ARRITMIAS

ARRITMIAS
Se pueden definir: Alteracin del Ritmo Cambio en el lugar de iniciacin del impulso. Cambio de la secuencia de la actividad elctrica del corazn.

MARISOL SILVA DALLORSO REANIMADOR SAMU MAGSTER EN ENFERMERA

ARRITMIAS
Mecanismos Responsables: 1) Trastornos en la Conduccin de Impulsos (Bloqueos) (Reentrada) 2) Trastornos del Automatismo (automatismo exagerado, pospotenciales) 3) Combinacin de ambos

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

SE DEBEN TRATAR COMO EMERGENCIAS:

Si generan INESTABILIDAD HEMODINMICA

(Hipotensin, Dificultad Respiratoria, Palidez, Sudoracin, Mala Perfusin, Letargo).

Si hay alto RIESGO DE PARO LA EVALUACIN CARDIOLGICA NO DEBE RETRASAR LA TERAPIA INMEDIATA

CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS
Bradicardia extrema = GC

CLASIFICACIN DE RITMOS

MUY RPIDOS (Taquiarritmias)

Taquicardia = limita llene Ventricular y GC = Consumo O2 Angina deterioro miocrdico. Prdida activacin AV = agrava IC

MUY LENTOS (Bradiarritmias) NADA (Ausente)

MANEJO GENERAL ARRITMIAS

Garantizar que todas las causas reversibles han sido atendidas - Mantenimiento de: Oxigenacin Ventilacin - Monitoreo ECG - exmenes - Acceso Venoso (frmacos) - Terapia Elctrica -

TAQUIARRITMIAS
En general se manifiestan: Dolor torcico o Dolor abdominal Fatiga Referencia de RITMO ACELERADO Sensacin de falta de aire, grados variables de Disnea - Shock Lactantes: (inespecfico) - Irritabilidad - Vmitos

TAQUICARDIA SINUSAL
Frecuencia: Adulto > 100 lpm Lactantes < 220 lpm Nios < 180 lpm P presente y QRS normal RR variable con PR siempre constante

TAQUICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
TRATAR CAUSA SUBYACENTE HIPOXEMIA HIPOVOLEMIA HIPERTERMIA TOXINAS - VENENOS DOLOR ANSIEDAD

Manejo: (antecedentes) Tratar la CAUSA: -es ms bien un sntoma que arritmia-

T.P.S.V.
MANEJO:

TPSV
ECG 12 derivaciones. Administrar O2 y establecer va venosa.

Frecuencia: Adultos > 150 lpm Lactantes > 220 lpm Nios > 180 lpm P ausentes o anormales QRS angostos (< 0,12seg Ad <0.08seg Nios) Ritmo REGULAR Cambios bruscos de frecuencia (cuando convierte a ritmo sinusal)

Considerar maniobras vagales (paciente estable). Cardioversin medicamentosa (antiarrtmicos). Cardioversin elctrica (no olvidar sedacin + analgesia y sincronizado del equipo) (paciente inestable) Considerar otras causas.

TPSV HMD ESTABLE

MANIOBRAS VAGALES:
( el tono parasimptico y veloc. de conduccin AV)

TPSV-- HMD ESTABLE -ANTIARRTMICOS ADENOSINA: Adulto: (1dosis) 6mg ; (2dosis) 12mg ; (3dosis) 12mg Nios: 0.1mg/Kg. (Mx. inicial: 6mg) SI FALLA, DOBLE DOSIS: 0.2 mg/Kg. (Mx. Dosis: 12 mg.)
BOLO RPIDO, seguido 20 ccSF AD y 5-10ccSF NIOS

Adulto: - Maniobra de valsalva (pujo). - Masaje del seno carotdeo. Lactantes y nios pequeos: Aplicar hielo en la cara (15-30 seg) Nios ms grandes y Adolescentes: Soplar a travs de bombilla obstruida. Soplar pulgar (colocando la mano como trompeta). Pedir que haga una apnea voluntaria. Hacer esfuerzo como si fuera a defecar.

