Josep Bernabeu Mestre (1991) ENFERMEDAD Y POBLACIN: UNA APROXIMACIN CRTICA A LA EPIDEMIOLOGA HISTRICA ESPAOLA

Introduccin
El conocimiento del papel desempeado por la enfermedad en la evolucin histrica de la poblacin espaola requiere un abordaje multidisciplinario. El estudio de la frecuencia de las enfermedades en las diversas pocas y sus relaciones con diversas caractersticas de los individuos o de su medio, necesita de conceptos y mtodos desarrollados por otras disciplinas como la historia econmica, social, cultural, etc. Y, muy especialmente, por la historia social de la medicina y la demografa histrica.

Las enfermedades infecciosas de comportamiento epidmico

Uno de los rasgos ms definitorios de la epidemiologia histrica espaola ha sido la atencin prestada al estudio de las enfermedades de comportamiento epidmico. El inters por todas aquellas enfermedades que han provocado grandes mortandades a lo largo de la historia de la poblacin espaola presenta una larga tradicin. Ha sido en las ltimas dcadas cuando se ha producido, sobre todo desde los presupuestos de la historia social de la medicina, el mayor y ms importante nmero de contribuciones. Por otra parte, la brusca irrupcin en la sociedad occidental de una enfermedad como el SIDA, la impotencia que ha mostrado la ciencia mdica para combatirla y sus repercusionessociopoltcias, han otorgado a la misma un marcado carcter de agresividad social y han hecho surgir ciertos reflejos colectivos propios de situaciones provocadas por la presencia de enfermedades como la peste, el clera, o la sfilis. Han sido estas circunstancias las que han vuelto a situar en un primer plano de la actualidad historiogrfica la compleja problemtica histrica que ha rodeado a todo un conjunto de enfermedades como las infecciosas de comportamiento epidmico y otras como la sfilis y la tuberculosis, caracterizadas por sus importantes repercusiones econmicas, polticas, sociales y demogrficas.

La mortalidad de crisis
Junto con la atencin que la tradicin historiogrfica espaola ha prestado a las epidemias en el sentido clsico, una cuestin que ha merecido el inters de los historiadores ha sido, dentro del marco de las crisis demogrficas, la llamada mortalidad de crisis. En este sentido, hay que destacar la publicacin en 1980 de la obra Las crisis de mortalidad en la Espaa interior, siglos XVI-XIX, trabajo que iba a suponer un importante avance para la epidemiologa histrica espaola. El importante desarrollo que en los ltimos tiempos han alcanzado en Espaa los estudios de demografa histrica e historia de la poblacin han sido uno de los factores que ms ha contribuido a cambiar el panorama tradicional de la epidemiologa histrica. Tras el trabajo de Prez Moreda sobre las crisis de mortalidad se han ido sucediendo investigaciones que han abordado una problemtica semejante en otras regiones y nacionalidades del Estado espaol. Quiz la conclusin ms importante sea la diversidad de comportamientos que existe entre los diferentes mbitos geogrficos analizados.

La presencia cotidiana de la enfermedad

El captulo de la morbilidad y mortalidad ordinaria, en contraposicin al trmino sobremortalidad o mortalidad extraordinaria, ha sido durante mucho tiempo una de las principales lagunas de la epidemiologa histrica espaola. Una de las principales razones que explican tal deficiencia estriba en las dificultades que encuentra el investigador cuando intenta abordar aquellas cuestiones en el pasado de las poblaciones. Antes de la aparicin de las modernas estadsticas vitales, el anlisis de la distribucin de la enfermedad aparece como un objetivo posible, sobre todo si la informacin ha sido obtenida a travs del mtodo de reconstruccin de familias. La utilizacin de este mtodo en el vaciado de los registros parroquiales permite conocer parmetros tan importantes como la edad de los difuntos, el anlisis pormenorizado de la mortalidad infantil, construir tablas de mortalidad y calcular la esperanza de vida, etc. Aunque sin llegar a aquellos niveles de informacin, el llamado mtodo agregativo tambin puede proporcionar una serie de datos lo suficientemente validos como para poder aproximarnos a conocer el papel desempeado por la variable demogrfica mortalidad en el pasado de determinadas poblaciones. Uno de los mayores obstculos para conseguir un buen conocimiento de la morbilidad y mortalidad ordinarias y de los diversos componentes, aspectos y factores que confluyen en las mismas lo constituyen los problemas semnticos que plantean las fuentes escritas que informan acerca de la naturaleza de las enfermedades que afectaron a las poblaciones, as como de las causas de muerte. El ms serio es la dificultad que entraa interpretar dichas causas de defuncin en trminos mdicos actuales. Cada conjunto de expresiones diagnsticas es el sedimento terminolgico resultante de la difusin social de los saberes mdicos, por lo general, procedentes de distintas pocas, sistemas y escuelas. Sin embargo, y a pesar de todas estas dificultades, el estudio de la estructura de la mortalidad por causas en Espaa goza de una cierta tradicin, aunque limitada al perodo contemporneo. La estructura de la mortalidad por grupos de edad

aparece como uno de los temas al que mayor atencin se ha dedicado. Con las reservas lgicas de cualquier generalizacin, los resultados muestran una situacin en la que a pesar de registrar unas tasas de mortalidad moderadamente altas en todos los grupos de edades, la poblacin espaola haba mostrado, con claras referencias regionales, durante los siglos XVII, XVIII, XIX, una evolucin positiva y progresiva, aunque no espectacular de la mortalidad. Dicha evolucin se acompa de una mejora en los ndices de supervivencia de todas las edades.

