Estudo microbiolgico e epidemiolgico dos Surtos de Doenas Transmitidas por Alimentos (DTA) ocorridos no Distrito Federal, Brasil.

Epidemiological and microbiological study of outbreaks of Foodborne Diseases (FBD) occurred in the Federal District, Brazil.

Artigo destinado seo: Artigos Originais

Ttulo abreviado: Surtos de Doenas Transmitidas por Alimentos ocorridos no DF.

Liliane Lopes Andrade* Cludia Cristina Alves da Silva** Ruscaia Dias Teixeira***
*

Graduanda do curso de Biomedicina do Centro Universitrio de Braslia - UNICEUB. Biloga, especialista em Vigilncia Sanitria e Controle de Qualidade dos Alimentos,

**

do Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal LACEN/DF.

***

Biloga, doutora em Biologia Celular e Estrutural, professora de Biomedicina do

Centro Universitrio de Braslia - UNICEUB.

Este trabalho foi realizado no: Laboratrio Central de Sade Pblica do DF, vinculado Subsecretaria de Vigilncia Sade, da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SVS/SES-DF). SGAN 601, Lotes O e P s/ n. CEP: 70830-010. Braslia-DF. Telefone: +556133255288.

No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo. Contato: Liliane Lopes Andrade. Telefone: +556185004127 ou +556181289166. E-mail: lilijoliella@yahoo.com.br

Total das palavras do texto, excluindo referncias bibliogrficas e tabelas: 4.727. Total das palavras do resumo: 143. Nmero de grficos: 7. Nmero de tabelas: 2.

RESUMO As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTAs) so todas as ocorrncias clnicas decorrentes da ingesto de alimentos contaminados. Este trabalho objetivou avaliar os casos de surtos de DTA investigados no DF. Tratando-se de um estudo retrospectivo dos laudos da GCQPA/LACEN-DF, dos quais foram identificados 44 possveis casos de surtos de DTA, com 55 amostras de alimentos para anlise, destas 12 estavam contaminadas. Nas amostras contaminadas houve maior incidncia de coliformes a 45C (34%), seguido por estafilococos e B. cereus (25%). As cidades de So Sebastio e Plano Piloto apresentaram o maior nmero de casos, sendo os restaurantes os mais apontados nos surtos. Esta avaliao serve como fonte de informao e auxlio na identificao dos fatores de risco na manipulao dos alimentos, alm de informar sobre a epidemiologia da DTA para us-la na educao, treinamento e planejamento de programas que possam provocar impacto na preveno. Palavras-chave: Alimentos contaminados. Microbiologia. Epidemiologia. DTA. Sade pblica.

ABSTRACT The Foodborne Diseases (FBD) are all clinical events resulting from the ingestion of contaminated food. This study aimed to evaluate the cases of FBD outbreaks investigated in the DF. In the case of a retrospective study of reports of GCQPA/LACEN-DF, of which were identified possible 44 outbreaks cases FBD, with 55 samples for analysis, of these 12 were contaminated. In the contaminated samples there was higher incidence of coliforms at 45C (34%), followed by staphylococci and B. cereus (25%). The cities of So Sebastio and Plano Piloto had the highest number of cases, being the most pointed restaurants in outbreaks. This assessment serves as source of information and contribution, in the identification of risk factors, in food handling, providing information on the epidemiology of the FBD to use it in education, training and planning of programs that may cause an impact on prevention. Keywords: Contaminated food. Microbiology. Epidemiology. FBD. Publichealth.

Introduo Devido as constantes mudanas na organizao da sociedade, incorporando novos hbitos alimentares e rotinas diferenciadas, o processo de produo dos alimentos tambm sofreu alterao, favorecendo a manipulao, bem como o consumo em meios contaminados com grandes variedades e quantidades de microrganismos e parasitos. Em consequncia a esta situao, o homem ingere diariamente muitos microrganismos e, s vezes parasitos juntamente com os alimentos, dentre estes, certamente tambm patognicos. Em prol do nosso benefcio, a natureza nos concedeu uma srie de defesas naturais muito eficientes que diariamente do conta destas cargas de invasores. Contudo, quando o equilbrio rompido por alguma circunstncia como grande nmero de invasores ou queda do sistema imune, a doena se instala (RIEDEL, 2005). As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTAs) tm sido consideradas um problema relevante de sade pblica, pelo aumento de incidncias e pelos danos sade coletiva e individual (OMS, 2006). Seguindo ainda o entendimento da Organizao Mundial de Sade (2006) e levando em considerao a notoriedade do tema perante a sociedade observa-se que no somente emergncia de vrias DTAs, mas principalmente ao sofrimento gerado e aos custos econmicos que essas imputam aos indivduos, s famlias, ao sistema de sade, ao setor produtivo e a sociedade, torna-se relevante a apropriao e a anlise da temtica. A ttulo de elucidao aplica-se o termo Doena Transmitida por Alimento a uma sndrome geralmente constituda de nuseas, vmitos e/ou diarria, acompanhada ou no de febre, atribuda ingesto de alimentos ou gua contaminados. Alm dos sintomas digestivos, podem ocorrer ainda afeces extra-intestinais, em diferentes rgos e sistemas, tais como: meninges, rins, fgado, sistema nervoso central, terminaes nervosas perifricas e outros, dependendo do microrganismo envolvido (BRASIL, 2001b). Existem trs divises para as doenas transmitidas por alimentos: toxinoses, infeces e toxinfeces. A toxinose apresenta um quadro clnico consequente ingesto de toxinas bacterianas pr-formadas nos alimentos, devido a multiplicao de bactrias toxinognicas nos alimentos, como o Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum e o Bacillus cereus emtico. A infeco decorrente da ingesto de 5