AMIODARONA: ADULTO: 150 mg en 20 min NIOS: 5 mg/Kg. (Mx. Dosis: 300 mg.) Mx. Dosis Diaria: 15 mg/Kg. BETABLOQUEANTES: Propanolol (0,1mg/Kg lento) Labetalol (10mg en 1-2 min, luego BIC 2-8 mg/min) VERAPAMILO:

(1 dosis) 2,5- 5mg a pasar en ms de 2 min; (2dosis) 5-10mg c/15-30min

TPSV --HMD INESTABLE-(mala perfusin, hipotensin, insuficiencia cardiaca) CARDIOVERSIN ELCTRICA: ADULTOS: 50 100 J NIOS: 0.5 - 1 J/Kg.
(Sedacin: BZD= Midazolam: 1mg/Kg (AD) 0,10,2 mg/Kg(PED)) (Analgesia: Opioide=Morfina 2-3 mg (AD); Fentanyl:1-2 mcg/Kg (PED))

FA (FIBRILACIN AURICULAR)
(Rara en Nios)

Frecuencia:

Si Taquiarritmia persiste duplicar dosis: 100 J (ADULTOS) 1 - 2 J/Kg (NIOS)

Normal = FA Taquicrdica = TAC*FA

Onda P cambia por Onda F (fibrilatoria) Ritmo IRREGULAR QRS angosto (< 0,12 Ad)

FA
MANEJO:

FA -- HMD ESTABLE -ANTIARRTMICOS AMIODARONA: ADULTO: 150 mg en 20 min

ECG 12 derivaciones. Administrar O2 y establecer va venosa. Anticoagulacin (BIC Heparina), sobretodo en FA crnicas (por riesgo de desprendimiento de cogulos). Cardioversin medicamentosa (antiarrtmicos). Cardioversin elctrica (pacientes inestables).

VERAPAMILO:
(1 dosis) 2,5- 5mg a pasar en ms de 2 min. (2dosis) 5-10mg c/15-30min

BETABLOQUEANTES: Propanolol (0,1mg/Kg lento) Labetalol (10mg en 1-2 min, luego BIC 2-8 mg/min)

FA --HMD INESTABLE-(mala perfusin, hipotensin, insuficiencia cardiaca) CARDIOVERSIN ELCTRICA: ADULTOS: 100 200 J
(Sedacin: BZD= Midazolam: 1mg/Kg (AD)) (Analgesia: Opioide=Morfina 2-3 mg (AD))

FLUTTER AURICULAR

Frecuencia: normal o alta segn respuesta ventricular. La onda P se cambia por los dientes de sierra QRS angostos (< 0,12seg Ad -0.08seg Nios) Ritmo REGULAR (por ser siempre el mismo nivel de bloqueo), (si hay asociadas extrasstoles, la frecuencia
puede ser irregular).

Si Taquiarritmia persiste continuar con dosis: 200 J (ADULTOS)

FLUTTER AURICULAR
MANEJO:
ECG 12 derivaciones. Administrar O2 y establecer va venosa. Cardioversin medicamentosa (antiarrtmicos). Cardioversin elctrica (en pacientes inestables).

FLUTTER AURICULAR - HMD ESTABLE ANTIARRTMICOS AMIODARONA: ADULTO: 150 mg en 20 min VERAPAMILO:
(1 dosis) 2,5- 5mg a pasar en ms de 2 min. (2dosis) 5-10mg c/15-30min

BETABLOQUEANTES: Propanolol (0,1mg/Kg lento) Labetalol (10mg en 1-2 min, luego BIC 2-8 mg/min)

FLUTTER AURICULAR -HMD INESTABLE(mala perfusin, hipotensin, insuficiencia cardiaca)

TAQUICARDIA VENTRICULAR c/Pulso

CARDIOVERSIN ELCTRICA: ADULTOS: 50J

(Sedacin: BZD= Midazolam: 1mg/Kg (AD) (Analgesia: Opioide=Morfina 2-3 mg (AD)

Frecuencia: > 100 x La onda P no es claramente observable QRS anchos (> 0,16seg Ad) Ritmo REGULAR.

