UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Curso Segmento : Trabajo

Fisiopatologa Ginecologa

Estimulacin Ovrica

Profesor Integrantes :

Dr. Valentn James Serkovic Prez Fernndez, Luis ngel Steven Ponce Rosas, Linda Luz Pucllas Manco, Erick Francisco Quispe Chaves, Lder Elmer

Ao

3ero

2012

Estimulacin ovrica
CONCEPTO DE ESTIMULACION OVARICA La obtencin de ms de un ovocito por ciclo nos permite obtener un mayor porcentaje de embarazo al poder transferir al tero ms de un embrin. Por este motivo se suele realizar, en la mayora de los casos, un tratamiento estimulador de la ovulacin. Este tratamiento consiste en inducir una ovulacin mltiple mediante medicaciones hormonales. Es un proceso que habitualmente dura entre 8-14 das. Durante este tiempo la paciente deber recibir una inyeccin diaria de unas hormonas llamadas gonadotropinas (la FSH y la HMG). stas pueden ser inyectadas va subcutnea o intramuscular (dependiendo de la pauta de medicacin que su mdico haya escogido para ella). Esta pauta se establece a partir de diversos factores de la paciente como la edad, la morfologa de los ovarios, la masa corporal, la analtica hormonal y la respuesta a la estimulacin en ciclos previos. La administracin de estas hormonas para producir la estimulacin ovrica suelen empezar el 2 o 3er da de la menstruacin. Durante todo el proceso se hacen controles regulares mediante ecografas y anlisis de sangre para controlar el crecimiento y maduracin folicular y determinar el mejor da para realizar la extraccin de los vulos. Para la maduracin de los vulos previa a la extraccin se utiliza normalmente la hormona HCG en dosis nica. A las 36-40 horas despus de la administracin de esta hormona se produce la ovulacin o expulsin de los vulos de los ovarios hacia la trompa. Esto nos permite planificar con precisin la extraccin quirrgica de los vulos cuando aun estn en los ovarios y en su momento ptimo de maduracin (que ser sobre las 35-36 horas posteriores a la administracin de la HCG). Paralelamente o con unos das de anticipacin a la estimulacin ovrica se realiza un proceso de inhibicin hipofisaria o de frenacin. Este proceso permite hacernos con el control total de la estimulacin ovrica sin ningn tipo de interferencias de hormonas internas que puedan alterar el curso de la estimulacin. Los frmacos utilizados en la inhibicin hipofisaria son parecidos a la hormona que participa en los mecanismos naturales de la ovulacin (GnRH) y son de dos tipos: Agonistas de la GnRH: Se administran diariamente va nasal o subcutnea, y con dos posibles protocoles. Protocolo corto: Desde el primer da de la menstruacin hasta el da de la administracin de la HCG. Protocolo largo: Igual que el corto pero empezando unos das antes de la menstruacin.

 Antagonistas de la GnRH: Se administran diariamente va subcutnea empezando a los pocos das de haber iniciado la estimulacin ovrica, y se termina el da de la inyeccin de la HCG.

La eleccin de uno u otro protocolo depender de las caractersticas del perfil hormonal de cada paciente. El objetivo de una adecuada estimulacin de la ovulacin consiste en: 1. Obtener una respuesta suprafisiolgica, aumentando as el nmero de ovocitos aspirados para fertilizar y como consecuencia, el nmero de embriones disponibles a seleccionar para la transferencia, favoreciendo en definitiva, las tasas de embarazo. 2. Evitar picos espontneos y prematuros de LH 3. Inducir a la maduracin folicular 4. Disminuir las complicaciones derivadas de estos procedimientos

