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El Desarrollo de la mentalizacin y su rol en la psicopatologa y psicoterapia

(Technical Report No. 02-0048) Jon G. Allen and Peter Fonagy Research Department, The Menninger Clinic, Topeka, KS Documento traducido por Maria Jos Rivera y Carolina Salas Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile

La mentalizacin exige darle un sentido a las acciones de uno mismo y de otros en base a estados mentales intencionales, tales como deseos, sentimientos, y creencias. Los clnicos mentalizamos continuamente cuando nos esforzamos por entender las aparentes acciones anormales interpretndolas como una psicopatologa y, cuando hacemos de lder en una conversacin teraputica, intentamos mejorar esa psicopatologa. En este trabajo, desarrollamos la tesis de que el deterioro de la mentalizacin est en el ncleo de la psicopatologa y que la psicoterapia tiene un impacto a travs de la restauracin de la accin mentalizadora. No tenemos intencin de reformar la prctica de la psicoterapia sino ms bien apuntar modestamente a enriquecer nuestro entendimiento sobre el proceso teraputico. Sin embargo, nuestra agenda doble es ambiciosa, ya que debemos primero elaborar un entendimiento desarrollado de la mentalizacin como fundacin para explicar sus implicaciones para entender la psicopatologa y la psicoterapia conductiva. Nuestro argumento es el que sigue. Primero, prestamos atencin a la terminologa. Aunque el trmino sea poco elegante, mentalizacin sirve bien a nuestro proceso, y empezamos por localizarlo dentro de un conjunto de conceptos relacionados desde el psicoanlisis y de la psicologa del desarrollo. Segundo, damos una descripcin del desarrollo de la mentalizacin que se concentra en diferentes niveles de la representacin mental. Tercero, tratamos el enlazamiento de las contribuciones psicosociales y neurobiolgicas al desarrollo de la mentalizacin, anclando ambos a la teora del apego (teora de la unin). Finalmente, desciframos el rol de los dficit de la mentalizacin en la psicopatologa y la manera en que estos dficit pueden ser mejorados integrando la mentalizacin implcita y explcita en el proceso de la psicoterapia. Vino antiguo embotellado en un nuevo contexto Mentalizacin es un trmino relativamente nuevo para un concepto tan antiguo como la filosofa de la mente. La mentalizacin es semejante a lo que Olson (1994) interpreta como subjetividad, esto es, el reconocimiento de que lo que est en la mente est en la mente... el reconocimiento de los estados mentales como estados mentales de s mismo y de otros. El trmino,

2 mentalizacin, fue introducido en la literatura psicoanaltica hace unas dcadas y ms recientemente vino a ser aplicado en el entendimiento del autismo, como una falla basada en la neurobiologa del desarrollo psicosocial. Fonagy y sus colegas abrieron una puerta para aplicaciones clnicas ms amplias de esta investigacin del desarrollo, mostrando cmo la mentalizacin juega un rol significante en diversas formas de la psicopatologa en desarrollo y continuamos expandiendo estas aplicaciones clnicas aqu. Es verdadero, desde los orgenes del psicoanlisis, que los enlazamientos de la mentalizacin junto con los conceptos relacionados de la conciencia psicolgica, observando el ego, y el espacio potencial. La mentalizacin tambin encaja con los venerables conceptos de empata y penetracin. No proponemos reemplazar estos conceptos tradicionales con mentalizacin, sino ms bien argumentar que la teora y la investigacin de la mentalizacin ancla este esquema de conceptos clnicos en la biologa evolucionista, neurobiologa, investigacin del desarrollo contemporneo, y la teora de la unin. Para comprender el significado de la mentalizacin, es de ayuda considerar la diferencia entre perspectivas del sentido comn y de la ciencia. Mucho antes de Newton, tenamos un cierto entendimiento acerca de que las manzanas se caen de los rboles. Conseguimos un buen resultado con los fsicos y todava los tenemos, dejando los mecnicos clsicos y fsicos tericos para la ciencia. Similarmente, nos relacionamos entre nosotros bajo las bases del sentido comn, psicologa de gentes e, incluso como clnicos profesionales, en nuestras interacciones con los pacientes confiamos mucho ms en la psicologa de gentes que en la psicologa cientfica. La psicologa de gentes es el entendimiento natural e intuitivo de la accin humana en base de los estados mentales que empleamos ubicuamente en las interacciones entre nosotros como tambin en nuestros esfuerzos por entendernos a nosotros mismos. La psicologa de gentes incluye varios conceptos mentales que naturalmente empleamos, tales como deseos, sentimientos, metas, y creencias. Pero la psicologa de gentes es mucho ms que eso, abarca estructuras narrativas en las cuales estos conceptos psicolgicos diarios son encajados, a saber, las historias secuenciales que componen un sentido autobiogrfico de s mismo. En este amplio sentido, como Bruner (1990) convenientemente lo dijo, la psicologa de gentes es una cuenta de la cultura de lo que hace a los seres humanos dar seales, y la psicologa de gentes es de tal modo el dominio de la tica. La psicologa de gentes ha producido un gran inters en la biologa evolutiva. La visin tradicional de que el solucionar el problema prctico (hacerse de forraje y herramientas) condujo a la evolucin de que la neocorteza ha sido suplantada por la visin de que la extensin de la demanda de la inteligencia social ha sido el punto principal de la carrera de la evolucin cognoscitiva. Mientras que tambin debemos dominar la fsica de gentes y la biologa de gentes, la complejidad cognoscitiva de la psicologa de gentes ha entregado el mayor mpetu al desarrollo neocortical. El vivir en grupos implica relaciones altamente complejas de cooperacin y de competencia. Solamente consideren la necesidad de formar alianzas, de mantener un rastro de las alianzas de s mismo y otros, as mismo como las jerarquas sociales entre las que estas alianzas estn encajadas. Esta cognicin social requiere de habilidades de una clase nica para la relacin problema - solucin incrementadamente sofisticadas. Bogdan (1997) caracteriz estas habilidades para las relaciones

3 en trminos de la capacidad para la interpretacin, esto es, una competencia que permite a los primates hacer sentido espontnea y efectivamente entre ellos en trminos de disposiciones de comportamiento y atributos psicolgicos, tales como rasgos del carcter, emociones, sentimientos, y actitudes. Al extendernos a nuestros parientes genticos ms cercanos, los chimpancs, somos capaces de interpretar acciones sobre las bases de estados mentales intencionales que han sido intensamente investigados y debatidos, pero evidencia experimental ms reciente apunta a sus habilidades sorprendentemente limitadas en este dominio. As la psicologa de gentes es largamente la provincia de nosotros, los primates humanos, y el periodo en el cual se desarrolla nuestra evolucin biolgica y cultural est recin empezando a ser penetrado. Dado el rol cardinal de la psicologa de gentes en las funciones humanas, es remarcable que la psicologa cientfica la ignor hasta hace poco tiempo. Y reconciliar a la psicologa de gentes con la cientfica es un desafo desalentador. El programa de investigacin ms vigoroso sobre el desarrollo de la psicologa de gentes ha tomado lugar bajo la bandera de la teora de la mente un trmino irnicamente introducido en el contexto de los esfuerzos por entender la psicologa de los chimpancs y subsecuentemente adaptado a la investigacin sobre el autismo. Para decir eso nos interpretamos rutinariamente entre nosotros y a nosotros mismos sobre las bases de nuestra teora de la mente que parece combinar nuestro sentido comn de la psicologa de gentes con la psicologa cientfica. Pero, en el contexto de la investigacin del desarrollo, Perner defendi la importacin del trmino teora como sigue: Quizs uno no debera llamarla teora, ya que esto evoca pretensiones muy fuertes acerca de ser teoras como las de la ciencia. Sin embargo, hay buenas razones para darle esta potente etiqueta para enfatizar que cada concepto mental en particular obtiene su significado no en insolacin sino slo como un elemento entre un esquema explicatorio de conceptos, esto es, una teora. Tambin defendiendo el trmino teora, en el contexto de investigacin del desarrollo, Gopnick (1996) argument que no es que los nios sean cientficos pequeos como que los cientficos sean nios grandes Nuestra terminologa es esta. Podemos pensar en la psicologa de gentes desde la perspectiva de la evolucin como la capacidad de entendernos entre nosotros y a nosotros mismos. Esta capacidad nos adapta para vivir en grupo, igual que nuestra capacidad para la fsica de la gente y la biologa de la gente que nos adaptan al mundo material y al mundo de vida no humano, respectivamente. Los clnicos usamos la psicologa de gentes intuitivamente en la prctica profesional. Quizs la podemos usar ms efectivamente si supiramos tambin acerca de la ciencia de la psicologa de gentes. La teora de la mente es el trmino usado ms comnmente en el estudio cientfico de la ontogentica de la psicologa de gentes. La investigacin de la teora de la mente ha contribuido inmensamente en nuestro entendimiento de la falla ms deslumbrante en la psicologa de gentes, el autismo. Pero necesitamos un verbo para referirnos al uso activo de estas capacidades. Esto es, debemos apuntar a la actividad mental que est bajo la psicologa de gentes o de la teora de la mente. El trmino de Bogdan, interpretar es atractivamente

4 plano y solidamente arraigado en la filosofa de la mente. Pero, en su sentido normal, interpretar es muy amplio en su dominio para su aplicacin. Adicionalmente para poder interpretarnos entre nosotros y a nosotros mismos, interpretamos patrones nublados, textos antiguos, y as sucesivamente. Por otra parte, en su sentido psicoanaltico y tcnico, el trmino es demasiado estrecho. Por otro lado, el termino lectura de la mente est mejor enfocado pero tiene infortunadas connotaciones parapsicolgicas. Por lo tanto, abogamos por el trmino mentalizacin para resaltar el territorio conceptual de inters. En efecto, la mentalizacin se refiere a usar nuestra psicologa de gentes para hacer sentido entre nosotros y con nosotros mismos, explcito e implcito. Niveles de representacin Habiendo localizado la mentalizacin en un amplio campo de conceptos, debemos reconocer que tambin cubre un territorio amplio. Creemos que es de gran ayuda hacer tres distinciones claves: objetivo representado, proceso mental representado, y nivel de representacin. El objetivo y el estado mental representados son fciles de describir, pero el nivel de representacin implica una explicacin considerable, porque refleja un proceso de desarrollo complejo. Pero no podemos pasar por alto esta complejidad del desarrollo. Como dijo Perner, la representacin no es slo un aspecto entre otros que hay en la mente, pero da las bases para explicar qu es la mente. Y la mente mentalizadora, como debemos entenderla nosotros los clnicos adultos, no emerge de novo. El objetivo de la mentalizacin puede ser otra persona, uno mismo, o una relacin (entre otras personas o de uno mismo/a con otra persona). El proceso mental representado cubre el rango completo de conceptos de la psicologa de gentes, incluyendo deseos, necesidades, emociones, atencin, metas, motivos, preocupaciones, valores, conocimiento, creencias, actitudes, razones, imaginaciones, fantasas, sueos (y alucinaciones), cualquiera sean las facetas que podemos usar normalmente para entender las acciones de otros y de nosotros mismos. Durante el curso del desarrollo, estos procesos mentales vienen a ser representados en distintos niveles. Esta progresin en desarrollo est socavada en la psicopatologa, y los clnicos debemos mentalizar en mltiples niveles para mejorar la psicopatologa. Por lo tanto, entender estos diferentes niveles de representacin es central para nuestro argumento. Abordamos el desarrollo de la mentalizacin desde tres perspectivas. Primero, notamos que la mentalizacin es parte y paquete de la postura intencional con la cual nos relacionamos entre nosotros. Segundo, distinguimos entre tres niveles de representacin primario, secundario y meta-representacin notando que la mentalizacin comienza a emerger en el nivel secundario de representacin. Tercero, mostramos como la mentalizacin integra dos modelos tempranos de experiencia, equivalencia psquica y pretensin, desde las cuales emerge un conocimiento de la relacin de la mente con la realidad. Adquiriendo la postura intencional Dent (1987) distingui entre tres posturas: la postura fsica, diseo, e intencional. Empleamos la postura fsica, incluyendo fsica de la gente, prediciendo el comportamiento de objetos fsicos, por ejemplo, las manzanas

5 cayendo de los rboles. Empleamos la postura de diseo para predecir el comportamiento de los artefactos, como relojes con alarma, automviles y computadores. Cuando mentalizamos, empleamos la postura intencional: Primero decides ocupar el objeto cuyo comportamiento se puede predecir como un agente racional; luego deduces qu creencias debe tener ese agente, dado su lugar en el mundo y su propsito. Despus descubres cuales son los deseos que debe tener, bajo las mismas consideraciones, y finalmente predices que este agente racional actuar ms all de sus metas bajo la luz de sus creencias. Un pequeo razonamiento prctico del conjunto de creencias y deseos elegidos en muchas instancias pero no todas descansar una decisin acerca de lo que debe hacer el agente; esto es lo que t predices que el agente har. La postura intencional se desarrolla desde un conjunto de capacidades evidentes en la infancia temprana que promueve el compromiso social. Anterior a la mentalizacin, los nios desarrollan un sentido de s mismo y de otros como agentes fsicos, como distincin de objetos fsicos, sobre las bases de ser un automotor y que son animados. Como Fonagy y sus colegas tambin articularon, los nios se convierten rpidamente en agentes sociales, esto es, saben que sus exposiciones comunicativas influencian el comportamiento de los dems. Un paso ms adelante en la postura intencional es el reconocimiento de la agencia dirigida a una meta. Csibra, Gergely y colegas construyeron un hito del desarrollo como la postura teleolgica, esto es, interpretar las acciones como una realizacin eficiente de metas entre los contrastes de la realidad fsica. Experimentos en laboratorios muestran que, cerca de los nueve meses de edad, los nios interpretan el comportamiento como una meta dirigida racionalmente, incluso cuando dichos comportamientos vienen de animaciones generadas por un computador. Por ejemplo, los nios se habitan a una pelota con la que saltan una barrera como si quisieran alcanzar una meta, pero muestran inters cuando la pelota salta a propsito un espacio vaco. La postura intencional exige a la mentalizacin una postura teleolgica por medio de la interpretacin racional y dirigida a una meta de un comportamiento como guiado por estados mentales inobservables (e.g con deseos representando estados de metas y creencias representando los apremios de la realidad). Interpretando desde la postura intencional, lo tomamos como un truismo que el comportamiento hace sentido en trminos de creencias, deseos, y otros estados mentales. Hacer sentido sobre el comportamiento de esta manera es la piedra angular de nuestra prctica clnica, y la habilidad clnica entra en juego cuando el comportamiento falla en hacer sentido de maneras obvias o parece inexplicable. Entonces, por ejemplo, comenzamos a deducir motivaciones inconscientes. Comenzamos a aprender este oficio tempranamente. La capacidad rudimentaria de comprender estados mentales se hace evidente en el segundo ao de vida, y contina siendo refinado a lo largo de todo el curso de la vida. En este proceso de desarrollo, la percepcin de la agencia de una meta dirigida se hace mucho ms compleja y rica, como la naturaleza de los estados mentales es comprendida con una sofisticacin y explicacin incrementada.

