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I.
IDENTIFICACIN
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
CURSO:
FECHA DE EVALUACIN:
II.
MOTIVO DE LA CONSULTA
III.
RGANOS FONOARTICULATORIOS
Aletas nasales
Labios
Superior
Normal
es
Norm
Grandes
Largo
Pequeas
Corto
Asimtricas
Fisurado
al
Norm
al
Norm
al
Norm
al
Inferior
Tonocidad
Frenillo
lengua
Tamao
Frenillo
Normal
Funcionalid
ad
Normal
Posicin
Paladar seo
Velo del paladar
Movimiento
vula:
Amgdalas
Normal
Normal
Normal
Normal
Cado
Evertido
Hipoton
a
Tenso
Hipertona
Corto
Madroglosia
Corto
funcional
Descendida
Alto
Microglosia
Corto
no
funcional
Interdental
Operad
Figurad
o
Insuficiente
Bfida
Desviada
Ausente
Hipertrfic
as
Normal
No
Alterada
Tratadas
Mordida
Normal
Abierta anterior
Normal
Ausente
Ojival
Dentadura
Implantacin
Caries
Maxilar inferior
Asimtrico
Retrusin
Ausentes
Sin
tratar
Vis
a
vis
Invertida
Protusin
Praxias
Realiza
Deficient
e
No
Realiza
Observaciones
LABIOS
LENGUA
GESTOS
FACIALES
7.1.-Praxias
Verbales
Emita A
Realiza
Deficient
e
No
Realiza
Observaciones
Emita U
Emita O
7.2.- Praxias Orales
No Verbales
Sonrer con la
boca
Abierta
Sonrer con la
boca
Cerrada
Proyectar los
labios hacia
delante
Modular Mam
IV. ARTICULACIN
fonemas
INICIAL
MEDIAL
FINAL
TRABANTE
BILABIALES
/b/ bote..............
cabeza............
nube...........
objeto.................
/p/ pato..............
zapato................. copa............
apto..............
/m/ mano.............
camisa..............
suma.............
campo.................
bfalo...............
caf..............
aftosa................
LABIODENTALES
/f/ foca.............
POSTDENTALES
/d/
dama............
dato.............
mata................
ALVEOLARES
cadena...............
/t/
etna.................
codo................
tapa.............
pared................
botella...............
/s/ sapo............
cocina...............
tasa.................
pasto.................
/n/ nido.............
panera...............
man................
canto.................
/l/
caluga................
pala.................
dulce..................
/r/
luna.............
marino...............
/rr/ rosa............
pera................
corto..............
carreta..............
perro..............
/y/ llave...........
payaso..............
malla..............
// ato...........
puete.............
caa...............
/c/ chala.............
lechuga..............
noche.................
PALATALES
VELARES
/k/ casa............
paquete.............
taco..................
acto.................
/g/ gato...........
laguna................
jugo.................
signo..................
/x/ Jos.............
tejido.................
caja.................
reloj..................
DFONOS VOCLICOS
Piano.................... pie....................... ciudad................. suave.......................
Diario.................... tiene.................... diuca....................guata.......................
Violn.................... nuevo................... fui........................cuota.......................
DFONOS CONSONNTICOS
Tabla.................... clavo.................... ladra...................flecha.......................
Blusa.................... tecla..................... dragn................ flaco.........................
Regla................... brazo..................... micro.................. fruta........................
POLISILBICAS
Carabinero........................................... ametralladora.....................................
Temperatura....................................... submarino............................................
Panadera............................................. refrigerador......................................
ORACIONES
El perro salta.........................................................................................................
La nia rubia come................................................................................................
Ana fue al jardn con su gatito..............................................................................
Ritmo fluidez
Ritmo:
Tiempo de Articulacin: Normal___ Lento___ Rpido___ Arrtmico___
Tiempo de Pausa: Normal___ Lento___ Rpido___ Arrtmico___
Fluidez:
Fluente
No
Fluente
Observaciones
I.-Lenguaje espontneo
I.I.- Narracin
I.II.- Descripcin de
Lminas
Simple
Compleja
Absurda
II.-Lenguaje Automtico
Das de la semana
Meses del ao
Contar del 1/10 y
luego de 10/10
Recitar o Cantar
III.-Lectura
V.
Tono
TONO / PROSODIA
Grav
e
Medi
a
Agud
a
Presen
te
Ausent
e
Prosodia:
Intensidad: Normal___ Alterado___
Obs.:_________________________________________________________________________
Obs.:_________________________________________________________________________
V.