El descenso de la mortalidad
A lo largo de los ltimos aos se viene asistiendo a un creciente desarrollo de los trabajos e investigaciones que se ocupan de la llamada transicin(es) demogrfica(s). Entre los fenmenos que mejor definen la transicin demogrfica, el descenso de la mortalidad y lo que se ha venido en denominar transicin sanitaria constituyen una de las claves para explicar la transicin demogrfica de las sociedades europeas tradicionales. En lneas generales dentro de esta transicin sanitaria se vienen distinguiendo dos fases o etapas. La primera tuvo lugar en el siglo XVIII y primer tercio del siglo XIX y estuvo determinada, por un lado, por la reduccin en la intensidad y frecuencia de las crisis de mortalidad, y por otro, por el debilitamiento del rgimen normal de mortalidad. Sin embargo, los efectos positivos conseguidos con la reduccin de los niveles de mortalidad en esta primera etapa se vieron interrumpidos en la mayora de los casos por la irrupcin de los modelos caticos e incontrolados que caracterizaron los primeros momentos de la economa industrial. Hubo que esperar a la puesta en marcha de determinadas polticas socioeconmicas o sanitarias para que en los ltimos decenios del siglo XIX y primeros del XX tuviera lugar el inicio de una nueva etapa de progreso sanitario, ms dinmica que la precedente, la fase moderna de la transicin sanitaria. Las regiones de Europa meridional, en cuyo marco hay que situar al conjunto del Estado espaol, mostraron, por lo que a la transicin sanitaria se refiere, unas claras desventajas en relacin con lo ocurrido en las regiones de Europa noroccidental. Para explicar algunas de estas diferencias se han propuesto, adems de una incorporacin tarda a los modelos de desarrollo socioeconmico propios de las sociedades modernas e industrializadas, factores climticos, higienicosanitarios, polticos y socioculturales. Constatando el desfase cronolgico de la transicin sanitaria existente entre algunas zonas europeas, el debate sobre las razones que explican tales diferencias y, en general, sobre las que han provocado el descenso de la mortalidad contina abierto y las interpretaciones son muy variadas. Hasta los aos setenta, la tesis dominante imputaba la reduccin ms esencial de la mortalidad a los xitos de las tecnologas sanitarias. Actualmente, resulta muy difcil explicar la reduccin ms esencial de la mortalidad a los xitos de las tecnologas sanitarias. El principal valedor de la hiptesis de que slo un incremento del nivel de vida tuvo un papel importante en la mejora de la esperanza de vida, es sin lugar a dudas, Thomas McKeown y su conocido trabajo sobre el Crecimiento moderno de la poblacin. Mc Keown atribuye el papel esencial en el descenso de la mortalidad nicamente a la capacidad de resistencia frente a la infeccin, a travs sobre todo de la mejora en la nutricin. Esta hiptesis ha sido criticada, sobre todo desde el campo de la historia. Antes que buscar el factor clave que domina a los otros, parece mucho ms til reconocer la existencia de muchos factores sin que se pueda descartar ninguno. En este sentido, Vallin estaca tres aportaciones que en su opinin pueden ayudar a clarificar el debate. La primera de las aportaciones es la de Samuel H. Preston. Este autor sostiene que una parte del aumento de la esperanza de vida ha de ser contemplada desde la relacin mortalidad/nivel de vida. La frecuencia de las enfermedades ms particularmente ligadas al nivel de vida resulta ms difcilmente reductible con la simple aplicacin de medidas de salud pblica. Otro de los modelos propuestos es el de Johanson y Mosk. Estos autores intentan explicar la doble accin del progreso econmico y de los otros factores que influyen sobre la mortalidad. El principal inters de este modelo reside en su capacidad para valorar la diversidad de situaciones posibles segn el pas o la poca. Mosley, se ha esforzado por presentar un esquema general de las relaciones entre la mortalidad, sus determinantes y diferentes variables de carcter intermedio. El inters de su esquema no es otro que el de ilustrar el papel desempeado en el desarrollo de aquel mecanismo biomdico por cinco grupos de variables intermedias: los recursos alimenticios, la calidad del medio ambiente, los traumatismos, la fecundidad y la lucha contra las enfermedades. A su vez, cada uno de estos factores dependera de las prcticas individuales o colectivas en vigor. A conclusiones semejantes llegan Schofield y Reher cuando analizan los factores que explican los cambios ocurridos en la mortalidad. Para estos autores las dos grandes posiciones representadas por quienes defienden el papel de la nutricin y quienes sostienen que han sido las medidas de salud pblica las que ms han contribuido al descenso de la mortalidad, no son excluyentes. De hecho, una comprensin viable de aquel descenso ha de tomar en consideracin ambas posiciones. En cualquier caso, el camino para explicar el descenso de la mortalidad no es nico ni sencillo. Se trata, ms bien, de una compleja combinacin de elementos que van desde la mejora en la nutricin a la mejora en la educacin.

[Josep Bernabeu Mestre, Enfermedad y poblacin: una aproximacin crtica a la epidemiologa histrica espaola, en Revisiones en Salud Pblica, N 2, 1991, pp. 67-88]