Coracao Esporte e Exercicio Fisico

sumrio
o CorAo, esporte e exerCCio FsiCo i

editor ConvidAdo: nAbil ghorAyeb
sees
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Carta do Presidente da SOCESP Otvio Rizzi Coelho Carta do Editor Convidado Eventos Normas para Publicao
Artigos de AtuAlizAo
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Avaliao cardiolgica pr-participao do atleta Preparticipation screening of athletes for cardiovascular disease NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI Avaliao cardiovascular pr-participao na academia: aspectos mdicos e fisiolgicos Preparticipation cardiovascular evaluation on the gym: medical and physical features DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI Preparao do atleta de esportes competitivos The high performance athlete training TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS Preveno primria da doena coronria pela atividade fsica Coronary disease primary prevention and physical activity JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI
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Preveno secundria da doena arterial coronria pela atividade fsica Secondary prevention of coronary artery disease by physic activity ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BCHLER Insuficincia cardaca: importncia da atividade fsica Heart failure: exercise training PAULO YAZBEK JNIOR, LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA Valvopatias: atividades fsicas e esporte Valvopathy: physical activity and sports FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG Miocardiopatias: atividades fsicas e esporte Cardiomyopathies: exercise and sports LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES, CHARLES MADY
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Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 15 No 2 Maro/Abril de 2005
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Cardiopatias congnitas: atividades fsicas e esporte Congenital heart diseases: physical activities and sports ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
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Atividade fsica e doena cardiovascular na mulher Exercise and cardiovascular disease in women PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
Edio Anterior: Editor Convidado: Prxima Edio: Editor Convidado:
Febre Reumtica Benedito Carlos Maciel O Corao, Esporte e Exerccio Fsico II Nabil Ghorayeb
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AVALIAO CARDIOLGICA PR-PARTICIPAO

GHORAYEB N e cols. Avaliao cardiolgica pr-participao do atleta
DO ATLETA
NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI
Seo Mdica de Cardiologia do Exerccio e do Esporte Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereo para correspondncia: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Ibirapuera CEP 04012-180 So Paulo SP O exame cardiolgico pr-participao do atleta tem por objetivo detectar possveis anormalidades cardacas, silenciosas ou no, que podem levar ao afastamento temporrio ou definitivo do esporte e em alguns casos at a morte sbita durante o esporte. Os mais de 4 mil exames cardiolgicos realizados desde 1975 em atletas amadores e profissionais seguiram esse protocolo bsico: anamnese e exame clnico, eletrocardiografia em repouso, teste ergomtrico (at exausto), ecocardiografia com Doppler, radiografia do trax e anlises laboratoriais (hemograma, perfil glicdico e lipdico, funo renal, reaes sorolgicas para doena de Chagas). Muitas das alteraes encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias so adaptaes fisiolgicas resultantes do treinamento intensivo e regular, compondo as caractersticas conhecidas como sndrome do corao de atleta, cardiomegalia, distrbios do ritmo e da conduo, e alteraes da repolarizao ventricular no eletrocardiograma. Esses critrios, que definem as alteraes como as de coraes no-patolgicos estruturalmente, so: retorno aos padres normais aps suspenso temporria da atividade esportiva, normalizao das modificaes eletrocardiogrficas durante o teste ergomtrico, funes sistlica e diastlica normais no ecocardiograma. Palavras-chave: corao de atleta, hipertrofia cardaca, exame pr-participao do atleta, avaliao cardiolgica do atleta, morte sbita. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:97-104) RSCESP (72594)-1518
INTRODUO As mortes sbitas de atletas ocorridas recentemente em diferentes pases, durante as prticas esportivas, causam grande impacto no meio leigo e cientfico e indicam a necessidade de posicionamento cientfico bem definido do cardiologista em relao ao tema. A avaliao cardiolgica pr-participao peridica de atletas tem sido objeto de publicaes de grande importncia(1-5), necessidade bem definida entre os que atuam na rea desportiva, porm no foi ainda imple-
mentada na prtica. Os mdicos responsveis pela orientao clnica das avaliaes de atletas, ao se depararem com alteraes que simulem cardiopatia ou que a identifiquem como tal, enfrentam difcil e delicado encaminhamento das decises. A recomendao de afastamento do atleta no auge de sua vida profissional e econmica no aceita tranqilamente. Muitas vezes, tem sido ignorada pelo atleta e por seus familiares, dirigentes e empresrios. A avaliao cardiolgica pr-participao de atle-
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tas competitivos objetiva identificar alteraes estruturais e/ou de carter GHORAYEB N e cols. funcional exacerbado, Avaliao cardiolgica como bradicardias extrepr-participao do atleta mas, outros distrbios do ritmo cardaco e hipertrofia cardaca fisiolgica ou no. Situaes patolgicas, como displasia arritmognica do ventrculo direito, cardiomiopatia hipertrfica, sndromes arritmognicas e outras, podem aumentar o risco de morbidade e mortalidade durante a prtica fsico-esportiva(2-4). Entre as principais causas de eventos fatais nas atividades esportivas, no-traumticas, destaca-se a etiologia cardiovascular. Os objetivos bsicos da avaliao cardiolgica prparticipao(4, 5) so: 1. Detectar precocemente cardiopatias incipientes, que causem risco durante o exerccio fsico esportivo ou de lazer. 2. Analisar o impacto dos treinamentos intensivos e contnuos no aparelho cardiovascular. 3. Confirmar a regresso das alteraes cardacas com o abandono dos treinamentos, constatada geralmente aps trs a seis meses de afastamento. 4. Avaliar os riscos e os benefcios cardiovasculares do exerccio, principalmente aps a quarta dcada de vida, quando aumenta a incidncia de doenas degenerativas, como a aterosclerose coronria. 5. Determinar a capacidade funcional do atleta. Os exames pr-participao devem ser realizados indistintamente em todos os atletas, sempre coordenados por mdico. Algumas publicaes relatam que o exerccio fsico vigoroso foi gatilho de complicaes cardiovasculares, inclusive o da morte sbita, ocorrida durante os treinos e competies. A deteco precoce de anormalidades permite, com sua resoluo satisfatria, em muitos casos, a continuidade da atividade esportiva(2, 6). Por outro lado, a crescente associao atividade fsica/sade induziu novos hbitos populares de crescente participao esportiva, principalmente em provas de alto nvel de intensidade, como maratona e triatlo, entre outras. Isso se refletiu na necessidade de avaliar e preparar grande contingente de indivduos, nos quais o fator idade, importante para atletas olmpicos, deixou de ser levado em conta. Atualmente, esportistas de todas as faixas etrias participam de provas de longa durao e de grande exigncia cardiovascular. Para eles aplica-se a mesma avaliao recomendada para os atletas.
ADAPTAES FISIOLGICAS CARDIOVASCULARES A primeira descrio mdica do chamado corao de atleta foi feita por Henschen(7), logo aps a primeira olimpada da era moderna, em 1896, ao examinar corredores de esqui cross-country na neve, utilizando apenas como exame propedutico a percusso do precrdio. A sndrome do corao de atleta caracterizada por vrias alteraes fisiolgicas e anatmicas, de carter benigno e reversvel, que correspondem a adaptaes ao aumento da demanda energtica durante o esforo repetitivo. H aumento da fora de contrao, com melhor reserva cardaca e melhor aproveitamento do oxignio, mesmo em nveis mximos de trabalho. Para a mesma carga de esforo, em relao a um corao sedentrio, um corao treinado apresenta menor duplo produto (freqncia cardaca x presso sistlica mxima) e, conseqentemente, menor gasto energtico. Entre os efeitos cardiovasculares do treinamento fsico vigoroso praticado durante longos perodos, observados experimentalmente e em atletas competitivos altamente treinados, incluem-se(5, 8, 9): 1. menor freqncia cardaca em repouso e em qualquer nvel de exerccio; 2. reduo mais rpida da freqncia cardaca aps exerccio; 3. maior volume sistlico em repouso e durante exerccios progressivos; 4. elevao do dbito cardaco mximo; 5. aumento do consumo mximo de oxignio (VO2 mx); 6. volume cardaco aumentado em estreita correlao com o volume sistlico durante o exerccio; 7. presses de enchimento do corao (presso diastlica final do ventrculo direito e presso capilar pulmonar) normais em repouso e ligeiramente elevadas durante o exerccio; 8. maior diminuio da resistncia perifrica total e redistribuio do fluxo sanguneo; 9. aumento da extrao de oxignio pelos msculos esquelticos perifricos, nveis reduzidos de lactato sanguneo e aumento da diferena arteriovenosa de oxignio mxima; 10. dilatao e hipertrofia cardacas. Ademais, verificam-se: maior eficincia mecnica da musculatura esqueltica, associada a aumento da capilarizao e das atividades enzmicas, e aumento da capacidade funcional pulmonar e melhor relao ventilao/perfuso. Essas alteraes cardiovasculares resultam provavelmente de complexa interao de mecanismos centrais e perifricos, operando em nveis estruturais, eletrofisiolgicos, bioqumicos, metablicos e neurognicos. E dependem da intensidade e da durao do treinamento, do tipo de atividade atltica e, provavelmen-
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te, de fatores genticos(8, 9). AVALIAO CARDIOLGICA DO ATLETA
A avaliao do atleta segue a semiologia tradicional, porm com maior nfase cardiovascular. Geralmente os atletas so indivduos assintomticos e em excelente estado geral. A referncia a sintomas, principalmente os induzidos pelo esforo fsico, deve ser valorizada e investigada. Tem sido constatado aumento da incidncia de arritmias ventriculares complexas, como taquicardias ventriculares no-sustentadas no pico do esforo, as quais, afastadas as causas clssicas de cardiomiopatias e sndromes arritmognicas, tm como hiptese mais aventada a seqela ps-miocardite viral, sugerida nos exames de imagens, como a ressonncia magntica e a cintilografia do miocrdio. Quanto aos exames complementares, a seleo adequada de medidas propeduticas, dentre as vrias atualmente disponveis, fornece ao mdico meio mais acurado para o diagnstico e o prognstico comparativamente poca em que s se dispunha de eletrocardiografia e radiografia simples do trax(1, 2, 4, 5). A rotina de avaliao cardiovascular controversa na literatura(1, 2, 4, 5). Discute-se o custo/benefcio efetivo de uma avaliao mais completa comparativamente a s anamnese e eletrocardiografia em repouso. Nossa experincia com mais de 4 mil avaliaes de atletas demonstrou um nmero significante de arritmias complexas desencadeadas no pico do esforo em atletas assintomticos e sem substrato anatmico de cardiopatia. A avaliao utilizada h mais de 30 anos na Seo Mdica de Cardiologia do Exerccio e do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia constituda de(5): anamnese e exame fsico; radiografia de trax (pstero-anterior e perfil esquerdo); eletrocardiografia clssica em repouso; teste ergomtrico ou ergoespiromtrico; exames laboratoriais; e ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido. Exames cardiolgicos mais especficos, como Holter, tilt test, cintilografia do miocrdio, ressonncia magntica do corao, estudos eletrofisiolgicos e cinecoronarioventriculografia, so realizados caso a avaliao inicial indique necessidade. Anamnese e exame fsico Histria clnica A anamnese permanece como a fonte mais rica de informao, devendo ser completa e detalhada, com nfase para antecedentes cardiovasculares familiares,
sintomas sugestivos de doena cardiolgica e histria cronolgica da vida esportiva. Antecedentes familiares de cardiopatias congnitas, morte sbita de parentes (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos)(10), hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias e insuficincia coronria, e antecedentes pessoais de precordialgia, dispnia, sncope, tonturas e palpitaes, desencadeados pelo exerccio, obrigam investigao mais detalhada. O histrico esportivo deve incluir o incio das atividades fsicas regulares, a durao e a intensidade dos treinamentos, e a qualidade do trabalho fsico, que depende da posio do atleta na equipe e do tipo de modalidade esportiva praticada. Associadas s caractersticas genticas, essas variveis constituem fatores que podem determinar alteraes anatmicas cardacas prprias do atleta e ser confundidas com cardiopatias assintomticas(5, 8). Um princpio importante na avaliao cardiovascular que as funes miocrdicas e a circulao coronria podem ser adequadas no repouso, mas no durante o exerccio; portanto, devese dar maior ateno influncia da atividade fsica nos sintomas referidos pelo atleta(3, 4). Entretanto, mesmo atletas com cardiopatias podem apresentar alta capacidade funcional, atingindo 15 a 16 MET no teste ergomtrico(11). Exame fsico O exame fsico do atleta deve ser completo, observando-se hidratao e palidez das mucosas, medidas antropomtricas, pulsos e sopros carotdeos, pulsos perifricos e exame toracoabdominal. No corao de atleta existem achados habituais, como sopros sistlicos funcionais, terceira e quarta bulhas, bulhas hiperfonticas e bradicardia. Outros elementos, como taquiarritmia, fibrilao atrial e sopros, sugerindo doena valvular e cardiopatias congnitas, no fazem parte da sndrome do corao de atleta e obrigam investigao mais detalhada. Nos longilneos devem ser afastadas as formas heterozigticas (leves) da sndrome de Marfan (doena da vlvula mitral ou do anel artico)(10-13). Muitas das cardiopatias que podem levar morte sbita de atletas podem no ser identificadas apenas pela avaliao clnica. Da srie de 130 mortes sbitas em atletas americanos de 1985 a 1995, apenas 8 (6%) tiveram diagnstico de cardiopatia pela avaliao clnica, ainda em vida(3). Algumas doenas, como a estenose artica, foram facilmente detectadas pela ausculta cardaca. Entretanto, origem anmala da coronria esquerda e cardiomiopatia hipertrfica s apresentaram sintomas em 31% e 21% dos casos, respectivamente. Radiografia de trax Radiografia de trax em posio pstero-anterior e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina. Seu baixo custo e as valiosas informaes que fornece sobre a
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estrutura do corao e dos vasos sanguneos torcicos permitem identificar GHORAYEB N e cols. cardiopatias silenciosas, Avaliao cardiolgica incluindo calcificaes pepr-participao do atleta ricrdicas e vasculares importantes, assim como doenas congnitas com incio na vida adulta. Nos atletas, permite avaliar a rea cardaca, que poder estar globalmente aumentada, com circulao pulmonar reforada em decorrncia das caractersticas hiperdinmicas funcionais do corao de atleta, alm de detectar alteraes osteoarticulares e pleuropulmonares, sintomticas ou no(5). Eletrocardiografia A eletrocardiografia de 12 derivaes continua sendo importante mtodo diagnstico cardiovascular. Existem alteraes na freqncia cardaca, no ritmo, na conduo eltrica e na repolarizao ventricular que so consideradas variaes da normalidade presentes no atleta(5, 14-20). O eletrocardiograma do atleta reflete os extremos da normalidade mais que qualquer outro mtodo na avaliao cardaca. Distrbios do ritmo Bradicardia sinusal. Alguns estudos demonstram incidncia de bradicardia abaixo de 50 bpm em at 65% dos atletas e freqncia cardaca abaixo de 40 bpm durante o sono. Arritmia sinusal freqente, embora desaparea com o esforo. Arritmias supraventriculares e ventriculares sem complexidade tm incidncia que varia de 41% a 100% em diferentes estudos. Distrbios de conduo atrioventriculares Bloqueios de primeiro e segundo graus so encontrados em cerca de 37% e 23%, respectivamente(19), sendo reversveis com a parada do treinamento fsico em 95% dos indivduos. Distrbios de conduo intraventricular de nveis variados So mais freqentes os do ramo direito do feixe de His. Alteraes da repolarizao ventricular O diagnstico positivo quando presentes em pelo menos trs derivaes do eletrocardiograma. So mais encontradas nas precordiais esquerdas, com os seguintes padres: a) repolarizao ventricular precoce, que corresponde causa mais comum de elevao do segmento S-T em corao normal e que pode ser detectada nas derivaes inferiores, precordiais esquerdas e, mais raramente, nas precordiais direitas; b) padro juvenil (onda T negativa e segmento S-T con-
vexo de V1 a V3). As ondas T precordiais direitas geralmente tornam-se positivas aps os 16 anos de idade, mas ocasionalmente podem persistir negativas no adulto jovem; c) pseudo-isquemia (ondas T negativas ou difsicas). Sobrecargas ventriculares O padro de sobrecarga ventricular esquerda comum no atleta(19), cuja incidncia varia de 35% a 76%; a incidncia do padro de sobrecarga de ventrculo direito varia de 18% a 69% , embora o diagnstico de hipertrofia pelo eletrocardiograma no tenha boa correlao com os achados dos exames de imagem, como ecocardiografia e radiografia de trax. As manifestaes de hipertrofia de ventrculo esquerdo incluem: aumento da voltagem; desvio do eixo mdio do QRS para trs, para cima e para a esquerda; prolongamento da despolarizao; e gradual deslocamento do segmento S-T e da onda T na direo oposta quela do complexo QRS. As limitaes de sensibilidade dos critrios eletrocardiogrficos na hipertrofia de ventrculo esquerdo so reconhecidas, variando de 25% a 50% (critrios de Sokolow-Lyon e escore de pontos de Romhilt-Estes, respectivamente), e a especificidade de cerca de 95% em ambos(8, 9, 12). Sndromes arritmognicas, como pr-excitao (sndrome de Wolff-Parkinson-White), sndrome do QT longo e sndrome de Brugada, podem ser causas de morte sbita e so diagnosticadas pela eletrocardiografia. Alguns estudos demonstraram maior freqncia de sndrome de Wolff-Parkinson-White em atletas que na populao geral, porm com baixa incidncia de taquiarritmias, estimada em cerca 0,15%(19). Teste ergomtrico Avalia a funo cardiovascular e a capacidade funcional do atleta nos esforos fsicos, seus limites fisiolgicos e sua evoluo com a preparao fsica, e diagnostica cardiopatias silenciosas. A condio funcional ser confirmada quando as alteraes prvias da repolarizao ventricular forem reversveis no teste ergomtrico. Na fase de recuperao, a maior parte das alteraes retorna aos padres iniciais. As alteraes do segmento ST-T que no se normalizarem ou que surgirem durante ou aps o esforo devem ser minuciosamente investigadas. Os distrbios do ritmo e da conduo, quando de carter funcional, retornam normalidade ou regularizam o grau de distrbio(5, 12, 15) j nas manobras pr-esforo ou no pico do exerccio. Por sua vez, o desencadeamento de arritmias pelo esforo deve ser profundamente investigado. No Instituto Dante Pazzanese so utilizados os protocolos de Ellestad e de cargas crescentes contnuas (protocolo de rampa). O ergmetro mais usualmente utilizado a esteira, mas, de acordo com a aptido do
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atleta, a bicicleta tambm pode ser usada. A periodicidade para a realizao GHORAYEB N e cols. do teste ergomtrico em Avaliao cardiolgica atletas anual, devendo pr-participao do atleta ser menor (semestral) para esportes de alto nvel de demanda energtica, como triatlo e maratona, e indivduos de maior risco, e trimestral na presena de cardiopatia. Foram detectadas arritmias induzidas pelo esforo em 26% dos atletas jovens, sendo 7% arritmias complexas e associadas a cardiopatias, como sndrome de Wolff-Parkinson-White, doena de Chagas, miocardite, falsa corda de ventrculo esquerdo, dupla via nodal e displasia arritmognica de ventrculo direito, que levaram 3,1% desses atletas a serem desqualificados para competies e encaminhados para tratamento especfico(12, 21). Exames laboratoriais(5, 13) Hemograma A anemia, principalmente a ferropriva, em geral conseqente a erros alimentares e at desnutrio de vrios graus. Mesmo em nveis leves, pode causar prejuzo no rendimento do atleta. Anemias mais intensas podem ser sintomticas e causar alterao no eletrocardiograma e sopros. Leucopenia absoluta e relativa comumente observada em atletas de alto rendimento, indicando diminuio de imunidade e maior suscetibilidade a infeces virais Sdio, potssio e cloro Permite a deteco de distrbios eletrolticos que podem causar diminuio da fora muscular, cibras e alteraes eletrocardiogrficas, representadas por distrbios do ritmo e da repolarizao ventricular, que podem ser confundidas com achados fisiolgicos do eletrocardiograma do atleta. Perfil lipdico e glicemia A associao de aterosclerose com dislipidemia e diabetes freqente. A coronariopatia prevalente no grupo etrio acima dos 35 anos e considerada a principal cauda de morte sbita em atletas acima dessa faixa etria Sorologia para doena de Chagas A pesquisa da doena de Chagas em suas vrias formas clnicas faz-se necessria como rotina em nosso meio, na avaliao de atletas, por ser ainda endmica em algumas regies do Brasil e da Amrica do Sul e subdiagnosticada nos esportistas brasileiros, que muitas vezes provm de regies de nvel socioeconmico mais baixo. Sorologia para Lues, agregao plaquetria e do-
sagem de ferritina devem ser solicitadas nas suspeitas clnicas especficas(21). Ecocardiografia(9, 14, 22) A ecocardiografia indicada nos atletas com suspeita de cardiopatia e nos atletas iniciantes em avaliaes longitudinais seriadas, para acompanhamento dos processos morfolgicos de adaptao funcional cardiolgica ao treinamento fsico. Todos os parmetros rotineiros devem ser indexados para massa corprea. A ecocardiografia um mtodo essencial no diagnstico de vrias cardiopatias que podem predispor atletas morte sbita, podendo detectar anormalidades estruturais que envolvem o miocrdio, a aorta e as vlvulas. Pode diferenciar as adaptaes fisiolgicas do corao de atleta da hipertrofia patolgica da cardiomiopatia hipertrfica. O corao de atleta corresponde a alteraes da adaptao ao treinamento repetido, que depende da intensidade, da durao e do tipo de exerccio, da idade, do sexo e da raa. O ecocardiograma de atleta demonstra alteraes do dimetro cavitrio, da espessura das paredes e da massa ventricular. Geralmente a hipertrofia ventricular excntrica predomina nos atletas de resistncia, pela sobrecarga volumtrica, e a hipertrofia concntrica predomina nos esportes isomtricos, pela sobrecarga de presso. Na Tabela 1 esto apresentados alguns dados ecocardiogrficos que contribuem para a discriminao da hipertrofia fisiolgica do atleta na cardiomiopatia hipertrfica. A utilizao da ecocardiografia no exame de prparticipao (triagem) de atletas tem aspectos controversos, principalmente em relao ao custo/efetividade, em decorrncia da baixa freqncia de cardiopatias. No entanto, para diagnosticar a sndrome do corao de atleta, diferenciando-a da hipertrofia patolgica, um dos mtodos mais sensveis e especficos. Outrossim, til para a deteco de anormalidades congnitas, genticas e adquiridas, de alto risco cardiovascular em jovens, como cardiomiopatia hipertrfica assimtrica obstrutiva, displasia arritmognica do ventrculo direito e outras cardiomiopatias, sndrome de Marfan (com valvopatia artica e mitral) e valvopatias (prolapso da valva mitral e estenose artica), que, no seu incio, podem ser clinicamente irreconhecveis em jovens atletas assintomticos(8, 9, 14, 22). CONCLUSO A avaliao cardiolgica importante em qualquer indivduo que pretenda praticar esportes como lazer ou competio. Diferenciar se os achados caracterizam hipertrofia cardaca fisiolgica ou cardiomiopatia hipertrfica, responsvel por mais da metade das mortes sbitas nos esportes de jovens com menos de 35
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Tabela 1. Alteraes ecocardiogrficas no corao de atleta e na cardiomiopatia hipertrfica.

Ecocardiograma Relao septo/parede posterior de ventrculo esquerdo Relao septo/dimetro diastlico de ventrculo esquerdo ndice de massa de ventrculo esquerdo Funo diastlica Movimento sistlico anterior da vlvula mitral
Corao de atleta < 1,3 < 0,43 Normal ou alto Normal No
Cardiomiopatia hipertrfica > 1,3 > 0,43 Alto Diminuda Sim
anos,(9, 10, 22) pode, em muitas situaes, ser bastante difcil. Na suspeita de grave doena miocrdica, devese recorrer ao exame de ressonncia magntica do corao, que, apesar do alto custo, por vezes a nica maneira de se conseguir uma definio. preciso observar se as cardiopatias incipientes, consideradas sem risco e de controle cardiolgico mnimo, podero ter seu curso natural piorado com os efeitos da estimulao determinada pela atividade es-
portiva. Enfim, atletas aparentemente sadios podero ter os riscos de complicaes elevados com a continuidade das atividades fsicas regulares e intensas. A morte sbita de causa cardaca na atividade esportiva varia com a idade, com a populao estudada, e com a intensidade e o tipo de esporte praticado. Embora seja um evento raro, a repercusso dramtica e deve ser vigorosamente prevenida, com avaliaes cardiolgicas peridicas e completa orientao mdica e tica.(5, 13)
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PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES

FOR CARDIOVASCULAR DISEASE

NABIL GHORAYEB, MICHEL BATLOUNI, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, SERGIO TIMERMAN, ALI NAKHLAWI, ADRIANO M. TRICOTI, CLARISSA C. DALLORTO, DANIEL F. MUGRABI
Cardiac evaluation before participation in any sport modality is performed to detect possible cardiovascular abnormalities, silent or not, that can definitively or temporally disqualify an athlete for sport activity. A cardiac disease can also set a cascade of events that culminates in sudden cardiac death during effort and this situation can be prevented by careful clinical assessment. An evaluation protocol conducted by us for cardiac examination in more than 4,000 athletes in our institution since 1975 included the following procedures: clinical history and physical examination, resting ECG, exercise stress test, Doppler echocardiogram, thorax X-ray and laboratory analysis including hemogram, fast glycemia and serum lipids, serologic reaction for Chagas disease. Several changes were observed that could be erroneously mistaken with the so-called athletes heart syndrome like cardiomegaly, heart rhythm disturbances and changes in ventricular repolarization in the resting ECG. The criteria defining those parameters as not abnormal included the return to normal values after de-training, normalization of the electrocardiographic variables during exercise stress test, and also systolic and diastolic ventricular function in the Doppler echocardiogram. Key words: athletes heart, cardiac hypertrophy, pre-participation evaluation of athletes, pre-participation examination of athletes, sudden cardiac death. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:97-104) RSCESP (72594)-1518
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DAHER DJ e cols. Avaliao cardiovascular pr-participao na academia: aspectos mdicos e fisiolgicos
AVALIAO CARDIOVASCULAR PR-PARTICIPAO NA ACADEMIA: ASPECTOS MDICOS E FISIOLGICOS

DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Instituto Runner de Ensino e Pesquisa Endereo para correspondncia: Rua Coriolano, 982/83 Vila Romana CEP 05047-000 So Paulo SP O exerccio tem importante papel na promoo do bem-estar fsico e psquico, sendo sua prtica atualmente divulgada e encorajada em todas as faixas etrias. As academias de ginstica, nesse contexto, passaram a ter papel de destaque, sendo um espao freqentado por enorme contingente de pessoas interessadas em atividade fsica orientada e segura. A avaliao mdica, com nfase nos aspectos cardiovasculares, e a avaliao fsica desses alunos passaram a ter grande importncia, no apenas em relao preveno de eventos relacionados aos exerccios, como na prescrio adequada dos mesmos. Os profissionais envolvidos nessas tarefas precisam aliar uma srie de qualidades e conhecimentos, e, embora no atendam atletas profissionais, avaliam e orientam indivduos que muito freqentemente praticam atividades fsicas de alto rendimento e com grande impacto no sistema cardiorrespiratrio. A utilizao de mtodos diagnsticos, alm da histria clnica e do exame fsico, passou a ser obrigatria em grande parte dessa populao, uma vez que a atividade fsica pode representar risco naqueles com doena cardaca no diagnosticada ou que no esteja sob controle adequado. As condutas a serem adotadas para a correta avaliao pr-participao em alunos de academia, no que se refere tanto avaliao mdica como aos aspectos fisiolgicos, a estrutura necessria para essa avaliao, os equipamentos mais freqentemente utilizados e o conhecimento exigido para os profissionais que iro realiz-la sero os aspectos discutidos neste artigo. Palavras-chave: avaliao cardiovascular, academia, teste ergomtrico, exerccio. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:105-13) RSCESP (72594)-1519
INTRODUO A realizao de atividades fsicas fundamental na preservao e na promoo da sade(1). A regularidade de exerccios realizados de forma adequada promove inmeras adaptaes fisiolgicas, anatmicas e tambm histolgicas, como hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares esquelticas, aumento da atividade enzimtica celular, aumento da vasculatura capilar e
aumento da volemia, entre outras(2). A presso arterial e o perfil lipdico tambm so alterados favoravelmente, com reduo das cifras tensionais em repouso, elevao do HDL-colesterol, e diminuio dos triglicrides e da intolerncia glicose(3). Ocorre, tambm, melhora tanto da qualidade de vida como da autoconfiana, j bem documentada entre aqueles que praticam exerccios regularmente(4). Entretanto, as doenas cardiovasculares podem
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estar presentes entre os que desejam iniciar ou continuar esse saudvel DAHER DJ e cols. hbito, podendo se transAvaliao cardiovascular formar em obstculos para pr-participao na a realizao com seguranacademia: aspectos a da atividade fsica. A mdicos e fisiolgicos avaliao mdica, realizada antes do incio da atividade fsica e periodicamente com a continuidade da mesma, ajuda a prevenir e a superar, com tratamento quando necessrio, as situaes que possam colocar em risco a integridade desses indivduos, seja em treinos seja durante atividades recreativas ou competitivas. Sabemos que em nmero expressivo de indivduos essa avaliao prparticipao representa a nica oportunidade de um exame peridico, sendo uma situao facilitadora para que o mdico possa aconselhar o aluno quanto aos diversos aspectos da prtica fsica, bem como dirimir dvidas que porventura possam existir. Os profissionais de educao fsica que atuam em locais que desenvolvem programas de aptido fsica relacionados promoo da sade e bem-estar devem conhecer os princpios cientficos que norteiam a avaliao fsica e a prescrio de exerccios. Os resultados dos testes de aptido fsica so utilizados para planejar cientificamente programas de exerccios de acordo com necessidades, interesses e capacidades individuais dos clientes(5). Com o conhecimento, a liderana e a orientao dos profissionais, o cliente pode reduzir os riscos de leses e doenas e melhorar seu nvel de aptido fsica e sade de forma eficiente e segura. Segundo a Organizao Mundial de Sade, aptido fsica deve ser entendida como a capacidade de realizar trabalho muscular de maneira satisfatria; assim, dentro dessa concepo, estar apto fisicamente significa apresentar condies que permitam bom desempenho motor quando submetido a situaes que envolvam esforos fsicos. De acordo com Bouchard e colaboradores(6), aptido fsica definida como um estado dinmico de energia e vitalidade que permite a cada um no apenas a realizao de tarefas do cotidiano, ocupaes ativas das horas de lazer e enfrentar emergncias imprevistas sem fadiga excessiva, mas tambm evitar o aparecimento das disfunes hipocinticas, enquanto funcionando no pico da capacidade intelectual e sentindo alegria de viver. Assim sendo, tendo em vista a prescrio de exerccios para o desenvolvimento dos componentes da aptido fsica para a promoo da sade, pelo menos quatro aspectos devem constar da rotina de avaliao fsica:
avaliao de aspectos posturais; avaliao de aspectos da composio corporal; avaliao de aspectos neuromotores; avaliao de aspectos metablicos. Conforme recomendao do Colgio Americano de Medicina Desportiva, de 2000, academias, clubes, centros esportivos, empresas e demais locais que desenvolvem programas de exerccios cujo objetivo primrio o desenvolvimento da aptido fsica relacionada promoo da sade e bem-estar devem administrar, em complemento avaliao mdica, uma bateria de testes fsicos em uma nica sesso, usando a seguinte seqncia: presso arterial e freqncia cardaca em repouso, composio corporal, resistncia cardiorrespiratria, fora de resistncia muscular e flexibilidade(7). importante que o programa de avaliao fsica da academia seja composto de testes simples, porm de resultados comprovados cientificamente, que possam ser realizados em espaos adequados e com equipamentos de custo financeiro baixo e aplicados por profissionais especializados. ESTRUTURA E PROFISSIONAIS O local da avaliao dever ser, sempre que possvel, o mesmo local em que o indivduo realiza a atividade fsica, isto , na prpria academia. As vantagens dessa deciso so: o relaxamento do aluno, por estar em local conhecido e sendo avaliado por profissionais de seu convvio; maior contato entre aluno-mdico-educador fsico; e observao imediata dos resultados dos exames, facilitando a liberao ou o afastamento temporrio do aluno at que providncias sejam tomadas. Caso a academia seja utilizada, o local dever contar com instalaes apropriadas, equipamentos adequados e suporte para atendimento das emergncias que eventualmente venham a acontecer no ambiente do exame. Devem, portanto, ser seguidas as normas estabelecidas para a correta e segura realizao do teste ergomtrico, que, como veremos, parte essencial na avaliao ora proposta. Os profissionais envolvidos na avaliao cardiovascular so o mdico e o educador fsico, sendo necessrio a ambos o treinamento especfico para essa situao. A interao entre esses dois profissionais de suma importncia para a boa realizao dos procedimentos em questo. Os equipamentos mais freqentemente utilizados nas avaliaes das academias so: para a avaliao postural, o simetrgrafo; e para a avaliao da composio corporal, balana antropomtrica ou digital, compasso de dobras cutneas e trena metlica. A avaliao dos aspectos neuromotores consta de testes de flexibilidade e, para tanto, utiliza o banco de Wells ou
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flexmetro e para o teste de fora de resistncia muscular localizada dinDAHER DJ e cols. mica so utilizados apeAvaliao cardiovascular nas colchonete e cronpr-participao na metro. Para os testes subacademia: aspectos mximos de aspectos memdicos e fisiolgicos tablicos so utilizados diferentes ergmetros, como banco, bicicleta ou esteira, esfigmomanmetro, estetoscpio, freqencmetro e cronmetro, para a predio indireta do consumo mximo de oxignio. O eletrocardigrafo convencional ou os sistemas computadorizados, juntamente com o cicloergmetro e a esteira ergomtrica, so rotineiramente utilizados para a avaliao mdica. HISTRIA CLNICA Anamnese ou histria clnica o principal elemento da avaliao cardiovascular, podendo detectar cerca de 70% das afeces cardiovasculares em indivduos jovens(8). Na academia, por causa do grande nmero de avaliaes a serem realizadas, recomendamos a utilizao de questionrios direcionados, a serem respondidos previamente pelo aluno, com perguntas relativas a possveis doenas preexistentes, uso de medicaes, fumo, drogas, lcool, alergias, asma brnquica, alteraes da presso arterial, tonturas ou sncopes relacionadas ao exerccio, palpitaes, histria de sopros cardacos e histria de morte sbita ou doenas cardiovasculares na famlia. Um questionrio mais simples, conhecido como questionrio de prontido para atividade fsica (Physical Activity Readiness Questionnaire PAR-Q), poder ser utilizado como um padro mnimo de avaliao pr-participao, sendo porm muito til quando considerada uma avaliao em massa, como ocorre em alguns eventos esportivos envolvendo grande nmero de participantes(9). EXAME FSICO Deve ser realizado aps a histria clnica e compreende aferio da presso arterial, palpao dos pulsos perifricos, palpao do icto e ausculta cardaca. Algumas condies como sopros cardacos, terceira ou quarta bulhas e estalidos podem estar relacionadas com cardiopatias e implicam avaliao mais aprofundada, no sentido de confirmar ou afastar a suspeita de cardiopatia estrutural. A palpao dos pulsos perifricos pode revelar anormalidades circulatrias e levantar a hiptese de doenas que levem a alteraes desse sinal. Tambm a ausculta pulmonar dever ser realiza-
da, visando a afastar a presena de rudos adventcios como sibilos, roncos e estertores, que podem significar presena de anormalidades respiratrias primrias ou relacionadas com doenas cardacas. A ausculta pulmonar realizada durante e logo aps a fase de esforo do teste ergomtrico pode ser muito reveladora em condies como asma induzida pelo exerccio e em casos de disfuno ventricular. A medida correta da presso arterial, tanto em repouso como durante o exerccio, tambm se mostra fundamental, podendo inclusive orientar o diagnstico de um quadro de hipertenso arterial no suspeitado. Em indivduos adultos, valores superiores a 130 mmHg para a presso arterial sistlica e a 85 mmHg para a presso arterial diastlica so considerados anormais e devem ser fruto de encaminhamento para investigao.(10) EXAMES COMPLEMENTARES A eletrocardiografia de repouso e o teste ergomtrico so os exames indicados para complementar a avaliao cardiovascular, sendo o primeiro indicado em todos os alunos que desejem iniciar uma atividade fsica, independentemente da idade. A indicao do teste ergomtrico nessa situao motivo de discordncia na literatura. Acreditamos, no entanto, que sua utilizao mais liberal venha proporcionar maior segurana a todos aqueles envolvidos nas atividades em questo. Os indivduos que freqentam o ambiente das academias so por vezes extremamente competitivos e, apesar de no serem especificamente atletas profissionais, realizam treinamentos em geral em altas cargas de trabalho, levando a um estresse elevado do sistema cardiovascular. Naqueles com fatores predisponentes, essa atividade intensa, s vezes extenuante, pode servir como gatilho para eventos cardiovasculares que no ocorreriam em situao de menor demanda cardiorrespiratria(11). Eletrocardiografia A eletrocardiografia de 12 derivaes, pelo seu baixo custo e pela facilidade de realizao, continua sendo um importante mtodo diagnstico cardiovascular. Existem alteraes na freqncia cardaca, no ritmo, na conduo eltrica e na repolarizao ventricular que so consideradas variaes da normalidade,(10, 12, 13) mas que em algumas situaes podem revelar anormalidades patolgicas que precisam ser mais bem investigadas. Quando so avaliados indivduos atletas ou com alto grau de treinamento, muitas das alteraes do eletrocardiograma aqui descritas podem ser encontradas, no significando presena de doena no sistema cardiovascular. No entanto, em pessoas fora dessas condies, essas anormalidades devero ser investigadas
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mais profundamente, a fim de diagnosticar doenas cardacas ainda assintomticas, que podem resultar em risco para o aluno durante as atividades na academia.
Teste ergomtrico O teste ergomtrico poder ser realizado em cicloergmetro ou esteira ergomtrica, utilizando protocolos adequados aos objetivos em questo e seguindo sempre as normatizaes descritas nas diretrizes do Departamento de Ergometria, Exerccio e Reabilitao Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DERC). Dever ser sempre limitado por sintomas ou exausto, atingindo assim o mximo de sua sensibilidade e especificidade diagnstica, alm de fornecer os dados necessrios para uma correta prescrio da atividade fsica aerbica. prudente indicar o teste ergomtrico em candidatos a freqentar academias nas condies: homens com mais de 35 anos de idade; mulheres com mais de 40 anos de idade; indivduos com dois ou mais fatores de risco para doena coronria; indivduos com histria de asma induzida por esforo; candidatos prtica de exerccios vigorosos e/ou competitivos; indivduos com doena cardaca conhecida (em qualquer faixa etria). Os protocolos utilizados na realizao do teste so usualmente os mesmos que se lana mo para a investigao diagnstica. Na esteira rolante, os de Ellestad e Bruce so os preferidos, apesar do crescente avano dos chamados protocolos de rampa em nosso meio. Quando a bicicleta ergomtrica utilizada, os mais utilizados so os protocolos de Astrand (normal e modificado). A experincia do mdico examinador com cada um dos protocolos e o tipo de ergmetro disponvel determinaro, por vezes, a opo a ser escolhida. Recomenda-se que seja feita uma adaptao em relao modalidade normalmente mais praticada pelo aluno; essa opo pode contribuir para a melhor resposta ao teste e, conseqentemente, levar avaliao mais fiel da aptido cardiorrespiratria, gerando uma prescrio de exerccio adequada. Aps os recentes acontecimentos de morte sbita no esporte, amplamente divulgados, as indicaes para o teste ergomtrico foram francamente modificadas, no nas diretrizes mdicas mas pelo prprio pblico usurio, o que obrigou sua realizao com maior abrangn-
cia e em faixa etria mais jovem, visando, de certa forma, a aumentar a segurana e a tranqilizar os praticantes de atividades fsicas. No entanto, deve sempre ser salientado o baixo valor preditivo desse exame em populaes nas quais o risco de doena baixo. Quando forem encontradas alteraes no teste ergomtrico, sejam estas de carter isqumico, por arritmias, resposta alterada da presso arterial ou sintomas, o aluno dever ser informado e orientado a procurar seu mdico assistente. A liberao para a freqncia na academia, nesses casos, dever ser feita em funo da gravidade das alteraes encontradas. Nos casos com maior risco de eventos cardiovasculares durante a prtica de exerccios, a conduta mais adequada parece ser o afastamento provisrio, at que seja realizado o tratamento da condio diagnosticada e que ocorra a subseqente liberao pelo mdico assistente do aluno por meio de relatrio. PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DA AVALIAO FSICA Antes de iniciar qualquer programa de exerccios fsico recomendado que o aluno/cliente passe por um exame mdico e que, conforme citado anteriormente, indivduos de ambos os sexos, com mais de 30 anos de idade, sejam submetidos ao teste ergomtrico para serem liberados para a prtica. Recomenda-se que a avaliao fsica seja agendada no momento da matrcula e que seja realizada no menor prazo possvel, a fim de que o programa de treinamento seja iniciado com base nos resultados. O tipo de avaliao fsica proposto a seguir o mais comumente realizado nas academias, dura cerca de 40 minutos e segue a seguinte ordem: 1. Anamnese e PAR-Q. 2. Medida da presso arterial e da freqncia cardaca em repouso. 3. Medidas antropomtricas e avaliao da composio corporal. 4. Avaliao postural. 5. Teste ergomtrico submximo (medida indireta). 6. Teste de flexibilidade. 7. Teste abdominal. 8. Teste de flexo e extenso dos cotovelos. 9. Emisso dos laudos com os resultados. 10. Interpretao e discusso dos resultados com o aluno/cliente e prescrio dos exerccios. Aplicao dos testes utilizados na avaliao fsica Anamnese Alm dos dados coletados na anamnese tradicional, recomendado identificar as experincias anteriores do aluno/cliente com relao prtica de exerc-
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cios, ou seja, o que mais gosta, que sente mais facilidade para realizar ou DAHER DJ e cols. mesmo que modalidade Avaliao cardiovascular gostaria de praticar. Esse pr-participao na procedimento fundaacademia: aspectos mental, uma vez que, mdicos e fisiolgicos como geralmente no utilizado teste de coordenao motora na avaliao fsica, o avaliador obter informaes importantes para a prescrio de exerccios bem como para identificar os objetivos. Avaliao dos aspectos posturais Tem como objetivo identificar os principais desvios posturais que podem ser agravados com a prtica de exerccios inadequados. Uma vez identificados desvios significativos, o aluno/cliente deve ser encaminhado para um profissional especializado, pois so casos de responsabilidade do ortopedista e do fisioterapeuta. A utilizao do simetrgrafo possibilita identificar os desvios posturais mais evidentes, por meio da observao de pontos anatmicos especficos que permitem identificar possveis assimetrias decorrentes dessa alterao postural. Os principais desvios posturais possivelmente encontrados nos avaliados so os de coluna cervical, coluna dorsal, lombar, joelhos e ps. Avaliao de aspectos da composio corporal Com o objetivo de avaliar as relaes entre a quantidade e a distribuio da gordura corporal e massa muscular e as alteraes no nvel de aptido fsica e no estado de sade dos alunos/clientes, so aplicadas as tcnicas mais utilizadas no dia-a-dia dos profissionais de Educao Fsica e Nutrio: as medidas antropomtricas e a medida da espessura de dobras cutneas. Medidas antropomtricas As mais utilizadas so: massa, estatura, permetros corporais e espessura de dobras cutneas. A medida das dobras cutneas pode ser feita em vrios lugares do corpo; entretanto, so 10 os pontos mais utilizados, atendendo a maioria das equaes preditivas disponveis na literatura especializada: trceps, subescapular, axilar mdia, supra-ilaca, bceps, torcica, abdominal, supra-espinal, coxa, e panturrilha medial. Avaliao dos aspectos neuromotores As capacidades fsicas fora muscular e flexibilidade so componentes da aptido fsica relacionada promoo da sade e seu desenvolvimento tem influncia no desempenho das atividades cotidianas, alm de evitar o aparecimento de alguns tipos de doenas degenerativas do sistema msculo esqueltico. Segun-
do o Colgio Americano de Medicina Desportiva(5), um nico teste no capaz de avaliar generalizadamente a flexibilidade corporal total; dessa forma, existem vrios testes para medir nveis de flexibilidade em uma articulao ou em um grupo de articulaes, como o eletrogonimetro, o flexmetro, o flexiteste e o teste de sentar e alcanar, entre outros. O teste de sentar e alcanar, proposto por Wells e modificado por Camaione, apresenta um indicativo da flexibilidade da regio inferior da coluna lombar e da regio posterior da coxa, e consta da maior parte das baterias de testes de aptido fsica relacionada sade quando essa varivel deve ser avaliada. Fora muscular A avaliao da fora muscular, de acordo com Mathews(14), de fundamental importncia para o professor de educao fsica, para a elaborao do programa e para seus alunos/clientes porque: 1) a fora necessria para uma boa aparncia; 2) a fora bsica para um bom desempenho na execuo de diferentes exerccios; 3) a fora altamente considerada quando da medida de aptido fsica; e 4) a manuteno da fora pode servir como uma profilaxia contra certas deficincias ortopdicas. Os mtodos mais comuns para medir a fora muscular so: tensiometria, dinamometria, teste de 1RMVD (uma repetio mxima voluntria dinmica) com pesos e determinaes por computador da produo de fora e trabalho, incluindo medidas isocinticas de fora muscular(15). Como pode ser observado, a maioria dos testes de fora utiliza equipamentos de alto custo, no disponveis em grande parte das academias, o que faz com que sejam administrados dois testes de baixo custo e fcil execuo: o teste abdominal e a extenso dos cotovelos. Teste abdominal: mede indiretamente a fora da musculatura abdominal, por meio da realizao do maior nmero possvel de flexes abdominais (flexo do tronco e quadril sobre os joelhos) em um minuto. Teste de flexo e extenso dos cotovelos: o avaliado deve ficar em decbito ventral, braos estendidos na largura dos ombros, pernas estendidas e apoio na ponta dos ps. Durante um minuto so realizadas flexes e extenses do cotovelo, tocando o trax no solo. Para mulheres, o teste realizado na posio ajoelhada. Avaliao dos aspectos metablicos Diminuir a gordura corporal, melhorar a condio fsica geral e participar de atividades recreativas e competitivas de natureza aerbia so alguns dos principais objetivos dos alunos/clientes de academias, incluindo aqueles que dizem sentir-se muito cansados aps caminhada em ritmo um pouco mais intenso. Para os casos citados, importante a prescrio
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de exerccios de predominncia aerbia, sendo, para tanto, necessrio DAHER DJ e cols. avaliar a potncia aerbia Avaliao cardiovascular para que o professor tenha pr-participao na subsdios para tal finalidaacademia: aspectos de. Esse tipo de avaliao mdicos e fisiolgicos geralmente realizado por meio de testes que medem o consumo mximo de oxignio (VO 2 mx), que representa a quantidade mxima de oxignio que um indivduo consegue captar do ar alveolar, transportar aos tecidos pelo sistema cardiovascular e utilizar pelas clulas na unidade de tempo. Na avaliao da potncia aerbia, podem ser utilizados aparelhos denominados ergmetros, entre os quais bicicleta ergomtrica (mecnica ou eletromagntica), esteira rolante, banco de madeira, remoergmetro (especfico para remadores), e swimmingflume (especfica para nadadores), assim como pistas de atletismo e quadras de esporte. Geralmente, nas academias, a medida da potncia aerbia realizada nesses ergmetros feita de forma indireta, tendo em vista a facilidade e o baixo custo operacional. Os testes de medida indireta constitutem uma avaliao em geral, baseada na relao linear entre a freqncia cardaca e o VO2, medido quando as requisies e as produes energticas tenham chegado ao equilbrio (steady-state). Nesse tipo de avaliao so utilizados normogramas, frmulas e anlise de regresso, desenvolvidos a partir de medidas diretas e com o objetivo de predizer o VO2 do indivduo, partindo de um teste submximo. Os testes mais utilizados so: teste de bicicleta ergomtrica de strand de 8 minutos, teste de bicicleta ergomtrica de strand de 5 minutos, teste de banco do Queens College para universitrios, teste de banco de Balke, teste de banco de Astrand, teste de corrida de 1. 000 metros (para crianas de 8 a 13 anos) e teste de corrida de 12 minutos. Interpretao dos resultados e discusso com o aluno/cliente Interpretao dos resultados O resultado da avaliao postural permite identificar os possveis problemas decorrentes principalmente do enfraquecimento e/ou do encurtamento de determinados grupos musculares responsveis pela postura. Ateno especial dada aos msculos abdominais, posteriores da coxa e flexores do quadril pela sua relao com o aparecimento de alteraes na regio lombar. A porcentagem de gordura e o ndice de massa corporal fornecem dados para identificar os padres de-
sejveis de massa gorda e massa magra e as possveis modificaes. Quanto ao nvel de aptido fsica, tendo como referncia as tabelas de classificao, possvel estabelecer, para cada uma das capacidades avaliadas, os respectivos valores considerados recomendados para idade, sexo e objetivos, conforme os resultados obtidos nos testes metablicos (resistncia cardiorrespiratria) e neuromotores (fora muscular e flexibilidade). Atualmente existem no mercado programas computadorizados de avaliao fsica, que emitem laudos com os resultados e as respectivas classificaes dos diferentes testes aplicados, uma excelente ferramenta que torna todo o processo mais rpido. Discusso dos resultados com o aluno/cliente Fazendo o aluno/cliente compreender os resultados: os resultados dos testes e a respectiva classificao de cada um deles so apresentados de forma clara e objetiva para que o aluno/cliente tenha conhecimento tanto de seu nvel corrente de aptido fsica, que ser utilizado como ponto de partida para alcanar as metas/objetivos pr-determinados, como das necessidades especiais, como, por exemplo, exerccios especficos para o fortalecimento de um grupo muscular enfraquecido. Apresentando o programa de treinamento: tendo em vista o nvel de aptido fsica, as metas/objetivos e as modalidades de exerccios preferidas pelo aluno/cliente, o professor apresenta uma proposta inicial de programa de treinamento contendo informaes gerais sobre capacidades a serem treinadas, modalidades de exerccio oferecidas pela academia e caractersticas organizacionais da aula. As fases seguintes, prescrio e aplicao prtica, so elaboradas a partir da discusso dos resultados com o aluno/cliente, que acontece logo aps a aplicao dos testes ou no prximo encontro entre o professor avaliador e o aluno/cliente. Caso a discusso dos resultados acontea no mesmo dia da avaliao fsica, o professor avaliador ter pouco tempo para interpretar os resultados, comparando-os com tabelas ou com programas computadorizados, para, em seguida, apresent-los ao cliente.Embora o tempo seja curto, sob o ponto de vista motivacional, a experincia prtica tem mostrado ser bastante vlido o fato de discutir com o aluno/cliente os resultados logo aps a avaliao fsica. Prescrio dos exerccios o momento da elaborao terica do programa, tendo como ponto de referncia metas/objetivos e nvel de aptido fsica do aluno/cliente e como base os resultados obtidos nos testes. Determinao dos objetivos gerais: como, por exemplo, aumentar a resistncia cardiorrespiratria e di-
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minuir 2% da gordura corporal. Seleo das modalidaDAHER DJ e cols. des de exerccio de efeito Avaliao cardiovascular geral (cclicas e acclicas): pr-participao na esteira, aula de spinning, academia: aspectos aula de step, circuito aemdicos e fisiolgicos rbio, hidroginstica e natao, entre outras. Seleo das modalidades de exerccio de efeito localizado: musculao, ginstica localizada, pilates, abdominal e alongamento, entre outras. Seleo dos mtodos de treinamento, intensidade e volume: esse procedimento metodolgico fica a cargo dos professores responsveis de cada modalidade, embora o professor avaliador sugira, na prescrio, as possveis combinaes de modalidades de exerccio e as respectivas vezes durante a semana. importante ressaltar que a intensidade da modalidade de exerccio escolhida tem como referncia os resultados obtidos nos testes especficos das capacidades envolvidas (metablicas e neuromotoras). Aplicao prtica A elaborao das aulas prticas, incluindo tempo de durao de cada fase e objetivos especficos de cada uma das modalidades de exerccio, de responsabilidade da equipe tcnica da academia, cabendo aos professores avaliadores a responsabilidade de conhec-las muito bem para poder fazer uma correta prescrio. Recomenda-se que o professor avaliador, alm do excelente conhecimento cientfico relacionado aos fundamentos tericos sobre avaliao fsica, treinamento esportivo e modalidades de exerccio, participe das aulas prticas oferecidas pela academia, adquirindo vivncia prtica para tornar sua avaliao mais consistente e precisa. O avaliador com alto nvel de competncia deve associar os fundamentos tericos vivncia prtica, pois essa combinao confere maior credibilidade. AVALIAES EM GRUPOS ESPECIAIS As avaliaes realizadas em crianas, idosos, atletas, grvidas e deficientes fsicos devem seguir as di-
retrizes do SBC-DERC, com as adaptaes nos ergmetros e protocolos pertinentes a cada grupo estudado. Naqueles indivduos com cardiopatia j conhecida, as recomendaes para os exames complementares esto definidas nas mesmas diretrizes anteriormente citadas. Em relao a estes ltimos, recomenda-se que mantenham as medicaes em uso quando da realizao do teste ergomtrico e que sua prescrio siga rigorosamente os parmetros encontrados no exame. A opo de retirar medicamentos que possam alterar a resposta eletrocardiogrfica e da presso arterial durante o teste ergomtrico de responsabilidade do mdico do aluno, no devendo essa orientao partir da equipe da academia. Nos casos em que a resposta da freqncia cardaca alterada por medicamentos cronotrpicos negativos, a prescrio do exerccio dever se dar pelos resultados obtidos pelas escalas de esforo percebido e pelos sintomas apresentados durante o esforo. Quando da avaliao de alunos com doena cardiovascular estabelecida, a realizao apenas do teste de potncia aerbica, sem monitorizao eletrocardiogrfica, est contra-indicada. CONCLUSES A segurana do aluno e a correta prescrio da atividade fsica, com o conseqente aproveitamento timo dos benefcios do exerccio na sade, tanto fsica como emocional, so os objetivos principais da avaliao cardiovascular pr-participao nas academias. Esses ambientes transformaram-se nos ltimos anos em locais de convvio intenso de milhares de jovens, sendo claramente uma opo de estilo de vida. A orientao adequada para a prtica de atividades fsicas e a segurana com que esta praticada passaram a ser requisitos fundamentais para o bom resultado dessa atividade. Mais recentemente, pessoas de faixas etrias mais elevadas tambm tm procurado as academias para programas de condicionamento fsico, auxlio na reduo da obesidade e pela prpria prescrio mdica do exerccio como parte do tratamento de diversas doenas. Essa diversidade de pblico acabou por determinar mudanas tambm no perfil da avaliao mdicafsica a ser realizada. Acreditamos que os aspectos aqui discutidos so, nos dias atuais, os que faro com que esses objetivos sejam alcanados de maneira mais consistente.
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PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION ON THE GYM: MEDICAL AND PHYSICAL FEATURES

DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI
Exercising has an essential role in promoting physical and emotional welfare, thus, nowadays, its practice is promoted and encouraged in all age groups. Gyms have now an important role in this specific context, since it is an environment frequented by a great amount of people who is interested in safe and oriented physical activities. The students physical and medical evaluations, the last one emphasing the cardiovascular aspects, are now crucial, not only in relation to the prevention of events related to physical exercising, but also to the proper exercise prescription. All professionals involved in these tasks should ally a series of qualities and knowledge and, although they dont deal with professional athletes, they evaluate and guide individuals who very frequently practice physical activities of high performance and great cardio respiratory system impact. The use of diagnosis methods, besides the clinical history and the physical exam is now mandatory in a significative part of this population, once the physical activity can represent risks to those with undiagnosed or not under control heart disease. The conduct to be adopted for a correct pre exercising evaluation for gym students, both on the medical and the physiological aspects, the necessary infrastructure for this evaluation, the most frequent used equipments and the professional knowledge necessary for the correct evaluations are the aspects discussed in this article. Key words: cardiovascular evaluation, gym, stress test, exercise. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:105-13) RSCESP (72594)-1519
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PREPARAO DO ATLETA DE
BARROS TL e cols. Preparao do atleta de esportes competitivos
ESPORTES COMPETITIVOS
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
Centro de Medicina da Atividade Fsica e do Esporte Universidade Federal de So Paulo EPM Endereo para correspondncia: Ginsio do Ibirapuera (entre portas 4 e 6) Rua Marechal Estnio de Albuquerque Lima, 82 Paraso CEP 04005-040 So Paulo SP A preparao do atleta de alto rendimento um desafio de natureza multidisciplinar. O limite do desempenho fsico depende tanto do sistema de transporte de oxignio como dos mecanismos perifricos de utilizao da energia qumica. Por outro lado, preparar fisicamente um atleta para ser exigido no limite mximo de desempenho depende tambm do entendimento dos fatores de limitao musculoesquelticos. A sobrecarga fsica de treinamentos e competies acarreta tanto efeitos agudos como crnicos, capazes de prejudicar o desempenho. A manifestao aguda mais estudada atualmente caracteriza-se por uma srie de sinais e sintomas denominados pela sigla DOMS, que representa o quadro da dor muscular de incio tardio, e que, na realidade, um quadro inflamatrio com marcadores bioqumicos estabelecendo uma relao causa-efeito. A manifestao crnica mais temida a sndrome de overtraining, cuja identificao tem sido feita principalmente por alteraes do quadro psicolgico do atleta. Treinar um atleta de alto nvel , portanto, um desafio que no se restringe a aplicar carga de treinos, mas cada vez mais entender todos os processos hemodinmicos, metablicos, bioqumicos e psicolgicos decorrentes da sobrecarga e do estresse. Assim, o entendimento pleno desse processo depende principalmente da compreenso da necessidade da adequao da relao treino-recuperao. Palavras-chave: exerccio, treinamento, atletas. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:114-20) RSCESP (72594)-1520
INTRODUO Treinar atletas de alto rendimento, com o objetivo de torn-los competitivos em nvel mundial, constitui uma tarefa rdua, que envolve conhecimentos tecnolgicos e psicofisiolgicos. Grandes investimentos so feitos com o intuito de otimizar o desempenho dos atletas, por meio de constante aprimoramento de equipamentos e materiais esportivos(1-4).
Atletas competitivos treinam de 20 a 40 horas por semana, desafiando constantemente os limites do corpo(1). No entanto, cada atleta bem como a modalidade praticada tm suas caractersticas e necessidades especficas, que devem ser respeitadas com o propsito de se atingir os melhores resultados e de prevenir leses. Nos dias de hoje, os esportes de alto rendimento tm se tornado to atrativos financeiramente que os
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atletas tentam compensar uma possvel falta de talento (predisposio genBARROS TL e cols. tica) com treinamento exPreparao do atleta de cessivamente intenso(2). esportes competitivos O dia-a-dia de treino e os fatores estressantes variam imensamente. Distrbios psicofisiolgicos precipitados pelo overtraining provocam alteraes na capacidade do atleta de suportar as cargas de treinamento. Leses musculoesquelticas, irregularidades neuroendcrinas, supresso imunolgica e alteraes psicolgicas so os obstculos que os atletas enfrentam para atingir e suplantar recordes.(1) LIMITES DO DESEMPENHO AERBIO Os limites do desempenho nos esportes de alto rendimento tm relao direta com a natureza da modalidade praticada. Dada a enorme diversidade de modalidades esportivas e, conseqentemente, de seus fatores de limitao, pretendemos inicialmente focar nossa abordagem mais especificamente nos fatores limitantes do desempenho aerbio. Desde a dcada de 60, quando o conceito do consumo mximo de oxignio (VO2 mx) passou a ser considerado como o melhor indicador do desempenho aerbio, inmeros trabalhos de pesquisa abordaram seus fatores determinantes(5-7). O que limita o VO2 mx? Essa abordagem, apesar de datar de vrias dcadas, at hoje ainda pode ser considerada bastante atual(8). Quando estudamos os fatores limitantes do desempenho aerbio podemos visualizar claramente o desenvolvimento e a prpria limitao do desempenho do atleta de alto rendimento. A capacidade do msculo esqueltico de transformar energia qumica em energia mecnica depende do adequado aporte de oxignio. O sistema de transporte de oxignio torna-se, em ltima anlise, o fator determinante do desempenho aerbio(9). O sistema cardiovascular considerado o elo limitante da cadeia de rgos e sistemas que compe a seqncia de eventos de captao, transporte e utilizao de oxignio durante o exerccio. Em uma reviso publicada h quase duas dcadas(10), o fisiologista respiratrio Jerome Dempsey j fazia uma abordagem crtica a respeito da interao de trs componentes fundamentais dessa cadeia de eventos. De acordo com esse autor, pode-se considerar que os pulmes, o sistema cardiovascular e o msculo esqueltico compem os trs elementos fisiolgicos mais importantes na anlise do desempenho aerbio. Na viso de Dempsey, os
pulmes no so treinveis. Entretanto, pela sua enorme competncia ventilatria, possuem reserva capaz de assegurar um nvel de trocas gasosas adequadas mesmo quando o dbito cardaco levado a seu limite. A comprovao fisiolgica desse fato que, ao se atingir o dbito cardaco mximo durante o exerccio, a ventilao pulmonar mxima de esforo sempre uma frao porcentual em torno de 70% da capacidade ventilatria mxima, ou seja, os pulmes ainda teriam uma reserva funcional(11). A exceo a essa regra o atleta excepcionalmente treinado do ponto de vista aerbio. Nesses casos excepcionais, o atleta atinge valores de dbito cardaco to elevados que o tempo de contato alvolo capilar se reduz a ndices to crticos que impossibilita o sangue arterializado de manter PO2 normal. Esses sinais de hipoxemia no exerccio mximo j foram descritos na literatura, em relatos de avaliao de maratonistas de elite(12). Nessas excees, pode-se considerar que o corao ultrapassa a competncia funcional pulmonar. Quando esse nvel de aptido cardiovascular atingido, pode-se admitir que o limite mximo de aptido aerbia foi obtido. LIMITAO DO MSCULO ESQUELTICO Do ponto de vista cardiopulmonar, o atleta de alto rendimento capacita-se a tolerar nveis extraordinrios de intensidade de exerccio. Uma corrida de maratona em ritmo competitivo de elite exige fase estvel de consumo de oxignio superior a 55 ml/kg/min, o que pressupe a necessidade de o atleta atingir VO2 mx acima de 70 ml/kg/min(12). Nesse nvel de solicitao tanto metablica como mecnica, o elemento da cadeia funcional que acaba sendo mais sobrecarregado o msculo esqueltico. Apesar da preocupao com o estado metablico do msculo durante o exerccio, no ps-exerccio que se manifestam os sinais e sintomas determinantes da limitao da sobrecarga muscular decorrente de atividade intensa e/ou prolongada. As dores musculares conseqentes prtica de atividade fsica intensa constituem um dos quadros mais comumente encontrados, tanto em atletas profissionais como em praticantes de esportes e exerccios com fins recreativos ou estticos. O quadro, de natureza transitria, clinicamente descrito por sinais e sintomas, que, na literatura cientfica, tm sido denominados DOMS (delayed onset of muscle soreness)(13-15) ou DMIT (dor muscular de incio tardio). A DOMS tem sido caracterizada por dor, edema (aumento do volume do msculo), perda da amplitude de movimento com conseqente diminuio da flexibilidade, perda de fora muscular do membro afetado, aumento dos nveis sricos de creatina cinase, desidrogenase lctica, mioglobina e fragmentos da cadeia
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pesada de miosina e manifestao subjetiva de dor muscular. BARROS TL e cols. O quadro , na realidaPreparao do atleta de de, a consequncia de miesportes competitivos crotraumas nas fibras musculares, dando incio a um processo inflamatrio localizado na musculatura solicitada, com manifestaes dolorosas intensas, exacerbadas pela movimentao ou palpao, e que so experimentadas entre 8 e 72 horas aps o exerccio, podendo persistir por 5 a 10 dias, e cujo pico se d em 24 e 48 horas aps sua induo(16-19). O aumento da sensibilidade dolorosa resultado do edema e da sensibilizao dos nociceptores intramusculares por substncias algognicas liberadas aps estiramento e ruptura da banda Z (dano muscular). Apesar de a DOMS poder ser provocada por qualquer exerccio no habitual e/ou intenso e/ou com durao maior que o habitual, os exerccios excntricos, ou seja, aqueles que solicitam que o msculo se contraia enquanto alongado, so reconhecidamente capazes de provocar maior trauma e, portanto, maior incidncia do processo(20, 21). Quanto ao tratamento do quadro, apesar de encontrarmos, na literatura, inmeros procedimentos propostos, o alvio dos sintomas s poderia ocorrer quando do uso de medicao analgsica e/ou antiinflamatria(22-26). No entanto, atualmente existem evidncias de que a suplementao nutricional base de antioxidantes seria capaz de atenuar os sintomas da DOMS, permitindo o retorno mais rpido prtica esportiva(27). INDICADORES BIOQUMICOS DO TRAUMA MUSCULAR Alteraes enzimticas Quando um msculo esqueltico danificado, ocorre o extravasamento de alguns componentes especficos desse msculo para a corrente sangunea, em decorrncia da ruptura de sua membrana. Embora a desidrogenase lctica, a mioglobina e as protenas estruturais do msculo sejam indicadores de dano muscular, o componente mais comumente analisado para se constatar leses no msculo a creatina cinase. Apesar de ser o indicador mais estudado e utilizado a fim de se detectar dano muscular, o mecanismo de liberao da CK permanece obscuro, sendo encontrados aumentos significativos dessa enzima imediatamente aps o exerccio, at cinco dias aps a atividade(28-34). Est claro tambm que os nveis de creatina cinase no representam apenas dano na fibra muscular, mas
tambm esto associados ruptura do aparato miofibrilar, o que demonstrado pelo aumento proporcional dos nveis sricos de protena cinase, mioglobina, troponina, e filamentos de cadeia pesada de miosina aps o exerccio danoso(35). O aumento dos nveis de creatina cinase na corrente sangunea deve-se, inicialmente (primeiras 24 horas), ruptura das membranas das clulas musculares. A liberao de creatina cinase encontrada at cinco dias aps o trmino da atividade danificadora devese destruio das fibras musculares, induzida pelas reaes inflamatrias que ocorrem aps o exerccio(36). Alteraes hormonais Os glicocorticides so hormnios formados a partir de esterides essenciais e sua principal funo consiste em manter os nveis de glicose no sangue. Alm disso, parecem ter importante papel na adaptao ao estresse(37). Os nveis de cortisol e de ACTH variam de acordo com ritmo circadiano, alimentao e padro de exerccio, sendo caracteristicamente mais altos pela manh(38). Com o incio do exerccio, tende a existir um curto tempo de atraso (minutos) para haver resposta do cortisol; no entanto, os nveis aumentam de maneira proporcional intensidade de exerccio. Isso ocorre para intensidades superiores a 50% a 60% do VO2 mx(39). A obteno dos nveis mximos de cortisol depende da durao total do perodo do exerccio(40). Pode-se concluir, portanto, que exerccios de curta durao podem no conceder tempo suficiente para que ocorra a resposta de pico do cortisol durante o exerccio. Alm disso, em cargas de trabalho inferiores a 50% do VO2 mx, a concentrao de cortisol em geral diminui, pois a taxa de remoo sangunea desse hormnio maior durante exerccios de baixa intensidade que em repouso, parecendo ocorrer o mesmo com sua taxa de secreo(41, 42). O exerccio anaerbio possui intensidade suficiente para produzir respostas ACTH-cortisol; no entanto, sua durao, geralmente, to curta que aumentos nas concentraes sricas desses hormnios podem no ser observados, mesmo na fase de recuperao do exerccio(43). Buono e colaboradores(44) relataram aumentos significativos de cortisol e ACTH aps um minuto de exerccio a 120% do VO2 mx, sendo o aumento do ACTH imediato e o do cortisol, entre cinco e quinze minutos aps o exerccio. SNDROME DO OVERTRAINING Overtraining pode ser visto como um processo de deteriorao do desempenho decorrente em ltima anlise de uma relao inadequada entre treinamento e recuperao(45, 46). Distrbios fisiolgicos, psicolgicos,
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bioqumicos e imunolgicos podem ocorrer independentemente ou conBARROS TL e cols. juntamente. A disfuno Preparao do atleta de do eixo hipotlamo hipofiesportes competitivos srio em decorrncia de etresse repetitivo de natureza fsica ou no representa a mais provvel patognese dessa condio(47). No existe um nico marcador biolgico para o diagnstico do estado de overtraining. Os testes psicolgicos parecem ser a ferramenta mais promissora para esse propsito(46). CONSIDERAES GERAIS SOBRE TREINAMENTO Em termos de treinamento, a especificidade do esporte ainda a primeira regra a ser lembrada ao atleta que necessita adaptar rgos e funes s exigncias especficas do esporte escolhido. A adaptao ao treinamento a somatria das modificaes trazidas pela repetio sistemtica do exerccio. Quanto maior o grau de adaptao, maior ser a capacidade de desempenho(48). Essas mudanas estruturais e fisiolgicas resultam de uma necessidade especfica do corpo decorrente
de atividade seguida, e so dependentes do volume, da intensidade e da freqncia do treinamento. Melhoras do desempenho tambm so decorrentes das mudanas no sistema neuromuscular, que facilitam e aumentam o desempenho de habilidades que exijam movimentos mais rpidos e potentes(49). CONCLUSES A preparao do atleta de alto rendimento , portanto, uma cincia multidisciplinar. Nas dcadas de 80 e 90, houve grande desenvolvimento das cincias do treinamento esportivo. Como comentado neste artigo, chegou-se a proporcionar ao atleta extaordinrios aumentos da sua funo cardiopulmonar detectando-se sinais fisiolgicos da limitao mxima do ganho hemodinmico por efeitos do treinamento. Chegou-se, portanto, aos chamados limites do corpo, fruto desse grande desenvolvimento do conhecimento cientfico aplicado ao treinamento esportivo. Nesta dcada, passamos a enfrentar mais um desafio: como compatibilizar alto nvel de treinamento e competies com a integridade funcional, principalmente do aparelho locomotor, como tambm prevenir os sinais e sintomas dos distrbios hormonais, metablicos e psicolgicos do overtraining. Parece, portanto, surgir uma nova rea das cincias do treinamento, que poderia ser denominada Cincia da Preveno e Recuperao Esportiva.
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THE HIGH PERFORMANCE ATHLETE TRAINING

BARROS TL e cols. Preparao do atleta de esportes competitivos
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
The high performance athlete training procedure is a multidisciplinary challenge. The physical performance limits depends upon the oxygen transport system as the muscle capacity of energy production. By the other side, to train an athlete till his limits also depends on understanding the factors involved in the overload of the musculoskeletal structures. The training and competitions overload also can evocate acute and chronic disturbances that can decrease performance. The acute most common disturb is the so called DOMS that means delayed onset muscle soreness. This clinical presentation is an inflammatory process detected by biochemical markers in a cause-effect relationship. The most avoided chronic disturbance is the overtraining syndrome detected mainly by mood disturbances. The high performance athlete training is a challenge that requires much more than applying workloads. It depends on the understanding of the cardiovascular, metabolic, biochemical and psychological procedures that follows the overload and stress. The complete understanding of this picture depends mainly on the correct training-recovery ratio. Key words: exercise, training, athlete. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:114-20) RSCESP (72594)-1520
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PREVENO PRIMRIA DA DOENA CORONRIA

OLIVEIRA FILHO JA e cols. Preveno primria da doena coronria pela atividade fsica
PELA ATIVIDADE FSICA

JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Endereo para correspondncia: Rua Tapejara, 109 CEP 05594-050 So Paulo SP A atividade fsica traz benefcios sade, reduz a morbidade e a mortalidade coronrias e restringe a atuao dos fatores de risco. O exerccio mnimo benfico sade seria de 700 kcal/semana, o que corresponderia a caminhar 10 km/semana. O exerccio ideal, para a reduo da doena coronria, seria de 2.000 kcal/ semana, o que equivaleria a caminhar 30 km/semana ( 1 hora/dia). Os efeitos do exerccio so variados. As perdas de peso so discretas ( 2 kg-3 kg), e em associao a dieta trouxe redues de 8,5 kg. Relatam-se pequenas diminuies do colesterol total (6,3%), do LDL-colesterol (1%-10%), dos triglicrides (3%-5%) e da hemoglobina glicosilada A1c (0,5%-1%) e elevaes do HDL-colesterol (3%-5%). Programas de dieta/caminhadas preveniram o diabetes do tipo II em populao de risco (58%, mudana de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina). Em hipertensos, registraram-se redues de 7,4 mmHg-10 mmHg na presso sistlica e de 5,8 mmHg7,5 mmHg na presso diastlica. Exerccios intensos ativam a hemostasia; em altas concentraes, a adrenalina promove agregao plaquetria. Em indivduos treinados, verificou-se aumento da fibrinlise e reduo da adesividade e agregabilidade plaquetrias. O exerccio aumenta o shear stress, estimulando a formao de xido ntrico no endotlio, inibindo a aterognese e a inflamao. Os odds ratio para elevaes de protena C-reativa variaram em indivduos com atividade leve (0,53), moderada (0,85) e vigorosa (0,98). A adoo da atividade fsica implica incremento mdio de expectativa de vida de 2,15 anos. Relatou-se reduo da taxa de risco de bito a 0,64-0,71 e a de infarto do miocrdio a 0,83 em indivduos ativos. O grande desafio em um programa de exerccio a aderncia. Algumas recomendaes so sugeridas para atenuar essa condio. Palavras-chave: exerccio, doena coronria, atividade fsica. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:121-9) RSCESP (72594)-1521
INTRODUO H sculos so reconhecidos os benefcios do exerccio. O imperador Huang-Ti viveu na China (2600 a.C.) e a ele atribui-se a frase: O corpo precisa de exerccio... o exerccio expele o ar viciado, melhora a livre
circulao e afasta a doena(1). Mais recentemente, o conceituado Dr. Paul Dudley White (1885-1973), cardiologista do Presidente Eisenhower, propunha que os indivduos normais deveriam exercitar-se diariamente, perfazendo sete horas por semana(2). A atividade fsica regular incluindo grandes massas
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musculares andar, nadar, correr traz adaptaes orgnicas, em geral, OLIVEIRA FILHO JA e cardiovasculares, em e cols. especial, capazes de mePreveno primria lhorar a sade, reduzir a da doena coronria morbidade e a mortalidapela atividade fsica de e interferir no desenvolvimento da doena arterial coronria e dos fatores de risco coronrio(1-6). H evidncias de que o exerccio fsico reduz a incidncia de diabetes do tipo II, osteoporose, obesidade, depresso, e cncer de mama e de clon(5). A modalidade mais prtica e mais incua de exerccio a caminhada. Calcula-se que em velocidades de 3 km/h ( 2 MPH), 4,5 km/h ( 3 MPH) e 6 km/h ( 4 MPH) sejam gastos, em mdia, respectivamente, cerca de 2 METs, 3 METs e 4 METs(1). Em geral, um indivduo adulto caminha em velocidade de 4,5 km/h. A dose mnima de exerccio, para obter efeitos benficos sade, seria de 700 kcal/semana, que representaria, para indivduo de 70 kg, aproximadamente 10 km/ semana ( 1 hora, 3 vezes/semana)(3). A dose de exerccio ideal, capaz de reduzir a incidncia de infarto do miocrdio a longo prazo, seria de 2.000 kcal/semana, e corresponderia, para um indivduo de cerca de 70 kg, a 30 km/semana ( 1 hora/dia)(3). O limiar de intensidade de exerccio capaz de trazer benefcios no est determinado(3). Tem-se recomendado aos indivduos que realizem programas de 30 ou mais minutos de exerccios moderados, todos os dias da semana(3, 5). Crianas e adolescentes deveriam participar de exerccios recreativos moderados/vigorosos no mnimo durante 60 minutos, todos os dias, e reduzir o tempo de inatividade fsica (televiso, computador, videogames e telefone)(7). O tempo de televiso deveria ser limitado a duas horas por dia(7). Mulheres deveriam ser incentivadas a acumular, ao menos, 30 minutos de exerccio moderado (como, por exemplo, andar rpido), de preferncia todos os dias (classe I, nvel de evidncia B)(8). Os principais benefcios do exerccio esto resumidos na Tabela 1(4, 6). DEFINIES Atividade fsica qualquer movimento do corpo produzido pelo sistema msculo esqueltico, que produz gasto de energia alm do consumo basal(5). Aptido fsica o conjunto de atributos cardiorrespiratrios, osteomusculares corporais necessrios para realizar a atividade fsica(5). Pode ser avaliada pelo consumo mximo ou pico de consumo de O2 (VO2PICO) e varia
com o sexo e a idade. Exerccio fsico a atividade fsica planejada, estruturada, repetitiva, destinada a melhorar e/ou manter a aptido fsica(5). Dose de exerccio a quantidade de exerccio gasto durante a atividade fsica(5). Intensidade do exerccio a taxa de energia utilizada na unidade de tempo durante a atividade fsica(5). Em termos absolutos, expressa em METs (1 MET 3,5 mlO2/kg/min); em termos relativos, expressa em porcentual do VO2PICO. Consideram-se exerccios moderados os com 40%-60% do VO2PICO ou 4-6 METs e vigorosos, > 60% do VO2PICO ou > 6 METs(5). Na avaliao individual deve-se levar em considerao o grau de aptido fsica, que varia com a idade e o sexo. Dessa forma, um exerccio discreto para um jovem de 20 anos pode ser considerado vigoroso para uma senhora da terceira idade(1, 3). O consumo de 1.000 mlO2 equivale a 5 kcal. A converso pode ser realizada pela frmula: kcal/min = [(MET x 3,5 x peso corporal)/200] sendo o peso dado em quilogramas(3). EFEITOS DO EXERCCIO Os efeitos do exerccio podem ser classificados segundo suas aes no organismo e compreendem efeitos antiaterognicos, antitrombticos, endoteliais e eletrofisiolgicos. Efeitos antiaterognicos O exerccio regular produz efeitos no grau de aterosclerose coronria e nos fatores de risco coronrio, que incluem: reduo da adiposidade, principalmente no tronco e abdome; reduo das elevaes da presso arterial; reduo da hipertrigliceridemia; aumento do HDL-colesterol; aumento da sensibilidade insulina; e utilizao de glicose, reduzindo o risco de diabetes do tipo II(3, 5). Obesidade A maioria dos estudos demonstra que o exerccio acarreta discretas redues no peso ( 2 kg a 3 kg); entretanto, a associao da dieta ao treinamento leva a redues mdias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal(3). O objetivo o gasto calrico por exerccios moderados de baixo impacto andar rpido, ciclismo utilizados com freqncia por longo tempo(3). O National Weight Control Registry envolveu 3 mil pacientes com perdas > 10% do peso corporal por > 1 ano. A perda de peso, em mdia, foi de 30 kg durante 5,5 anos. O gasto calrico semanal foi de 2.445 kcal (mulheres) e de 3.298 kcal (homens) em atividades tais como andar, pedalar, correr, subir escadas e levantar pesos(9). Estudos a curto prazo (< 16 semanas, n = 20, gasto calrico = 2.200 cal) foram mais eficientes que estudos a longo prazo (> 26 semanas, n = 11, gasto calrico = 1.100 cal) em reduzir o peso corporal (0,18 kg/
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Tabela 1. Benefcios do exerccio fsico(2, 4).