microrganismos patognicos que se multiplicam no trato gastrintestinal, produzindo toxinas ou agresso ao epitlio, como a Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, etc. No caso das toxinfeces, sua ocorrncia est relacionada com a ingesto de quantidades aumentadas de bactrias na forma vegetativa que liberam toxinas no trato gastrintestinal ao esporular, porm sem colonizar, como o Clostridium perfringens e Bacillus cereus clssico (SILVA JR., 2008). As doenas transmitidas por alimentos podem dar origem a surtos. Segundo Linch (2006), um surto de DTA definido como um incidente em que dois ou mais comensais apresentam uma doena semelhante aps a ingesto de um mesmo alimento apontado como a origem da doena pelas anlises epidemiolgicas. Na eventualidade particular de ocorrncia de botulismo, clera ou outra patologia grave ou inusitada, a constatao de um nico caso deve ser considerada como surto. O botulismo doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado um surto e uma emergncia de sade pblica. (GERMANO, 2011; SO PAULO, 2002). O perfil epidemiolgico das doenas transmitidas por alimentos no Brasil ainda pouco conhecido. Somente alguns estados e/ou municpios dispem de estatsticas e dados oficiais sobre os agentes etiolgicos mais comuns, alimentos mais frequentemente implicados, populao de maior risco e fatores contribuintes (BRASIL, 2001b). Existem poucas notificaes dos surtos de DTAs, provavelmente pelo fato da doena se manifestar na maioria das vezes de forma leve, a ponto de no necessitar de acompanhamento mdico e/ou porque o consumidor no considera importante a apresentao de distrbios gastrintestinais espordicos, justificado muitas vezes pelo desconhecimento de que pode e deve denunciar. Dessa forma, h uma desproporo entre o nmero de casos estimados e as notificaes existentes dos surtos de DTA (FORSYTHE, 2002). Os sistemas de notificaes tm evoludo e modernizado, no entanto, os surtos epidmicos produzidos por alimentos contaminados so subnotificados em quase todos os pases, suspeitando-se que em alguns pases a subnotificao atinge um ndice de at

90%. No Brasil, estima-se que apenas 1 a 10% dos casos so computados pelas estatsticas oficiais, levando em considerao a perda de informaes epidemiolgicas de maneira geral, que subestima o nmero real de doenas transmitidas por alimentos. (GERMANO, 2011; RANTHUM, 2002). Segundo dados do Ministrio da Sade (2010), no Brasil foram notificados Secretaria de Vigilncia Sade (SVS/MS) 6.971 casos de surtos de DTA e registrados 88 bitos causados por essa doena, no perodo de 1999 a 2010 (Figura 1).

COLOCAR FIGURA 1.

Cabe ressaltar que, a investigao de um surto de DTA se embasa em trs eixos principais, a saber: (1) a investigao epidemiolgica propriamente dita, atravs de formulrios com entrevistas aos envolvidos no surto para identificar o veculo de transmisso e o provvel agente etiolgico; (2) a investigao laboratorial, com a coleta de amostras clnicas de pacientes, alimentos e gua, para confirmao do agente etiolgico; e (3) a investigao ambiental, ou seja, averiguao do local de ocorrncia do surto para se detectar os fatores contribuintes que possibilitaram o surgimento do mesmo (SANTA CATARINA, 2006). A investigao comea identificando comensais (doentes e no doentes), definindo o caso e o perodo de incubao para elaborao de hipteses em relao ao agente etiolgico e o alimento suspeito. A consolidao e anlise dos dados permitem avaliar os riscos aos quais os comensais foram expostos, quais so os alimentos incriminados, e os pontos crticos no controlados que possibilitaram a ocorrncia do surto. As medidas de preveno e controle devem ser tomadas paralelamente investigao e de acordo com a situao encontrada (BRASIL, 2001b). No caso das anlises laboratoriais faz-se necessrio o enfoque na anlise microbiolgica, foco de observao do presente estudo, tendo em vista a relevncia da identificao do microrganismo envolvido no caso de surto de DTA, para avaliar o grau de contaminao por microrganismos patognicos, ou ainda, como orientao, para monitoramento de medidas corretivas em pontos crticos de controle. Para diagnstico de surto, as anlises microbiolgicas tm correspondido a mais ou menos 57% de

