Zona de Descarga > Guas de Uso > Gua de Uso Servicios Mdicos

Gua de Uso Servicios Mdicos

LA PLIZA MERCANTIL DE SERVICIOS MDICOS indemniza hasta el 100% de los gastos razonables cubiertos en exceso del deducible si lo hubiere, a consecuencia de una hospitalizacin, ciruga y maternidad. A continuacin te explicaremos qu debes hacer ante las situaciones mas frecuentes y cmo se declara un evento ante la Compaa para obtener los beneficios de La Pliza.

SERVICIOS DE EMERGENCIA 1. Emergencia Mdica

QU HACER EN CASO DE PRESENTAESE ALGUNA EMERGENCIA MDICA? 1. Comunicarse con el Centro de Atencin Mercantil (CAM) a travs de los nmeros (0212) 503-25-25 desde la Gran Caracas o 0500-503-25-25 desde el Interior del Pas. 2. Seleccionar las opciones del men telefnico 1+1+1 para un acceso rpido al servicio. La llamada ser atendida por un Operador de Atencin Mdica quien brindar asistencia y orientacin frente a determinadas patologas. 3. De acuerdo a los sntomas y si la patologa lo requiere, el Operador de Atencin Mdica ofrecer el Servicio de Atencin Domiciliaria, coordinando la visita de un mdico al lugar donde se encuentre El Asegurado. En este caso, si el mdico lo considera necesario, El Asegurado ser trasladado en ambulancia a un Centro Clnico u Hospitalario Convenido. 4. Una vez que El Asegurado se encuentre en el Centro Clnico u Hospitalario, dispondr del Servicio de Atencin Medica en Emergencia para garantizar su ingreso al Centro de Salud.

Marcelino Ortiz

LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA MDICA SE ESTABLECE DE ACUERDO A LO SIGUIENTE: 5. El Servicio de Atencin Mdica Telefnica est disponible en todo el pas. 6. Los Servicios de Atencin Mdica Domiciliaria y de Ambulancias estn garantizados en las siguientes ciudades:
ESTADOS CIUDADES

Anzotegui Apure Aragua Barinas Bolvar

Barcelona, Puerto la Cruz San Fernando Cagua, Maracay, Palo Negro, Santa Cruz de Aragua, Turmero Barinas Cuidad Guayana, Puerto Ordaz Guacara, Mariara, Naguanagua, San Joaqun, Tocuyito, Valencia San Carlos Caracas Coro, Punto Fijo San Juan de los Morros Barquisimeto, Cabudare Valera Mrida Guarenas, Guatire, San Antonio de los Altos

Carabobo Cojedes Distrito Capital Falcn Gurico Lara Trujillo Mrida Miranda

Marcelino Ortiz

ESTADOS

CIUDADES

Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Yaracuy Zulia

Juan Griego, La Asuncin, Los Robles, Pampatar, Porlamar, Sta. Ana Guanare Cuman San Cristbal San Felipe Maracaibo, Cabimas, Ciudad Ojeda

EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA MDICA ESTANDO DE VIAJE Dentro del Territorio Nacional: 7. Llamar al Centro de Atencin Mercantil a travs del nmero 0500-503.2525. 8. Marcar las opciones 1+3 del men telefnico y solicitar el Servicio Asistencia en Viajes, el cual ofrece atencin mdica y traslados a centros hospitalarios que se encuentren a 100 km de su residencia habitual. En el Exterior: 9. Llamar al Centro de Atencin Mercantil a travs del nmero 0058-212-503.2525. 10. Marcar las opciones 1+3 del men telefnico, como una llamada por cobrar, y solicitar el Servicio Asistencia en Viajes o cualquiera de los Servicios de Asistencia contemplados en la pliza. 11. En caso de no realizar la llamada por cobrar, El asegurado puede solicitar el reembolso al momento de regresar al pas. 12. Igualmente, El Asegurado podr tramitar los gastos mdicos ocurridos en el exterior va reembolso a la tasa de cambio oficial y hasta el monto del gasto razonable facturado. En estos casos, la documentacin

Marcelino Ortiz

a presentar debe ser autenticada en el Consulado de Venezuela del pas donde se origin el gasto. EN CASO DE ASISTIR A UNA CLNICA DIRECTAMENTE: Igualmente, comunicarse con el Servicio de Atencin Medica Telefnica e identificarse como asegurado de Mercantil Seguros para disponer del Servicio de Atencin Medica Mercantil en Clnica. PARA VERIFICAR LOS TIPOS DE CLNICA: Visitar la seccin Directorio de Proveedores de Salud en la pgina web www.segurosmercantil.com, tomando en cuenta lo siguiente:

En caso de asistir a una Clnica Convenida, Mercantil Seguros cancelar a la clnica el 100% del monto facturado. En caso de asistir a una Clnica Afiliada, Mercantil Seguros cancelar a la clnica el gasto razonable correspondiente al monto facturado y el asegurado deber asumir la diferencia. En ambos casos, ser descontado el deducible y los gastos no cubiertos.