6 Por supuesto, simplemente porque pasamos a ser capaces de adoptar una postura intencional no significa que lo hagamos consistentemente. Naturalmente retrocedemos cuando los individuos abandonan la postura intencional y hacen objetivas a otras personas, tratndolas meramente como medios para lograr fines o como si estuvieran controlados como agentes sin mente o como objetos. El comportamiento psicoptico y el maltrato infantil son ejemplos impresionantes de la disolucin de la postura mental. El sadismo, con su intento deliberante de producir dolor mental, es una transformacin malevolente de la postura intencional. Primaria, secundaria y meta - representacin El adoptar la postura intencional exige emplear representaciones de estados mentales, y el requisito de la capacidad intencional es el resultado de un proceso de desarrollo. Perner distingui entre tres niveles de representacin de una manera que aclara la complejidad de la postura intencional. Las representaciones primarias reflejan el mundo directa y tpicamente fiel, con la percepcin siendo el prototipo. Las representaciones primarias son actualizadas continuamente y, con estas singulares modelos actualizadores, la mente actual se ata de cerca al mundo actual. Limitados a las representaciones primarias, todos seriamos comportacionistas. La capacidad de crear la representacin secundaria comienza a liberar la mente de la realidad. En el segundo ao de vida, los nios son capaces de construir y emplear mltiples modelos de la misma situacin, permitindoles formular relaciones medio - fin (e.g contrastando un estado existente con un estado de deseo) y relaciones temporales (i.e contrastando pasado, presente y futuro). Entonces se hace posible tener en mente algo que no est presente como tambin experimentar algo que est presente de distintas maneras. La capacidad para pretender un juego es lo que mejor ejemplifica este desemparejamiento de representaciones mentales desde la realidad; un objeto es representado como si fuera algo ms, de tal modo adquiere una existencia mental. As, con la representacin secundaria, el nio entra en el reino de la mentalizacin y adquiere, en trminos de Perner, una teora de comportamiento mentalizadora . Pero la mente capaz de hacer la representacin secundaria no se reconoce a s misma necesariamente como representativa. Con la capacidad para la meta-representacin (i.e representar representaciones), la mente comienza a conocerse a s misma y su lugar en el mundo. El nio se mueve de emplear una teora mentalizadora de comportamiento a emplear un teora representativa de la mente. Nosotros los clnicos tomamos esta capacidad como dada en la medida en que comprometemos a nuestros pacientes a pensar acerca de sus sentimientos y a una infinidad de otros estados mentales. De hecho, una meta amplia del trabajo clnico es capitalizar en niveles ms altos de representacin para promover la flexibilidad en el pensamiento y la accin. Las representaciones secundarias permite dar mltiples perspectivas de una misma situacin, y la meta-representacin permite una reflexin ms avanzada de estas perspectivas.

7 La psicopatologa socava esta falibilidad o factibilidad? de representacin, y la psicoterapia apunta a restaurarla. Por ejemplo, el paciente deprimido est pegado en la conviccin de que una situacin va a salir mal. Nosotros ayudamos al paciente a entender que esa es slo una perspectiva entre otras, y es una forma mental de tomar realidad una reflexin de un estado depresivo de la mente que no debe ser mezclada con la realidad externa. Al fomentar la mentalizacin, nosotros alentamos el desemparejamiento de las representaciones mentales de la realidad. Pero no queremos dejar las representaciones mentales sin atar a la realidad. Mientras discutimos lo que sigue, mediante la integracin de equivalencia squica y pretensin, la mentalizacin mantiene la mente ligada a la realidad pero al mismo tiempo separada de ella. Integracin de la equivalencia psquica y pretensin Como es la realidad psquica antes de ser conocida como psquica? Hemos sugerido que el conocimiento temprano de los estados mentales se realiza mediante dos modos. Un modo implica la ecuacin de lo interno con lo externo. Lo que existe en la mente debe existir en el mundo exterior, y lo que existe ah debe tambin existir invariablemente en la mente. La equivalencia psquica, vista como un modo de experimentar el mundo interno, puede causar una gran angustia porque la proyeccin de la fantasa al mundo exterior puede ser aterrante. Hace unos aos atrs, cerca de la edad de 4 aos, el hijo del segundo autor le pidi que le llevara un disfraz de Batman antes de uno de sus viajes al exterior. Queriendo complacer a su hijo, y con un esfuerzo considerable, el autor encontr un disfraz de Batman en una tienda que venda disfraces para obras de teatro. Cuando regres, su hijo se lo prob, se mir en el espejo, comenz a llorar, y grit que se lo quitaran y que lo guardaran lejos inmediatamente. Se puso una falda vieja de su madre alrededor de sus hombros y corri alrededor del lugar feliz pretendiendo ser Batman. Con el disfraz puesto con el que pareca ser Batman, era por lo tanto, Batman. Esta es la equivalencia psquica. Dado la irresistibilidad de la calidad real de una experiencia subjetiva de un nio, el otro modo, el de pretender en relacin a estados mentales, es liberalizador. Aqu el estado mental del nio es desemparejado desde la realidad externa o fsica, pero el estado interno no est limitado por el mundo exterior. Para ilustrarlo, el hijo del segundo autor, de dos aos y medio, estaba jugando a que una silla puesta al revs era un tanque y que las patas de la silla era ametralladoras. Le preguntaron: esto es una silla o un tanque? l dej de jugar inmediatamente, puso la silla en su posicin normal y se fue. l saba que el objeto era una silla y no un tanque. Pero en el modo pretendido, traer la realidad externa y contactarla con el juego socava la imaginacin. Ni el modo pretendido ni el modo de la equivalencia psquica pueden crear la relacin ptima de la mente con la realidad exterior; no obstante es por razones opuestas: la equivalencia psquica es demasiado real, mientras que pretender es demasiado irreal. En el desarrollo normal el nio integra estos dos modos cuando mentaliza. Los estados mentales se relacionan con la realidad (no como pretender) pero no son comparados con la realidad (pero s en la equivalencia psquica). Especialmente, creemos que la esencia de

8 la mente representadora es capaz de adoptar mltiples perspectivas en cualquier situacin que se le presente, esto la acopla pero no la ata a la realidad. Como describi Perner, la mente representa a la realidad como siendo de una cierta manera. Por otra parte, el desarrollo completo de las habilidades de la mentalizacin incluyen un conocimiento de esta relacin representativa. Esto es, la mentalizacin exige un conocimiento implcito o explcito de la relacin entre la mente y la realidad. Acoplando la mente representativa y el mundo, la mentalizacin exige el reconocer implcita o explcitamente que las acciones de otros son entendibles debido a sus estados mentales. Concurrentemente, la mentalizacin exige conocimiento implcito o explcito de que los otros nos interpretan a nosotros mismos de esta manera. Este reconocimiento concurrente confirma la existencia de uno mismo como agente mental. Desarrollo de la mentalizacin en relaciones de unin apego?1 Las relaciones de unin apego son la base de la mentalizacin. Aqu explicamos el significado adaptante de la mentalizacin en las relaciones de unin, tanto para la perspectiva filogentica como para la ontogentica. Despus de notar el significado evolutivo de la mentalizacin en el contexto de la unin, ilustramos como las relaciones de apego/unin promueven la mentalizacin a travs de la sensibilidad emocional y la atencin comn conjunta?. Estos procesos del desarrollo estn respaldados por una investigacin que demuestra una fuerte relacin entre la seguridad de la unin del apego y el desarrollo de habilidades mentalizadoras Perspectiva evolutiva John Bowlby estaba impresionado por las ventajas de seleccin obvias de unin del apego en la medida en que otorga proteccin sobre la depredacin. Ms especficamente, tres componentes generalmente conocidos de los comportamientos de apego sirven para establecer y mantener proximidad y por lo tanto, asegurar la proteccin del nio: (1) seales prosociales que da el cuidador al nio (ej: sonrer); (2) el comportamiento de aversin que ejecuta la misma funcin (e.j llorar); y (3) la actividad de los msculos esquelticos que da el nio al cuidador (ej: locomocin). Dado que la infancia es un periodo de riesgos extremos, no se puede argumentar que la seleccin natural favorecera a los individuos con la capacidad de apego. Pero el valor para la supervivencia que tiene el apego va mucho ms all de la proteccin sobre la depredacin. La teora de Hamilton sobre la aptitud inclusiva muestra que los individuos no necesitan sobrevivir y reproducirse por los genes para ser replicados. Algunos organismos renunciarn a la reproduccin para asegurar el potencial reproductivo de sus parientes genticamente ms cercanos. El concepto de aptitud inclusiva pone a la teora del apego en la etapa central de la sociobiologa evolutiva, porque el apego asegura el que sepamos cual sobre vivencia aventajar la reproduccin de nuestros genes. Pero ni la proteccin del nio vulnerable ni un mecanismo para identificar a los parientes de sangre pueden ser interpretados como una funcin del A nicamente evolutiva del
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La traduccin de la palabra attachment es muy difcil, pero con unin me refiero a las relaciones que involucran cario o apego a la otra persona, no son relaciones con desconocidos.

9 humano. La mentalizacin tambin debe ser considerada. Searly lo dijo simple: la funcin primaria de evolucin de la mente es la de relacionarnos de ciertas maneras con el ambiente y , especialmente, con otras personas. De acuerdo con Bowlby, ms o menos a la edad de tres aos, el comportamiento que significa meta-corregida en la sociedad comienza a emerger. Los modelos de trabajo interno son los procesos psicolgicos internos mediando las metas-corregidas con la sociedad. Los modelos de trabajo interno consisten en un conjunto de atributos intencionales estables y generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones, y creencias. Con la capacidad de mentalizar, estos atributos pueden ser deducidos mediante recurrir a patrones invariables en la historia de interacciones previas. Los nios vienen a ser capaces de usar este sistema representativo, en conjunto con otros estados intencionales trascendentes inferidos por situaciones especficas, para predecir el comportamiento, incluyendo su propio comportamiento. Clsicamente, esta fase cambia desde la prediccin del comportamiento a la teora de la mente representativa, se cree que es propulsado por la maduracin en el desarrollo cognitivo. Pero afirmamos que lo inverso es cierto. Por medio de proveer la fundacin de la mentalizacin, la unin propulsiona el desarrollo de capacidades para la representacin mental. Este desarrollo cognitivo es producto de procesos sicolgicos complejos engendrados por una proximidad muy cercana en la infancia con otro ser humano, la figura de la unin. En suma, la unin es giratoria en la evolucin de los humanos primates no slo como medios de asegurar la supervivencia a travs de la proteccin pero tambin como es esencial para el desarrollo de la mentalizacin, que es una piedra angular de la inteligencia social. Para ilustrarlo, describimos como dos facetas entrelazadas de relaciones con una unin sana, con entendimiento emocional y atencin comn, promueve el desarrollo de la mentalizacin. Entendimiento emocional Gergely y Watson propusieron que, considerando que las emociones bsicas son universales e innatas, las emociones estn entre (si no son las) los ms tempranos estados mentales que los nios atribuyen a la mente. Watson y Gergely apuntaron a un mecanismo que fija la etapa para las emociones mentalizadoras, esto es, yendo desde la postura del comportamiento de usar las seales emocionales para predecir comportamientos hasta el reconocimiento de emociones como estados mentales en otros y en uno mismo. Este progreso del desarrollo es incitado por un cambio en la preferencia atencional. En los primeros meses de vida, los nios prefieren contingencias de respuestas a estmulos perfectamente contingentes, tales como empezar a mirar a sus propios miembros moverse. Esta preferencia atencional fomenta la diferenciacin de uno mismo con el resto del mundo, y juega un rol en la construccin de la representacin primaria del cuerpo. As los nios de tres meses saben que todo lo que no es invariable y perfectamente contingente con sus propias acciones pertenece al mundo externo. Gergely y sus colegas identificaron un cambio en la sensibilidad de la contingencia alrededor de los tres meses de edad, en el punto en que los nios cambian de una preferencia por la perfecta contingencia hasta una alta

10 pero imperfecta contingencia. Este cambio tiene consecuencias monumentales para el desarrollo psicolgico y para el desarrollo de la mente en particular. Los nios cambian sus preferencias de atender sus propias acciones a atender al sensible ambiente social emocional. Las respuestas faciales de la madre a los estados emocionales de su hijo es un ejemplo perfecto de una alta pero imperfecta respuesta contingente justo lo que su hijo prefiere. Mientras que el foco inicial del nio sea la preferencia de contingencias les exige descubrir su ser corporal en el mundo fsico, ser su foco subsecuente en la sensibilidad social de alta pero imperfecta contingencia que les exigir el descubrimiento de su ser mental en el mundo social. Este paso del desarrollo lleva a un cambio correspondiente en la naturaleza de la regulacin del afecto en la relacin entre madre e hijo. Anterior al cambio en la preferencia contingente, el consuelo es provedo por la directa administracin fsica de la madre (ejemplo, carios de consuelo); subsecuentemente, el consuelo puede ser dado por las comunicaciones emocionales que fomenta el desarrollo de las representaciones de afecto del nio. Ms especficamente, las representaciones afectivas salen de las interacciones de reflejo tempranas del cuidador y el nio, que apuntan a calmar y a bajoregular el despertar del nio. El reflejar-resonancia, reflectado en, y expresando el estado mental que el nio exhibe es una respuesta universal, biolgicamente preparada (instintiva) de parte de todos los adultos. El reflejo afectivo para soportar un marco representativo, la madre debe indicar que no le est mostrando al beb sus propios sentimientos, sino ms bien su conocimiento sobre el estado del beb. Hemos descrito este aspecto del comportamiento de reflejo como marcamiento. Mezclando una reflexin exacta con un afecto incompatible, o exagerando su exhibicin del afecto (de la madre), el cuidador marca la expresin como como si o pretende. Por ejemplo, una madre puede calmar exitosamente a su hijo mezclando una reflexin de la angustia del nio con irona en su expresin facial. Pero este proceso puede salir mal en dos maneras, a saber, o fallando en la marcacin del afecto o por falta de una respuesta contingente. Esto es, expresiones que reflejan correctamente el estado del beb, pero la ausencia de un marcamiento, puede abrumarlo. Por ejemplo, en vez de responder a la frustracin del nio con una expresin marcada, la madre se puede sentir enojada y expresar su rabia hacia el nio. El nio siente que tales expresiones emocionales sean la emocin real de la madre, haciendo que la experiencia del nio parezca contagiosa o universal, y as experiencias an ms peligrosas, llevando a la traumatizacin en vez de a la contencin. Este patrn, a falta de la marcacin o de la calidad de la pretensin, crea una vulnerabilidad para abrumar el afecto que impregna fcilmente los lmites personales (ejemplo, como en una patologa dudosa). Por otro lado, la madre puede responder al beb con una marcacin de una reflexin no-contingente (e.g no exacta). Por ejemplo, la madre que refleja al beb excitado mordiendo su seno como agresin puede decir Ouch! Eres una pequea bestia molesta hoy da. Tal reflexin marcada pero incongruente puede generar patologas donde el afecto no es sentido realmente, la interaccin genuina es raramente experimentada, y el s mismo se siente como si no tuviera valor (como una patologa narcisista).