culturas com diagnsticos positivos, sendo 43% o nmero de surtos com causas indeterminadas, ou seja, culturas negativas (CAMARGO, 1987; SILVA JR., 2008). Considerando todos estes fatores e a importncia do conhecimento sobre essas ocorrncias, o objetivo deste trabalho avaliar os alimentos envolvidos nos surtos de DTA investigados no Distrito Federal, no ano de 2010, enfocando a anlise microbiolgica e o aspecto epidemiolgico dos mesmos.

Metodologia Foi feito um estudo retrospectivo dos resultados das anlises microbiolgicas de alimentos suspeitos, contidos nos laudos de investigao de surtos de DTA, do ano de 2010, da Gerncia de Controle de Qualidade de Produtos e Ambientes (GCQPA) pertencente ao Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF). As notificaes de surtos foram informadas Diretoria de Vigilncia Sanitria (DIVISA) pela Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (DIVEP) ou pela Diretoria de Vigilncia Ambiental (DIVAL) ou pelo prprio LACEN. Vale ressaltar que essa informao no consta nos laudos. As amostras foram coletadas e encaminhadas pela DIVISA, de acordo com o que est previsto no Compendium of methods for the microbiological examination of foods, da American Public Health Association (APHA), que trata de procedimentos de coleta e acondicionamento das amostras. O encaminhamento das amostras ao laboratrio foi feito de acordo com o que est descrito nos itens 5.5 e 5.6 da Resoluo RDC N 12, de 2001, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Seguindo os parmetros da Resoluo RDC N 12, de 2001, da ANVISA, foram analisadas 55 amostras de alimentos suspeitos dos locais de exposio aos surtos, respeitando as caractersticas de cada alimento, no Laboratrio de Microbiologia de Alimentos (LMBA) do Ncleo de Biologia de Alimentos e Ambientes (NBAA), pertencente GCQPA. As metodologias de anlises adotadas seguiram o Compendium, traduzido e descrito, no Manual de Mtodos de Anlise Microbiolgica de Alimentos (SILVA, 2007). A partir dessas metodologias e dos parmetros microbiolgicos dos diversos grupos de alimentos, descritos na Resoluo RDC n 12 da ANVISA, foram pesquisados os seguintes microrganismos: coliformes a 45C, estafilococos coagulase positiva, Bacillus cereus, Salmonella spp., Escherichia coli. Por falta de condies tcnicas no foi possvel realizar a pesquisa dos Clostrdios sulfito redutores a 46C, a qual est entre os parmetros microbiolgicos contidos na Resoluo RDC n12, de 2001 (BRASIL, 2001a). A contagem dos microrganismos foi realizada conforme as indicaes do Compendium (SWANSON, 2001). Para Coliformes a 45C foi feita uma anlise quantitativa, cujos resultados foram expressos em Nmero Mais Provvel por grama 9

(NMP/g ou ml), j para Estafilococos coagulase positiva e Bacillus cereus manteve-se a anlise quantitativa, porm os resultados foram expressos em Unidades Formadoras de Colnias (UFC). Para anlise de Salmonella spp. e E.coli foi adotado um mtodo qualitativo, cujos resultados baseavam-se na presena ou ausncia destes

microrganismos em 25g de amostra.

Resultados

Foram investigados 44 possveis casos de surtos de DTA, dos quais foram coletadas 55 amostras para realizao das anlises microbiolgicas de alimentos suspeitos. Os resultados das anlises mostraram que, apenas 12 (22%) das amostras investigadas estavam contaminadas (Figura 2).

COLOCAR FIGURA 2.

Os casos de investigao de surtos que deram origem aos laudos eram provenientes de vrias cidades do DF, sendo So Sebastio e Plano Piloto as cidades que apresentaram maior nmero de casos, a primeira (34%) e a segunda (32%). Outras cidades como: Ceilndia, Santa Maria e Taguatinga tiveram as menores porcentagens de casos (2%) (Figura 3).

COLOCAR FIGURA 3.

Em se tratando dos locais suspeitos de exposio aos surtos de DTA no Distrito Federal, os restaurantes foram responsveis por 50% dos casos, as churrascarias 23%, cozinhas industriais 20%, residncias 5% e escola 2% (Figura 4).

COLOCAR FIGURA 4.

Observando os laudos com investigao de surto, no que se refere quantidade de amostras de alimentos suspeitos analisadas por trimestre, verificou-se que o trimestre de julho a setembro foi o que teve mais amostras para anlise (30), j o ltimo trimestre

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do ano de 2010, que compreende os meses de outubro a dezembro, teve a menor quantidade de amostras para anlise (1) (Figura 5).