2. Emergencia Odontolgica
Se considera emergencia odontolgica las siguientes situaciones: dolor o inflamacin, fractura de diente, fractura de prtesis, accidente o prdida de un diente por traumatismo. SI LA EMERGENCIA SE PRESENTA EN HORARIO LABORAL, El Asegurado podr asistir a la clnica sin previa cita. Los sbados deber comprobar la disponibilidad llamando a la clnica. SI LA EMERGENCIA SE PRESENTA EN HORARIO NO LABORAL, DAS FERIADOS O DOMINGOS: 0. Comunicarse con el Centro de Atencin Mercantil a travs del nmero 0500-503.2525.

Marcelino Ortiz

1. Marcar las opciones 3+2 del men telefnico y suministrar al Operador de Atencin Mdica toda la informacin requerida (nombre y numero telefnico de contacto, entre otros). 2. Posteriormente , recibirs la llamada de un odontlogo que canalizar tu necesidad. 3. Para verificar la red de clnicas odontolgicas, visitar la pgina web www.cdi.com.ve EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA ODONTOLGICA ESTANDO DE VIAJE EN EL EXTERIOR: 4. Llamar al Centro de Atencin Mercantil a travs del nmero 0058-212-503.2525. 5. Marcar las opciones 1+3 del men telefnico, como una llamada por cobrar, y solicitar el Servicio de Atencin Odontolgica hasta un monto establecido.

3. Servicio Funerario
El Servicio Funerario ofrece cobertura general en caso de fallecimiento. Para solicitar el mismo deber: 0. Comunicarse con el Servicio de Atencin Telefnica de Mercantil Seguros a travs del nmero 0500-503.2525. 1. Seleccionar las opciones 1+6 del men telefnico y proporcionar al operador de atencin telefnica los datos requeridos, quien brindar toda la atencin y asesoramiento necesario. EN CASO DE ESTAR DE VIAJE EN EL EXTERIOR: 2. Comunicarse con el Centro de Atencin Mercantil a travs del nmero 0058-212-503.2525. 3. Seleccionar las opciones 1+3 del men telefnico y proporcionar al Operador de Atencin Telefnica los datos requeridos 4. El Operador de Atencin Telefnica brindar toda la atencin y asesoramiento necesario para el traslado del fallecido a Venezuela o para cualquiera de los servicios de asistencia en viajes contemplados en la pliza.

Marcelino Ortiz

EN CASO DE NO LLAMAR PARA SOLICITAR EL SERVICIO FUNERARIO, pagaremos al titular o beneficiario a travs de reembolso lo que haya cancelado a la funeraria, hasta el mximo de la suma asegurada contratada en la cobertura de gastos de fallecimiento. ES IMPORTANTE SABER QUE para el uso de estos servicios hay un plazo de espera de tres (3) meses, a menos que la muerte se produzca de forma accidental. QU HACER PARA OBTENER EL REEMBOLSO? 5. Notificar el siniestro dentro de los treinta (30) das posteriores a la fecha de ocurrencia, entregando los siguientes recaudos a tu Asesor de Seguros o en los Centros de Atencin Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina: Original y copia certificada del acta de defuncin Certificado mdico de defuncin Fotocopia de la cdula de identidad del fallecido y asegurado titular Informe de la autoridades que actuaron en el suceso y recortes de prensa, si los hay (en caso de muerte accidental) Historia mdica y/o historia clnica (en caso de muerte natural) Constancia de entierro Factura original de los gastos funerarios, debidamente cancelada (en caso de que el fallecimiento haya ocurrido fuera del territorio nacional las facturas y dems documentos debern estar certificados por el Consultado de Venezuela en el pas donde ocurri el deceso). Cualquier otro documento que Mercantil Seguros considere necesario para el anlisis y liquidacin del siniestro. 6. En un plazo mximo de treinta (30) das hbiles daremos respuesta a la solicitud ES IMPORTANTE SABER QUE el pago de los gastos funerarios ser a nombre de la persona que este registrada en la facturas de gastos.
Marcelino Ortiz

SERVICIOS PROGRAMADOS 1. Consultas Mdicas

La Pliza de Servicios Mdicos Mercantil contempla consultas mdicas a travs del Plan de Atencin Mdica Mercantil (PAMM), el cual incluye:

SERVICIO DE CONSULTAS: En las principales especialidades mdicas como Medicina Interna, Ginecologa/Obstetricia, Pediatra, Traumatologa, Dermatologa, Neurociruga, Medicina Familiar, Cardiologa, Neumonologa, Gastroenterologa, ORL, Oftalmologa, Neurologa, Urologa, Endocrinologa. SERVICIO DE LABORATORIO: Perfil general, Perfil lipdico, Perfil cardaco, Perfil de coagulacin, Perfil heptico, Perfil hipertensin, Perfil renal, Perfil reumatolgico, entre otros. SERVICIO DE IMGENES: Para el diagnstico de enfermedades, procesos tumorales o malformaciones. Mtodos que se usan con mayor frecuencia: Radiologa convencional, Ultrasonido, Doppler, Resonancia Magntica. CENTROS DE REHABILITACIN: Terapias para recobrar funciones perdidas o alteraciones por enfermedades, accidentes o ciruga de las diferentes reas del cuerpo, como articulaciones, miembros inferiores o superiores, columna vertebral y msculos, entre otros (hasta un mximo de 20 sesiones por evento).

QU HACER PARA OBTENER UNA CITA? 4. Ingresar a la pagina Web de Mercantil Seguros www.segurosmercantil.com y entrar a la seccin Seguros en Lnea, para los cual debe estar previamente registrado como usuario. 5. Seleccionar el men Mis Servicios y consultar la lista de los Centros de Salud o Mdicos de Red disponibles, de acuerdo a la especialidad y ubicacin geogrfica 6. Comunicarse va telefnica con el Centro de Salud o Mdico seleccionado, a travs de los nmeros

Marcelino Ortiz

disponibles en pantalla, y solicitar la cita identificndose como Asegurado Mercantil. 7. Generar la Orden Mdica correspondiente, de acuerdo a la fecha acordada con el Centro de Salud o Mdico seleccionado. 8. Asistir a la cita en la fecha y hora pautada con copia de la Cdula de Identidad. Si El Asegurado es menor de edad se requerir copia de la Cedula de Identidad del Titular ES IMPORTANTE SABER QUE este servicio slo puede ser utilizado por el Titular de la Pliza, para el y todos sus asegurados

2. Atencin Odontolgica
A travs del Servicio Odontolgico, Mercantil Seguros cubre:

MEDICINA BUCAL: examen clnico, historia clnica, diagnstico, pronstico bucal y plan de tratamiento. PREVENCION: sellantes de fosas y fisuras, aplicacin tpica de flor, enseanza de la tcnica de cepillado. PERIODONCIA: remocin de clculo dental. RESTAURACIONES DENTALES CIRUGIA: exodoncias simples o extracciones. ENDODONCIA: tratamientos de conducto mono y multiradiculares en dientes permanente. RADIOLOGIA: de tipo coronal, periapical para examen clnico y tratamientos amparados en la cobertura.

QU HACER PARA USAR EL SERVICIO? 7. Seleccionar la Clnica Odontolgica de tu preferencia ingresando a la pgina web www.cdi.com.ve o llamar al Centro de Atencin Mercantil 0500-503.2525 y marcar las opciones 3+2 del men telefnico. La llamada ser atendida por un Operador de Atencin Mdica quien brindar asistencia. 8. Llamar a la clnica seleccionada y solicitar la cita con 48 horas de anticipacin. 9. Acudir a la cita en la fecha y hora pautada con copia de la Cdula de Identidad. Si El Asegurado es menor de
Marcelino Ortiz

edad se requerir copia de la Cedula de Identidad del Titular.

3. Traslado Programado en Ambulancia

PARA SOLICITAR TRASLADOS PROGRAMADOS 0. Llamar con 48 horas de anticipacin al Centro de Atencin Mercantil a travs del 0500-503.2525 1. Marcar las opciones 1+1+1 del men telefnico ) y solicitarlo. La llamada ser atendida por un Operador de Atencin Mdica quien brindar la orientacin necesaria. ES IMPORTANTE SABER QUE el servicio slo est disponible en los siguientes lugares:
ESTADOS CIUDADES

Anzotegui Apure Aragua Barinas Bolvar

Barcelona, Puerto la Cruz San Fernando Cagua, Maracay, Palo Negro, Santa Cruz de Aragua, Turmero Barinas Cuidad Guayana, Puerto Ordaz Guacara, Mariara, Naguanagua, San Joaqun, Tocuyito, Valencia San Carlos Caracas Coro, Punto Fijo San Juan de los Morros Barquisimeto, Cabudare

