PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin para el uso de psicofrmacos en el embarazo

D. Gimeno lvareza y F. Ferre Navarreteb
Servicios de Salud Mental del Distrito de Retiro. Madrid. Espaa. bServicio de Psiquiatra y Unidades de Referencia. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
a

Recomendaciones para el uso de psicofrmacos durante el embarazo

No existen frmacos aprobados para el tratamiento de los sntomas psiquitricos en el embarazo. La difcil decisin de emplearlos o no, suele recaer en el clnico que ha de enfrentarse a la disyuntiva de evitarlos sistemticamente en base a la escasa informacin disponible o dar prioridad a la clnica y a su negativa repercusin sobre la salud de la madre y el feto (tabla 1).

TABLA 1

Aspectos previos a tener en cuenta

1. El primer trimestre es el de mayor riesgo para las malformaciones congnitas, en especial el periodo comprendido entre la tercera y la undcima semana. Durante el mismo y siempre que sea posible, es de primera eleccin cualquier otra estrategia no farmacolgica que haya demostrado su efectividad 2. Cuando sea necesario el uso de psicofrmacos, optar por los ms estudiados, los ms seguros y los ms efectivos. Se desaconseja el uso de frmacos de reciente comercializacin, al no recogerse suficiente informacin sobre sus posibles efectos teratgenos 3. En el tratamiento psicofarmacolgico durante el embarazo, es imprescindible el consentimiento informado de la paciente. Como regla general, la informacin se proporcionar verbalmente, dejando constancia en la historia clnica 4. Las dosis deben ser lo ms bajas posibles pero efectivas. Hacia el final del embarazo suelen requerirse dosis ms altas al aumentar el volumen de distribucin 5. Es preferible repartir la dosis para evitar picos plasmticos elevados asociados a una nica toma diaria que tendran un mayor impacto sobre el feto 6. Usar los psicofrmacos durante el menor tiempo posible 7. Mejor emplear un solo frmaco para evitar los efectos secundarios y las interacciones 8. El mdico debe disponer de informacin actualizada de los posibles riesgos de los psicofrmacos ms habituales en las diferentes semanas de gestacin. Para ello y a modo orientativo puede consultarse la clasificacin realizada por la Food and Drug Administation (FDA). En Espaa existe un telfono de consulta para profesionales y pacientes 9. Dado que el riesgo de descompensacin puede ser mayor durante el embarazo, es preferible realizar un seguimiento frecuente de la paciente, estrechndolo al final del mismo y durante el postparto inmediato. Debe mantenerse una coordinacin constante con las diferentes especialidades implicadas como el servicio de ginecologa y obstetricia o de neonatologa, en el caso de que se prevea un posible sndrome de discontinuacin neonatal 10. Si fuera necesario se informara al profesional responsable para suprimir la lactancia

Uso de benzodiacepinas en el embarazo

No existe un consenso unnime. El mdico debe enfrentarse a la disyuntiva de evitar el uso de benzodiacepinas durante la gestacin, especialmente durante el primer trimestre y el periodo alrededor del parto, con la consiguiente ansiedad aguda materna no tratada y sus imprevisibles repercusiones sobre el feto y la madre, o emplearlas teniendo en cuenta la relativa informacin disponible respecto de su uso en la gestacin.

Teratogenicidad y benzodiacepinas
No existen datos concluyentes sobre este tema. Como ejemplo se ha asociado el uso de alprazolam y diazepam durante el primer trimestre con un aumento del riesgo relativo de hendidura palatina y labial, cuando existen varios trabajos de casos/controles y metaanlisis que no encuentran dicha asociacin. En cualquier caso no seran de primera eleccin. Como recomendacin general, se abogara por utilizar otras alternativas no farmacolgicas durante el primer trimestre. Si la paciente ya est tomando benzodiacepinas, deben suprimirse de forma paulatina. Si no es posible y no hay otra alternativa farmacolgica mejor, la mayor parte de los datos actuales se decantaran por el uso de lorazepam y clonazepam. El lorazepam presenta una trasferencia placentaria inferior que el resto de las benzodiacepinas, no tiene metabolitos activos y posee una potencia alta. Su uso se ha asociado en algn estudio con atresia anal en el neonato1. El clonazepam parece mostrar un riesgo teratognico muy bajo (sin indicacin para los sntomas de ansiedad, pedir uso compasivo). Deben evitarse el flurazepam, quazepam y triazolam (fig. 1).