COLOCAR FIGURA 5.

As anlises microbiolgicas revelaram que em algumas amostras houve um nico agente contaminante e em outras, dois microrganismos associados contaminao, a partir dessa anlise foram detectados os seguintes microrganismos: Bacillus cereus, coliformes a 45C, estafilococos coagulase positiva e E.coli. Os resultados dessas anlises demonstraram maior contaminao por coliformes a 45C (34%), seguido por estafilococos e Bacillus cereus (25%) (Figura 6).

COLOCAR FIGURA 6.

Em relao s amostras que apresentaram contaminao, estas foram divididas nas seguintes categorias de alimentos: produtos crneos, pratos prontos, produtos lcteos, massas e molhos. Dentre essas, as categorias de pratos prontos e de massas apresentaram maiores contaminaes, respectivamente, 5 (42%) amostras contaminadas referentes a primeira e 4 (34%) amostras contaminadas na segunda categoria (Tabela 1).

COLOCAR TABELA 1.

Considerando apenas as amostras de alimentos contaminados com concentraes acima da dose infectante ou acima do limite estabelecido pelo Manual integrado de preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos (BRASIL, 2001b), foram identificados os alimentos e os microrganismos responsveis por essas contaminaes: Queijo (estafilococos coagulase positiva), molho branco e macarro talharim (coliformes a 45C), pratos prontos (estafilococos coagulase positiva e B. cereus) e macarro parafuso (estafilococos coagulase positiva e E. coli) (Tabela 2).

COLOCAR TABELA 2.

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Discusso

Surtos de DTAs investigados no Distrito Federal

Dentre o nmero total de surtos de DTA investigados no Distrito Federal, notase um baixo nmero de casos confirmados (10). Esse fato pode ter sido em decorrncia da falta de notificaes por parte da populao que muitas vezes no procura o servio de sade. Com isso, no h casos notificados DIVEP que faz o registro dos dados referentes a surtos para posterior publicao. Ao avaliar o fluxo de informaes entre as partes envolvidas na investigao dos surtos encontram-se falhas, tendo em vista que os registros da DIVEP e dos laudos da GCQPA apresentam diferenas quanto ao nmero de investigaes realizadas no ano de 2010 (Figura 7). Isso se deve a dificuldade que se tem para ter acesso aos laudos da GCQPA, ressaltando que o processo de registro informatizado dos laudos ineficiente para o resgate de informaes, dificultando a coleta de dados que necessariamente ser realizada de forma manual. Ressaltamos ainda que o acervo documental composto por uma grande diversidade de laudos, reunidos sem a devida normatizao e padronizao do arquivamento, o qual prejudicado ainda mais com as constantes mudanas na gesto governamental que contribuem para a fragilizao do compartilhamento das informaes entre os setores.

COLOCAR FIGURA 7.

O tipo de surto tambm influencia a identificao e notificao dos casos. Os surtos podem ser fechados ou abertos. Os surtos fechados tm como caractersticas casos ligados por um evento, lista de expostos (convidados ou participantes) e de alimentos para investigao e ocorrncias pontuais, enfim, eventos que facilitam o registro de casos. J os surtos abertos so de difcil identificao e notificao, devido a alguns fatores como alimentos vendidos em restaurantes, ambulantes, alimentos industrializados, enfim, casos dispersos atendidos em diversos lugares com

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desconhecimento das vtimas de um surto. Essas situaes so, muitas vezes, as causas para o baixo nmero de registros de surtos alimentares1 (informao verbal). O nmero de surtos notificados est relacionado com o nvel de implantao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos (VE-DTA) nos municpios. Esse sistema, cujo objetivo geral reduzir a incidncia das DTAs no Brasil, foi implantado em 1999 em parceria com a ANVISA, o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA) e o Instituto PanAmericano de Alimentos (CARMO et al., 2005). No Distrito Federal, cada unidade regional de sade possui uma equipe de vigilncia epidemiolgica, que comunica DIVEP casos suspeitos de surtos de DTA, esses casos entram no programa de monitorizao das doenas diarreicas agudas, a equipe de vigilncia epidemiolgica tem acesso ao Guia de Atendimento de Emergncia (GAE) e aos pronturios, para identificao dos pacientes que relatam sintomas gastrintestinais semelhantes associados uma mesma data, mesmo perodo e local, os mdicos tambm podem se sensibilizar e comunicar a equipe sobre tal ocorrncia. A falha na identificao e posterior comunicao dos casos influenciam diretamente no nmero de casos investigados nessas regies. A ocorrncia de surtos de notificao compulsria e normatizada pela Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011, do Ministrio da Sade, sendo dever de todo cidado comunicar autoridade sanitria a ocorrncia de um surto de DTA. A notificao obrigatria para mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade (BRASIL, 2011).