Varivel Freqncia cardaca de repouso, freqncia cardaca submxima, presso arterial sistmica Potncia aerbia, tolerncia ao esforo, relao carga/duplo produto, relao carga/isquemia Sensao de fadiga Tnus parassimptico Tnus simptico, adrenalina (repouso e esforo) e noradrenalina (esforo) sricas, resposta simptica ao esforo, resposta vasoconstritora ao esforo Colesterol total, LDL-colesterol, triglicrides sricos Tolerncia glicose, sensibilidade insulina, HDL-colesterol Fibrinognio srico, inibidores do plasminognio Ativadores do plasminognio Funo endotelial Dislipidemia, tabagismo, obesidade, hipertenso arterial, risco de diabetes melito do tipo II, estresse Estado psicolgico, relacionamento pessoal Efetividade da revascularizao miocrdica Risco de fibrilao ventricular, risco de primeiro acidente vascular cerebral, risco de infarto durante exerccio Mortalidade
Efeito Reduo Elevao Reduo Elevao Reduo
Reduo Elevao Reduo Elevao Melhora Reduo Melhora Melhora Reduo Reduo
LDL-colesterol = colesterol de lipoprotena de baixa densidade; HDL-colesterol = colesterol de lipoprotena de alta densidade.
semana vs. 0,06 kg/semana) e a gordura total (0,21 kg/semana vs. 0,06 kg/semana). Houve reduo da gordura tanto abdominal como visceral; entretanto, no h evidncias de que essa reduo seja relacionada dose(10). Lpides H grande variabilidade nos achados de estudos relacionando nveis lipdicos e exerccio, em funo da heterogeneidade das populaes, do treinamento efetuado, do uso de frmacos e dieta e da perda de peso associada(3, 5). Como os estrgenos elevam o HDL, estudos em mulheres envolvem vieses relativos menopausa e ao uso de hormnios, com fins anticoncepcio-
nais ou de reposio hormonal(3). Em meta-anlise de 95 estudos, Tran e Weltman verificaram que o exerccio promoveu reduo do colesterol total (6,3%) e do LDL-colesterol (10,1%) e elevao do HDL-colesterol (5%)(11). Em meta-anlise recente, envolvendo 52 estudos com treinamento superior a 12 semanas (n = 4.700), Leon e Sanches detectaram aumento do HDLcolesterol de 4,6% e reduo do LDL-colesterol (3,7%) e dos triglicrides (5,0%)(12). No Health, Risk Factors, Exercise Training, And Genetics (HERITAGE), estudo controlado de indivduos normolipmicos (n = 675) treinados durante cinco meses, os nveis de HDL-colesterol foram elevados em 3% (homens e mulheres), com
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reduo do LDL-colesterol (0,9% em homens; 0,6% em mulheres) e dos trigliOLIVEIRA FILHO JA crides (2,7% em homens; e cols. 4% em mulheres) (13) . Preveno primria Krauss e colaboradores(14) da doena coronria estudaram 111 pacientes pela atividade fsica com sobrepeso e dislipidemia discreta a moderada submetidos a seis meses de exerccio jogging ou caminhadas. A dose semanal de exerccio relacionou-se com melhores resultados que a intensidade do esforo utilizado(14). Diabetes melito O exerccio aumenta a sensibilidade insulina, diminui a produo heptica de glicose e reduz a hiperglicemia ps-prandial e a obesidade; o efeito independente, porm potencializado pela perda de peso(3, 5, 15). Em nove estudos incluindo indivduos com diabetes do tipo II submetidos a treinamento (n = 337), foi observada reduo da Hgb A1c de 0,5% a 1%(15). No Diabetes Prevention Program, o exerccio (caminhada de 6 milhas/semana 593 kcal/semana, para indivduo de 70 kg) e a reduo do peso ( 4 kg) preveniram o diabetes do tipo II em indivduos de alto risco durante 2,8 anos (58%, mudana de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina)(16). Hipertenso Em 44 estudos randomizados e controlados (n = 2.674), Fagard(17) avaliou a relao exerccio e presso arterial em repouso, encontrando reduo da mdia da presso sistlica (3,4 mmHg em geral; 2,6 mmHg em normotensos; 7,4 mmHg em hipertensos) e da presso diastlica (2,4 mmHg em geral; 1,8 mmHg em normotensos; 5,8 mmHg em hipertensos). No houve relao entre magnitude da reduo e freqncia, durao e intensidade do exerccio(17). Kokkinos e Papademetriou relataram redues de 10 mmHg na presso sistlica e de 7,5 mmHg na presso diastlica com treinamento(18). Em estudo de coorte, Paffenbarger e colaboradores demonstraram que o exerccio reduz a incidncia de hipertenso arterial(19). Tabagismo Marcus e colaboradores(20) testaram o efeito associado do exerccio no tratamento do tabagismo. Em estudo randomizado em mulheres (n = 281) submetidas a treinamento supervisionado com exerccios vigorosos, a taxa de abstinncia foi de 19,4% vs. 10,2% em dois meses e de 11,9% vs. 5,4% em 12 meses, respectivamente, nos grupos experimental e controle(20). Em meta-anlise de 11 estudos, o grau de abstinncia foi maior nos indivduos treinados em trs relatos, um dos quais demonstrou evidncias favorveis ao do exerccio sobre a cessao do tabagismo(21).
Efeitos antitrombticos Evidncias sugerem que o exerccio tem efeitos antitrombticos(3). Em idosos submetidos a treinamento vigoroso, houve reduo do fibrinognio e do inibidor do ativador do plasminognio e aumento do ativador tissular do plasminognio(22). Aps teste ergomtrico em sedentrios, observaram-se alteraes persistentes na atividade plaquetria, que no ocorreram em indivduos ativos(23). Wang e colaboradores(24) estudaram a atividade plaquetria em jovens randomizados. Em repouso, a adesividade e a agregabilidade plaquetrias diminuram nos treinados, sendo menor o incremento ps-exerccio. Os efeitos foram abolidos com o descondicionamento(24). Exerccios moderados no promovem alteraes significantes na coagulao sangunea(25). Cadroy e colaboradores(25) submeteram homens sadios a teste cicloergomtrico de carga nica por 30 minutos a 50% ou 70% do VO2PICO. A formao experimental de trombos de plaquetas em colgeno no se alterou a 50% do VO2PICO; no entanto, aumentou 20% aps testes a 70% do VO2PICO(25). Em geral, considerase que exerccios intensos promovem ativao da hemostasia, segundo durao, intensidade, modalidade(26), sexo e aptido fsica, secundria ao das catecolaminas(25). Em altas concentraes, a adrenalina promove agregao plaquetria; em baixas concentraes, potencializa a ao do ADP e do colgeno. Essas aes seriam mais evidentes em pacientes coronrios com disfuno endotelial(25). Alteraes da funo endotelial O endotlio tem ao importante no tnus arterial e na agregao plaquetria(3, 27). O xido ntrico produzido no endotlio provoca relaxamento das fibras musculares lisas adjacentes, inibe a adeso e a agregao de plaquetas e clulas inflamatrias superfcie vascular, diminui a proliferao muscular e a apoptose endotelial, aumenta a atividade das enzimas que neutralizam os radicais livres, reduzindo, assim, a atividade inflamatria. Sua produo estimulada pelo shear stress (presso de arrasto hemodinmico) na superfcie laminar, secundrio a aumentos breves e prolongados do fluxo sanguneo(28). O exerccio promove aumento do shear stress e vasodilatao em pacientes e modelos experimentais. O efeito do exerccio relacionado ao xido ntrico produzido no endotlio(29, 30), em decorrncia da elevao da eNOS (endothelial NO synthase) e da ativao da eNOS via fosforilao Akt-dependente (serina/treonina kinase-Akt)(27). Em conseqncia do exerccio, a elevao da produo de cido ntrico e prostaciclina aumenta a vasodilatao dependente do endotlio e inibe os mltiplos processos envolvidos com a aterognese e a reestenose(28), bem como o processo inflamatrio associado(31). O National Health and Nutrition Examination Survey III (1988-
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1994) envolveu 13.748 participantes com > 20 anos. Os resultados ajusOLIVEIRA FILHO JA tados para idade, raa, e cols. sexo, profisso, fatores de Preveno primria risco coronrio e uso de da doena coronria aspirina demonstraram os pela atividade fsica seguintes odds ratio para elevaes de protena Creativa em participantes de atividades fsicas, comparados a sedentrios: atividades leves (0,53; IC 95% = 0,40-0,71), moderadas (0,85; IC 95% = 0,70-1,02) e vigorosas (0,98; IC 95% = 0,78-1,23)(31). No Aerobics Center Longitudinal Study (n = 722 homens), a aptido cardiorrespiratria foi inversamente associada com os nveis de protena Creativa e a prevalncia de protena C-reativa elevada (> 2,00 mg/l)(32). A dilatao endotlio-dependente est reduzida na doena coronria e em pacientes com fatores de risco coronrio(3). A atividade aerbia melhora a funo endotelial(33). Alteraes eletrofisiolgicas O exerccio regular resulta no aumento da expectativa de vida e protege indivduos sadios e cardiopatas contra eventos cardacos(34). O mecanismo desse efeito poderia estar relacionado com o aumento da atividade vagal, protegendo o paciente de arritmias letais, via angiotensina II e xido ntrico(34). O aumento da atividade simptica parece relacionar-se elevao do risco de morte sbita, principalmente em cardiopatas(3). A reduo da freqncia cardaca submxima e o estudo da variabilidade da freqncia cardaca atestam o efeito vagotnico do treinamento(2-4, 35-37). Em jovens (18-28 anos), relatou-se freqncia cardaca em repouso de 43 bpm (corredores de resistncia, VO2PICO = 75 ml/kg/min), 54 bpm (atletas em geral, VO2PICO = 58 ml/ kg/min) e 65 bpm (sedentrios, VO2PICO = 45 ml/kg/ min)(36). A atividade vagal, avaliada pela variabilidade da freqncia cardaca, foi maior durante o dia (p < 0,005), a noite (p < 0,005) e o dia todo (p < 0,001) em atletas (VO2PICO > 55 ml/kg/min) que em sedentrios pareados (VO2PICO < 40 ml/kg/min)(36). A reduo do tnus simptico e da produo de catecolaminas reduz o risco de fibrilao ventricular(3). INATIVIDADE FSICA E DOENA CORONRIA At os anos 50 e 60, no havia evidncias convincentes de que o exerccio evitasse o infarto do miocrdio(37). Estudos epidemiolgicos envolvendo cobradores e motoristas de nibus na Inglaterra e carteiros e empregados do correio nos Estados Unidos apresentavam vieses envolvendo fatores de risco preexisten-
tes (dislipidemia, tabagismo), aspectos comportamentais e de biotipo(37). Estudos posteriores controlados esclareceram os malefcios da inatividade fsica. O estudo Health Insurance Plan (HIP), em Nova York, demonstrou, pela primeira vez, que a incidncia de morte cardaca sbita e de infarto letal era maior entre segurados inativos(38). No estudo de Evans County, demonstrou-se que a mortalidade em homens brancos administradores e acadmicos era superior registrada em trabalhadores braais (carpinteiros, mecnicos, trabalhadores manuais) (7,3% vs. 4%, em sete anos), e que a mortalidade entre os habitantes da cidade era superior encontrada no ambiente rural, ajustados os valores por idade(39). Morris e colaboradores(40) avaliaram 17.944 civis ingleses, de meia-idade, durante 8,5 anos. Em ativos e sedentrios, a incidncia de infarto do miocrdio fatal e de angina do peito foi de, respectivamente, 1,1% vs. 2,9% e 0,33% vs. 0,82%(40). No Harvard Alumni Study, Paffenberger e colaboradores(41) acompanharam 16.936 homens, ex-alunos de Harvard, entre 35 e 74 anos, totalizando 117.680 pessoas anos. A incidncia de infartos, fatais e no-fatais, foi significativamente maior nos indivduos que se exercitavam menos de 2.000 kcal/semana(41). Os principais dados referentes preveno da doena coronria e ao incremento na expectativa de vida promovido pela atividade fsica, com base no Harvard Alumni Study, esto resumidos na Tabela 2(42). Estimativas indicam que a mudana de hbitos sedentrios para estilo de vida ativo implica incremento mdio de expectativa de vida de 2,15 anos, variando em funo da idade no incio do treinamento, respectivamente: 35-39 anos, 2,51 anos; 40-44 anos, 2,34 anos; 45-49 anos, 2,10 anos; 50-54 anos, 2,11 anos; 55-59 anos, 2,02 anos; 60-64 anos, 1,75 ano; 65-69 anos, 1,35 ano; 70-74 anos, 0,72 ano; 75-79 anos, 0,42 ano(42). Considerou-se estilo de vida ativo a dose de exerccio > 2.000 kcal/semana, envolvendo caminhadas, subir escadas e praticar esportes. O risco de doena coronria foi reduzido em 30% a 40% em mulheres que andaram rapidamente, no mnimo 3 horas/semana, ou que se exercitaram vigorosamente por 1,5 hora/semana(8). O Multiple Risk Factor Intervention Trial avaliou a relao entre tempo de lazer em atividades fsicas e primeiro evento coronrio em 12.138 homens de meia-idade(43). As taxas de risco foram ajustadas para idade, presso diastlica, colesterol, tabagismo e grupo (interveno e controle) e calculadas para o tercil de atividade relacionada ao lazer, evidenciando o efeito benfico do exerccio na morbidade e na mortalidade (Tabela 3). A inatividade fsica associada dieta inapropriada a segunda causa prevenvel de morte nos Estados Unidos, sendo responsvel por 28% das mesmas (300 mil bitos anuais). causa de doenas crnicas responsveis por 250 mil mortes prematuras anuais, alm
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Tabela 2. Incidncia de doena coronria, ajustada por idade, tabagismo, hipertenso e atividade fsica (andar, subir escadas e praticar esportes) em alunos de Harvard(42). Atividade fsica (dose de exerccio) < 2.000 kcal/semana > 2.000 kcal/semana Doena coronria n Incidncia 307 122 5,8/1.000 homens anos 3,5/1.000 homens anos Risco relativo 1,00 0,61 (p < 0,001)
Tabela 3. Taxas de risco de eventos coronrios e de mortalidade, ajustadas por idade, presso diastlica, colesterol, tabagismo e grupo (experimental e controle), segundo o tercil de atividade fsica relacionada ao lazer (Multiple Risk Factor Intervention Trial)(43). Evento Morte coronria Morte sbita Infarto do miocrdio Mortalidade global Primeiro tercil 1,00 1,00 1,00 1,00 Segundo tercil 0,64 (0,43-0,86) p < 0,01 0,64 (0,43-0,96) p < 0,01 0,90 (0,76-1,06) p = NS 0,71 (0,59-0,91) p < 0,01 Terceiro tercil 0,67 (0,49-0,92) p < 0,05 0,67 (0,45-1,00) p < 0,05 0,83 (0,70-0,99) p < 0,05 0,87 (0,70-1,07) p = NS
de gastos de aproximadamente um trilho de dlares em assistncia sade(44). RISCOS DO EXERCCIO Segundo a American Heart Association, a incidncia de parada cardiorrespiratria na populao em geral, durante atividade fsica no supervisionada, , em mdia, de 1/565.000 pessoas horas, variando entre 1/ 375.000 e 1/888.000. Consideraram-se quatro relatos envolvendo jogging, natao, tnis, jogos de campo e esqui de longo alcance entre 1978 e 1982(3). O risco de infarto e de morte sbita maior em indivduos sedentrios que se submetem a exerccios vigorosos aos quais no esto acostumados(2). As ocorrncias mais comuns so as leses musculoesquelticas, as quais atingem 25% dos adultos entre 20 e 85 anos, e 30% dos casos interrompem o treinamento(2). Consideramse fatores de risco de leses a intensidade do exerccio, a obesidade e a participao em competies(2). Caminhadas envolvem pequeno risco ortopdico. ADERNCIA A baixa aderncia aos programas de exerccio fsico constitui um grande problema de sade pblica e da prtica clnica diria. Inmeros fatores pessoais e ambientais esto implicados na questo: demogrficos (sexo, idade, raa, condio socioeconmica), biolgi-
cos (condies de sade, fatores genticos, desconforto), psicolgicos (crenas, conhecimentos, atitudes, personalidade, experincias anteriores), sociais (famlia, superviso, grupo), fsicos (clima, distncia, estmulos ambientais) e relacionados ao programa (local, grupo, intensidade, durao, variabilidade, liderana)(45). Diretrizes prticas para aumentar a aderncia s atividades foram publicadas recentemente(45): 1) Recomendao enftica do mdico; 2) Explicaes sobre vantagens e desvantagens do exerccio e seus benefcios sobre a sade; 3) Identificar e reduzir as barreiras ao exerccio; 4) Comparar as vantagens do exerccio com outras condutas teraputicas; 5) Escolher local conveniente (casa, trabalho, instituies); 6) Fornecer opes de horrios e atividades; 7) Mostrar as expectativas reais; 8) Realizar testes para avaliar as condies fsicas e de sade; 9) Elaborar metas, segundo as expectativas e possibilidades; 10) Definir horrio e atividade; 11) Assinar contrato; 12) Garantir a participao ativa do cliente/paciente; 13) Fornecer modelos adequados; 14) Elaborar estmulos para a prtica do exerccio e afastar estmulos ao sedentarismo; 15) Garantir ambiente agradvel; 16) Prescrever intensidade, durao e freqncia moderadas e progredir gradualmente; 17) Registrar diariamente as sesses, os sintomas, os sinais e as sensaes ocorridas; 18) Garantir o sucesso do programa; 19) Evitar desconfortos fsicos e leses musculoesquelticas; 20) Fornecer programa variado; 21) Enfatizar o prazer na atividade fsica; 22) Introduzir
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atividades de recreao e jogos; 23) Associar msica com o treinamento; 24) Dar feedback positivo; 25) Evitar atitudes negativas e punies; 26) Reali-
zar testes peridicos; 27) Ensinar a automonitorizao e o autocontrole; 28) Enfatizar a auto-eficcia; 29) Mostrar liderana conhecedora, confiante, motivada e capaz; 30) Fornecer suporte social, incluindo famlia e amigos; 31) Incentivar a formao de grupos; 32) Discutir estratgias para lidar com recadas(45).
CORONARY DISEASE PRIMARY PREVENTION

AND PHYSICAL ACTIVITY
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI
The physical activity brings benefits to health, reduces the coronary deaths and events and impairs the risk factors. Physical activity levels to achieve healthy benefits should aim for a minimum total of 700 kcal/week, corresponding to walk 10 km/ week. The exercise dose able to reduce coronary events would be 2,000 kcal/week, that is, to walk 30 km/week (1 hour/day). There are many effects. The weight loss is mild (2 kg-3 kg); when the training is associated to diet, the weight can be reduced 8.5 kg. There are low decreases in total cholesterol (6.3%), LDL-cholesterol (1%-10%), triglycerides (3%-5%), and A1c glicolised haemoglobin (0,5%-1%), and increases in HDL-cholesterol (3%-5%). Diet and walking programs prevent type II diabetes in high risk subjects (58%, changes in life stile vs. 31% metformin treatment). In hypertensive patients the systolic and diastolic blood pressure decrease, respectively, 7.4 mmHg-10 mmHg and 5.8 mmHg7.5 mmHg. Vigorous exercise increase platelet activity; high concentrations epinefrine lead to platelet adhesiveness and aggregability. In trained subjects, the fibrinolisis is increased and the platelet adhesiveness and aggregability are depressed. The exercise enhance the shear stress, by releasing nitrous oxide, impairing atherogenesis and inflammation processes. The odds ratio to C-reactive protein elevations changed with the activity level: mild (0.53), moderate (0.85), and vigorous (0.98). The changes to active lifestyle give about 2 year added life. The mortality risk reduction was 0.64-0.71, and the myocardial infarction risk reached 0.83 in active individuals. The major challenge in an exercise program is the adherence; some recommendations are suggested to attenuate this condition. Key words: exercise, coronary disease, physical activity. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:121-9) RSCESP (72594)-1521
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PREVENO SECUNDRIA DA DOENA ARTERIAL

MENEGHELO RS e cols. Preveno secundria da doena arterial coronria pela atividade fsica
CORONRIA PELA ATIVIDADE FSICA

ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BCHLER
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital Israelita Albert Einstein Endereo para correspondncia: Rua Nicolau de S. Queiroz, 194 16 andar CEP 04105-000 So Paulo SP Os objetivos da preveno secundria da doena coronria so evitar a recorrncia da doena e sua progresso e prolongar a vida. A atividade fsica apenas uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela capaz de produzir modificaes importantes subjetivas e objetivas. Exerccios regulares diminuem os sintomas e melhoram as manifestaes isqumicas por reduzirem as necessidades miocrdicas de oxignio para um mesmo trabalho no exaustivo. Alm disso, h aumento do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), reduo dos triglicrides e efeitos positivos na curva de tolerncia glicose e nos fatores anticoagulantes do sangue. H ainda reduo de 20% a 30% da mortalidade e podese documentar regresso da aterosclerose coronria em pacientes que se exercitam em nveis mais elevados. Toda sesso de exerccio deve ser constituda de: aquecimento, estmulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever o exerccio, mas em pacientes com alteraes desencadeadas pelo esforo o treinamento deve sempre ser feito em nvel inferior daquele que produz essas alteraes. Adicionando-se exerccios de fortalecimento muscular mais leves que os recomendados para populaes normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especialmente de idosos, que, com a idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que envolvem contrao muscular. A liberao para a prtica esportiva s deve ocorrer depois de cuidadosa estratificao de risco, tendo-se em conta que no h maneiras para se aferir a ao da competitividade inerente a essa prtica. Atividade esportiva competitiva profissional praticamente proibida em pacientes com coronariopatia que desencadeia isquemia miocrdica ao esforo. Palavras-chave: aterosclerose coronria, preveno e controle, reabilitao, exerccio. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:130-42) RSCESP (72594)-1522
INTRODUO Entende-se como preveno secundria da doena arterial coronria todas as aes necessrias para se evitar a ocorrncia de novos eventos em doentes
coronarianos. Esse conceito simples deve ser atualmente ampliado em decorrncia dos conhecimentos cientficos revelados nas ltimas dcadas. Hoje, a preveno secundria implica a utilizao de recursos abrangentes envolvendo mudanas comportamentais, com
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total controle dos fatores de risco, alm de tratamentos clnicos, invasivos MENEGHELO RS e cirrgicos, no s na tene cols. tativa de se evitar a recorPreveno secundria rncia da doena, mas da doena arterial tambm sua regresso e coronria pela o prolongamento da vida atividade fsica com qualidade. O conceito de reabilitao cardaca, que, em dcadas passadas, esteve fortemente ligado prtica de exerccios fsicos, hoje pode ser confundido com essa preveno secundria. A atividade fsica apenas uma das ferramentas utilizadas com o objetivo de se atingir os objetivos dessa preveno. Este artigo se limitar, exclusivamente, s consideraes da aplicao dos exerccios fsicos visando a atingir as metas da preveno secundria. EVIDNCIAS DO EFEITO BENFICO DO EXERCCIO NA PREVENO SECUNDRIA Talvez um dos primeiros relatos da ao positiva da atividade fsica na doena arterial coronria seja a observao de Heberden, relatada em 1772 e hoje j bastante difundida. Um de seus pacientes, que possivelmente tinha angina estvel, ficou praticamente curado depois da modificao de seu hbito de vida, passando a serrar lenha todos os dias. Efeitos do treinamento em doentes coronariopatas passaram a ser bem conhecidos na dcada de 60 e com eles pode-se inferir que o paciente de Heberden teve uma reduo das necessidades miocrdicas de oxignio, com o treinamento fsico, para tarefas que anteriormente geravam angina do peito. Os primeiros estudos controlados, versando sobre os benefcios da reabilitao cardiovascular, relataram menor ocorrncia de angina nos pacientes em reabilitao, aps o treinamento(1-4). Sensao de bem-estar e diminuio dos sintomas ocorreram em mais de 90% dos doentes que realizaram, pelo menos, seis meses de exerccios supervisionados no programa de reabilitao do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em So Paulo, de acordo com questionrio que foi aplicado a todos os pacientes que l se encontravam em 1992. Nessa mesma ocasio, um questionrio respondido por doentes que permaneciam no programa por 10 anos revelou que 90% deles iniciaram a reabilitao por indicao mdica e 10%, por iniciativa prpria. Depois desse perodo, o que motivava o prosseguimento para 90% era o fato de que se sentiam melhor com os exerccios, enquanto 10% dos doentes continuaram por determinao mdica. Esses resultados, que incluem avaliaes subjetivas, tm explicaes objetivas
pelas evidncias de que exerccios regulares, em pacientes com doena coronariana, podem produzir modificaes benficas que reduzem sintomas e melhoram a qualidade de vida depois da doena instalada. Basicamente, as mesmas modificaes encontradas em indivduos normais sedentrios que iniciam um programa de treinamento fsico so documentadas em coronarianos que se engajam na prtica de exerccios regulares(5). Essas mudanas, alm de morfolgicas, hemodinmicas e metablicas, englobam modificaes nos fatores de risco e na qualidade de vida. As modificaes morfolgicas induzidas pelo treinamento fsico incluem aumentos da massa muscular do ventrculo esquerdo e de seu volume final diastlico, e esto relacionadas idade. Elas so mais evidentes em jovens e mais difceis de serem demonstradas aps os 30 anos de idade. Estudos ecocardiogrficos demonstraram que, aps um perodo de treinamento em indivduos normais com menos de 35 anos de idade, ocorre aumento entre 10% e 20% da espessura da parede posterior do ventrculo esquerdo, bem como aumento do volume final diastlico do ventrculo esquerdo(6, 7). Estudo semelhante, em doentes coronarianos que treinaram num alto nvel de exerccio, ou seja, 80% a 90% do pico mximo de oxignio, demonstrou aumento significativo da espessura da parede posterior e do volume final diastlico do ventrculo esquerdo, bem como da somatria da voltagem do QRS do eletrocardiograma(8). O aumento mdio do pico de consumo de oxignio do grupo foi de 38%. Tal nvel de treinamento no o habitual em programas de reabilitao de coronariopatas, mas esses dados demonstram que o comportamento de coronariopatas pode ser semelhante ao de indivduos normais sedentrios submetidos a um programa de exerccios. Em nveis de treinamento que demonstram reduo dos sintomas, mas com incrementos de capacidade fsica mxima mais modestos, em torno de 2 MET, nenhuma modificao ocorreu na espessura da parede posterior e no dimetro final diastlico(9). Adaptaes perifricas tambm ocorrem e incluem aumento da massa das fibras musculares, dos capilares e da capacidade oxidativa(10). Parece ocorrer igualmente aumento da capacidade vasodilatadora da musculatura esqueltica(11). Por causa dessas adaptaes, os doentes coronarianos tm menores freqncias cardacas e menores presses arteriais para uma mesma carga submxima de exerccio. Isso explica a reduo dos sintomas de angina e das manifestaes eletrocardiogrficas de isquemia dependentes do exerccio aps o treinamento. Pacientes aps infarto do miocrdio que se exercitam trs vezes por semana, at um nvel de 70% a 85% de suas freqncias cardacas pico, podem aumentar em 30% a 50% suas capacidades fsicas, medidas por teste ergomtrico em esteira, e o pico mxi-
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mo de oxignio consumido em 15% a 20%(12-14). O aumento da capacidade MENEGHELO RS fsica ocorre em pacientes e cols. com e sem isquemia de Preveno secundria esforo, e naqueles com da doena arterial m funo ventricular escoronria pela querda(12, 13). Ridocci e coatividade fsica laboradores(14), avaliando a resposta isqumica do segmento ST, observaram menor infradesnivelamento num nvel maior de trabalho cardaco, aps programa de treinamento de intensidade moderada a alta, em alguns pacientes, aps infarto do miocrdio. Esses dados permitem supor que, em alguns pacientes, essas modificaes podem ser explicadas por aumento do fluxo sanguneo coronrio(14). Outros investigadores relatam muito pouca evidncia de que, em humanos, o treinamento afete direta e significativamente o fluxo coronariano(15). Aps uma reviso de estudos relevantes, Franklin(16) concluiu que no existem evidncias convincentes sobre a estimulao da circulao colateral coronria em humanos. Entretanto, um estudo em corredores de longa distncia sugere que o exerccio aumenta as coronrias epicrdicas, fenmeno que, se verdadeiro, em graus menos intensos de exerccio pode aumentar o fluxo regional miocrdio em certas circunstncias(17). Hung e colaboradores(18) no encontraram aumento na perfuso miocrdica ou na funo sistlica, medidas por radionucldeos, aps programa de seis semanas em pacientes aps infarto no-complicado. Williams e colaboradores(19) estudaram o impacto do condicionamento fsico na frao de ejeo do ventrculo esquerdo e encontraram que as fraes de ejeo em repouso e no pico do esforo no sofrem alteraes significativas. Entretanto, considerando-se a carga mxima obtida prtreinamento, houve aumento da frao de ejeo de 50% para 54%, aps o treinamento, nessa carga(19). Treinamento fsico moderado, quatro a oito semanas aps infarto de parede anterior, em pacientes com funo ventricular deprimida, no previne a dilatao do ventrculo esquerdo, que ocorre, inevitavelmente, em muitos desses pacientes.O exerccio tambm no causa maior incremento nessa dilatao(20). Em alguns doentes selecionados, pode ocorrer aumento da frao de ejeo com o treinamento fsico(21). Em muitos casos provvel que haja modesto aumento da contratilidade e do volume sistlico. Hagberg(22) coletou dados que sugerem que alta intensidade de exerccio pode resultar em adaptaes centrais ao treinamento. Essas adaptaes cardiovasculares centrais ocorrem em pacientes com doena coronria, aps programa de um ano, com uma hora de exerccio entre
70% e 90% do consumo de oxignio pico, cinco vezes por semana, tendo sido avaliadas por dados eletrocardiogrficos, ecocardiogrficos, hemodinmicos e da medicina nuclear(22). Os resultados sugerem aumento da oxigenao miocrdica e, concomitantemente, aumento da funo ventricular esquerda nesses pacientes. Esses benefcios cardiovasculares foram mantidos ao final de seis meses nos pacientes em quem o treinamento inicial prosseguiu. Isso no significa que todos os pacientes com doena coronria possam iniciar esse programa de grande intensidade, mas que, em pacientes selecionados submetidos a nveis de treinamento maiores que o habitual, pode haver adaptaes maiores que as que se acreditava(22). As modificaes metablicas que podem ser observadas em decorrncia do treinamento incluem aumento da reserva de glicognio muscular, aumento da utilizao de gorduras, maior remoo de lactato, aumento das enzimas do metabolismo aerbio e aumento do consumo de oxignio. O colesterol total no modificado diretamente pelo treinamento. Apenas o colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol) tem seus nveis aumentados, especialmente se o treinamento for acompanhado de perda de peso. H reduo dos triglicrides e efeitos positivos na curva de tolerncia glicose. Parece haver uma modificao na sensibilidade insulina em diabticos dela dependentes. Isso pode resultar na reduo de suas necessidades dirias se forem mantidos em atividade fsica regular. Menores nveis de catecolaminas no sangue j foram documentados, aps treinamento com exerccio extenuante em esteira(23). O sistema fibrinoltico do sangue torna-se mais eficiente, o que confere menor possibilidade de infarto do miocrdio nos participantes dos programas de reabilitao. O treinamento fsico age favoravelmente na reduo dos fatores pr-coagulao em indivduos com mais de 60 anos de idade(24). Reduo da agregao plaquetria foi observada aps 12 semanas de treinamento fsico em homens obesos sedentrios(25, 26). Estudos randomizados, principalmente entre 1975 e 1985, sugeriram reduo da mortalidade e da morte sbita cardaca da ordem de 20% a 30%, mas no foram capazes de demonstrar que essas diferenas eram estatisticamente significativas, por causa dos insuficientes tamanhos das amostras. Em 1988, Oldridge e colaboradores(27) publicaram uma meta-anlise com 10 investigaes clnicas randomizadas, envolvendo um total de 4.347 pacientes, sugerindo reduo da incidncia de mortalidade tanto total como cardiovascular de 25% nos que participavam de programas de reabilitao(27). O treinamento comeou entre 8 e 36 meses aps o infarto, e a durao variou de 6 a 48 meses. Houve reduo significativa da mortalidade tanto total como cardiovascular, com razo de chance de 0,76
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(95% de intervalo de confiana [CI] 0,63-0,92; p = 0,004]. Os decrscimos da MENEGHELO RS mortalidade tanto total e cols. como cardiovascular no Preveno secundria dependiam de quando o da doena arterial exerccio tinha sido iniciacoronria pela do ou se o programa inatividade fsica clua ou no modificaes de alguns fatores de risco, ou se era uma interveno isolada do exerccio. Entretanto, a reduo da mortalidade foi mais evidente naqueles que se exercitaram por 52 semanas ou mais e foi menos significante entre os que se exercitaram entre 12 e 52 semanas. No houve diferenas estatisticamente significativas entre os que se exercitaram 12 semanas ou menos. Isso importante porque, hoje, alguns programas so encerrados aps 8 a 12 semanas, uma vez que esse o tempo de cobertura do seguro em alguns pases. OConnor e colaboradores(28) realizaram uma metaanlise semelhante e chegaram a concluso similar, de que a reabilitao reduziu a mortalidade tanto geral como cardiovascular em cerca de 20%. Eles tambm notaram que houve reduo de 37% na incidncia de morte sbita cardaca(28). Consistentemente com essas observaes, Hmlinen e colaboradores(29), em estudo prospectivo, observaram que significativa menor mortalidade decorrente de mortes sbitas e cardiovasculares detectadas com trs anos aps infarto persiste no seguimento de 10 anos no grupo em reabilitao. A mortalidade por doena cardaca foi de 35,1% no grupo que se exercitava, contra 47,1% no grupo controle (p = 0,02). No primeiro ano de seguimento, quando a diferena de mortalidade foi mais acentuada, o uso de betabloqueadores no era diferente nos dois grupos, sugerindo que a medicao no deve ter influenciado nos resultados. Outros estudos, em que a abordagem teraputica foi mais ampla sobre os fatores de risco, mas que inclua tambm exerccios fsicos regulares, encontraram reduo da morte sbita no grupo sob interveno(30, 31). O exerccio pode contribuir para o aumento da estabilidade eltrica do miocrdio por vrios mecanismos: reduo da isquemia regional em nvel submximo de exerccio, reduo das catecolaminas no miocrdio em repouso e em nveis submximos de esforo, e aumento do limiar de fibrilao, em decorrncia da reduo do AMP cclico(32). Outras explicaes para o impacto na mortalidade tm sido postuladas, como aumento do tono vagal com o treinamento fsico, documentado pela modificao da variabilidade da freqncia cardaca observada por anlise espectral(33). Posel e colaboradores(34) observa-
ram, em modelo experimental de corao isolado de animal, que havia aumento do limiar de fibrilao, antes e depois do incio do infarto, nos coraes dos animais submetidos a treinamento fsico prvio. Entretanto, Mazzuero e colaboradores(35), estudando a variabilidade da freqncia cardaca em doentes com infarto anterior, em treinamento por seis meses, no foram capazes de documentar influncia nesse importante marcador da mediao da atividade autonmica adrenrgica. O aumento da vigilncia que ocorre no ambiente da reabilitao supervisionada pode, em parte, explicar a reduo de um tero na incidncia de morte sbita(36). O contato freqente com os profissionais de sade envolvidos permite o reconhecimento precoce de fatores desestabilizantes, como isquemia, descompensao e reaes adversas de drogas. Van Camp e Peterson(37), em 1986, relataram a ocorrncia de apenas trs mortes entre 21 paradas cardacas em 167 programas que envolveram 51.303 pacientes submetidos a exerccios por mais de dois milhes de horas. As meta-anlises de Oldridge e colaboradores(27) e de OConnor e colaboradores(28) no demonstraram reduo da preveno do reinfarto no-fatal nos pacientes em reabilitao. Entretanto, em estudo realizado na Sucia(37), com 300 pacientes no grupo sob interveno, que inclua atividade fsica, os reinfartos no-fatais foram menos freqentes no seguimento de cinco e 10 anos, e mais pacientes estavam ativos no trabalho depois de 10 anos (51,8 vs. 27,4; p < 0,01). Bittner e Oberman(32) relataram que para se observar efetivamente a mortalidade necessrio grande nmero de pacientes, uma vez que a teraputica atual reduziu muito a mortalidade. Esse grande nmero no fcil de se conseguir hoje. H dificuldade para que investigadores e pacientes aceitem novas investigaes controladas sobre reabilitao com exerccios. No seria mais possvel, do ponto de vista tico, por exemplo, suspender medicaes como as estatinas para se avaliar exclusivamente a ao do exerccio na preveno secundria. Atualmente, com o enfoque multifatorial dos programas de reabilitao, envolvendo o controle de vrios fatores de risco, difcil estabelecer o valor isolado de cada um deles. Os primeiros trabalhos que abordaram a ao do exerccio sobre os nveis lipdicos sanguneos no conseguiram demonstrar ao benfica consistente sobre os nveis de lipoprotena de baixa densidade (LDL) e de HDL. Houve, sim, reduo de 3% a 21% dos nveis dos triglicrides aps um a dois anos de exerccio(38-40). Mais recentemente, vrios estudos, incluindo uma interveno mais ampla, com aconselhamento diettico, demonstraram queda dos triglicrides e do LDL-colesterol, com manuteno ou aumento do HDL-colesterol(30, 41-43). A ao isolada do exerccio sobre o tabagismo parece no ter ao positiva(44). Isola-
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damente, o exerccio fsico parece no ter tido ao efetiva na reduo do peso MENEGHELO RS corporal, mas se fizer pare cols. te de interveno multifaPreveno secundria torial sobre fatores de risda doena arterial co tem efeito benfico(45). coronria pela Nas pesquisas relacioatividade fsica nadas regresso da aterosclerose por meio da angiografia, no foram estudadas, isoladamente, as eventuais aes benficas do exerccio. Entretanto, um intensivo programa de treinamento fsico, em associao com interveno diettica moderada, demonstrou efeito favorvel sobre as leses coronrias aterosclerticas e sobre a isquemia induzida em pacientes com angina do peito estvel(46). Alm disso, essa mesma investigao demonstrou haver relao entre a extenso do efeito benfico e a intensidade do exerccio realizado. A regresso somente foi vista em pacientes que se exercitavam, em mdia, 2.200 kcal semanais. Outro estudo demonstrou que a progresso mais lenta da aterosclerose foi vista, angiograficamente, nos pacientes que se exercitavam, em mdia, 1.500 kcal por semana(43). Frasure-Smith e colaboradores(47) revelaram ser a depresso aps infarto um fator independente de risco para mortalidade, mesmo aps ter sido ajustado para disfuno ventricular esquerda e prvio infarto. Roose e colaboradores(48) relacionaram o fenmeno da morte sbita com desordens afetivas, como a depresso, observando que a atividade parassimptica, medida pela anlise da variabilidade da freqncia cardaca, est diminuda em pacientes deprimidos quando comparados aos controles. Entrevistas com 2.320 homens sobreviventes de infarto agudo do miocrdio revelaram duas variveis fortemente associadas com o aumento de mortalidade em trs anos de seguimento: isolamento social e alto grau de estresse emocional. Os doentes com isolamento social e alto grau de estresse tiveram quatro vezes mais risco de morte sbita que os que no tinham essas condies(49). Parecem existir influncias benficas do treinamento fsico no psiquismo. Hellerstein(50) relatou que sintomas de depresso foram reduzidos numa coorte de 100 pacientes participantes de um programa de treinamento. Os doentes e suas esposas observaram que, em relao ao perodo anterior ao programa, houve melhora do sono, da fadiga, da percepo de estresse e das funes cognitivas. Naughton e colaboradores(51), estudando o impacto do treinamento fsico em pequeno grupo de doentes coronarianos, relataram menores nveis de tenso, tristeza e ansiedade. Rovario e colaboradores(52) estudaram 28 pacientes com doena co-
ronariana em abrangente programa de reabilitao e verificaram, comparando-os com 20 no-participantes, que os reabilitandos tinham aumentado seus conceitos positivos e a auto-estima, e tinham menor nmero de desordens psiquitricas. Tinham, tambm, menor estresse relacionado ao trabalho e atividade sexual mais satisfatria. Entretanto, segundo Gentry e Stewart(53), mudanas psicolgicas so difceis de se documentar. Os clnicos, portanto, no devem esperar que as desordens mais importantes, como depresso grave, possam ser tratadas apenas com um programa de reabilitao, mas este pode ser um coadjuvante importante no tratamento. POSSVEIS AES PREJUDICIAIS DO EXERCCIO FSICO REGULAR NA DOENA CORONRIA As publicaes sobre a mobilizao precoce dos coronariopatas aps evento coronrio, como j foi relatado, desde seus primrdios, destacaram os benefcios advindos dessa prtica, ao se evitar as complicaes do repouso prolongado. A quase totalidade dos trabalhos sobre os programas de reabilitao que se seguiram tambm concordou em relatar os benefcios que se conseguem com a prtica regular de exerccios em doentes coronarianos. Os possveis efeitos prejudiciais, entretanto, raramente so motivo para investigaes sistemticas. Mas eles no podem ser desprezados. Um dos primeiros possveis efeitos indesejveis referidos na literatura foi a especulao de que exerccios mais intensos poderiam levar hipertrofia ventricular esquerda, e isso no seria favorvel para indivduos com coronariopatia. Como j foi salientado, apenas treinamento de alta intensidade pode modificar significativamente a massa muscular do ventrculo esquerdo(8). Na maioria dos programas, o nvel de treinamento mais baixo no causa preocupao quanto a esse possvel efeito prejudicial(9). A ocorrncia de eventos coronrios agudos, durante uma sesso de exerccios, podendo levar morte sbita outro efeito indesejvel possvel dos programas de reabilitao cardiovascular. Entretanto, a incidncia desses eventos considerada aceitvel e no superior ao nmero de episdios que ocorrem na populao de pacientes coronarianos fora das sesses de treinamento(37). Leses osteoarticulares so outras ocorrncias indesejveis dos programas e tm ligao direta com a intensidade e a freqncia do treinamento(54). Embora a prtica de exerccios fsicos regulares possa produzir injria musculoesqueltica, a adoo de medidas profilticas pode reduzi-las a nveis aceitveis. Entre essas medidas incluem-se individualizao da prescrio, aquecimento, alongamento e relaxamento corre-
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tos e o emprego de calados e equipamentos adequados(55). MENEGHELO RS Outras aes deletrie cols. as foram aventadas em arPreveno secundria tigo de reviso publicado da doena arterial por Ellestad(56), em 1987. coronria pela Ele advogou a possibilidaatividade fsica de de o exerccio fsico regular, em algumas circunstncias, ser prejudicial para coronariopatas, sendo necessria a reformulao dos conceitos at ento vigentes sobre o emprego de exerccios regulares nessa populao. Segundo esse autor, os avanos nos conhecimentos sobre isquemia miocrdica necessitavam ser aplicados prescrio de exerccios regulares em coronariopatas. Para ele, seria preciso valorizar o nmero no desprezvel de mortes sbitas, durante exerccio, decorrentes de coronariopatia. Estava tambm estabelecido que, em doentes com leses arteriais coronarianas, os desnivelamentos do segmento ST, quase que invariavelmente, significavam isquemia miocrdica. Muitos pacientes, por prescrio mdica ou por iniciativa prpria, praticam exerccios em nvel de esforo que produz isquemia miocrdica, aumentando o risco de morte sbita, podendo tambm causar morte celular na ausncia de infarto do miocrdio. Em sua argumentao, Ellestad afirmou que, em muitos servios de reabilitao, os pacientes so repetidamente exercitados at um nvel de freqncia cardaca que produz infradesnivelamento do segmento ST ou at mesmo angina. Algumas vezes, eles so estimulados a continuar o exerccio nesse nvel e usam nitroglicerina, que possibilita o prosseguimento do esforo. Outras vezes, os pacientes tm prescries de exerccios para serem realizados sem superviso, com base na percepo de angina ou numa freqncia cardaca determinada. Muitos deles, especialmente os de personalidade tipo A, acreditam que se um pouco bom bastante melhor, e se exercitam acima dos nveis prescritos, sendo sua atividade causadora de infradesnivelamento do segmento ST. Segundo, ainda, esse mesmo autor, bem provvel que episdios curtos de ocluso coronria possam produzir necrose miocrdica. Os trabalhos da literatura que sustentam essa hiptese so os de Ninomiya e colaboradores(57) e de Braunwald e Kloner(58). Ocluses em coronrias de ces, por perodos de 15 a 20 minutos, resultaram em alteraes da contratilidade que perduraram por vrios dias(57, 59). Braunwald e Kloner(58) e outros autores(60, 61) especularam que o miocrdio humano tambm pode sofrer as mesmas conseqncias diante de repetidas isquemias a que possa ser submetido, e, inclusive, ter pequenas necroses celulares. Esse poderia ser o mecanis-
mo para justificar o fato de que doentes com doena de trs vasos, que morreram por causas no-cardacas, sem terem tido quadro de infarto do miocrdio clssico, apresentavam reas de fibrose necropsia(56, 62). A partir do alerta de Ellestad, e com base nos trabalhos disponveis, pode-se concluir que s devem ser prescritos exerccios fsicos que no causem perodos de isquemia prolongada em doentes coronarianos. PRINCPIOS GERAIS DA APLICAO DE EXERCCIOS FSICO EM CORONARIOPATAS A avaliao dos dados acumulados, por meio dos programas de reabilitao de doentes com coronariopatia, permitiu estabelecer regras gerais de procedimentos que devem ser observadas. Os exerccios devem ser isotnicos, evitando-se os isomtricos puros. Estes podem promover algum efeito de condicionamento, mas a sobrecarga aguda que impem ao sistema cardiovascular, a chamada sobrecarga de presso, pelo aumento das presses em territrio intravascular, adiciona riscos para quem tem cardiopatia e estrutura arterial comprometida pela aterosclerose. No raro, ainda, associar-se aos exerccios isomtricos a manobra de Valsalva, com possibilidade de ocorrerem arritmias ventriculares. Entretanto, exerccios de resistncia muscular com pesos pequenos e em aparelhos podem ser empregados, dentro de certos critrios, para propiciar melhor tnus muscular(63). Quanto mais debilitada a musculatura esqueltica do indivduo, mais necessidade se tem de empregar esses exerccios. Nesse particular, por exemplo, a qualidade de vida dos idosos pode melhorar muito com o fortalecimento dos membros superiores, permitindo a realizao de tarefas antes impossveis de serem realizadas, como carregar as compras do supermercado. Costuma-se empregar exerccios repetitivos com intensidade menor que a praxe de 80% da carga mxima conseguida, como algo em torno de 40% em coronariopatas. Cuidados especiais devem ser tomados com os pacientes hipertensos, que devem ser rigorosamente monitorizados, e com os submetidos a cirurgia de revascularizao, com abertura do esterno, pela possibilidade de no consolidao ssea. O regime de trabalho deve ser aerbio, com adequado transporte de oxignio. O exerccio com predomnio de metabolismo anaerbico produz acmulo de cido lctico e dbito de oxignio acentuado, levando o indivduo exausto precoce, sem se obter o efeito de treinamento, alm do risco potencial de arritmias. Os nveis de trabalho, para maior segurana, devem ser submximos. Preconiza-se no ultrapassar 60% a 70% da capacidade mxima observada no teste ergomtrico. Como existe, dentro de limites submximos, linearidade entre o consumo de oxignio e a
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freqncia cardaca, essa varivel eficaz para determinar a intensidade do MENEGHELO RS treinamento. e cols. As sesses de exercPreveno secundria cio devem incluir aquecida doena arterial mento, estmulo e desacoronria pela quecimento. O aqueciatividade fsica mento permite a acomodao gradual da circulao ao aumento da demanda imposta pelo exerccio. Alm disso, diminui a incidncia de leses, pelo exerccio, nos msculos aquecidos, cujas fibras tm maior facilidade de deslizamento. O perodo de estmulo deve envolver grandes grupos musculares. Nesse perodo que se procura atingir a freqncia cardaca limite para o treinamento. O desaquecimento consiste na diminuio gradativa do exerccio, propiciando manuteno adequada do retorno venoso ao corao. A sbita interrupo do exerccio, com seqestro de sangue na periferia, reduz bruscamente o rendimento cardaco, podendo causar lipotmia. A freqncia das sesses, para maior eficcia, deve ser de trs vezes por semana, pelo menos nas fases iniciais. O estabelecimento da carga de trabalho, na bicicleta, para a fase aerbia sem pausa ativa e da respectiva freqncia cardaca a ser atingida determinado a partir de teste ergomtrico, na vigncia da medicao em uso. Modificaes da teraputica, especialmente a introduo ou retirada de drogas com efeitos cronotrpicos, que influenciam a freqncia cardaca no exerccio, determinam a reprogramao da prescrio, com a realizao de novo teste ergomtrico. Rotineiramente, a cada seis meses, o paciente submetido a testes ergomtricos, para reprogramao, ou a menor intervalo, quando intercorrncias assim o determinam. Quando se observa significativa melhora do condicionamento fsico nos pacientes que iniciam com baixa capacidade, recomenda-se, aps os primeiros meses de reabilitao, uma reprogramao. PRESCRIO DO EXERCCIO EM CORONARIOPATAS As bases fisiolgicas para a obteno dos benefcios propiciados por um programa regular de exerccios para doentes coronarianos esto relacionadas ao princpio de uma sobrecarga desencadear mecanismos adaptativos. Com efeito, espera-se que o esforo fsico realizado, acima daquele da vida diria, determine o desencadeamento de modificaes, principalmente, nos msculos e nos sistemas cardiovascular e humoral. Assim sendo, a prescrio do exerccio deve ser
cercada dos mesmos cuidados que cercam a prescrio de qualquer medicamento a esses doentes(64). necessrio que a prescrio contenha a dose eficaz do estmulo, mas sem desencadear efeitos colaterais significativos. Os itens que a compem j esto estabelecidos em normas mundialmente reconhecidas(65), bem como em nosso meio(66). So eles: intensidade, durao, freqncia, modo de exerccio e freqncia de incremento do treinamento. A despeito de existir pouca polmica sobre essa prescrio, no se pode esquecer de que ela deve ser a mais individualizada possvel, uma vez que a generalizao pode causar efeitos indesejveis no desprezveis. Eles englobam a possibilidade de aumento indesejvel, em cardiopatas, da massa do ventrculo esquerdo, eventos coronarianos, incluindo morte sbita no exerccio, leses osteoarticulares e necrose celular. Existem vrias maneiras de se estabelecer a intensidade do exerccio durante uma sesso de reabilitao de coronariopatas. Entretanto, ela s pode ser determinada a partir de um teste ergomtrico sintoma limitante, que permite afastar todos os potenciais riscos, revelando sintomas, comportamento anormal da presso arterial, isquemia miocrdica e arritmias. No mais se recomenda, para essa populao, o estabelecimento da capacidade fsica mxima a partir de testes submximos, que podem induzir a erros significativos de avaliao(65). Da mesma forma, no se pode mais aceitar a prescrio de exerccio baseada em nvel de freqncia submxima calculada apenas a partir da idade do paciente, sem que se realize prova ergomtrica. Executado o teste, de preferncia com a medicao em uso e no horrio em que o indivduo vai se exercitar, a intensidade do esforo pode ser determinada. A freqncia cardaca, por sua relao estreita com o volume de oxignio consumido durante a atividade fsica e por ser de fcil aferio no esforo, tem sido a varivel mais freqentemente recomendada para estabelecer a intensidade do exerccio. A mais simples prescrio preconizada aquela baseada exclusivamente na freqncia cardaca atingida durante teste ergomtrico sintoma limitante, considerando-se a maior freqncia cardaca atingida como sendo a mxima para o indivduo. Segundo recomendaes do American College of Sports Medicine, corroboradas pelo I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular, a intensidade do treinamento pode ser dada pela freqncia cardaca que represente 70% a 90% da freqncia pico atingida, o que equivale a 60% a 80% do pico de consumo de oxignio do indivduo(65, 66). Aqueles com baixa capacidade fsica podem necessitar de treinamento na intensidade prxima a 70% da freqncia cardaca mxima, e os de melhor desempenho, na freqncia mais prxima a 90%. Outro mtodo bastante difundido, denominado m-
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todo de Karvonen, preconiza que a freqncia cardaca em repouso seja MENEGHELO RS tambm considerada e cols. como elemento da prescriPreveno secundria o (67) . A freqncia de da doena arterial treinamento ser a frecoronria pela qncia que se obtm soatividade fsica mando-se a freqncia cardaca de repouso com 60% a 80% do valor obtido da diferena da freqncia cardaca mxima atingida no teste e a freqncia cardaca de repouso: FCT = FCR + (FCM - FCR) x 0,60 em que FCT = freqncia de treinamento, FCR = freqncia cardaca de repouso, e FCM = freqncia cardaca mxima. Outra maneira de se prescrever a intensidade do exerccio de uma sesso de reabilitao a utilizao de unidades metablicas, mltiplas do MET, que representa o metabolismo basal de um indivduo em repouso, cujo valor corresponde a consumo de oxignio de 3,5 ml/kg/minuto. Esse mtodo de fcil aplicao e til para prescrio de atividades da vida diria e esportivas, uma vez que existem tabelas sobre os gastos energticos em MET bastante abrangentes nos consensos, diretrizes de sociedades especializadas e na quase totalidade dos livros textos que versam sobre reabilitao cardaca. A partir do teste ergomtrico realizado, pode-se estabelecer a quantidade de unidades metablicas que o indivduo pode dispor para os exerccios e prescrev-los naquele nvel, bem como as atividades de sua vida. Existem algumas limitaes do mtodo, uma vez que nem todos os indivduos tm o mesmo metabolismo basal fixo de 3,5 ml/kg/minuto, podendo mesmo ocorrer modificaes importantes diante de doenas associadas e na vigncia de ansiedade. Quando da realizao de exerccios que envolvem habilidade e competio, os valores das tabelas podem no ser os reais para um determinado indivduo. Para atividades como caminhar, correr e andar de bicicleta, o mtodo mais preciso. Pode ainda haver influncia do ambiente no gasto energtico, em algumas situaes especficas, como vento, temperatura, umidade relativa do ar, irregularidades no terreno, tipo de piso, etc. Finalmente, um erro comum quando se utiliza esse mtodo a no observncia da necessidade de se atingir nveis prximos ao estado estvel quando da realizao do teste ergomtrico de prescrio. Isso ocorre, praticamente, em todos os protocolos utilizados em ergometria que usam o tempo de dois ou trs minutos em cada etapa de esforo, tempo insuficiente para se atingir o estado estvel. A utilizao de uma escala de percepo subjetiva
do cansao tambm um modo de se prescrever a intensidade do exerccio. A escala de Borg original com escore de 6 a 20 ou sua modificao, que classifica o grau de esforo por meio de um escore de 1 a 10, a mais difundida(68, 69). Os nmeros da tabela original representam aproximadamente 10% da freqncia cardaca de jovens saudveis quando tiveram a sensao subjetiva de cansao expressa na tabela. Sua aplicao til em indivduos normais e em cardiopatas, desde que eles sejam pacientemente orientados e possam compreender as instrues. Existem boas correlaes entre a sensao subjetiva e variveis fisiolgicas, como a freqncia cardaca. O mtodo particularmente eficaz em pacientes que fazem uso de betabloqueadores, uma vez que o emprego da freqncia cardaca fica prejudicado como elemento de prescrio. Diante de exerccio gradativamente crescente, o metabolismo humano produz energia predominantemente aerbica at um certo momento, a partir do qual comea a haver aumento do lactato sanguneo. Esse ponto, conhecido como limiar anaerbico, pode ser tambm um marcador para a prescrio de exerccios fsicos aerbicos. Para identific-lo, pode-se, num teste ergomtrico, colher amostras sanguneas seriadas e estabelecer o momento em que ocorre aumento do lactato. Essa maneira de prescrio, pelas dificuldades inerentes ao mtodo e pelo carter invasivo, pouco utilizada em nosso meio para estabelecimento da intensidade de exerccio na reabilitao cardiovascular. Relao bastante estreita ocorre entre o aumento dos nveis de lactato no sangue decorrente de esforo gradativamente crescente e variveis obtidas pela anlise dos gases expirados. Assim, o limiar anaerbico pode ser identificado por mtodo no-invasivo durante teste cardiopulmonar. Existem trs momentos em que se podem reconhecer limiares anaerbios. O primeiro, quando ocorre aumento do equivalente ventilatrio para o oxignio, ou seja, a relao entre a ventilao e o consumo de oxignio, sem que ocorra aumento do equivalente ventilatrio do gs carbnico, ou seja, a relao entre a ventilao e a produo do gs carbnico. O segundo, quando ocorre aumento do equivalente ventilatrio do gs carbnico. Pode-se tambm estabelecer o limiar anaerbico utilizando-se a equao de regresso entre o consumo de oxignio e a produo de gs carbnico, mtodo denominado de V slope(70). A carga e a freqncia cardaca do momento em que se deu o limiar anaerbico so utilizadas para a prescrio do exerccio nesse mtodo. Os exerccios para cardiopatas tambm podem ser prescritos utilizando-se a capacidade funcional til, difundida no Brasil na dcada de 70 por Boskis. A capacidade funcional de um cardiopata pode ser dividida em trs nveis: a capacidade funcional til, a capacida-
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de funcional limite e a capacidade funcional mxima, que podem ser exMENEGHELO RS pressas em unidades mee cols. tablicas (MET), quilogrPreveno secundria metros, quilocalorias, freda doena arterial qncia cardaca ou concoronria pela sumo de oxignio. Entenatividade fsica de-se por capacidade funcional til o maior nvel de esforo que no causa sintomas e alteraes clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas. A capacidade funcional limite o nvel de esforo que provoca pelo menos uma alterao, seja ela clnica, eletrocardiogrfica, hemodinmica ou mesmo um sintoma. A capacidade funcional mxima o nvel de esforo suportado pelo indivduo, independentemente dos sintomas e das alteraes clnicas, eletrocardiogrficas e hemodinmicas. PRESCRIO DO EXERCCIO NA SEO DE REABILITAO DO INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA O trabalho de reviso de Ellestad(56), alertando para os perigos de se realizarem sesses de exerccios com significativos nveis de isquemia, determinou, em 1988, uma modificao na maneira de se prescrever o exerccio de reabilitao na Seo de Reabilitao Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Pareceu-nos claro que, entre todos os mtodos disponveis para prescrio, o que utilizava o conceito de capacidade funcional til era o mais racional quando se tentava evitar episdios isqumicos durante a reabilitao. Assim, o teste passou a ser realizado exclusivamente em bicicleta ergomtrica, mesmo ergmetro que empregado quando se busca aplicar o estmulo, ou seja, o maior nvel de exerccio empregado numa sesso. Foi estipulado que, aps pedalagem em pedal livre, as cargas devem ser iniciadas com 25 watts, por cinco minutos, e incrementadas de 25 watts, tambm a cada cinco minutos. Esse protocolo permite que se possa aproximar mais do estado estvel em cada carga do que quando o tempo de exerccio se situa em torno de trs minutos, que o tempo padro de praticamente todos os demais protocolos. mais provvel, pelo menos do ponto de vista terico, que a freqncia cardaca atingida ao final de cinco minutos em cada carga e os achados clnicos e eletrocardiogrficos sejam os mesmos se o exerccio se prolongasse por mais tempo. A carga e a freqncia preconizadas para o exerccio de recondicionamento so as imediatamente anteriores ao aparecimento de manifestaes isqumicas, caracterizadas por angina e/ou infradesnivela-
mento do segmento ST. Essa prescrio do exerccio segundo a capacidade funcional til utilizada para os pacientes com sintomas de angina do peito, infradesnivelamento do segmento ST, arritmias ventriculares significativas, como extra-sstoles ventriculares pareadas, em salva de trs batimentos, ou taquicardia ventricular no-sustentada, e alteraes da presso arterial. J para os indivduos que no apresentam sintomas e nenhuma alterao clnica e eletrocardiogrfica, a etapa do teste escolhida para a prescrio da carga e da freqncia cardaca aquela em que o paciente apresenta nvel de percepo entre 13 e 15 da escala de Borg, ou seja, entre ligeiramente cansativo e cansativo. Mesmo empregando-se os dados da capacidade funcional til possvel reconhecer algum grau de isquemia em coronariopatas, durante uma sesso de exerccios, quando tcnicas mais sofisticadas so utilizadas. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, num grupo de 26 homens com doena coronria comprovada e com cintilografia mostrando hipoconcentrao transitria, foi feita repetio da mesma, com injeo do marcador radioativo durante o exerccio prescrito numa sesso de reabilitao. Cerca da metade dos pacientes apresentou algum grau de hipocaptao, sugerindo que, mesmo com toda a cautela na prescrio, os pacientes coronariopatas podem estar realizando o exerccio de reabilitao com algum grau de isquemia miocrdica(71). PRTICA ESPORTIVA EM PACIENTES CORONARIOPATAS Uma das maiores dificuldades que o cardiologista enfrenta quando da orientao de prtica esportiva em doentes coronariopatas que desejam realiz-la. Naqueles com a doena, mas sem manifestaes de anormalidades em teste ergomtrico sintoma limitante, a tarefa fica um pouco mais fcil. No existindo anormalidades durante o esforo, os risco decorrentes de uma isquemia ao exerccio esto minimizados. Entretanto, nunca se pode afastar, peremptoriamente, a possibilidade de instabilizao de placas que no causam obstruo significativa ao fluxo e no so vistas pelos exames no-invasivos atualmente disponveis. Essa possibilidade no desprezvel, especialmente se for levada em considerao a liberao adrenrgica sempre ligada prtica esportiva competitiva. No h mtodo eficaz para medi-la atualmente, mesmo em disputas com mnima emoo. A utilizao da escala de Borg e a liberao baseada em unidades metablicas atingidas no teste ergomtrico so os mtodos de liberao mais fceis de serem empregados. Quando existem manifestaes isqumicas ao teste de esforo muito difcil o estabelecimento de regras gerais, a no
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ser a recomendao explcita de que o conceito de capacidade funcional til

seja rigorosamente respeitado. Nesses casos, a prtica esportiva tanto competitiva como profissional deve ser proibida.
SECONDARY PREVENTION OF CORONARY ARTERY

DISEASE BY PHYSIC ACTIVITY
ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BCHLER
The objectives of secondary prevention of coronary artery disease are to avoid recurrence and progression of the disease and to prolong life. Physic activity is only one of the tools to reach these objectives but it is able to produce important modifications both subjective and objective. Regular exercises decrease the symptoms and improve the ischemic manifestations because they produce a reduction in myocardial oxygen uptake for the same non exhausting work. In addition there is an increase in HDL levels, a reduction in tryglicerides and positive effects in glucose tolerance test and in the anticoagulant factors of the blood. There is a reduction in mortality of 20% to 30% and it was possible to document a coronary atherosclerosis reduction in patients exercising in elevated levels. Each exercise session is composed of: warm up, stimulus and cool down. There are several manners to prescribe the exercise but in patients with abnormalities produced by exercise, the training must be done at a lower level than the level that produces these abnormalities. Adding muscle strengthening exercises at a lower level than the level recommended for normal persons may improve the quality of life, especially for older persons who with age have a reduced capacity for tasks that involve muscle contraction. Permission to practice sports can only be given after a careful risk stratification, taking into account that there is no way to measure the inherent competitive action. A professional sport competition activity is prohibited for patients with coronary disease that produces myocardial ischemia during exercise. Key words: coronary atherosclerosis, prevention and control, rehabilitation, exercise. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:130-42) RSCESP (72594)-1522
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INSUFICINCIA CARDACA: IMPORTNCIA DA

