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Rev Latino-am Enfermagem 2007 julho-agosto; 15(4) www.eerp.usp.

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Artigo Original

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INFECO PUERPERAL SOB A TICA DA ASSISTNCIA HUMANIZADA AO PARTO EM MATERNIDADE PBLICA


Elisngela Euripedes Resende Guimares 2 Tnia Couto Machado Chianca 2 Adriana Cristina de Oliveira Trata-se de estudo epidemiolgico, tipo coorte, prospectivo e no concorrente, sobre infeco puerperal sob a tica da assistncia humanizada ao parto. Objetivou-se caracterizar as purperas submetidas ao parto humanizado; determinar a incidncia das infeces puerperais, bem como o intervalo de manifestao, alm de verificar a associao entre a infeco e os fatores de risco. Os dados foram obtidos de 5.178 pronturios de purperas que passaram pela experincia do parto humanizado. Verificou-se taxa de incidncia de infeco puerperal acumulada de 2,92%. Os fatores de risco associados infeco puerperal na modalidade de parto cesreo foram a durao do trabalho de parto (p = 0,002) e o nmero de toques (p = 0,011). Nenhuma varivel se comportou como fator de risco para infeco na modalidade parto normal; porm, o parto cesariano comportou-se como importante fator de risco para a infeco puerperal (p = 0,000). Considerando que o modelo atual de assistncia humanizada ao parto tem buscado mudana de paradigma nas prticas assistenciais, sendo bastante favorvel ao parto normal, acredita-se que esse modelo possa estar contribuindo diretamente para a reduo nos ndices de infeco puerperal. Refora-se aqui a necessidade de estimular a realizao de partos normais e a diminuio de cesarianas. DESCRITORES: infeco puerperal; parto; parto humanizado
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PUERPERAL INFECTION FROM THE PERSPECTIVE OF HUMANIZED DELIVERY CARE AT A PUBLIC MATERNITY
This is an epidemiological, prospective and non-concurrent study of the cohort type about puerperal infection from the perspective of humanized delivery care, based on information from 5,178 records of patients who went through the experience of humanized delivery. The study aimed at describing the women who underwent humanized delivery, determining the incidence and time for manifestation of puerperal infections and investigating the association between the infection and the risk factors. An accumulated puerperal infection rate of 2.92% was found. The risk factors associated to puerperal infection in Cesarean delivery were the duration of labor and the number of digital examinations. No variable behaved as a risk factor for infection in normal delivery. Cesarean delivery was an important risk factor for puerperal infection. The results reinforce the need to develop alternative forms of delivery care that provides effective conditions for normal delivery, in order to reduce the number of Cesarean sections. DESCRIPTORS: puerperal infection; parturition; humanizing delivery

INFECCIN PUERPERAL DEL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIN HUMANIZADA AL PARTO EN MATERNIDAD PBLICA
Se trata de un estudio epidemiolgico, tipo cohorte, prospectivo y no concurrente, sobre infeccin puerperal del punto de vista de la atencin humanizada a los partos. En este estudio, se objetiv caracterizar las purperas sometidas al parto humanizado; determinar la incidencia de las infecciones en el puerperio, as como el intervalo de manifestacin, y tambin verificar la asociacin entre la infeccin y los factores de riesgo. Los datos fueron obtenidos de 5178 prontuarios de purperas que pasaron por la experiencia del parto humanizado. Fue verificada una tasa de incidencia de infeccin en el puerperio acumulada del 2,92%. Los factores de riesgo asociados a la infeccin en el puerperio en la modalidad del parto cesareano fueron la duracin del trabajo de parto (p=0,002) y el nmero de toques (p=0,011). Ninguna variable se comport como factor de riesgo para infeccin en el parto normal. Sin embargo, el parto cesarea se comport como importante factor de riesgo para la infeccin puerperal (p=0,000). Considerando que el modelo actual de atencin humanizada al parto ha buscado cambio de paradigma en las prcticas asistenciales, siendo bastante favorable al parto normal, se cree que ese modelo puede estar contribuyendo directamente para la reduccin en los ndices de infeccin puerperal. Los resultados refuerzan la necesidad de estimular la realizacin de partos normales y la disminucin de los partos cesreos. DESCRIPTORES: infeccin puerperal; parto; parto humanizado
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Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Docente do Departamento de Enfermagem, da Universidade Catlica de Gois, Brasil, e-mail: elisangelaenf2@uol.com.br; Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Docente da Escola de Enfermagem, da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