Sndromes perinatales y benzodiacepinas

Se ha descrito el sndrome del lactante hipotnico, tras la administracin de benzodiacepinas a la embarazada poco antes del parto, y el cuadro de abstinencia neonatal, que puede aparecer hasta tres semanas despus del parto e incluso durar varios meses en funcin del grado de dependencia y el tipo de benzodiacepina empleada. Pueden usarse hasta 15 das antes de la fecha prevista de parto.
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ENFERMEDaDES PSIQUITRICaS (III)

Uso de benzodiacepinas en el embarazo

Valorar riesgo/beneficio en cada caso

Si es posible evitar en especial en el primer trimestre Retirada gradual de las BZD Terapia cognitivo-conductual Tcnicas de relajacin

Si riesgo elevado para madre/feto por la ansiedad no tratada

Emplear BZD si sntomas de menor duracin no complicados

Emplear AD seguros indicados para los trastornos de ansiedad igual que en los trastornos depresivos

Ms seguridad a partir del segundo trimestre

Seguros lorazepam/clonazepam Usar hasta 2 semanas antes del parto Evitar flurazepam/quazepam/triazolam

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Fig. 1.

rbol de decisin para el uso de benzodiacepinas en el embarazo.

AD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; T: trimestre.

Secuelas en el desarrollo postnatal

Existe una gran disparidad de resultados en los diferentes estudios realizados acerca de esta cuestin. Son necesarios ms estudios longitudinales.

Uso de antidepresivos en el embarazo

En la depresin mayor, el trastorno de pnico y el trastorno obsesivo-compulsivo, los posibles riesgos asociados a no tratar la enfermedad suelen superar a los de un tratamiento farmacolgico supervisado. Si se opta por la suspensin del tratamiento, sta debe realizarse de forma gradual. Los antidepresivos de primera eleccin son los ms estudiados y con ms informacin sobre su uso en embarazadas, debindose evitar los de ms reciente comercializacin (fig.2).

Teratogenicidad y antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) en su conjunto estaban considerados como frmacos
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seguros durante el embarazo2.. actualmente aunque la mayora de los nios cuyas madres han tomado ISRS no muestran anomalas, existira suficiente evidencia sobre la relacin de estos frmacos con malformaciones cardiacas y con sndromes de retirada y de toxicidad neonatal3. El uso de paroxina e ha asociado con un aumento de malformaciones cardiovasculares (defectos auriculares y septales)1. Parece existir una asociacin entre la toma de fluoxetina con un bajo peso al nacer (sobre todo en dosis altas) y a alteraciones conductuales transitorias. En el ao 2005 el laboratorio Glaxo Smith Kline publica un warning sobre el uso de paroxetina en embarazadas y malformaciones cardiovasculares (ventriculares y defectos del septo interauricular), con una incidencia del 2%. aunque la informacin disponible a este respecto est basada en estudios no concluyentes y criticables metodolgicamente, parece razonable evitar la paroxetina hasta que se clarifique la situacin. Recientemente se ha producido una situacin idntica con la fluoxetina. No est descrito riesgo teratognico con los antidepresivos tricclicos, ni con el resto de familias de antidepresivos (duales inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina -IRSN-, noradrenrgicos, mirtazapina, trazodona)4.