YAZBEK P e cols. Insuficincia cardaca: importncia da atividade fsica
ATIVIDADE FSICA
PAULO YAZBEK JNIOR, LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
Diviso de Medicina de Reabilitao Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP Endereo para correspondncia: Rua Diderot, 43 Vila Mariana CEP 04116-030 So Paulo SP A insuficincia cardaca uma sndrome complexa de prognstico sombrio. associada a limitao fsica mesmo com medidas teraputicas adequadas. Um dos principais sintomas a limitao da capacidade funcional, com dispnia aos esforos. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrio, disfuno endotelial e anormalidade da musculatura esqueltica, alm da disfuno ventricular. O treinamento fsico torna-se uma opo de tratamento adequado, no-farmacolgico, visando a melhorar a respirao do paciente sem causar dano ao msculo cardaco. Palavras-chave: insuficincia cardaca, atividade fsica. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:143-51) RSCESP (72594)-1523
INTRODUO Os estudos de Framinghan(1), que acompanharam durante 40 anos mais de 9 mil pacientes, demonstraram que a insuficincia cardaca afeta aproximadamente 2,5% dessa populao com idade maior ou igual a 45 anos. De todos os sintomas da insuficincia cardaca, a intolerncia ao exerccio constitui-se no mais importante fato na limitao do paciente. Mas a ausncia de correlao entre a capacidade do esforo e a funo ventricular(2) contribuiu para mudar o foco de atuao do corao para a musculatura esqueltica(2-4). Em 1988, Sullivan e colaboradores(3, 4) examinaram o controle ventilatrio de pacientes com insuficincia cardaca e demonstraram que 70% desses so limitados por fadiga nos membros inferiores e que a presso
de capilar pulmonar no foi maior nos limitados por dispnia, quando comparados queles limitados por fadiga. O treinamento fsico tem mostrado ser til no tratamento da insuficincia cardaca, com melhora da tolerncia ao esforo, maior fora muscular e maior consumo de oxignio. A MUSCULATURA ESQUELTICA E A CAPACIDADE FUNCIONAL NA INSUFICINCIA CARDACA A reduzida capacidade funcional dos indivduos com insuficincia cardaca no est exclusivamente relacionada deficincia de bomba cardaca(5). Estudos no detectaram aumento imediato da capacidade de exerccio com a melhora da funo cardaca(6) e demons-
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traram baixa correlao entre as variveis hemodinmicas e a capacidade YAZBEK P e cols. de esforo (2), indicando Insuficincia cardaca: haver tambm modificaimportncia da es intrnsecas da musatividade fsica culatura perifrica nesses doentes(7-9). Essas alteraes perifricas mudaram o paradigma de repouso para pacientes com insuficincia cardaca. So desconhecidos os fatores responsveis pelas alteraes estruturais da musculatura de indivduos com insuficincia cardaca: atrofia, menor densidade capilar, e remodelamento com predomnio de fibras musculares do tipo II, de maior atividade glicoltica; menor nmero de fibras tipo I, de alto poder oxidativo; reduo da densidade de cristais de superfcie, do volume e da massa das mitocndrias por unidade de tecido muscular; diminuio da atividade da citocromo-oxidase e de outras enzimas oxidativas dessa organela(8); menor quantidade de mitocndrias em msculos posturais lentos; diminuda atividade da creatinaquinase e rpida utilizao da fosfocreatina em msculos esquelticos rpidos. Essas alteraes do metabolismo mitocondrial comprometem o processo oxidativo celular e desencadeiam prematuramente o metabolismo anaerbio durante o exerccio(10), acarretando fadiga muscular precoce e intolerncia ao esforo. A menor capacidade oxidativa, por sua vez, retarda a recuperao dos estoques de energia e a contratilidade muscular(11). Estudo experimental em ratos com insuficincia cardaca induzida(12) identificou 24 genes reguladores da disfuno musculoesqueltica. No incio da disfuno ventricular so desencadeados vrios mecanismos compensatrios benficos, para garantir o desempenho do corao e manter a perfuso de rgos vitais. A estimulao do sistema nervoso simptico resulta em ativao do sistema reninaangiotensina-aldosterona e conseqentes vasoconstrio sistmica e remodelamento cardiovascular. O recrutamento contnuo desses mecanismos acarreta efeitos indesejveis, isto , aumento de citosinas pr-inflamatrias, como as interleucinas 1 e 6, a endotelina e o fator de necrose tumoral (TNF-)(13), que induzem miopatia esqueltica e atividade da protena fosfatase 2A na musculatura, reguladora da mioapoptose(12). Uma grave complicao da insuficincia cardaca crnica a caquexia(14), estado associado a mau prognstico, independentemente da gravidade funcional da doena, da idade, da capacidade de exerccio e da frao de ejeo ventricular. Evidncias sugerem o envolvimento de processos imunes e neuro-hormonais indutores do desequilbrio entre catabolismo e anabo-
lismo(15). O sistema imunolgico estimulado desencadeia a sntese de citosinas inflamatrias, como a interleucina-6 indutora da protelise e atrofia muscular. O TNF- compromete a funo endotelial por reduzir a sntese de xido ntrico, ativa o eixo neuro-hormonal e desenvolve o catabolismo em decorrncia de resistncia ao hormnio de crescimento, reduo do esteride anabolizante desidroapiandrosterona e menor expresso local do fator I de crescimento insulina-like, com acelerao da apoptose do msculo esqueltico. Por outro lado, ocorre aumento dos hormnios envolvidos no catabolismo, como o cortisol e a angiotensina II, esta ltima responsvel por anorexia, perda de massa corprea e apoptose de micitos cardacos(16). A atividade fsica regular eleva o mximo poder aerbio pelo incremento do volume de ejeo sistlica e do dbito cardaco(17), bem como por aumento da oferta de oxignio aos msculos com deslocamento da curva de dissociao da hemoglobina para a direita, incremento da microcirculao por aumento do nmero de capilares musculares(18) e diminuio da resistncia difuso do oxignio das hemcias para as fibras contrteis(19, 20). O remodelamento dos msculos exercitados durante o treino aerbio pode fornecer justificativa adicional para a melhora da capacidade fsica. As fibras tipo IIb, com alto poder glicoltico, transformam-se em fibras IIa com maior potencial oxidativo(21). As clulas musculares tipo I sofrem modificaes estruturais, com aumento do nmero e do tamanho das mitocndrias, e bioqumicas, com incremento da concentrao de enzimas nessa organela, principalmente a creatinaquinase, responsvel pela restituio imediata de ATP diante de altas demandas de energia(22). Outros efeitos da atividade fsica sobre a insuficincia cardaca so reduo da expresso de citosinas nos msculos e aumento dos fatores antiapoptticos e da atividade da citocromo c oxidase(21, 23, 24). O condicionamento fsico um recurso teraputico capaz de reverter as alteraes funcionais e estruturais da musculatura perifrica e melhorar a tolerncia aos exerccios e a qualidade de vida dos pacientes com insuficincia cardaca(25, 26), sem interferir na causa da doena. Em relao funo muscular, Pu e colaboradores(27) registraram aumento significativo do desempenho muscular leg press aps dez semanas de treinamento fsico em pacientes idosos com insuficincia cardaca e incremento da capacidade oxidativa dos msculos. DESEMPENHO DO CORAO NA INSUFICINCIA CARDACA Sullivan e colaboradores(3) constataram que, em pa-
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cientes com insuficincia cardaca, a reduo de enzimas aerbicas teria imYAZBEK P e cols. portante papel em influenInsuficincia cardaca: ciar o baixo desempenho importncia da fsico apresentado por atividade fsica eles. Essas enzimas aumentariam o potencial oxidativo perifrico dos msculos esquelticos. Sabe-se que a reduo dessas enzimas leva ao desvio do metabolismo anaerbio para o metabolismo glicoltico (anaerbico), o que resulta em alcance preciso do limiar anaerbio, intolerncia ao exerccio prolongado e fadiga(28). Em geral, uma atividade de menor intensidade requer durao de exerccio relativamente maior. Na experincia de Romano e colaboradores(28), no Instituto de Cardiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor/HCFMUSP), no perodo de exerccios aerbios 30 a 40 minutos de intensidade mdia foram suficientes para produzir efeito funcional de treinamento fsico em pacientes portadores de insuficincia cardaca. Goodman e colaboradores(29), ao estudar a funo ventricular em indivduos saudveis, sugeriram ser o mecanismo de Frank-Starling mais operativo em intensidade de exerccio at o limiar anaerbio. Alm dessa intensidade, a funo ventricular aumentaria pela contratilidade, com diminuio participativa do mecanismo de Frank-Starling. Como na insuficincia cardaca a contratilidade se encontra diminuda, o treinamento(28) no deve ser realizado ps-limiar anaerbio. Staner(30) cita que a contratilidade diminui pela disfuno de protenas contrteis, disfuno de enzimas energticas e ruptura da estrutura de membranas celular. No InCor(28), observou-se incremento da frao de ejeo de nossos pacientes com insuficincia cardaca, medida pela cintilografia miocrdica, aps trs meses de exerccio submximo. Contudo, ao se aproximar do limiar anaerbio, a frao de ejeo mostra tendncia diminuio. Essas observaes vm ao encontro do estudo de Goodman e colaboradores(29). Esses dados enriquecem cada vez mais a idia de que a indicao do estudo cardiopulmonar no esforo (ergoespirometria) indispensvel em qualquer avaliao pr-atividade fsica e reabilitao. O treinamento fsico(28) em portadores de insuficincia cardaca dever ficar prximo do limiar anaerbio (I), no ultrapassando o ponto de compensao cido-metablico ou limiar II. Normalmente a freqncia cardaca de treinamento ocorre em torno de 70% do VO2 mx. A durao empregada em cada sesso de no mnimo 60 minutos, devendo ser realizada no mnimo trs
vezes por semana. Bekedan e colaboradores(31) observaram correlao positiva com o aumento da succinato desidrogenase e VO2 pico, demonstrando que as enzimas oxidativas apresentaram melhora de suas atividades em pacientes com insuficincia cardaca durante exerccios fsicos programados. Trabalhos recentes(32, 33) realizados na Diviso de Medicina de Reabilitao do HC-FMUSP e no InCor demonstraram que a reduo da capacidade fsica e o aumento da resposta ventilatria ao exerccio em pacientes com insuficincia cardaca esto associados com a alterao funcional da musculatura esqueltica, em particular com a reduo da fora. Um programa de fortalecimento muscular poder aumentar o VO2 tanto para pacientes com insuficincia cardaca como para sedentrios. PROGRAMA DE ATIVIDADE FSICA NA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA Apesar do efeito benfico da atividade fsica no sistema cardiovascular, sabe-se que, durante a prtica de exerccio fsico intenso, o risco relativo de eventos cardiovasculares maior que em atividades habituais(34). No entanto, no houve relao exerccio-morte em pacientes com insuficincia cardaca durante mais de 60 mil horas-pacientes de treinamento fsico, comparado favoravelmente com exerccio em normais e cardacos(35). O programa de treinamento aerbio, contnuo ou intermitente, e exerccio resistido produz melhora na capacidade fsica. Entretanto, estudos com exerccio aerbio demonstraram maior aumento do consumo de oxignio quando comparados com estudos que realizaram apenas exerccio resistido na insuficincia cardaca. O aumento da capacidade fsica na insuficincia cardaca tambm foi bem maior quando houve a associao das atividades aerbia e resistida. O exerccio em piscina, assim como a sauna, so atividades geralmente contra-indicadas para pacientes com insuficincia cardaca(36, 37). Entretanto, a sauna tem sido bem tolerada, apresentando melhora hemodinmica e da funo endotelial e diminuio da atividade neuro-hormonal em portadores de insuficincia cardaca(38, 39). Contudo, ainda existem controvrsias e questes a serem respondidas sobre atividade fsica e insuficincia cardaca. Programa de treinamento fsico domiciliar monitorizado tambm tem sido estimulado para pacientes com insuficincia cardaca. Assim como o programa de atividade fsica normal, o domiciliar parece ser seguro e efetivo em diminuir sintomas e melhorar a qualidade de vida de pacientes com insuficincia cardaca(40). A representao grfica do limiar anaerbio e do ponto de compensao respiratria no teste cardiopul-
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pectivamente. A atividade fsica deve ser estimulada para todos os pacientes com insuficincia cardaca estvel e que sejam capazes de participar de um programa de trei-
monar expressa na Figura 1. O grupo de treinamento de baixa intensidade foi prescrito na freqncia cardaca limitada pelo limiar anaerbio e o de alta intensidade, na limitada pelo ponto de compensao respiratria, correspondendo a 67% e 88% do consumo mximo de oxignio atingido (VO2p), res-
namento fsico (Fig. 2). Assim como a teraputica clnica cuida de manter a funo dos rgos compensada, a atividade fsica promove adaptaes fisiolgicas favorveis, resultando em melhora da qualidade de vida desses pacientes. Na Figura 3(41) elucidado que ambas as intensidades de treinamento aumentaram o consumo de oxignio no pico do exerccio, mas em nvel submximo (limiar anaerbio) somente a baixa intensidade. Recentemente, estudo mais complexo, com bipsia do msculo vastus lateralis e anlise do peptdeo natriurtico tipo B em pacientes com insuficincia cardaca estvel submetido a programa supervisionado de treinamento fsico de alta intensidade e baixa intensidade, demonstrou aumento da capacidade oxidativa da musculatura esqueltica. Entretanto, apenas no grupo
Figura 1. Treinamento entre 67% (LA) e 88% (PCR) em pacientes portadores de insuficincia cardaca. Pontos e intervalos delimitados pelos equivalentes respiratrios VE/VO2 e VE/VCO2. LA = limiar anaerbio; PCR = ponto de compensao respiratria; BI = baixa intensidade; AI = alta intensidade; VE/VO2 = equivalente ventilatrio de oxignio; VE/VCO2 = equivalente ventilatrio de dixido de carbono; PETCO2 = presso expiratria final de dixido de carbono. Tempo em minutos.
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de baixa intensidade o peptdeo natriurtico tipo B foi significativamente reduYAZBEK P e cols. zido tanto em repouso Insuficincia cardaca: como no esforo. Consideimportncia da ra-se que sua secreo atividade fsica est relacionada distenso da parede ventricular e o exerccio de baixa intensidade poderia promover melhor adaptao ventricular esquerda, ou melhor, acomodao vascular perifrica. Alm disso, o treinamento de baixa intensidade beneficiou mais a qualidade de vida dos pacientes, quando comparado ao de alta intensidade.(42)
Pacientes com insuficincia cardaca estvel em uso de bletabloqueador seletivo e no-seletivo, submetidos a programa de treinamento fsico, aumentaram a tolerncia ao exerccio submximo e do O2 de pico. Adicionalmente, o uso de betabloqueadores no tratamento da insuficincia cardaca no alterou os benefcios decorrentes do treinamento fsico nesses pacientes.(43) Entretanto, a etiologia no-isqumica pareceu no se correlacionar com maior aumento do O2 de pico aps o perodo de treinamento. CONCLUSO O aumento da capacidade de exerccio de portadores de insuficincia cardaca submetidos a programa de atividade fsica tem sido demonstrado como fator
Figura 2. Fluxograma do Programa de Treinamento Fsico para Portadores de Insuficincia Cardaca.
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Figura 3. Comparao da evoluo em pacientes portadores de insuficincia cardaca nas diversas intensidades de exerccio. LA = limiar anaerbio. consistente. Estudos randomizados demonstraram que o grupo treinado melhorou a classe funcional da New York Heart Association (NYHA), e aumentou a tolerncia ao exerccio e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo. Adicionalmente reduziu a resistncia perifrica total no pico do exerccio(44, 45). Assim como tambm ficou demonstrado que o grupo treinado estava associado a menor mortalidade e baixa readmisso hospitalar por insuficincia cardaca(34). A melhora da capacidade fsica em portadores de insuficincia cardaca poder ser menor nos efeitos fisiolgicos quando comparados a indivduos saudveis(46, 47). No entanto, os resultados encontrados no indicam tendncia de que a limitao central seja fator limitante para que esses pacientes no possam desfrutar dos efeitos benficos do exerccio fsico. A importncia da periferia, em que a diferena arteriovenosa de oxignio (A-VO2 dif) tem-se mostrado aumentada nesses pacientes, pode ter papel significativo na compreenso de funes e estruturas centrais deprimidas, como aumento do dbito cardaco e conseqente incremento na captao de oxignio.
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HEART FAILURE: EXERCISE TRAINING

PAULO YAZBEK JNIOR, LVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
Heart failure is a complete disease with a poor prognosis. It is associated to limiting systems even with a modern medical management. One of the mainly symptoms is the exercise limitation and the reason for fatigue is attributed to vasoconstrictor drive, endothelial dysfunction and a wide range of structural and abnormalities of skeletal muscle than to ventricular dysfunction pressure. Physical training became a safe non-pharmacological treatment for heart failure and help the patient to breath easier and will not cause further damage to heart muscle. Key words: heart failure, exercise training. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:143-51) RSCESP (72594)-1523
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VALVOPATIAS: ATIVIDADES FSICAS E ESPORTE

TARASOUTCHI F e cols. Valvopatias: atividades fsicas e esporte
FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG

Unidade Clnica de Valvopatias Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP Endereo para correspondncia: Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 Cerqueira Csar CEP 04015-011 So Paulo SP Ao se recomendar atividade fsica e esporte, o mdico deve considerar as caractersticas da atividade proposta, associada ao tipo de valvopatia e sua gravidade. Uma das formas de se classificar esporte/atividade fsica pelo tipo de exerccio e pela intensidade empregados em sua prtica. Assim, os exerccios podem ser classificados em dinmicos e estticos leves, moderados e intensos. A avaliao da doena valvar, por outro lado, inicia-se pelo diagnstico, com anamnese, exame fsico e exames complementares, acrescentada pela estratificao de gravidade, que leva em conta parmetros anatmicos e funcionais das valvas, alteraes anatmicas do corao e presena de sintomas, principalmente dispnia aos esforos. Dessa forma, baseado no diagnstico tanto anatmico como funcional da valvopatia, e com a caracterizao da gravidade, o mdico pode recomendar atividade fsica e/ou esporte de forma individualizada para o paciente. Palavras-chave: valvopatia, atividade fsica, esporte. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:152-9) RSCESP (72594)-1524
INTRODUO A prtica esportiva parte da cultura social, entendida como atividade fsica regular e organizada, compreendendo mltiplas modalidades. O hbito do esporte pode ser recreacional ou profissional, espontneo ou recomendado. Cada modalidade tem sua exigncia psquica e fsica particular e, para a prtica adequada e segura, o esportista deve ter tais requisitos satisfatrios. So inmeras as doenas que potencialmente limitam e eventualmente contra-indicam certas modalidades esportivas, entre elas as valvopatias cardacas. As valvopatias so um grupo especial de doenas cardacas, com caractersticas peculiares, que, em geral, aps instalao, cursam com longo perodo sem manifestaes clnicas; quando h o aparecimento de sintomas, o paciente um provvel candidato interveno cirrgica. Diferentemente de outras doenas cardiovasculares com maior impacto social e econmico, so poucos os estudos multicntricos com nmero
grande de pacientes para guiar a uma concluso definitiva sobre os vrios aspectos do manejo das valvopatias. Em nosso meio, uma condio freqente, sobretudo porque o acometimento reumtico ainda muito prevalente. De tal forma que boa parcela dos pacientes com doena valvar cardaca no Brasil composta por jovens. Esses indivduos comumente representam um desafio para o mdico que pretende realizar orientao em relao s atividades fsicas e esportivas. CARACTERIZAO DO ESPORTE/ATIVIDADE FSICA Uma das formas de se classificar esporte/atividade fsica pelo tipo de exerccio e intensidade empregados em sua prtica(1-4). Exerccios dinmicos (isotnicos) caracterizam-se pela movimentao intensa das articulaes, e pela contrao e diminuio do comprimento de vrios grupamentos musculares, provocan-
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do aumento do consumo de oxignio, implicando maior freqncia cardaca, TARASOUTCHI F volume sistlico, dbito e cols. cardaco, e presso arteValvopatias: rial sistlica e mdia e atividades fsicas menor presso arterial die esporte astlica e resistncia arterial perifrica(1, 2). O resultado de tal atividade a sobrecarga de volume com hipertrofia ventricular excntrica. Exerccios estticos (isomtricos), por outro lado, geram grande fora intramuscular, com manuteno do comprimento muscular, sem movimentao significativa das articulaes, implicando aumento da presso arterial sistlica, diastlica e mdia, com sobrecarga de presso e tendncia hipertrofia ventricular concntrica(1, 2). Entretanto, sabe-se que as diversas modalidades esportivas combinam atividades estticas e dinmicas e podem ser classificadas em ordem crescente do componente esttico (I, II e III) e do componente dinmico (A, B e C) (Tab. 1).(2) RECOMENDAO DE ESPORTE/ATIVIDADE FSICA EM VALVOPATAS A recomendao de atividade fsica e esporte em
valvopatas leva em considerao a doena valvar de base; a partir do diagnstico e da estratificao de gravidade, o paciente orientado quanto s possibilidades de prtica esportiva(5, 6). O diagnstico do tipo de doena valvar, assim como sua gravidade, feito por meio de anamnese e exame fsico detalhado, complementado por radiografia de trax, eletrocardiografia e ecocardiografia. Alguns pacientes eventualmente realizam avaliao hemodinmica com cateterismo cardaco. A doena valvar, estenose e insuficincia, uma vez diagnosticada, graduada em leve, moderada e grave. Essa classificao leva em considerao parmetros anatmicos e hemodinmicos(5). Alm disso, os pacientes so avaliados quanto aos sintomas (dispnia em esforos, dor torcica, sncope). Feita essa avaliao, as recomendaes sero individualizadas de acordo com o tipo de valvopatia, gravidade e sintomas. A seguir esto apresentadas as recomendaes(5, 6). Estenose mitral A etiologia da estenose mitral reumtica em 99% dos casos, acometendo pacientes jovens, principalmente do sexo feminino(5-7). A gravidade da estenose mitral pode ser avaliada pela rea valvar, e pela estimativa da presso de capilar pulmonar em exerccio e da presso sistlica de artria pulmonar. A Tabela 2 apresenta a classificao da estenose mitral(5, 6).
Tabela 1. Classificao de esportes baseada nos componentes dinmico e esttico de pico.(2) A Dinmico leve I Esttico leve Bilhar Boliche Golfe Tiro ao alvo Automobilismo Motociclismo Hipismo Mergulho Arco e flecha Artes marciais Ginstica olmpica Vela Levantamento de peso Alpinismo B Dinmico moderado Beisebol Softball Tnis de mesa Tnis (duplas) Voleibol Esgrima Nado sincronizado Corrida (sprint) Surfe Patinao Rodeio Musculao Luta greco-romana Esqui downhill C Dinmico intenso Badminton Futebol Corrida (fundo) Tnis (individual) Squash Hquei no gelo Basquetebol Handebol Natao Corrida (meio fundo) Boxe Decatlon Ciclismo Remo
II Esttico moderado
III Esttico intenso
Adaptado de Mitchell e colaboradores.(2)
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Tabela 2. Gravidade da estenose mitral.(5, 6)

rea valvar Leve Moderada Grave > 1,5 cm 1,1-1,5 cm < 1 cm
PCP em exerccio < 20 mmHg < 25 mmHg > 25 mmHg
PSAP < 35 mmHg < 50 mmHg > 50 mmHg
PCP = presso de capilar pulmonar; PSAP = presso sistlica de artria pulmonar.
Os pacientes com estenose mitral leve geralmente toleram bem o exerccio, permanecendo assintomticos. Quando a estenose mitral mais grave, existe a possibilidade de o esforo fsico (com aumento do dbito cardaco e da freqncia cardaca) provocar aumento das presses em trio esquerdo, que, em associao com a estenose mitral moderada a grave, eleva a presso em capilar pulmonar, gerando quadro de edema agudo dos pulmes. A estenose mitral, entretanto, raramente causa de morte sbita em exerccio(5, 6). As recomendaes de atividade fsica em estenose mitral geralmente so limitadas pelos sintomas(5, 6). Pacientes oligossintomticos e/ou com estenose mitral grave podem ser submetidos a teste ergomtrico para avaliao funcional(8). Teste normal indicador de bom prognstico, porm a presena de alteraes hemodinmicas argumento para iniciar avaliao de possvel interveno cirrgica. Pacientes sintomticos, com pior prognstico, podem exercer atividades fsicas aerbicas de baixa intensidade (caminhadas leves), limitando-se pelo sintoma de dispnia(5, 6). Esses pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela provvel indicao de interveno teraputica (valvoplastia, cirurgia). Entre os assintomticos, as recomendaes variam de acordo com a gravidade da estenose mitral (5, 6): 1. Pacientes com estenose mitral leve, em ritmo sinusal, podem participar de todas as atividades esportivas, mesmo em carter competitivo. 2. Pacientes com estenose mitral leve e fibrilao atrial, pacientes com estenose mitral moderada, em ritmo sinusal ou fibrilao atrial, e pacientes com presso sistlica de artria pulmonar em repouso ou esforo < 50 mmHg podem participar de atividades estticas ou dinmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB, conforme Tabela 1). 3. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial, com estenose mitral leve, com presso sistlica de artria pulmonar entre 50 mmHg e 80 mmHg, podem participar de exerccios estticos leve e moderado, e exerccio dinmico leve (IA e IIA, Tab. 1). 4. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial, com
estenose mitral grave, ou pacientes com presso sistlica de artria pulmonar > 80 mmHg durante esforo no devem participar de esportes competitivos. Uma atividade fsica aerbica leve pode ser realizada. Os pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela possibilidade de indicao cirrgica. 5. Pacientes que utilizam anticoagulantes devem ser aconselhados a no participar de atividades fsicas de alto impacto, pelo risco de sangramento. Insuficincia mitral A insuficincia mitral apresenta diversas etiologias, sendo o prolapso de valva mitral e a doena reumtica as principais causas de insuficincia mitral(5-7, 9, 10). As recomendaes de atividade fsica e esporte em insuficincia mitral so direcionadas para os casos de insuficincia mitral primria. Quando a insuficincia mitral for secundria a miocardiopatia dilatada ou insuficincia coronariana, essas condies devero ser analisadas em conjunto com a insuficincia mitral para a orientao da prtica esportiva. A insuficincia mitral pode se instalar aguda ou cronicamente(5, 7, 9). A insuficincia mitral aguda geralmente apresenta-se como quadro dramtico, necessitando interveno precoce, no sendo, portanto, objeto deste captulo. A insuficincia mitral crnica, por outro lado, permite adaptao inicial das cmaras esquerdas, e o paciente permanece assintomtico por alguns anos(5, 7, 9). Com o passar do tempo, os mecanismos adaptativos esgotam-se e o paciente pode desenvolver sintomas. A presena de sintomas, o dimetro ventricular esquerdo e a funo ventricular so os principais elementos avaliados para indicao cirrgica(5, 7, 9, 11). A abordagem inicial do paciente com insuficincia mitral visa ao diagnstico e ao estabelecimento da gravidade da leso. Anamnese, exame fsico, radiografia de trax e eletrocardiograma devem ser realizados nos pacientes. A confirmao diagnstica feita com ecocardiografia, que permite estimar a gravidade da insuficincia mitral por meio da observao do jato regurgitante e das alteraes anatmicas e funcionais cardacas decorrentes da insuficincia mitral: dilatao ventricular e funo ventricular(5-7). Alm da ecocardiogra-
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fia, a ventriculografia radioisotpica tambm fornece informaes detalhaTARASOUTCHI F das acerca da anatomia e e cols. da funo ventricular. Valvopatias: As recomendaes de atividades fsicas atividade fsica e esporte e esporte em insuficincia mitral levam em considerao os sintomas e a gravidade da insuficincia mitral(5, 6) (jato regurgitante, dilatao ventricular e funo de ventrculo esquerdo). Pacientes sintomticos devem ser avaliados quanto possibilidade cirrgica, no sendo recomendada a prtica de esportes. A atividade fsica deve se restringir ao exerccio aerbico leve, sem objetivo de treinamento ou competio(5, 6). Em relao aos pacientes assintomticos, as recomendaes so(5, 6): 1. Pacientes em ritmo sinusal, com dimetro e funo ventricular esquerda normais, podem participar de todos os esportes competitivos. 2. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilao atrial com dilatao ventricular discreta e funo ventricular normal em repouso podem participar de atividades esportivas competitivas dinmica leve e moderada e esttica leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Alguns pacientes selecionados podem eventualmente realizar esportes estticos leve, moderado e dinmico leve, moderado e intenso (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Quando o paciente apresentar fibrilao atrial, o teste ergomtrico pode ser utilizado para avaliar a freqncia cardaca em exerccio. 3. Pacientes com dilatao ventricular marcante ou disfuno ventricular em qualquer grau no devem realizar esportes competitivos. 4. Pacientes em fibrilao atrial anticoagulados devem evitar esportes de alto impacto pelo risco de sangramento. Estenose artica A estenose artica tem dois picos de incidncia: em jovens (etiologia reumtica e congnita) e em idosos (etiologia aterosclertico-degenerativa, com calcificao valvar intensa)(5, 7, 10, 12). Em geral, s h sintomas quando a rea valvar artica torna-se cerca de um quarto do normal, isto , cerca de 0,80 cm, caracterizando estenose artica grave(5, 7). So freqentes, porm, pacientes com estenose artica com rea < 1 cm assintomticos e pacientes com rea maior, sintomticos. Pacientes assintomticos cursam com baixa morbidade e mortalidade(5, 7, 12). O aparecimento de sintomas (dispnia, sncope, angina), independentemente da rea valvar, confere mau prognstico, sendo o principal indicador do tratamento cirrgico(5, 7, 12). A obstruo
ao fluxo causada pela estenose artica progride lentamente ao longo dos anos, levando adaptao ventricular com hipertrofia das paredes, mantendo cavidade de tamanho normal e dbito cardaco normal. Ocorre, porm, diminuio da relao volume/massa e da complacncia, e aumento do volume diastlico final do ventrculo esquerdo. Tambm ocorre diminuio da perfuso miocrdica e da reserva vasodilatadora coronria, mesmo sem aterosclerose das artrias epicrdicas. Taquicardia/exerccio fsico pode levar a isquemia subendocrdica, contribuindo para disfuno tanto sistlica como diastlica. No possvel estimar com certeza como ser a evoluo da estenose artica em cada indivduo. Em mdia, h decrscimo de 0,12 cm da rea valvar por ano e acrscimo de 10 mmHg no gradiente transvalvar, com evoluo pior nas causas aterosclerticas-degenerativas, quando comparada aos reumticos;(5, 7) porm, vrios indivduos apresentam comportamento diferente. Alguns pacientes com estenose artica grave podem apresentar morte sbita, que, em geral, precedida de sintomas e evento incomum. O diagnstico de estenose artica feito por anamnese e exame fsico, complementados com radiografia de trax, eletrocardiografia e ecocardiografia. A avaliao de gravidade inicia-se na anamnese, pela busca ativa de sintomas relacionados estenose artica, que, quando presentes, determinam maior probabilidade de mortalidade (dispnia, angina, sncope). O ecocardiograma permite a avaliao da valva, com clculo da rea valvar, e do gradiente entre ventrculo esquerdo e aorta, definidores de gravidade da estenose artica(5, 6). Em alguns casos, a cineangiocoronariografia utilizada para clculo do gradiente entre ventrculo esquerdo e aorta(5). O teste ergomtrico freqentemente no incentivado para portadores de estenose artica grave, pelo risco de congesto pulmonar, sncope e arritmias. Tambm tem a sensibilidade diminuda no diagnstico de doena arterial coronria, j que boa parte dos pacientes apresenta sobrecarga de cmaras e alteraes da repolarizao ventricular(8). Em sintomticos, deve ser contra-indicado(8); porm, pode ser realizado com segurana em assintomticos, para avaliao funcional da valvopatia. Achados eletrocardiogrficos tm valor duvidoso, porm o desempenho hemodinmico do paciente informao valiosa para programao teraputica e para orientao de atividades fsicas. Pacientes assintomticos, com estenose artica grave e com baixa capacidade funcional ou hipotenso no teste so provveis candidatos teraputica cirrgica, mas aqueles sem limitao ou complicaes ao teste mximo apresentam bom prognstico e boa tolerncia s atividades fsicas(5, 6). Pacientes com estenose artica grave devem ser acompanhados anualmente por meio de ecocardiografia, com o intuito de avaliar
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o grau da estenose, do gradiente transvalvar, da hipertrofia do ventrculo TARASOUTCHI F esquerdo e da funo vene cols. tricular. Pacientes com esValvopatias: tenose artica moderada atividades fsicas devem ser submetidos a e esporte ecocardiografia a cada dois anos e leve, a cada cinco anos.(5) A recomendao de atividade fsica e esporte em estenose artica leva em considerao a presena de sintomas e a gravidade da estenose artica, definida a partir da rea valvar e do gradiente de presso entre ventrculo esquerdo e aorta(5, 6, 13). A Tabela 3 apresenta a classificao da estenose artica(5, 6). Tabela 3. Gravidade da estenose artica.(5, 6) rea valvar Leve Moderada Grave > 1,5 cm 1,1-1,5 cm < 1 cm Gradiente VE-Ao (mdio) < 20 mmHg 21-49 mmHg > 50 mmHg
com estenose artica moderada sintomticos no devem realizar atividade fsica competitiva. Pacientes portadores de estenose artica congnita podem realizar todos os tipos de atividades competitivas, desde que tenham estenose leve (gradiente transvalvar artico de pico < 20 mmHg), sejam assintomticos, com eletrocardiograma normal ao repouso e com exerccio, com boa tolerncia ao esforo das atividades habituais, sem hipertrofia e sem arritmias ventriculares. Portadores de estenose artica congnita moderada (pico entre 20 mmHg e 50 mmHg) podem realizar esportes do grupo IA e IIA se assintomticos, eletrocardiograma e ergomtrico normais, sem hipertrofia ventricular esquerda ou hipertrofia ventricular esquerda leve. Estenose artica congnita grave contra-indicao a atividades esportivas competitivas, porm atividades recreativas podem ser avaliadas individualmente. Insuficincia artica A insuficincia artica apresenta diversas etiologias(5, 7). As mais comuns so valva artica bicspide, doena reumtica, endocardite infecciosa, sndrome de Marfan e disseco de aorta(5, 7). A insuficincia artica pode ter instalao aguda, com instabilidade hemodinmica, havendo necessidade de interveno em carter emergencial. Entretanto, na maioria dos casos, a evoluo da insuficincia artica crnica e gradual(5, 7, 14). Durante o curso da doena, ocorre o remodelamento do ventrculo esquerdo, com dilatao e aumento do volume diastlico final (para acomodao do maior volume sem aumentar a presso de enchimento), objetivando adaptar-se ao volume regurgitante decorrente da insuficincia artica. Nessa fase adaptativa, o paciente pode estar assintomtico(5, 7, 14). O aparecimento de sintomas o principal marcador de indicao de tratamento cirrgico(14). Pacientes assintomticos com funo ventricular normal tm baixa morbidade e mortalidade e aqueles com disfuno de ventrculo esquerdo evoluem rapidamente para sintomas(14). Pacientes sintomticos tm mau prognstico e devem ser avaliados para programao de interveno cirrgica. A avaliao da gravidade da insuficincia artica leva em considerao os sintomas do paciente, o exame fsico, com especial ateno aos sinais perifricos da insuficincia artica, e os dados fornecidos pelo ecocardiograma, fundamental na complementao diagnstica(5-7). O ecocardiograma informa o dimetro do ventrculo esquerdo e a funo ventricular, alm de avaliar o jato regurgitante, estimando a gravidade da insuficincia artica(5-7). Em casos de dvida, o cateterismo cardaco pode ser utilizado para realizao da aortografia, definindo o grau de insuficincia artica. Em relao aos sintomas, em casos duvidosos (pacientes autolimitados), um teste ergomtrico pode facilitar a defini-
VE = ventrculo esquerdo; Ao = aorta. As recomendaes de atividade fsica e esportiva para os pacientes com estenose artica so(5, 6): 1. Pacientes com estenose artica leve, assintomticos, no apresentam restries s atividades da vida diria, realizao de atividades fsicas e, inclusive, a esportes competitivos. Pacientes com antecedente de sncope, mesmo que com estenose artica leve, devem ser avaliados cuidadosamente no sentido de se descartar arritmias induzidas pelo exerccio. 2. Pacientes com estenose artica leve a moderada podem realizar todos os esportes competitivos de baixa intensidade (IA, conforme Tabela 1). Pacientes selecionados podem praticar atividades estticas leve e moderada e dinmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Esses pacientes selecionados podem ser submetidos a teste ergomtrico para avaliao do comportamento clnico em atividade fsica semelhante que se prope orientar. 3. Pacientes com estenose artica leve ou moderada, com taquicardia supraventricular, ou arritmia ventricular complexa em repouso ou exerccio devem praticar somente esportes competitivos de baixa intensidade (IA). 4. Pacientes com estenose artica grave ou pacientes
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o da capacidade funcional(8). Teste mximo, sem complicaes, sinal de TARASOUTCHI F boa tolerncia e prognse cols. tico com exerccio fsico. Valvopatias: Alteraes hemodinmiatividades fsicas cas, como, por exemplo, e esporte hipotenso e baixa capacidade funcional, so sinais de alerta, que devem afastar o paciente de atividades fsicas. As recomendaes para atividade esportiva em insuficincia artica so(5, 6): 1. Pacientes com insuficincia artica leve ou moderada, com dimetro ventricular normal, ou discretamente aumentado, podem participar de todas as atividades esportivas competitivas. Em casos selecionados, pacientes com dilatao ventricular moderada podem praticar atividades esportivas estticas leve e moderada e dinmicas leve, moderada e intensa (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Pacientes com dilatao ventricular progressiva em avaliaes seriadas no devem realizar esportes competitivos. 2. Pacientes com insuficincia artica leve ou moderada, com arritmias ventriculares em repouso ou exerccio, devem participar somente de atividades competitivas de baixa intensidade (IA). 3. Pacientes com insuficincia artica grave, assim como aqueles com insuficincia artica leve ou moderada sintomticos, no devem participar de atividades fsicas competitivas. 4. Pacientes com insuficincia artica e dilatao evidente da aorta ascendente proximal no devem participar de atividades fsicas competitivas. 5. Em pacientes com sndrome de Marfan, alm da insuficincia artica outros fatores como disseco e aneurisma de aorta devem ser avaliados para se recomendar a atividade fsica mais adequada. Prolapso da valva mitral Pacientes com prolapso da valva mitral devem ser afastados de esportes competitivos se tiverem dilatao ventricular esquerda, disfuno ventricular esquerda, taquiarritmias incontrolveis, sndrome do QT longo, sncope inexplicada, morte sbita prvia, e dilatao do arco artico. Quando houver insuficincia mitral associada, esta deve ser considerada na orientao de atividade fsica(5, 6). Insuficincia tricspide A insuficincia tricspide pode ser secundria a dilatao ventricular direita, associada hipertenso pulmonar. Insuficincia tricspide primria rara, relacionada a doena reumtica e endocardite infecciosa. Pa-
cientes com insuficincia tricspide primria, independentemente da gravidade, na ausncia de presso atrial direita > 20 mmHg, com presso sistlica de ventrculo direito normal e funo ventricular direita normal, podem realizar todos os esportes competitivos(5, 6). Estenose tricspide (ET) A estenose tricspide isolada rara. Normalmente associa-se estenose mitral reumtica. Nesses casos, devem prevalecer as recomendaes para estenose mitral(5, 6). Doena multivalvar A presena de doena multivalvar est associada a doena reumtica na maioria dos casos. Os pacientes com doena multivalvar, de modo geral, devem ser desaconselhados a realizar atividades esportivas competitivas. A valva mais acometida anatmica e funcionalmente, com comprometimento hemodinmico mais importante, deve prevalecer nas orientaes quanto prtica esportiva(5, 6). Ps-operatrio de portadores de prteses valvares Existem poucas evidncias de que o exerccio vigoroso em longo prazo tenha influncia sobre o funcionamento da prtese valvar. A presena de prtese valvar determina gradiente transvalvar, com variao individual. O funcionamento adequado da prtese deve ser pesquisado por meio de anamnese, exame fsico e ecocardiografia. Em algumas situaes, pode ser necessria ecocardiografia transesofgica. As recomendaes para atividade fsica e esporte so(5, 6): 1. Pacientes com prtese valvar mitral, que no estejam utilizando anticoagulantes, com prtese normofuncionante, com funo ventricular normal, podem participar de atividades fsicas competitivas estticas leve e moderada e dinmica leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). 2. Pacientes com prtese mitral ou artica que utilizem anticoagulantes no devem realizar atividades fsicas de alto impacto, pelo risco de sangramento. 3. Pacientes com prtese valvar artica que no estejam utilizando anticoagulantes, com prtese normofuncionante, com funo ventricular normal, podem participar de atividades fsicas competitivas de baixa intensidade (IA). Pacientes selecionados podem realizar atividades classe IA, IB, IIA, IIB. Ps-operatrio de pacientes submetidos a valvoplastia Neste item esto includos os pacientes portadores de estenose mitral, que realizam valvoplastia por cateter-balo, e os pacientes que apresentam insuficincia mitral corrigida por plstica mitral. No caso da valvoplastia por balo, as recomendaes de atividade fsi-
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ca baseiam-se no grau de estenose residual aps o procedimento. Em relao plstica mitral, os pacientes devem ser aconselhados s atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA). Casos selecionados podero realizar atividades moderadas (IA, IB, IIA, IIB)(5, 6).
CONCLUSO A recomendao de atividade fsica e esporte deve ser feita com cautela em portadores de doenas cardacas, particularmente as doenas valvares. As valvopatias apresentam espectro varivel de apresentao, e, por esse motivo, as orientaes de prtica esportiva devem ser individualizadas. O tipo de valvopatia, a gravidade da leso e a presena de sintomas (capacidade funcional) so os principais parmetros analisados para a orientao do esporte.
VALVOPATHY: PHYSICAL ACTIVITY AND SPORTS

FLVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
When recommending physical activity and sports, the physician must consider the characteristics of the proposed activity, associated to the type of valvopathy and its seriousness. One way to classify the physical activity/sport is by the type of exercise and intensity employed in its practice. Thus, exercises can be classified in dynamic, light static, moderate and intense. The evaluation of the valvular desease, on the other hand, is initiated through the diagnostic, with anamnesis, physical examination and complementary exams, supplemented by the stratification of seriousness which takes into account functional and anatomical parameters of the valves, anatomic alterations of the heart and the presence of symptoms, mainly dyspnea at effort. Therefore, based on the functional and anatomical diagnostic of the valvopathy and with the characterization of the seriousness, the physician can recommend the physical activity and or the sport in an individualized way for the patient. Key words: valvopathy, physical activity, sport. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:152-9) RSCESP (72594)-1524
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MIOCARDIOPATIAS: ATIVIDADES FSICAS E ESPORTE