Das anlises das amostras

Apenas 12 (22%) amostras apresentaram contaminao por um ou mais dos microrganismos pesquisados (Figura 2). A anlise pode ser realizada atravs das sobras de vasilhames onde os alimentos estavam acondicionados, amostras do lote de matrias primas e ingredientes utilizados na preparao das refeies e amostras de refeies similares preparadas posteriormente
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Conforme palestra realizada no Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF), sobre Investigao de Surtos de DTA, em setembro de 2008.

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nas mesmas condies. Alm da anlise do alimento suspeito, podem ser analisadas amostras clnicas (soro, fezes e vmitos, por exemplo). Concomitantemente, realiza-se uma investigao por meio de fichas de investigao epidemiolgica onde so listados vrios alimentos presentes na refeio e quantas pessoas consumiram cada tipo de alimento, a partir dessa coleta de dados possvel determinar qual o alimento associado ao surto2 (informao verbal). Segundo Riedel (2005), possvel determinar o tipo de alimento mais frequentemente incriminado pelas caractersticas biofisiolgicas dos agentes envolvidos. Essas anlises de amostras de refeies similares preparadas posteriormente nas mesmas condies do alimento consumido, por vezes, apresentam resultados falsonegativos, levando a baixos ndices de contaminao. Tal situao provavelmente interferiu nos resultados das anlises do presente estudo.

Distribuio dos surtos notificados nas cidades do Distrito Federal

Em relao distribuio dos surtos conforme as cidades do DF, 34% dos surtos de DTA foram notificados na cidade de So Sebastio, 32% no Plano Piloto, 18% no Ncleo Bandeirante, 5% no Recanto das Emas e Sobradinho, e apenas 2% nas cidades de Ceilndia, Santa Maria e Taguatinga (Figura 3). Esse fato pode estar relacionado com uma maior mobilizao das pessoas devido a episdios gastrentricos ou alrgicos de maior intensidade. Com isso, as pessoas s procuram os servios de sade por falta de tratamento adequado e consequentemente, por no apresentarem melhoras dos sintomas. Nas DTAs torna-se extremamente difcil coletar dados que tenham significado estatstico. Inmeros surtos passam despercebidos aos dados estatsticos, por se tratarem de casos em que h poucas pessoas envolvidas ou pessoas com sintomatologia pouco grave, alm da indiscutvel dificuldade de esclarecer qual o agente etiolgico, na maioria dos casos (RIEDEL, 2005). A importncia dessas doenas costuma ser subestimada pela grande maioria das pessoas, mesmo aquelas que tm certo grau de instruo, estas banalizam a ocorrncia da diarreia pela grande incidncia, no dando importncia a esse sintoma caracterstico de contaminao alimentar. A falta de informao pode gerar falhas na identificao de
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Conforme palestra realizada no Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF), proferida por Miyoko Jakabi do Instituto Adolfo Lutz de So Paulo, em setembro de 2008.

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doenas ou levar a falsos diagnsticos (FEIN et al., 1995). Como a maioria dos casos de DTA no notificada, por falta de comunicao entre os servios de sade e a populao, a verdadeira dimenso do problema ainda desconhecida, fragilizando ainda mais o processo de preveno e controle por parte dos rgos do Estado. No Distrito Federal, no h uma campanha efetiva para conscientizao da populao, somente foram feitas pela DIVEP algumas tentativas informais de conscientizao da populao em feiras de cincias (colgios), portas de supermercado e de restaurantes de algumas cidades, lugares de fcil acesso a populao com intuito de mostrar a importncia de alguns hbitos higinicos na preveno das DTAs. Contudo, ainda torna-se necessrio que a Vigilncia Sanitria divulgue um telefone para comunicao, com pessoal preparado para fornecer instrues sobre como proceder e a quem recorrer no caso de manifestao da doena. A divulgao pblica da ocorrncia de um surto de DTA ou sua confirmao pela mdia deve ser feita com muito equilbrio e ponderao, sem os exageros tpicos dessas situaes crticas, pois a divulgao de um surto pode ter como finalidade impedir que outras pessoas se exponham ao alimento suspeito, como no caso de determinada marca de produto enlatado envolvido com surto de botulismo ou at mesmo favorecer a localizao de outros expostos, sobretudo doentes, possibilitando mais subsdios para a investigao. preciso aproveitar eventos pontuais para conscientizao da populao (GERMANO, 2011).