PRoToCoLo DE aCTUaCIN PaRa EL USo DE PSICoFRMaCoS EN EL EMbaRazo

Uso de antidepresivos en el embarazo

Valorar riesgo/beneficio en cada caso

Si es posible evitar Retirada gradual del AD Psicoterapia cognitivoconductual/terapia interpersonal

Si no es posible evitar por la gravedad de TDM, trastorno de pnico o TOC

Los AD de eleccin son los ms estudiados y efectivos Evitar los de reciente comercializacin e IMAO Evitar paroxetina y fluoxetina en el 1er trimestre hasta que se clarifique su relacin con anomalas cardiovasculares Parecen seguros resto de ISRS (poca informacin sobre escitalopram), ISRSN (poca informacin sobre duloxetina), mirtazapina, trazadona, ATC. Asociacin del bupropin con abortos espontneos Retirada gradual del AD los das previos al parto para evitar sndrome mala adaptacin neonatal. Con fluoxetina metabolito activo hasta 15 das. Reinstaurar si es preciso tras el parto Valorar TEC si sntomas graves, psicticos, catatnicos o ideacin suicida activa

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Fig. 2.

rbol de decisin para el uso de antidepresivos en el embarazo.

AD: antidepresivos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRSN: inhibidores selectivos de la de serotonina y noradrenalina; TDM: trastorno depresivo mayor; TEC: terapia electro-convulsiva; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.

Se dispone de menos informacin sobre duloxetina, escitalopram y bupropin (con este ltimo frmaco parece darse un mayor riesgo de aborto espontneo, no estadsticamente significativo para el resto de los antidepresivos). Hay que evitar los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMao) por los potenciales graves efectos secundarios.

Sndromes perinatales y antidepresivos

El empleo de ISRS se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer, aunque en revisiones recientes dicha asociacin ha sido contestada. Se ha descrito en neonatos expuestos de forma tarda en el tercer trimestre a ISRS e ISRSN un cuadro denominado de mala adaptacin neonatal, que puede presentarse durante las primeras horas o das tras el parto, (en algunos casos puede mantenerse hasta un mes despus). Este consiste en: distrs respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, baja puntuacin en el test de apgar, temblor, nerviosismo, irritabilidad, llanto constante, hipotona, hipertona, hiperreflexia, desregulacin trmica, hipoglucemia, vmitos y problemas para alimentarse. El cuadro podra explicarse por el efecto txico sobre el recin nacido de

una sobreestimulacin serotoninrgica secundaria al frmaco. Estas complicaciones perinatales parecen asociarse tambin a la reboxetina, la mirtazapina y la mianserina. Se ha descrito mayor riesgo de parto prematuro con venlafaxina, reboxetina, mirtazapina y mianserina, y sntomas transitorios de retirada por tricclicos en recin nacidos. Se ha constatado un riesgo seis veces mayor de hipertensin pulmonar persistente en recin nacidos cuyas madres han tomado ISRS tras la semana 20 de gestacin. No obstante se requieren nuevos estudios que analicen dichos datos ya que no todos ellos encuentran dicha asociacin5. Con toda esta informacin disponible, parece coherente proceder a una retirada gradual del antidepresivo los das previos al parto, para reinstaurarlo inmediatamente despus si se considera oportuno. Habra que tener en cuenta la existencia de un metabolito activo de la fluoxetina hasta 15 das despus.

Secuelas en el desarrollo postnatal

Tanto los ISRS como los tricclicos, no parecen afectar al ulterior desarrollo del nio, al contrario que la depresin materna.
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Uso de antipsicticos en el embarazo

Valorar riesgo/beneficio en cada caso Alto riesgo de recada grave asociada a su discontinuacin

Utilizar los ms estudiados y ms seguros como el haloperidol Evitar fenotiazinas Evitar uso profilctico de antiparkinsonianos Haloperidol: seguro en 1er trimestre, riesgo de sntomas extrapiramidales en el recin nacido Risperidona: seguro en 1er trimestre, riesgo de sntomas extrapiramidales en el recin nacido Olanzapina, clozapina: sin datos de riesgo teratognico, mayor riesgo de diabetes gestacional y sobrepeso en gestantes Otros: escasa informacin sobre quetiapina, amilsupride, ziprasidona y aripripazol Paliperidona: reciente comercializacin, evitar Valorar TEC para los sntomas psicticos agudos

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Fig. 3.

rbol de decisin para el uso de antipsicticos en el embarazo.

