Revista Alergia Mxico 2008;55(5):196-200

Artculo original Ttulos sricos de antiestreptolisina O en adolescentes del rea urbana y rural en Mxico
Arnulfo Nava,*,2 Luz Elena Concha del Ro,*** Carmen Mendoza Aguilar,**** Gustavo Robles Mazariegos,**** Susana Navarrete Navarro,** Carlos Riebeling Navarro,1 Pedro A Reyes*** ResuMen
Antecedentes: la antiestreptolisina O puede ser la nica evidencia de infeccin reciente por estreptococo del grupo A, especialmente en pacientes en quienes se sospecha una secuela no supurativa de esta infeccin. La edad y las caractersticas geogrficas del lugar de residencia, entre otras, pueden ser variables que influyen en los ttulos de antiestreptolisina O en nios. Objetivo: determinar los ttulos sricos de antiestreptolisina O en adolescentes clnicamente sanos residentes del rea rural y urbana en Mxico. Material y mtodos: deteccin de antiestreptolisina O por nefelometra, en sueros de 218 estudiantes asintomticos de escuelas secundarias, dos gubernamentales: una ubicada en el rea urbana (grupo 1; n = 68), la otra en el rea rural (grupo 2; n = 75); la restante, privada, ubicada en el rea urbana (grupo 3; n = 75). Resultados: de los 218 sujetos, 42% fueron hombres. La edad (aos) expresada como mediana (valores mnimo-mximo) para los grupos 1, 2 y 3 fue de 13 (12-18); 14 (12-17); 14 (12-16), respectivamente. El peso (kg), la talla (cm) y el ndice de masa corporal se expresan como media desviacin estndar. El peso de los grupos 1, 2 y 3 fue de 48.3 8.8, 50.8 7.8 y 57.0 11, respectivamente. En cuanto a la talla, se obtuvieron valores de 154 6.9, 156 6.8 y 161 8.2, respectivamente. El IMC fue de 20.2 3.0, 20.9 2.9 y 21.9 3.6, para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente. Al hacer las comparaciones entre grupos, encontramos diferencias estadsticamente significativas en todas las variables. Los ttulos de antiestreptolisina O (UI/mL) expresados como mediana (valores mnimo-mximos), para los grupos 1, 2, y 3 fueron de 147 (20-828); 129 (25-1390) y 84 (25-848) respectivamente. Al comparar entre grupos hubo diferencias estadsticamente significativas, 1 contra el 3 y 2 contra el 3. Discusin: confirmamos la variacin de concentraciones sricas de antiestreptolisina O entre alumnos de secundaria. As, el grupo 1 tuvo concentraciones ms altas de antiestreptolisina O y menor peso, talla e IMC. Al comparar con el grupo 2 no existe diferencia significativa. En contraste, el grupo 3 tuvo menor concentracin de antiestreptolisina O con diferencia estadsticamente significativa con respecto a los otros dos. Estos hallazgos descartan la influencia de la ubicacin geogrfica en los ttulos de antiestreptolisina O y sugieren que las mejores condiciones socioeconmicas pueden influir. Palabras clave: estreptococo, respuesta inmunitaria, fiebre reumtica, valores de referencia, antiestreptolisina O.