Locais de exposio aos surtos de doenas alimentares

A partir da determinao dos locais de exposio aos surtos de DTA, objetivando uma melhor visualizao do nmero de ocorrncias, foi possvel averiguar quais locais estavam associados s ocorrncias dos mesmos e quantific-los. A organizao desses dados evidenciou um maior nmero de casos (50%) associados restaurantes (Figura 4). Com base nesse aspecto, faz-se necessrio que os profissionais ligados produo e processamento de produtos alimentcios, incorporem sua prtica diria um conjunto de aes voltadas para o controle de qualidade dos alimentos (CHAPMAN et al., 2010), desde a escolha da matria-prima at a obteno do produto

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final, por isso amplas aes de segurana alimentar tem sido observadas em vrios pases (CATES et al., 2009; HEDICAN et al., 2009). Tal resultado difere de dados do Ministrio da Sade, do perodo de 1999 a 2010, em que 75,1% (5.232/6.971) dos surtos notificados possuem informaes sobre o local de ocorrncia. Destes, 45,3% ocorreram em residncias, 19,6% em restaurantes/padarias, 10,1% em creches/escolas (BRASIL, 2010). Tambm h divergncia com dados da VE-DTA do DF, do perodo de 1999 a 2010, que trata dos locais de exposio aos surtos de DTA, onde as residncias ocuparam o primeiro lugar nas ocorrncias e os restaurantes o segundo lugar3 (informao verbal). A alta porcentagem de casos associados a restaurantes pode decorrer de um vis de informao, pois os dados analisados so referentes ao ano de 2010, foco de observao deste estudo, consequentemente no corroborando com dados nacionais e/ou mundiais.

Quantidade de amostras analisadas nos trimestres de 2010 A respeito da quantidade de amostras analisadas, nota-se que o trimestre de julho a setembro teve mais amostras analisadas (29), quando comparado com o trimestre de outubro a dezembro (1). Fica evidente a grande desproporo entre estes perodos (Figura 5). Pode-se inferir que a grande quantidade de amostras analisadas est relacionada com o perodo de frias e com a quantidade de eventos realizados no mesmo perodo. Vale ressaltar, que a imprevisibilidade dos casos e algumas mudanas no cenrio atual dos surtos, tais como: casos dispersos, alimentos largamente distribudos e alimentos prontos para consumo, dificultam a identificao e a deteco dos surtos4 (informao verbal).

Informao cedida pelo Ncleo de Agravos de Transmisso Hdrica e Alimentar da Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica e Imunizao pertencente Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica do Distrito Federal (NATHAT/GEVEI/DIVEP/SVS/SES-DF), em 16/06/ 2011. 4 Conforme palestra realizada no Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF), proferida por Greice Madeleine Ikeda do Carmo da Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (SVS/MS), em setembro de 2008.

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Caractersticas microbiolgicas das amostras As anlises microbiolgicas revelaram que a maioria das amostras estava contaminada por coliformes a 45C (34%). Esse resultado pode indicar que a contaminao esteja associada falta de cuidados com a higiene das mos dos manipuladores, pois a ocorrncia de elevado nmero desse microrganismo em alimentos crus ou processados, pode ser indicativo da presena de microrganismos de origem entrica, provenientes do contato direto ou indireto de matria fecal com o alimento (BARBOSA et al., 2003). A segunda maior porcentagem de contaminao est relacionada aos microrganismos estafilococos coagulase positiva e Bacillus cereus (25%), os estafilococos esto presentes na regio nasal, na pele e no cabelo do manipulador, so indicadores de contaminao por manipulao (manipulador, doente ou portador, que contamina o alimento atravs do manuseio). O Bacillus cereus pode ser encontrado em cereais, gros, farinhas e tambm no solo. Sua presena na amostra indica que o alimento foi produzido de forma incorreta, ou seja, no foi higienizado ou processado corretamente para eliminao do microrganismo (Figura 6) (SILVA JR., 2008). Garcia et al. (2007) afirmaram, baseando-se em dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), que mais de 60% das doenas de origem alimentar so causadas por agentes microbiolgicos, e que a ocorrncia da contaminao est associada, principalmente, s etapas de manipulao e preparo dos alimentos.

Categorias dos alimentos contaminados

Avaliando o nmero de amostras contaminadas com base nas categorias dos alimentos implicados, observou-se que o maior nmero de contaminaes se encontrava na categoria de pratos prontos (42%), seguido da categoria de massas (34%) (Tabela 1). Tal resultado pode estar relacionado com a presena de condies favorveis para o crescimento do microrganismo contaminante, visto que, a sobrevivncia e multiplicao de um agente etiolgico nos alimentos dependem de seus mecanismos de defesa e das condies do meio, expressas principalmente pelos nveis de oxigenao, pH e temperatura, varivel de acordo com cada alimento (BRASIL, 2001b).