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INTRODUO

como evento cirrgico, deixando, quase sempre, de ser privado, ntimo e feminino para ser vivido de maneira pblica, com a presena de outros atores sociais(2). Por sua vez, a prtica de controle das infeces hospitalares tem sido reconhecida pelos profissionais e usurios do sistema de sade como parmetro essencial de qualidade do cuidado. Existe a necessidade de se buscar a qualidade na assistncia hospitalar e oferecer populao servio de menor risco e maior eficcia(4). A infeco hospitalar considerada como aquela que adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou aos procedimentos hospitalares(5). O grande marco no conhecimento sobre as infeces hospitalares deve-se a Semmelweis, ginecologista-obstetra que suspeitou que a infeco puerperal pudesse ser transferida para as mulheres atravs das mos de mdicos e estudantes
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Sabe-se

que o tipo de parto, a subnotificao dos

casos de infeco ps-parto decorrente da falta de vigilncia aps a alta, a alta precoce das purperas e o retorno da paciente fora da instituio onde ocorreu o parto, bem como fatores ambientais, individuais e materiais tm sido relacionados incidncia de infeces puerperais
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e preocupam, medida que,

enquanto enfermeiras, h o compromisso com a preveno e o controle das infeces hospitalares. Nos dias atuais, a humanizao do parto e sua influncia nas infeces puerperais tm sido valorizadas e, no entanto, observa-se que, em vrias instituies obsttricas, no se tem trabalhado com essa filosofia e as rotinas e condutas recomendadas pelo Ministrio da Sade para a humanizao so, sistematicamente, desconsideradas. O parto, nessas unidades, ocorre em ambiente totalmente estranho e enigmtico, no qual a parturiente fica isolada de sua famlia, e a assistncia durante ato que envolve grande nmero de intervenes que podem influenciar o aumento das infeces. A proposta da humanizao no visa, simplesmente, diminuir o nmero de partos cesreos, mas prestar assistncia humanizada ao nascimento e ao parto e resgatar a posio central da mulher no processo do nascimento, respeitando sua dignidade e autonomia, alm de romper com o intervencionismo desnecessrio sobre o parto. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, com o objetivo de alterar o modelo de assistncia ao parto, no momento considerado intervencionista, tem implementado medidas e recomendaes fundamentadas na humanizao da assistncia
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Atualmente, apesar do avano cientfico e tecnolgico nas diversas reas do conhecimento, a infeco puerperal constitui, ainda, grande problema pela sua prevalncia, morbidade e, at mesmo, letalidade. Internacionalmente, a infeco puerperal apresenta ndices que oscilam entre 3 e 20%, com valores mdios de 9%. No Brasil, esses ndices variam em torno de 1 a 7,2%(7). Entretanto, vale ressaltar que esses ndices de infeco podem estar subestimados, considerando o alto ndice de parto cesreo, importante fator de risco, falha no sistema de vigilncia, bem como a inexpressiva conscientizao e envolvimento das pessoas para melhor apresentao da realidade. O Centers for Disease Control (CDC) define a infeco puerperal como qualquer isolamento de microorganismo no endomtrio, elevao de temperatura igual a 38C no perodo aps o parto recente, presena de taquicardia consistente e sbita, drenagem uterina purulenta e dor abdominal acompanhada de hipersensibilidade do tero. Atualmente, no Brasil, a interveno no parto ocorre sobretudo em unidades hospitalares, verificando-se menor nmero de opo pelo parto normal e uso abusivo do procedimento de parto cesreo. Vale destacar que o Brasil considerado um dos pases que tem apresentado um dos maiores ndices de parto cesreo do mundo, o que contribui

Humanizao na assistncia aquela que reconhece os direitos fundamentais de mes e bebs. Isso inclui o direito escolha do local do parto, das pessoas e dos profissionais envolvidos, das formas de assistncia durante o parto, do respeito ao parto uma experincia altamente pessoal, sexual e familiar, alm da execuo mnima de intervenes no processo natural de parturio(3). O hospital, por sua vez, o local onde se concentram os aparatos tecnolgicos mais sofisticados que tm sido entendidos como necessrios realizao do parto . Nele, a mulher o objeto do processo, pois cabe a ela se submeter aos procedimentos definidos pela equipe que a assiste. O parto no ambiente hospitalar tem se caracterizado