11 As el crecimiento en el entendimiento del s mismo como un agente patolgico (emocional) empieza con el descubrimiento que hace el nio de sus propios afectos a travs de sus relaciones de unin primaria. Las experiencias de los nios de sus afectos est basado en internalizaciones de las expresiones emocionales de sus madres como ellas reaccionaron a sus expresiones emocionales (de los nios), principalmente mediante su reflejo. Las expresiones internas de los nios vienen a ser representadas por el significado de las reflexiones de la madre sobre estas experiencias. As la mentalizacin afecta la raz del establecimiento de representaciones de estados de afecto, y estas representaciones crean las bases para lo que se convertir en la regulacin del afecto y control del impulso: los sentimientos se hacen reconocibles; no tienen que ser actuados, y pueden ser compartidos. Atencin comn La atencin comn tambin explica el rol fundamental de aprender a comprometer mente con mente en la adquisicin de una mentalizacin. Tomasello caracteriz el desarrollo de la atencin comn como la revolucin social-cognitiva de los nueve meses. La atencin comn exige primero tener la atencin del nio dirigida hacia un objeto por alguien ms (ejemplo, mirar hacia donde la madre mira) y subsecuentemente que el nio dirija la atencin de otro hacia un objeto (ejemplo, ver que la madre puede mirar hacia donde el nio est mirando). La atencin comn esta involucrada no solamente en seguir la mirada sino tambin en apuntar y hacer gestos para otros, sostener objetos para mostrrselos a otros, traer a otros a lugares especficos para que vean un objeto, ofrecer objetos a otros sostenindolos, y ensear intencionalmente. As, a travs de la atencin comn, el nio desarrolla un sentido de compartir las experiencias con otra persona. Una distincin entre apuntar proto-imperativamente y apuntar proto-declarativamente ilustra la transicin de una posicin de comportamiento a una de mentalizacin. El apuntar proto-imperativamente exige el aprendimiento de que un comportamiento tiene el efecto de inducir a otra persona a hacer algo (ejemplo, mediante apuntar a una taza, el nio puede inducir a su madre a llevrsela). El apuntar proto-imperativamente no requiere de la mentalizacin. El apuntar proto-declarativamente, por otro lado, es apuntar con el motivo de dirigir la atencin de otra persona a hacer algo (ejemplo, el querer que la madre vea al gatito). El apuntar proto-declarativamente exige conocimiento de un estado mental, a saber, atencin. Describimos en el contexto del reflejo emocional como la capacidad del nio para mentalizar sus propios estados emocionales resulta del ligamiento de su experiencia emocional con las representaciones reflexivas de su madre respuestas emocionales marcadas. Tomasello va a un punto similar describiendo como el conocimiento del s mismo es fomentado a travs de la matriz interactiva de la atencin comn: Cuando los nios empiezan a seguir y dirigir la atencin de otros a entidades externas entre los nueve y doce meses de edad, pasa en ocasiones que la otra persona tiene centrada su atencin en supervisar los focos del mismo nio. El nio entonces monitorea la atencin de esa persona hacia ella de una manera que no era antes posible... desde este punto en las interacciones cara a cara de los nios con otros... son radicalmente transformadas. Ahora sabe

12 que esta interactuando con otro agente intencional que lo percibe e intenta cosas hacia l. (Tomasello, 1999). En la construccin de los orgenes de la mentalizacin en una relacin de unin, estamos abarcando la visin de Vygotski de que la mente se desarrolla desde afuera hacia adentro. Esta perspectiva contrarresta intuitivamente el desarrollo completo de nuestras mentes adultas. Puesto crudamente, pareciera como si debiramos conocer primero nuestra propia mente, deducir que otros tambin tienen una mente como la de nosotros, y entender a otros mediante la simulacin de lo que podramos experimentar si furamos ellos. Lisa y llanamente, hacemos estas simulaciones como adultos, y hacemos mucho de eso como sicoterapeutas. Pero el desarrollo va por otro lado. Como elucid Tomasello, se convierte en un sujeto de conocimiento propio por la experiencia de reconocimiento de que es el objeto de la experiencia de la figura de unin. Seguridad de la unin y mentalizacin Evidencia acumulada soporta la contencin de que la unin segura juega un rol importante en la ontogentica de la mentalizacin. Fonagy y sus colegas determinaron que la representacin de la unin entre los tres y seis aos de edad con una medida descriptiva semi estructurada, mediante el Test de ansiedad por la separacin, encontraron que la unin segura relacionada a un mejor desempeo en una tarea requiriendo que el nio ligue falsas creencias a reacciones emocionales. Meins y sus colegas emplearon un diseo longitudinal para determinar el grado por el cual la seguridad en la unin determina en la infancia un desarrollo subsecuente predicho de las capacidades para la mentalizacin en un rango de tareas en diferentes edades. La unin segura predijo una mayor habilidad para incorporar las sujeciones de un experimentador para enriquecer el juego en los 31 meses de edad; el mejor desempeo en una tarea de falsas creencias a los 4 aos; y mejor desempeo en una perspectiva tomando una tarea a los 5 aos de edad. La relacin de la unin segura al desempeo de una tarea de falsas creencias es particularmente significativo, siempre y cuando estas tareas hayan sido construidas como un test tornasol de la teora de la mente. El prototipo de tales tareas es la transferencia inesperada de las tareas en la cual el sujeto lo ve, sin conocer el objetivo, un item ha sido movido a otro lugar, y el sujeto debe permanecer donde el objetivo buscar el item. Notablemente, el umbral de xito en la tarea de falsas creencias del tpico nio de 4 aos es contingente en una unin segura: 83% de los nios de 4 aos con una unin segura pasaron el test, comparado con el 33% de los nios de 4 aos sin unin segura. Meins tambin seal evidencia de que la seguridad en la unin es asociada con el uso ms sofisticado del lenguaje referencial. Argumenta que el uso referencial del lenguaje (ej, nombrar objetos) da una mayor oportunidad para el dilogo interactivo que fomenta el adoptar mltiples perspectivas. Similarmente, las madres de nios con unin segura tienden a tratar mejor a sus hijos como mentes individuales, mostrando sensibilidad a sus niveles actuales de entendimiento, usando trminos de estados mentales en su interaccin con ellos, y as sucesivamente. Meins y sus colegas notaron una sinergia aqu, siempre y cuando la mentalizacin fomente la unin segura, y la unin segura realce las interacciones que fomenten la mentalizacin. La unin

13 segura permite a los nios que tengan el espacio mental para explorar las vidas mentales de otros. Aunque las relaciones de unin pueden ser el origen de las capacidades de la mentalizacin, evidencia considerable apunta generalmente a una relacin entre la mentalizacin y la riqueza de las interacciones sociales. Los estudios naturalistas de Dunn y sus colegas sobre las relaciones de los nios han sido especialmente informativas en este respecto. Las relaciones tempranas de los nios con hermanos y amigos da una gran oportunidad para aprender acerca de los estados mentales, y el entendimiento de los nios sobre los estados mentales est reflejado en su discurso en estas situaciones naturalistas ms temprano de lo que se hace demostrable formalmente en situaciones experimentales (ejemplo, las tareas de falsas creencias). Como Dunn seala, muchas facetas de las interacciones de los nios facilita el aprendimiento sobre la mente: el bromear, hacer chistes, compartir el mundo pretendido, dar consuelo, entrar y resolver los conflictos y argumentos, conversar acerca del mundo social, y acoplamiento al engao. Brown y sus colegas mostraron que, ms o menos a los 47 meses, los nios se refieren ms seguido a los estados mentales en sus interacciones con sus hermanos y amigos que con su madre, y hay mucha ms conversacin sobre los estados mentales en un contexto de juego. Por otra parte, la conversacin sobre los estados mentales es asociada con la calidad y longitud de la amistad. En adicin, las observaciones naturalistas de la mentalizacin y el desempeo en tareas experimentales tambin estn correlacionadas. Hughes y Dunn mostraron que la frecuencia de las conversaciones sobre estados mentales en las amistades de los nios estaba asociada al desempeo en las tareas de falsas creencias y en las tareas de conversaciones perspectivas. Por otro lado, haban diferencias individuales estables en el ao de estudio (desde los 4 a los 5 aos de edad), como tambin cambios cualitativos en la referencia a los estados mentales (ejemplo, referencia incrementada a los estados mentales de otros). Notablemente, aunque no hubo diferencias de gneros en el desempeo de la tarea, las nias mostraron referencias a estados mentales ms avanzadas, ms frecuentes y ms desarrolladas en la conversacin. Estas observaciones son consistentes con la investigacin de la memoria indicando que las diferencias de gneros persisten en la adultez: las mujeres tienen una mayor inclinacin para elaborar memorias autobiogrficas de eventos personales que los hombres, muchas de las cuales son interpersonales en la naturaleza, y esta diferencia en los gneros tiene sus orgenes de desarrollo en los patrones del discurso padres-hijo que difiere para hombres y mujeres. Lisa y llanamente, el desarrollo de la mentalizacin no es exclusivo para las relaciones de unin sino ms bien florece en una amplia rea de las relaciones sociales. Sin embargo, este proceso se relaciona con las uniones seguras en la medida en que la unin segura es conductiva al desarrollo de las relaciones cooperativas entre compaeros. La mentalizacin se origina en las relaciones de unin segura, y estas son conductivas a otras interacciones que promueven la refinacin de la mentalizacin. Bases neurobiolgicas de la mentalizacin Consistente con la perspectiva evolutiva, la mentalizacin puede ser construida innatamente en el amplio sentido de resultados del desarrollo que

14 son ms o menos inevitables en una especie dada. La evidencia de la condicin innata de la mentalizacin incluye una secuencia de desarrollo invariante culturalmente, relativa independencia del nivel de inteligencia, una pequea variacin individual, y una ventana estrecha del tiempo para el desarrollo. Por consiguiente, la mentalizacin puede ser interpretada como una funcin del cerebro social. Evidencia convergente de estudios sobre primates humanos y no humanos con un amplio rango de metodologas (e.g., efectos de lesiones cerebrales, neuro imaginacin, grabacin de una sola clula) implica varias reas del cerebro en el proceso del acoplamiento social, de la cognicin social, y la mentalizacin. Estas reas del cerebro incluyen el surco temporal superior, amgdala, corteza anterior cingulate2, corteza orbitocentral, y la corteza prefrontal media. Adems, hay alguna evidencia de lateralizacin en la medida en que la mentalizacin activa preferencialmente el hemisferio derecho. Tambin es pertinente a la mentalizacin la bsqueda de neuronas espejo sugiriendo mecanismos cerebrales para converger las representaciones de uno mismo y de otros. Todos estos descubrimientos han incitado esfuerzos por descifrar cuentas basadas en el cerebro de la teora de la mente basadas en la asuncin de la modularidad cognoscitiva. Surco temporal superior y amgdala El surco temporal superior est fuertemente interconectado a todo el rango de estructuras cerebrales involucrados con la cognicin social. El surco temporal superior integra informacin visual-perceptiva compleja, y est involucrado con la deteccin de movimiento biolgico y la percepcin de la accin intencional por virtud de su participacin en analizar movimientos dirigidos a una meta y los autogeneradores. Por lo tanto, el surco temporal superior es sensible a expresiones faciales, movimientos corporales, la direccin de la atencin, y las acciones dirigidas a una meta. La amgdala puede ser interpretada como la entrada sensorial al sistema de los miembros y juega un rol importante en la asignacin de significancia emocional a la entrada altamente procesada desde el surco temporal superior. Por lo tanto la amgdala es altamente responsiva a las seales sociales, incluyendo expresiones faciales, mirada fija (ejemplo, alguien que te mira fijamente), y los movimientos corporales (ejemplo, alguien que se te acerca). Brothers asigna a la amgdala un rol giratorio (de pivotar) en la cognicin social dado que la amgdala es altamente sensible a las seales faciales, y el rostro juega un rol tan prominente en la comunicacin social. Desde su punto de vista, la amgdala funciona como un editor en el cerebro social mediante la predisposicin del procesamiento de la informacin tal que los rostros reciben una atencin preferencial. Consistente con esta visin, Stone concluy que la amgdala forma un importante sistema de entrada al circuito de la teora de la mente. Los investigadores han debatido el grado en el que la amgdala es responsiva slo al miedo, a las emociones con una valencia negativa, o a un amplio rango de emociones. Claramente, la amgdala juega un rol central en el condicionamiento al miedo, y especialmente responsiva a estmulos que
2

No aparece la traduccin de esa palabra.