NASTARI L e cols. Miocardiopatias: atividades fsicas e esporte
LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES, CHARLES MADY

Instituto do Corao (InCor) HC-FMUSP Endereo para correspondncia: Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 CEP 05403-900 So Paulo SP Jovens atletas tm sido, atualmente, considerados como uma parte especial da sociedade. Entretanto morte cardaca sbita pode ocorrer mesmo na ausncia de sintomas prvios, e esse fato tem impacto emocional e social considervel na opinio pblica. Nos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrfica apresenta-se como a causa mais comum de morte sbita entre atletas. Diversas doenas cardiovasculares presentes em atletas podem determinar a morte sbita, entre as quais destacam-se a miocardiopatia dilatada, a displasia arritmognica do ventrculo direito, a miocardite viral, a endomiocardiofibrose e a doena arterial coronariana. As diretrizes para qualificar ou no os atletas capazes de participar de treinamento intensivo e atividades competitivas so fundamentais, porque essas condies aumentam o risco de morte sbita em atletas nos quais a condio cardaca apresenta risco que poder determinar o afastamento definitivo ou temporrio desses atletas para competies. Nos pacientes com insuficincia cardaca estvel, treinamento com exerccios de intensidade leve a moderada e durao prolongada no apresentou sinais de deteriorao dos volumes e da funo ventricular esquerda, tendo apresentado reduo significativa da atividade simptica, mostrando-se seguro e efetivo, com melhora da tolerncia ao exerccio e da qualidade de vida. A forma indeterminada da doena de Chagas, claramente, apresenta-se como uma condio benigna com favorvel prognstico ao longo do tempo. A presena de taquicardia ventricular no teste de esforo est associada com elevada incidncia de morte sbita em pacientes portadores de cardiopatia da doena de Chagas em sua forma crnica e com arritmia ventricular presente. Os efeitos do treinamento com exerccios fsicos em pacientes com ou sem sintomas nas principais cardiopatias restritivas, hipertrficas e dilatadas, sero abordados neste captulo. Palavras-chave: miocardiopatias, exerccio, morte sbita, atletas. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:160-8) RSCESP (72594)-1525
MIOCARDIOPATIAS E EXERCCIO As doenas cardacas que alteram a estrutura do miocrdio caracterizam-se principalmente pela limitao da capacidade fsica para a realizao de um esforo fsico repentino ou progressivo. A dispnia o
principal sintoma que interrompe a progresso do esforo em mais de um tero dos pacientes com disfuno miocrdica(1). O aumento da presso transpulmonar (Vd/Vt) e da tenso dos msculos inspiratrios leva necessidade de aumento da ventilao, o que aumenta a intensidade da dispnia. Paralelamente fadi-
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ga da musculatura respiratria observa-se a fadiga da musculatura perifNASTARI L e cols. rica, elevando-se a intenMiocardiopatias: sidade de ambos, esforo atividades fsicas muscular e dispnia. A lie esporte mitao cardiovascular ao esforo considerada to significativa que a classificao do grau de acometimento da disfuno miocrdica baseada, h dcadas, no estgio ou grau de acometimento dessa incapacidade de tolerar o exerccio. (New York Heart Association NYHA). Este captulo tem como objetivo demonstrar as distintas limitaes e indicaes do exerccio fsico nas diferentes classificaes das miocardiopatias, divididas em suas formas clnicas: hipertrfica, dilatada e restritiva. MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA Caracterizada como desordem primria do miocrdio, a cardiomiopatia hipertrfica definida como aumento da massa ventricular com desarranjo estrutural de micitos e miofibrilas. A manifestao estrutural pode ser definida como segmentar ou macia concntrica ou assimtrica e difusa ou focal, dependendo da classificao. A incidncia da doena pode ser familiar, por transmisso autossmica dominante ou, ainda, por ocorrncia gentica aleatria, como doena espordica. importante o conhecimento dessas definies na prtica do esporte, considerando-se que a cardiomiopatia hipertrfica pode ocorrer sem a presena de sinais e sintomas, associado ao fato de que os indivduos so em sua maioria diagnosticados a partir de uma avaliao familiar. Alm disso, a disfuno miocrdica nesse tipo de afeco diastlica, e algumas vezes, dependendo da forma estrutural como expressa, as alteraes funcionais somente sero identificadas durante esforo. Assim sendo, nos casos suspeitos, est indicada a ecocardiografia de estresse fsico. A valorizao dos relatos de alguns sintomas que progridem insidiosamente ao longo do tempo, tais como dispnia ou angina atpica, e a presena de palpitaes que comumente evoluem para fibrilao atrial ou arritmias ventriculares podem ser um alerta para a investigao clnica e o diagnstico precoce da cardiomiopatia hipertrfica. Alm disso, em pr-adolescentes e adolescentes, a realizao de uma investigao clnica adequada e a identificao diagnstica precoce so importantes para se impedir a ocorrncia fatal. Presena de insuficincia cardaca congestiva em fases avanadas da doena e eventos emblicos tem sido observada, podendo contribuir para a prematuri-
dade da morbidade e da mortalidade. O principal diagnstico diferencial a ser considerado a presena de hipertrofia ventricular esquerda decorrente da conseqncia fisiolgica ao treinamento atltico intenso. A avaliao peridica por meio de ecocardiografia bidimensional pode demonstrar, em atletas de elite, reduo da espessura da parede de 2,0 mm a 5,0 mm, no perodo de trs meses de descondicionamento(2). No seguimento de atletas acompanhados no Ambulatrio de Cardiologia Esportiva do Instituto do Corao (Incor/HC-FMUSP), que cursam com hipertrofia ventricular esquerda moderada/importante, tem-se observado regresso das dimenses cardacas e da massa ventricular no perodo de trs a cinco meses. Em um amplo levantamento com base nas autpsias da populao de atletas dos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrfica foi a causa mais freqente, representando um total de um tero de todos os bitos(3). As recomendaes para a prtica de atividade fsica competitiva em portadores de cardiomiopatia hipertrfica foram bem definidas na 26 Conferncia de Bethesda para Recomendao e Qualificao Atltica, apresentada pelo American College of Cardiology(4). Entre elas, destaca-se que atletas com diagnstico demonstrado de cardiomiopatia hipertrfica no podem participar de esportes competitivos, com possvel exceo para esportes de baixa intensidade. Essas recomendaes incluem aqueles atletas com ou sem sintomas e com ou sem obstruo de fluxo na via de sada do ventrculo esquerdo. Na Unidade de Miocardiopatias do InCor, est sendo realizado o acompanhamento de mais de 500 casos de cardiomiopatia hipertrfica, em que todo indivduo ou paciente com esse diagnstico orientado a parar todo tipo de atividade fsica com carter competitivo, podendo realizar atividades recreativas. Em casos selecionados, principalmente indivduos jovens assintomticos, sem fatores de risco de morte sbita reconhecidos (parada cardiorrespiratria recuperada, morte sbita em parentes de primeiro grau com menos de 45 anos de idade, sncope de repetio, taquicardia ventricular no-sustentada ao Holter de 24 horas, hipertrofia ventricular > 30 mm, gradiente de via de sada do ventrculo esquerdo > 30 mmHg ao ecocardiograma, e no incremento da presso arterial sistlica eletrocardiografia de esforo)(5), tem sido indicada avaliao cardiopulmonar, com a qual pode-se orientar melhor o tipo e a quantidade de trabalho a ser realizado com superviso de um educador fsico. MIOCARDIOPATIA DILATADA A partir das observaes inerentes, a limitao da manuteno de exerccio progressivo e sbito em por-
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tadores de disfuno sistlica moderada importante. Demonstrou-se que NASTARI L e cols. o exerccio melhora a caMiocardiopatias: pacidade oxidativa dos atividades fsicas vasos de msculos esquee esporte lticos e corrige a disfuno endotelial da musculatura esqueltica tanto na miocardiopatia dilatada como na miocardiopatia isqumica, podendo promover reduo da resistncia vascular perifrica e melhora do volume sistlico. Tambm pode ser explicada por meio desses mecanismos a melhora da perfuso do miocrdio, evidenciada na ausncia de modificaes do dimetro de coronria. A melhora do fluxo miocrdico colateral em regies infartadas e no-infartadas, tardiamente, aps evento isqumico agudo, pode levar a alguma recuperao da funo tanto global como regional do ventrculo esquerdo(6).A ativao neurohumoral na insuficincia cardaca o principal determinante prognstico de morbidade e mortalidade nesses doentes. A teraputica farmacolgica por si s tem aumentado a sobrevida na insuficincia cardaca; no entanto, a reduo da ativao simptica, promovida pelo treinamento fsico, foi claramente demonstrada em pacientes com disfuno moderada e com insuficincia cardaca estvel(7). Assim, o exerccio fsico pode otimizar a prescrio farmacolgica de pacientes com miocardiopatia, melhorando a classe funcional, a capacidade para o exerccio e a qualidade de vida. A resposta do dbito cardaco ao exerccio tambm pode ser preditor independente para sobrevida na insuficincia cardaca(8) A melhora do consumo de oxignio de pico e a reduo precoce da fadiga muscular e respiratria com o treinamento fsico reforam os efeitos benficos perifricos promovidos pelo exerccio(1). Embora os efeitos benficos tenham sido atribudos predominantemente a adaptaes na circulao perifrica e nos msculos esquelticos, tambm se atribuem adaptaes no desempenho cardaco. O exerccio fsico regular do tipo aerbio, prolongado e de intensidade leve a moderada tem indicao precisa na presena de disfuno ventricular, tanto por reduzir as repercusses da ativao neuro-humoral(9) na periferia como por melhorar o desempenho funcional diastlico(8). Qualquer treinamento de resistncia muscular em portadores de dilatao ventricular tem indicao limitada quando se refere intensidade. Os pacientes com insuficincia cardaca sistlica so dependentes do aumento da freqncia cardaca para manter o dbito cardaco em repouso, porm durante o esforo o aumento da freqncia cardaca pode ocasionar queda do volume ejetado. Os exerccios de re-
sistncia ocasionam aumento substancial da freqncia cardaca e retorno lento no ps-esforo. Nessas condies, recomenda-se que a carga de trabalho utilizada seja de baixa intensidade e em torno de 40% a 60%, em grandes grupos musculares, em circuitos (variando o grupo muscular a ser utilizado), e que sejam realizados exerccios localizados na ausncia de manobra de Valsalva e isometria muscular, respeitando os limites de freqncia cardaca determinados para a atividade aerbia. Alm disso, importante o retorno da freqncia cardaca situao pr-esforo, antes que o paciente se aventure em nova sesso de exerccios localizados. Essa recomendao tem evidenciado modificaes hemodinmicas semelhantes s observadas no treinamento aerbio em pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo(10). Nesses indivduos, a medida de limites objetivos para se indicar uma atividade aerbia primordial na definio da dose de exerccio a ser prescrita para o paciente, bem como para promover as modificaes metablicas e cardiorrespiratrias necessrias para melhorar a tolerncia ao esforo. Tem-se utilizado, como parmetro, a ergoespirometria ou teste de avaliao cardiorrespiratria. Por meio dessa avaliao, obtmse o limiar anaerbio e o ponto de descompensao respiratria. Na prtica, quando se tem uma ergoespirometria, estabelece-se a intensidade do treinamento aerbio com base nos limiares ventilatrios, o que significa exerccio com limite mnimo de freqncia cardaca igual ao correspondente ao limiar anaerbio e limite mximo igual freqncia cardaca no ponto em que h descompensao respiratria. Dessa forma, o exerccio ser realizado com a utilizao de metabolismo predominantemente aerbio, o que desencadear, segundo o princpio da especificidade, adaptaes nos sistemas energticos oxidativos, alm de atuar positivamente nos sistemas cardiovascular e autonmico, e tambm nos fatores de risco j estudados. Quando no se dispe de ergoespirometria, mas sim de teste ergomtrico, pode-se utilizar 60% a 85% da freqncia cardaca mxima alcanada no teste, que se supe ser realmente mximo. Se houver medida da freqncia cardaca de repouso, pode-se utilizar o clculo de 60% a 70% da reserva de freqncia cardaca (Tab. 1). Miocardiopatia isqumica crnica com indicao para tratamento clnico Um grupo que tem se beneficiado sobremaneira com o tratamento no-farmacolgico por meio de treinamento fsico bem dosado o dos pacientes com histria prvia de infarto do miocrdio ou, ainda, que apresentam fatores de risco associados e doena arterial coronria de microcirculao com algum grau de disfuno miocrdica e com tratamento meramente clnico.
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Os resultados devemse s modificaes hemodinmicas, tais como aumento do volume de ejeo ventricular em repouso e durante o exerccio e reduo da freqncia cardaca em repouso e durante exerccio submximo(11). Alm disso, h modifica-
suficiente para reduzir a progresso da placa aterosclertica. O seguimento desses pacientes, submetidos a programa intervencionista (dieta associada a exerccio prolongado), evidenciou tambm, aps seis anos de acompanhamento, regresso da placa aterosclertica(15). Os resultados foram verificados em pacientes portadores de doena arterial coronariana que apresentaram gasto calrico semanal mdio de aproximadamente 2.200 kcal/semana(12). Quando os pacientes portadores de doena arterial coronariana atingiam
Tabela 1. Clculo da freqncia cardaca de treinamento fsico aerbio para indivduos em preveno primria, a partir da ergoespirometria, da ergometria e da estimativa da freqncia cardaca mxima pela idade. Limite inferior de trabalho Ergoespirometria Freqncia cardaca mxima Reserva de freqncia cardaca Estimativa da freqncia cardaca mxima Freqncia cardaca no limiar anaerbio FC mx x 0,60 = (FC mx - FC repouso)x 0,50 = (220 - idade) x 0,70 Limite superior de trabalho Freqncia cardaca no ponto de descompensao respiratria FC mx x 0,85 = (FC mx - FC repouso) x 0,70 = (220 - idade) x 0,85
FC mx = freqncia cardaca mxima; FC repouso = freqncia cardaca de repouso.
o estrutural, pois, mesmo na ausncia de regresso da placa aterosclertica em vasos coronarianos epicrdicos, evidencia-se resposta vasodilatadora endotelial melhorada desses vasos, reduzindo proporcionalmente os efeitos localizados da estenose(12). Esse resultado espetacular deve-se principalmente ao recrutamento de vasos coronarianos colaterais durante o esforo fsico e ao aumento da densidade de capilares arteriolares no miocrdio e na musculatura esqueltica. Clinicamente, evidencia-se atenuao da depresso do segmento ST eletrocardiografia durante o teste de esforo, bem como diminuio ou desaparecimento dos defeitos de perfuso evidenciados na cintilografia miocrdica com tlio, para o mesmo nvel de esforo(13). Esses resultados so indicativos de aumento substancial da perfuso intramiocrdica e, principalmente, da modificao metablica expressa pela melhora significativa da capacidade oxidativa enzimtica intrnseca na musculatura cardaca e esqueltica e reestabelecimento da funo endotelial coronariana(14). Estudo populacional em portadores de doena arterial coronariana, acompanhados por arteriografia coronria, concluiu que um ano de atividade fsica regular aerbia associada a dieta pobre em gorduras j era
gasto calrico semanal a partir de aproximadamente 1.800 kcal, entretanto, j podia ser observada interrupo da progresso da placa aterosclertica, ou seja, estabilizao da doena arterial coronariana. Dessa forma, fica evidente que o exerccio fsico pode e deve ser indicado para o portador de doena arterial coronariana, bem como para indivduos com fatores de risco para a mesma. H que se observar, entretanto, qual a orientao mais adequada para cada caso. Cardiomiopatia da doena de Chagas A histria natural da doena de Chagas composta de fases e formas clnicas, em que aparece de forma clara a dissociao entre presena de sintomas e sinais objetivos de leso miocrdica. Aps a fase aguda de infestao, em que no mais de 10% dos pacientes apresentam manifestaes clnicas consistentes com o diagnstico de cardite chagsica, em poucas semanas a parasitemia e a reao inflamatria sistmica so caracteristicamente reduzidas e inicia-se a intrigante forma indeterminada. Grande porcentagem de pacientes permanecer nesse estgio evolutivo da doena, apresentando prognstico muito semelhante ao de indivduos normais.(16) A mio-
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cardite crnica fibrosante focal, que se desenvolve de modo lento, mas persisNASTARI L e cols. tente, durante longo perMiocardiopatias: odo de normalidade clniatividades fsicas ca, promove dano cumue esporte lativo, que, ao atingir determinado limiar, alcana o ponto crtico a partir do qual surgem os sintomas e sinais fsicos de insuficincia cardaca, condio rotulada como forma crnica da doena. Assim, tais conceitos apresentados nessa teoria fisiopatolgica indicam que as fases indeterminada e crnica representam evoluo nica no contexto da histria natural da doena de Chagas. O infiltrado inflamatrio linfomononuclear e a fibrose intersticial de distribuio multifocal so responsveis pela disfuno do n sinusal, pelos bloqueios atrioventriculares, pelas arritmias ventriculares isoladas e repetitivas, e, tambm, pela disfuno autonmica do corao. Esse acometimento cardaco tambm pode ser observado na forma indeterminada da doena de Chagas, porm em menor intensidade. A morte sbita uma das principais causas de morte em chagsicos, independentemente da presena de sinais e sintomas de insuficincia cardaca. O principal mecanismo de morte sbita a taquicardia ventricular sustentada, em geral rpida, s vezes polimrfica, degenerando para fibrilao ventricular. Na abordagem de recomendaes em relao a atividade fsica e cardiopatia chagsica, podem ser consideradas orientaes para portadores de forma indeterminada, forma crnica e forma arritmognica da doena. Forma indeterminada Aps avaliao clnica completa, que deve ser determinada pela histria clnica e pelo exame fsico, complementado com a avaliao laboratorial que deve consistir de eletrocardiografia, radiografia de trax e estudo radiolgico de esfago e clon, a ausncia de alteraes clnicas e laboratoriais determina o diagnstico da forma indeterminada da doena. Com base nos aspectos prognsticos apresentados anteriormente(17,18), parece ser justificada a recomendao virtualmente consensual de que os pacientes assintomticos, nessa fase da doena, mesmo apresentando evidncias laboratoriais de dano miocrdico insipiente, no devam receber restries quanto a sua atividade fsica(16). Existem controvrsias em relao liberao desses pacientes para exercer atividades que envolvam risco prprio e para a coletividade, como, por exemplo, pilotar avies, conduzir coletivos e mquinas perigosas, etc. Forma crnica As diversas fases evolutivas possveis na forma cr-
nica da doena de Chagas e a correlao com presena ou no de sintomas permanecem com significado prognstico obscuro, uma vez que nenhum estudo multicntrico prospectivo de seguimento por longo prazo foi avaliado at o momento. Estudos com o acompanhamento de pacientes assintomticos, portadores da forma crnica em fase inicial da doena (apresentando alteraes eletrocardiogrficas e sem alteraes de disfuno ventricular), em seguimento de dez anos(19), demonstraram sobrevida de 61,3% para o grupo assintomtico com eletrocardiograma alterado. Outros autores obtiveram resultados semelhantes para esse grupo de pacientes(20). Quando submetidos a avaliao da capacidade funcional pelo VO2 mx, esses pacientes apresentam diminuio significativa, em comparao ao grupo controle normal(21). Nas formas mais avanadas, com o estabelecimento da disfuno ventricular, os poucos trabalhos evolutivos demonstram acentuada piora da mortalidade, inclusive em comparao com outras formas etiolgicas de insuficincia cardaca(22). Os sintomas mais freqentemente encontrados nessa fase da doena so a dispnia e a fadiga, e a anlise subjetiva desses dados clnicos constitui a base da classificao adotada e amplamente difundida pela NYHA. Para diminuir a possibilidade de variao de observadores distintos, a anlise da capacidade funcional pela ergoespirometria com determinao de VO2 mx revelou-se de grande utilidade na avaliao do grau de disfuno ventricular(7, 23), no diagnstico(24), e no prognstico(25) da insuficincia cardaca, inclusive para indicao de tratamento cirrgico. Por outro lado, pacientes com cardiopatia chagsica e insuficincia cardaca em classe funcional II-IV podem apresentar VO2 mx comparveis com indivduos normais sedentrios(26). No existem, at o momento, trabalhos na literatura que tornem possvel estratificar, de forma segura, os riscos da forma crnica da doena. O desconhecimento da completa histria natural impede que se convencionem quais so as permissividades tolerveis. Assim sendo, o diagnstico de fase crnica da doena constitui empecilho para a realizao de atividades fsicas de carter esportivo.(27). Pacientes portadores de insuficincia cardaca apresentam benefcios(9) com o tratamento com exerccios em programas de reabilitao cardiovascular. Esses pacientes, aps avaliao com especialista cardiologista, podem ser programados para realizar atividade fsica, supervisionada ou no. cada vez maior o nmero de estudos que preconizam exerccios no-supervisionados, aps perodo de aprendizado supervisionado, visando, com isso, ao menor custo e maior comodidade para o paciente. A realizao de avaliao funcional cardiorrespiratria (ergoespirometria), com determinao do limiar anaerbico e do ponto de
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Miocardites A miocardite uma inflamao cardaca que resulta mais freqentemente de um processo infeccioso, embora tambm possa ser resultante de agresso secundria do sistema imunolgico, agentes qumicos, agentes fsicos ou irradiao. Entre os agentes infecciosos, o mais comum o viral, principalmente os enterovrus, sendo o coxsackie do tipo B o mais comum e responsvel por 50% dos casos. Os pacientes com miocardite viral com freqncia tm histria de doena respiratria de vias areas superiores, com quadro febril definido, e/ou sndrome gripal precedente, com nasofaringite ou amidalite evidentes. O isolamento do vrus nas fezes, nos lavados farngeos ou em outros lquidos corporais e as alteraes dos nveis de anticorpos especficos so clinicamente teis. Os pacientes podem tambm apresentarse assintomticos ou com ocorrncia de arritmias freqentes e at morte sbita. A infeco pelo vrus coxsackie B mais freqente em adolescentes e mulheres jovens, e a gravidez e o estado ps-parto parecem predispor ao comprometimento do corao. Aps uma fase inicial de agresso viral direta ao miocrdio, que dura no mximo uma ou duas semanas, a evoluo posterior para a cura sem seqelas muito freqente, embora a miocardite viral aguda possa evoluir ocasionalmente para uma forma crnica com miocardiopatia dilatada. Nos ltimos cem anos, foram publicados mais de 600 trabalhos cientficos, especificamente na abordagem da interao entre atividade fsica e alteraes imunolgicas. Essas respostas dependem de uma srie de fatores, que incluem, entre outros, intensidade, durao, modalidade do exerccio, mudanas da temperatura corporal, estado de hidratao, e posio corporal.(28, 29) Em geral, os exerccios de moderadas durao (> 60 minutos) e intensidade (> 60% VO2 mx) esto associados a poucas alteraes e menor estresse no sistema imunolgico. Alguns trabalhos demonstram que nveis elevados de atividade fsica podem aumentar a suscetibilidade s infeces respiratrias superiores, principalmente para agentes virais, embora a resistncia para infeces bacterianas permanea aparentemente inalterada(30). A presena de quadros infecciosos virais aumenta a possibilidade de ocorrncia de
descompensao respiratria, de fundamental importncia para melhor seguimento desses pacientes.
miocardites, que, muitas vezes, se apresentam assintomticas do ponto de vista cardiovascular mas so potencialmente malignas para esses atletas, que podem ser vtimas de arritmias cardacas e morte sbita(31). Para a populao de atletas, baixo o risco de morte sbita(32, 33). Do total de eventos de morte sbita registrado nos Estados Unidos, a miocardite est presente em porcentagem inferior a 5% do nmero total de casos(3, 4, 34), sendo a arritmia a principal causa de morte sbita para esse grupo de pacientes(4, 35). O diagnstico de miocardite aguda pelos dados descritos na literatura deve contra-indicar atividades fsicas competitivas, pelo risco em potencial de aparecimento de arritmias malignas. Esses pacientes devem ser submetidos a controle clnico rigoroso e com determinao do trmino do quadro agudo; na no-constatao de leses cardiolgicas remanescentes dever ser indicado o retorno s atividade fsicas. Atletas que estiverem em vigncia de quadro infeccioso agudo devero ser retirados de atividades esportivas competitivas, at o controle do quadro agudo, para diminuir o risco de arritmias por possveis miocardites. Displasia arritmognica do ventrculo direito Doena caracterizada por desordem no msculo cardaco, de causa no conhecida e caracterizada patologicamente por substituio fibroadiposa do tecido muscular do ventrculo direito. Apresenta caracterstica familiar em aproximadamente 30% dos casos, com herana autossmica dominante e incidncia estimada de um para cinco mil indivduos. A histria natural da doena determinada por instabilidade eltrica do miocrdio distrfico, a qual pode precipitar o aparecimento de arritmias de repouso em qualquer momento do curso da doena. A progressiva perda do miocrdio resultar em disfuno ventricular e insuficincia cardaca. No existem estudos clnicos prospectivos controlados que determinem marcadores clnicos que possam predizer a ocorrncia de arritmias. A histria clnica tpica composta de sncopes, palpitaes, taquicardia ventricular ou fibrilao ventricular espontnea, bloqueio de ramo direito e disfuno ventricular direita, que pode ser bem determinada pela ressonncia nuclear magntica do corao(36). Os registros de morte sbita em atletas da regio do Vneto, na Itlia, diferem das estatsticas americanas, por ser a displasia arritmognica do ventrculo direito a causa mais comum de morte sbita em atletas nessa regio(37). Essa diferena pode ser explicada por uma particular predisposio gentica dessa populao italiana. O tratamento baseia-se no uso de drogas antiarrtmicas e, na maioria dos casos, no uso de desfibrilador
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implantvel. Uma vez estabelecido o diagnstico, esses pacientes devem ser orientados a evitar atividades fsicas competitivas; mesmo aps o uso de desfibrilador implantvel para a preveno primria de morte sbita, est contraindicada a participao em atividades esportivas
competitivas(38). MIOCARDIOPATIAS RESTRITIVAS A caracterstica fundamental desse grupo a funo diastlica anormal, em que as paredes ventriculares se encontram excessivamente rgidas, comprometendo a complacncia ventricular. Os principais meca-
nismos so: deposio de fibrose e hipertrofia ou infiltrao decorrentes de inmeras causas. A incapacidade de enchimento ventricular limita o dbito cardaco e eleva a presso de enchimento; assim, intolerncia ao exerccio e dispnia so os sintomas mais observados. O principal representante desse grupo em nosso meio a endomiocardiofibrose. A capacidade mxima de consumo de oxignio apresenta-se comprometida de forma diretamente proporcional disfuno ventricular(39). No existem, at o momento, trabalhos cientficos que demonstrem a presena de possveis marcadores clnicos para predizer mortalidade para esses pacientes. Em um levantamento de nove anos, em que foram registradas 29 mortes entre atletas(40), a endomiocardiofibrose esteve presente como causa de mortalidade em um atleta. O diagnstico de miocardiopatia restritiva deve contra-indicar a prtica desportiva competitiva.
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CARDIOMYOPATHIES: EXERCISE AND SPORTS

LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZAR NUNES ALVES, CHARLES MADY

Young athletes have been regarded as a special part of society. Nevertheless, sudden cardiac death can occur, usually in the absence of prior symptoms and they have a considerable emotional and social impact on the lay public. In the United States, hypertrophyc cardiomyopathy has consistently been the single most common cadiovascular cause of sudden death. A diverse array of other cardiovascular disease among athletes may be conditions known to cause sudden death, such as dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, myocarditis, endomyocardial fibrosis, atherosclerotic coronary artery disease. The guidelines for athletic eligibility or disqualification are predicated on the premise that intense training and competition increase the risk of sudden death in susceptible athletes with heart disease and that this risk is likely to be reduced by temporary or permanent withdrawal of the athletes from sports. In stable chronic heart failure, long-term moderate of exercise training has no detrimental effects on left ventricular volumes and function, reduces resting sympathetic neural activation, is safe and effective in improving exercise tolerance and quality of life. The indeterminate form of Chagas disease clearly represents a benign condition with a favorable long-term prognosis. Ventricular tachycardia on exercise testing is associated with sudden cardiac death in patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias. The effects of exercise training in patients with asymptomatic or symptomatic restrictive, hypertrophic and dilated cardiomyopathy will be analyzed in this paper. Key words: cardiomyopathy, exercise, sudden death, athletes. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:160-8) RSCESP (72594)-1525
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CARDIOPATIAS CONGNITAS: ATIVIDADES FSICAS