Carabobo Cojedes Distrito Capital Falcn Gurico Lara

Marcelino Ortiz

ESTADOS

CIUDADES

Trujillo Mrida Miranda

Valera Mrida Guarenas, Guatire, San Antonio de los Altos Juan Griego, La Asuncin, Los Robles, Pampatar, Porlamar, Sta. Ana Guanare Cuman San Cristbal San Felipe Maracaibo, Cabimas, Ciudad Ojeda

Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tchira Yaracuy Zulia

4. Carta Aval
La CARTA AVAL es el documento emitido a las clnicas afiliadas o convenidas que garantiza la cobertura de gastos clnicos, en caso de tratamientos mdicos o cirugas electivas. ANTES DE SOLICITAR UNA CARTA AVAL se debe considerar lo siguiente:

No fijar la fecha de la intervencin con el mdico tratante hasta tanto la carta aval no haya sido aprobada por Mercantil Seguros. El tiempo de emisin de la carta es de tres (3) a (5) das (dependiendo de la patologa) y si cumple con los siguientes requisitos: Los recaudos deben estar completos El presupuesto debe estar acorde al convenio que Mercantil Seguros tiene con el proveedor seleccionado}

Marcelino Ortiz

10

Si son varios procedimientos quirrgicos, estos deben estar cubiertos y mdicamente justificados. Si te diriges a una Clnica Convenida, Mercantil Seguros le pagar a la misma el 100% del monto facturado. Si te diriges a una Clnica Afiliada, Mercantil Seguros le pagar a esta el gasto razonable del monto facturado y El asegurado deber cancelar la diferencia.

ES IMPORTANTE SABER QUE en ambos casos (Clnica Convenida o Afiliada) ser descontado el deducible y los gastos no amparados. Para conocer los tipos de Clnicas, visitar la seccin Directorio de Proveedores de Salud en la pgina web www.segurosmercantil.com CMO TRAMITAR UNA SOLICITUD DE CARTA AVAL? 4. Llenar la planilla de solicitud Tramitacin de Siniestros de Reclamos y entregarla con los siguientes recaudos a tu Asesor de Seguros o en los Centros de Atencin Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina: Cdula de identidad del titular y del beneficiario del servicio. Presupuesto emitido por la institucin / clnica. Informe mdico detallado (firma y sello hmedo del mdico tratante) que especifique los diagnsticos y procedimientos quirrgicos y/o tratamientos mdicos a practicar. Resultados de exmenes paraclnicos (laboratorio-imgenes-estudios especiales) que corroboren el diagnstico. Debe enviarse original de todos los recaudos a la sede principal de Mercantil Seguros, en horario de oficina de lunes a viernes. La carta aval ser entregada de forma inmediata, en 3 das o 5 das, dependiendo de la patologa. La vigencia de la carta aval es de 30 das continuos contados a partir de la fecha de emisin.
Marcelino Ortiz

11

5. Luego de tres (3) a cinco (5) das, dependiendo de la patologa, retira tu carta aval donde la solicitaste o pdela a tu Asesor de Seguros. 6. Dirigirse a la clnica con la carta aval para tramitar el ingreso. ES IMPORTANTE SABER QUE al egresar de la clnica, revisar la factura y verificar que los costos correspondan al tratamiento recibido. Las diferencias en los montos debern ser asumidas por El Asegurado. LAS CARTAS AVALES SE PUEDEN GENERAR EN MENOS TIEMPO? Si, para ciertas patologas autorizadas se puede generar la CARTA AVAL INMEDIATA.

5. Carta Aval Inmediata

A continuacin se presenta la lista de PATOLOGAS AUTORIZADAS, para las cuales podrs recibir de forma inmediata la Carta Aval al momento de realizar la solicitud en los Centros de Atencin Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional.
PATOLOGAS AUTORIZADAS

1. Safenectoma Total (Fleboextraccin Unilateral) 2. Safenectoma Total (Fleboextraccin Bilateral) 3. Safenectoma Endovascular 4. Tumores Cutaneos Benignos, Simples, Biopsia

22.