15 significan amenaza o peligro. Ilustrativamente, el PET hace experimentos con sujetos mirando fotos de rostros expresando intensidades variantes de felicidad y miedo revelado, monotnicamente se incrementa la actividad en la amgdala desde el rostro ms feliz al ms aterrador. Y un estudio de la FMRI sobre respuestas a expresiones faciales mostraron una activacin en la amgdala en relacin a expresiones de miedo pero no de disgusto. Sin embargo, Rolls presenta evidencia sobre la activacin de la amgdala en ambos contextos de recompensa y de castigo, y concluye que es ms inverosmil que la amgdala est especializada en la decodificacin de slo ciertas clases de estmulos emocionales, tales como el miedo. Por el contrario, l ve a la amgdala como que est involucrada con amplios rangos de reforzamiento de estmulos asociados al aprendimiento y generalmente codificando la significancia social de los rostros. El estudio de neuro imaginacin de Bonda y sus colegas sobre la percepcin del movimiento biolgico es consistente con la visin de que la amgdala no est confinada a las repuestas frente a la amenaza. Este estudio mostr activacin de la amgdala distinta de los experimentos del PET mientras los sujetos miraban movimientos expresivos (bailar) en contraste con movimientos de manos dirigidos a una meta y neutrales (llevarse una taza a la boca). Corteza prefrontal y corteza anterior cingulate La corteza prefrontal juega un rol central en las funciones ejecutivas, que incluyen el planeamiento y el ordenamiento temporal de respuestas en los contextos de novedad y ambigedad. Bajo la visin de Goldberg, las interacciones sociales dan lugar a las ms altas demandas de estas capacidades: imagina que tienes que planear y luego organizar secuencialmente tus acciones en coordinacin con un grupo de otros individuos e instituciones acopladas a la planificacin y organizacin secuencial de sus acciones. Sin sorprendernos, l concluye que, la corteza prefrontal es lo ms cercano que existe al substrato neural del ser social . La visin de Goldberg es consistente con la evidencia extensiva que liga la teora de la mente a las funciones ejecutivas. Aunque la teora de la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan conjuntamente y comparten substratos neurobiolgicos, son distintas entre ellas, y el grado en que el desarrollo de la teora de la mente se construye sobre las funciones ejecutivas o viceversa todava debe ser determinado. Interpretar los descubrimientos respecto de la implicacin de la corteza prefrontal en la mentalizacin es complicado por la variada terminologa para sobreponer reas neuroanatomicamente. Primero, la corteza orbitofrontal se sobrepone con la corteza prefrontal ventromedial. Segundo, la proximidad de la corteza anterior cingulate a la corteza prefrontal media es tanta que o la corteza prefrontal media puede ser vista como paracingulate, o la anterior cingulate puede ser vista como la parte de los lbulos frontales metropolitanos. Mientras se reconozca su sobreposicionamiento, la siguiente revisin separa los descubrimientos respecto de las cortezas orbitofrontal, prefrontal media, y de la anterior cingulate. En la visin de Rolls, la corteza orbitofrontal esta involucrada prominentemente en las respuestas emocionales debido a su participacin en los reforzadores primarios. En contraste con la amgdala, que tambin juega un rol en el aprendimiento emocional, Rolls entrega evidencia extensiva de

16 que la corteza orbitofrontal participa en la rpida puesta al da de las asociaciones estmulos-recompensa. Elliot y sus colegas especificaron ms adelante que la corteza orbitofrontal media monitores para las asociaciones entre estmulos, respuestas, y resultados (de recompensa y castigo) bajo circunstancias cambiantes; mientras que la corteza orbitofrontal lateral sirve una funcin inhibitoria, suprimiendo respuestas de recompensa previas que ya no son recompensadas. Ellos notan, por ejemplo, que los experimentos del PET mostraron una activacin de la corteza orbitofrontal lateral derecha en respuesta a rostros con expresiones de rabia y no a los neutrales o con tristeza, lo que podra indicar responsividad a seales de que el comportamiento es socialmente inaceptable y por lo tanto debe ser suprimido. Como la amgdala, la corteza orbitofrontal es responsiva a las expresiones faciales. Sin embargo, en contraste a la amgdala, la corteza orbitofrontal media respuestas para cambiar rpidamente las contingencias de reforzamiento, tal como ocurre en interacciones interpersonales. Por lo tanto, el dao en la corteza orbitofrontal resulta en un comportamiento socialmente inapropiado, en parte porque los individuos deteriorados ya no responden a la no-recompensa o ya no tienen consecuencias de aversin interpersonales de sus acciones. La regulacin del comportamiento orbitofrontal ocurre en el nivel implcito, se deja ver como evidente mediante descubrimientos de que las personas con deterioros en la corteza orbitofrontal pueden verbalizar explcitamente la respuesta correcta mientras que decretan implcitamente una respuesta inapropiada. Schore argumenta que la corteza orbitofrontal tiene una funciona ejecutiva cardinal en el cerebro social-emocional. l posiciona a la corteza orbitofrontal en el pice jerrquico del sistema de los miembros, por lo que juega un rol importantsimo en la regulacin del despertar emocional mediante el equilibrar correctamente la balanza de la excitacin y la inhibicin. Importantemente, la corteza orbitofrontal no solamente tiene un rol en la autorregulacin sino que tambin participa centralmente en la regulacin de la emocin en el contexto de las relaciones interpersonales. Consistente con esta visin, Stone asoci el dao orbitofrontal con la dificultad en las interacciones sociales de tiempo real. Tal dao es asociado con el deterioro en las pragmticas de la conversacin, la inhabilidad de llevar cuenta del punto de vista del que escucha o su inters, la insensibilidad a los signos del compaero, la inhabilidad de juzgar el impacto de uno mismo en otros, y la inhabilidad de modelar los estados mentales de otros. As el dao orbitofrontal es asociado con la dificultad de mantener una amistad y con la vulnerabilidad a ser explotado interpersonalmente. La investigacin neuro imaginativa soporta un amplio papel de la corteza orbitofrontal en la interpretacin de estados mentales. Usando una tarea que involucra palabras ledas que contrastan los trminos de los estados mentales con trminos que se refieren al cuerpo. Baron-Cohen y sus colegas encontraron con el SPECT que el flujo sanguneo cerebral regional era mayor en la corteza orbitofrontal derecha en relacin con la regin del polo izquierdo. Notablemente, esta tarea demostr previamente diferencias entre personas normales y personas con autismo. Varios estudios de neuro imaginacin arrojaron evidencias de activacin selectiva en la corteza prefrontal media en conjunto con el desempeo en las tareas de la teora de la mente. Todos estos estudios controlan

17 sistemticamente los requerimientos para las tareas mientras que van variando las inferencias del papel de la teora de la mente. Goel y sus colegas emplearon los experimentos del PET para medir el flujo sanguneo en la regin cerebral mientras que voluntarios normales inspeccionaban fotos de varios artefactos hechos por hombres. Manipulaciones de la tarea enfatizaron el procesamiento perceptivo, recuperacin de la memoria, e inferencias que requieren de la teora de la mente. La tarea de la teora de la mente era asociada con la activacin selectiva de la corteza prefrontal media izquierda y la prefrontal lateral media, tambin como a la corteza posterior izquierda y a la anterior temporal. Klin y sus colegas reportaron descubrimientos de un estudio de FMRI de personas normales expuestos a dos tipos de movimientos de figuras geomtricas, un tipo requera de razonamiento geomtrico y el otro de razonamiento social (e.g, patrones de movimiento tpicamente interpretado como interacciones sociales). Ellos observaron activacin selectiva en la tarea de razonamiento social en una extensa rea de la corteza prefrontal media. Fletcher y sus colegas emplearon los experimentos de PET con voluntarios normales, contrastando el procesamiento de frases no relacionadas con comprensin de lectura e historias variantes en respecto a las inferencias de la teora de la mente. Estos autores encontraron activacin en la convulsin prefrontal media izquierda siendo nicamente asociada con tarea de la teora de la mente. Happ y colegas extendieron estos descubrimientos empleando la misma metodologa en un grupo de personas con el sndrome de Asperger. En estos sujetos, encontraron ausencia de activacin distintiva en la misma rea de la corteza prefrontal media, implicando disfuncin en esta rea cortical para personas con una habilidad deteriorada en las tareas de la teora de la mente. Finalmente, Gallager y sus colegas, emplearon el FMRI para estudiar la mentalizacin en relacin en ambas tareas, visuales (dibujos) y verbales (historias). Encontraron que la corteza prefrontal media en la regin de la corteza anterior cingulate (i.e, corteza paracingulate) era nicamente activada cuando se daba la mentalizacin, independiente de la modalidad de estimulo. Como ya se not, la corteza anterior cingulate es contigua a la corteza prefrontal media, y ambas reas tienen un rol en las representaciones mentales de s mismo. Damasio propuso que, dada su masiva entrada somatosensible, la corteza cingulate puede dar paso a la visin ms integrada del estado corporal entero del organismo. Por otra parte, dada su entrada de canales multisensitivos, la corteza cingulate esta en una posicin que liga la experiencia del ambiente con efectos asociados de los estados corporales y por lo tanto, juega un rol crtico en el sentimiento del conocimiento que Damasio cree que constituye el ncleo de la conciencia. Similarmente, Lane y sus colegas propusieron que la corteza anterior cingulate media la experiencia conciente de la emocin, y que la alexitimia implica un bloqueo de la informacin aferente a esta rea cortical y deja sin importancia a la sensibilidad emocional (mientras que deja las sensibilidades a las seales del cuerpo intactas). Consistente con esta visin, Lane y sus colegas encontraron una significante correlacin positiva entre las diferencias individuales en niveles de conocimiento emocional y el nivel de la regin cerebral de flujo sanguneo en la corteza anterior cingulate. Notando que la corteza anterior cingulate juega un rol importante en un amplio rango de comportamiento atencional, emocional, social y motor; Lane propuso que tiene un:

18 Rol superordinante en el control ejecutivo de la atencin y las respuestas motoras, a saber que, provee orientacin momento a momento respecto a la asignacin ms conveniente de recursos de atencin con el propsito de optimizar respuestas motoras en la interaccin con el ambiente. La experiencia conciente de emocin podra ocurrir concomitantemente y automticamente mientras que la atencin es redirigida por la emocin. Sobre las bases de los estudios de neuro imaginacin, Lane propuso que las cortezas anterior cingulate rostral y la prefrontal media pueden ser el lugar geomtrico de las representaciones de los estados emocionales. Luego propuso que la corteza anterior cingulate dorsal refleja un conocimiento fenomenal (implcito) de emociones y que la anterior cingulate rostral est involucrada con el conocimiento reflexivo (explcito). En contraste, propuso que la corteza prefrontal media est involucrada en la representacin de los estados mentales de otras personas. Lateralizacin Goldberg revis evidencia extensa sugiriendo que el hemisferio derecho del cerebro est especializado en el procesamiento de la informacin novedosa, mientras que el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento de la informacin rutinaria o familiar. As un rol prominente para el hemisferio derecho en la cognicin social es consistente con la visin de que las interacciones sociales requieren un procesamiento en lnea de informacin ambigua y novedosa. Tambin es consistente con su rol en el procesamiento de la informacin ambigua y novedosa es la relativa especializacin del hemisferio derecho para las percepciones de emociones y la autorregulacin emocional. Schore resumi evidencia extensa que apoya la participacin del hemisferio derecho en el procesamiento de la informacin socio-emocional, incluyendo la habilidad para enfatizar, apreciacin del humor, conocimiento de experiencias subjetivas, enfrentar los factores estresantes, y habilidad de hacer uso del apoyo social. Schore tambin interpreta al hemisferio derecho como que juega un rol importante en la mediacin de las relaciones de unin. Consistente con el resumen de Schore, Brownell y sus colegas revisaron observaciones extensas sobre personas con dao en el hemisferio derecho sugiriendo que el hemisferio derecho tiene un rol relativamente prominente en las tareas relacionadas con la mentalizacin. Estas tareas de mentalizacin incluyen la interpretacin de un discurso, el entendimiento del humor, la interpretacin de historias que tienen que ver con estados mentales, y la apreciacin de figuras de palabras y metforas. Mientras que el hemisferio derecho se especializa en la seleccin y procesamiento de una interpretacin singular y dominante, el hemisferio izquierdo desempea una funcin integrativa, generando y sincronizando representaciones mltiples. Como se not anteriormente, la capacidad para las representaciones secundarias, que permite al individuo considerar mltiples perspectivas de la misma situacin, es la fundacin de la capacidad de interpretar el comportamiento de uno mismo y de otros en base a los estados mentales. Neuronas espejo El descubrimiento de las neuronas espejo sugiere una base neurobiolgica para ligar estados mentales en uno mismo y en otros. Ilustrativamente, un

19 conjunto de neuronas en la corteza premotora de un mono responde cuando el animal observa ciertos movimientos con las manos hechos por un humano u otro mono, o cuando el mismo animal hace esos movimientos con las manos. En efecto, estas neuronas codifican acciones dirigidas a un objeto, sean observadas o hechas por ellos. As estas neuronas pueden representar la base neural de la imitacin y la simulacin mental. Por cierto, Jeannerod especula que las propiedades del sistema motriz representativo puede determinar la interpretacin perceptiva de patrones de movimiento producidos por otros individuos. Esta interpretacin sera la base para entender las intenciones. Por lo tanto para que la accin sea imitada debe estar almacenada en trminos de un cdigo de accin, no en cdigo perceptivo. Jeannerod concluye que tales procesos de pensar, imaginar, observar/imitar y desempear una accin comparten mecanismos estructurales y funcionales comunes. Gallese y sus colegas ataron explcitamente los descubrimientos respecto de las neuronas espejo al fenmeno de la mentalizacin. Gallese not que las neuronas espejo son activadas durante la observacin de un agente actuando a propsito sobre un objeto. Por ejemplo, agarrar un objeto, sostenerlo, manipularlo o rasgarlo ya sea observado o decretado activa estas neuronas. Gallese interpreta las metas en trminos de una actitud deseada de relacin y postula que esta actitud es aplicada cuando se observa a otros individuos. El observador entiende el comportamiento observado en base a la representacin motriz compartida. Tambin postul que las neuronas espejo dan las bases neurales para la deteccin de la intencionalidad y extiende este anlisis a la empata. Argumenta que, para entender la meta intentada de una accin observada, se debe establecer un ligamiento entre el agente y el observador, que es constituido mediante la encarnacin de la meta que se intenta conseguir: aunque no reproducimos la accin abiertamente, nuestro sistema motriz se hace activo como si estuviramos ejecutando esa misma accin que estbamos observando... la observacin de una accin implica la simulacin de la accin. Los que es simulado no son los movimientos motores sino ms bien la accin dirigida a una meta. Este proceso de simulacin es implcito. El planeamiento de una accin activa (en la corteza premotora) un pronstico de sus consecuencias motoras. Gallese explica el proceso de simulacin de la accin implcita: Esto significa que cuando voy a ejecutar una accin dada puedo predecir sus consecuencias. A travs de un proceso de equivalencia motora puedo usar esta informacin tambin para predecir las consecuencias de las acciones ejecutadas por otros. Este proceso de simulacin motora implcito, automtico e inconciente permite al observador usar sus propios recursos para penetrar en el mundo del otro sin la necesidad de teorizar sobre ello... cuando observo a otros individuos que actan puedo reconocerlos inmediatamente como agentes dirigidos a una meta igual que yo. Gallese concluye que un concepto ms amplio de empata exige una apreciacin de la similitud entre uno mismo y los otros, en parte arraigado en la experiencia comn de la accin. l not que una similitud analgica existe para la experiencia de dolor y la percepcin de dolor en otros (va neuronas en la corteza anterior cingulate) y concluy que las mismas estructuras neuronales estn activas durante la experiencia directa y la observacin de la