TEBEXRENI AS e cols. Cardiopatias congnitas: atividades fsicas e esporte
E ESPORTE
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
Disciplina de Cardiologia/CEMAFE Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Endereo para correspondncia: Rua Napoleo de Barros, 715 10 andar Vila Clementino CEP 04024-002 So Paulo SP A prtica regular de atividades fsicas e esportes vem sendo cada vez mais difundida e estimulada pelos benefcios que acarreta sade fsica e mental, e, conseqentemente, com sensvel melhora da qualidade de vida, no somente em indivduos hgidos como tambm em portadores de diferentes tipos de doenas. Na rea da cardiologia, esse conceito se aplica especialmente para a reabilitao de coronarianos e miocardiopatas. No presente artigo, os autores analisam as cardiopatias congnitas e suas relaes com as atividades fsicas e exerccios, considerando a variabilidade de apresentaes clnicas dessas doenas, tanto em indivduos no operados que seguem sua histria natural como naqueles submetidos a cirurgia para correo anatmica ou funcional das cardiopatias, assintomticos ou muito sintomticos e com alto grau de comprometimento cardaco e incapacidade fsica. So analisadas, tambm, as caractersticas dos exerccios, como tipos e intensidade, procurando uma conduta com base em diretrizes de reconhecida reputao e tambm na experincia dos autores. Palavras-chave: cardiopatias congnitas, atividades fsicas, exerccios. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:169-83) RSCESP (72594)-1526
INTRODUO As cardiopatias congnitas correspondem a 0,8% do total de nascimentos vivos(1) e se apresentam com quadros variados de comprometimento, desde padres absolutamente inocentes, que cursam com pouca ou nenhuma repercusso clnica ou hemodinmica, at aqueles que se apresentam como doenas de grande complexidade, com comprometimento anatomofuncional acentuado, altamente limitantes e de prognstico sombrio. Independentemente de haver ou no presena de cardiopatia congnita, sabe-se que o desenvolvimento tanto psicolgico como fsico, alm da integrao soci-
al entre crianas, adolescentes e adultos jovens, advm com o incentivo da atividade fsica e com o relacionamento em seu prprio meio e na comunidade; portanto, aes comunitrias direcionadas e programas de atividade fsica acarretam grandes benefcios em todos os aspectos citados(2, 3). Especificamente no caso das cardiopatias congnitas, a prescrio adequada de um programa de exerccios fsicos muito importante, porque tem influncia direta na evoluo e no acompanhamento desses pacientes(4). Tambm no podemos esquecer que a restrio excessiva de atividades fsicas nesse grupo de indivduos pode causar considerveis danos fsicos e psicolgicos(5).
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Embora se saiba que a morbidade e a mortalidade conseqentes prtiTEBEXRENI AS ca de exerccios nesse e cols. grupo de pacientes sejam Cardiopatias congnitas: raras, e que relativamente atividades fsicas poucas doenas cardae esporte cas so associadas com morte sbita durante a atividade esportiva(6), h uma srie de desafios para a correta prescrio de exerccios por haver poucas informaes disponveis sobre a intensidade e o tipo de atividade a ser administrada, isto , quanto segurana de realizar exerccios vigorosos. Apesar dessas consideraes, h mais de uma dcada j se detectou maior permissividade para a participao desses pacientes nessas atividades, sem evidncias de efeitos prejudiciais(7). AVALIAO GERAL Com o progresso obtido no campo do diagnstico e do tratamento, a sobrevivncia dos portadores de cardiopatia congnita at a idade adulta de cerca de 80%, na maior parte dos casos com boa ou tima capacidade fsica e intelectual(1). Na prtica, para a prescrio de atividades fsicas e de exerccios para esses indivduos, fundamental que o mdico responsvel tenha conhecimento pleno da doena e do doente. So diversas as manifestaes clnicas e hemodinmicas e a ausncia de informaes pode trazer conseqncias desastrosas ao paciente(4). Apenas para fundamentar, preciso lembrar que o tratamento cirrgico modifica a anatomia e a hemodinmica, acarretando alteraes importantes no comportamento da doena na fase adulta; h, ainda, outros fatores a considerar, que influenciam o mdico na tarefa de estabelecer limites e que adicionam ingredientes sociais, polticos e legais no cuidado desses pacientes, como, por exemplo, a presso psicolgica exercida sobre os atletas durante as competies e os casos de morte sbita (raros)(4). Para a avaliao de cada indivduo, de fundamental importncia ter acesso ao maior nmero de informaes disponveis. O conhecimento da histria, particularmente das informaes sobre cirurgia (se houver), do exame fsico e de alguns testes diagnsticos permite uma avaliao do estado geral e do estado funcional do paciente. Histria prvia de arritmia sintomtica, quadro sincopal, hipertenso pulmonar ou disfuno miocrdica merecem ateno especial, uma vez que sugerem maior comprometimento cardaco e, conseqentemente, maior risco de complicaes, o que implica que devem ser porme-
norizadamente avaliados(4, 8). Tambm, em conseqncia de modificaes estruturais e funcionais ocasionadas pelo tratamento cirrgico ou decorrentes da evoluo da doena, o emprego de mtodos diagnsticos auxiliares necessrio(4, 8). Atualmente, mtodos diagnsticos no-invasivos, como a ecodopplercardiografia e a ressonncia nuclear magntica, permitem a obteno de relevantes informaes anatmicas e funcionais com boa acurcia, como, por exemplo, o tamanho da cavidade e a funo dos ventrculos e das valvas cardacas, a presena de shunts e a estimativa das presses intracavitrias, principalmente da artria pulmonar, informao fundamental para a prescrio de exerccios. Alm das importantes informaes hemodinmicas obtidas pela ecodopplercardiografia, o emprego de outros mtodos diagnsticos, como teste ergomtrico, Holter, cateterismo cardaco e estudo eletrofisiolgico, de grande utilidade na obteno de dados que permitem avaliao mais fidedigna das reais condies de cada paciente(4). Para o portador de cardiopatia congnita, a liberao para a prtica desportiva depende, em algumas circunstncias, da presena e da intensidade de sintomas, informaes que podem ser difceis de avaliar, particularmente nos sedentrios(9). Esses indivduos podem relatar falta de ar ao exerccio, que pode ser causada pelo descondicionamento fsico ou por descompensao cardaca incipiente. Em alguns casos, o teste ergomtrico pode avaliar a tolerncia ao exerccio e, quando associado medida direta do consumo de oxignio (VO2 mx), informa objetivamente o estado funcional do paciente(10). TIPOS DE EXERCCIOS E ASPECTOS FISIOLGICOS Os exerccios so classificados, de acordo com o tipo, em predominantemente dinmicos e predominantemente estticos. Exerccios dinmicos so aqueles em que ocorrem encurtamento e relaxamento musculares, associados a amplo movimento articular, com emprego de pouca ou nenhuma fora. Exerccios estticos caracterizam-se por pouco ou nenhum encurtamento muscular e movimento articular, porm com emprego de grande fora muscular. O impacto causado ao corao e circulao significantemente diferente na dependncia do exerccio fsico proposto(4, 11). Nos exerccios dinmicos ocorre maior aumento do dbito cardaco custa de aumento da freqncia cardaca, do volume sistlico de ejeo e da presso arterial sistlica, havendo diminuio da resistncia arterial perifrica total, o que impe ao corao sobrecarga volumtrica. Nos exerccios estticos, ocorre pequena elevao do dbito cardaco, da freqncia carda-
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ca e do consumo de oxignio, sem variao do volume sistlico de ejeo, TEBEXRENI AS havendo, ainda, elevao e cols. mais acentuada das presCardiopatias congnitas: ses arteriais (sistlica, diatividades fsicas astlica e mdia) sem vae esporte riao considervel da resistncia perifrica total, causando sobrecarga de presso ao sistema cardiovascular(4, 11). Vale lembrar que exerccios dinmicos e estticos caracterizam a atividade baseada no mecanismo de ao envolvido e no so sinnimos, respectivamente, de exerccios aerbicos e anaerbicos, que so atividades classificadas pelo tipo de metabolismo(12). importante salientar que exerccios dinmicos acarretam aumento absoluto da massa ventricular esquerda e tambm do tamanho (volume) do ventrculo esquerdo, caracterizando hipertrofia excntrica dessa cavidade associada a aumento do consumo mximo de oxignio (VO2 mx), enquanto exerccios estticos tambm aumentam a massa ventricular, porm sem aumentar o tamanho da cavidade, caracterizando hipertrofia concntrica que no est associada a consumo mximo de oxignio. A realizao de exerccios combinados, isto , com componentes altamente dinmico e altamente esttico associados, proporciona hipertrofia mista ao corao, ou seja, concntrica e excntrica(12). Fisiologicamente, a realizao de exerccios de qualquer tipo acarreta aumento da demanda de oxignio pelo miocrdio, em conseqncia do aumento da freqncia cardaca, da tenso na parede miocrdica e da contratilidade. Conforme j salientado, o grande aumento do dbito cardaco (DC = FC x VS), que ocorre custa do aumento da freqncia cardaca e do volume sistlico de ejeo nos exerccios altamente dinmicos, resulta em aumento do volume diastlico final do ventrculo esquerdo (mecanismo de Frank-Starling) e diminuio do volume sistlico final dessa cavidade (estado contrtil aumentado), enquanto o menor aumento da freqncia cardaca nos exerccios altamente estticos pouco ou nada altera os volumes sistlico e diastlico finais do ventrculo esquerdo, embora haja incremento da presso arterial e do estado contrtil dessa cavidade cardaca(13). Assim, orientar, prescrever ou liberar o portador de cardiopatia congnita para atividades fsicas e exerccios de qualquer natureza, inclusive os competitivos, requer pleno conhecimento das condies clnicas, anatmicas, fisiolgicas e funcionais do paciente, assim como das necessidades especficas de cada tipo de exerccio e a repercusso das mesmas sobre o sis-
tema cardiovascular(12), alm do conhecimento da histria natural da cardiopatia em todos os aspectos, isto , com ou sem interveno cirrgica e, caso presente essa condio, quais as implicaes mais comuns decorrentes do momento em que foi realizada(1). Um aspecto particular a ser lembrado refere-se ao potencial risco de colises durante a atividade fsica na presena de determinadas doenas, como a sndrome de Marfan, situao que pode acarretar ruptura da aorta, e outras situaes especficas, como psoperatrio de cirurgia cardaca enquanto no houver evidncias de completa cicatrizao e de restabelecimento da estabilidade do externo, assim como ausncia de complicaes, como pericardite ou arritmia atrial(4). CLASSIFICAO DE ATIVIDADES FSICAS E ESPORTES Tendo como base o tipo de exerccio realizado, dinmico ou esttico, pode-se adotar uma classificao para os esportes de acordo com cada tipo e com a intensidade de realizao dos mesmos durante uma competio. Dessa forma, de acordo com a intensidade, os exerccios so classificados como de baixa, moderada ou alta intensidade. Consideram-se, ainda, atividades em que existe a possibilidade de haver coliso entre os competidores ou entre o competidor e um objeto, e tambm aquelas em que sncope sbita pode acarretar risco de vida para o prprio atleta ou outros indivduos(12). Algumas observaes sobre as limitaes dessa classificao so importantes. Primeiramente, h de se considerar que num evento esportivo importante ocorre estresse emocional, que individual do atleta e que no se consegue mensurar, em que, por ao simptica exacerbada, ocorre aumento do nvel de catecolaminas circulantes. Isso resulta na elevao da freqncia cardaca, da presso arterial e da contratilidade da musculatura do corao, que, conseqentemente, implica maior consumo miocrdico de oxignio, alm de facilitar e desencadear arritmias e poder agravar uma isquemia miocrdica. Outro aspecto que a demanda cardiovascular calculada para uma determinada atividade esportiva e desconsidera, por exemplo, que numa mesma equipe atletas desempenham funes diversas, com demanda cardiovascular diferente(12). Em nosso meio, o futebol o melhor exemplo dessa situao, pois no somente a demanda cardiovascular mas tambm a energtica, como, por exemplo, de um goleiro, so absolutamente distintas daquela exigida para um lateral ou para um mdio-volante.(12) Na Tabela 1 encontra-se a classificao de esportes baseada no tipo de exerccio, proposta pela Fora Tarefa de Bethesda de 1994(12), referncia obrigatria
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de trabalhos e publicaes sobre o assunto. Algumas outras cirTEBEXRENI AS cunstncias devem ser e cols. consideradas, como, por Cardiopatias congnitas: exemplo, a realizao de atividades fsicas competies em situaes e esporte especficas, como em grandes altitudes ou em profundidade, em que h menor quantidade de oxignio disponvel, em condies adversas de temperatura (calor ou frio) e de alta
umidade, em que pode ocorrer aumento do trabalho miocrdico para uma mesma intensidade de exerccio, e mesmo sob poluio ambiental com elevada taxa de monxido de carbono(12). Mais recentemente, Picchio e colaboradores(1) publicaram um guia com critrios de avaliao da capacidade de trabalho e da prtica de atividades fsicas e esportes para portadores de cardiopatias congnitas, classificando-as em dois grupos: I) recreativas e II) competitivas. As atividades do grupo I foram subdivididas em outros dois grupos, A e B. No grupo A enquadram-se atividades esportivas em que h necessidade de algum treinamento especfico,
Tabela 1. Classificao dos esportes baseada no tipo e na intensidade de exerccio. Exerccios estticos A. Baixa intensidade I. Baixa intensidade Bilhar Boliche Cricket Curling Golfe Tiro esportivo Exerccios dinmicos B. Mdia intensidade Beisebol Futebol society Tnis de mesa Tnis em duplas Vlei C. Alta intensidade Badminton Cross-country (clssico) Hquei na grama Marcha atltica Corrida Futebol Squash Tnis Basquete* Hquei no gelo* Cross-country (tcnico) Futebol australiano* Corridas (mdia distncia) Natao Handebol Boxe* Canoagem/ caiaque Ciclismo*# Decatlon Patinao Corrida de skate
II. Moderada intensidade
Tiro com arco Automobilismo*# Natao*# Hipismo*# Motociclismo*#
III. Alta intensidade
Bobsledding*# Jogos de campo Ginstica*# Carat/jud# Luge*# Vela*# Alpinismo*# Levantamento de peso*# Windsurfe*#
Esgrima Saltos de campo Skate* Montaria (rodeio)*# Futebol americano Rugby* Corrida Surfe*# Nado sincronizado Musculao*# Esqui na montanha*# Luta livre*
* Risco de coliso. # Maior risco em caso de sncope. Modificada e adaptada de Mitchell e colaboradores(12).
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porm h grande envolvimento ldico, como, por exemplo, futebol, basqueTEBEXRENI AS te, vlei, tnis, natao, e cols. equitao e outros esporCardiopatias congnitas: tes, cuja intensidade de atividades fsicas ao no administrada e esporte pelo atleta e sim pelo desenvolvimento do jogo e de outras variveis. Essas atividades, nas quais s se pode controlar o tempo de durao e a freqncia semanal, so indicadas para aqueles indivduos com situao cardiovascular avaliada como tima ou boa, e que no necessitam de observao durante o exerccio. Observando-se os critrios definidos para enquadramento dos portadores de cardiopatias congnitas nessas atividades, recomenda-se que o tempo de durao de cada sesso seja de 30 a 60 minutos, com freqncia mxima de trs vezes por semana, e que haja, obrigatoriamente, controle mdico peridico(1). No grupo B incluem-se atividades nas quais possvel o controle da intensidade, da durao e da freqncia, como, por exemplo, natao recreativa em ambiente confortvel, ciclismo estacionrio ou em terreno plano, atividades fsicas escolares, exerccios de alongamento ou com manuseio de pequenos instrumentos, ioga e outras, sendo indicadas para indivduos em boas condies ou que j apresentam algum comprometimento cardiovascular, aps avaliao criteriosa, numa intensidade mxima de 70% da freqncia cardaca mxima preconizada para a idade, com durao de 20 a 30 minutos por sesso e freqncia semanal de trs a cinco vezes, sob superviso de um paramdico com conhecimento da rea, sendo recomendado controle mdico peridico(10). A Tabela 2 resume as principais atividades recreativas e a Tabela 3 classifica os esportes competitivos mais comuns de acordo com o tipo de exerccio e o risco de coliso, segundo a Fora Tarefa de Bologna(1). Na prtica, a indicao do tipo de atividade est, como em outros guias(10), intimamente condicionada ao conhecimento das particularidades de cada doena e de cada doente, levando-se em considerao fatores como o prazer em pratic-las e os benefcios fsicos, psicolgicos e sociais agregados, porm considerando, primariamente, a possibilidade de a atividade preconizada intervir na histria natural da cardiopatia e contribuir para a acelerao ou a deteriorao da mesma(1). Dessa forma, para a liberao da prtica de atividades fsicas e de esportes para portadores de cardiopatia congnita, os autores propem avaliao clnicofuncional, baseada em critrios bem estabelecidos, con-
siderando cada cardiopatia ou grupo de cardiopatias, como, por exemplo, as que cursam com hiperfluxo pulmonar, e/ou as caractersticas da interveno realizada(1). Tendo como base essa avaliao clnico-funcional, os cardiopatas podem ser classificados em quatro categorias distintas: 1. Pacientes em tima condio Caractersticas: - classe funcional I (NYHA) com ndice de habilidade 1; - funo ventricular normal; - alteraes hemodinmicas ps-operatrias ausentes; - capacidade funcional (tolerncia ao esforo) maior que 80% do valor de referncia (VO2 mx > 30 ml/kg/ min); - ausncia de arritmia espontnea ou induzida pelo esforo. 2. Pacientes em boa condio Caractersticas: - classe funcional I-II da NYHA e ndice de habilidade 1; - funo ventricular normal; - alteraes hemodinmicas ausentes ou leves; - capacidade funcional (tolerncia ao esforo) entre 70% e 80% do valor de referncia (25 > VO2 mx > 30 ml/kg/min); - ausncia de arritmia repetitiva espontnea ou induzida pelo esforo em pacientes com tratamento antiarrtmico (se MP artificial presente: normofuncionante). 3. Pacientes em condio moderada Caractersticas: - classe funcional II-III da NYHA e ndice de habilidade 2-3; - funo ventricular reduzida, com ou sem dilatao da cavidade; - alteraes hemodinmicas significativas (shunt, gradiente, hipertenso pulmonar e insuficincia valvar); - capacidade funcional (tolerncia ao esforo) entre 60% e 70% do valor de referncia (20 > VO2 mx > 25 ml/kg/min); - presena de arritmia com uma ou mais das seguintes caractersticas: repetitiva espontnea ou induzida pelo esforo; parcial eficcia de tratamento antiarrtmico, bloqueio atrioventricular de 2 grau estvel ou episdios tipo Mobitz 2, disfuno sinusal moderada com pausa menor que 3,5 s durante a viglia, freqncia cardaca mnima maior que 30 bpm e se MP artificial presente normofuncionante. 4. Pacientes em condio grave Caractersticas: - classe funcional III-IV da NYHA e ndice de habilidade 3-4; - funo ventricular muito comprometida, com ou sem dilatao da cavidade;
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Tabela 2. Atividades recreativas.

Tipo A Futsal e futebol de campo Basquete Ginstica rtmica Tnis Esqui na neve Natao Equitao Modificada de Picchio e colaboradores(1).
Tipo B Natao recreativa Ciclismo estacionrio Atividades fsicas escolares Exerccios de alongamento Ioga
Tabela 3. Classificao dos exerccios segundo o tipo e o risco de coliso. Habilidade (dinmicas leves) Automobilismo Motociclismo Equitao Esportes de tiro Boliche e bocha Golfe Tnis Potncia (estticas: moderada/alta) Halterofilismo Arremesso de disco, etc. Corridas de velocidade Alpinismo Windsurfe Esqui aqutico Motocross Risco de coliso Futebol, Basquete Equitao Esqui alpino Automobilismo Motociclismo Ciclismo Squash
Modificada de Picchio e colaboradores(1).
- alteraes hemodinmicas significativas; - capacidade funcional (tolerncia ao esforo) menor que 60% do valor de referncia (VO2 mx < 20 ml/kg/ min); - presena de arritmias graves com uma ou mais das seguintes caractersticas: repetitiva espontnea ou induzida pelo esforo, sustentada, na presena ou ausncia de tratamento antiarrtmico, bloqueio atrioventricular de grau avanado, disfuno sinusal grave com pausa maior que 3,5 s durante a viglia, freqncia cardaca mnima menor que 30 bpm e se MP artificial presente malfuncionante. CLASSIFICAO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS Tendo em vista a realizao de atividades fsicas e exerccios programados, as cardiopatias congnitas podem, inicialmente, ser classificadas como acianticas ou cianticas, cujas caractersticas so de fcil identificao ao exame fsico ou com o emprego de oxmetro, ou pelas leses anatmicas e pela presena ou ausncia de shunt(4).
Cardiopatias congnitas acianticas Comunicao interatrial Caracterizada pela presena de comunicao entre os trios por descontinuidade no septo interatrial, classificada como uma cardiopatia congnita aciantica de hiperfluxo pulmonar, na maioria dos pacientes assintomtica, com indicao de tratamento cirrgico ou por cateterismo intervencionista nos primeiros anos de vida, com baixa mortalidade operatria (inferior a 1,0%) e excelente recuperao anatomofuncional nessas condies(1, 3, 8). Pequenos defeitos evoluem com pouca ou nenhuma sobrecarga volumtrica de ventrculo direito e defeitos moderados ou grandes podem evoluir com grande sobrecarga volumtrica dessa cmara e com graus variados de hipertenso pulmonar(8). A sobrevivncia aps a interveno cirrgica semelhante da populao normal quando o tratamento institudo precocemente (at cinco ou seis anos de idade) ou antes dos 40 anos de idade, desde que a presso arterial pulmonar seja inferior a 40 mmHg; se a pAP for maior que 40 mmHg e no se normalizar no ps-operatrio, a sobrevivncia diminui para 50% em relao ao grupo controle(1).
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A capacidade funcional permanece normal nos indivduos operados precoTEBEXRENI AS cemente, diminuindo nae cols. queles nos quais as alteCardiopatias congnitas: raes hemodinmicas atividades fsicas conseqentes hipertene esporte so pulmonar esto presentes(1). Arritmias supraventriculares significativas esto presentes em 50% dos pacientes operados aps os 40 anos e em menos de 10% dos pacientes operados precocemente, aps 20 anos de acompanhamento(1, 7). Uma boa avaliao clnica, complementada por exames laboratoriais tais como eletrocardiografia, radiografia de trax, ecodopplercardiografia, teste ergoespiromtrico e Holter de 24 horas, quando necessrios, permite classificar o paciente de acordo com critrios clnico-funcionais bem definidos, permitindo sua participao em atividades esportivas. De acordo com o documento elaborado pelo grupo italiano(1), portadores de cardiopatias congnitas classificadas como tima condio esto liberados para a prtica de atividades esportivas competitivas, desde que no tenham sido operados, ou seja, aqueles em curso da histria natural da doena; portadores classificados como boa condio tambm podem participar de esportes competitivos, exceto em ambiente subaqutico. Finalmente, cardiopatas portadores de comunicao interatrial em condio moderada ou grave no devem participar de atividades fsicas ou esportivas. Segundo o documento de Bethesda(8), as recomendaes para a realizao de atividades fsicas e esportes tambm consideram os pacientes como grupos distintos, isto , portadores de comunicao interatrial notratada (ocluda) e portadores de doena tratada cirurgicamente ou por cateterizao intervencionista. Para os no-tratados, a presena de pequeno defeito septal sem evidncia de hipertenso pulmonar no impedimento para a participao em todos os esportes competitivos. Nesse grupo de indivduos (comunicao interatrial no-ocluda), a presena de hipertenso pulmonar significante e/ou de shunt direita-esquerda por meio do defeito implica apenas a realizao de atividades classificadas como classe IA; para os portadores de arritmia supraventricular ou ventricular sintomtica ou, ainda, de refluxo mitral significante, atividades classe IA. No grupo dos ocludos, seis meses aps o procedimento e com avaliao clnica e laboratorial sem evidncias de hipertenso pulmonar, arritmias sintomticas ou disfuno miocrdica a prtica de esportes competitivos liberada(3, 8).
Comunicao interventricular A comunicao interventricular a cardiopatia congnita mais comum ao nascimento, mas seu fechamento espontneo pode ocorrer em 60% a 70% dos casos at os dois anos de idade. As alteraes fisiopatolgicas dependem do tamanho do defeito e do grau de resistncia vascular pulmonar, sendo considerados pequenos os menores de 3,0 mm, com relao de fluxo pulmonar/sistmico menor que 1,5:1 e resistncia vascular pulmonar normal. So consideradas comunicaes com moderada repercusso hemodinmica aquelas com relao de fluxo entre 1,5 e 1,9:1 e resistncia vascular menor que 3 U.m2. Portadores de comunicao interventricular pequena e/ou moderada podem participar da maioria dos esportes, porm na presena de grandes defeitos recomenda-se apenas exerccios de baixa intensidade (classe IA)(8). Complicaes clnicas na evoluo da doena no operada alteram sua histria natural, sobretudo o prolapso do folheto artico, associado com insuficincia valvar artica progressiva, e a estenose infundibular pulmonar. A idade de fundamental importncia, pois tanto a disfuno ventricular como a hipertenso pulmonar so progressivas(14, 15). Atualmente, a mortalidade cirrgica inferior a 2,0% na maioria dos grandes centros, ocorrendo completa recuperao anatomofuncional se o defeito for corrigido completamente e se houver normalizao da presso pulmonar. A expectativa e a qualidade de vida so comparveis s de indivduos normais. Aps o tratamento cirrgico, podem ocorrer shunt residual e/ou seqelas(1, 15): - persistncia e/ou progresso de hipertenso pulmonar; - comunicaes residuais significantes (incidncia < 2%); - presena e progresso de insuficincia artica e/ ou estenose subvalvar artica; - leses no sistema de conduo (bloqueio de ramo direito associado ou no a bloqueio divisional ntero-superior esquerdo e, mais raramente, a bloqueio A-V completo incidncia de 1% a 2%); - disfuno ventricular direita e esquerda; - arritmias supraventriculares (10%) e ventriculares (12%). A liberao para a prtica esportiva que ocorre com seis meses de ps-operatrio exige cuidadosa avaliao clnica e complementar (eletrocardiografia, radiografia de trax, ecodopplercardiografia, Holter de 24 horas, teste ergomtrico e/ou cardiopulmonar e, eventualmente, cateterismo cardaco) e o tipo e a intensidade de exerccios dependem do grau de hipertenso pulmonar residual e da presena de disfuno ventricular e de leses anatmicas(1, 8).
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So considerados em timas condies(1) pacientes assintomticos e em TEBEXRENI AS classe funcional I da New e cols. York Heart Association Cardiopatias congnitas: (NYHA), isto , sem leses atividades fsicas residuais, tamanho e fune esporte o ventricular normais, sem arritmias, com teste de esforo demonstrando capacidade funcional superior a 80% dos indivduos normais e VO2 mx igual ou maior que 30 ml/kg/min. Essa situao compatvel com vida normal, havendo liberao para qualquer tipo de esporte e trabalho(1). Em boas condies(1) esto aqueles indivduos assintomticos, porm em classe funcional I-II da NYHA. Pacientes apresentando discretas leses residuais, como insuficincia artica leve, comunicao interventricular pequena, discreto aumento de cavidades, boa tolerncia ao esforo (capacidade funcional entre 70% e 80%), VO2 mx entre 25 ml/kg/min e 30 ml/kg/min e arritmias benignas podero ser liberados para esportes como tnis, equitao, ginstica rtmica e outros(1). Em condio moderada(1) encontram-se os sintomticos em classe funcional II da NYHA, com leses residuais de discreta/moderada repercusso hemodinmica (hipertenso pulmonar leve, insuficincia artica moderada, comunicao interventricular moderada), funo e dimenses ventriculares alteradas em grau moderado, presena de arritmias (extra-sstoles ventriculares repetidas ou taquicardia paroxstica supraventricular), menor tolerncia ao esforo (capacidade funcional entre 60% e 70%) e VO2 mx entre 20 ml/kg/ min e 25 ml/kg/min. Para esses indivduos recomendase atividade fsica restrita (classe IA)(1, 8). Pacientes em condio grave(1), de risco elevado e sem capacidade para o trabalho e atividades fsicas so aqueles muito sintomticos em classe funcional IIIIV da NYHA. Nesses pacientes permanecem leses residuais graves com disfuno ventricular de grau importante, capacidade funcional inferior a 60% e VO2 mx inferior a 20 ml/kg/min, e arritmias graves mais freqentes (fibrilao atrial crnica, extra-sstoles ventriculares freqentes e episdios de taquicardia supraventricular paroxstica)(1, 8). Estenose pulmonar A estenose da valva pulmonar uma cardiopatia de fcil diagnstico clnico e de relativamente fcil correo, com resultados excelentes e definitivos. Estenoses leves, com gradientes menores de 50 mmHg entre o ventrculo direito e a artria pulmonar, possibilitam dbito cardaco normal em repouso e no limite inferior da normalidade ao esforo. Leses moderadas a graves, com gradientes superiores a 50
mmHg ao cateterismo, devem ser corrigidas, quando diagnosticadas, por meio de valvoplastia pulmonar percutnea, mtodo com eficcia superior a 90% e risco inferior a 1%. As valvas displsicas e as com anel hipoplsico bem como as estenoses subvalvares e supravalvares podem requerer tratamento cirrgico. Seqelas aps o tratamento incluem: insuficincia pulmonar em graus variveis, estenoses residuais, hipertrofia e/ ou dilatao do ventrculo direito e presena de arritmias, principalmente nos casos operados com necessidade de ventriculotomia(16). Atletas assintomticos no-tratados, com gradiente entre o ventrculo direito e a artria pulmonar menor que 50 mmHg e funo ventricular normal, esto liberados para esportes competitivos, sendo necessria reavaliao peridica; aqueles com gradientes maiores que 50 mmHg esto liberados para esportes leves (classe IA) at o tratamento definitivo(8). Aps o tratamento com sucesso, decorridos um ms da valvoplastia com balo e de trs a seis meses da correo cirrgica, pacientes sem sintomas e com funo ventricular normal esto liberados para a prtica de esportes competitivos(8). Ainda segundo Picchio e colaboradores(1), os pacientes podem ser classificados de acordo com parmetros clnico-funcionais, conforme j referido. So considerados em tima condio e liberados para a prtica de esportes competitivos e para qualquer atividade profissional os pacientes assintomticos, com ou sem insuficincia pulmonar leve, estenose pulmonar residual com gradiente menor que 20 mmHg e dimenso e funo ventricular direita normais. Classificados como em boa condio encontram-se os pacientes com insuficincia pulmonar leve/moderada, estenose com gradiente menor que 40 mmHg, dilatao e hipertrofia do ventrculo direito em grau discreto e funo ventricular normal. Para esses pacientes, preconizam-se atividades esportivas ldico-recreativas (tipo A)(1). Em condio moderada esto os casos em que existe estenose residual com gradiente de at 60 mmHg, insuficincia pulmonar moderada/grave, insuficincia tricspide moderada e dimenses cardacas aumentadas com hipertrofia associada. No h liberao para a prtica esportiva(1). Pacientes de alto risco, classificados como em condio grave, so portadores de insuficincia pulmonar e/ou insuficincia tricspide graves, dimenso ventricular direita aumentada (podendo haver aumento do trio direito) e funo ventricular direita ruim. So incapazes para o trabalho e a prtica esportiva(1). Cardiopatias congnitas e morte sbita Na populao geral, portadores de cardiopatia congnita com risco de morte sbita durante a atividade fsica so aqueles indivduos que no tm o diagnstico de cardiopatia firmado, ou seja, so portadores de
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cardiopatia congnita e no tm conhecimento da prpria doena(4). TEBEXRENI AS Embora haja grande e cols. destaque na mdia, a inciCardiopatias congnitas: dncia de morte sbita em atividades fsicas atletas durante uma compee esporte tio extremamente rara, da ordem de 1:100.000 atletas em atividade(17). Dentre as cardiopatias congnitas com morte sbita associadas atividade fsica intensa, a cardiomiopatia hipertrfica representa aproximadamente um tero dos casos (dados de necropsia), origem anmala das artrias coronrias 20% e estenose artica congnita aproximadamente 4% dos pacientes jovens(17). Cardiomiopatia hipertrfica A cardiomiopatia hipertrfica uma doena gentica autossmica dominante, com penetrncia varivel, caracterizada pela presena de hipertrofia miocrdica sem dilatao do ventrculo esquerdo, na ausncia de outras cardiopatias ou doenas sistmicas que possam levar hipertrofia do miocrdio(18-20). A expresso gentica uma mutao de genes que codifica as protenas do sarcmero cardaco, tendo sido reconhecidos at o momento mais de cem mutaes em 11 genes(19). Histria familiar est presente em dois teros dos casos e a prevalncia da doena estimada em 0,2% da populao geral(19). As alteraes mais importantes da doena so a hipertrofia miocrdica, que varia bastante quanto a sua localizao e extenso, com espessura varivel de 13 mm a 60 mm, sendo mais freqente no septo ventricular e nas paredes anterior e lateral do ventrculo esquerdo, as alteraes histolgicas, o aparecimento precoce de disfuno diastlica e a presena de obstruo dinmica da via de sada do ventrculo esquerdo(19). Com relao prtica desportiva na cardiomiopatia hipertrfica, o risco de morte sbita, embora raro, existe e no o mesmo para todos os pacientes(21, 22). O grande desafio avali-lo, j que alguns atletas podem tolerar treinamento intensivo sistemtico sem que ocorra agravamento da doena ou morte sbita(23). Existem mltiplos fatores que contribuem para a ocorrncia de morte sbita, sendo os principais a natureza e a intensidade do treinamento, o ambiente de competio (motivao e presso psicolgica), e as caractersticas prprias da doena em cada indivduo(21). Considerando-se o risco de arritmias potencialmente letais a que determinados portadores de cardiomiopatia hipertrfica esto sujeitos, associado a estresse da competio esportiva e possveis alteraes de volume sanguneo, hidratao e eletrlitos, existem algumas recomendaes quanto participao desses doentes em atividades fsicas: 1) portadores de cardiomiopatia hipertrfica assintomti-
cos ou sintomticos, com ou sem obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo, no devem participar da maioria dos esportes competitivos, exceto os classificados como classe IA (exerccios dinmicos e estticos de baixa intensidade(23)); 2) deve ser realizada avaliao individual, considerandose os seguintes fatores: como o risco de morte sbita menor em indivduos de mais idade(21), deve-se eleger para a prtica desportiva indivduos com idade superior a 30 anos que estejam isentos de fatores de risco para morte sbita como taquicardia ventricular, sustentada ou no, ao Holter de 24 horas(24); histria familiar de morte sbita anterior aos 40 anos de idade(25); histria de sncope ou outro episdio de perda da conscincia(26); anormalidades hemodinmicas graves (obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo com gradiente superior a 50 mmHg; exerccio induzindo hipotenso(23); presena de insuficncia mitral moderada a grave com trio esquerdo aumentado (maior que 50 mm) ou fibrilao atrial; e sinais de perfuso miocrdica. Origem anmala das artrias coronrias Anomalia na qual a artria coronria esquerda se origina no seio de Valsalva anterior e aps grande angulao segue mais comumente entre o tronco da artria pulmonar e a aorta(8). De difcil identificao e diagnstico, costuma evoluir com quadro de insuficincia cardaca grave por disfuno do ventrculo esquerdo e morte sbita em crianas e adolescentes, sendo considerada uma das principais causas de morte sbita durante a atividade fsica (20%). Ocasionalmente essas anomalias so detectadas mais tardiamente. A seguir esto apresentadas, de forma resumida, as recomendaes para participao em atividades: 1) diagnstico da leso implica a suspenso da participao em esportes competitivos(8); 2) seis meses aps cirurgia corretiva a indicao para participao em atividades fsicas e esportes resulta da realizao de um teste de esforo mximo, sem sinais de isquemia miocrdica ou arritmia(8); 3) atletas precocemente infartados devem seguir as recomendaes para essa doena quanto prtica de exerccios(4, 8, 17). Obstrues ejeo ventricular esquerda As obstrues ejeo ventricular esquerda, sobretudo as estenoses articas e as coarctaes da aorta, so as malformaes cardacas, cujo comportamento ao esforo mais preocupam. Independentemente da localizao da leso, as alteraes fisiopatolgicas dependem do grau da obstruo. De carter progressivo, com o passar do tempo o ventrculo esquerdo apresenta hipertrofia. Se graves, podem comprometer as circulaes cerebral e coronria, resultando em sintomas graves como angina, sncope, insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita. Estenose artica A forma mais comum a estenose artica valvar por
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valva bicspide. Para liberao esportiva considerase estenose leve quando o TEBEXRENI AS gradiente entre o ventrcue cols. lo esquerdo e a aorta Cardiopatias congnitas: menor que 20 mmHg; moatividades fsicas derada, entre 21 mmHg e e esporte 40 mmHg; e grave, se superior a 50 mmHg. Diante do esforo, o gradiente poder duplicar e a presso do ventrculo esquerdo se elevar em 30 mmHg at 120 mmHg. Como o obstculo ejeo sangunea fixo, a presso na aorta no se altera e o dbito cardaco pode cair. A maioria das mortes (20% a 80%) em portadores de estenose artica ocorre durante o exerccio fsico e em pacientes com sintomas prvios(8, 28). Quanto prtica desportiva, atletas com estenose artica leve podem participar de esportes competitivos se forem assintomticos e com eletrocardiograma de repouso e teste ergomtrico normais. Se a estenose for moderada, a prtica de exerccios competitivos (classes IA, IB e IIA) pode ser possvel para indivduos assintomticos, sem alteraes eletrocardiogrficas em repouso e durante o esforo (teste ergomtrico) e ao ecocardiograma, ausncia de hipertrofia ou hipertrofia miocrdica discreta. Nas leses classificadas como graves, no h possibilidade de praticar esportes(8). Pacientes tratados por cirurgia ou valvoplastia artica em geral apresentam leses residuais estenose, regurgitao ou ambos. Reavaliaes peridicas so necessrias, pois so leses progressivas, levando a comprometimento funcional freqente. A necessidade de reinterveno aps comissurotomia artica de 55% em vinte anos. Outras preocupaes so: associao com dilatao e aneurisma artico, arritmias e, na presena de prtese metlica, possibilidade de hemorragias pelo uso de medicao anticoagulante(29). De acordo com a estratificao proposta pelo grupo de Bolonha, na Itlia(1), so considerados em timas condies pacientes sem insuficincia artica sem dilatao da aorta, com gradiente entre o ventrculo esquerdo e a aorta menor que 20 mmHg, funo ventricular esquerda normal e hipertrofia ventricular discreta; portanto, so considerados aptos para a prtica de atividades esportivas sem restries, inclusive exerccios de fora e potncia muscular, que aumentam a resistncia perifrica e a presso arterial (como, por exemplo, levantamento de peso, alpinismo e motocross). Em boas condies encontram-se os pacientes com insuficincia artica discreta (podendo existir estenose associada com gradiente no superior a 30 mmHg), com funo ventricular esquerda normal e discreta hipertrofia ao ecocardiograma, sendo permitidas as atividades do tipo A. So classificados em
condio moderada pacientes com insuficincia artica significante e/ou estenose artica com gradiente mdio de 30 mmHg a 50 mmHg, presena de hipertrofia ventricular esquerda e dilatao da aorta, e com frao de ejeo de ventrculo esquerdo entre 40% e 50%, sendo considerados inaptos para a prtica esportiva. Os pacientes classificados como em condio grave so os portadores de insuficincia artica grau 4 ou de estenose artica com gradiente transvalvar superior a 50 mmHg e frao de ejeo de ventrculo esquerdo inferior a 40%. Esses pacientes so proibidos de exercer qualquer atividade fsica(1). Coarctao da aorta A coarctao da aorta malformao relativamente comum, cujo diagnstico suspeitado pela simples palpao comparada dos pulsos e constatao da diferena de presso arterial entre os membros superiores e inferiores. O obstculo artico resulta em hipertenso nos membros superiores e hipotenso nos inferiores, no trax e no abdome, alm de hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em 50% dos casos coexiste valva artica bicspide, dos quais 25% apresentam disfuno. O tratamento pode ser cirrgico ou percutneo, baseado nos dados clnicos, ecocardiogrficos e hemodinmicos (gradiente pressrico e imagem angiogrfica). Quando a correo tardia, pode persistir a hipertenso arterial em repouso ou aos esforos, associada com maior risco de dilatao e aneurisma da aorta, e hipertrofia miocrdica progressiva com deteriorao da funo ventricular esquerda(30, 31). Quanto realizao de atividades fsicas e esportes, de acordo com o comit de Bethesda(8), pacientes com coarctao discreta (gradiente menor que 20 mmHg), sem circulao colateral muito desenvolvida e/ou dilatao da aorta e teste ergomtrico normal, podem participar de todos os esportes competitivos. Aqueles com gradiente maior que 20 mmHg e hipertenso arterial em repouso ou ultrapassando 230 mmHg ao esforo esto liberados apenas para esportes de classe A, at a correo do defeito(8). Aps a cirurgia corretiva, as seqelas mais comuns e com possibilidade de progresso so: - recoarctao da aorta, principalmente nos casos tratados durante o primeiro ano de vida; - persistncia da hipertenso arterial sistmica (20% a 30%), mais comum quando a correo tardia(31); - dilatao progressiva da aorta; - aneurisma da aorta ascendente ou no local da coarctao; - disfuno progressiva da leso valvar artica associada, especialmente comum quando a valva bicspide(4). Ainda quanto liberao para a prtica de esportes, o grupo coordenado por Picchio(1) considera pacientes em timas condies aqueles com leses discre-
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tas, se no operados, e os operados com sucesso (gradiente menor que 20 TEBEXRENI AS mmHg). A liberao pode e cols. ser feita aps seis meses da Cardiopatias congnitas: interveno se a presso atividades fsicas arterial apresentar compore esporte tamento normal em repouso ou esforo. Se a hipertenso persistir, devem ser evitados exerccios estticos de alta intensidade (IIIA, IIIB e IIIC) e esportes com possibilidade de coliso. Para aqueles com dilatao da aorta, hipertrofia ventricular e hipertenso arterial, devem ser evitados os esportes da classe IA(8). Proibidos para qualquer atividade esportiva ou laborativa esto os pacientes em classe III-IV da NYHA, com dilatao da aorta maior que 50 mm, frao de ejeo inferior a 30%, hipertrofia de ventrculo esquerdo de grau importante e seqelas neurolgicas(1, 8). O acompanhamento clnico dos pacientes, tratados ou no, fundamental, pois a progresso de leses j existentes ou o surgimento de novas leses impem mudanas na orientao mdica. Sndrome de Marfan A sndrome de Marfan uma doena gentica, caracterizada por manifestaes sistmicas associadas a dilatao da aorta ascendente, predisposio de disseco artica e presena de prolapso da valva mitral, decorrentes da produo defeituosa de uma substncia do tecido conectivo, suscetvel, portanto, a grande heterogeneidade em sua apresentao(4). O risco de disseco artica, que pode levar morte, pode ser predito pela presena de histria familiar de disseco e pela mensurao e anlise do dimetro da aorta ascendente ao estudo ecocardiogrfico(4). O tratamento cirrgico dessa doena recomendado quando o dimetro da aorta ultrapassa cinco centmetros, havendo discordncia quanto troca da valva artica e ao reimplante do seio de Valsalva acompanhando o procedimento. Pacientes com aumento borderline do dimetro da aorta podem se beneficiar da teraputica com agentes betabloqueadores para diminuir o risco de disseco(4). Quanto realizao de atividades fsicas e exerccios, pacientes com dilatao da aorta no devem participar de atividades competitivas; aps a cirurgia reparadora, devem ser avaliados, considerando-se que deve ser evitada a participao em atividades com risco de impacto e colises pelo risco de leso (ruptura) decorrente de desorganizao ou malformao tecidual. Quando ocorre troca da valva artica associada, h indicao preventiva de anticoagulao oral; portanto, tambm em decorrncia do risco de sangramento, esportes com risco de coliso devem ser evitados(8, 32).
Cardiopatias congnitas cianticas Doena de Ebstein uma cardiopatia rara, caracterizada por implante anmalo da valva tricspide, que reduz a cavidade ventricular. Compreende amplo espectro de malformaes anatmicas cardacas, com diferentes quadros fisiopatolgicos, clnicos e prognsticos. Em 85% dos casos existe a presena de comunicao interatrial do tipo secundum e em 25% das vezes existe a presena de uma via acessria de conduo atrioventricular (Wolff-Parkinson-White) manifesta ou oculta(1). H formas de apresentao da doena, classificadas como leves, que podem ser acompanhadas de arritmias graves, e casos graves associados com elevado risco de morte com exerccio(8, 32); portanto, a recomendao para a prtica de atividades fsicas e exerccios deve ser baseada na apresentao da doena(8): 1) indivduos com expresso leve da doena, ou seja, isentos de cianose (shunt D-E pela comunicao interatrial), com rea cardaca normal ou pouco aumentada e ausncia comprovada de arritmias, esto liberados para a prtica desportiva (classes IA e IIA), com reavaliao ecocardiogrfica peridica obrigatria (mensurao do dimetro artico); 2) portadores de insuficincia tricspide moderada a grave, sem evidncia de arritmias ao Holter de 24 horas, podem participar de atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA); 3) doentes classificados como grave esto proibidos de praticar esportes aps a cirurgia corretiva, podem ser enquadrados na categoria anterior (classe IA) na dependncia de evoluo satisfatria sem evidncias da presena de arritmias ao Holter de 24 horas e ao teste de esforo, rea cardaca pouco aumentada radiografia de trax e regurgitao mitral ausente ou leve ecodopplercardiografia. De acordo com a classificao proposta por Picchio e colaboradores(1), os portadores de doena de Ebstein podem participar de atividades fsicas e de esportes segundo critrios bem estabelecidos, anteriormente pr-definidos, e de acordo com a Tabela 4, apresentada a seguir. Tabela 4. Condio clnico-funcional e tipos de atividades fsicas permitidos(1). Condio tima Boa Moderada Grave Atividades fsicas Recreativas tipo B Recreativas tipo B Nenhuma Nenhuma
Tetralogia de Fallot a cardiopatia congnita ciantica mais comum em
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crianas com mais de um ano de idade. As alteraes fisiopatolgicas apreTEBEXRENI AS sentadas dependem do e cols. grau de estenose pulmoCardiopatias congnitas: nar e, secundariamente, atividades fsicas do tamanho da comunicae esporte o interventricular e da resistncia vascular sistmica. O exerccio fsico pode provocar crises de hipoxia, complicao sria que pode culminar com a morte, desencadeada por vasodilatao nos msculos em atividade, com conseqente queda da resistncia vascular perifrica. Alm disso, o aumento da liberao de catecolaminas e a taquicardia resultam em aumento da obstruo pulmonar, com diminuio do fluxo sanguneo aos pulmes e aumento do shunt direita-esquerda (via comunicao interventricular). A insaturao perifrica aumenta, diminuindo o pH e elevando a pCO2, contribuindo para a instalao da crise de hipoxia. Para liberao dos portadores de T4 de Fallot para a prtica desportiva, o ideal a realizao da correo cirrgica prvia. Portadores da doena com leve repercusso podem ser liberados para exerccios de baixa intensidade (classe A), porm com monitorizao(8). Para aqueles operados, o risco do exerccio est na dependncia do nvel de presso no ventrculo direito, do grau de insuficincia pulmonar, da presena de shunts e de estenoses pulmonares residuais (infundibular, valvar ou supravalvar), de disfuno ventricular direita e de leses no sistema de conduo (bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ntero-superior esquerdo). A idade da correo um importante fator preditivo da capacidade de esforo, porque a sobrecarga do ventrculo direito, secundria ao obstculo, induz reduo das funes sistlica e diastlica, tambm prejudicadas pela hipoxia prolongada(33). Na anlise de Picchio e colaboradores(1), pacientes com excelente resultado operatrio e com timas condies clnicas podem ser liberados para esportes do tipo IA quando a presso ventricular direita estiver normal ou prxima disso, com discreta dilatao do ventrculo direito, na ausncia de shunts residuais e arritmias ao eletrocardiograma de repouso, Holter de 24 horas e teste ergomtrico, e, se presente, insuficincia pulmonar discreta. So considerados em boas condies os portadores de insuficincia pulmonar leve/moderada, com ventrculo direito moderadamente dilatado e funo no limite da normalidade, podendo praticar exerccios tipo A e B, mas com monitorizao. Em condio grave encontram-se os que tm insuficincia pulmonar importante, presso de ventrculo direito 50%
maior que a do ventrculo esquerdo, comunicao interventricular grande, malformaes associadas da circulao pulmonar e anormalidades do ritmo. Estes so incapazes de praticar esportes. importante lembrar que a deteriorao do ventrculo direito, secundria a insuficincia pulmonar, apesar de lenta, progressiva e que nenhuma deciso definitiva, mas sim temporria. A conduta mdica correta depende de acompanhamento clnico cuidadoso para deteco de sintomas ou sinais de insuficincia cardaca e monitorizao laboratorial com eletrocardiografia e Holter de rotina, que podem dar sinais de alerta, tais como alargamento do complexo QRS e presena de arritmias (taquicardia ventricular sustentada, fibrilao ou flutter atrial(33)), causas de morte sbita tardia(34, 35), ecodopplercardiografia, que revela a piora da funo do ventrculo direito e o surgimento ou piora da insuficincia tricspide, e teste ergomtrico ou ergoespiromtrico para detectar piora da capacidade funcional e diminuio do VO2 mx(3). Cardiopatias congnitas cianticas no operadas Para a maioria dos portadores de cardiopatia congnita ciantica no operada, a realizao de exerccios fsicos implica piora da hipoxemia e desconforto progressivo, o que faz com que haja autolimitao da parte desses indivduos frente prtica de atividades fsicas. Raros so os pacientes que atingem a adolescncia e a idade adulta com pouca cianose e desconforto respiratrio apenas quando da realizao de atividades fsicas; porm, mesmo para esses indivduos ocorre intensa dessaturao arterial durante a prtica de exerccios(8). Como recomendao geral, a prtica de atividade fsica para esses indivduos deve ser individualizada, porm, via de regra, apenas exerccios de baixa intensidade podem ser prescritos (classe IA)(8). Ps-operatrio de cirurgias paliativas em cardiopatias congnitas cianognicas As cirurgias paliativas nas cardiopatias congnitas cianticas so realizadas no intuito de aumentar ou diminuir o fluxo sanguneo para os pulmes, trazendo significativo alvio dos sintomas em repouso, porm com persistncia da dessaturao arterial durante a realizao de exerccios(8). Para esses casos, exerccios da classe IA podem ser prescritos, desde que, durante sua realizao, sejam observados alguns critrios bem estabelecidos(8): - manuteno da saturao arterial de oxignio acima de 80%; - ausncia de arritmias sintomticas e de sinais e sintomas de disfuno ventricular; - avaliao de capacidade fsica pelo teste ergomtrico e/ou ergoespiromtrico prxima do normal. Doena vascular pulmonar obstrutiva Indivduos portadores de doena vascular pulmo-
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nar obstrutiva decorrentes de sndrome de Eisenmenger tm risco elevado TEBEXRENI AS de morte sbita durante e cols. atividades fsicas de alta Cardiopatias congnitas: intensidade, e no devem atividades fsicas participar de esportes e esporte competitivos. Naqueles indivduos em que h suspeita de hipertenso pulmonar conseqente cardiopatia de hiperfluxo pulmonar ou outra, deve-se proceder quantificao dessa presso por mtodo indireto (ecodopplercardiografia) ou direto (cateterismo cardaco) antes da liberao para a prtica desportiva, portanto seguindo as recomendaes a seguir, com base na medida da presso arterial pulmonar(8): - se a presso arterial pulmonar for < 40 mmHg, o paciente est liberado para todos os esportes competitivos; - se a presso arterial pulmonar for > 40 mmHg, deve ser feita avaliao individual para a prescrio de exerccios, considerando-se outros parmetros que envolvem a cardiopatia de base. Outras cardiopatias congnitas cianticas De maneira geral, portadores de outras cardiopatias congnitas cianognicas, como transposio dos grandes vasos da base, corao univentricular, atresia tricspide e outras, apresentam alteraes clnicas e hemodinmicas importantes e a avaliao para a atividade fsica ocorre aps cirurgia de reparao, geralmente de carter funcional. Tambm para esses pacientes a avaliao clnico-funcional pormenorizada e o acompanhamento peridico so fundamentais(8). Transposio das grandes artrias aps cirurgia de Senning ou de Mustard Indivduos com rea cardaca normal radiografia de trax, sem histria de arritmias, flutter atrial ou arritmia ventricular, sem histria de sncope e com teste de esforo normal podem ser liberados para exerccios dos tipos IA e IIA. Para aqueles doentes que no preenchem as condies descritas, h necessidade de cri-
teriosa avaliao individualizada para liberao de atividades fsicas(8). Transposio das grandes artrias aps switch arterial (cirurgia de Jatene) Para esses pacientes, aps seis meses da cirurgia e na ausncia de defeitos residuais, com rea cardaca normal e funo ventricular normal em repouso e durante o esforo e na ausncia de arritmias sintomticas, no h restries quanto participao em atividades fsicas e esportes; porm, pelo risco de desenvolvimento ou acentuao de regurgitao artica, recomenda-se a no realizao de exerccios classes IIIA, IIIB e IIIC (exerccios altamente estticos). Quando alteraes hemodinmicas ou disfuno ventricular leve esto presentes, devem ser permitidos apenas exerccios das classes IA, IB, IC e IIA(8). Ps-operatrio de cirurgia de Fontan ou derivaes cavopulmonares Essas alternativas cirrgicas podem ser empregadas como tratamento paliativo para algumas doenas, como, por exemplo, atresia tricspide e corao univentricular. Embora a evoluo clnica possa ser satisfatria, esses pacientes apresentam dbito cardaco diminudo e, conseqentemente, menor capacidade fsica. Assim, aps avaliao individual cuidadosa e na ausncia de disfuno ventricular, dessaturao arterial em repouso e tolerncia normal ao exerccio em avaliao ergomtrica, podem ser liberados para esportes da classe IA(8). CONSIDERAES FINAIS Embora complexa e com grandes desafios, a prescrio de atividades fsicas e exerccios para portadores de cardiopatias congnitas pode ser realizada com segurana desde que se tenha pleno conhecimento da doena e do doente, e que se realize avaliao clnico-funcional criteriosa. O conhecimento e a correta interpretao de diretrizes especificamente concebidas com esse fim contribuem significativamente para a realizao de um trabalho que, sem dvida alguma, acarreta enorme benefcio para o doente e para todos aqueles que, de alguma maneira, mantm relao com esse indivduo.
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CONGENITAL HEART DISEASES: PHYSICAL