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Em alimentos pouco cidos, com pH > 4,5 (ex.: leite, carnes, pescados e alguns vegetais), observa-se o predomnio de bactrias esporuladas como o Clostridium spp. e o Bacillus cereus, bactrias patognicas aerbias como a Salmonella spp. e anaerbias (Clostridium spp). Nos alimentos cidos como frutas e hortalias, com pH entre 4,0 e 4,5, predominam bactrias esporuladas, bolores e leveduras. Em alimentos muito cidos, com pH < 4, como produtos derivados do leite, frutas, sucos de frutas e refrigerantes, predominam bactrias lcticas, bactrias acticas, bolores e leveduras (BRASIL, 2001b). Em casos de surto de DTAs, alimentos suspeitos so aqueles com maior taxa de ataque, ou com outras informaes que comprovem que foram manipulados, armazenados ou processados em condies inadequadas. Alimentos potencialmente perigosos so aqueles constitudos por um timo substrato para a multiplicao dos microrganismos, por causa de suas propriedades (pH, atividade de gua, nutrientes etc.) ou que tenham sido veculos de doenas de origem alimentar (SILVA JR., 2008). Alimentos com contaminao acima da dose infectante Os dados correlacionados com a contaminao dos alimentos, ainda permitiram a identificao das amostras que apresentaram padro microbilogico acima da dose infectante (alimento txico). Segundo o Manual Integrado de Preveno e Controle de DTA (BRASIL, 2001b), o padro adotado para um alimento contaminado ser considerado txico uma contagem 1,0 x 10/g para Bacillus cereus, para coliformes a 45C e estafilococos coagulase positiva o valor considerado > 5,0 x 10, no caso de E. coli, no h dose infectante especificada somente detectada ausncia ou presena. Os microrganismos mais frequentes nessas contaminaes foram o Bacillus cereus e os estafilococos coagulase positiva (Tabela 2). Segundo estudos mais recentes, qualquer microrganismo encontrado em um alimento em concentrao superior a 10 por grama ou mililitro potencialmente prejudicial sade do homem. Da, a importncia em classificar dentro das contaminaes quais os alimentos que apresentam esse padro microbiolgico. Este detalhe de suma importncia, quando se trata de medidas preventivas (RIEDEL, 2005).

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A contaminao inicial dos alimentos por B. cereus, ocorre por meio dos esporos, nos alimentos preparados ou sobras alimentares, mantidas entre 10 e 50C, com isso h germinao e posterior multiplicao bacteriana. O Bacillus cereus um bacilo Gram-positivo, aerbio facultativo, formador de esporos e produtor de dois tipos de toxina, a diarreica (protena de elevado peso molecular) e a emtica (protena de baixo peso molecular), a primeira passvel de inativao a 56C por 5 minutos, instvel em pH inferior a 4 e superior a 11 e temperatura tima de 32 a 37C, j a segunda termoestvel a 126C por 90 minutos, sem perda de estabilidade entre pH 2 e 11 e temperatura tima de 25 a 30C. Em um alimento a presena de quantidades desse microrganismo a 10 por grama um indcio de multiplicao do agente e constitui um fator de elevado risco sade. durante a fase exponencial de multiplicao do microrganismo no alimento que so produzidas as toxinas diarreica e emtica. Como o B. cereus encontra-se amplamente disseminado na natureza e pode ser encontrado em uma variedade muito grande de produtos tanto de origem animal como vegetal, a incidncia de casos em sade pblica estimada em at 25% do total de surtos de DTAs registrados em mbito mundial (GERMANO, 2011). A contaminao de alimentos por estafilococos coagulase positiva est associada temperaturas de coco insuficientes para provocar a destruio da bactria, seguida de temperaturas abusivas para conservao, com isso h multiplicao bacteriana e consequentemente produo de enterotoxina. O mesmo aplica-se para os alimentos contaminados aps preparao correta, mas mantidos a temperatura abusiva de conservao, visto que os estafilococos multiplicam-se entre 7 e 48C, sendo 37C a temperatura tima para desenvolvimento. A enterotoxina produzida entre 10 e 48C, sendo a faixa de 40 a 45C tima para sua produo. Em geral todos os alimentos que requerem considervel manipulao durante o seu preparo e cuja temperatura de conservao inadequada, so passveis de contaminao estafiloccica. A dose txica mnima da enterotoxina (< 1mg) capaz de provocar a manifestao clnica da intoxicao estafiloccica. Esse nvel de toxina alcanado quando o nmero de clulas bacterianas, contaminantes de um alimento, ultrapassa 10.000 por grama (GERMANO, 2011). Portanto, cabe identificar os possveis fatores que contriburam para concentraes acima da dose infectante com o intuito de evitar recorrncias. Esses

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fatores podem ser: coco inadequada, refrigerao deficiente, manipulao inadequada, preparo de alimentos vrias horas antes do consumo, manuteno de alimentos em temperaturas elevadas (incubao bacteriana) e manipuladores com infeces purulentas (BRASIL, 2001b).

