ALIMENTACION ENTERAL

INTRUDUCCION la alimentacin enteral consiste en la introduccin de nutrientes atravez de una sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad principal de nutrir a pacientes que, por determinadas circunstancias, no alcanzan ha ingerir la cantidad de alimentos suficientes para mantener o alcanzar un estado nutricional aceptable. en el paciente crtico el funcionamiento del aparato digetivo puede estar comprometido directamente por al enfermedad de base, por la proximidad temporal de una ciruga abdominal o en forma secundaria aun compromiso sistmico como parte de la falla pluriparenquimatoso. estos factores determinan que un nmero sustancial de pacientes crticos tengan menor tolerancia ala alimentacin enteral y que su implementacin requiera especial cuidado y monitoreo. indicaciones todo paciente crtico debe ser evaluado desde el punto de vista nutricional con una visin prospectiva. la indicacin debe ser analizada sobre la base de los antecedentes y el estado nutricional actual, y sobre todo en funcin de una estimacin del futuro nutricional del paciente, evaluando su posibilidad de ingesta, el tiempo y grado de estrs metablico al que se supone estar sujeto. las indicaciones son: 1. hipermetabolismo : traumatismos quemaduras sepsis posoperatorio de ciruga mayor 2. enfermedad gastrointestinales: ostruccin esofgica enfermedad inflamatoria intestinal fstula del aparato digestivo 3. fallas de organos y sistemas: respiratorias cardiaco renal heptico intestinal nsc. falla organica mltiple la alimentacin enteral, por utilizar una via ms fisiolgica, tiene algunas ventajas con respecto a la nutricion parenteral: implica un menor riesgo de infeccin sistmica es tcnicamente ms sencilla es mas econmica

 mantiene un estmulo trfico sobre el aparato digestivo parece reducir las alteraciones de la barrera intestinal secundaria al ayuno. contraindicaciones absolutas 1. pacientes con inestabilidad hemodinmica: dificultad para mantener una perfusin tisular aceptable la alimentacin puede profundizar las alteraciores hemodinmicas y metablicas. la utilizacin de drogas vasoactivas no constituyen es si misma una contraindicacin si logra mantener una situacin hemodinmicamente aceptable con buena perfusin tisular. 2. ileo intestinal: ya sea paraltico o mecnico, inhibe esta su solucin, la posibilidad de utilizar el intestino para la alimentacin. se debe tener en cuenta que luego de la ciruga abdominal y diferentes injurias sistemicas. el ileo es preferentemente gstrico y colnico y no del intestino delgado. 3. durante la hemorragia digestiva: la alimentacin enteral deja de ser prioritaria y su realizacin complica el seguimiento clnico del paciente. 4. enterocolitis aguda activa: sucede lo mismo que en pacientes con hemorragia digestiva alta. 5. hiperglusemia no controladas: la hipopotasemia. , la hipofosfatemia u otras situaciones de desequilibrio electrolito severo pueden acentuarse con la alimentacin artificial y debes ser corregidas antes de iniciar la alimentacin enteral. relativas 1. fallas orgnicas multiples: la alimentacin enteral suele ser insuficiente debido a la baja tolerancia intestinal existente en estos casos. 2. alto riesgo de broncoaspiracion: con dificultad de implementar medidas de prevencin y no es posible realizar alimentacin yeyunal, debe considerarse la posibilidad de adoptar por la via parenteral. 3. seudoobstruccin intestinal. 4. desequilibrio electroltico. vas de alementacin enteral la infusin del alimento puede realizarse en el estmago o en el intestino delgado. la infusin en el estmago permite realizar tanto la administracin del alimento en bolos como una perfusin continua a bajo volumen minuto. el intestino delgado solo tolera la perfusin continua. cuando existe alto riesgo de broncoaspiracin, la perfusin debe realizarse en el duodeno distal o, mejor aun, en el yeyuno proximal. la alimentacin distal al ploro no reduce la posibilidad de que se produzca broncoaspiracin de las propias secreciones. la administracin de drogas proquinticas, el control frecuente y sistemtico del volumen residual gstrico y las medidas postulares son importantes para reducir ese riesgo. en los casos de pancreatitis aguda se recomienda prefundir en el yeyuno para evitar la zona antroduodenal, donde la estimulacin de la secrecin pancretica es mayor, asi como en las

fstulas gstricas o duodenales, en las cuales son necesarios infundir la dieta distalmente a la zona afectada. = > situaciones que obligan a realizar la infusin del alimento en intestino delgado: alto riesgo de broncoespasmo: alteracin de la conciencia, muy mal estado general, disglucia, mala evacuacin gstrica. pacreatitis aguda: fstulas esofgicas, gstricas, duodenales laterales.