ABsTRACT
Background: Antistreptolysin O (ASLO) may be an isolated evidence of recent infection by group A Streptococcus, especially in patients suspected of having a nonsuppurative sequel to this infection. We evaluated ASLO titers in students from urban and rural areas, age and geographic characteristics of study population among several other variables, could be factors that may influence in the ASLO levels in children. Objective: To determine sera titers of ASLO in healthy adolescents from rural and urban areas in Mexico. Material and methods: ASLO were detected by nephelometry, including 218 sera from asymptomatic high school students, two schools belong to government, one was at urban area (group 1; n = 68) and other was located at country side (rural) area (group 2; n = 75). The remaining school belong to private system and was located at urban area (group 3; n = 75). Results: We included 218 sera, 58% were from females. Age (years) was expressed as median (maximum-minimum values) for groups 1, 2, and 3; 13 (12-18), 14 (12-18) and 14 (12-16) respectively. Weight (kg), height (cm) and body mass index (BMI) was expressed by mean SD values for groups 1, 2, and 3; weight 48.8 8.8, 50.8 7.8, 57.2 11 respectively; height 154 6.9, 156 6.8, 161 8.2 and BMI 20.2 3.0, 20.9 2.9, and 21.9 3.6 respectively; when comparison among groups was performed, we found statistical differences in all variables. Titers for ASLO (UI/mL) expressed as median (maximum-minimum values) for groups 1, 2, and 3 were: 147 (20-828), 129 (25-1390) and 84 (25-848). Statistical differences between groups 1 vs 3, and 2 vs 3 were found. Discussion: We confirm the variability of serum ASLO values among high school students. Thus, group 1 exhibited the highest levels of ASLO, and lowest values of weight, height, and BMI. When comparing against group 2 differences were non-significant. When comparing ASLO titers, Group 3 displayed lowest levels, which significantly differed from those of both groups 1 and 2. These findings discard influence of geographic location in ASLO titers, and indicate that better socioeconomic conditions may play a role. Key words: streptococci, immune response, rheumatic fever, reference values, antistreptolysin O.

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afaringitisagudaesunaenfermedadcomn enniosyadultos,suorigenincluyediversos agentes microbianos.1 El estreptococo del grupoA (EGA) se asla frecuentemente de niosdeedadescolarconfaringoamigdalitisaguda.2-6 Enellos,aproximadamente20%deloscasossoncausadosporEGA.2-4LainfeccinfarngeaporEGApuede condicionar complicaciones no supurativas como la fiebre reumtica aguda en proporciones de 3 a 30/1,000 casos,7-12 que puede llevar a cardiopata, la que a su vez, de manera conspicua, causa afeccin estructural valvularsinenfermedadactiva,lallamadacardiopata reumtica inactiva, an un problema de salud pblica ennuestropas.10-11 La identificacin de la asociacin de la fiebre reumtica aguda y la cardiopata reumtica inactiva con infeccin procedente por EGA permiti insistir en la importancia del laboratorio clnico para confirmar la infeccinporEGAylograrundiagnstico. EldiagnsticodelainfeccinporEGAgeneralmente se inicia con la sospecha con base en la observacin clnica, que debe confirmarse con pruebas rpidas para ladeteccindelantgenodelEGAoelaislamientodel EGAenlamuestradelexudadofarngeo.1Sinembargo, cuandoeneldiagnsticoseconsideranafeccionescomo lassecuelasnosupurativasposinfeccinestreptoccica, como la fiebre reumtica aguda o la glomerulonefritis posestreptoccica, no siempre es factible obtener una historia clnica adecuada y ms difcil an es recuperar
* ** Hospital de Especialidades. Hospital de Pediatra. Centro Mdico Nacional de Oriente, IMSS. *** Direccin de Investigacin. **** Departamento de Inmunologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. 1 Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. 2 Direccin de Investigacin de la Facultad de Medicina y ACS, Universidad Autnoma de Guadalajara. Correspondencia: Dr. Arnulfo Nava. Av. Juan Palomar y Arias (antes Yaquis) 658, colonia Providencia, CP 44670, Guadalajara, Jal., Mxico. E-mail: navazava@yahoo.com.mx Recibido: marzo, 2008. Aceptado: mayo, 2008. Este artculo debe citarse como: Nava A, Concha RLE, Mendoza AC, Robles MG y col. Ttulos sricos de antiestreptolisina O en adolescentes del rea urbana y rural en Mxico. Rev Alerg Mex 2008;55(5):196-200 La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

