Questionário de Acomodação Razoável
Enviado por
ScribdTranslationsQuestionário de Acomodação Razoável
Enviado por
ScribdTranslationsREASONABLE ACCOMMODATION QUESTIONNAIRE
Employee Name: Date:
Employee Position: Employee ID:
Instructions to Employee:Please provide this form and a job description, if available, to your Health Care Provider. Please initial
aqui para autorizar seu Provedor de Saúde a responder a essas perguntas e, se necessário, a falar diretamente com a CVS sobre
as informações fornecidas.
Instruções para o Provedor de Saúde: Seu paciente identificado acima (“Funcionário”) indicou que está enfrentando dificuldades
solicitando, desempenhando as funções de ou desfrutando dos benefícios e privilégios de seu emprego na CVS devido a uma condição médica.
Agradecemos sua ajuda para entender as limitações do funcionário, seu impacto em seu trabalho e quaisquer acomodações que serão
ajude o Funcionário. Por favor, preencha este formulário completamente e devolva-o ao Funcionário ou ao CVS por fax (401-652-0599) ou correio (CVS Health,
Departamento de Relações com Funcionários – MC 1115, One CVS Drive, Woonsocket, RI 02895.
1. Quando foi sua avaliação mais recente do funcionário?
2. O Funcionário tem alguma deficiência física ou mental que limita a capacidade do Funcionário de realizar atividades principais da vida?
Sim□ Não□ Se sim, por favor especifique (opcional; não responda para funcionários da CA):
3. Por favor, liste todas e quaisquer limitações físicas ou mentais que o Funcionário experiencie como resultado de suas deficiências. (Para cada uma)
limitação, por favor, indique a duração esperada. Use páginas adicionais, se necessário.
Impairment Duração
não levantar com o braço direito mais de 20 lbs 8 semanas
[Link] base na descrição do trabalho, se fornecida, e em outras informações que você tem sobre a posição do Funcionário na CVS, quais são as funções do trabalho?
Funcionário incapaz de desempenhar totalmente devido às limitações acima?
[Link] accommodation(s), if any, will enable Employee to perform the functions of his/her job? (For each
acomodação, por favor, indique a duração esperada. Use páginas adicionais se necessário.)
Acomodação Duration
deveres de levantamento pesado reatribuídos 8 semanas
6. Quando é a sua próxima avaliação agendada do Funcionário?
Date completed: Signature:
Nome Impresso e Título:
Phone #/Fax #:
POR FAVOR, ESTEJA AVISADO: A LEI DE NÃO DISCRIMINAÇÃO DE INFORMAÇÕES GENÉTICAS DE 2008 (GINA) PROÍBE EMPREGADORES E OUTRAS ENTIDADES COBERTAS PELO TÍTULO II DO GINA
DA SOLICITAÇÃO OU REQUISIÇÃO DE INFORMAÇÕES GENÉTICAS DE EMPREGADOS OU SEUS MEMBROS DA FAMÍLIA. PARA CUMPRIR COM ESTA LEI, ESTAMOS PEDINDO
QUE VOCÊ NÃO FORNEÇA NENHUMA INFORMAÇÃO GENÉTICA AO RESPONDER A ESTE PEDIDO DE INFORMAÇÃO MÉDICA. "INFORMAÇÃO GENÉTICA", TAL COMO DEFINIDA
POR GINA, INCLUI O HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR DE UM INDIVÍDUO, OS RESULTADOS DOS TESTES GENÉTICOS DE UM INDIVÍDUO OU DE UM MEMBRO DA FAMÍLIA, O FATO DE QUE UM
INDIVÍDUO OU UM MEMBRO DA FAMÍLIA DE UM INDIVÍDUO PROCURARAM OU RECEBERAM SERVIÇOS GENÉTICOS, E INFORMAÇÕES GENÉTICAS DE UM FETO CARRIADO POR UM INDIVÍDUO
OU UM MEMBRO DA FAMÍLIA DE UM INDIVÍDUO OU UM EMBRIÃO LEGALMENTE MANTIDO POR UM INDIVÍDUO OU MEMBRO DA FAMÍLIA QUE RECEBE SERVIÇOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.