sonda nasogastrica o nasoenteral cuando la alimentacin enteral se realiza durante un perodo relativamente corto menor de 4 semanas, debe optarse por la colocacin de la sonda nasoenteral, ya sea nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal. para evitar lesiones por decbito, frecuentes con los tubos de grueso calibre y material poco flexible, siempre debe uzarse sondas de calibre reducido y confeccionadas con material poco irritables como el poliuretano o el silastic. la utilizacin del mandril facilita la introduccin de la sonda hacia el estmago y, bajo control radioscpico, permite conducir su progresin hasta el duodeno o el yeyuno. el uso de sondas con oliva metlica es util para promover su progresin espontnea hacia el duodeno-yeyuno. la administracin previa de agentes proquinticos facilita la ubicacin transpilrica de la sonda.

enterotomias los sitios utilizados para efectuar enterotomias son: faringe, estmago o yeyuno. la posibilidad de realizar una enterotomia debe considerrarse cuando: la alimetacin debe mantenerse por perodos prolongados el paciente no tolera la sondaenteral exista obstruccin infranqueable del tubo digestivo superio el paciente sea sometido a una intervencin quirrgica por otra causa, durante la cual es sencillo y poco riesgoso efectuar una enterotomia. si bien la gastrostomia quirrgica se considera un procedemiento simple, se debe tener en cuenta que en pacientes con desnutricin severa se asocia con una frecuencia considerablemente alta de complicaciones. por el contrario la yeyunostomia efectuada con la tcnica de witzel, utilizando tubos de bajo calibre, se asocia con una insidencia muy baja de complicaciones quirrgicas, tiene menor posibilidad de producir broncoaspiraciones y permite alimentar a pacientes con ciruga esofgica, gstrica, duodenal y biliopancreatica. eventualmente cuando la situacin lo requiera, atravez de una gastrostomia puede abrirse el duodeno o el yeyuno, lo que incluso permite mantener una aspiracin gstrica simultanea.

en los ultimos aos se difundi la realizacin de las gastrostomias percutaneas, ya sea utilizando tcnicas endoscpicas o bajo control radioscpico. la gastrostomia percutanea esta indicada fundamentalmente en pacientes con alteraciones prolongadas de la deglucin, de la conciencia o en pacientes con demencia. sonda transfistula en algunos pacientes con fstulas enterocutaneas del tubo digestivo superior, una vez consolidado el trayecto, es posible colocar un cateter " transfstula" en el intestino distal por dentro del tubo de aspiracin o atravez de la bolsa de recoleccin para infundir la dieta distalmente, manteniendo la recoleccin del dbito fistuloso, lo cual permite reducir o reemplazar totalmente la alimentacin enteral. complicaciones el conocimiento de las complicaciones, su prevencin y su correcto monitoreo son las claves para la ejecucin exitoza de una tcnica que no esta libre de peligros, sobre todo en el caso del paciente crtico. es importante controlar la fijacin y la posicin de la sonda a nivel de la nariz y de la faringe cada vez que se cambia el frasco de alimento o luego de episodios de tos, arcadas o vmitos. la salida de la totalidad de la sonda no es tan peligrosa como su desplazamiento parcial, que puede resultar en la infusin inadvertida de alimento en el esfago, la faringe o la fosa nasal, lo que puede provocar su aspiracin. la obstruccin del tubo de alimentacin puede ser especialmente problemtica cuando se trata de una enterostomia o de una sonda nasoenteral difcil de reubicar. compliciones de la sonda nasoenteral: 1. decubitacin de la sonda 2. salida de la sonda 3. lesiones por decbito 4. necrosis de la nariz 5. otitis 6. faringitis 7. esofagitis 8. acodamiento de la sonda 9. obstruccin de la sonda 10. perforacin. complicaciones de la enterostomias: 1. relativas a la tcnica quirrgica: desprendimiento del estmago o el intestino de la pared abdominal separacin de la herida, dehiscencia torsin infeccin de la herida hemorragia