Teratogenicidad y antipsicticos
Podemos destacar los siguientes datos: 1. Mayor experiencia con los antipsicticos de primera generacin, fenotiazinas y haloperidol. 2. Pequeo incremento del riesgo de malformaciones fetales con las fenotiazinas, por lo que deben evitarse. 3. Disponemos de la mayor casustica con el haloperidol por su extenso uso previo a la comercializacin de los atpicos. Se considera seguro durante el primer trimestre. 4. Hay pocos datos sobre antipsicticos atpicos. asimismo tampoco hay datos de riesgo teratognico en los pocos casos publicados con clozapina6, risperidona, olanzapina y quetiapina. La risperidona no parece asociarse a un mayor riesgo de malformaciones o de abortos espontneos durante el primer trimestre. Se dispone de escasa informacin sobre amisulpride, ziprasidona y aripripazol. 5. Valorar el empleo de la terapia electroconvulsiva (TEC) como alternativa segura a los frmacos en el caso de sntomas psicticos agudos (fig. 3).

TEC: terapia electroconvulsiva.

Uso de antipsicticos en el embarazo

Existen pocos datos acerca de las acciones de los antipsicticos sobre el desarrollo del feto, toxicidad neonatal y sus efectos a largo plazo, sealamos las siguientes: 1. alta probabilidad de recada grave asociada a su discontinuacin, que aumenta si se retira el frmaco rpidamente. 2. Mayor riesgo de malformaciones fetales, aborto, muerte perinatal y complicaciones obsttricas, en los hijos de pacientes esquizofrnicas, independiente del uso de medicacin. 3. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo asociados a la enfermedad mental con repercusiones graves sobre la evolucin del embarazo, como son el tabaquismo, alcohol, drogas y bajo nivel socioeconmico. 4. Como regla general utilizar los que lleven ms tiempo en el mercado y sean ms seguros como el haloperidol. 5. Evitar el uso profilctico de antiparkinsonianos. El suplemento de calcio puede prevenir los sntomas. Si stos se desarrollan, valorar disminuir la dosis o el cambio de frmaco. 6. Como regla general hay que valorar el riesgo/beneficio de cada caso en particular, limitndose el uso del antipsictico a los casos en los que el riesgo potencial de la exposicin al mismo sea menor que el derivado de su interrupcin. Finalmente valorar el soporte psicosocial y los recursos necesarios a posteriori.
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Sndromes perinatales y antipsicticos

No parece existir un riesgo superior de muerte neonatal, bajo peso al nacer o ser prematuro con haloperidol y olanzapina.

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Se ha descrito un mayor riesgo de incremento de peso en la gestante y de desarrollo de diabetes gestacional con clozapina y olanzapina, lo que se asocia a su vez con mayores complicaciones obsttricas y postgestacionales7. La exposicin perinatal a antipsicticos durante el tercer trimestre se ha asociado con cuadros transitorios de sintomatologa extrapiramidal en forma de hiperreflexia, hipertona y temblor, (en concreto con risperidona y antipsicticos clsicos). Se han descrito casos aislados de convulsiones, alteraciones en el electrocardiograma (ECG) y baja puntuacin en el test de apgar, en neonatos expuestos a clozapina durante el tercer trimestre.