20 sensacin y de la emocin en otros. Este tipo de concordancia puede tambin ser la base del entendimiento afectivo. Brothers afirma que en la medida en que estas respuestas neurales compartan todas la propiedad de trascender a uno mismo y a otros en sus representaciones de las acciones, tales descubrimientos sugieren que un tipo de sociabilidad arcaica, una que no distingue a uno mismo de otros, es tejido profundamente en el cerebro del primate. El modelo neurobiolgico de empata refinado de Preston y Waal tambin fue construido en base a las observaciones respecto de las neuronas espejos. Estos autores propusieron que las percepciones de emociones en otros generan automticamente un estado emocional similar en el sujeto, incluyendo aspectos expresivos sicolgicos y motrices incipientes de las emociones. Las neuronas espejo son el andamio de este proceso ya que entregan un cdigo de accin representativo comn, ya sea autogenerado, imaginado, o sugerido por un objeto. Esta propuesta interpreta a la empata como un concepto superordinado que incluye un entendimiento del fenmeno desde la contaminacin emocional a representaciones altamente elaboradas de los estados mentales de otras personas basados en un grado substancial de similitud y familiaridad. Estas representaciones tan ricas de los estados emocionales podran caracterizar la mentalizacin emptica en la psicoterapia como tambin en otras relaciones cercanas. Modularidad Un nmero de tericos han atado la teora de la mente a estructuras cerebrales innatas proponiendo un conjunto de mdulos que constituyen los mecanismos centrales. Estas propuestas son encontradas en la teora de la mente computacional de Fodor que distingue entre es propsito especial de los mecanismos computacionales (mdulos) y los procesos centrales cognitivos. Los sistemas modulares pertenecen al sistema de la entrada (percepcin y lenguaje), la salida que es empleada por los sistemas centrales con el propsito de pensar o la fijacin de la creencia. Fodor caracteriza los sistemas modulares cognitivos como especficos del dominio, especificados innatamente, altamente cableados, autnomos, y no montados. Los mdulos son reflejados en su computacin mandataria y rpida de la salida dadas las entradas especificadas (e.g. como en la percepcin del lenguaje). Bajo la visin de Fodor, la esencia de la modularidad es la encapsulacin informacional. Esto es, un mdulo computa la informacin en un dominio perceptivo especfico, y su operacin es impermeable a la informacin en otros dominios. Como l lo dice nada afecta el curso de las computaciones de un procesador encapsulado excepto lo que logra entrar en la cpsula. Fondor nota que el trmino mdulo, tambin ha sido usado refirindose a cualquier cosa que sea o pretenda ser un mecanismo cognitivo funcionalmente individual cualquier cosa que tenga una caja de su propiedad en un diagrama de flujo de informacin de un psiclogo. Aquellos que propusieron que los mdulos pertenecen a la teora de la mente invariablemente se refieren a tales componentes funcionales de la teora de la mente mientras que atribuyen en varios grados a la concepcin ms restrictiva de Fodor de modularidad.

21 Leslie incluy en la arquitectura central de la agencia una Teora de los Mecanismos del Cuerpo que favorece al entendimiento de los agentes en un sentido de mecanismo y una Teora de Mecanismos de la Mente que favorece al entendimiento de las propiedades intencionales del los agentes. La teora de los mecanismos de la mente incluye un nivel ms bajo concerniente a las acciones dirigidas a una meta, y un nivel ms alto que concierne a los estados mentales de los agentes, incluyendo las creencias. La teora de los mecanismos de la mente de Leslie es abarcable y altamente compleja, presumiendo una gran complejidad de un cableamiento innato. Premack distingui tres mdulos: intencional, social y teora de la mente. Estos representan tres componentes de la competencia social como sigue: (1) una unidad perifrica estndar activada por objetos automotores que estn dirigidos por una meta e interpretados automticamente como intencionales; (2) una unidad que es activada por interacciones entre objetos intencionales y atribuye valor a estas interacciones usando el criterio de intensidad y sociabilidad (i.e., ayudar a alguien versus herirlo); (3) una unidad de la teora de la mente que interpreta o explica las acciones sobre las bases de imponer estados mentales bsicos (e.g., ver, querer, y creer). En el contexto de esta teora de autismo, Baron-Cohen postula cuatro mdulos: un Detector de Intencionalidad, un Detector de la Direccin de los Ojos, y un Mecanismo de Atencin Compartida, todos ellos contribuyen a la teora de los mecanismos de la mente. El grado en que estas visiones de la modularidad de la teora de la mente pueden ser defendidas girando en torno a la conceptualizacin de un mdulo que puede variar de una funcin cognitiva propuesta a un mecanismo computacional con especificaciones detalladas como seal Fodor. BaronCohen not que el trmino mdulo, es un concepto resbaladizo y que lo usa en un sentido no Fondoriano. Otros han cuestionado si la modularidad es apropiada para la mentalizacin. Mientras que son innatas en el sentido de ser altamente probables a desarrollarse en un individuo de la especie, los mdulos tambin pueden ser interpretados como ser el resultado de aprender tanto que las estructuras neurolgicas relevantes son sujeto para la modularidad progresiva sobre el curso del desarrollo. Bajo esta visin, los mdulos son hechos, no nacidos. Por otra parte, uno puede argumentar que el concepto de modularidad se aplica mejor a reas cerebrales circunscritas, a saber, las estructuras subcorticales y las cortezas sensoriales primarias; por lo tanto puede ser ms aplicable a algunos aspectos de la mentalizacin implcita. Tal localizacin en el cerebro tan restringida sera consistente con la conviccin de Fodor que la teora computacional de la mente no debera abarcar ms de un fragmento de una psicologa cognitiva completa y satisfactoria. En contraste, la mentalizacin explcita, siendo fuertemente dependiente del razonamiento y del pensamiento reflexivo, no puede ser interpretado como modular en ningn sentido restringido, sino ms bien sera parte del sistema procesador central cognitivo no modular.

Conclusiones
Nuestro comprendimiento sobre las bases neurobiolgicas de la mentalizacin sigue siendo rudimentario. Una cuenta comprensiva requerira de un mapa

22 cerebral sobre los componentes funcionales especficos de la teora de la mente. Esos componentes funcionales con un rango relativamente estrecho de la entrada perceptiva pueden ser interpretados como mdulos en el sentido restringido de Fodor. En nuestro esquema, querramos saber la naturaleza y grado de la localizacin cerebral para la mentalizacin implcita y explcita en tanto pertenece a uno mismo, a otros, y en la interaccin, como tambin en un rango de estados mentales (e.g., emociones, deseos, creencias). Cuanto nos hemos acercado a dicha cuenta? La neurobiologa de la mentalizacin implcita en las interacciones interpersonales se est desarrollando rpidamente. Podemos usar la responsividad para comunicar expresiones faciales como informacin visual integrada en el lbulo temporal (surco temporal superior) para dar una identificacin del individuo y sus seales expresivas; esta informacin para la identificacin es rpidamente procesada para la significancia emocional en la amgdala. La mentalizacin on-line en las relaciones interpersonales, sin embargo, requiere del control ejecutivo que incluye una actualizacin flexible y continua de las interpretaciones sobre las seales emocionales en conjunto con la regulacin de los estados emocionales y las expresiones de uno mismo. La corteza orbitofrontal juega un rol prominente en esta responsividad flexible y en la autorregulacin, con evidencia en la lateralizacin del hemisferio derecho. La activacin de la corteza prefrontal media (incluyendo la corteza prefrontal ventromedial sobrepuesta a la corteza orbitofrontal) ha sido demostrada en conjunto con un amplio rango de inferencias sobre la teora de la mente, tanto en el dominio verbal como en el visual. As es probable que la corteza prefrontal extensa (i.e., extendiendo la orbitofrontal en la corteza dorsal media) est involucrada en la mentalizacin interactivamente de una manera que requiere implcitamente la representacin de los estados mentales de otros. Por supuesto, muchos paradigmas de los experimentos demostraron que la activacin de la prefrontal media en las tareas de la teora de la mente requieren de una respuesta explcita (e.g., explicar los estados mentales de los personajes de una historia). Pero las repuestas explcitas generalmente exigen una redescripcin representativa de representaciones implcitas tales que la corteza prefrontal media forzosamente juega un rol tanto en la mentalizacin implcita como en la explcita respecto de otras personas. Alguna evidencia sugiere que la corteza anterior cingulate juega un rol clave en la mentalizacin de uno mismo, por lo menos en el dominio de los estados emocionales. Como se dijo anteriormente, Lane propone que las representaciones implcitas de uno mismo (i.e., el auto conocimiento fenomenal) puede estar localizado en el anterior cingulate dorsal y que las representaciones explicitas de uno mismo (i.e., reflexin) pueden estar localizada en la anterior cingulate rostral. En contraste, los descubrimientos intrigantes respecto de las neuronas espejo sugieren que las representaciones de uno mismo y de otros concerniente a la interpretacin de las acciones intencionales que promueven la mentalizacin en virtud del circuito anatmico compartido. Debilitacin de la mentalizacin en la sicopatologa

23 Hay mucha literatura sobre los dficit de la mentalizacin en los nios con autismo y con el sndrome de Asperger. La evidencia sugiere que la debilitacin neurobiolgica de los precursores cognitivos claves de la mentalizacin explican estos desrdenes. Otros han explorado el rol de los dficit de la mentalizacin en la esquizofrenia conceptualizado como un dficit de neuro desarrollo. En contraste, hemos explorado caminos sicosociales de los dficit de la mentalizacin. Hemos propuesto que los individuos con una historia de unin desorganizada e insegura, en los cuales las fundaciones de la mentalizacin implcita eran establecidas pobremente, son particularmente vulnerables a desafos subsecuentes de desarrollo. Especficamente, el maltrato puede socavar el desarrollo de las capacidades mentalizadoras y llevar a la re-emergencia de modos de representacin del mundo interno que antecede la equivalencia mentalizacin-squica y la pretensin. Proponemos un cambio en el nfasis del entendimiento de la sicopatologa. A nosotros los clnicos nos pillan fcilmente en la problemtica del contenido de estados mentales una imagen traumtica o un pensamiento negativo de depresin. Pero sugerimos un cambio enfocado desde el contenido de los estados mentales al estado que el paciente da a estos estados. Aqu estamos haciendo una distincin semejante al contraste entre contenidos de proposicin y actitudes de proposicin. Como hemos sealado anteriormente, uno puede perder su mente la capacidad de mentalizacin de dos maneras: los estados mentales se comparan con la realidad (modo de equivalencia squica) o completamente desemparejados con la realidad (modo de pretensin). O varias adiciones de estos modos pueden ocurrir. Ilustramos esta falla de la mentalizacin en tres dominios de la sicopatologa: trauma, depresin, y desorden de personalidad fronteriza.3 Trauma El maltrato infantil es una contraparte funcional de los dficit neuro cognitivos en el autismo en la medida en que el trauma psicolgico temprano tambin puede socavar el desarrollo de la habilidad para la mentalizacin. Fonagy propuso que el maltrato infantil impone una responsabilidad dual ya que provoca angustia extrema y atenta contra el desarrollo de las capacidades para regular la angustia. La mentalizacin est entre los mecanismos centrales para la regulacin del stress. Fonagy y Target proponen que el maltrato infantil promueve un retiro defensivo del mundo mental. El conocimiento de la mente del abusador es aterrador para el nio, porque estar confrontado a actitudes hacia l mismo que son extremadamente dolorosas de reconocer: odio, crueldad, indiferencia. Este retiro de autoproteccin del mundo mental socava las capacidades reflexivas del nio, por ejemplo, como se mostr en las tareas de la teora de la mente en que tuvieron un desempeo pobre, capacidades disminuidas para un juego de pretensin, y la ausencia relativa de lenguaje de referencia a estados internos. La mentalizacin deteriorada termina en un circulo vicioso:

Borderline = frontera, lnea divisoria. No s si lo llaman as, por lo menos esa es la traduccin literal.

24 La comprensin pobre de estados mentales asociada al maltrato aumenta la angustia, activando el sistema de unin. La necesidad de proximidad persiste y quizs se aumenta como consecuencia de la angustia causada por el maltrato. La proximidad mental se hace insoportablemente dolorosa, y la necesidad de cercana se expresa en el nivel fsico. As el nio puede, paradjicamente, ser llevado fsicamente ms cerca del abusador. La capacidad del nio de adaptarse, modificar o evitar el comportamiento del abusador probablemente sea obligado por habilidades limitadas para la mentalizacin, y es probable que se exponga a ms abusos. La paradoja de la proximidad que se busca a nivel fsico concurrente con la evitacin sicolgica yace en la raz de la unin desorganizada que se ve consistentemente en los nios maltratados. A diferencia del autismo, en donde las habilidades para la mentalizacin no se desarrollan completamente, el trauma no acorta totalmente la mentalizacin competente. Fonagy y Target propusieron una teora de habilidades dinmicas en donde la mentalizacin es dependiente del contexto. As la mentalizacin puede estar relativamente intacta en las interacciones normales pero acortada en interacciones con el abusador, como tambin cuando estas experiencias traumticas son reexperimentadas en otras relaciones. La mentalizacin deteriorada es dramticamente evidente en estados post traumticos. El concepto de equivalencia squica es de gran ayuda en el entendimiento de tales estados. En el modo de equivalencia squica, el individuo compara estados sicolgicos con la realidad exterior (i.e., funcionando solamente al nivel de representaciones primarias). Ejemplos dramticos de equivalencia squica son soar y alucinar; la realidad mental se siente completamente real. Similarmente con las memorias post traumticas, como dice Mollon: Tales pacientes tienen dificultades tpicamente para saber lo que sienten, experimentan sus mentes como fragmentadas, y reportan sensaciones fsicas y dolor corporal en vez de dolor mental. Pueden estar desconcertados por las mentes, de ellos o de otras personas... En realidad, el trmino experiencia tiene connotaciones de ms coherencia que en el caso del reino de la no mentalizacin. Es la experiencia la que no puede ser experimentada, pero en vez existe una suerte de proto-experiencia, una sensacin en la cual no se puede pensar o hablar de ella o reprimirla. En vez de eso est en acecho como perseguidor, cazando a la mente, invasin amenazadora con las partculas sin sentido de la ansiedad, del pavor, y de la perplejidad. Aunque el trauma psicolgico es una ruta funcional hacia la mentalizacin debilitada, los acercamiento neurobiolgicos sealan como el trauma puede comprometer el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que soportan la mentalizacin. Como se ha sealado anteriormente, Schore revis evidencia extensa acerca de que las relaciones con uniones seguras son esenciales para el desarrollo normal de la corteza prefrontal y as afecta a la regulacin. Por lo tanto, el maltrato temprano, que es asociado a una unin extremadamente comprometida (desorganizada), es ms probable que socave el desarrollo de estructuras corticales que son claves para la mentalizacin.