Cesrea

23. Curetaje Uterino por Sangramiento General 24. Adultos 25. Adultos Amigdalectoma en Nios y

Adenoidectoma en Nios y

Marcelino Ortiz

12

PATOLOGAS AUTORIZADAS

5. Exresis de Quistes Pilonidal 6. Parotidectoma Superficial 7. Hemicolectoma 8. Cura y Drenaje de Abscesos Pilonidal 9. Esfinterotoma Anal 10. oma Hemorroidect

26. Adultos 27. 28. Adultos 29. 30. 31.

Adenotonsilectoma en Nios y

Laringoscopia Directa Fimosectoma en Nios y

Orquidectoma Simple Cura Operatoria de Hidrocele Cura Operatoria de Varicocele

11. Colecistecto ma Abierta 12. Colecistecto ma por Laparoscopia 13. Cura de Operatoria de Eventracin en Mayores de 60 Aos 14. Cura de Hernia Epigstrica en Nios 15. Cura de Hernia Umbilical en Nios

32.

Prostatectoma Transuretral

33.

Prostatectoma Suprapbica

34. Peritonial

Insercin de Cateter para Dilisis

35.

Exeresis de Chalazio

36.

Cura de Estrabismo en el Nio

Marcelino Ortiz

13

PATOLOGAS AUTORIZADAS

16. Cura de Hernia Inguinal en Nios y Mayores de 60 aos 17. Tiroidectoma Total o Subtotal 18. Conizacin de Cuello Uterino 19. Miomectoma nica o Multiple 20. Histerectom a Abdominal Total, con o sin Aneexectona 21. Gemelar Parto nico o

37.

Cura de Cataratas

38. 39. Valgux 40.

Sndrome del Tnel Carpiano Cura Operatoria de Hallux

Tratamiento de Quimioterapia

41.

Tratamiento de Radioterapia

6. Reembolso de Gastos Mdicos

Para obtener un reembolso por gastos mdicos, se debe proceder de acuerdo a lo siguiente: 21. Notificar el siniestro dentro de los treinta (30) das posteriores a la fecha de ocurrencia, entregando original y una (1) copia de los siguientes recaudos a tu Asesor de Seguros o en los Centros de Atencin Inmediata (CAI) y Sucursales a nivel nacional, de lunes a viernes, en horario de oficina: Planilla de solicitud de Tramitacin de Siniestros de Reclamos HCM, debidamente llenada y firmada. Informe del mdico tratante, no superior a seis (6) meses de emitido, que indique antecedentes de la enfermedad, impresin diagnstica, signos, sntomas, tratamientos efectuados o ciruga.

Marcelino Ortiz

14

Facturas que cumplan con las normas establecidas por el Seniat y debidamente canceladas, ordenadas de las mas reciente a la mas antigua: Honorarios Mdicos. Hospitalizacin y/o Gastos Clnicos. Gastos de Farmacia (desglosados por medicamentos y respaldados con rcipe mdico) Rcipes mdicos que respalden los medicamentos registrados en las facturas Exmenes practicados: Lab, Rx, RMM, Biopsia u otros que fuesen necesarios para la confirmacin del diagnstico. 22. En un plazo mximo de treinta (30) das hbiles daremos respuesta a la solicitud

LOS REEMBOLSOS PUEDEN HACERSE EN MENOS TIEMPO? S, existe la modalidad de REEMBOLSO EXPRESS para ciertas patologas cuyo monto no sea mayor a Bs. 1.500

7. Reembolso Express
REEMBOLSO EXPRESS permite gestionar el pago de ciertas patologas (Hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo I y II, glaucoma, enfermedad lcero pptica, gastritis / dislipidemia, sndrome diarreico, infeccin urinaria, conjuntivitis, sinusitis, otitis, amigdalitis, bronquitis, asma / neumona, citomeglovirus / mononucleosis, dengue, control de embarazo, cervicalgias), a travs del abono en cuenta bancaria en un plazo de 72 horas y cuyo monto no sea mayor a Bs. 1.500. CMO TRAMITAR UN REEMBOLSO EXPRESS? 0. Realizar la solicitud a tu Asesor de Seguros o dirigirse a cualquiera de nuestras oficinas a nivel nacional o Centros de Atencin Inmediata (CAI) y hacer entrega de los recaudos mencionados para Reembolso de Gastos Mdicos

Marcelino Ortiz

15

1. En caso de no estar domiciliado, registrar los datos correspondientes en la seccin Datos de la Domiciliacin del Pago en la planilla de solicitud de Tramitacin de Siniestros de Reclamos HCM. 2. Mercantil Seguros depositar el monto directamente en la cuenta bancaria indicada en la planilla de solicitud de Tramitacin de Siniestros de Reclamos HCM. LAS MEDICINAS RECETADAS ESTN CUBIERTAS? S, tambin te las pagamos va reembolso, siempre y cuando la patologa est cubierta en la pliza.

Gua de Uso
Gua de Servicios Mdicos Gua de Uso Global Benefits Gua de Uso Automvil Gua de Uso Combinado Residencial

Marcelino Ortiz

16