Si Taquiarritmia persiste duplicar dosis: 100 J (ADULTOS)

TV CON PULSO - HMD ESTABLE ANTIARRTMICOS

TV CON PULSO - HMD INESTABLE - CARDIOVERSIN ELCTRICA

AMIODARONA: ADULTO: 150 mg en 10 min Dosis mxima 2,2 g/24 horas. Infusin lenta: 360 mg en 6 horas (1mg/min) LIDOCAINA:
(1 dosis) 1mg/Kg en bolo. (2dosis) 1,5mg/Kg. Infusin Mantenimiento= 1-4 mg/min (30-50 gamas/Kg/min)

ADULTO: 100 J 200 J

Sedacin: BZD= Midazolam: 1mg/Kg (AD) (Analgesia: Opioide=Morfina 2-3 mg (AD)

TORSIN DE LA PUNTA (Torsades de pointes)

TORSIN DE LA PUNTA - HMD ESTABLE ANTIARRTMICOS SULFATO DE MAGNESIO: ADULTO: 12 g diluidos en 50-100 ml SG5%, en 5-60 min.

Frecuencia: generalmente >100x P no definidas QRS anchos (> 0,12 Ad) morfologa variable.

Continuar con 0,5-1 g/Hora.

Dosis mxima 2,2 g/24 horas

AMIODARONA: ADULTO: 150 mg en 10 min Dosis mxima 2,2 g/24 horas. Infusin lenta: 360 mg en 6 horas (1mg/min)

BRADIARRITMIAS < 60 lpm

BRADIARRITMIAS < 60 lpm

BLOQUEO AV 1ER GRADO: - Intervalo PR > 0.20 seg - Toda onda P es seguida de un QRS - QRS apariencia normal Etiologa: - Cardiopatas isqumicas - Valvulopatas - Miocardiopatas
En general no requieren tratamiento

MEDIDAS GENERALES ESTABILIZAR VA AREA OXIGENACIN VENTILACIN MASAJE CARDIACO EXTERNO (cuando
contine pobre la perfusin a pesar de manejo agresivo de reanimacin)

BRADIARRITMIAS < 60 lpm

BLOQUEO AV 2do GRADO: TIPO I o Mobitz I QRS apariencia normal Frec auricular > Frec Ventricular Prolongacin progresiva PR hasta que una P no conduce A cada P le sigue un QRS salvo el latido bloqueado

BRADIARRITMIAS < 60 lpm

BLOQUEO AV 2do GRADO: TIPO II o Mobitz II

- QRS apariencia normal - Frec auricular > Frec Ventricular - No todas las ondas P son conducidas
TTO cuando frec es muy baja: Marcapaso temporal Infusin Isoproterenol
NO RESPONDE A ATROPINA POR EL NIVEL DE BLOQUEO MS BAJO DE DONDE ACTA LA ATROPINA

Etiologa: - Efecto medicamentoso - Post ciruga cardiaca

En general es transitorio Cuando es SINTOMTICA: Atropina 0,5 mg bolo

BRADIARRITMIAS < 60 lpm

BLOQUEO AV 3 er GRADO: Ritmo suele ser regular QRS angosto (Nodal) QRS ancho (Idioventricular) Ondas P normales TTO cuando frec es muy baja: Intervalo PR variable Marcapaso TRANSCUTNEO,
Previo al marcapaso definitivo

RITMOS DE COLAPSO

RITMOS LETALES
4 RITMOS DE PARO CARDACO:
- 2 Ritmos Reversibles con descarga DESFIBRILABLES

ALGORITMO ACLS
(GUIAS 2010 AHA)

FV

TVSP

- 2 Ritmos NO reversibles con descargas

ASISTOLA

AESP

RITMOS DE COLAPSO
MANEJO GENERAL: - CAB - RCP (Adultos: 30:2) (Lactantes-Nios:15:2) (RN: 3:1) - Acceso Venoso/Intraoseo/TET= Drogas - Desfibrilacin si corresponde