25 No solamente el trauma puede socavar el desarrollo de estructuras cerebrales que son cruciales para la mentalizacin sino que tambin la reexperimentacin de un trauma (i.e., tener flashbacks post traumticos) que es asociado a alteraciones en las funciones cerebrales consistentes con la mentalizacin debilitada como la describi Mollon. Antes discutimos como el despertar aumentado, sera asociado con el stress traumtico, cambia el balance de las funciones corticales prefrontales-posteriores. Hay estudios de neuro imaginacin que apoyan esta visin, empleando la provocacin de sntomas en personas con el desorden de stress post traumtico. Estos estados post traumticos inducidos son asociados con la disminucin de la actividad prefrontal y anterior cingulate. Van der Kolk y sus colegas vieron descubrimientos que muestran desactivacin en el rea de Broca en los estados post traumticos como indicador de terror sin habla y concluyeron que, en tales estados, el cerebro est teniendo su experiencia, la persona puede sentir, ver, o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia traumtica, pero puede estar fisiolgicamente prevenido de traducir esta experiencia en un lenguaje comunicativo. En suma, propusimos una sinergia entre defensas sicolgicas, el desarrollo neurobiolgico, y los cambios en la actividad cerebral durante los estados post traumticos, tanto que la actividad mentalizadora es comprometida. El cambio en el balance del control cortical limita a la persona traumatizada al modo de equivalencia squica (e.g., flashbacks) o el modo de pretensin (e.g., estados de desunin disociativa). Estos modos de desarrollo temprano de funcionamiento son asociados con la inhabilidad de emplear representaciones alternantes de la situacin (i.e., funcionando al nivel primario de representacin en vez del secundario), mucho menos la habilidad de explicar el estado de la mente (meta-representaciones). La propensin a tales cambios a niveles tempranos de representacin es en s mismo un a reflexin del impacto del desarrollo de stress traumtico temprano. Depresin Aunque es menos dramtico que los flashbacks o estados disociativos, las cogniciones depresivas tambin reflejan un cambio de una capacidad para sostener representaciones mltiples y dentro del modo de equivalencia squica. Creemos que el concepto mentalizacin puede iluminar las debilitaciones cognitivas asociadas a la depresin. Aunque un debate sobre el huevo y la gallina acerca de si las cogniciones negativas preceden el bajo estado de nimo o persiste la viceversa, no hay un debate acerca de la calidad rgida, inflexible, extrema, y absoluta de las cogniciones depresivas. Beck y sus colegas elucidaron el desorden del pensamiento en la depresin en trminos de modos primitivos versus modos maduros de organizacin de la realidad como sigue: las personas deprimidas tienden a hacer juicios categricos y los significados que les dan a las experiencias tienden a ser extremos, unidimensionales, y absolutos. Un pensamiento ms maduro conceptualiza las situaciones de la vida en muchas dimensiones o calidades. La distincin que hacen Beck y sus colegas entre los modos maduro y primitivo de pensar captura la diferencia entre la equivalencia squica y las representaciones secundarias. Las creencias depresivas no son experimentadas como estados mentales sino ms bien como representaciones directas de la realidad como si fueran perceptivas en vez de conceptuales.

26 La inflexibilidad de tal manera de pensar es exacerbada por la tendencia a rumiar de una manera perseverante. Un foco de la mentalizacin en el pensamiento depresivo cambia el foco de un contenido a un proceso, dndole nfasis a la mantencin de la flexibilidad en el pensamiento. Como advirtieron Beck y sus colegas, es una aplicacin errada de la terapia cognitiva el centrarse en el pensamiento positivo (i.e., simplemente procurando sustituir los pensamientos positivos por unos negativos). La implicacin es que, para prevenir que los pensamientos negativos se extiendan al estado de animo depresivo, es esencial tener mltiples perspectivas en la mente. Pero, paralelamente la literatura que hay sobre el trauma, los descubrimientos de la neuro imaginacin en la depresin tambin atestigua a cmo las funciones cerebrales comprometidas pueden socavar la capacidad para la mentalizacin. Esta literatura est repleta de descubrimientos complejos y a veces contradictorios, aunque hay evidencia relativamente consistente de amgdalas anormales, anterior cingulate anormal, y activacin prefrontal asociada a una gran depresin. Ilustrativamente, Drevets y sus colegas encontraron evidencia sobre una actividad excesiva de la amgdala en depresiones importantes y especularon que la disfuncin de la amgdala puede contribuir a una diagonal negativa en la evaluacin de la significancia afectiva del estmulo. En adicin a esto, especularon que la amgdala puede dar una impulsin depresiva a la corteza. Este grupo de investigacin encontr una actividad anormal e incrementada de la prefrontal que especularon que podra ser asociada a las rumias depresivas como tambin a la inhabilidad de cambiar los sistemas emocionales o cognitivos. En adicin, encontraron evidencia de actividad decreciente de la anterior cingulate, aunque esto era en parte atribuible a un volumen decreciente cortical en esta rea. Mayberg y sus colegas encontraron evidencia de una activacin decreciente en las reas dorsales (incluyendo la prefrontal dorso lateral y la dorsal anterior cingulate) junto con activacin incrementada en las reas ventrales lmbicas (incluyendo las reas cingulate subgenual y paralmbicas), el asociado anterior junto con una atencin y funcin ejecutiva deterioradas, y lo ltimo con sntomas vegetativossomticos. La hiper activacin de las reas ventrales inhiben las reas dorsales prefrontales, y un tratamiento efectivo suprime la actividad ventral y por lo tanto, desinhibe la actividad dorsal-prefrontal (aunque la integridad del funcionamiento de la anterior cingulate rostral, que integra la actividad ventral y dorsal, es un prerrequisito para la restauracin de la funcin con el tratamiento). Lisa y llanamente, la actividad de las estructuras del cerebro son crticas en la percepcin de las expresiones emocionales, el auto conocimiento emocional, representacin flexible de los estados emocionales, y la regulacin del despertar emocional que estn comprometidos en la depresin. Estos son correlativos neurobiolgicos de la mentalizacin. El hecho de que la debilitacin interfiere en el pensamiento flexible (e.g., mantencin de mltiples perspectivas) es consistente con los descubrimientos de que las personas deprimidas son deficientes en el monitoreo meta cognitivo de los pensamientos disfuncionales. En adicin, la mentalizacin debilitada es consistente con las capacidades obstaculizadas para la interaccin social y

27 una habilidad limitada para hacer uso del apoyo social, que es crtico para la recuperacin de la depresin. La funcin prefrontal comprometida en la depresin ha sido ligada directamente a la solucin debilitada de problemas complejos, y no hay ninguna solucin de problema ms demandante en trminos de responsividad flexible prefrontal media que las interacciones sociales. Dado la debilitacin de la mentalizacin y las disfunciones cerebrales asociadas evidentes en el estudio de la neuro imaginacin, no es sorprendente que la responsividad social est tan empobrecida en la depresin. Desorden de la personalidad fronteriza Nuestra teora del desorden de la personalidad fronteriza quizs ilustra mejor los mltiples componentes de los desordenes de la mentalizacin en la sicopatologa. Por cierto, nosotros afirmamos que el desorden de la personalidad fronteriza puede ser visto como un desorden de la mentalizacin principalmente. Esto es, el funcionamiento del nivel de la frontera implica una capacidad limitada de prever estados mentales en uno mismo y en otros, particularmente en el contexto de las relaciones de unin. Lisa y llanamente, hay contribuidores mltiples a los dficit de la mentalizacin en el desorden fronterizo, los que incluyen el entrelazamiento de factores de neuro desarrollo y sicosociales. Enfatizamos aqu los factores que influyen en la unin desorganizada, a saber, una reflexin no marcada o no contingente y una ausencia de juegos en la interaccin padre-hijo. Entendemos la fuerte contribucin del trauma al desorden de personalidad fronteriza como sigue. Los individuos con una capacidad limitada de mentalizacin en las relaciones de unin sern mucho ms vulnerables al trauma tanto como sus esfuerzos por prever los estados mentales de un adulto que maltrata o que es excesivamente intruso puede dar como resultado la inhibicin de la mentalizacin. Para recapitular nuestra discusin anterior, hemos hipotetizado que la mentalizacin viene normalmente a travs de las experiencias que tienen los nios sobre sus estados mentales cuando los reconocen, inicialmente a travs de respuestas marcadamente emocionales y, subsecuentemente, a travs de experiencias seguras y de juego en interacciones con sus cuidadores. Estas interacciones de juego facilitan la integracin de los modos de equivalencia squica y de pretensin, a travs de un proceso inter personal que es una extensin del reflejo complejo del beb por la madre. Los padres le dan a los nios ideas y sentimientos (cuando estn solamente pretendiendo) una conexin con la realidad, mediante la indicacin de una perspectiva alternativa fuera de su mente de nio. El padre tambin muestra que uno puede jugar con la realidad mentalmente; esto introduce una experiencia mental pretendida pero real. Son precisamente estas experiencias las que los individuos con severas patologas de personalidad parecen no tener. Estos caminos irregulares pueden crear un defecto dentro del s mismo, en donde el beb enfrentado a una figura de reflexin no contingente, falla en encontrarse a s mismo en el otro. As l falla en alcanzar el entendimiento o control de su propio estado de mente. Consecuentemente, es forzado a internalizar la representacin del estado de mente de la figura de unin como si fuera una parte central de s mismo. En el desarrollo temprano este extranjero de s mismo es tratado mediante la externalizacin. Esta

28 externalizacin de las partes extranjeras de s mismo en el otro es la base para la identificacin descriptiva, la cual es una caracterstica ubicua del desorden fronterizo. Esta desorganizacin en el s mismo, junto con el proceso concomitante de la identificacin descriptiva, desorganiza las relaciones de unin. Pero, mientras se desarrolla la mentalizacin, el extranjero de s mismo puede ser distinguido y tejido incrementadamente dentro del s mismo. Esto crea una ilusin de cohesin construida alrededor de lo que Balint llamo defecto bsico. Este defecto bsico deja al nio, y luego al adulto, vulnerable a estados emocionales tremendamente dolorosos que siguen siendo sin etiqueta e incontenibles. La coherencia ser lograda slo si la parte extranjera del s mismo es expresada como externa. El controlar el comportamiento coactivo seguir en el logro de este estado de relaciones en donde otras personas sirven de vehculo para expresar los estados no contingentes del s mismo. Las interacciones coactivas que provienen de la identificacin descriptiva exigen la emergencia de modos de realidad squica que anteceden a la mentalizacin completa. Esto incluye (1) la postura teleolgica, donde las acciones son entendidas en trminos de metas y condiciones que son fsicamente aparentes; (2) equivalencia squica, donde los estados mentales y la realidad fsica son consideradas idnticas; y (3) un modo de pretensin de la representacin donde los estados mentales son concebidos pero separados de la realidad fsica. Por lo tanto, el desafo teraputico exige acoger la mentalizacin para restaurar la capacidad de una relacin de unin ms segura y realce la capacidad para la regulacin del afecto. Sumario Nuestro argumento bsico es que la amplia gama de psicopatologas puede ser vista como la participacin de una u otra forma de disfuncin mentalizadora especfica. En resumen, la psicopatologa es que la mente no percibe y no representa el estado de sus propios contenidos y de sus propias funciones. La reexperimentacin de un trauma lleva a un colapso de la mentalizacin evidente en una experiencia de correspondencia entre mentemundo en donde los estados mentales son comparados con la realidad (equivalencia squica) mientras simultneamente es desemparejado de la realidad actual (modo de pretensin). La depresin exige la adopcin de una sobre implicacin con las cogniciones relacionadas al estado de nimo. El desorden de la personalidad fronteriza puede ser visto como un miedo de las mentes. Se sigue de esta formulacin que un componente comn de la terapia psicolgica efectiva debe ser la restauracin de la mentalizacin normal. Restauracin de la mentalizacin en la psicoterapia La mayora de los psicoterapeutas, incluso el ms estructurado y formal, interpreta la relacin paciente-terapeuta como el ingrediente teraputico central. Por ejemplo, como se ha desarrollado el psicoanlisis, la conceptualizacin de las bases reales del proceso del cambio han cambiado marcadamente, al extenderse de la resolucin de la transferencia de la neurosis al foco actual de la inter subjetividad. No obstante, en oposicin al psicoanlisis, Rogers tambin puso a la relacin teraputica en un escenario central, enfatizando conceptos tales como respeto (aceptacin) positivo

29 incondicional, autenticidad, y entendimiento emptico. En las terapias contemporneas de muchas variedades, el aspecto de la relacin es capturado mediante el establecimiento de una alianza teraputica en primer plano. En el sumario de Beuter y sus colegas sobre descubrimientos de factores comunes entre terapias exitosas ilustra la importancia de estas relaciones: Un terapeuta efectivo no solamente establece una relacin de colaboracin y de aceptacin sino que se mantiene relativamente activo y es habiloso en la presentacin de intervenciones teraputicas. Este patrn se reitera...la necesidad de dar una estructura y apoyo directo al paciente dentro del contexto de una relacin de colaboracin. Tambin enfatiza la importancia de dar un ambiente clido, de aceptacin y de apoyo. No tenemos duda de que tales factores de las relaciones contribuye a la efectividad de la psicoterapia, pero creemos que es deseable ser ms preciso acerca de los aspectos teraputicos de la relacin. Para reiterar, creemos que la faceta ms crtica de la relacin teraputica es la mentalizacin del terapeuta de manera que fomente la mentalizacin del paciente. Aunque no debemos desechar de plano el potencial del paciente de ayudar al terapeuta a mentalizar tambin. La psicoterapia tiene el potencial para recrear la matriz interactiva de apego en la cual la mentalizacin se desarrolla y florece. La esencia de la psicoterapia es la experiencia de otro ser humano teniendo una mente en mente. Entonces nosotros enfatizamos el proceso de la interpretacin, en el sentido de Bogdan en el hacer sentido uno del otro, sobre el contenido de las interpretaciones. En efecto, el proceso de la psicoterapia da ayuda con respecto a la mentalizacin. Explicamos el rol de la mentalizacin en el proceso de la psicoterapia en tres pasos. Primero, resaltamos la importancia de integrar la mentalizacin implcita y explcita en el proceso de la psicoterapia. Segundo, argumentamos que la mentalizacin en la psicoterapia es mejor, fomentando el establecimiento de una relacin de apego segura y un nivel optimo de despertar. Tercero, ilustramos la centralidad de la mentalizacin de la terapia efectiva por la revisin de investigaciones recientes sobre el tratamiento de la depresin. Integrando la mentalizacin implcita y explcita Para propsitos del entendimiento del rol de la mentalizacin en la interaccin teraputica, encontramos de gran ayuda resaltar una distincin relativamente gruesa entre los niveles implcito y explcito de representacin. En resumen, mentalizamos implcitamente cuando interactuamos intuitivamente y no reflexivamente. En contraste, mentalizamos explcitamente cuando pensamos reflexivamente acerca de las acciones de otros y de nosotros mismos tpicamente cuando algo sale mal en el nivel implcito que desafa nuestra interpretacin usual de una accin racional (e.g., por qu habr hecho eso?). Por lo tanto, la mentalizacin implcita es relativamente no-conciente, no reflexiva, procesal y on-line (en lnea); mientras que la mentalizacin explcita es relativamente conciente, reflexiva, deliberada y off-line.