el organismo de la muestra del exudado farngeo. En estoscasos,laevidenciadeunarespuestainmunitariadel pacientecontraelEGA,comoladeterminacindeanticuerposcontraantgenosestreptoccicosextracelulares como la estreptolisina O (AELO), puede ser el nico indiciodeinfeccinreciente.Lainterpretacindelresultado en relacin con el diagnstico de fiebre reumtica aguda o cardiopata reumtica inactiva deber evaluarse cuidadosamenteencadapaciente,yaquesehadescrito quenoentodosloscasoshayconcordancia.1,7-8 La fiebre reumtica aguda y la cardiopata reumtica inactivasonsecuelasnosupurativasdelainfeccinpor EGA y, en consecuencia, hay un periodo de latencia entrelainfeccinporEGAyeliniciodelaenfermedad.Anteestasecuenciacronolgica,porlomenosen algunoscasoslasmuestrassricastomadasaliniciode laenfermedadclnicaenrealidadpuedenserdelafase convalecientedelainfeccinporEGA,porloquees difcildemostrarunaelevacinenelttulodeanticuerpos contraproductosdelEGA,enespecialantiestreptolisina O.1LautilidaddelaantiestreptolisinaOpuededisminuir sielpersonaldelaboratorioylosmdicostratantesno disponen de elementos de referencia para interpretar lasconcentracionesdelanticuerpo.Variablescomola edad,elnivelsocioeconmico,eltiempodeiniciodela infeccin y la situacin geogrfica influyen en los ttulos deantiestreptolisinaO.1-3 Adems, con frecuencia los laboratoriosclnicosutilizanloscriteriosdeinterpretacin sugeridosporlosfabricantesdelosequiposcomerciales. Debeconsiderarsequeestosvaloresnormalespueden reflejar lo que ocurre en adultos, dificultando an ms lainterpretacincorrectaennios. Decidimosestudiarungrupodeestudiantesclnicamente sanos con el objetivo general de describir los valoressricosdeantiestreptolisinaOysudistribucin. El objetivo especfico fue comparar los valores de antiestreptolisina O entre los subgrupos de condicin urbanayrural.Lahiptesisdequesondiferenteslas concentraciones sricas de antiestreptolisina O entre estosgruposdeestudioseapoyaenlanocindequeen Mxicoeltipodeescuelaesunindicadorindirectodel estratosocioeconmico.Seproponequelosestudiantes de escuelas urbanas privadas pertenecen al nivel socioeconmicomedioalto,losdeescuelasurbanasgubernamentales a un nivel socioeconmico bajo, mientras

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quelosestudiantesdeescuelasruralesgubernamentales pertenecen al nivel socioeconmico ms bajo. MATeRIAL Y MTODOs

Origen de las muestras y de los datos

Los sueros analizados en este estudio se obtuvieron como parte de un muestreo epidemiolgico para dislipidemia,realizadoenestudiantesdetresescuelasde educacinsecundaria,informadoindependientemente.13 Dos escuelas estn ubicadas en el rea urbana, una de ellascorrespondealsectorgubernamentalylaotraal sectorprivado.Laterceraescuelaesdeubicacinrural ypertenecealsectorgubernamental. Seregistrarondatosdeedad,sexo,peso,tallaendice de masa corporal (peso/talla2).Posteriormentese realiz un sorteo aleatorio para definir los sueros que se estudiaran.Setomcomogrupo1alosparticipantes de la escuela urbana oficial (n = 68), grupo 2 a los de la escuela rural oficial (n = 75) y grupo 3 a los de la escuela urbana particular (n = 75). Los jvenes fueron incluidos slo si aceptaban colaborarysilospadresoeltutorlegalestabadeacuerdo. Slo se incluyeron jvenes asintomticos que cumplieran con un ayuno de 12 horas previo a la toma de la muestrasangunea.
Obtencin de muestras de suero

empleandoestreptolisinarecombinantecomoantgeno (estuche referencia con nmero de catlogo 447620). Hayuncontroldecalidadincluido,secalibraencada nuevo lote por cuadruplicado generando informacin sobre un coeficiente de variacin. Los valores de referenciaestablecidosporelfabricanteenunapoblacinde 119 adultos son de 116 UI/mL, en nuestro laboratorio se manejan valores hasta de 200 UI/mL (correspondiendo al valor ms alto que es superado slo por 5% de la muestra)establecidosen87adultosclnicamentesanos.14
Anlisis estadstico