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para o aumento do risco de mortalidade materna, especialmente, por infeco


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desconsiderou-se vinte e cinco purperas, cujos partos haviam ocorrido no domiclio, tendo as purperas sido encaminhadas maternidade aps o parto. Dessa forma, a amostra do estudo foi constituda pelas informaes contidas em 5.178 pronturios. Analisou-se a infeco puerperal em partos humanizados e seus possveis fatores de risco. A categorizao da infeco puerperal baseou-se na ausncia (no) ou presena (sim) da infeco, podendo essa ser caracterizada como endometrite, infeco de stio cirrgico e infeco de episiotomia. Considerou-se como variveis independentes: modalidade de parto (parto normal e cesrio), ruptura das membranas ovulares (ntegra e rota), tempo de ruptura das membranas (perodo de tempo em minutos desde o momento da ruptura das membranas at o momento do parto). Considera-se o tempo esperado de ruptura de membranas em at seis horas), caracterstica do lquido amnitico (claro, meconial e purulento), durao do trabalho de parto (perodo de tempo em horas e minutos desde a admisso da parturiente na fase de trabalho de parto

A assistncia hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo, para cada mulher, alm dos benefcios dos avanos tecnolgicos e cientficos, a sua autonomia no parto, permitindo que ela seja o sujeito do processo e defina aquilo que entenda ser melhor para ela e para seu filho. Atualmente, o parto tem sido realizado em ambiente hospitalar com todos os recursos tecnolgicos e cientficos e, apesar de todas as medidas de preveno e controle de infeco, as infeces puerperais parecem perdurar no cenrio das instituies. A partir da inquietude proporcionada por essa problemtica, surgiu o interesse em estudar a infeco puerperal sob a tica da assistncia humanizada ao parto, objetivando caracterizar as purperas submetidas ao parto humanizado, determinar a incidncia e o intervalo de manifestao das infeces puerperais, alm de verificar a associao entre a infeco e os fatores de risco.

MTODOS
Trata-se de estudo epidemiolgico, tipo coorte, prospectivo e no concorrente, tambm designado como coorte histrico
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at o final deste. Considera-se a durao esperada do trabalho de parto em at 12 horas); toques vaginais (at 6 toques, entre 7 e 13 toques e acima de 13 toques); durao do parto (perodo de tempo em minutos). Para o parto normal considerou-se desde o incio da expulso do feto at expulso da placenta e, para o parto cesreo, do incio da anestesia at ao fechamento completo da inciso cirrgica. O tempo mximo esperado para a realizao do procedimento de uma hora, tipo de anestesia (geral, raqui, peridural e local), uso de antimicrobiano, idade e ganho de peso. Para as variveis ordinais foram estabelecidos cdigos de intervalos para designar os agrupamentos a serem processados pela anlise estatstica. Elaborou-se instrumento baseado na classificao e nos critrios de diagnsticos das infeces puerperais
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, realizado em uma

maternidade pblica da Secretaria Municipal de Sade da cidade de Goinia, GO, instituio essa que tem como propsito prestar atendimento s mulheres e s adolescentes durante o pr-natal, parto e purperio, na qual a humanizao da assistncia vem sendo implantada como filosofia de trabalho. Para o estudo foram selecionadas as purperas submetidas ao parto humanizado que atendiam aos do critrios parto Nascer de ter passado na no pela MNC experincia (Maternidade humanizado Cidado),

perodo

compreendido entre dezembro de 2000 a julho de 2003, as quais se enquadraram nos critrios estabelecidos para a denominao de pacientes NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System), proposto pelo CDC
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, de forma a contemplar as

variveis especficas modalidade de atendimento ao parto e nascimento humanizados e incluso de dados referentes a infeces, exigidos para o preenchimento de protocolo estabelecido pelo Sistema NNIS(9). Procedeu-se coleta de informaes junto aos pronturios das usurias submetidas assistncia humanizada ao parto na MNC, aps a aprovao do projeto de pesquisa (Protocolo n 090/2003) pela