RITMOS DE COLAPSO
MASAJE CARDIACO:
RECIEN NACIDOS LACTANTES NIOS ADULTOS

3: 1 15: 2

15: 2

30: 2

RITMOS DE COLAPSO
ACCESOS VENOSOS:
INTRAVENOSO INTRAOSEO

ACCESO VENOSO PERIFERICO

Ventajas: - Fcilmente accesibles. - No interrumpen la RCP. - Son compresibles. Desventajas: - Se pueden colapsar en estados de hipoflujo. - El tiempo para que la medicacin pase a la circulacin central es excesivo.

VA INTRASEA
PEDIATRIA: (Lactantes y < 6 aos) Extremo proximal de la tibia, 1 a 2 cms. bajo la tuberosidad anterior. ADULTOS: Esternn, tibia, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio medial.

CIRCULACIN PULMONAR
Si no se dispone acceso venoso. Duplicar dosis y diluir (hasta 10cc AD 5cc PED) Tras la administracin brindar ventilacin a presin positiva.

ADRENALINA
ES LA DROGA RECOMENDADA PARA EL MANEJO DE TODOS LOS RITMOS DE PARO
Dosis EV/IO Adulto: 1 mg en bolo ev cada 3-5 min Dosis EV/IO Nios: 0,01 mg/Kg (dilucin 1:10.000) 0,1 ml/Kg de esta dilucin

OTROS FARMACOS en PCR

VASOPRESINA Dosis EV Adultos: 40 UI dosis nica Hormona antidiurtica natural Vasoconstrictor por lo que aumenta flujo sanguneo cardaco y cerebral. No posee efectos (-) de la Epinefrina como mayor isquemia miocrdica e irritabilidad.

OTROS FARMACOS en PCR

BICARBONATO DE SODIO Dosis: 1 mEq/Kg ev en bolo repetir mitad de dosis cada 10 min

ASISTOLA

Causas de lnea Isoelctrica en monitor : Falla de energa del monitor Electrodos sueltos Seleccin de la derivacin (amplitud) FV fina ( raro ) Asistola

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

Causas reversibles (Regla de las 6 H y 6T)

6H
-

6T
Neumotrax a Tensin Taponamiento Cardiaco Toxinas/Tabletas Trombosis Pulmonar Trombosis Coronaria Trauma

Tratar sus CAUSAS Reversibles

Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (Acidosis) Hipocalemia / Hipercalemia Hipotermia Hipoglicemia/Hiperglicemia

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

CAUSA PROBABLE: - TAPONAMIENTO CARDACO Datos: historia de trauma, RCP reciente, dolor torcico o infeccin viral, ingurgitacin yugular. Tto: CAB Fluidos - Pericardiocentesis

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

Taponamiento cardaco=

PERICARDIOCENTESIS

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

CAUSA PROBABLE: - NEUMOTORAX A TENSIN: Datos: Historia de trauma, RCP reciente, LCFA, ingurgitacin yugular. Tto: CAB Fluidos Descompresin con aguja (en espera del Drenaje pleural)

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

NEUMOTORAX A TENSIN: Diagnstico: Retorno venoso inhibido Abolicin murmullo pulmonar lado afectado Mediastino desplazado Desviacin traqueal Dbito cardaco disminuido Disnea severa Colapso cardiovascular

ACTIVIDAD ELCTRICA AESP o Disociacin SIN PULSO Electromecnica

Neumotrax a Tensin =

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

CAUSA PROBABLE: - HIPOVOLEMIA: Datos: historia de prdida de fluidos o sangre, venas del cuello planas.

DESCOMPRESIN CON AGUJA

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

CAUSA PROBABLE: - HIPOVOLEMIA:

SECUENCIA DE TRATAMIENTO
RITMOS NO DESFIBRILABLES-

RCP

DROGA

RCP
2 min

DROGA

RCP
2 min

DROGA etc.

