Ankieta personalna

SUBA WIZIENNA

Nr ewid.
1. 2. 3. 4. 5. Ankiet personaln naley przeczyta uwanie. Wypeni czytelnie i wyczerpujco wszystkie rubryki (pismem drukowanym). Wypenienie ankiety nie jest rwnoznaczne z przyjciem do Suby Wiziennej. Ankieta personalna nie podlega zwrotowi i bdzie wykorzystana jedynie do celw postpowania kwalifikacyjnego. wiadome podanie niepenych lub nieprawdziwych danych albo ich zatajenie moe spowodowa znaczne przeduenie postpowania kwalifikacyjnego oraz odmow przyjcia do Suby Wiziennej.

ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA DO SUBY WIZIENNEJ I. DANE OSOBOWE

Numer (PESEL) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) Seria i nr dowodu osobistego

Nazwisko aktualne, rodowe i panieskie

Imiona

Imi ojca Data urodzenia

(rok, miesic, dzie)

Imi matki

Nazwisko rodowe matki: Miejsce urodzenia

Obywatelstwo (wymieni wszystkie posiadane):

MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAY:

Wojewdztwo Kod Nr domu

Powiat Miejscowo Nr mieszkania

Gmina Ulica

AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI

Wojewdztwo Kod Ulica

Powiat Miejscowo Nr domu

Gmina Nr telefonu Nr mieszkania

II.

WYKSZTACENIE. Prosz wpisa wszystkie ukoczone szkoy ponadpodstawowe oraz tryb ich ukoczenia (stacjonarne, dzienne bezpatne, dzienne patne, zaoczne, wieczorowe itp.).
Nazwa i adres szkoy (uczelni) Kierunek/ specjalno Uzyskany tytu zawodowy lub naukowy Data rozpoczcia i ukoczenia nauki

WYKSZTACENIE UZUPENIAJCE. Prosz wpisa ukoczone kursy i inne szkolenia specjalistyczne

oraz posiadane dodatkowe uprawnienia i kwalifikacje (np. studia podyplomowe, aplikacja, uprawnienia: budowlane, biegego, ksigowego, przygotowanie pedagogiczne, prawo jazdy z podaniem kategorii, kurs pilotw wycieczek itp.). Prosz wpisa rodzaj uprawnienia oraz rok jego uzyskania.
Nazwa (temat) kursu/szkolenia lub rodzaj posiadanego uprawnienia Nazwa i adres placwki organizujcej szkolenie lub wydajcej uprawnienie Czas trwania (od - do) lub liczba godzin Rok ukoczenia szkolenia lub uzyskania uprawnienia

ZNAJOMO JZYKW OBCYCH (w skali: podstawowa, dobra, bardzo dobra, biega).

Nazwa jzyka obcego Znajomo w mowie Znajomo w pimie

Czy Pan(i) obecnie uczy si lub studiuje? Jeeli tak, prosz poda: szko (uczelni), kierunek, tryb i stan zaawansowania nauki (kiedy rozpoczta, przewidywany termin zakoczenia) oraz jak czsto odbywaj si zajcia:

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ. Prosz poda dokadne daty (dzie, miesic, rok). aden
okres pracy (take za granic) nie moe zosta pominity (naley wymieni chronologicznie wszystkie okresy zatrudnienia, tzw. skadkowe, oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiku dla bezrobotnych, jak rwnie bez uprawnie do jego pobierania). Do ankiety prosz zaczy wszystkie wiadectwa pracy/suby, decyzje o przyznaniu zasiku.

Okres pracy od do

Nazwa i adres pracodawcy

Nazwa stanowiska pracy

Owiadczam, e pozostaj / nie pozostaj w rejestrze bezrobotnych lub jestem obecnie zatrudniony(a) na podstawie umowy o prac TAK /NIE (waciwe otoczy kkiem). Czy peni(a) Pan(i) sub lub ubiega(a) si o przyjcie do suby lub pracy w jednostce organizacyjnej Suby Wiziennej lub innej suby mundurowej? Jeli tak, prosz poda gdzie i kiedy? Czy kiedykolwiek zosta(a) Pan(i) zwolniony(a) bez wypowiedzenia z wasnej winy, dyscyplinarnie lub porzuci(a) prac/sub? Prosz poda powody: Czy naley Pan(i) do organizacji politycznych lub jest Pan(i) czonkiem organizacji lub stowarzysze midzynarodowych? Jeli tak, prosz poda jakich (poda nazw organizacji i jej cele, dat wstpienia, penion funkcj)?

IV. STOSUNEK DO POWSZECHNEGO OBOWIZKU OBRONY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

prosz otoczy kkiem waciw odpowied: nie podlega, przeniesiony do rezerwy po odbyciu zasadniczej suby wojskowej, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej suby wojskowej, przeniesiony do rezerwy po odbyciu i zdaniu egzaminu z przysposobienia obronnego studentw, przeniesiony do rezerwy po odbyciu przeszkolenia wojskowego studentw.