30 Como psicoterapeutas, nos concentramos en explicar estados de mentes y sus significados. Esta mentalizacin explcita trae todas las ventajas de la conciencia reflexiva ms generalmente, a saber, la capacidad para auto monitorearse, afirmando con novedad, y acoplndose a la solucin de problema flexible. El lenguaje es el medio de representacin por excelencia de la mentalizacin explcita, y el lenguaje se capitaliza en la virtud cardinal de las representaciones secundarias la capacidad de adoptar perspectivas mentales mltiples en la misma realidad. Por otra parte, el advenimiento del lenguaje permite el conocimiento de las mentes de ser sistematizadas de maneras que sera imposible sin este. Este aspecto integrativo nico del lenguaje hace posible el pinculo de la mentalizacin explcita, a saber, la habilidad de hacer sentido de uno mismo y de otros en trminos de una narrativa coherente autobiogrfica y biogrfica historias de vida. Pero mentalizar explcitamente no suplanta al mentalizar implcitamente. El discurso meta reflexivo requiere de toda la mentalizacin implcita inherente en la mantencin de cualquier conversacin. Por otra parte, aunque hemos establecido una lnea clara entre la mentalizacin implcita y la explcita, hay algo ms, relacionado con una serie continua con un gran movimiento hacia atrs y adelante entre varios niveles de explicacin en la prctica actual ya sea que uno est pensando acerca de los estados mentales de uno mismo o en los de otros. Algo siempre se pierde en la traduccin, y generalmente necesitamos la ayuda de poetas y artistas para explicar lo inexplicable. A lo mejor, el que uno entienda las mentes de otros, y la de uno mismo, siempre exigir una amalgama potencialmente compleja de varios niveles de representacin. Aunque nuestra atencin teraputica est dirigida hacia la explicacin, la fundacin del trabajo teraputico es la mentalizacin implcita. Sin el acoplamiento social, no hay terapia, y sin mentalizacin implcita, no hay acoplamiento social. Se piensa que la mentalizacin implcita es en la que el terapeuta acopla al paciente en una relacin potencialmente teraputica. La mentalizacin implcita es donde est la destreza del terapeuta o donde se ve la ausencia de ello- para conducir la psicoterapia. Los terapeutas estn construyendo continuamente y reconstruyendo una imagen del paciente una compleja representacin de los deseos y creencias del paciente. Capturado en marcha y siempre cambiando, esta imagen es subsecuentemente implcita sentida tanto como pensada. La matriz de interaccin dirige constantemente la atencin del paciente a esta imagen. Por importantes que sean estos sentimientos de etiquetado por cierto, para hacer que estas etiquetas tengan significado son las respuestas marcadamente emocionales del terapeuta que permiten al paciente, por medio de la expresin del terapeuta, detener lo que el paciente siente. As la mentalizacin en la psicoterapia es un proceso de atencin comn en la cual los estados mentales del paciente (y no infrecuentemente los del terapeuta) son el objeto de atencin. El paciente siendo muy cuidadoso puede tomarse una gran cantidad de tiempo para pasar a acoplarse socialmente en la mentalizacin implcita. Mientras que se desarrolla una relacin de confianza, la espontaneidad aumenta y por lo tanto, ampla el campo de la mentalizacin implcita. En este proceso, el paciente se experimenta continuamente a s mismo en los ojos y en la mente del terapeuta.

31 Cualquiera sea el contenido del dialogo, una gran parte del proceso de la mentalizacin implcita es no verbal. Por cierto hay mucho ms pasando interactivamente que jams podramos explicar con palabras. Nuestro foco explcito es altamente selectivo, mientras que la mentalizacin implcita es relativamente ilimitada. Considerando los cambios de imagen que tienes dinmicamente de tu paciente y los procesos de la mirada social-cognitiva que t y tu paciente emplean en el proceso de mentalizar a otros y a ti mismo. Aqu nos referimos al contacto visual y aversin a la mirada, expresiones faciales y vocales de un arsenal de emociones marcadas y reales, gestos y posturas, todo en movimiento dinmico e interactivo. Cuando hay sincrona, nos referimos a esto como responsividad sensitiva en el contexto de la unin y de sintona o empata en el contexto teraputico. Reconocemos que es importante cuando empleamos estos trminos pero, siendo ms implcitos que explcitos, este reino de la relacin teraputica es generalmente en el rea del conocimiento perifrico. Simultneamente, con la mentalizacin implcita, los terapeutas y los pacientes estn mentalizando explcitamente. El contenido de la mentalizacin explicita variar idealmente slo a un grado moderado como una funcin de la orientacin del terapeuta. Las defensas inconcientes y las reacciones de transferencia pueden ser explicadas en el psicoanlisis, los pensamientos negativos automticos en la terapia cognitiva, y las contingencias de refuerzo en la terapia de comportamiento dialctico. La explicacin teraputica sirve de destacador, dirigiendo la atencin comn a una o otra faceta del proceso implcito. Con el tiempo, el paciente es dirigido en este proceso como un colaborador activo en la explicacin. La psicoterapia no es como un discurso acerca de estados mentales en otras relaciones. Como Dunn y sus colegas mostraron en las observaciones naturales de las relaciones de los nios y el juego pretendido, bajo circunstancias de desarrollo ptimo, el discurso sobre estados mentales comienza temprano y se vuelve incrementadamente elaborado. Para compensar las circunstancias sub-ptimas de desarrollo, la psicoterapia provee de un contexto para la restauracin tal actividad mental. ptimamente, el discurso en la psicoterapia, tanto en la parte del paciente como en la del terapeuta, integra la mentalizacin implcita y explcita en un proceso de redescripcin representativa, explicando lo que ha sido implcito. El propsito el lenguaje no es intercambiar palabras sino ms bien entender las intenciones de los que hablan. La conversacin exige la atencin comn, y usamos el lenguaje para dirigir la atencin a un rango de perspectivas de la vida mental del paciente. Estamos menos preocupados del contenido de tales perspectivas que en el fomentar la capacidad de los pacientes de general mltiples perspectivas en el vuelo para liberarlos de estar pegados en la realidad de una visin (representaciones primarias y equivalencia squica) para experimentar un arsenal de estados mentales (representaciones secundarias) y para reconocerse a ellos mismos como tales (meta representaciones). Pero, como sealamos anteriormente, el lenguaje hace mucho ms que dar etiquetas a los procesos mentales. La psicoterapia va mucho ms all de nombrar sentimientos discretos para clarificar estados afectivos complejos, fomentando el conocimiento de sombras sutiles y combinaciones de afectos como tambin dirigir la atencin a emociones y deseos contradictorios. Pero el

32 lenguaje tambin hace posible el desarrollo de una narrativa coherente, una manera sistemtica de entender que es inimaginable sin l. La construccin de una historia de vida llena de significado es el centro de la mentalizacin explcita. Pero la explicacin no es la meta ltima. Ms bien, la explicacin dirige la atencin hacia las representaciones implcitas como sentir por ejemplo. Y a travs de su poder para dirigir la atencin a varias perspectivas, usamos el lenguaje para fortalecer el compromiso en el nivel implcito de la mentalizacin junto con el nivel explcito, por ejemplo, destacando la experiencias de sentimiento sentido, para usar la frase de Siegel. La menta de la psicoterapia no es lograr penetraciones especficas sin embargo, el sentidas profundamente s puede ser. Ms bien, la meta es reforzar la capacidad de penetracin en el amplio sentido de la palabra, esto es, hacer sentido de uno mismo y de otros, implcitamente y explcitamente. En resumen, la psicoterapia da ptimamente una clima inter personal en el cual la capacidad puede ser ejercitada repetidamente tanto en el nivel implcito como en el explcito y por lo tanto, se refuerza. El formular interpretaciones, por ejemplo, no es la meta de la terapia sino ms bien, slo una parte del proceso. Toulmin puso la relacin entre el conocimiento implcito y explicito de manera apropiada: El conocimiento inarticulado no debe ser desdeado: nosotros comprendemos ideas tericas slo si tenemos experiencia suficiente para darles sentido. Para cambiar la imagen, el conocimiento pre-verbal es la raz desde donde las exclamaciones intelectuales adquieren su sentido; las palabras con las cuales hacemos esas exclamaciones son...su mximo crecimiento. Apego, despertar y mentalizar afectivamente Hasta aqu hemos enfatizado las condiciones para la competencia en desarrollo de la mentalizacin. Una relacin de apego segura da al contexto de relacin en el cual est segura para explorar la mente de uno en la mente de otro. El desarrollo de la mentalizacin en el contexto de un A seguro fomenta las capacidades para la regulacin del afecto. Desde una perspectiva neurobiolgica, el A seguro tiene un rol significativo en la construccin del cerebro social y en el desarrollo de los circuitos prefrontales en particular. Como tambin hemos argumentado, estos circuitos prefrontales que soportan a la mentalizacin son impares en su funcionamiento bajo condiciones de un despertar excesivo. Por lo tanto, el A, el despertar, y el funcionamiento prefrontal son sinrgicos en soportar el desarrollo de la competencia para la mentalizacin o fallar en hacerlo. El concepto de mentalizar afectivamente apunta a la relacin en desarrollo entre la mentalizacin y la regulacin del afecto. Puesto simple, mentalizar afectivamente exige sentir y pensar simultneamente acerca de sentir. Mentalizar afectivamente es distinto de intelectualizar en la medida en que el ltimo slo exige meramente pensar acerca de sentir sin sentir activamente. Mentalizar afectivamente es una precondicin para regular el afecto, lo que exige un secuencia compleja de identificacin, modulacin, y expresin de estados emocionales. Como se dijo anteriormente, el desarrollo de la capacidad para metalizar

33 afectivamente depende de una relacin de A segura que da un biofeedback social que, a cambio, permite a l@s ni@s desarrollar representaciones mentales de sus estados emocionales. Creemos que las mismas condiciones que fomentan el desarrollo de la competencia en la mentalizacin son esenciales para el desempeo de la mentalizacin en la interaccin psicoteraputica. Esto es, en la hora del tratamiento, una combinacin de despertar ptimo y un sentido de seguridad en el vnculo, fomentar la mentalizacin. Estas dos condiciones facilitan el proceso de biofeedback social en la psicoterapia que fomenta el mentalizar afectivamente y, por lo tanto, promueve la regulacin de afecto. La calidez, aceptacin y la calma del terapeuta probablemente juegan un rol importante en ayudar al paciente en sostener el nivel ptimo de despertar que se necesita para la mentalizacin. Y las mismas condiciones que facilitan el A seguro son cruciales en las interacciones psicoteraputicas: la responsividad sensible en el sentido de la mentalizacin implcita y explcita en un alto nivel de contingencia. Aqu hay una sinergia teraputica, en la medida en que la mentalizacin fomenta la vinculacin segura y es fomentada por ella. La vinculacin segura promueve la libertad del paciente para explorar su propia mente y de explorarse a s mismo en la mente del terapeuta. El sentirse reconocido como un individuo crea una analoga de la experiencia con base segura que fortalece los modelos de trabajo interno (modelos de representacin de relaciones) asociados con el A seguro. Hemos puesto el escenario central de la mentalizacin del terapeuta en el proceso de la psicoterapia. Mientras que la psicologa cientfica puede ser de mnimos beneficios en este respecto, los terapeutas deben basarse principalmente en la psicologa de gentes, el entendimiento natural de otras mentes. Tal como hacen nuestros pacientes, nosotros los terapeutas damos a la terapia nuestras fortalezas y limitaciones en la competencia de la mentalizacin, basado en nuestra historia de unin y nuestra historia inter personal ms ampliamente, como tambin en nuestro desarrollo neuro cognitivo relacionado. Y, como pasa en nuestros pacientes, nuestra capacidad teraputica de mentalizar libremente en el proceso del tratamiento, depender en cualquier momento de nuestro sentido de seguridad y nivel de despertar en la relacin teraputica. Como nuestros pacientes, si nos sentimos inseguros, amenazados, o deprimidos, nuestra capacidad de mentalizar libremente implcita o explcitamente es cambiada a los modos de prementalizacin junto con el paciente, quizs particularmente en la cara del paciente que esta colapsando en la mentalizacin y que tiene un comportamiento coercitivo. Tambin nosotros los terapeutas, podemos zambullir a nuestros pacientes en un colapso de la mentalizacin cuando nuestro propio desempeo en la mentalizacin falla por cualquiera sean las razones. Mentalizacin y tratamiento de la depresin La terapia cognitiva para la depresin ilustra el valor de fomentar la mentalizacin explcita en el proceso del tratamiento. Aunque el contenido del pensamiento depresivo (creencias negativas globales tales como soy un total fracaso) sern de preocupacin inmediata para el terapeuta cognitivo durante cualquier sesin, modificando el proceso del pensamiento depresivo,

