disminuyen por su cuenta (o por cuenta de su mdico) las dosis de medicamentos, junto antes que se desencadene el siguiente episodio. Ese paciente (y su mdico) necesita mejorar su capacidad de reconocer tempranamente los episodios y el carcter recurrente de la enfermedad, por lo que la psicoterapia es la herramienta que se necesita agregar en estos casos (o revisarla si es que el paciente ya est en psicoterapia). Tambin el tiempo en que ocurren los episodios o la duracin puede permitir considerar algunas opciones teraputicas, como la luminoterapia en las depresiones estcionales, o la terapia electroconvulsiva en caso de darme cuenta que cada vez que mi paciente se deprime est as gran parte del ao independientemente de las medidas teraputicas que haya utilizado en el pasado. Ahorrar tiempo de sufrimiento puede ser un objetivo razonable muchas veces.

Figura 10. Trastorno bipolar, patrn estacional, recurrencia asociada a uso de antidepresivos y suspensin de estabilizadores.

3. Decidir En ocasiones estando claro el diagnstico y a pesar de haber revisado con acuciosidad el carcter que ha tenido la enfermedad hasta ahora, puede ser que no haya encontrado un esquema teraputico que cambie el curso de la enfermedad. Ah el registro nos permitir tomar decisiones como por ejemplo agregar un estabilizador ms, mejorar las dosis de los existentes, evitar que el paciente tenga sntomas psicticos optimizando ese aspecto, tomando oportunamente la decisin de realizar terapia electroconvulsiva, agregar luminoterapia o agregar medidas terapeticas usualmente desesperadas como usar clozapina (que muchas veces debera ser una medida ms temprana y ahorrarse algunos meses o aos de sufrimiento). Para todas estas decisiones es importante tener una visin clara

tanto para uno como para el paciente y sus familiares de cual es la racionalidad que hay detrs de ellas, a pesar que sean intentos cuyo resultado (tal como ocurre con la mayora de nuestras terapia) es incierto (gura 11).