Tto: - CAB Reposicin de Fluidos / Sangre Control de Hemorragia

2 min

Drogas:

Droga: Vasopresina (Ad=40 U. ev) Adrenalina (Ad=1mg ev) (Ped= 0,01 mg/Kg -dilucin 1:10.0000,1 ml/Kg de esta dilucin)

Droga: Adrenalina (Ad=1mg cada 3-5min) (Ped= 0,01 mg/Kg -dilucin 1:10.0000,1 ml/Kg de esta dilucin)

Adrenalina (Ad=1mg cada 3-5min) (Ped= 0,01 mg/Kg -dilucin 1:10.0000,1 ml/Kg de esta dilucin) *Bicarbonato (1mEq/Kg) *Atropina (1mg)

*si no hay respuesta y dependiendo de etiologa

FIBRILACIN VENTRICULAR
Principal ritmo de colapso Irregular No existen QRS normales Ondas varan en forma y tamao
IL IBR AF N I AC ES =D

N CI ILA BR FI

O TT

L DE

FIBRILACIN VENTRICULAR
-

TAQUICARDIA VENTRICULAR S/P

-

Actividad elctrica aberrante, que conlleva a una perfusin cerebral-cardaca-orgnica inefectiva.

-DESFIBRILACIN: Adultos: 120-200J (bifsico) Nios: 2 J/Kg, segundo intento con 4 J/Kg

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TAQUICARDIA VENTRICULAR S/P

-

ADRENALINA
ES LA DROGA RECOMENDADA PARA EL MANEJO DE TODOS LOS RITMOS DE PARO
Dosis EV/IO Adulto: 1 mg en bolo ev cada 3-5 min Dosis EV/IO Nios: 0,01 mg/Kg (dilucin 1:10.000) 0,1 ml/Kg de esta dilucin

-DESFIBRILACIN ADULTOS= 120-200J (bifsico) NIOS= 2 J/Kg, segundo intento con 4 J/Kg

FARMACOS en: FV yy TVs/p FARMACOS en: FV TV s/p

AMIODARONA Precauciones: - Produce vasodilatacin e hipotensin. - Provoca efectos inotrpicos (-) - Puede prolongar QT. - Eliminacin prolongada (hasta 40 das) DOSIS: Adulto = 300 mg bolo (2dosis) 150 mg Pediatra = 5mg/Kg bolo (max dosis 300 mg) Repetir hasta dosis mx. diaria 15 mg/Kg

FARMACOS FARMACOS en: FV y TV s/p y s/p

LIDOCAINA (Antiarrtmico) Dosis EV Aduto: 1-1.5 mg/Kg ev en bolo cada 3-5 min dosis mxima 3 mg/Kg Infusin BIC: 2 4 mg/min

FARMACOS en: FV y TV s/p en: FV y TV s/p

AMIODARONA (Antiarrtmico) Dosis EV Adultos: (1 Dosis) = 300 mg ev en bolo (2 Dosis) = 150 mg en 3-5 min. Continuar Infusin: 1mg/min dosis max. acumulada 2.2 g en 24 horas

FARMACOS en: FV y TV s/p en: FV y TV s/p

SULFATO DE MAGNESIO Dosis: 1 2 grs. ev en bolo Goteo: 1 4 grs/h

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FARMACOS en: FV TV s/p OTROS FARMACOSyen PCR

BICARBONATO DE SODIO Dosis: 1 mEq/Kg ev en bolo repetir mitad de dosis cada 10 min

SECUENCIA DE TRATAMIENTO
RITMOS DESFIBRILABLES120-200 J 120-200 J 120-200 J

RCP
2 min

RCP DROGA
2 min

RCP DROGA
2 min
Droga: Amiodarona (Ad=300mg) (Ped= 5 mg/Kg) Lidocana= 1mg/kg *Sulfato Mg *Bicarbonato

RCP
2 min

etc.

Droga: Vasopresina (Ad=40 U. ev) Adrenalina (Ad=1mg cada 3-5 min) (Ped= 0,01 mg/Kg -dilucin 1:10.0000,1 ml/Kg de esta dilucin) c/ 3-5 min

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