Aktualna przynaleno ewidencyjna do WKU Seria i nr ksieczki wojskowej

okres odbywania zasadniczej suby wojskowej: (dzie, miesic, rok) od okres odbywania nadterminowej zasadniczej suby wojskowej: od okres odbywania przeszkolenia wojskowego: od do okres odbywania przysposobienia obronnego studentw: od do okres odbywania wicze wojskowych: od do okres odbywania okresowej suby wojskowej: od do okres penienia suby wojskowej w razie ogoszenia mobilizacji i w czasie wojny: od do okres odbywania suby zastpczej: od do okres odbywania suby w obronie cywilnej: od do okres odbywania zawodowej suby wojskowej: od do do do

s i gn f or m

Sub wojskow odbyem(am) prosz podkreli waciw odpowied: MON, MSWiA/NJW, Policja, Stra Graniczna, Biuro Ochrony Rzdu, inne Nr specjalnoci wojskowej Kategoria zdrowia Nr rozkazu o nadaniu stopnia Posiadany przydzia mobilizacyjny do Data wydania ksieczki Stopie wojskowy Data nadania

V. DANE O WSPMAONKU (wypeni drukowanymi literami) Nazwisko PESEL Nazwisko panieskie Imiona Data i miejsce urodzenia Imiona rodzicw Miejsce pracy i stanowisko Obecne miejsce zamieszkania Osoba, ktr naley zawiadomi w razie wypadku (imi, nazwisko, adres, telefon)

VI. CZONKOWIE RODZINY Wyszczeglni kolejno dzieci:

Stopie Nazwisko i imi. Imiona rodzicw pokrewie- oraz nazwisko panieskie matki (u kobiet take nazwisko rodowe) stwa Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania PESEL

Podanie danych w pkt VI jest niezbdne do wypenienia zgoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz przy okrelaniu uprawnie i wiadcze wynikajcych z ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Subie Wiziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523, z pn. zm.), przysugujcych czonkom rodziny funkcjonariusza.

VII. INNE ZAGADNIENIA

Czy korzysta Pan(i) z peni praw publicznych? Czy by(a) Pan(i) w kraju lub za granic oskarony(a) w sprawie karnej, take skarbowej? Czy aktualnie tocz si wobec Pana(i) postpowania o ukaranie za przestpstwo, o ktrych Panu(i) wiadomo? Czy posiada Pan(i) blizny lub tatuae? Prosz poda okolicznoci ich powstania (wykonania), a w przypadku tatuay okreli take ich tre i znaczenie:

Czy ubiegajc si o przyjcie do Suby Wiziennej jest Pan(i) wiadomy(a), e penic sub w formacji paramilitarnej moe Pan(i) by w kadym czasie przeniesiony(a) lub oddelegowany(a) do penienia suby w rejonach Polski znacznie oddalonych od swojego miejsca zamieszkania oraz wykonywa obowizki subowe take poza rozkadem czasu suby lub peni sub w systemie wielozmianowym, a take w porze nocnej, w soboty, niedziele i wita. Prosz odnie si do powyszej informacji:

Wzrost Znaki szczeglne

oczy:

wosy:

waga:

PRAWDZIWO DANYCH STWIERDZAM WASNORCZNYM PODPISEM.

dnia

20

r.
(podpis kandydata)

ZOBOWIZUJ SI NIEZWOCZNIE ZAWIADOMI FUNKCJONARIUSZA LUB PRACOWNIKA REALIZUJCEGO ZAGADNIENIA KADROWE O KADEJ ZMIANIE DANYCH ZAMIESZCZONYCH W ANKIECIE PERSONALNEJ. Przyjmuj do wiadomoci, e podanie nieprawdziwych oraz niepenych danych lub ich zatajenie moe by powodem odmowy przyjcia do Suby Wiziennej. Kierownik jednostki moe odmwi poddania kandydata postpowaniu kwalifikacyjnemu albo takie postpowanie w kadym czasie przerwa bez podania przyczyn, informujc kandydata o odmowie przyjcia. Negatywny wynik albo niepoddanie si ktremukolwiek z przewidzianych w postpowaniu kwalifikacyjnym bada lub czynnoci powoduje przerwanie postpowania kwalifikacyjnego. Niniejszy dokument po przyjciu do Suby Wiziennej stanie si czci Pana(i) akt osobowych, a zoone w nim owiadczenia bd prawnie wice. Przyjmuj do wiadomoci, e: 1. Dane osobowe bd przetwarzane przez jednostk organizacyjn Suby Wiziennej, w ktrej peni bd sub, oraz udostpniane osobom, o ktrych mowa w rozporzdzeniu Ministra Sprawiedliwoci z dnia 22 lipca 2010 r. w sprawie prowadzenia dokumentacji w aktach osobowych funkcjonariuszy Suby Wiziennej (Dz. U. Nr 142, poz. 956) - w ramach stosunku subowego. 2. Mam prawo dostpu do moich danych osobowych i moliwo ich poprawiania. 3. Podanie moich danych osobowych jest obowizkowe dla realizacji procesu przyjcia do Suby Wiziennej i wynika z rozporz dzenia Ministra Sprawiedliwoci z dnia 20 wrzenia 2010 r. w sprawie postpowania kwalifikacyjnego do Suby Wiziennej (Dz. U. Nr 186, poz. 1247). 4. Owiadczam, e zostaem(am) zapoznany(a) z procedur rekrutacji do Suby Wiziennej.

(miejscowo, data)

(data i czytelny podpis kandydata)

OWIADCZENIE kandydata przyjmowanego do Suby Wiziennej, skadane w dniu przyjcia do suby Niniejszym owiadczam, e podane przeze mnie w ankiecie personalnej informacje na dzie nie ulegy zmianie.

(miejscowo, data i czytelny podpis kandydata ubiegajcego si o przyjcie do SW)

s i gnfor m

Wypenia funkcjonariusz lub pracownik realizujcy zagadnienia kadrowe:

Kwestionariusz przyj na podstawie dowodu osobistego: seria , dnia 20 r.
(stopie, imi, nazwisko, stanowisko)

nr