Concluso

Com base nos resultados dessa pesquisa, conclui-se que a maioria dos surtos alimentares investigados no DF teve origem em restaurantes de Regies

Administrativas. Tais resultados, ainda permitem apontar, os coliformes a 45C como contaminante de grande parte das amostras, e ainda, a presena do Bacillus cereus e dos estafilococos coagulase positiva em vrias amostras consideradas txicas, confirmada pelas anlises microbiolgicas. Diante desse contexto e da necessidade de preveno das DTAs, urge a realizao de campanhas educativas que esclaream aos consumidores sobre os riscos de adquirir alimentos de origem incerta, destacando informaes que possibilitem ao consumidor identificar os alimentos suspeitos ou de m qualidade, bem como a realizao de programas de educao em sade que devem ser ministrados tanto aos proprietrios quanto aos funcionrios dos estabelecimentos de alimentao, a fim de obter um maior controle higinico-sanitrio em alimentos. Apesar da obrigatoriedade da notificao de surtos de toxinfeco alimentar, h um certo grau de negligncia por parte dos servios mdicos assistenciais ao no notificar vigilncia sanitria a ocorrncia de episdios dessa natureza.

Consequentemente, no possvel determinar com que frequncia esses problemas ocorrem. Esporadicamente vm tona alguns surtos de toxinfeces alimentares, apenas em razo de sua magnitude ou gravidade. Observando todos os aspectos apresentados e a escassez deste tipo de publicao no DF, esse trabalho objetivou a produo de conhecimento tcnico-cientfico como fonte de informao e auxlio na identificao dos possveis fatores de risco na manipulao dos alimentos, favorecendo o controle de pontos crticos. Alm de informar sobre a epidemiologia da DTA para us-la na educao, no treinamento e no planejamento de programas, aes e servios que possam provocar impacto na

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preveno. Tambm importante que pesquisadores e tcnicos da rea de segurana alimentar tornem-se mais efetivos, na busca de tecnologias que assegurem qualidade em diferentes alimentos.

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Figura 1. Distribuio dos surtos de DTA de acordo com a regio. Brasil, 1999 2010.

2,1% 10,2% 6,6% 48,7% Regio Sul Regio Sudeste Regio Centro-Oeste Regio Nordeste Regio Norte 32,3%

Fonte: Ministrio da Sade (2010).

Figura 2. Resultados das anlises das amostras de alimentos com investigao de surto de DTA, 2010.

22%

Amostras no contaminadas. Amostras contaminadas.

78%

26

Figura 3. Distribuio das notificaes de surtos de DTA nas cidades do Distrito Federal, 2010.

2%

2%

18% 34%

Ceilndia Ncleo Bandeirante Plano Piloto Recanto das Emas Santa Maria Sobradinho

32% 5% 2% 5%

So Sebastio Taguatinga

Figura 4. Locais de exposio aos surtos de DTA e quantidade de casos investigados, Distrito Federal, 2010.

Locais Escola 2%

Residncia

5%

Cozinha industrial

20%

Churrascaria

23%

Restaurante 0% 10% 20% 30% 40%

50% 50% 60%

N de casos

27

Figura 5. Amostras de investigao de surto do ano de 2010 (trimestre/quantidade). Trimestres Outubro a Dezembro

Julho a Setembro

30

Abril a Junho

Janeiro a Maro

15

10

15

20

25

30

35

Quantidade de amostras.

Figura 6. Microrganismos envolvidos na contaminao das amostras de alimentos. Bacillus cereus 8% 8% 17% Coliformes a 45C Estafilococos coagulase positiva 34% 8% Estafilococos e Bacillus cereus Coliformes e E.coli Estafilococos e E.coli

25%

28

Figura 7. Comparao entre o nmero de surtos de DTA investigados no DF em 2010, segundo dados da DIVEP e dos laudos pertencentes GCQPA. 50 45 40 N de surtos 35 30 25 20 15 10 5 0 DIVEP Fonte dos dados Laudos da GCQPA 34 44

Tabela 1. Nmero e porcentagem das amostras contaminadas em relao categoria do alimento.

Categoria do alimento Produtos crneos Pratos prontos* Produtos lcteos Massas Molhos Total

N de amostras contaminadas 1 5 1 4 1 12

% 8 42 8 34 8 100

*Arroz, feijo, carnes, farofa, macarro, salada.

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Tabela 2. Alimentos contaminados com concentraes acima da dose infectante.

Alimento contaminado Queijo Molho branco Macarro talharim Prato pronto Prato pronto Prato pronto Prato pronto Prato pronto Macarro parafuso

Contaminante Estafilococos coagulase positiva Coliformes a 45C Coliformes a 45C Bacillus cereus Bacillus cereus Estafilococos* e B. cereus** Estafilococos* e B. cereus** Estafilococos* e B. cereus** Estafilococos* e E. coli**

Concentrao/g 1,9 x 10 5,6 X 10 2,0 x 10 2,0 x 10 3,9 x 10 1,4 x 10* e 2,5 x 10** 6,0 x 10* e 3,3 x 10** 3,3 x 10* e 1,5 x 10** 1,2 x 10* e presena**

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