RESONANCIA
Resonancia:
Normal
Alterada
Pectoral
Laringea
Faringe
a
Nasal
Facial
Nasal
Mixto
Costal
Costal
Superior
medio
Bucal
Diafragmtico
de
Normal
Si
Alterada
No
Costal
superior
Modo en fonacin
Oral
Frecuencia respiratoria
Valor
Cociente fonatorio
S/Z=seg/seg
Coordinacin
fono Normal
respiratoria
Tiempo
mximo
de Normal
fonacin
X. FUNCIN ALIMENTICIA
Deja regar el alimento?
Remueve el alimento con los
labios?
Acerca la cabeza al alimento?
Emplea la cuchara?
Agarra la cuchara?
Utiliza el vaso?
Costal medio
Nasal
res/min
Abdominal
Mixto
Temblo
r
Espasm
os
Deglucin:
Reflejo deglutorio
Present
e
Si
Control voluntario
Posicin de cabeza
Posicin de lengua
Atragantamientos
Regurgitacin
Expulsin de alimentos
Posicin en que se facilita la
deglucin
Ausent
e
No
Si
SI
(Con
alimentos)
Si
N de
minuto
veces
por
No
No
que
No
masticacin
Existe bruxismo?
Existe desgaste
dentales?
Estado de encas
de
piezas
Fuerte
Adecuad
o
Lleva el alimento hacia las arcada Si
dentales
Lo deja en la lengua
Si
Lo escupe
Si
Movimiento asociados
Coordinacin
Masticacin- deglucin- Si
respiracin
Coordinacin
succin-respiracin- Si
deglucin
Dbil
Inadecuad
o
No
Normal
No
No
No
No
XI. AUDICIN
Responde
a
voz S
conversacional
Responde a voz cuchicheada S
al odo
Lateraliza en direccin a la S
fuente sonora
A veces
No
A veces
No
A veces
No
XII. LENGUAJE
Nivel Fonolgico:
Expresivo:
- Dfonos voclicos: au
ai
ei
eu
ia
ie
io
iu
oi
ua
ue
ui
uo
- Dfonos consonnticos: pl fl kl bl gl tl pr fr kr tr
- Metra: ______ Bislabos ______ Trislabos _____ Polislabos
- Trabantes: _____ Buena produccin _____ Omite _____ Sustituye
br
gr
dr
Comprensivo:
- Discriminacin auditiva no verbal:
Identifica fuente sonora _____
Identifica ubicacin de la fuente sonora____
- Discriminacin auditiva verbal:
-
Nivel Semntico:
Expresivo:
- Vocabulario espontneo: __ Adecuado __ Deficiente
- Denominacin: __ Partes del cuerpo (3.0 aos) __ Animales (3.0 aos) __
Objetos (3.0 aos)
__ Acciones (3.0 aos) __ Colores (3.6 aos) __ Prendas de
vestir (3.0 aos)
__ tiles de aseo (3.0 aos) __ Frutas (4.0 aos) __ Verduras
(4.0 aos)
__ tiles escolares (4.0 aos) __ Medios de transporte (4.0 aos)
__ Figuras geomtricas (4.0 aos)
- Fluidez lxica: Nombra al menos dos:
Partes del cuerpo ___________________________________
Animales _________________________________________
Prendas de vestir ___________________________________
tiles de aseo ______________________________________
Frutas ____________________________________________
Verduras __________________________________________
tiles escolares _____________________________________
Medios de transporte ________________________________
- Identificacin por uso: Para qu usamos?
Escoba: ___________________________________________
Cama: ____________________________________________
Peineta: ___________________________________________
Lpiz: ____________________________________________
-Definiciones: __ Por categorizacin y descripcin y/o funcin (5.0 aos)
__ Por descripcin y/o funcin (4.0 aos)
__ Por funcin (3.0 aos)
__ No define
Comprensivo:
Nivel Morfosintctico:
Expresivo:
- Longitud de los enunciados: __ Oraciones de 3 o ms palabras __ Oraciones de hasta 3
palabras
__ Gramtica Pivote __ Holofrase
- Elementos Gramaticales: __ Artculos __ Gnero __ Nmero __ Adjetivos __ Preposiciones
__ Pronombres __ Tiempos verbales
Comprensin:
- Responde preguntas: __ Personales __ Abiertas __ Cerradas.
- Obedece rdenes: __ Simples __ Complejas.
Nivel Pragmtico:
-