3. La semana previa al parto disminuir la dosis a la mitad para evitar su acumulacin durante el mismo, por la consiguiente toxicidad para el recin nacido (sndrome del neonato hipotnico)9 y la madre. Tambin cabe la posibilidad de retirarlo antes del alumbramiento. Reinstaurar niveles teraputicos tras el mismo y suprimir la lactancia.

cido valproico
a nivel general, los antiepilpticos poseen un riesgo teratognico mayor que el litio. De ellos, el cido valproico es el que presenta una mayor incidencia de malformaciones graves. adems el riesgo de malformacin aumenta a medida que aumenta la dosis (significativamente a partir de 1.000 mg/da) y en asociacin con otros antiepilpticos. Las malformaciones ms frecuentes son las del sistema nervioso central SNC (espina bfida). Tambin su uso en embarazadas se ha asociado con: defectos cardiacos, anomalas genitales, fisura palatina, labio leporino y otras malformaciones craneofaciales. Si se decide emplear valproico, tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Planificar el embarazo para evitar los periodos de mayor riesgo de la exposicin al frmaco. 2. Emplear en monoterapia. No sobrepasar los 1.000 mg/da y repartir la dosis. 3. Mantener en unos niveles no superiores a 70 g/ml. 4. No est probada la eficacia profilctica del cido flico. aun as es aconsejable su empleo antes y durante el embarazo. 5. Es recomendable el diagnstico prenatal con ecocardiografa de alta resolucin, determinacin de alfa-fetoprotena y eco fetal entre la 16 a 18 semana.

Secuelas en el desarrollo postnatal

Existen datos limitados y se precisan ms estudios longitudinales.

Uso de estabilizadores del humor en el embarazo

Existe un elevado riesgo de recada grave en el postparto inmediato en las mujeres con trastorno bipolar no tratado y durante el embarazo si se retira la medicacin. Es conveniente optar siempre por el embarazo planificado, dado que las malformaciones fetales asociadas al uso de eutimizantes van a depender de los tiempos de exposicin al frmaco. La exposicin a eutimizantes durante el primer trimestre puede afectar al cierre del tubo neural, a la formacin del corazn y dar lugar a malformaciones craneofaciales (fig. 4).

Litio
Si es posible hay que evitar el uso de litio entre los das 21 y 56 desde la concepcin. El litio se asocia con un aumento del riesgo relativo para la cardiopata congnita de Ebstein, de entorno al 0,1-0,05%. Es imprescindible el diagnstico ecocardiogrfico entre las semanas 16 y 20 de gestacin, teniendo en cuenta que se trata de una patologa tratable quirrgicamente. Probablemente el riesgo de malformaciones mayores sea menor que con otros estabilizadores del nimo como el cido valproico. Si se decide no continuar con el tratamiento, la suspensin ha de ser gradual durante un periodo de 4 semanas para no aumentar el riesgo de recada8. Tambin existe la posibilidad de ofrecer un antipsictico atpico. Si se decide continuar, tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. aumentar la dosis de litio segn progresa el embarazo, dado que aumenta la excrecin renal del litio. Mantener siempre la dosis efectiva ms baja posible y fraccionarla en varias tomas para evitar picos plasmticos. 2. Realizar litemias mensuales, semanalmente en el ltimo mes y cada dos das en el periodo prximo al parto.

Carbamacepina
Existe menor incidencia de malformaciones en comparacin con el cido valproico. La incidencia de malformaciones graves es de alrededor del 4%10. Dicha incidencia aumenta si se emplea con otros antiepilpticos, en especial con cido valproico. Las malformaciones ms frecuentes son: espina bfida, anomalas cardiacas, alteraciones orocraneofaciales, en especial hendidura palatina y labio leporino y defectos urogenitales. asimismo puede ocasionar deficiencia de vitamina K en el recin nacido, con el consiguiente riesgo de hemorragias. Si no es posible evitar su uso durante el embarazo, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Planificar el embarazo, teniendo en cuenta que la carbamazepina puede interaccionar con los anticonceptivos. 2. Emplear en monoterapia en la dosis mnima eficaz. Repartir la toma y realizar un seguimiento estrecho de los niveles plasmticos. 3. administrar cido flico antes del embarazo y durante el mismo. 4. Es recomendable el diagnstico prenatal con ecografa de alta resolucin, determinacin de alfa-fetoprotena y ecocardiograma cardiaco fetal.
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Uso de eutimizantes en el embarazo