, sendo verificado nos pronturios

dessas o registro de infeco puerperal na admisso e at os trinta primeiros dias do ps-parto. A populao estudada foi composta pelos pronturios de todas as purperas que passaram pela experincia do parto humanizado na MNC. Da populao prevista para o estudo (5.203),

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Comisso de tica e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG/COEP), respeitando a Resoluo n 196/96, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos. Para o lanamento e tratamento dos dados utilizou-se o programa EPI-INFO, verso 2002. Criouse um banco de dados especfico, no qual foram tratados estatisticamente os dados. Para a anlise descritiva das variveis numricas, utilizou-se a distribuio de freqncias simples, medidas de tendncia central como mdia, mediana e desvio padro. Para a avaliao de associao entre as variveis independentes e a dependente foram utilizados testes de significncia no-paramtricos, como o teste de Qui-quadrado, teste Exato de Fisher, medida de significncia estatstica como o Risco Relativo (RR), com intervalo de confiana de 95% e que avalia a associao entre infeco e fator de risco suspeito.

infeco puerperal(6). Esse fato pode ser justificado pelas boas condies clnicas que normalmente apresenta uma mulher em trabalho de parto. Quanto ruptura das membranas, no foi encontrada associao estatisticamente significativa entre as duas modalidades de parto, normal e cesreo, e a infeco puerperal. Apesar de alguns estudos sobre endometrite em partos vaginais terem demonstrado que a combinao de ruptura de membranas e trabalho de parto prolongado constitui importante fator de risco para a freqncia e severidade das infeces
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Em relao ao tempo de ruptura das membranas e infeco puerperal, tanto para os partos normais como para os cesreos, no houve associao estatisticamente significativa. Porm, diversos autores investigaram essa associao e encontraram resultados bastante controversos
(12)

. Os

autores citados evidenciaram em um estudo sobre infeco em parturientes submetidas a partos cesreos, que essas apresentavam colonizao do lquido amnitico seis horas aps rotura das

RESULTADOS E DISCUSSO
As 5.178 purperas submetidas a partos humanizados na MNC caracterizam-se, em sua maioria (59%), por mulheres com idade acima de vinte anos (mdia e mediana de 22 anos). Identificouse alto ndice de partos em adolescentes primparas. As adolescentes (idade entre 10 e 20 anos) corresponderam a 41% da populao. A maternidade na adolescncia pode ser considerada questo de sade pblica, tendo em vista problemas psicossociais que dela podem advir
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membranas e tambm identificaram que a prevalncia de culturas positivas de lquido amnitico em pacientes com membranas rotas foi de 27%. Quanto s caractersticas do lquido amnitico, observou-se que no houve diferena estatisticamente significativa entre essa varivel e a presena de infeco puerperal em partos normais e cesreos. Estudos realizados com a finalidade de estabelecer correlaes entre a presena de mecnio no lquido amnitico e o aumento da taxa de infeco materna, identificaram que o mecnio eleva o teor de fosfato, inativando o complexo zinco-protico, o que favorece o aumento da susceptibilidade da parturiente infeco puerperal(13). Encontrou-se, neste estudo, que a durao do trabalho de parto e o parto cesreo constituem-se fatores de risco para o desenvolvimento da infeco puerperal, com um risco relativo de 2,16 [1,363,44]. Entretanto, quando associada varivel durao do trabalho de parto ao parto normal, essa no se apresentou como fator de risco para a infeco puerperal. O nmero de toques ocorridos durante os partos normais no constituiu fator de risco para a infeco puerperal. Entretanto, observou-se associao significativa entre o nmero de toques e a infeco na modalidade de parto cesreo, o que pode tambm estar relacionado com a durao do

Em relao associao entre a faixa etria das parturientes e a infeco puerperal, os dados no revelaram diferena estatisticamente significativa para a infeco puerperal em parturientes com idade at vinte anos ou para aquelas com mais de vinte anos. Em relao ao peso das parturientes, observou-se que 2.121 purperas (41%) ganharam at 10kg de peso durante a gestao; 2.712 (52%), entre 11 e 20kg e, 345 (7%) mais de 21kg. A mdia de ganho de peso foi de 12,2kg. Apesar da literatura indicar aumento na incidncia de infeco nas pacientes com condies clnicas comprometidas e naquelas consideradas obesas, neste estudo no foi encontrada diferena estatisticamente significativa entre a varivel ganho de peso de parturientes e a