2. relativas al cuidado del ostoma: irritacin de la piel taponamiento de la sonda 3. relativas ala sonda: salida inadvertida de la sonda migracin interna del tubo prdida de contenido peritubo fstula enterocutanea persistente del aparato digestivo: complicacin : nauseas o vmitos: causas ms probale: mala posicin de la sonda en la faringe mala posicin del paciente infusin rpida del alimento alimento fro en la infusin en bolos ansiedad medicamentos mala evacuacin del estmago esofagitis origen reflejo o central complicacin: broncoaspiracin causa ms probable: mala posicin de la sonda mala posicin del paciente mala evasin gstrica complicacin : diarrea causa ms probable: infusin rpida del alimento hiperosmilaridad del alimetno o medicamentos agregados ausencia de fibra diettica intolerancia a la lactosa contaminacin bacteriana del alimento atrofia por desuso sobrecrecimiento bacteriana del alimento

 diarrea asociada a atb no por toxina efecto colateral de otros medicamentos azcares no absorbibles como vehculo de drogas colitis seudomenbranosa irritacin peritonial falla intestinal del paciente enteritis izqumica seudodiarrea del bolo fecal complicacin : constipacin causa ms probable: ausencia de fibra diettica inactividad drogas depresoras de la motiidad intestinal deshidratacin metablicas e hidroelectroliticas: son menores que en las observadas en la via parenteral. la frecuencia y la gravedad de las complicaciones metablicas tienen mayor relacin con los desequilibrios previos que presente el paciente, la agresividad de los aportes y el compromiso de sus rganos y sistemas que con la via que se utilise para la nutricin. insercin de la sonda nasogastrica es la introduccin de una sonda en el estomago con objetivos teraputicos o diagnsticos. objetivos : 1. prevenir o aliviar la distensin abdominal 2. auxiliar en los procedimientos diagnsticos 3. lavar el estomago 4. administrar lquidos nutritivos 5. aspirar o descomprimir el estmago 6. evitar la broncoaspiracion en pacientes de riesgo. objetivos de enfermeria: 1. calmar los temores y ansiedades del paciente 2. conservar la asepsia mdica 3. ensear al enfermo y a la familia el objetivo del tratamiento 4. observar los signos y sntomas que pueden indicara desplazamiento 5. conservar la comodidad y la seguridad ptima del paciente durante el procedimiento 6. observar signos y sntomas tempranos de complicaciones y tomar medidas apropiadas.

 preparacin del paciente: 1. antes de iniciar la insercin, mostrar al enfermo la sonda, e ilustraciones para que comprenda mejor los motivos del procedimiento, independientemente del pmetodo utilizado, ofresca al paciente una explicacin antes de iniciar la insercin. 2. ponga la sonda en hielo durante 15 min. antes de la insercin, el hielo hace que la sonda que est mas rgida, por lo que se orienta con mayor facilidad durante el procedimiento. 3. al administrar una formula nutritiva atravez de la sonda, calintela a la temperatura ambiente antes de darla, para reducir el periltaltismo excesivo y prevenir la regurgitacin. 4. retirar prtesis dentaria si fuere necesario antes del procedimienteo. Equipo : 1. bandeja conteniendo: sonda levin, jeringa de 20 cc, recipiente colector, vaso de agua, toalla , estetoscopio, gasas ,bolsa de papel y lubricantes.

Procedimiento

1. 2. 3.

Verificar la indicacin de inicio de la nutricin parenteral. Comprobar la colocacin correcta del catter antes de administrar la nutricin parenteral. Asegurarse antes de administrar la solucin que cubra el paciente los siguientes requisitos:

a) Identificacin correcta, nombre del paciente, Nm. de cuarto o cama. Corroborar en la solucin que el contenido de los elementos del frasco, concuerden con los especificados en la etiqueta, y stos con los prescritos en la orden del mdico. b) Rectificar que la solucin se encuentre a temperatura ambiente. c) Observar que la solucin no contenga partculas, nubosidades y que el frasco (o bolsa) est integro 4. Rotular la solucin con el nombre del paciente, servicio o rea de hospitalizacin, Nm. de cuarto o cama, hora de inicio y trmino de la solucin, flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera (o) que instala la NPT. 5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la administracin de la NPT. 6. Lavarse las manos. 7. Limpiar la tapa de la solucin parenteral con solucin antisptica. 8. Insertar aspticamente a la bolsa de NP el equipo de administracin, agregar el filtro adecuado al equipo de administracin I.V. y colocar ste en la bomba de infusin. 9. Programar la bomba de infusin segn prescripcin. 10. En caso de no contar con bomba de infusin, se tendr que controlar el flujo de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al mximo un goteo irregular. 11. Colocarse guantes. 12. Limpiar la conexin del adaptador del catter y el tapn del equipo de administracin I.V. con solucin antisptica. 13. Retirar el tapn del equipo e insertar en el catter. 14. Cubrir la conexin catter-equipo I.V. con gasas con solucin antisptica. 15. Abrir la abrazadera del catter. 16. Iniciar lentamente la infusin de la NPT. Verificar que el paciente tolere bien durante el primer da, teniendo en cuenta que la solucin contiene dextrosa hipertnica. En ocasiones la velocidad

de infusin puede variar en las primeras horas (la velocidad lenta de administracin permite que las clulas del pncreas se adapten incrementando la produccin de insulina)

. cuidados de enfermera sonda nasogstrica: antes de administrar los alimentos: 1. valorar al paciente en busca de distensin abdominal, reblandecimiento de heces, flatos y dolor, asi como ruidos intestinales y alergias a alimentos de la formula. 2. verificar la fecha de caducidad del alimento 3. calentar el alimento a temperatura ambiental 4. confirmar la colocacin correcta de la sonda 5. aspirar el contenido gstrico residual, segn su volumen y reinstalarlo. 6. administrar los alimentos en el tiempo especificado. despus de la alimentacin: 1. irrigar la sonda nasogstrica con agua 2. pinzar la sonda nasgstrica antes que haya fluido toda la solucin de irrigacin 3. pedir al paciente que permanezca en la posicin de fowler o en decubito lateral con elevacin leve durante durante al menos 30 min. gastrostomias y yeyunostomias: 1. auscultar los ruidos intestinales antes de cada alimentacin para determinar la actividad intestinal 2. verificar el contenido gstrico residual cada 4-6 horas e interrunpir la alimentacin si el volumen es equivalente al de 2 horas. repetir la valoracin al cabo de 2 horas y reiniciar la alimentacin, a menos que el volumen residual sea todava de gran magnitud, en cuyo caso se debe notificar al mdico. 3. verificar el volumen gstrico residual antes de cada alimentacin intermitente. no administrar si hay mas de 150 ml. y repetir la verificacin al cabo de 3-4 horas, con notificacin al mdico si persiste el volumen residual. 4. inspeccionar el ostoma en busca de signos infeccin o inflamacin, registrarlos y notificar el estado del paciente. 5. cambiar apsitos segn est ordenado hasta que cicatrice el ostoma. 6. colocar al paciente con la cabeza de la cama elevada durante 30-60 min. despus de la alimentacin, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

7. observasr en busca de complicaciones frecuentes de la alimentacin entrica, como la broncoaspiracin, hiperglusemia, distensin abdominal, diarrea. notificar los resultados al mdico. es frecuente que el cambio de frmula de la alimentacin o velocidad de administracin corrija problemas. 8. ensear al paciente como administrarse los alimentos y cuando notificar al mdico o enfermera respecto de problemas.

Objetivos Especficos

Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por va intravenosa, para llevar a cabo los procesos anablicos y promover el aumento de peso en algunos casos. Mantener un balance positivo de lquidos y nitrgeno. Mantener la masa muscular y proporcionar caloras para las demandas metablica

Objetivo General

La nutricin parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por va intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vas digestivas normales y con el propsito de conservar o mejorar su estado nutricional. La nutricin parenteral se subdivide en dos categoras:

Bibliografa

Mora RJ: Nutricin Parenteral. En: Soporte Nutricional Especial. Mora R.J. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1996, pp. 101 - 164. 2. Hickey MS. Parenteral Nutrition Therapy Guidelines. In: Handbook of enteral, parenteral and ARC/AIDS nutritional therapy. Hickey MS. St. Louis. Mosby, 1992, pp. 110-172.

3. Comit de Educacin de FELANPE. Nutricin Parenteral. En: Manual del Programa de Terapia Nutricional Total. Comit de Educacin de FELANPE. Bogot. 1997, pp. 283-302.