Se utilizaron medias, medianas, desviacin estndar, valores mnimo-mximos y proporciones con fines descriptivos. En la seccin inferencial se utiliz el anlisis devariancia(ANOVA,p<0.05)conpruebadeBonferroni para las comparaciones entre grupos o anlisis de Kruskal-Wallisdependiendodeladistribucinparamtrica o no de las variables, prueba de la ji al cuadrado para lacomparacindeproporcionesdegnero.Seconsider significativo un valor de p 0.05. Se utiliz el programa informtico Graph Pad PrismV2.01. ResuLTADOs Se incluyeron 218 sujetos en total y la muestra correspondientedesuerodecadauno.Laedad(aos)mostr una distribucin no paramtrica y se expresa como mediana (valores mnimo-mximo), para los grupos 1, 2 y 3 fue de 13 (12-18), 14 (12-17) y 14 (12-16), respectivamente.Encuantoalgneroenelgrupototal 42%correspondiahombres.Elpeso,latallayelndice demasacorporalmostrarondistribucingaussianayse expresan como media desviacin estndar. El peso en kilogramos de los grupos 1, 2 y 3 fue de 48.3 8.8, 50.8 7.8y57.011,respectivamente.Encuantoalatalla, expresadaencentmetros,seobtuvieronvaloresde154 6.9,1566.8y1618.2,respectivamente.Elndice de masa corporal (kg/m2) fue de 20.2 3.0, 20.9 2.9 y 21.9 3.6, para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente. Al efectuar las comparaciones entre grupos, encontramos diferencias marginales estadsticamente significativas en todas las variables (cuadro 1). La determinacin nefelomtrica de los ttulos de antiestreptolisina O (UI/mL, figura 1), cuyo coeficiente

Porvenopuncincubitalseobtuvieronmuestrasdesangre venosa,elsueroseseparmediantecentrifugacin2,500 rpmdurante20minutos,seconservencamadehieloy sealmacena-40Chastasuprocesamiento.

Deteccin de antiestreptolisina O

La deteccin y cuantificacin de anticuerpos sricos contraexoenzimasdelEGAesunrecursodiagnstico en patologa clnica,1 en nuestro laboratorio la determinacindeantiestreptolisinaOensuerooplasmase hacerutinariamenteutilizandouninmunoensayonefelomtrico(longituddeonda670nm)quemidelatasade incrementodeladispersindeunhazdeluzqueincide sobre una suspensin de antgeno y anticuerpo. Si se han formado complejos macromoleculares antgeno/anticuerpo el cambio mesurable se cuantifica en el sistema inmunoqumico IMMAGE (Beckman Instruments),

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Cuadro 1. Demografa y cifras de antiestreptolisina O (AELO) en grupos de alumnos de diferentes escuelas secundarias 1 Escuela secundaria gubernamental urbana 13 (12-18) 50/18 48.3 8.8 154 6.9 20.2 3.0 147 (20-828) 2 3 Escuela Escuela secundasecundaria ria privada urbana gubernamental rural 14 (12-17) 42/33 50.8 7.8 156 6.8 20.9 2.9 129 (25-1390) 14 (12-16) 35/40 57.0 11 161 8.2 21.9 3.6 84 (25-848) Comparaciones individuales p 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3

Edad (aos) Sexo F/M Peso (kg) Talla (cm) IMC (kg/m2) AELO (UI/mL)