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trabalho de parto. Anlises estatsticas subseqentes so necessrias para comprovar essa associao. Foi encontrado o valor de p=0,011, mostrando que h tendncia ao aumento no risco de infeco medida que aumenta o nmero de toques cervicais. Identificou-se taxa de parto cesreo que corresponde a 23%, taxa essa que ainda alta se se considerar as caractersticas da maternidade em estudo e a taxa recomendada pela OMS, de 10 a 15%(14). Esse fato pode ser justificado visto o curto prazo (trs anos) de funcionamento da maternidade e pelo processo de adaptao dos profissionais aos procedimentos, normas e rotinas estabelecidas. Encontrou-se associao do tipo fator de risco (p=0,000 e Risco Relativo de 4,40[3,19-6,06]), havendo, portanto, associao estatisticamente significativa entre a varivel modalidade de parto e infeco puerperal. Logo, as parturientes submetidas ao parto cesreo apresentaram risco 4,4 vezes maior de contrarem infeco do que aquelas submetidas ao parto normal. Fato comprovado por alguns autores que, analisando o tipo de parto e a infeco puerperal, constataram que incidncias crescentes de cesarianas tm contribudo para o aumento das taxas de infeco puerperal. O parto cesreo est relacionado maior incidncia de morbidade infecciosa ps-operatria quando comparado ao parto normal, Tabela 1(15). Tabela 1 Distribuio dos casos de infeco puerperal segundo a modalidade de parto. Goinia, GO, dez. 2000 - jul. 2003
Infeco puerperal Modalidade de parto Normal Cesariano Total Sim 63 (42,8%) 84 (57,2%) N o 3.911 (75,8%) Total R.R I.C. 95%

Verificou-se incidncia de infeco puerperal acumulada dentro dos limites previstos (2,92%), quando comparada com os ndices normalmente descritos (Figura 1) e que variam entre 1 e 7,2% no Brasil(7).
2,92% (147)

No Sim

97,08 % (5.031)

Figura 2003

1-

Infeco

puerperal

na

assistncia

humanizada ao parto. Goinia, GO,dez. 2000 - jul.

Foram calculadas as incidncias mensais de infeco puerperal nas parturientes submetidas ao parto humanizado no perodo estudado, tendo elas apresentado pico maior na incidncia de infeco em janeiro de 2001, sendo de 1,4%. Essa maior incidncia poderia ser explicada pelo processo de adaptao s normas, rotinas e aos procedimentos pelo qual a maternidade estava passando naquele perodo, coincidente com o ano de inaugurao. Dos 147 casos de infeces puerperais analisados, 74 (50,3%) ocorreram no parto cesariano e foram considerados como infeco de stio cirrgico, com taxa de incidncia de 1,47%; 57 (77%) foram considerados como infeco de stio cirrgico superficiais; 14 (19%), profundas e 3 (4%) de rgo/ cavidade. As infeces categorizadas como endometrite corresponderam a 31,3% (46 casos) e tiveram taxa de incidncia de 0,91%, enquanto as infeces de episitomia (27 casos) corresponderam a 18,4%, taxa de incidncia de 0,54%. Dessas, 25 (93%) foram consideradas superficiais e 2 (7%) profundas. Chama a ateno o fato de as infeces de stio cirrgico (ISC) constiturem a maioria das infeces neste estudo, o que pode estar relacionado s incises cirrgicas envolvidas nos partos cesarianos. Observou-se que somente em um caso de ISC profunda foi realizada cultura da secreo de ferida, na qual se verificou a presena do

3.974 1,00

1.120 (22,3%) 1.204 4,40 [3,19-6,06]

147 (100% ) 5.031 (100,0% ) 5.178

p=0,000 Os nmeros entre parnteses so as porcentagens em relao ao total da coluna RR= Risco Relativo; IC 95% = intervalo de confiana de 95%

Quanto durao do parto, essa no apresentou associao estatisticamente significativa para a infeco puerperal. Utilizou-se um ponto de corte de uma hora para a durao do parto e no foi evidenciada associao entre a durao do procedimento acima de uma hora e a ocorrncia de infeco puerperal nas mulheres submetidas ao parto normal e cesariano. Por sua vez, o tipo de anestesia utilizada nos partos no mostrou associao com a presena de infeco puerperal.