ANLOGOS DE GnRH Indicaciones Actualmente se usan los anlogos de GnRH en lugar de la hormona natural. La principal indicacin de su uso no es la estimulacin de la hipfisis, ya que sus hormonas pueden ser reemplazadas farmacolgicamente, sino la supresin hipofisaria con el consiguiente hipogonadismo transitorio. Todas las patologas que requieran supresin hipofisaria o gonadal tienen en los anlogos un recurso teraputico, por ejemplo pubertad precoz, cncer de prstata metastsico, miomatosis uterina y endometriosis. En reproduccin se sabe que se obtiene ndices ms altos de embarazo y se tiene tasas ms bajas de cancelacin de tratamientos cuando se frena el pico espontneo y prematuro de LH que se produce cuando los niveles de estradiol superan los 150 pg/ml por ms de 36 hs. En un ciclo estimulado con gonadotrofinas este nivel de estradiol puede obtenerse a partir del 6 -7 da. Debido a ello, se administran anlogos de GnRH para suprimir la hipfisis con el objeto de que sta no libere gonadotrofinas endgenas, principalmente LH. Uso en reproduccin La administracin del anlogo se inicia en el da 21 del ciclo anterior a la estimulacin, logrndose en 7-10 das el efecto supresor sobre la hipfisis. Si se usa el de depsito es una nica aplicacin, y si se usan los de accin corta se contina con la medicacin en forma diaria subcutnea o 3 veces por da intranasal hasta el da de la aplicacin de hCG, que corresponde al momento de maduracin folicular. En mujeres a las que se llaman pobres respondedoras, se realiza el tratamiento con el uso diario de anlogos a partir del 1 da del ciclo, buscando el efecto estimulador inicial o flare-up y se contina con la medicacin hasta el da de la administracin de hCG.

En un estudio prospectivo que realizamos com parando los resultados de la fertilizacin asistida en cinco centros de alta complejidad de la Argentina en 1994, usando acetato de leuprolide de depsito en dosis nica, versus la administracin diaria subcutnea, se obtuvieron mejores resultados con la dosis nica en cuanto a tasa de embarazo por ciclo y tasa de embarazo evolutivo por transferencia.

CLOMIFENO Indicaciones Su principal indicacin est en mujeres con alteraciones funcionales de la ovulacin, con gonadotrofinas normales y niveles estrognicos adecuados. (Ej : oligoovulacin, fase ltea inadecuada, esterilidad sin causa aparente, estimulacin ovrica mnima para inseminacin intrauterina). No est indicado en alteraciones ovulatorias relacionadas con hiperprolactinemia o con gonadotrofinas altas por falla ovrica. Uso en induccin a la ovulacin Existen numerosos esquemas de induccin con gonadotrofinas. Es importante la experiencia del mdico tratante en la seleccin del esquema, disendolo a las necesidades de cada paciente que posee una alteracin ovrica propia. Si se harn procedimientos de baja complejidad, el estmulo a realizar debe ser inferior al estmulo de procedimientos de alta complejidad, donde se necesitan mayor nmero de ovocitos para fecundar. Uno de los esquemas para baja complejidad es el mencionado anteriormente en la seccin dedicada al clomifeno, diseado por Frydman, de Francia. La valoracin de la ecografa transvaginal y el dosaje de estradiol permitir la decisin de indicar la administracin de hCG. Esta medicacin induce a la rotura folicular aproximadamente 36 horas despus de la inyeccin, por lo que permite indicar el momento ptimo para las relaciones sexuales una inseminacin. En los procedimientos de alta complejidad se aumentan las dosis de gonadotrofinas y se realiza la denominada hiperestimulacin ovrica controlada. Habitualmente se inicia la estimulacin con un anlogo de GnRH para la supresin hipofisaria. Una vez demostrado el estado de hipogonadismo, se inicia la estimulacin con dosis diarias a partir del 1 2 da del ciclo. El esquema ms frecuentemente utilizado consiste en suministrar FSH 50 a 300 UI de maana y hMG de tarde en dosis de 150 UI los das que fueran necesarios hasta lograr por lo menos un folculo de 18 mm con niveles de estradiol de aproximadamente 150 pg/ml por folculo. El monitoreo con ecografa y estradiol rpido se realiza desde el 7 da del ciclo hasta lograr el desarrollo deseado. Aproximadamente 12-24 hs despus de la ltima inyeccin de Hmg se aplica 10.000 U de hCG, programando realizar la aspiracin folicular aproximadamente 35 horas despus. Existen otros esquemas, utilizando exclusivamente FSH (recombinante altamente purificada)