Valorar riesgo/beneficio en cada caso

Elevado riesgo de recada grave asociado a su discontinuacin

Optar por embarazo planificado dado que las malformaciones fetales van a depender de los tiempos de exposicin al frmaco

Litio Evitar su uso entre los das 21-56 postconcepcin (anomala de Ebstein) Menor riesgo de malformaciones que cido valproico o carbamazepina Si se decide discontinuar retirada paulatina (4 semanas) u ofrecer APA Si se decide continuar: Realizar diagnstico ecocardiogrfico 16-20 semana Aumentar dosis segn progresa el embarazo Realizar litemias mensuales, semanalmente el ltimo mes y cada dos das poco antes parto Disminuir la dosis a la la semana previa parto o retirarlo Reinstaurar niveles teraputicos tras parto y suprimir lactancia Carbamazepina Menor riesgo de malformaciones que cido valproico (espina bfida, anomalas craneofaciales, hipospadias) Estas aumentan en asociacin con valproico Si se decide discontinuar retirada paulatina u ofrecer APA Si se decide continuar: Planificar embarazo (interaccin con ACO) Usar en monoterapia. Dosis mnima eficaz. Repartir dosis y seguimiento estrecho de niveles Administracin de cido flico antes y durante el embarazo Diagnstico prenatal: ecocardiograma de alta resolucin, -fetoprotena, eco fetal 16-18 semana Administrar madre 20 mg/da de vitamina K en los 2 ltimos meses y 1 mg im de vitamina K al recin nacido

cido valproico Mayor riesgo de malformaciones fetales (espina bfida) que aumenta en politerapia y a mayor dosis (> 1.000 mg/da) Si se decide discontinuar retirada paulatina u ofrecer APA Si se decide continuar: Planificar embarazo. Evitar periodos de mayor riesgo a la exposicin Usar en monoterapia. Dosis no > 1.000 mg/da. Repartir dosis Mantener niveles < 70 Uso profilctico de cido flico antes y durante el embarazo Diagnstico prenatal: ecocardiograma de alta resolucin, -fetoprotena, eco fetal 16-18 semana Lamotrigina Riesgo teratognico bajo. Aumento del riesgo de fisuras orales en 1er trimestre? Mayor riesgo de malformaciones graves a dosis > 200 mg/da Si se decide discontinuar retirada paulatina u ofrecer APA Si se decide continuar: Usar en monoterapia. Dosis mnima eficaz

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4.

rbol de decisin para el uso de eutimizantes en el embarazo.

ACO: anticonceptivos orales; APA: antipsictico atpico.

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5. administrar a la madre 20 mg/da de vitamina K durante los dos ltimos meses de embarazo y 1 mg por va intramuscular de vitamina K al recin nacido.

bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Lamotrigina
La mayora de las publicaciones sobre lamotrigina y embarazo coinciden en sealar un riesgo teratognico bajo, a excepcin del registro norteamericano de antiepilpticos que sugiere que el uso de lamotrigina durante el primer trimestre podra aumentar el riesgo de fisuras orales. La prevalencia de malformaciones graves (las mismas que con el resto de antiepilpticos) de los diferentes registros, oscila entre un 2,7% y un 3,2%, valor no significativamente alto en comparacin con la poblacin general. El riesgo asociado a las mismas, podra aumentar cuando la dosis diaria supere los 200 mg/da. Se recomienda utilizarla en monoterapia, en la dosis mnima eficaz y no superar los 200 mg/da.

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