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Staphylococcus epidermidis, o que pode indicar ter havido contaminao por contato, atravs da pele das parturientes, conseqentes precariedade na higienizao e assepsia da pele. Em 146 pronturios, no havia resultado de cultura, os exames no foram realizados pela instituio devido falta de recursos materiais destinados para esse fim. Neste estudo comprovou-se o esperado na medida em que a utilizao da antibioticoprofilaxia no perodo que antecede o parto no mostrou associao com o acometimento da infeco puerperal em nenhuma das modalidades de parto. Entretanto, o uso da antibioticoterapia no perodo ps-parto nas mulheres submetidas, tanto ao parto cesariano como normal, mostrou associao estatisticamente significativa, com valor de p=0,000. Tais resultados implicam que a utilizao de antibitico no perodo ps-parto est associado presena da infeco puerperal ou que pacientes que necessitam de antibioticoterapia apresentam maior predisposio infeco puerperal. O esquema e as indicaes para profilaxia devem ser feitos aps avaliao minuciosa. O intervalo de manifestao da infeco puerperal na assistncia humanizada ao parto normal e cesariano, verificado em todos os 147 casos de infeco foi de que essa se manifestou no perodo ps-alta, dentro dos trinta dias, mais especificamente entre o quinto e o vigsimo sexto dia aps a alta hospitalar (100%). A alta precoce das purperas impede a realizao do diagnstico ainda na maternidade. Assim, a vigilncia ps-alta considerada matria de grande importncia, em especial em procedimentos nos quais o perodo de internao ps-operatrio curto, torna-se cada vez mais importante a presena de um sistema de vigilncia adequado(7).

os dados da literatura apontam tambm que esses podem estar subestimados; - todas as infeces encontradas foram diagnosticadas e notificadas no perodo de ps-alta hospitalar e categorizadas como endometrite, infeco de stio cirrgico e infeco de episiotomia. As infeces puerperais manifestaram-se dentro dos trinta dias ps-parto; - as variveis idade, peso, ruptura de membranas, tempo de ruptura das membranas, caracterstica do lquido amnitico, tipo de anestesia e uso de antimicrobiano profiltico, no se comportaram como fatores de risco para a infeco puerperal; - as variveis que se comportaram como fatores de risco para a infeco puerperal, na modalidade parto cesariano, foram a durao do trabalho de parto e o nmero de toques cervicais. Nenhuma varivel se comportou como fator de risco para infeco na modalidade parto normal; - o parto cesariano tambm se comportou como fator de risco para a infeco puerperal. Logo, as parturientes submetidas ao parto cesariano

apresentaram risco maior de contrarem infeco em relao quelas submetidas ao parto normal. Considerando que o modelo atual de assistncia humanizada ao parto tem buscado mudana no paradigma das prticas assistenciais, sendo bastante favorvel ao parto normal e visando a diminuio das taxas de partos cesarianos, acreditase que esse modelo pode estar contribuindo diretamente para a reduo nos ndices de infeco puerperal. Recomenda-se que a partir dos resultados de infeces puerperais identificados neste estudo, se crie mecanismos educacionais de sensibilizao da equipe mdica no sentido de romper com o paradigma da medicalizao e interveno sobre o parto e que se invista no processo de formao da enfermagem obsttrica.

CONCLUSES
Pelo estudo realizado, pde-se concluir que: - a incidncia de infeco puerperal encontrada no estudo foi de 2,92% (147/5031), taxa considerada baixa visto os ndices normalmente aceitos pelo CDC de Atlanta e os descritos na literatura nacional (1 a 7,2%), o que no descarta a suspeita de subnotificao das taxas de infeco puerperal, pois

Refora-se

aqui

necessidade

de

implantao de um servio de controle de infeco hospitalar eficaz, por meio de mtodo prospectivo de vigilncia, ainda na admisso, com seguimento psalta, que possa possibilitar a implementao de aes sistematizadas e direcionadas a essa populao, bem como estabelecer medidas de preveno e controle das infeces alm de conhecer o perfil microbiolgico das infeces detectadas.

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Recebido em: 3.6.2005 Aprovado em: 10.5.2007