hasta lograr el desarrollo folicular deseado, y entonces ser el momento ideal para la inyeccin de hCG. Cada paciente requerir un cuidadoso estudio previo para decidir el esquema de induccin ms apropiado a su estado hormonal y el permanente inters y dedicacin del mdico tratante para modificar el esquema de acuerdo a las respuestas que se puedan presentar. Tratamiento Puede dividirse en tres fases distintas: 1. Maduracin: Mediante tratamiento mdico con hormonas para el desarrollo de uno o ms vulos maduros. Las medicaciones utilizadas para la maduracin del vulo, son el citrato de clomifeno y las gonadotrofinas. El citrato de clomifeno es la medicacin ms utilizada y que lleva en el mercado desde los aos 60. Se administra va oral, en pastillas, y suelen hacerse tratamientos de 1 a 2 comprimidos diarios durante unos 5 das seguidos al inicio del ciclo. La dosis y los das de tratamiento se varan de una paciente a otra segn las caractersticas de cada una. Esta medicacin estimula la secrecin de hormonas del ciclo menstrual (LH3 y FSH4) de forma que se estimula el crecimiento del folculo en el ovario. Es una medicacin eficaz para producir la ovulacin y que no debe administrarse a las mujeres que ya ovulan correctamente. Las gonadotrofinas son preparados hormonales para estimular la ovulacin que se administran inyectados ya que por va oral se destruiran por los jugos gstricos. Suele iniciarse el tratamiento los primeros das de ciclo y a dosis adecuadas a cada paciente. Son medicaciones muy efectivas para producir la ovulacin y que dependiendo del caso pueden llegar a madurar mltiples folculos (sobre todo en ciclos de fecundacin in vitro). 2. Ovulacin: Se administra tratamiento hormonal para desencadenar la ovulacin de forma controlada. La segunda fase del tratamiento, la ovulacin, precisa de un tratamiento con HCG. Esta es una hormona que estimula la maduracin final del folculo y la liberacin del vulo, que se produce entre 36 y 40 horas despus de su administracin, y es cuando deben programarse las relaciones sexuales. 3. Preparacin del endometrio: La capa interna del tero debe estar bien preparada para una correcta implantacin del embrin. la tercera fase del tratamiento es la preparacin del endometrio para la implantacin adecuada del embrin, que puede conseguirse con dos dosis adicionales de HCG o bien con una pauta de progesterona natural. La progesterona es una hormona que produce el cuerpo y que desempea un papel importante en la consecucin de un embarazo. Se indica en los casos en que la mujer no la produce en suficiente cantidad y generalmente se administra por va vaginal. Los efectos secundarios de esta medicacin son las nuseas, el dolor de cabeza, la somnolencia, la tensin mamaria, los dolores articulares y la depresin. Sndrome de hiperestimulacin ovrica

Deficinin Sndrome de

hiperestimulacin ovrica (SHO) es una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos de estimulacin ovrica. Se asocia de forma caracterstica con la administracin exgena de gonadotropinas y, ms raramente, con citrato de clomifeno. Etiologa La gonadotropina corinica ya sea endgena o exgena, es un factor primordial disparador del sndrome. Factores de riesgo 1. Edad. Pacientes menores de 35 aos. 2. ndice de masa corporal. Pacientes con ndice de masa corporal bajo. 3. Presencia del sndrome de ovarios poliqusticos. Presentan hiperandrogenismo. 4. Alergias: respuesta inflamatoria ms marcada en las pacientes con SHEO. 5. El incremento de los niveles de estradiol arriba de 2,500 pg/mL Fisiopatologa

Clnica Las manifestaciones leves del SHO son relativamente comunes e incluyen: disconfort abdominal bajo transitorio nuseas vmitos y/o diarrea distensin abdominal.

Existe enfermedad grave cuando el dolor se acompaa de uno o ms de los siguientes signos: Ascitis a tensin. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin ortosttica, taquicardia). Dificultad respiratoria (taquipnea). Oliguria progresiva Quistes ovricos

Tratamiento Bsicamente, el manejo es de sostn, esperando que el cuadro remita. En la mayora de los casos se presenta una evolucin autolimitada que coincide con la disminucin de los niveles sricos de hGC. BIBLIOGRAFIA Guas para la estimulacin de ovulacin en cclos de alta complejidad -Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva 2006