< 0.05** < 0.05*** < 0.05* < 0.05* < 0.05* < 0.05**

< 0.05 < 0.05 NS NS NS NS

< 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

NS NS < 0.05 < 0.05 NS < 0.05

NS: No significativa; AELO: antiestreptolisina O; *Anlisis de variancia (ANOVA), variable con distribucin normal; **Kruskal-Wallis, variable con distribucin no paramtrica; ***Prueba de la ji al cuadrado.

de variacin generado fue de 4.6%, permiti identificar su distribucin no paramtrica, expresndose como mediana (valores mnimo-mximo), para los grupos 1, 2 y 3 fue de 147 (20-828), 129 (25-1390) y 84 (25848),respectivamente.Alcompararentregruposhubo diferencias estadsticamente significativas, 1 contra el 3 y 2 contra el 3.

DIsCusIn Esta observacin confirma que en la poblacin general, joven asintomtica, la prevalencia de anticuerpos circulantescontraunodelosproductosextracelulares delestreptococohemolticodelgrupoA,enestecaso antiestreptolisinaO,esalta.Lainfeccinorofarngea, nosimplecolonizacin,esproblemafrecuentepuesla infeccin cutnea, el imptigo y otras tegumentarias no inducenlarespuestainmunitariacontralaestreptolisina O,ylaestreptolisinaSnoesinmunognica.1Demodo quelarespuestahumoralcontraantiestreptolisinaOes un ndice confiable de la exposicin de infeccin farngea semanas a meses atrs y por esa razn es un criterio menoreneldiagnsticodeunadelascomplicacionesno supurativas ms temidas de la faringitis por estreptococo del grupo A, la fiebre reumtica aguda.1,7-11 Entre jvenes alumnos de educacin secundaria se observ que las concentraciones de antiestreptolisina Ovaran.As,elgrupo1,presumiblementeconmenor capacidadeconmicaycondicionesdevidaquepueden favorecerelhacinamientoymenosoportunidaddetratamientooportunodeinfeccionesconsideradasmenores,

1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

AELO (UI/mL)

ESG urbana

ESG rural

ESP urbana

Figura 1. Distribucin de los ttulos sricos de antiestreptolisina O (AELO) en grupos de alumnos de diferentes escuelas secundarias.

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tuvo concentraciones ms altas de antiestreptolisina O y menorpeso,tallaeIMC.Sisecomparaconelgrupo2 no existe diferencia estadsticamente significativa, este grupo urbano comparte un ambiente que, en general, favorece la infeccin por EGA. En contraste, el grupo 3 conunacondicinsocioeconmicadistinta,tuvomenor concentracin de antiestreptolisina O. Esta poblacin urbana con recursos tuvo diferencia estadsticamente significativa con respecto a las otras dos. Estos resultados no apoyan la potencial influencia de la ubicacin geogrfica en los ttulos de antiestreptolisina O y sugieren que una mejor condicin socioeconmica puede ser un factor influyente. Lainformacingeneradaesrelevanteparaconocer los valores de antiestreptolisina O en adolescentes clnicamentesanos;sinembargo,debidoaciertascaractersticasdelosensayos,comoefectuardeterminaciones nicasencadamuestrayelcalibradormonopuntoen este sistema automatizado que no genera coeficiente decorrelacinlineal,noesposible,conbaseenestos resultados,generarvaloresdereferencia,porloquese requerirn estudios posteriores. Los valores de antiestreptolisinaOobtenidospuedennoserrepresentativos delapoblacinadolescentedeMxico,pero,sinduda, esinformacintilparalosmdicos,epidemilogosy personaldelaboratoriointeresadosenlainvestigacin enestecampo.
Agradecimientos

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HacemosconstarnuestroaprecioalosinvestigadoresL Yamamoto-Kimura,CPosadas-RomeroyGCardosoSaldaaporfacilitarelaccesoasubancodematerial biolgicoydatosepidemiolgicoscorrespondientes.

ReFeRenCIAs 1. Shet A, Kaplan EL. Clinical use and interpretation of group A streptococcal antibody tests: a practical approach for the

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