ACTIVITIES AND SPORTS

ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
The regular practice of physical activities and sports is being increasingly stimulated in view of the benefits for physical and mental health, and consequently to the quality of life of healthy individuals and for those with various diseases. In cardiology, this concept is applied specially for the rehabilitation of patients with coronary heart diseases and cardiomyopathies. In this article, the authors analyze the congenital heart diseases and their relationship with physical activities and exercise, taking into account the clinical presentations variability of these diseases both in individuals who were not submitted to cardiac surgery, and therefore with the disease in its natural course, and in those in whom the anatomical and functional corrective surgery were performed, asymptomatic or heavily symptomatic patients, and with high degree of cardiac compromise and physical disability, and the characteristics of the exercises regarding the type and intensity, aiming to establish recommendations based on putative guidelines and also on the authors experience. Key words: congenital heart diseases, physical activities, sports. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:169-83) RSCESP (72594)-1526
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ATIVIDADE FSICA E DOENA CARDIOVASCULAR

SMANIO P e col. Atividade fsica e doena cardiovascular na mulher
NA MULHER
PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
Seo de Medicina Nuclear Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereo para correspondncia: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Ibirapuera CEP 04012-000 So Paulo SP Existem diferenas importantes, tanto anatmicas como fisiolgicas, entre homens e mulheres, que devem ser levadas em considerao ao se programar atividade fsica e esportiva para o sexo feminino. Por meio da medida do limiar anaerbio (maior consumo de oxignio atingido, sem o desenvolvimento de acidose lctica sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura de treinamento, minimizando a ocorrncia de prejuzos funcionais. A doena arterial coronariana a causa mais importante de bito nas mulheres. A deteco precoce bem como a preveno da doena cardiovascular em mulheres tornaram-se desafios para os cardiologistas. Os fatores de risco para o desenvolvimento de doena arterial coronariana nas mulheres so os mesmos observados nos homens. Sabe-se, porm, que h algumas diferenas j bem descritas na apresentao da doena arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doena dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do miocrdio vinte anos aps, em relao ao homem. A incidncia de doena arterial coronariana no sexo feminino relacionada idade e no perodo ps-menopausa aproxima-se incidncia observada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda de proteo estrognica. Dessa forma, o conceito de que a doena arterial coronariana era uma doena ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente por dcadas, comea a ser modificado. A atividade fsica ajuda a prevenir e a tratar os fatores de risco para doena aterosclertica, incluindo hipertenso arterial, resistncia insulina, intolerncia glicose, dislipidemia e obesidade, entre outros. A magnitude dos efeitos do exerccio influenciada pelas caractersticas do tipo de exerccio realizado, por variaes individuais e pela reduo do peso corporal decorrente do exerccio. Recentes diretrizes classificam a atividade fsica como classe I, nvel B de evidncia na preveno de doena cardiovascular na mulher. Palavras-chave: exerccio, doena cardiovascular, mulher, fatores de risco, preveno. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:184-92) RSCESP (72594)-1527
INTRODUO Atividade fsica definida como qualquer movimento produzido por msculos esquelticos e que resulta em gasto de energia maior que o gasto em repouso(1).
Exerccio definido como tipo de atividade fsica planejada, estruturada, repetitiva, com o propsito de melhora do condicionamento fsico(1). Condicionamento fsico definido como condicionamento cardiorrespiratrio, fortalecimento muscular,
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com melhora da composio corporal e da flexibilidade, compreendendo SMANIO P e col. uma srie de atribuies Atividade fsica e doena do indivduo adquiridas e cardiovascular na mulher que refletem a habilidade de praticar exerccio(1). A classificao do nvel de exerccio depende das medidas de quantidade e intensidade em que a atividade fsica realizada. Intensidade reflete a taxa de energia gasta durante a atividade fsica e pode ser mensurada em termos relativos ou absolutos. Em termos absolutos, a intensidade reflete a taxa de energia gasta durante o exerccio, sendo geralmente expressa em equivalentes metablicos (METs), em que 1 MET igual a 3,5 ml O2.kg-1.min-1. Em termos relativos, reflete a porcentagem de trabalho aerbico empregada durante o exerccio e expressa em porcentagem da freqncia cardaca mxima ou do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo). Considera-se atividade fsica de intensidade leve aquela que permanece at 70% da freqncia cardaca mxima; moderada, entre 70% e 85%; e vigorosa, acima de 85%(1). ATIVIDADE FSICA E SEXO FEMININO Aspectos fisiolgicos Existem diferenas importantes anatmicas e fisiolgicas entre homens e mulheres e que devem ser levadas em considerao ao se programar a atividade fsica e esportiva para o sexo feminino(1). No esporte, essas diferenas manifestam-se de forma significativa na capacidade fsica, pois tanto a fisiologia como o aspecto estrutural desfavorecem a mulher nas atividades que exigem fora. No entanto, para elevar o VO2 mximo em ambos os sexos no h diferena na necessidade de esforo exigido, no que se refere a intensidade, freqncia e durao. H menos diferena entre homens e mulheres atletas que praticam a mesma atividade esportiva e com o mesmo nvel de condicionamento que entre mulheres condicionadas e no-condicionadas. Em geral, aps 90 dias de treinamento o VO2 mximo da mulher iguala-se ao do homem(2). Em geral, as mulheres no-condicionadas so menos tolerantes ao exerccio em ambiente quente que mulheres consideradas com alta capacidade aerbica. A adaptao da mulher ao calor diferente, por possuir 10% mais de tecido adiposo, que funciona como isolamento e previne a perda excessiva de calor pelos rgos internos. A temperatura cutnea da mulher mais alta nas estaes mais quentes e mais baixa nas
frias, com limiar de sudorese mais alto, entre 1,4oC e 20C. Como conseqncia, em temperaturas mais elevadas o custo fisiolgico para manter o equilbrio trmico com menor sudorese maior, sendo mais limitante para o desempenho fsico. Em relao s leses, as mulheres tendem a desenvolver as mesmas leses que os homens nas mesmas circunstncias, em decorrncia de overtraining e fatores anatmicos, entre outras causas. A incidncia de injrias de treinamento parece estar mais ligada ao nvel de condicionamento e de atividade fsica e ao tipo de esporte praticado que ao sexo. Os sistemas cardiovascular e sanguneo tambm apresentam algumas diferenas, como nmero mdio de hemcias em repouso, que 10% menor na mulher em relao ao homem. Aps o exerccio, porm, ocorre aumento de at 10%, determinando aumento da diferena absoluta entre os sexos, voltando aos valores basais entre 30 minutos e 2 horas. Entre 20 e 30 anos, as mulheres possuem aproximadamente 15% menos hemoglobina e 6% menos hemcias por mm3, o que promove maior capacidade de transporte de oxignio nos homens. Os nveis de presso arterial tanto sistlica como diastlica so 5 mmHg a 10 mmHg mais elevados no homem at os 18 anos, quando a presso se iguala. No climatrio, a presso arterial sistlica da mulher eleva-se ligeiramente em relao do homem. Outra diferena relacionada maior massa muscular do corao do homem, resultando em maior fora contrtil e volume sistlico com menor freqncia cardaca. A freqncia cardaca, por sua vez, costuma ser mais elevada na mulher, geralmente entre 5 e 8 batimentos em repouso. O dbito cardaco na mulher, para o transporte de 1 litro de oxignio em trabalho submximo, de 9 litros de sangue, com contedo medido de oxignio sanguneo de 16,7 ml/100 ml. Nos homens, o dbito cardaco de 8 litros e o oxignio sanguneo de 19,2 ml/100 ml. Essa maior eficincia decorrente da maior concentrao de hemoglobina e do maior tamanho do corao(3). Distrbios especficos da mulher atleta As disfunes menstruais, particularmente a amenorria, podem acontecer em mulheres que se exercitam muito, pela liberao de prolactina, que leva anovulao e ao hipoestrogenismo.(4) O retardo da puberdade pode ocorrer em atletas jovens, principalmente naquelas com magreza acentuada, pela baixa quantidade de gordura corporal, que promove alteraes nas secrees gonadotrpicas(5). Mas, por meio da medida do limiar anaerbio (maior consumo de oxignio atingido, sem o desenvolvi-
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mento de acidose lctica sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura SMANIO P e col. de treinamento, minimiAtividade fsica e doena zando a ocorrncia de precardiovascular na mulher juzos funcionais. Estudo(6) comparou 9 corredoras de longa distncia, com distncia percorrida suficiente para acarretar os distrbios clnicos descritos anteriormente e 8 mulheres sedentrias, com mdia de idade igual a 33 anos. Como as corredoras monitorizavam a freqncia cardaca e treinavam em intensidade abaixo do limiar anaerbio, nenhuma apresentou amenorria e os nveis sricos de estradiol permaneceram normais. SEXO FEMININO E DOENA CARDIOVASCULAR A doena cardiovascular a principal causa de morte em americanos, tanto no sexo masculino como no feminino, com morbidade e mortalidade comparveis(7). A doena arterial coronariana a causa mais importante de bito nas mulheres americanas, sendo responsvel por mais de 250 mil mortes por ano, o que representa um tero da mortalidade anual(8). Maior nmero de mulheres morre por doena cardiovascular que pela somatria de todos os tipos de cncer combinados. No Brasil, os dados epidemiolgicos existentes so poucos,(9) porm sabe-se que a doena arterial coronariana tambm a principal responsvel pela mortalidade no sexo feminino. Na Tabela 1 esto apresentados os dados referentes ao ano de 2001, publicados pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo. A deteco precoce bem como a preveno de doena cardiovascular em mulheres tornou-se um desafio para os cardiologistas(10, 11). Perfil das mulheres com doena arterial coronariana Os fatores de risco para o desenvolvimento de doena arterial coronariana nas mulheres so os mesmos em relao aos homens(12). Sabe-se, porm, que h algumas diferenas j bem descritas na apresentao de doena arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doena dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do miocrdio vinte anos aps, em relao ao homem. A incidncia da doena arterial coronariana no sexo feminino relacionada idade, e no perodo ps-menopausa aproxima-se incidncia ob-
servada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda da proteo estrognica. Dessa forma, o conceito de que a doena arterial coronariana era uma doena ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente por dcadas, comea a ser modificado. O risco para o aparecimento de doena arterial coronariana e de suas complicaes varia em torno de 25% para as mulheres na faixa de 40 anos a 50% nas mulheres idosas(12). Quando a evoluo de mulheres aps infarto do miocrdio analisada dentro do primeiro ano de seguimento, comprova-se maior mortalidade em relao ao sexo masculino (38% e 25%, respectivamente)(12), e aproximadamente 63% das mulheres com morte sbita por doena arterial coronariana no apresentam sintomas prvios.(13). Tais evidncias, aliadas realidade social, que exige envolvimento obrigatrio do sexo feminino no trabalho, aumento do nvel de estresse, tabagismo e dieta rica em colesterol, implicam necessidade de uma investigao diagnstica peridica. A importncia da atividade fsica regular para a preveno de doenas cardiovasculares no sexo feminino vem sendo cada vez mais estabelecida e comprovada. Exerccio fsico para mulheres idosas Considera-se exerccio a atividade fsica que produza maior consumo de calorias e modificaes dos hbitos em benefcio do estado fsico e do estado psquico(14) do indivduo. A atividade fsica regular fundamental como estratgia de preveno de inmeras doenas, entre elas a cardiovascular. A atividade fsica regular pode reduzir a mortalidade por doenas cardiovasculares pela reduo e pelo controle de vrios fatores de risco. Atua na hipertenso, no diabetes, na obesidade, na diminuio do desejo de fumar, na reduo do estresse e da ansiedade, e no perfil metablico das gorduras sanguneas. Nas mulheres idosas, ao iniciar uma atividade fsica, segundo as recomendaes do Colgio Americano de Medicina Esportiva, deve-se realizar uma avaliao cardiolgica para a excluso de doenas cardacas que contra-indiquem a prtica esportiva regular. Deve-se seguir um programa supervisionado, com intensidade crescente. Quanto ao tipo de exerccio, qualquer atividade aerbica eficaz. Caminhar , talvez, o mais simples e adequado para a maioria das idosas. Essa atividade pode ser facilmente incorporada rotina de vida, tornando-se um hbito salutar. No h necessidade de equipamentos dispendiosos nem deslocamentos para locais apropriados e o risco de complicaes mnimo. Um estudo realizado na Sucia(1), em 1988, incluin-
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Tabela 1. Mortalidade por sexo no Estado de So Paulo, em 2001.

Mortalidade segundo causas (captulo da CID) e sexo Estado de So Paulo, 2001 Causas (captulo da CID) I. Doenas infecciosas e parasitrias II. Neoplasias (tumores) III. Doenas hematolgicas e transtornos imunitrios IV. Doenas endcrinas nutricionais e metablicas V. Transtornos mentais e comportamentais VI. Doenas do sistema nervoso VII. Doenas do olho e anexos VIII. Doenas do ouvido e da apfise mastide IX. Doenas do aparelho circulatrio X. Doenas do aparelho respiratrio XI. Doenas do aparelho digestivo XII. Doenas da pele e do tecido subcutneo XIII. Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo XIV. Doenas do aparelho geniturinrio XV. Gravidez, parto e puerprio XVI. Afeces originadas no perodo perinatal XVII. Deformidades e anomalias cromossmicas XVIII. Sintomas e sinais clnicos e alteraes laboratoriais XIX. Causas externas de morbidade e mortalidade Total Masculino Feminino 6.768 19.769 491 4.818 1.360 1.828 5 14 37.473 13.603 8.587 190 239 2.082 0 3.314 1.174 8.749 28.911 139.375 3.949 16.335 463 6.066 446 1.654 1 17 33.356 10.789 4.381 259 426 1.900 237 2.596 1.115 6.049 4.636 94.675 Ignorado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 4 13 23 Total 10.717 36.104 954 10.884 1.806 3.482 6 31 70.829 24.392 12.968 449 665 3.982 237 5.912 2.293 14.802 33.560 234.073
Fonte: SEADE. Elaborao: CIS/CPS/SES. Dados publicados pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo.
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do idosas com mais de 70 anos, demonstrou que aquelas que caminhavam SMANIO P e col. pelo menos 30 minutos diAtividade fsica e doena ariamente apresentavam cardiovascular na mulher melhor capacidade fsica, maior densidade ssea, menor concentrao plasmtica de triglicrides e menor prevalncia de doena coronria em relao s que caminhavam menos de 30 minutos. Apesar de a atividade fsica regular determinar benefcios evidentes aps os 65 anos, verificou-se que 60% a 70% das idosas so sedentrias e menos de 25% participam de um programa de exerccios adequado para a preveno de doenas cardiovasculares. Exerccio e fatores de risco cardiovascular na mulher A atividade fsica ajuda a prevenir e tratar os fatores de risco para doena aterosclertica, incluindo hipertenso arterial, resistncia insulina e intolerncia glicose, nveis elevados de triglicrides, nveis baixos de colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDLcolesterol) e obesidade. Atividade fsica associada reduo de peso corporal pode diminuir os nveis de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol). A magnitude dos efeitos do exerccio influenciada pelas caractersticas do tipo de exerccio realizado, pelas variaes individuais e se o exerccio produziu reduo do peso corporal. Recentes diretrizes(8) publicadas pela American Heart Association classificam a atividade fsica como classe I, nvel B de evidncia na preveno e tratamento de doena cardiovascular na mulher. No perfil lipdico A partir do fim dos anos 80, o Programa Nacional de Educao sobre o Colesterol, do Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos, publicou diretrizes visando deteco e ao manejo das alteraes do perfil das gorduras para prevenir e tratar a aterosclerose, principalmente a doena arterial coronria, cuja mortalidade alta. A Campanha Nacional de Alerta sobre o Colesterol Elevado realizou um importante estudo em 81.262 brasileiros e observou que 40% da populao tem colesterol total acima de 200 mg/dl, dos quais 13% tm valores superiores a 240 mg/dl. Durante a atividade fsica, o organismo necessita de maior quantidade de energia em relao ao repouso, o que estimula todo o sistema metablico, inclusive o das gorduras. H controvrsias sobre o nvel de es-
foro necessrio para a obteno de tais benefcios. Em estudo(7) que avaliou 7.337 indivduos, foi observado que as taxas de doena cardiovascular foram reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que realizaram atividade fsica considerada fraca, moderada e intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda, a importncia da prtica esportiva com regularidade (de quatro a seis vezes por semana), do tipo aerbico, e com sesses de, no mnimo, 40 minutos. Outros estudos(3, 15) avaliaram a relao entre gorduras, lipoprotenas e exerccio fsico. Constataram que a implementao de exerccios de alta ou baixa intensidade, realizados entre 85% e 90% e em torno de 50% e 70% do consumo mximo de oxignio (VO2 mximo), respectivamente, podem produzir modificaes favorveis e consistentes sobre o perfil lipdico. Tais alteraes so observadas principalmente pela reduo dos triglicrides e pela elevao do HDL-colesterol sanguneo. Ainda no h dados consistentes quanto reduo dos valores do colesterol total; entretanto, os benefcios cardioprotetores da elevao do HDL-colesterol so consistentes com a atividade fsica de rotina. No incio do exerccio ou no exerccio intenso, o glicognio muscular armazenado e a glicose do sangue so as principais fontes de energia. No exerccio prolongado e de intensidade moderada, as gorduras so as responsveis pela liberao da maior quantidade de energia necessria, pois, nesses casos, o metabolismo predominante o aerbico. Os cidos graxos so a principal fonte energtica de origem lipdica, e esto armazenados na forma de triglicrides no sangue, no fgado, nos msculos, no tecido adiposo e tambm nas lipoprotenas plasmticas. A quantidade de cidos graxos oxidados no exerccio depende do tipo de solicitao ou trabalho muscular, da durao do esforo, da intensidade, da massa muscular envolvida, da composio corporal, da circulao sangunea e da quantidade celular de monofosfato de adenosina (AMP). Durante a atividade fsica, ocorre no tecido adiposo, pela ao de enzimas, a transformao dos triglicrides em glicerol e cidos graxos, que so fontes de energia. No organismo, em relao ao repouso, a taxa de oxidao dos cidos graxos liberados do tecido adiposo e utilizados pelos msculos, pelo fgado e por outros rgos aumenta de 50% a 75% nos esforos de intensidade moderada e at 85% nos esforos de grande intensidade. No diabetes A elevao da incidncia de diabete do tipo 2 nas ltimas dcadas bem como o estabelecimento da ligao do diabetes com a doena cardiovascular vm pro-
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movendo interesse no estudo dos efeitos da atividade fsica na resistncia SMANIO P e col. insulina, no controle da gliAtividade fsica e doena cemia e na reduo da incardiovascular na mulher cidncia do diabetes. O diabetes do tipo 2 est diretamente ligado ao sobrepeso e ao estilo de vida sedentrio. Ao lado da predisposio familiar, a obesidade considerada fator fortemente preditor de diabetes. Sabe-se, entretanto, que a inatividade fsica aumenta o risco de diabetes, independentemente da obesidade. Estudos(16-18) demonstram que o exerccio aumenta a sensibilidade insulina, melhora a tolerncia glicose e promove perda de peso. Hu e colaboradores(19) acompanharam 5.125 mulheres diabticas por ano (Nurse Health Study), observando 323 novos casos de doena cardiovascular documentada por ano. Observaram, ainda, que o nvel de atividade fsica era inversamente associado ao nmero de paradas cardacas e doena coronria documentada. Pelo fato de a doena cardiovascular ser responsvel por aproximadamente 75% das mortes entre diabticos, j est bem estabelecida, nesses indivduos, a importncia da atividade fsica na preveno de doena cardiovascular, bem como na reduo da mortalidade. Na atualidade, sabe-se que o diabetes est fortemente associado doena coronariana na mulher. Na estratificao de risco cardiovascular, estudos demonstram que a presena de diabetes torna a mulher portadora de alto risco de eventos(12) (Framingham global risk > 20% in 10 years). A atividade fsica aumenta a sensibilidade insulina, com conseqente reduo da insulinemia, principalmente nas mulheres com obesidade do tipo abdominal que apresentam intolerncia glicose. Inmeros estudos(11, 19, 20) j comprovaram o benefcio da atividade fsica na reduo do risco cardiovascular, da mortalidade cardiovascular e da mortalidade total nos diabticos de ambos os sexos. Benefcios tambm esto comprovados para controlar a hipertenso arterial e na obesidade. Na hipertenso arterial A hipertenso arterial uma doena altamente presente na populao adulta. Nos Estados Unidos, estudos(17, 21) comprovam prevalncia aproximada de 25% entre adultos com mais de 18 anos de idade. No Brasil, as estatsticas variam de uma prevalncia de 22% at 44%, utilizando o critrio atual para o diagnstico de hipertenso arterial, que de presso maior ou igual a
140/90 mmHg. Dessa forma, pode-se dizer que nosso pas possui, hoje, aproximadamente 30 milhes de hipertensos, dos quais apenas 7,5 milhes esto em tratamento. Acima de 60 anos, a ocorrncia de hipertenso arterial em torno de 65%, em mdia, aumentando progressivamente com a idade. As crianas e os adolescentes tambm no esto isentos. O relatrio publicado pela fora-tarefa americana refere prevalncia de 2% a 13%. O interesse em relao aos efeitos do exerccio na hipertenso arterial no , contudo, recente. Em 1958, autores encontraram nveis de presso arterial tanto sistlica como diastlica significativamente menores em trabalhadores braais, quando comparados com valores obtidos em indivduos sedentrios. Pelo menos 44 estudos randomizados e controlados incluindo 2.674 mulheres demonstraram o efeito benfico do exerccio no controle da presso arterial(21). A mdia das redues da presso arterial sistlica e da presso arterial diastlica aps a atividade fsica foi, respectivamente, de 3,4 mmHg e 2,4 mmHg. Os nveis de presso arterial basais foram importantes determinantes dos efeitos do exerccio. As mdias das presses sistlica e diastlica apresentaram reduo de 2,6 mmHg e 1,8 mmHg nos indivduos normotensos e de 7,4 mmHg e 5,8 mmHg nos hipertensos, sugerindo a importncia da atividade fsica como teraputica nica ou coadjuvante da hipertenso arterial. Alm dos efeitos na regulao por meio do centro cardiovascular localizado no bulbo, a atividade fsica tambm controla a presso arterial pela diminuio do estresse e da ansiedade que comumente dificultam o controle pressrico. Shaw e colaboradores(17) demonstraram que o risco do desenvolvimento de hipertenso arterial sistmica em indivduos sedentrios 35% maior, independentemente de outras variveis como obesidade ou risco familiar, para hipertenso. Na obesidade O exerccio fundamental como estratgia coadjuvante no combate obesidade. O registro nacional de controle de peso americano, incluindo 3 mil indivduos que perderam > 10% do peso corporal e que mantiveram essa perda por um ano, descreveu a importncia da atividade fsica regular(18). Em 81% dos participantes houve descrio de aumento da atividade fsica. Homens e mulheres apresentaram gasto calrico semanal aproximado de 3.298 kcal e 2.445 kcal, respectivamente. Sabe-se que a distribuio de gordura corprea seria mais importante que o ndice de massa corporal (peso em quilos/altura2 em metros) em relao ao risco de doena cardiovascular. Analisando-se a relao entre a circunferncia da
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cintura e da bacia, verificou-se que mulheres com obesidade abdominal caSMANIO P e col. racterizada pela relao Atividade fsica e doena cintura/bacia maior que cardiovascular na mulher 0,85 apresentaram maior risco de doena cardiovascular que aquelas com obesidade glteo-femoral, caracterizada por valores inferiores a 0,85. Mulheres com relao cintura/bacia elevada tm distribuio de gordura similar dos homens e risco de doena cardiovascular que se aproxima ao do deles tambm. Sabe-se que mulheres idosas com obesidade abdominal apresentam maior prevalncia de hipertenso arterial, elevao das gorduras sanguneas, intolerncia glicose e infarto do miocrdio. Quanto atividade fsica, existem poucas dvidas sobre a relevncia do exerccio fsico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenas cardiovasculares associados a ela(22). A prtica regular de exerccio fsico, apesar de no provocar perda de peso corporal to intensa quanto a dieta hipocalrica, preserva a massa magra, atenua expressivamente outros fatores de risco cardiovascular e evita o ganho de peso. consenso entre os estudiosos da obesidade que a melhor terapia para o emagrecimento se baseia na associao de dieta com treinamento fsico(17).
No tabagismo Alguns estudos verificaram o efeito adjunto do exerccio na interrupo do hbito de fumar em mulheres. Em estudo randomizado(23) que observou 281 mulheres durante 12 semanas de programa de atividade fsica regular, foram verificados 19,4% de abstinncia em dois meses, comparativamente a apenas 10,2% no grupo controle. Aps 12 meses, 11,9% das ativas e 5,4% das sedentrias permaneceram abstinentes. Em outros fatores de risco H, ainda, evidncias de que o exerccio reduz o risco de outras doenas crnicas na mulher, como osteoporose, carcinomas de clon e mama(24) e depresso(14). A atividade fsica regular atua, ainda, no tratamento das pacientes com doena vascular perifrica e claudicao intermitente. Em reviso(25) de 21 programas de exerccio para pacientes com claudicao, observou-se que aps o exerccio fsico contnuo a distncia para o incio da dor aumentou em mdia 179% e a mdia da distncia mxima tolerada aumentou em 122%. No tratamento de doena cardiovascular j conhecida Inmeras meta-anlises concluram que o exerccio fsico, atuando em programa de reabilitao cardaca, reduz as taxas de mortalidade em pacientes aps infarto do miocrdio.(26, 27) Tais estudos comprovam que a reabilitao cardaca reduz a mortalidade, porm no demonstram reduo significativa da taxa de infarto do miocrdio recorrente. A atividade fsica tambm se mostra til para o tratamento de pacientes com angina e sem indicao de revascularizao.
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EXERCISE AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN WOMEN

PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA

The evidence demontrating that physical inativity plays a role in the development of several diseases continues to grow. Numerous scientific reports have examined the relationships between physical activity and health outcomes. These reports support the concept that more active women tend to experience less coronary artery disease and have lower cardiovascular mortality. Physical activity both prevents and helps treat many established atherosclerotic risk factors, including elevated blood pressure, insulin resistance and glucose intolerance, obesity and elevated triglyceride concentrations and low high-density lipoprotein cholesterol concentration. There are some physiological and anatomical differences between the effects of the exercise in relation to the gender. Despite research based gains in the treatment of cardiovascular disease, it remains the leading killer of women. Coronary heart disease accounts for the majority of cardiovascular disease deaths in women, disproportionately afflicts racial and ethnic minorities, and is a prime target for prevention. Because coronary heart disease is often fatal, and because nearly two thirds of women who die suddenly have no previously recognized symptoms, it is essential to prevent coronary heart disease. The risk factors for cardiovascular disease are the same for both genders. The identification and the effective prevention of risk factors for cardiovascular disease is very important. Several lifestyle interventions, like exercise and diet, were rated as Class I recommendations. Key words: exercise, cardiovascular disease, woman, risk factors, prevention. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2005;2:184-92) RSCESP (72594)-1527
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AVALIAO CARDIOLGICA PR-PARTICIPAO

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te, de fatores genticos(8, 9). AVALIAO CARDIOLGICA DO ATLETA

GHORAYEB N e cols. Avaliao cardiolgica pr-participao do atleta

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Tabela 1. Alteraes ecocardiogrficas no corao de atleta e na cardiomiopatia hipertrfica.

Corao de atleta < 1,3 < 0,43 Normal ou alto Normal No

Cardiomiopatia hipertrfica > 1,3 > 0,43 Alto Diminuda Sim

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PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES

FOR CARDIOVASCULAR DISEASE

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DAHER DJ e cols. Avaliao cardiovascular pr-participao na academia: aspectos mdicos e fisiolgicos

AVALIAO CARDIOVASCULAR PR-PARTICIPAO NA ACADEMIA: ASPECTOS MDICOS E FISIOLGICOS

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PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION ON THE GYM: MEDICAL AND PHYSICAL FEATURES

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THE HIGH PERFORMANCE ATHLETE TRAINING

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PREVENO PRIMRIA DA DOENA CORONRIA

PELA ATIVIDADE FSICA

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Tabela 1. Benefcios do exerccio fsico(2, 4).

Efeito Reduo Elevao Reduo Elevao Reduo

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CORONARY DISEASE PRIMARY PREVENTION

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PREVENO SECUNDRIA DA DOENA ARTERIAL

CORONRIA PELA ATIVIDADE FSICA

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