34 que es la meta ltima del tratamiento. Beck estaba seguro de que la terapia cognitiva no descansa sobre el poder del pensamiento positivo (por ejemplo, reemplazar contenido mental negativo con contenido mental positivo) sino ms bien trata la calidad rgida e irreal de los procesos de pensamiento depresivo. Beck enfatiz la penetrabilidad del pensamiento negativo como el descubrimiento cognitivo ms firmemente apoyado en la depresin, y un arsenal impresionante de disturbios especficos en el proceso cognitivo que han sido ligados a la depresin. Estos procesos incluyen atribuciones negativas, absolutistas, y pensar todo o nada; procesamiento negativo de informacin autoreferencial; diagonales hacia la percepcin de emociones negativas en expresiones faciales ambiguas; memoria autobiogrfica sobre generalizada; y una proclividad de rumiar en la cara de la disforia. Por supuesto, estos disturbios estn todos entrelazados. Por ejemplo, en un estudio perspectivo, Alloy y sus colegas demostraron que las personas con estilos depresivos cognitivos eran especialmente vulnerables a episodios depresivos si eran ligables a hacer inferencias negativas acerca de eventos estresantes y luego ser sorprendidos rumiando sobre estas inferencias. Todos estos disturbios de procesos de pensamiento son consistentes con las observaciones de Beck sobre la rigidez del pensamiento depresivo, bien elaborados en la descripcin de Teasdale de un dispositivo de seguridad depresivo y la descripcin de William de un dispositivo de seguridad mnemnico. Esta rigidez cognitiva es consistente tambin con los descubrimientos de la neuro imaginacin que sugirieron debilitacin del funcionamiento prefrontal cortical en conjunto con episodios depresivos importantes. Teniendo el conocimiento de varios aspectos del pensamiento depresivo, la terapia cognitiva fomenta la mentalizacin. Como seal Beck, los acercamientos cognitivos: Le ensean al paciente (a) a monitorear sus pensamiento negativos automticos (cogniciones); (b) reconocer la relacin entre cognicin, afecto y comportamiento; (c) examinar la evidencia para y en contra de sus interpretaciones y evaluaciones distorsionadas; (d) considerar las interpretaciones ms orientadas a la realidad para estas cogniciones diagonales; y (e) a aprender a delinear y a alterar las creencias disfuncionales que lo predisponen a distorsionar su experiencia. Como mantuvo Beck, el pensamiento depresivo el auto monitoreo en la periferia de la conciencia, y este proceso preconsciente debe ser alterado por una reflexin ms conciente y deliberada. Alcanzando un conocimiento flexible de mltiples perspectivas en situaciones capitaliza en la naturaleza representativa de la mente (representacin secundaria y meta representacin). Investigaciones substanciales demostraron la efectividad de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresin, que nos tienta a inferir que los cambios del estado de nimo son mediados por capacidades realzadas para la mentalizacin (conocimiento de los procesos de pensamiento). Pero no queda claro que las intervenciones cognitivas (mentalizacin) son necesarias para

35 realzar el estado de nimo o incluso para alterar los procesos de pensamiento. Por ejemplo, un anlisis componente de la terapia de comportamiento cognitivo para la depresin mostr que la activacin del componente del comportamiento solo era tan efectivo como el paquete completo de comportamiento cognitivo para mejorar el estado de nimo y los procesos de pensamiento. Una investigacin bien controlada ha tenido dificultades para demostrar los efectos especficos del modo de tratamiento, por ejemplo, que la terapia inter personal mejora el funcionamiento inter personal relativo a la terapia cognitiva, o que la terapia cognitiva mejora el funcionamiento cognitivo relativo a la terapia inter personal. Pero, en la cara de evidencia extensiva de factores no especficos, hay algunas indicaciones de efectos especficos en la cognicin que median los resultados del tratamiento de la terapia cognitiva. Beck tambin not que el tratamiento slo con medicamentos antidepresivos normaliza los procesos de pensamiento mientras que realzan el estado de nimo. Pero sera prematuro concluir que los medicamentos y la terapia cognitiva son completamente equivalentes, a parte de la comparabilidad de sus efectos con respecto a recuperarse de los episodios depresivos except el NIMH Programa Colaborativo de Investigacin sobre el Tratamiento de la Depresin. En donde el tratamiento de continuacin y mantencin con medicamentos antidepresivos es tpicamente esencial para prevenir una recada y recurrencia en personas con una historia de depresin recurrente, hay indicaciones de que proveyendo de terapia cognitiva, durante el episodio agudo, se puede tener un efecto de proteccin con respecto al curso futuro de la depresin. Teasdale y sus colegas dieron evidencia incluso ms convincente sobre el efecto profilctico de la terapia cognitiva para pacientes que mostraron remisin parcial despus del tratamiento con medicamentos antidepresivos. Para estos pacientes, la terapia cognitiva llev a una remisin ms completa y tambin dio proteccin contra la recada. Esto tambin es razn para preguntar si los procesos cognitivos estn involucrados en este efecto de proteccin. Los antiguos pacientes con depresin (tratados de cualquier manera) permanecen vulnerables a la recurrencia, a parte del descubrimiento tpico de que su cognicin disfuncional es normalizada con la remisin de la depresin. Por lo tanto, en algn grado, la cognicin disfuncional es estado dependiente, implicando que el cambio cognitivo es un epifenmeno ms que un blanco apropiado para el tratamiento. Pero tambin hay evidencia slida sobre la estabilidad de rasgo en la cognicin disfuncional junto a dependencia de estado. El punto es este: la disfuncin cognitiva puede ser latente o manifestada en cualquier momento y, cueste lo que cueste, esta vulnerabilidad puede ser activada por el stress. Aunque los eventos estresantes en la vida con implicaciones de amenaza a largo plazo juega un rol prominente en el gatillamiento de episodios depresivos, slo una minora de personas son vulnerables a la depresin en la casa de tal stress. Lisa y llanamente, parte de esta vulnerabilidad es una reaccin basada en la gentica al stress; pero la vulnerabilidad cognitiva tambin juega un rol. Esta vulnerabilidad cognitiva puede hacerse ms evidente como parte de una cascada: eventos estresantes (u otros procesos) bajan el estado de nimo; el disturbio suave en el estado de nimo activa procesos cognitivos disfuncionales; y el disturbio cognitivo escala el espiral hasta una depresin mayor.

36 La terapia cognitiva y la capacidad de mentalizar pueden interrumpir estas cascadas. Dado que la vulnerabilidad cognitiva puede ser latente, est mejor demostrado con estudios de desafo. Uno de estos estudios seala el beneficio profilctico de la terapia cognitiva. Segal y sus colegas emplearon un procedimiento de induccin del estado de nimo provocando tristeza en dos grupos de pacientes antiguamente deprimidos, la mitad de ellos se recuperaron con medicamentos antidepresivos, y la otra mitad con terapia cognitiva. Comparado con los pacientes que haban sido tratados con terapia cognitiva, los que haban sido tratados con medicamentos mostraron un incremento en las cogniciones disfuncionales en respuesta al desafo del estado de nimo. Por otra parte, la reaccin cognitiva disfuncional al desafo predijeron recada subsecuente en una depresin mayor. Por lo tanto, la terapia cognitiva puede tener un efecto profilctico mayor que la medicacin (descontinuada) permitiendo a las personas con una historia de depresin aprender a enfrentar ms efectivamente a los estados mentales levemente depresivos. En suma, la terapia cognitiva, contrastada con el tratamiento con medicamentos, le da una oportunidad a los pacientes aprender algo sobre sus procesos mentales. Realzando el conocimiento de los pacientes sobre los disturbios del pensamiento relacionado con el estado de nimo, y dndoles un control meta-cognitivo, puede permitir a los pacientes evitar quedarse pegados en los patrones de pensamientos patolgicos que pueden transformar un estado de nimo malo relacionado con el stress en un episodio depresivo mayor. Creemos que el concepto de mentalizacin clarifica el proceso teraputico. El alcance de Teasdale y sus colegas sobre la prevencin de la recada ejemplifica el rol de la mentalizacin en la terapia cognitiva. Este alcance integra la terapia cognitiva con la mediacin basada en la completidad de la mente, y ha sido demostrado que es efectiva en la prevencin de la recada en pacientes con una depresin altamente recurrente. Muchos aspectos de la terapia cognitiva como es cierto que todas las terapias que exigen reflexin pueden ser interpretadas como que realzan la mentalizacin. Pero el componente de completidad de la mente del alcance hecho por Teasdale captura mejor los que hemos interpretado como mentalizacin. Como estableci Teasdale, el concepto clave es que los disturbios emocionales son causados por pensamientos y cogniciones que son eventos mentales, no realidades. As, por ejemplo, los pacientes son alentados a pensar sobre el estado mental en que me veo a mi mismo como que no valgo la pena o la depresin como un estado normal para ser tratado. La visin de Segal y sus colegas sobre la terapia cognitiva captura su relevancia para la mentalizacin: aunque el nfasis explcito en la terapia cognitiva es cambiar el contenido del pensamiento, nos dimos cuenta que es igualmente posible que cuando es exitoso, este tratamiento llev implcitamente a cambios en las relaciones de los pacientes con sus pensamientos y sentimientos negativos. Subrayando el nfasis en los procesos mentales en vez de los contextos mentales, Teasdale seal que la prctica repetida es esencial para obtener resultados y las terapias que incorporan tareas para la casa tienen una ventaja distintiva en este respecto. Strayhorn seal un punto similar en relacin a que las terapias intenten realzar el autocontrol (que tambin

37 fomenta el monitoreo meta-cognitivo): desarrollar muchas habilidades toma cientos o miles de horas de prctica, y no debemos esperar aumentos significativos con un puado de horas de terapia. En la terapia cognitiva para la depresin basada en la completidad de la mente, lo que llamaramos mentalizacin es realzada directamente por la prctica de la meditacin. Aunque la prctica en la concentracin (por ejemplo, concentrarse en la respiracin de uno mismo) es una piedra angular de la meditacin, la meditacin que penetra es enfatizada en la terapia cognitiva basada en la completidad de la mente y es ms relevante para la mentalizacin. La meditacin que penetra no exige concentrar a la mente en un objeto en particular o en un contenido mental, sino ms bien exige un conocimiento no juzgador de los contenidos mentales cambiantes de la conciencia. La meditacin en la conciencia de momento en momento, fomentando un sentido de desunin, aumenta el conocimiento de calidoscopio de estados mentales como tales. As, aumenta el conocimiento de la mente como representativa y proliferando una multiplicidad de perspectivas. Se les ensea a los pacientes a cambiar su atencin hacia emociones y pensamientos dolorosos en vez de evitarlos, pero tambin se les ensea a permitir a tales experiencias cambiar en vez de ser sorprendidos en ellas (en la rumiacin). Dominando esta habilidad a travs de la prctica repetida permite a los pacientes observar ms neutralmente sus estados de nimo y los procesos de pensamiento disfuncional asociados. Empiezan a ser capaces de considerar los pensamientos negativos como que son slo una perspectiva mental en vez de tomarlo como la realidad y pasar a estar comprometidos en un dispositivo de seguro depresivo rumiante o mnemnico. Hemos destacado la terapia cognitiva, y la completidad de la mente en particular, para ilustrar como fomentar la mentalizacin juega un rol significante en el tratamiento efectivo de la depresin. Investigar sobre la terapia cognitiva tiene la ventaja de la atencin especfica a procesos cognitivos y, por lo tanto, destaca el fenmeno ms pertinente para la mentalizacin. Pero la terapia inter personal para la depresin tambin compromete a los pacientes en la reflexin de experiencias en relaciones y es comparable con la efectividad de la terapia cognitiva. Aunque est menos investigada, la psicoterapia sicodinmica tambin muestra efectividad comparable con la terapia cognitiva. La investigacin de Jones y sus colegas comparando las terapias cognitivas, inter personal y sicodinmica subraya la similaritud en el proceso que trasciende tales marcas, tanto que las similitudes en resultados no son sorprendentes. Creemos que estos alcances tan efectivos al tratamiento de la depresin exige mentalizacin implcita en la forma de responsividad emocional inherente en cualquier interaccin teraputica, como tambin mentalizacin explcita en la forma de dirigir la atencin a diversos procesos mentales. Aunque nos hemos concentrado en el rol de la mentalizacin en el tratamiento de la depresin, creemos que argumentos similares pertenecen al tratamiento del trauma y del desorden de personalidad. Por cierto, estos dominios de la sicopatologa estn entrelazados a fondo con la depresin. El trauma en las relaciones de unin, como tambin en el desorden de personalidad fronteriza y en la disfuncin de la personalidad ms generalmente, se ha mostrado que contribuye a los estilos de disfuncin cognitiva y as a la vulnerabilidad a episodios depresivos. Sospechamos que, en los pacientes en tratamiento con una historia de trauma en la unin y asociados al desorden de personalidad, la

38 habilidad para las intervenciones en la terapia cognitiva (o en otras formas de psicoterapia) se ver disminuida en virtud de las capacidades obstaculizadas para la mentalizacin. En tales instancias, las intervenciones psicoteraputicas dirigidas hacia el realzamiento de la seguridad de la unin y la modulacin del despertar ser crtico para el xito del proceso de mentalizacin. Conclusiones Si la psicoterapia cambia la competencia neurobiolgica fundamental en la lectura de la mente podr ser conocido algn da por la investigacin de neuro imaginacin. Pero, desde el punto de vista de la teora de habilidades dinmicas de la mentalizacin, podemos interpretar las ganancias teraputicas en trminos del desempeo del paciente, esto es, una incrementada asignacin de la atencin a la mentalizacin. Creemos que el empleo creciente de las capacidades de la mentalizacin sobreviene de la sensacin incrementada de seguridad en la relacin de unin de la psicoterapia, como tambin en otras relaciones de unin fomentadas por la psicoterapia. Estas relaciones de unin fomentan la regulacin del afecto y el despertar ptimo en un circulo que comienza con la mentalizacin. Para reiterar, la escuela o contenido de la terapia no es el problema; en vez de eso, lo que cuenta es la calidad de la actividad de mentalizacin en la relacin teraputica. El estado mente-cerebro psicopatolgico del paciente, generalmente emparejado con una historia de desarrollo de unin insegura , conspira contra la mentalizacin, imposibilitando una salida de la sicopatologa. El paciente no puede encontrar la salida solo. El rol del terapeuta exige comprometer la mente y el cerebro del paciente de una manera que incite seguridad, un despertar ptimo, y la mentalizacin. Por cierto, la sicopatologa como un colapso de la mentalizacin exige la perdicin de la mente. Como en el desarrollo, la psicoterapia fomenta encontrar la mente de uno en la mente de otro.
Referencias
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